ADHD

FTO Burgum Januari 2014 Irma de Ronde en Judith Weiland

Programma

• Inleiding en doel

• Kennisquiz

• Eigen beleid en prescriptiecijfers

• Ziektebeeld en diagnostiek

• Casuïstiek

• Behandeling

• Maken van afspraken

Inleiding

In Nederland mogen alleen artsen met een speciale deskundigheid in de behandeling van ADHD een medicamenteuze behandeling starten.

In de praktijk komt het er op neer dat de behandeling van ADHD meestal gebeurt door een kinderarts of kinderpsychiater.

Per jaar zijn huisartsen bij gemiddeld twee tot drie kinderen betrokken bij de medicatie, een enkele maal ook bij het initiëren ervan

Doel

De deelnemers kennen:

• de belangrijkste kenmerken van ADHD

• de werking en bijwerkingen van stimulantia bij ADHD

• de verschillen tussen de geneesmiddelen die voorgeschreven worden voor ADHD

• de deelnemers maken concrete afspraken over het beleid bij ADHD

Kennisquiz

Stelling 1

Kinderen met ADHD zijn vaak als baby al 'lastig‘

juist/onjuist?

Stelling 2

Alleen een kinderarts of (kinder)psychiater kan de diagnose ADHD stellen.

Juist/onjuist?

Vraag 3

Welke andere psychiatrische/psychologische problematiek komt bij een kind met ADHD regelmatig voor?

Vraag 4

Het werkingsmechanisme van geneesmiddelen voor ADHD is precies bekend.

Juist/onjuist?

Vraag 5

Welk van de onderstaande symptomen zijn de belangrijkste bijwerkingen van methylfenidaat?

• slapeloosheid• verminderde eetlust• verhoogde hartfrequentie• diarree• buikpijn• veranderde smaak• hoofdpijn• verhoogde bloeddruk• huiduitslag• droge ogen

Vraag 6

Na een jaar kan de medicamenteuze behandeling gestopt worden.

Juist / onjuist?

Stelling 7

Bij volwassenen met ADHD is minder sprake van over beweeglijkheid dan bij kinderen.

Juist / onjuist

Eigen beleid

Absolute aantal gebruikers

van Kampen Hamstra/de Ronde Talsma/Folkeringa0tan28aa566028

0tan9aa56609

0tan19aa566019

0tan29aa566029

0tan9aa56609

0tan19aa566019

0tan29aa566029

0tan9aa56609

0tan19aa566019

aantal gebruikers ADHD medicatiegebruikers <18 jaar

aantal gebruikers ADHD medicatie

Gebruikers <18 jaar

van Kampen 54 37Hamstra/de Ronde 65 45

Talsma/Folkeringa 67 45totaal 186 127

Initiator van medicatie bij ADHD-patiënten

van Kampen Hamstra/de Ronde Talsma/Folkeringa0tan28aa566028

0tan9aa56609

0tan19aa566019

0tan29aa566029

0tan9aa56609

0tan19aa566019

0tan29aa566029

0tan9aa56609

0tan19aa566019

onbekendgestart door huisartsgestart door psychiater/specialist

Initiator van medicatie bij ADHD-patiënten jonger dan 18 jaar

van Kampen Hamstra/de Ronde Talsma/Folkeringa0tan28aa566028

0tan4aa56604

0tan9aa56609

0tan14aa566014

0tan19aa566019

0tan24aa566024

0tan29aa566029

0tan4aa56604

0tan9aa56609

0tan14aa566014

0tan19aa566019

onbekendgestart door huisartsgestart door psychiater/specialist

Herhaalreceptuur voor ADHD-medicatie in de afgelopen 12 maanden

van Kampen Hamstra/de Ronde Talsma/Folkeringa0tan28aa566028

0tan19aa566019

0tan10aa566010

0tan1aa56601

0tan21aa566021

0tan12aa566012

0tan3aa56613

0tan23aa566123

0tan14aa566114

0tan5aa56615

0tan25aa566125

voorgeschreven door huisartsvoorgeschreven door specialist

Herhaalreceptuur voor ADHD-medicatie in de afgelopen 12 maanden < 18 jaar

van Kampen Hamstra/de Ronde Talsma/Folkeringa0tan28aa566028

0tan19aa566019

0tan10aa566010

0tan1aa56601

0tan21aa566021

0tan12aa566012

0tan3aa56613

0tan23aa566123

voorgeschreven door huisartsvoorgeschreven door specialist

Ziektebeeld:

3-5%

Handicap met chronische ondermijnende onrust en aandachtsproblemen met levenslange beperkingen.

Medicatie buitengewoon effectief

Kernsymptomen

Aandachtsproblemen

• snel afgeleid/verveeld• moeite met luisteren• verzanden in details• chaotisch• vaak dingen kwijt zijn• geen overzicht in hoofd en bijzaken• moeite met keuzes, plannen en organiseren

Hyperactiviteit

• moeite met stilzitten• wiebelen, friemelen• steeds even lopen om iets te pakken• innerlijk gevoel van gejaagdheid, rusteloosheid• moeite met ontspannen

Impulsiviteit

• vreetbuien• gokken, te veel geld uitgeven• anderen in de reden vallen, dingen eruit flappen• impulsief relaties of banen aangaan• ongeduldig zijn• ideeën meteen uitvoeren• beslissing nemen zonder na te denken

Aandachtsproblemen zeer hardnekkig

Hyperactiviteit en impulsiviteit neemt af

bijkomend: stemmingswisselingen, prikkelbaarheid woede-uitbarstingen behoefde aan spanning inslaapproblemen

• Subtypen:

• gecombineerd ADHD 85%

• onoplettend ADD 10-15%

dromerig2x zo vaak bij meisjes/vrouwenaandachts/concentratie problemen leidend tot chronische vermoeidheid

• Hyperactief/impulsief minst voorkomend

Disfunctioneren

• 60% leerproblemen• 30% doubleren• lager opleidings niveau• opleiding niet afronden• chronische vermoeidheid, burn-out• meer roken, alcohol en drugs

gebruik• weinig zelf vertrouwen• werk / relatie / financiële problemen• risico's en ongelukken• agressief en crimineel gedrag• tienerzwangerschappen

Neurobiologische achtergronden:

• 80 % genetische achtergrond • intra uteriene omgevings factoren • relatief dopamine te kort (de rem staat uit)• frontale cortex en basale ganglia zijn 5%

kleiner

Diagnostiek

ADHD komt zelden alleen voor

75% heeft andere psychiatrische stoornis

Diagnostiek daarom ingewikkeld en hoort thuis in 2de lijn

belangrijk onderscheid:-chronisch -start eerder in de kindertijd

Ultra korte vragenlijst;

1. voelt u zich doorgaans onrustig?2. Heeft u doorgaans de neiging eerst te doen en dan pas na te denken?3. Heeft u doorgaans concentratie problemen?4. Heeft u dit altijd gehad?

Casuïstiek

Methylfenidaat 3 dd 20 mg van kinderarts voor ADHDOnregelmatige inname sinds middelbare school (schaamte, plagen)Is methylfenidaat met gereguleerde afgifte mogelijke oplossing?

Vragen

Wat zijn de verschillen tussen de diverse methylfenidaatpreparaten?

Hoe kun je de patiënt omzetten naar een preparaat met gereguleerde afgifte?

Mag de huisarts de medicatie van Mark aanpassen of moet hij terug naar de kinderarts?

Is het voor het effect noodzakelijk dat Mark zijn medicijnen continu slikt? En waarom wel, of waarom niet?

Wat heeft Mark nodig om zijn medicijnen mee te kunnen nemen naar het buitenland?

Medicamenteuze behandeling bij ADHD

1e keus:  psychostimulantium → 80% baat

Methylfenidaat met verlengde afgifte (Concerta®, Equasym® en Medikinet®) heeft belangrijke voordelen in gebruikersgemak boven het kortwerkende methylfenidaat (Ritalin®). 

Als methylfenidaat niet het gewenste effect geeft, kan dexamfetamine

worden voorgeschreven.

Schengenverklaring via www.farmatec.nl

Medicamenteuze behandeling bij ADHD

Aanbevolen dosisconversie bij omzetten van een kortwerkend methylfenidaat naar Concerta®

Houd rekening met reboundfenomeen: de symptomen komen versterkt terug als de dosis is uitgewerkt

Medicamenteuze behandeling bij ADHD

Middelen van tweede keus zijn alfa-2-agonisten (clonidine, Dixarit®), tricyclische antidepressiva (imipramine, nortriptyline, Nortrilen®) en overige middelen (atomoxetine, Strattera®). Een voordeel van atomoxetine is dat het, in tegenstelling tot de psychostimulantia, niet onder de Opiumwet valt.

Pas op!In de klinische praktijk wordt internationaal de combinatie van methylfenidaat en clonidine veelvuldig voorgeschreven, omdat ze elkaars werking zouden versterken en elkaars bijwerkingen (zoals rebound, slaapproblemen) zouden verminderen. Naar aanleiding van een aantal (bijna) fatale casus en op grond van het ontbreken van adequaat uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en veiligheid van deze combinatie (methylfenidaat en clonidine), met name ten aanzien van cardiale bijwerkingen, wordt deze combinatie ontraden.

Afspraak 1

Het stellen van de diagnose, en de behandeling van ADHD bij kinderen, wordt overgelaten aan de kinderarts of (kinder)psychiater. De huisarts kan wel de medicatie wijzigen als dat wenselijk is.

Actie: HA• Verwijst kinderen met (het vermoeden van) ADHD naar een

kinderarts of (kinder)psychiater.• Wijzigt indien nodig zelfstandig ADHD-medicatie

Resultaatdoelstelling:

In de zes maanden na het FTO zijn alle nieuwe ADHD recepten geïnitieerd door een kinderarts of (kinder)psychiater.

Afspraak 2

De apotheek informeert patiënten over de noodzaak van een reisverklaring bij

gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine en verwijst hiervoor naar de huisarts.

Actie APO• Alle gebruikers van methylfenidaat of dexamfetamine krijgen

informatie over de reisverklaring

Resultaatdoelstelling:

In de zes maanden na het FTO hebben alle gebruikers van methylfenidaat of dexamfetamine informatie ontvangen over de

reisverklaring.

Afspraak 3

Alle gebruikers van ADHD medicatie behoren eenmaal per jaar op het spreekuur van de huisarts voor controle te komen. Dit is alleen noodzakelijk als ze niet meer behandeld worden door een specialist.

Actie APO• Jaarlijks uitdraaien van een medicatie evaluatie profiel van alle

gebruikers van ADHD-medicatie.• HA

Bespreekt met patiënt hoe het gaat en of er problemen zijn. Lichamelijk onderzoek met RR controle, gewicht en hartfrequentie.

Resultaatdoelstelling:

Over 1 jaar zijn alle patiënten die ADHD medicatie gebruiken en niet bij de specialist komen bij de huisarts voor controle geweest.

Sites mbt ADHD

• http://www.psyq.nl/programma/kenniscentrum-adhd-bij-volwassenen

• http://www.kenniscentrum-kjp.nl

• hhttp://www.medicijnkosten.nl