Hematologie patient naar IC en terug?

N. Kusadasi MD. PhD.

Hematologist-Intensivist

Department of Intensive Care Unit

No conflicts of interest.

• Voorgeschiedenis: B1 maagresectie, HT, DM-type 2, prostaathypertrofie, TIA, aorta-/mitralis-insufficiëntie, PAF

• 28 dec 2013:

opname afdeling rheumatologie: progressieve pijnlijke gezwollen gewrichten, WHO-score: 1-2

Hb 6.7, BSE 40, Kreat 196. M-proteine: vrije lambda.

Urine lichte ketens: 7.2 gr/L type lambda.

X-skelet: geen osteolytische haarden.

CT-abd.: ileus, dubieuze afw. coecumpool - terminale ileum

Nierbiopt: tubulo-interstitiele nefritis

BM: monoclonale lambda lichte ketens, 43% plasmacellen. Congo-rood negatief

Huid: geen aanw. amyloid

Casus: man, 72 jaar

• Diagnose:

MM vrije lambda, geen aanwijzingen voor amyloidose

• Therapie:

17-1-2014: start VMP kuren.

Complicaties: ileus, slikstoornisen, aspiratiepneumonieen, elektrolytstoornissen, SK: ESBL- E. coli, Serratia marcescens en ESBL-Klebsiella Pneumoniae, SV via PEG

19-2-14: start Velcade/Dexamethason.

• 27-2-2014:

Ontslag: zorghotel; abstinentie code: NRNB, wel IC

Casus: diagnose/therapie

• Na 4 kuren complete remissie. Totaal: 9 kuren

• 24-7-2015:

Opname afdeling interne: ileus beeld

28-7-2015: M-proteine aantoonbaar

MRI-enteroclyse: geen aantoonbare obstructie,

CT-abdomen: licht gedilateerd en versterkt aankleurend darmpakket, geen obstructie / wandverdikking.

Colonscopie: niet haalbaar gebleken

• 5-8-2015:

Ontslag: zorghotel; abstinentie code: NRNB, wel IC

Casus: beloop

• 8-8-2015:

Heropname ivm persisterende ileus

• 19-8-2015:

CIV: respiratoir distress, bronchiaal toilet: niet gelukt

Overleg CIV-intensivist:

Beoordeling patient; cachexie; comateus, tachypnoe (50/min); SpO2 88% met 15LO2 NRM; mottlingscore 4

Bronchiaal toilet: fecaal maaginhoud

Casus: man, 72 jr

Casus: IC diagnose

Respiratoire en circulatoire insufficientie obv massale fecale aspiratie bij persisterende ileus

• Abstinentie code NRNB, wel IC

• Verblijft in zorghotel, ADL afhankelijk

• MM in remissie

• Moet patiënt naar IC?

a. Ja

b. Nee

c. Ik weet het niet

Vraag 1

• Wat zijn de mogelijkheden op IC bij deze patiënt (NRNB, wel IC)?

a. Circulatoir?

b. Respiratoir?

c. Beide?

d. Ik weet het niet

Vraag 2

HEMA-ICU study group

HOVON and Netherlands Society of Intensive Care

Prof.Dr. N.M.A Blijlevens hematologist Radboudumc Nijmegen

Dr. A.E. C. Broers hematologist Erasmus MC Rotterdam

Drs. M. Durian hematologist Elizabethziekenhuis Tilburg, tot 2014

Dr. P.L.J. van der Heiden intensivist, LUMC Leiden

Dr. M. Hilkens intensivist Radboudumc Nijmegen

Dr. N. Kusadasi hematologist and intensivist, Franciscus Gasthuis & Vlietland; Erasmus MC Rotterdam

Dr. M.C. Muller intensivist, AMC Amsterdam

M.C.E. Schoordijk nurse-specialist VUmc Amsterdam

Dr. L.F.R. Span hematologist, UMCG Groningen, tot 2014

Dr. M. van Vliet nurse-specialist Radboudumc Nijmegen

Dr. D.J. van Westerloo intensivist LUMC Leiden

Uitgangsvraag 1

Moeten hemato-oncologische patiënten worden

opgenomen op de afdeling intensive care?

ICU mantra………………..

Patients with hematological malignancies all die.

• 1988: n=60: 79%

Lloyd-Thomas et al BMJ 296:1025

• 1989: n=40 (pneumonia): 98%

Denardo et al Crit Care Med 17(1):4

• 1993: 2=28: ventilated patients: 96%

Paz et al Chest 104:527

History: ICU mortality

Decreasing IC mortality: 35-60%

• 2009: 58% n= 3147 patients, 198 ICUs in European countries Taccone et al. Critical Care 13(1):R15

• 2009: ICNARC data (1995-2007): 43% n=7689 admissions in 178 UK ICUs Hampshire et al. Critical Care 13: R137

• 2012: cancer ICU (2004-2009): 34% n=199 patients Bird et al Brit Journal of Anaesthesia 108(3):452

Australian retrospective study: long-term outcome

1999-2010: newly diagnosed AML patients admitted to ICU during

chemotherapy: 350 patients received 578 chemotherapy cycles

Jackson et al.,

Leukemia & Lymphoma, January 2014; 55(1): 97–104

Dutch retrospective study : HRQoL of patients with HM

Van Vliet et al. PLoS ONE 9(1): e87779

HRQoL: health related quality of life

n=27

n=93

n=149

2008-2010: responders of questionary: n=269; 18 months after ICU discharge

Summary

• ICU-mortality of patients with HM has decreased

• Long-term survival and HRQoL of ICU patients with HM are comparable as to HM patients without ICU admission

Uitgangsvraag 2

Wat is het optimale tijdstip voor de IC opname?

French retrospective study: early ICU admission and survival

Lengliné et al.

Leukemia & Lymphoma, July 2012; 53(7): 1352–1359

n=22

n=42

n=20

1998-2010: newly diagnosed AML without organ failure

Early-ICU= admission at presentation; Late-ICU= admission from hematological ward

Early intervention [n=100; ≤ 1.5h] % (n)

Late intervention [n=99; > 1.5h] % (n)

P-value

ICU mortality 10 (10) 52 (51) < 0.001

In-hospital mortality

32 (32) 73 (72) < 0.001

• 2010: n=95 hematological malignancies; n=104 solid tumors

• Medical emergency team strategy:

1. Call for help using a score system

2. <10 minutes arrival

3. <30 minutes assessment and treatment plan

ICU cancer patients: impact of MET on outcome

Song et al. Intensive Care Med (2012) 38:1505–1513

• Dag 1 IC:

MM in remissie

Aspiratie pneumonie behandelbaar

Niet beademen niet besproken met patient

Besloten tot invasieve beademing

Familie van patient uit buitenland terug geroepen

Casus: wat hebben wij gedaan?

Uitgangsvraag 4

Wat zijn de factoren die IC opname en prognose kunnen beïnvloeden?

0

2

3

4 5

1

French multicenter study: IC mortality related to the no. of organ failures

(1997-2004, n=1753 patients, n=28 ICUs)

Lecuyer et al. Eur Respir J 2008; 32: 748–754

Uitgangsvraag 5

Met welke maatregelen gaat de patiënt naar de afdeling?

Impact of CIN on premature discharges from ICU

a Pre-commencement of the ICU LN role.

Green et al.

Intensive and Critical Care Nursing (2004) 20, 133-143

Overdracht: checklist

Ziektebeeld Diagnose

Remissie status

Actuele situatie; onder meer fase behandeling (hoe lang tot beenmergherstel), urine output laatste 24 uur en

respiratoire status

Behandelcode Wel/niet reanimeren

Beperkingen (o.m. (niet)invasieve beademing, chronische veno-veneuze hemofiltratie, mechanische cardiale

ondersteuning, chirurgie)

Besproken met patiënt/familie

Behandeling Datum laatste chemotherapie

Excreta gecontamineerd Status na stamceltransplantatie (autoloog/allogeen)

Verwachte neutropenieduur

Actuele medicatie Toedieningsroute

Dosering aanpassingen (iv/po)

Spiegel controle

Potentiele interacties

• Dag 2-3 IC:

Familie gaf aan: “hij zou dit allemaal nooit gewild hebben”

• Dag 5 IC:

Complicaties: ICU-acquired weakness, AKI, atriumflutter, hypernatriemie, decubitus graad IV stuit, persisterende ileus

Klinische verslechtering onder adequate behandeling.

Comfort behandeling: overleden

• Obductie: MM, aspiratiepneumonie, uitgebreide amyloidose darmwand en vaatwand

Casus vervolg

Acknowledgements: HEMA-ICU study group

HOVON and Netherlands Society of Intensive Care

Prof.Dr. N.M.A Blijlevens hematologist Radboudumc Nijmegen

Dr. A.E. C. Broers hematologist Erasmus MC Rotterdam

Drs. M. Durian hematologist Elizabethziekenhuis Tilburg, tot 2014

Dr. P.L.J. van der Heiden intensivist, LUMC Leiden

Dr. M. Hilkens intensivist Radboudumc Nijmegen

Dr. N. Kusadasi hematologist and intensivist, Franciscus Gasthuis & Vlietland; Erasmus MC Rotterdam

Dr. M.C. Muller intensivist, AMC Amsterdam

M.C.E. Schoordijk nurse-specialist VUmc Amsterdam

Dr. L.F.R. Span hematologist, UMCG Groningen, tot 2014

Dr. M. van Vliet nurse-specialist Radboudumc Nijmegen

Dr. D.J. van Westerloo intensivist LUMC Leiden