FTO Psychofarmaca

9 juni 2005

Joost de KanterHenk-Frans Kwint

Programma FTO

Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)• Communicatie (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Doelstellingen

• Afspraak maken over actie en communicatie bij:1. IA SSRI- NSAID2. IA SSRI – metoprolol

• Toetsen afspraak 1e/2e keus anti-depressivum van vorig FTO depressie

Programma FTO

Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)• Communicatie (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Top 20 interacties (1)

1. RAS-remmers – diuretica 22,3% (1554)2. NSAID – bèta-blokkers 8,9 % (621)3. NSAIDs – RAS-remmers 7,1 % (492)4. RAS-remmers – K-sparende diuretica 5,3 % (371)5. Anticonceptiva –antibiotica 4,4 % (308)6. Bisfosfonaten – complex verbindingen 4,0 % (281)7. Calciumant. - bèta-blokkers 3,5 % (245)8. Levothyroxine – complex verbindingen 3,3 % (228)9. SSRI’s – Coumarines 2,5 % (171)10. Antidiabetica - bèta-blokkers 2,3 % (162)

Top 20 interakties (2)

11. MTX- NSAIDs/salicylaten 2,2 % (155)

12. Digoxine –diuretica 2,1 % (148)

13.Metoprolol –CYP2D6-remmers 2,1 % (146)

14. NSAIDs –corticosteroiden 2,1 % (145)

15. Anticonceptiva –azoolantimycotica 2,0 % (140)

16. Coumarines – antibiotica 1,9 % (133)

17.NSAIDs –SSRI’s 1,8 % (126)

18. NSAIDs – lisdiuretica 1,6 % (113)

19. Coumarines – thyreomimetica 1,5 % (106)

20. Bèta-blokkers - bèta-mimetica 1,4 % (95)

Interakties SSRI’s

• Coumarines 2,5 %(171)• Metoprolol 2,1 %(146)• NSAIDs 1,8 %(126)• Fenytoine, carbamazepine 0,2 %(24)• Carbamazepine 0,0 %(0)• Anti-aritmica 0,0 %(0)• Dextromethomorfan 0,0 %(0)• Thioridazine 0,0 %(0)

Interakties met fluvoxamine

• Theofylline 0,0 %(0)• Clozapine 0,0 %(0)• Pimozide 0,0 %(0)• Fenytoïne 0,0 %(0)• Thioridazine 0,0 %(0)• Olanzapine 0,0 %(0)

Interakties met TCA’s

• Enzyminductoren 0,2 %(17)• Cimetidine 0,0 %(1)• Terbinafine 0,0 %(1)• Bupropion 0,0 %(0)• Thioridazine 0,0 %(0)

Interakties met lithium

• RAS-remmers 0,7 %(65)• Diuretica 0,1 %(10)• NSAIDs 0,1 %(8)• Metronidazol 0,0 %(0)• Theofylline 0,0 %(0)• Acetazolamide 0,0 %(0)• Almotriptan 0,0 %(0)

Interacties antidepressiva onderling

• SSRI’s – TCA’s 0,4 %(26)• MA0-remmers – antidepressiva 0,2 %(13)• Mirtazapine –fluvoxamine 0,0 %(4)• Sint Jans Kruid – antidepressiva 0,0 %(0)

[1] Hepatisch niveau: Cytochroom P450

CYP

CYP

CYP

SUBSTRAAT METABOLIET

METAB. + REMMER

+ INDUCTOR CYP CYP

CYP2D6

Substraat Remmer

Tricyclische antidepressiva Paroxetine +++

Haloperidol Fluoxetine ++(+)

Perfenazine Sertraline +

Thioridazine Terbinafine ++(+)

Zuclopentixol Kinidine ++++

Metoprolol Ritonavir +++

Voorbeeld 1: metoprolol + paroxetine

Gevolg: verdubbeling Cmax metoprolol

(meer kans op bradycardie)Afhandeling:verlaag sterkte metoprolol met 1/2

Relevantie mede afhankelijk van indicatie metoprolol:

1. Hartfalen (let op lage sterkte bijv. 25 mg)2 Hypertensie (angina pectoris, post-

myocardinfarct)

[2] Interakties op nierniveau: lithium

proximale tubulus

lusvanHenle

distale tubulus

verza

melb

uisje

glomerulus

K/HNa

Na/Li

Na/(Li)40%

25%

25%

100%

Interactie thiazide - lithium

proximale tubulus

lusvanHenle

distale tubulus

verza

melb

uisje

glomerulus

K/HNa

Na/Li

Na/(Li)

thiazides: remming distale Na-terugresorptie

meer Na+ in urine, minder Na+ in bloed meer proximale heropname Na+

ook meer Li-heropname hogere Li-spiegels!

Voorbeeld 2: Lithium – RAS-remmers

Gevolg: stijging lithiumspiegels (soms 4-5 x zo hoog)

Afhandeling:• Kies alternatief RAS-remmer• Controleer Li-spiegel binnen 5 dagen

[3] Farmacodynamische interacties:

plaatjesaggregatie• SSRI’s + NSAID’s:

plaatjesaggregatie via twee mechanismen (COX-remming en serotoninedepletie in het bloedplaatje)

• SSRI’s + coumarines:plaatjesaggregatie door remming serotonine-opname door trombocyten(fluvoxamine tevens CYP2C9-remmer)

Voorbeeld 3: NSAID - SSRI

Gevolg: verhoogde kans maagbloeding

Afhandeling:Overweeg maagprotectie: protonpompremmer of

misoprostol in adequate dosering

Relevantie:Indien 1x extra risicofactor aanwezig:Maagprotectie aanbevolen

Samenvattend

• SSRI’s zijn enzymremmers: kunnen spiegels verhogen, zoals van metoprolol

• TCA’s zijn substraten van enzymen en bij IA’s met enzymremmers moet dosis worden aangepast

• Bij switchen antidepressiva opletten let op eventueel in en uitsluipen en termijn (switch-schema)

• Interakties met Li altijd relevant: altijd aktie• SSRI + NSAIDs: maagprotectie aanbevolen indien

minstens 1 risicofactor extra

Programma FTO

Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)• Communicatie (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)

CBO richtlijn Maagprotectie bij NSAID’s (1)

I) Maatregelen ter preventie van maagschade worden in de CBO consensus aanbevolen indien er sprake is van:

- leeftijd boven 70 jaar;- voorgeschiedenis met een ulcus of complicaties daarvan;- onbehandelde H. pylori-infectie in het kader van ulcuslijden.

CBO richtlijn Maagprotectie bij NSAID’s (2)

II) Maatregelen ter preventie van maagschade worden in de CBO consensus overwogen indien er sprake is van:

- leeftijd 60-70 jaar; - ernstige invaliderende reumatoïde artritis; - hartfalen; diabetes; - hoge dosering NSAID (criterium: minimaal 1,25 DDD); - gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur; - gebruik van corticosteroïden (systemisch); - gebruik van Selective Serotonine Re-uptake Inhibitors (SSRI’s).

* DDD = Internationaal afgesproken voorgeschreven dagelijkse dosis

Schatting absoluut risico

Casus 1 Vrouw van 30 jaar

1 / 4000 = 0,02 % 3 / 4000 = 0,07 % 1,5 / 4000 = 0,04 %

Casus 2 Man van 60 jaar

1 / 1000 = 0,1 % 3 / 1000 = 0,3 % 1,5 / 1000 = 0,15 %

Casus 3 Man van 70 jaar

1 / 500 = 0,2 % 3 / 500 = 0,6 % 1,5 / 500 = 0,3 %

SSRI SSRI + NSAIDSSRI + NSAID + Maagprotectie

Absoluut risico

26 mei 2005 - Nascholing

SIR Instituut voor Farmaceutisch Praktijkonderzoek

25

Number Needed to Treat

Number Needed to Treat

Casus 1 Vrouw van 30 jaar

(1) / (1,5*/4000) = 2667 mensen

Casus 2 Man van 60 jaar

(1) / (1,5/1000) = 667 mensen

Casus 3 Man van 70 jaar

(1) / (1,5/500) = 333 mensen

SSRI + NSAID + Maagprotectie

Programma FTO

Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)• Communicatie (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Juni 2003- Juni 2004

• Welk antidepressivum werd het meest voorgeschreven op recept in onze regio?

• Wie schreef de meeste recepten voor? Huisartsen of psychiaters of overige

specialisten?

Antidepressiva

Aantal recepten antidepressiva in periode juni 2003 tot juni 2004

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

TRANYLCYPROMINE

DOSULEPINE

MIANSERINE

IMIPRAMINE

MOCLOBEMIDE

DOXEPINE

TRAZODAN

MAPROTILINE

NORTRIPTYLINE

LITHIUM

FLUVOXAMINE

SERTRALINE

MIRTAZEPINE

FLUOXETINE

CLOMIPRAMINE

CITALOPRAM

VENLAFAXINE

AMITRIPTYLINE

PAROXETINE

HUISARTS

PSYCHIATER

OVERIGE

SSRI’s apotheek Stevenshof

SSRI (mei 2004)

Percentage (%)(n=198)

Paroxetine 66

Citalopram 11

Fluoxetine 8

Sertraline 8

Fluvoxamine 7

Co-medicatieWat gebruiken antidepressivagebruikers nog meer ?

(< 65 jaar)

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

Psychoananaleptica

Psycholeptica

Analgetica

Middelen bij zuurgerelateerde afw ijkingen

Geslachtshormonen

Anti-inf lammatoire middelen

Middelen bij Astma

Beta-blokkers

Antibacteriele middelen

RAS-remmers

Cholesterolverlagers

Antihistaminica

Anti-epileptica

Diuretica

Oogdruppels

Nulmeting (5 apotheken)• Stap 1:

Selectie patiënten met minimaal 1 recept antidepressivum in mei 2004 + medicatiehistorie

van 1 jaar ervoor;

• Stap 2: Bepalen patiënten gelijktijdig gebruik van een SSRI en een

NSAID;

• Stap 3: Bepalen patiënten (SSRI + NSAID) met extra risicofactoren uit de CBO richtlijn

• Stap 4: Bepalen of er een vorm van maagprotectie bestaat

Stap 1: SSRI-gebruikersTotaal Vrouw TCA SSRI Overig Li

Totaal 1175 822 (70%)

240 717(61%)

197 51

<65 918 635 (70%)

162 601 137 42

65+ 257 187(73%)

78 116 60 9

Stap 2: SSRI-gebruikers met NSAID

Gebruikers SSRI’s:

NSAID: Stevenshof: Totaal:Geen 183 (=92%) 648

(=90%)Wel 15 (= 8 %) 69

(=10%)

Stap 3: SSRI + NSAID-gebruikers + risico-factor(en)

Gebruikers SSRI + NSAIDs:

Risicofactor(en) Stevenshof TotaalGeen 3 (20%) 69 (19%)1 of meer 12 (80%) 56 (81%)

Stap 4: Risicofactoren + maagprotectie

Apotheek Stevenshof

Leeftijd boven 70 jaarLeeftijd boven 60 jaarReumatoide artritisHartfalenDiabetesHoge dosering NSAID*AnticoagulantiaCorticosteroideAcetylsalicylzuur

MaagprotectieGEEN

020004000

WEL111115102

TOTAAL 1 3 1 1 1 9 1 0 2

* ≥ 1,25 DDD

Stap 4 : Samenvatting

Gebruikers van NSAIDs + SSRI + risicofactor(en):

Maagprotectie Stevenshof TotaalGeen 6 (50%) 31 (55%)Wel 6 (50%) 25 (45%)

Programma FTO

Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Communicatie (10 min)• Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Communiceren over geneesmiddel interacties

It needs three! to tango!

Joost de Kanter, huisarts

Gezondheidscentrum Stevenshof

GGZ adviseur REOS Zorg

Inhoud

• Wiens probleem is het?• Samenwerking?: Communicatie!• Hoe kunnen we communiceren?

CasusDhr A (geb. 11-02-45) start met PAROXETINE20 mg van psychiater. In de apotheekcomputer verschijnt een IA met METOPROLOL.Hr heeft CI hartfalen en angina pectoris.Medicatiehistorie (alles van huisarts):•Monocedocard retard 100 mg 1 dd 1•Metoprolol retard 100 mg 1dd 1•Acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd 1•Tildiem XR 300 mg 1 dd 1•Nitroglycerine zo nodig•Lipitor 40 mg 1 dd 1•Metformine 500 mg 2 –2-1•Mixtard 30 NV gb

U bent apotheker:wat is uw aktie?

Wiens probleem is het?

• Van de patiënt!• Van de apotheker!• Van de huisarts, de tweede voorschrijver!• Van de psychiater, eerste voorschrijver!

Casus: antwoordDhr A (geb. 11-02-45) start met PAROXETINE20 mg van psychiater. In de apotheekcomputer verschijnt een IA met METOPROLOL.Aktie 1:Psychiater gebeld en evt alternatief paroxetine voorstellen:Niet bereikbaar: ingesproken op voice-mail.Aktie 2:Huisarts gebeld over relevantie van hartfalen. Niet bekend bij huisarts: volgens arts valt hr onder verantwoordelijkheid cardioloog.Aktie 3:Cardioloog gebeld: hr heeft ‘ischemisch hartfalen’: een verdubbeling van metoprolol-spiegel is geen probleem. Antwoord nav aktie 1:Psychiater wil graag vasthouden aan PAROXETINE en sterkte: is dus geen probleem (meer)

Samenwerking?: Communicatie!

• Stelling: alle behandelaars zijn professioneel gehouden aan samenwerking, anders ontstaat on-gezondheidszorg!

• De belangrijkste voorwaarde voor samenwerking en tegelijk inhoud is communicatie

Hoe kunnen we communiceren?

Communicatie: Middelen

• Telefoon• Fax• E-mail• Beveiligd Internet• (Vis-à-vis)

Communicatie: Voorwaarden

• Bereikbaarheid– Welke tijden– Welk telefoonnummer

• Bekendmaken– Op recept– Sociale kaart: www.Zorgwelrijnland.nl

• Berichten– Bekijken &….Beantwoorden

Tango

Once tried=

Never stopped

Communicatieformulier:zie hand-out

Programma FTO

Inleiding:• Doelstellingen ( 5 min)• Interacties met antidepressiva + Li (15 min)• CB0-consensus NSAIDs (5 min)Methode:• Prescriptiecijfers (20 min)Discussie: • Communicatie (10 min)• Presentatie FTTO- communicatieschema (10 min)Conclusie:• Afspraken vaststellen (5 min)• Wanneer afspraken toetsen (5 min)

Afspraken + toetsing

• Keuze Antidepressiva: 1………………………2………………………

• IA NSAID – SSRI:bij 1 extra risicofactor: geef maagprotectievoorkeursmaagprotectie: …………………………………..maagprotectie-graad verhogen van 50% naar……….toetsing op FTO……………..

• IA SSRI – metoprolol:bij EU metoprolol: verlaag sterkte met 1/2