FTO-module...2018/03/13 · Kennistoets (25 min) w Deel de kennistoets uit (bijlage 1A) en vraag de...

Geneesmiddelen en milieu

Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst

FTO-module

Colofon

Auteurdr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Met medewerking vanJanneke Baars, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuizenJob den Boer, huisarts n.p., NHGGuus van den Berghe, Rijkswaterstaat, directie Water, Verkeer en LeefomgevingAnnemieke Horikx, apotheker, KNMPing. Harriette Laurijsen, RadboudumcKaren de Leest, apotheker, KNMPdr. ir. Caroline Moermond, RIVMdrs. Julian Starink, Ministerie van Infrastructuur en WaterstaatMarcel Stroo, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruikdr. Bastiaan Venhuis, RIVMMonique Verduijn, apotheker, NHGir. Jochem van Westerop, Rijkswaterstaat, directie Water, Verkeer en Leefomgevingdrs. Menno van Woerkom, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

IllustratieLen Munnik

2018

Deze FTO-module is ontwikkeld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruikin opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en in samenwerkingmet KNMP, NHG en Rijkswaterstaat.

Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoudhiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor VerantwoordMedicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg isvan het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Nietsuit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming.

Instituut voor Verantwoord MedicijngebruikPostbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrechttel 0888 800 400 [email protected] www.medicijngebruik.nl

13-03-2018

FTO-module Geneesmiddelen en milieu 3

45556

81015171925

26

Inhoud Materiaal voor een FTO over geneesmiddelen en milieuInleidingDoelToelichtingProgrammaUitvoering

Bijlagen1A Kennistoets1B Toelichting kennistoets2A Geneesmiddelen en milieu in de eigen praktijk - huisarts2B Geneesmiddelen en milieu in de eigen praktijk - apotheker2C Toelichting Geneesmiddelen en milieu in de eigen praktijk3 Voorbeeldafspraken

Literatuur

FTO-module Geneesmiddelen en milieu4

Materiaal voor een FTO over geneesmiddelen en milieu

InleidingDeze FTO-module is bedoeld voor huisartsen en apothekers die een FTO-bijeenkomst voorbereiden over de effecten van geneesmiddelresten in hetoppervlaktewater en het omgaan met geneesmiddelafval. De module bevatwerkvormen voor een bijeenkomst van ongeveer anderhalf uur.

Het programma in deze module richt zich op de algemene problematiek vangeneesmiddelen in het milieu en de rol van huisartsen en apothekers daarbij.Aan de hand van een kennistoets bespreekt u de omvang van deproblematiek en de effecten van geneesmiddelresten in het milieu.Vervolgens gaat u aan de hand van een inventarisatieschema na hoe dedeelnemers omgaan met geneesmiddelafval in de eigen praktijk en welke rolzij kunnen spelen bij het verminderen van geneesmiddelen in het milieu. Totslot maakt u afspraken over het verminderen van geneesmiddelafval envoorlichting hierover aan de patiënt.

Voor meer inhoudelijke achtergrondinformatie verwijzen wij u naar deliteratuur, zoals die vermeld staat in de literatuurlijst achter in deze uitgave.

Wij hopen dat deze FTO-module aan

uw wensen voldoet. Wij horen het

echter graag als u suggesties heeft

voor verbetering. Zo kunnen wij onze

materialen verbeteren en u de hoogste

kwaliteit leveren. Mail uw reactie naar

[email protected].


DoelDe deelnemersw kennen de problematiek vangeneesmiddelen in het opper-vlaktewater

w hebben inzicht in hun eigen beleidbij het omgaan met genees-middelafval

w hebben inzicht in welke rol zijkunnen spelen in het verminderenvan geneesmiddelafval

w maken afspraken over hetverminderen van geneesmiddel-afval en voorlichting aan depatiënt

ToelichtingIn Nederland komt naar schattingjaarlijks minstens 140 ton humanegeneesmiddelresten via de riool-waterzuivering in het oppervlakte-water terecht. Rioolwater-zuiveringsinstallaties kunnen namelijkniet alle resten van geneesmiddelenuit het water halen. Ook in hetdrinkwater komen soms lageconcentraties geneesmiddelen voor,ondanks uitgebreide zuivering vanhet drinkwater (Moermond et al.,2016).

Geneesmiddelen in het oppervlakte-water hebben schadelijke effecten opwaterorganismen. Denk hierbijbijvoorbeeld aan gedrags-verandering, weefselschade eneffecten op de voortplanting. Vanveel geneesmiddelen zijn echter deeffecten op het milieu nogonbekend. Daardoor is de werkelijkeomvang van het milieurisico nietbekend. Voor de mens zijn er op ditmoment nog nauwelijks aantoonbarenadelige gevolgen. De drinkwater-kwaliteit is nu nog niet in het geding,maar de drinkwaterbedrijven hebbenwel steeds meer moeite omdrinkwater van goede kwaliteit teproduceren. De hoeveelheidgeneesmiddelen in het milieu zal dekomende jaren namelijk alleen maartoenemen door de verwachtetoename in geneesmiddelgebruik bijeen ouder wordende bevolking. Hetis daarom belangrijk dat huisartsenen apothekers zich bewust zijn vande problematiek van geneesmiddelenin het oppervlaktewater en hoe zijzelf kunnen bijdragen aan debeperking van de milieubelastingdoor geneesmiddelen.

Een FTO-bijeenkomst over geneesmiddelen en milieu

Programma

5 minuten

10 minuten

25 minuten

40 minuten

15 minuten

5 minuten

Inleiding en doel

Optioneel: medicijnjournaal

Kennistoets

Opdracht eigen beleid

Maken van afspraken

Afsluiting

Definities

Afvalwater water dat voor de gebruiker (zowel particulieren als bedrijven) niet meer bruikbaar is en waar deze gebruiker dan ook van af wil (vaak via riool)

Drinkwater water dat direct geschikt is voor menselijke consumptie

Grondwater al het water dat zich in de ondergrond, in bodems en gesteenten bevindt (vooral afkomstig van neerslag)

Oppervlaktewater al het water dat zich in vloeibare vorm aan de oppervlakte van de aarde bevindt

Rioolwaterzuivering = zuivering van het afvalwater van huishoudens, bedrijven en wegverhardingen dat via het riool wordt afvalwaterzuivering aangevoerd; dus zuivering van het afvalwater uit riolen voordat het in het oppervlaktewater komt

Drinkwaterzuivering zuiveren van grond- en oppervlaktewater dat bestemd is voor drinkwater


UitvoeringVoor de bijeenkomstw Bereid de bijeenkomst drie tot vierweken van tevoren voor (huisartsen apotheker samen). Bekijk hetprogramma en de werkwijze vande bijeenkomst en maak samenafspraken over de taakverdelingtijdens de bijeenkomst.

w Bestudeer de materie. U kunthiervoor gebruik maken van hetdocument 'Afvalbeheer huis-artsenvoorzieningen - voorbeeld-procedure' (NHG, 2018), detoelichting bij de kennistoets(bijlage 1B) en opdracht (bijlage2C) en de literatuurlijst.

w Bekijk de PowerPoint-presentatiebehorend bij deze FTO-module enpas deze zo nodig aan.

w Bekijk het meest recentemedicijnjournaal (ziewww.medicijnbalans.nl/journaal)en bepaal of u dit wilt laten zien inhet FTO. Op de website vindt uook een link waarmee u hetjournaal kunt downloaden, zodatu het journaal tijdens het FTOkunt bekijken zonder internet-verbinding.

w Stuur uiterlijk een week voor deFTO-bijeenkomst een uitnodigingen agenda naar alle deelnemers.

w Kopieer bijlage 2A voor dehuisartsen, bijlage 2B voor deapothekers en bijlage 1A, 1B en2C voor alle deelnemers.

Apothekers en huisartsen die meer

werk willen maken van

professionalisering van het FTO,

kunnen hierbij ondersteuning krijgen

van het IVM. Voor meer informatie

zie www.medicijngebruik.nl. U vindt

hier onder andere informatie over de

FTO-nieuwsbrief en het handboek

FTO, met tips over de agenda,

voorbereiding, taakverdeling,

voorzittertips en een verslagformulier.


Tijdens de bijeenkomst

Inleiding en doel (5 min)w Leid de bijeenkomst in met behulpvan de tekst onder 'Doel' en'Toelichting' en bespreek hetprogramma.

Optioneel: Medicijnjournaal (10 min)w Toon het meest recentemedicijnjournaal (ziewww.medicijnbalans.nl/journaal).Dit audiovisuele journaal -ontwikkeld in samenwerking metCBG, Bijwerkingencentrum Lareb,Zorginstituut Nederland enGeneesmiddelenbulletin - praat ubij over de laatste medisch-farmaceutische ontwikkelingen.

Kennistoets (25 min)w Deel de kennistoets uit (bijlage1A) en vraag de deelnemers dezein vijf minuten te beantwoorden.

w Bespreek de kennistoets door bijelke vraag een deelnemer naar zijnantwoord te vragen. Vraagvervolgens de overige deelnemersnaar afwijkende antwoorden.

w Maak bij het bespreken van deantwoorden gebruik van detoelichting op de kennistoets(bijlage 1B).

w Laat de deelnemers naaraanleiding van de discussieverbeterpunten benoemen.Noteer deze op flap-over.

Opdracht eigen beleid (40 min)w Deel bijlage 2A uit aan allehuisartsen en bijlage 2B aan alleapothekers. Vraag de deelnemersde opdracht in ongeveer tienminuten uit te voeren.

w Bespreek de opdracht. Gebruikhierbij de instructies enachtergrondinformatie van bijlage2C.

w Laat de deelnemers naaraanleiding van de discussieverbeterpunten benoemen.Noteer deze op flap-over.

Maken van afspraken (15 min)w Herhaal kort de genoteerdeverbeterpunten. Laat dedeelnemers aangeven welkeverbeterpunten zij (als eerste)willen aanpakken en welkeresultaten zij hiermee willenbereiken.

w Formuleer de beoogde resultatenvolgens de SMART (Specifiek,Meetbaar, Acceptabel, Realistischen Tijdgebonden) principes. Ziebijlage 3 voor voorbeelden vanafspraken enresultaatdoelstellingen.

Afsluiting (5 min)w Laat alle deelnemers hunleermomenten en persoonlijkevoornemens benoemen.

w Neem de gezamenlijke afsprakenen persoonlijke voornemens op inhet verslag.

w Spreek af hoe u de gemaakteafspraken gaat evalueren.

w Stel een datum vast voor deevaluatie van de afspraken. Eenvoorbeeldprogramma voor deevaluatie vindt u terug in hetkader 'Voorbeeld evaluatie-programma'.

w Deel bijlage 1B en 2C uit.w Sluit de bijeenkomst af.

Voorbeeld evaluatieprogramma

Gemaakte afspraken (10 min)

w Presenteer de gemaakte afspraken kort.

w Vraag de deelnemers naar hun ervaringen (succesfactoren en knelpunten).

w Controleer of de resultaatdoelstellingen zijn behaald.

Knelpunten (10 min)

w Inventariseer de knelpunten bij niet nagekomen resultaatdoelstellingen.

w Bedenk oplossingen voor de gevonden knelpunten.

w Bepaal of de afspraken moeten worden bijgesteld.

Vaststellen nieuwe afspraken (5 min)

w Formuleer nieuwe afspraken en resultaatdoelstellingen.

Afsluiting (5 min)

w Stel een datum vast voor de evaluatie van de nieuwe afspraken.

w Neem alle afspraken op in het verslag.

Bedenk dat afspraken de meeste kans

van slagen hebben als ze behapbaar

zijn en relatief eenvoudig praktisch

uitvoerbaar. Maak niet te veel

afspraken en houd ze concreet.


Bijlage 1AKennistoets

Kruis bij elke vraag de juiste optie(s) aan.

1. In het oppervlaktewater komen grotere hoeveelheden van humanegeneesmiddelresten dan van andere biologisch actieve stoffen (zoalsdiergeneesmiddelen en gewasbeschermingsmiddelen) terecht.q Juistq Onjuist

2. Humane geneesmiddelen in het grondwater komen vooral daarin terechtvia het oppervlaktewater. q Juistq Onjuist

3. Het grootste deel van de humane geneesmiddelresten in afvalwater isafkomstig van ziekenhuizen en zorginstellingen.q Juistq Onjuist

4. Afvalwater is een belangrijke bron van antibioticaresistentie in hetmilieu. q Juistq Onjuist

5. Van de meeste humane geneesmiddelen is het risico voor het milieubekend.q Juistq Onjuist

6. Bij de toelating van humane geneesmiddelen nemen de Europesegeneesmiddelautoriteiten een mogelijk milieurisico mee in de afwegingvan de voordelen en risico's.q Juistq Onjuist

7. Welk effect heeft langdurige blootstelling aan analgetica op vissen?Meerdere antwoorden mogelijk.q Gedragsveranderingq Groeivertragingq Negatieve invloed op de voortplantingq Sterfteq Weefselschade


8. De concentratie oestrogenen in het Nederlandse oppervlaktewater is telaag voor een feminiserend effect bij mannelijke vissen.q Juistq Onjuist

9. Röntgencontrastvloeistoffen leiden in het algemeen tot ecologischeproblemen in het oppervlaktewater. q Juistq Onjuist

10. Cytostaticagebruikers mogen in de thuissituatie urine lozen in het toilet. q Juistq Onjuist

11. Hoeveel procent van de geneesmiddelen kunnen conventionelebiologische rioolwaterzuiveringsinstallaties zonder extra maatregelengemiddeld verwijderen uit het afvalwater?q 35 procentq 50 procentq 65 procentq 80 procent

12. Apothekers moeten ingeleverde restanten van geneesmiddelenverwerken als gevaarlijk afval.q Juistq Onjuist

13. Welke van onderstaande ontwikkelingen kunnen leiden tot hogereconcentraties van geneesmiddelen in oppervlaktewater? Meerdere antwoorden mogelijk.q Klimaatveranderingq Toename beschikbaarheid van zelfzorggeneesmiddelen q Vergrijzing

BIJLAGE 1A KENNISTOETS


Bijlage 1BToelichting kennistoets

1. In het oppervlaktewater komen grotere hoeveelheden van humanegeneesmiddelresten dan van andere biologisch actieve stoffen (zoalsdiergeneesmiddelen en gewasbeschermingsmiddelen) terecht.JuistDe Nederlandse bevolking gebruikt in totaal ongeveer 3500 ton genees-middelen. Daarvan komt per jaar minstens 140 ton via het afvalwater en riool(door urine en ontlasting) in het oppervlaktewater terecht. Dit is bijvoorbeeldveel meer dan de 17 ton gewasbeschermingsmiddelen die in het oppervlakte-water terechtkomt.

Onbekend is in welke mate diergeneesmiddelen terecht komen in hetoppervlaktewater. Antibiotica vormen het overgrote deel van de gebruiktediergeneesmiddelen. Het antibioticagebruik in de Nederlandse veehouderij iscirca 200 ton per jaar. Slechts een beperkt deel daarvan bereikt via de mest debodem en een onbekende fractie daarvan spoelt uit naar hetoppervlaktewater of grondwater.

2. Humane geneesmiddelen in het grondwater komen vooral daarin terechtvia het oppervlaktewater. JuistLozing van humane geneesmiddelen vindt vooral via het afvalwater en rioolplaats. Daarmee komen humane geneesmiddelen vooral in het oppervlakte-water terecht. Via het oppervlaktewater kunnen humane geneesmiddelenvervolgens in het grondwater terechtkomen. De meeste humane genees-middelen en de gemiddeld hoogste concentraties in het grondwater zijn tevinden in de buurt van lozingspunten van rioolwaterzuiveringsinstallaties oflekkende riolen.

Diergeneesmiddelen kunnen via uitspoeling uit de bodem in het grondwaterkomen. Het gaat dan meestal om middelen die slecht binden aan de bodem.Diergeneesmiddelen kunnen in de bodem terechtkomen door mest uitrijdenen dieren in de wei. Overigens is van sommige geneesmiddelen in hetgrondwater (zoals sommige antibiotica) niet te achterhalen of ze als humaangeneesmiddel of als diergeneesmiddel zijn gebruikt.

3. Het grootste deel van de resten van humane geneesmiddelen inafvalwater is afkomstig van ziekenhuizen en zorginstellingen.OnjuistResten van humane geneesmiddelen komen vooral vanuit woonwijken,zorginstellingen en ziekenhuizen met de urine en ontlasting in het afvalwaterterecht. De hoeveelheid vanuit ziekenhuizen en zorginstellingen is gemiddeld5 tot 10 procent van de totale hoeveelheid die naar de rioolwaterzuiverings-installaties gaat. In zorginstellingen dragen veel bewoners luiers, waarbij deuitgescheiden geneesmiddelen niet in het riool terecht komen.

De antwoorden op deze kennistoets

zijn vooral gebaseerd op het RIVM-

rapport 'Geneesmiddelen en

waterkwaliteit' (2016). Waar een

andere bron is gebruikt, is dit

aangegeven.


BIJLAGE 1B TOELICHTING KENNISTOETS

De verwachting is dat in de toekomst de relatieve bijdrage vanuitziekenhuizen en zorginstellingen zelfs zal afnemen. Patiënten gaan namelijkna een operatie sneller naar huis en ouderen wonen steeds langer thuis.

4. Afvalwater is een belangrijke bron van antibioticaresistentie in het milieu.JuistAfvalwater en dierlijke mest zijn belangrijke bronnen van antibioticaresistentiein het milieu. Via menselijke uitwerpselen en dierlijke uitwerpselen vanhuisdieren komen antibioticumresiduen, resistente bacteriën en daarmee ookresistentiegenen in het afvalwater terecht. Via akkers en weilanden ofmestverwerkers komen antibioticumresiduen, resistente bacteriën enresistentiegenen uit dierlijke mest van landbouwhuisdieren in het milieuterecht (Schmitt et al., 2017).

Uitgebreide metingen in afvalwater laten zien dat jaarlijks ongeveer 1016

ESBL-producerende E. coli en 1013 carbapenemresistente Enterobacteriaceaehet milieu bereiken. Van de gemeten antibiotica komen vier antibiotica invrijwel alle effluentmonsters voor. Meer dan 900 kg van deze antibioticabereikt jaarlijks het milieu (Schmitt et al., 2017).

5. Van de meeste humane geneesmiddelen is het risico voor het milieubekend.OnjuistVan veel geneesmiddelen zijn de effecten voor het milieu onbekend. Er is vanslechts een beperkt aantal geneesmiddelen een veilige concentratie bekend.

De concentratiegrens waaronder geneesmiddelen veilig zijn voor water-organismen, is gebaseerd op de gevoeligheid van het ecosysteem voorlangdurige blootstelling aan de specifieke stof. Bij langdurige overschrijdingvan de veilige concentratie kunnen effecten optreden die in eerste instantiemogelijk minder zichtbaar zijn maar op de lange termijn het ecosysteemverstoren.

Bekende effecten van geneesmiddelen op waterorganismen zijn effecten opde reproductie van kleine waterdieren, geslachtsverandering van vissen,gedragsverandering bij waterkreeftjes en vissen en weefselschade aan leveren nieren van vissen.

6. Bij de toelating van humane geneesmiddelen nemen de Europesegeneesmiddelautoriteiten een mogelijk milieurisico mee in de afweging vande voordelen en risico's.OnjuistBij de registratie van humane geneesmiddelen mogen de Europesegeneesmiddelautoriteiten een risico voor het milieu niet betrekken in deafweging van de voordelen van een middel (werkzaamheid) en de risico's(bijvoorbeeld bijwerkingen). De beschikbare informatie kan echter wel leidentot risico-beperkende maatregelen, zoals het verstrekken van afvalzakjes bijhormoonpleisters (Venhuis et al., 2017). Bij diergeneesmiddelen is milieu weleen aspect van de afweging van voordelen en risico’s en kan een milieurisicoook leiden tot het niet toelaten van een product.


7. Welk effect heeft langdurige blootstelling aan analgetica op vissen?WeefselschadeVan pijnstillers - zoals diclofenac - is bekend dat zij weefselschade kunnenveroorzaken bij vissen. Middelen die kunnen leiden tot gedragsverandering,zijn antidepressiva (zoals fluoxetine) en het kalmeringsmiddel oxazepam. Ookzijn effecten op de voortplanting van mosselen en de groei van amfibieënaangetoond. Hormoonverstorende stoffen kunnen ook bij waterdieren hethormoonsysteem verstoren. Zo kan de oestrogene component in deanticonceptiepil leiden tot seksuele veranderingen in vissen (waardoorbijvoorbeeld mannelijke vissen eitjes hebben) en zelfs tot uitsterven van eenpopulatie.

8. De concentratie oestrogenen in het Nederlandse oppervlaktewater is telaag voor een feminiserend effect bij mannelijke vissen.OnjuistAl in het Landelijk Onderzoek oEstrogene Stoffen (LOES) uit 2002 isaangetoond dat natuurlijke en synthetische oestrogenen in het oppervlakte-water kunnen leiden tot feminiserende effecten in mannelijke vissen (zoals devorming van eicellen in testisweefsel). De effecten waren het sterkst inregionale wateren met sterke invloed van lokale oestrogene emissiebronnen,zoals rioolwaterzuiveringsinstallaties. Lichte tot matige feminiserende effectenwaren aangetroffen in de grote zoete (rijks)wateren (Vethaak et al., 2002).Ondanks dat geen recente Nederlandse gegevens bekend zijn, is er geenenkele reden om aan te nemen dat dit nu niet meer speelt.

9. Röntgencontrastvloeistoffen leiden in het algemeen tot ecologischeproblemen in het oppervlaktewater. OnjuistVoor de ecologie van het oppervlaktewater zelf vormen röntgencontrast-middelen in het algemeen niet een probleem. De stoffen zijn redelijk inert engeven pas bij hogere concentraties effecten op organismen. Er zijn welaanwijzingen dat onder bepaalde omstandigheden omzettingsproductenkunnen ontstaan die wel schadelijk kunnen zijn. Ook bestaat het gevaar datröntgencontrastmiddelen ophopen in ecosystemen doordat ze slechtafbreken.

Voor drinkwaterbedrijven zijn echter röntgencontrastmiddelen ongewenst inhun bronnen voor drinkwater. Dus is het belangrijk dat zo min mogelijkröntgencontrastmiddelen in het riool terecht komen. Opvangen van de urinevan gebruikers in plaszakken en vervolgens verwerken in een afval-verbrandingsinstallatie is namelijk minder schadelijk voor het milieu. Contrastmiddelen kunnen bovendien het wegzuiveren van andere stoffen (inde rioolwaterzuivering en bij de drinkwaterproductie) bemoeilijken.

10. Cytostaticagebruikers mogen in de thuissituatie urine lozen in het toilet. JuistCytostaticagebruikers kunnen en mogen alle uitscheidingsproducten via hettoilet afvoeren (IKNL-Handreiking veilig omgaan met cytostatica, 2015). Inde praktijk kunnen cytostaticagebruikers wel plaszakken voor het opvangenvan urine vanuit het ziekenhuis meekrijgen. Bovendien moeten cytostatica-gebruikers (hygiënische en beschermende) maatregelen nemen als mede-huisgenoten gebruik maken van hetzelfde toilet.



Voor artsen (en apothekers) gelden andere regels. Voor hen vallen resten vanuitscheidingsproducten (zoals bloed- en urinemonsters) van cytostatica-gebruikers binnen een bepaalde periode na toediening van de cytostaticaonder gevaarlijk afval. Hiervoor is de Wet vervoer gevaarlijke stoffen vantoepassing (zie wetten.overheid.nl). De periode na toediening is afhankelijkvan het cytostaticum. Meestal weet de patiënt zelf om welke periode hetgaat, omdat de patiënt dan ook thuis voorzorgsmaatregelen moet nemen ombesmetting van medehuisgenoten te voorkomen (Afvalbeheerhuisartsenvoorzieningen - voorbeeldprocedure, NHG 2018).

11. Hoeveel procent van de geneesmiddelen kunnen conventionelebiologische rioolwaterzuiveringsinstallaties zonder extra maatregelengemiddeld verwijderen uit het afvalwater?65 procentZonder extra maatregelen kunnen conventionele biologische afvalwater-zuiveringen gemiddeld ongeveer 65 procent van de aangebodengeneesmiddelen in het afvalwater verwijderen. Het verwijderingsrendementkan per stof echter sterk variëren, van nagenoeg geen verwijdering totvolledige verwijdering. Zo is het verwijderingspercentage voor bijvoorbeelddipyridamol en ibuprofen gemiddeld 96 procent en voor trimethoprimgemiddeld 8 procent.

12. Apothekers moeten ingeleverde restanten van geneesmiddelenverwerken als gevaarlijk afval.OnjuistDe meeste restanten van geneesmiddelen vallen onder klein chemisch afval(voor particulieren) of klein gevaarlijk afval (voor ondernemers). Dat betekentdat apothekers (in de eerste lijn) ingezameld geneesmiddelafval zonderrestrictie mogen inleveren bij de gemeente.

Een beperkt aantal stoffen, zoals (hoge percentages) alcohol en cytostatica,en gebruikte naalden vallen wél onder gevaarlijk of infectieus afval. Hiervoorzijn de regels van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (zie wetten.overheid.nl)en het ADR (European Agreement concerning the International Carriage ofDangerous Goods by Road; zie www.unece.org) van toepassing.


Inzameling geneesmiddelrestanten

Gemeenten zijn volgens de Wet milieubeheer verantwoordelijk voor de inzameling

en verwerking van het klein chemisch afval van hun inwoners. Bewoners kunnen

daarom hun geneesmiddelrestanten naar de milieustraat brengen. Voor bewoners

die niet goed ter been zijn, is het wenselijk dat zij ook dichtbij huis hun

geneesmiddelrestanten kwijt kunnen. Daarom fungeren apothekers als extra

inzamelpunt. Nog niet in alle gemeenten kunnen apothekers echter de ingezamelde

geneesmiddelrestanten gratis aanbieden (KNMP-onderzoek Inzameling

medicijnafval 2017).


13. Welke van onderstaande ontwikkelingen kunnen leiden tot hogereconcentraties van geneesmiddelen in oppervlaktewater?Klimaatverandering, toename beschikbaarheid van zelfzorggeneesmiddelenen vergrijzingAlle genoemde opties kunnen leiden tot een toename van de concentratiesvan geneesmiddelen in het oppervlaktewater. Zowel de vergrijzing als eentoename van de beschikbaarheid van zelfzorggeneesmiddelen leiden tot eentoename van de geneesmiddelconsumptie met mogelijk hogeregeneesmiddelconcentraties in het oppervlaktewater tot gevolg.Modelberekeningen hebben aangetoond dat door klimaatveranderingen dekwaliteit van het oppervlaktewater in 2050 zodanig kan verslechteren dat hetoppervlaktewater zonder extra maatregelen niet meer geschikt is voor hetbereiden van drinkwater. Droge perioden met lage rivierafvoeren kunnennamelijk leiden tot overschrijding van de veilige geneesmiddelconcentratiesvoor het ecosysteem.



Bijlage 2AGeneesmiddelen en milieuin de eigen praktijk -huisarts

Opdracht1. Ga voor uzelf na hoe u op dit moment in uw dagelijkse praktijk omgaatmet geneesmiddelafval en rekening houdt met de gevolgen vangeneesmiddelen voor het milieu:w Hoe gaat u om met geneesmiddelafval in uw praktijk? w Hoe houdt u rekening met de milieubelasting van geneesmiddelen bij uwhuidige behandelbeleid?

w Hoe bevordert u het adequaat omgaan met geneesmiddelresten door uwpatiënten?

Geef dit puntsgewijs aan in de kolom 'Wat doet u nu?' in onderstaandschema.

2. Bedenk vervolgens hoe dit beter kan. Welke acties kunt u ondernemen tervermindering van de milieubelasting van geneesmiddelen? Geef dit aan in dekolom 'Hoe kan het beter'?


Restanten van vaccins en andere injectie-vloeistoffen en vloeibare geneesmiddelen:w in de praktijk

w tijdens visites

Gebruikte naalden:w in de praktijk

w tijdens visites

Urine, bloed en andere excreta van gebruikers van: w cytostatica

w andere geneesmiddelen

Verband- en incontinentiemateriaal van gebruikers van: w cytostatica

w andere geneesmiddelen

Niet meer te gebruiken medicatie uit behandelkamer of visitetas

Stimuleren van gezondheidspreventie

Stimuleren van niet-medicamenteus beleid of niet-medicamenteuze zelfzorg

Voorschrijfvolume van recept voor: w nieuwe medicatie

w herhaalmedicatie

Voorschrijven van geneesmiddelen met geringe(re) milieubelasting

Wat te doen met ongebruikte geneesmiddelen

Inleveren van medicatie

Mogelijkheden van hergebruik van medicatie in de apotheek

Situatie Wat doet u nu? Hoe kan het beter?

Behandelbeleid

Patiëntenvoorlichting

Geneesmiddelafval in de eigen praktijk

BIJLAGE 2A GENEESMIDDELEN EN MILIEU IN DE EIGEN PRAKTIJK - HUISARTS


Bijlage 2BGeneesmiddelen en milieuin de eigen praktijk -apotheker

Opdracht1. Ga voor uzelf na hoe u op dit moment in uw dagelijkse praktijk omgaatmet geneesmiddelafval en rekening houdt met de gevolgen vangeneesmiddelen voor het milieu:w Hoe gaat u om met geneesmiddelafval in uw praktijk? w Hoe houdt u rekening met de milieubelasting van geneesmiddelen bij uwhuidige (behandel)beleid?

w Hoe bevordert u het adequaat omgaan met geneesmiddelresten door uwpatiënten?

Geef dit puntsgewijs aan in de kolom 'Wat doet u nu?' in onderstaandschema.

2. Bedenk vervolgens hoe dit beter kan. Welke acties kunt u ondernemen tervermindering van de milieubelasting van geneesmiddelen? Geef dit aan in dekolom 'Hoe kan het beter'?


Restanten van injectievloeistoffen en andere vloeibare geneesmiddelen

Gebruikte naalden

Niet meer te gebruiken medicatie

Ingeleverde medicatie

Stimuleren van gezondheidspreventie

Stimuleren van niet-medicamenteuze zelfzorg

Aflevervolume van recept voor: w nieuwe medicatie

w herhaalmedicatie

Afleveren van geneesmiddelen met geringe(re) milieubelasting

Wat te doen met ongebruikte geneesmiddelen

Inleveren van medicatie

Mogelijkheden van hergebruik van medicatie in de apotheek

Situatie Wat doet u nu? Hoe kan het beter?

Behandelbeleid

Patiëntenvoorlichting

Geneesmiddelafval in de eigen apotheek

BIJLAGE 2B GENEESMIDDELEN EN MILIEU IN DE EIGEN PRAKTIJK - APOTHEKER


Bijlage 2CToelichtingGeneesmiddelen en milieuin de eigen praktijk

Instructies voor voorbereidersHet doel van deze opdracht is dat de deelnemers nadenken over de rol diezijzelf kunnen hebben bij het verminderen van de milieubelasting vangeneesmiddelen. Daarvoor brengen ze voor zichzelf eerst in kaart wat hunhuidige werkwijze is rondom geneesmiddelafval in de eigen praktijk, hetbehandelbeleid en de patiëntenvoorlichting. Daarna kunnen ze nadenkenover potentiële verbeterpunten.

Bespreek tijdens het FTO per item in de schema's van bijlage 2A en 2B kortde huidige werkwijze van de deelnemers. Bespreek bij de items over hetomgaan met geneesmiddelafval in de eigen praktijk of de huidige werkwijzevoldoet aan de geldende wet- en regelgeving. Ga vervolgens uitgebreid in ophoe de deelnemers denken dat het beter kan. Welke acties ter verminderingvan de milieubelasting van geneesmiddelen zijn wel en niet zinvol? Welkeacties zijn haalbaar in de eigen praktijk? En welke gezamenlijke afspraken zijndaarover mogelijk? Gebruik bij de discussie de toelichting in deze bijlage.

Geneesmiddelafval in eigen praktijkU kunt als huisarts en apotheker in uw eigen praktijk aandacht besteden aanhet verantwoord omgaan met geneesmiddelresten en met bloed, excreta enhulpmiddelen (zoals verbandgazen en incontinentiematerialen) diegeneesmiddelen bevatten. Voorkóm dat geneesmiddelen in het oppervlakte-water terecht komen:w Spoel geen restanten van vloeibare geneesmiddelen of bloed en excreta(zoals urine) die geneesmiddelen bevatten, door de gootsteen of het toilet.

w Spuit restanten van geneesmiddelen en vaccins in injectiespuiten opabsorberend materiaal of voer de spuit met inhoud af in eennaaldencontainer. U kunt het materiaal dan verder verwerken volgens degeldende voorschriften voor afval van patiëntenzorg (zie verder).

Realiseer u dat verbranden van geneesmiddelresten doorgaans minderschadelijk voor het milieu is dan lozen op het oppervlaktewater. Zie hetonderdeel Algemene regels afvalbeheer voor meer informatie over hetverzamelen en verwerken van het bedrijfsafval in de huisartsenpraktijk enapotheek.

Algemene regels afvalbeheer Het afval afkomstig van de huisartsenpraktijk en de apotheek is bedrijfsafval(geldt niet voor de ingezamelde geneesmiddelrestanten in de apotheek).Daarmee moet u bij het verwerken van afval de wetten en regels volgen diegelden voor bedrijven. Om hieraan te kunnen voldoen, heeft het NHG eenvoorbeeldprocedure ontwikkeld voor het afvalbeheer in de huisartsenpraktijk(NHG, 2018). Voor het afvalbeheer is het belangrijk dat u weet dat het afvalis te onderscheiden in afval van patiëntenzorg en overig praktijkafval. In dezetoelichting besteden we alleen aandacht aan afval afkomstig van patiënten-zorg. Dit afval is verder te onderscheiden in gevaarlijk en niet-gevaarlijk afval.


Onder gevaarlijk afval van patiëntenzorg vallen volgens het document'Afvalbeheer huisartsenvoorzieningen - voorbeeldprocedure' (NHG, 2018):w scherp afval (zoals naalden, scalpelmesjes, gebroken glazen ampullen)w afval met infectierisico (zoals afval met meer dan minimale hoeveelheden

niet opgedroogd bloed of excreta (bv. sputum, ontlasting of pus),kweekmateriaal en afval dat in aanraking is geweest met patiënten meteen zeer besmettelijke ziekte)

w cytostatica en cytotoxische geneesmiddelen (afval dat vrijkomt bij hetklaarmaken en toedienen van cytostatica en ook afval dat besmet is metbloed of excreta van patiënten binnen een bepaalde periode na toedieningvan cytostatica)

Gevaarlijk afval moet u gescheiden inzamelen. Afval met infectierisico encytostatica en cytotoxische geneesmiddelen moet u altijd laten inzamelen viaeen erkende particuliere inzamelaar, die dit afval vervoert naar erkendeverwerkers. Het scherpe afval kunt u ook laten inzamelen via een erkendeparticuliere inzamelaar (Rijksoverheid).

Onder niet-gevaarlijk afval van patiëntenzorg vallen volgens het document'Afvalbeheer huisartsenvoorzieningen - voorbeeldprocedure' (NHG, 2018):w lichaamsdelen en organenw overig afval van patiëntenzorgw afval van patiëntenzorg dat in andere sectoren is uitgewerkt (zoals anderegeneesmiddelen dan cytostatica en cytotoxische geneesmiddelen,chemicaliën en amalgaam)

Niet-gevaarlijk afval kunt u laten inzamelen via een erkende particuliereinzamelaar of via de gemeente (niet alle gemeenten accepteren bedrijfsafval.De meeste chemicaliën en restanten van geneesmiddelen vallen onder kleinchemisch afval (KCA; voor particulieren) of klein gevaarlijk afval (KGA; voorondernemers) en kunt u inleveren bij het gemeentelijke KCA/KGA-depot(Rijksoverheid).

BehandelbeleidAls huisarts en apotheker kunt u bij het behandelen/afleveren en adviserenvan patiënten rekening houden met de milieubelasting van geneesmiddelen.Activiteiten die kunnen leiden tot een lagere milieubelasting doorgeneesmiddelen op de kortere of langere termijn, zijn:w stimuleren van gezondheidspreventie (minder geneesmiddelgebruik op delangere termijn)

w vaker niet-medicamenteus beleid of niet-medicamenteuze zelfzorg(bijvoorbeeld 'eerst praten, dan pillen')

w voorkómen onnodig medicamenteus beleid (bijvoorbeeld minder onnodigeantibiotica; minder onnodige polyfarmacie)

w voorschrijven/afleveren van nieuwe medicatie voor maximaal 15 dagen(minder verspilling)

w voorkómen van voorschrijven/afleveren van medicatie langer dan gewenstof noodzakelijk (chronische medicatie niet afleveren voor langer danbijvoorbeeld drie maanden; minder verspilling)

w wachten met wijzigen van de medicatie als oude medicatie op is (minderverspilling)

w bevorderen van therapietrouw (minder verspilling)

BIJLAGE 2C TOELICHTING GENEESMIDDELEN EN MILIEU IN DE EIGEN PRAKTIJK


Minder geneesmiddelgebruikMinder gebruik van geneesmiddelen voorkomt de milieubelasting doorgeneesmiddelen en is daarmee het meest effectief bij het terugdringen van demilieubelasting. U kunt dit als huisarts en apotheker bevorderen doorbijvoorbeeld het stimuleren van een niet-medicamenteuze aanpak of een zokort mogelijke medicamenteuze behandeling. Leefstijlbevorderendeactiviteiten kunnen leiden tot een betere gezondheid op de langere termijn endaarmee ook een bijdrage leveren aan minder geneesmiddelgebruik. Ookmedicatiebeoordelingen kunnen leiden tot minder geneesmiddelgebruik endaarmee een bijdrage leveren aan het terugdringen van de milieubelasting.

Voorkómen van verspillingTherapieontrouw is een belangrijke oorzaak van ongebruikte geneesmiddelen(verspilling) met extra milieubelasting tot gevolg. Een aanzienlijk deel van depatiënten gebruikt namelijk de medicatie niet volgens voorschrift of stopt tevroeg met de medicamenteuze behandeling (Therapietrouwmonitor). U kuntals huisarts of apotheker verspilling van geneesmiddelen terugdringen doorde medicamenteuze behandeling beter af te stemmen op de wensen enmogelijkheden van de individuele patiënt en de therapietrouw te bevorderen.Ook kunt u bijvoorbeeld nieuwe medicatie voor maximaal 15 dagen enchronische medicatie voor maximaal 3 maanden voorschrijven/afleveren.Besteed bij chronische medicatie regelmatig (minimaal één keer per jaar)aandacht aan aspecten van therapietrouw en mogelijke bijwerkingen. Probeerbij huidpreparaten goed in te schatten hoeveel de patiënt nodig heeft en pasde afleverhoeveelheid daarop aan. Bij patiënten in de palliatieve of terminalefase is maatwerk belangrijk. Zo blijven minder ongebruikte geneesmiddelenbij de patiënt liggen als ongewenste bijwerkingen optreden of de medicatieniet meer zinvol is (zie kader Prescriptieregeling).


Prescriptieregeling

Door het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen voor een langere periode

dan gewenst of noodzakelijk is, blijven ongebruikte geneesmiddelen bij mensen

thuis liggen. Ter voorkóming hiervan zijn uniforme afspraken gemaakt over de

eerste uitgifte, uitgifte in de laatste levensfase en uitgifte van dure geneesmiddelen:

1. Hanteer bij nieuw voorgeschreven geneesmiddelen 15 dagen of de kleinste

afleververpakking als eerste aflevering.

2. Lever na de eerste uitgifte maximaal 1 maand af gedurende de instelperiode

(eerste 6 maanden) bij geneesmiddelen duurder dan €1000 per maand.

3. Lever voor maximaal 3 maanden af bij chronisch gebruik van (dure)

geneesmiddelen door goed ingestelde patiënten (uitzonderingen zijn mogelijk).

4. Maatwerk per patiënt is nodig bij geneesmiddelengebruik tijdens intensieve zorg

thuis (farmaceutische zorg tijdens de palliatieve en terminale fase) door overleg

tussen professionals, zoals huisarts, wijkverpleegkundigen en

apothekers(assistenten). Hanteer aflevering maximaal per 15 dagen, tenzij

specifieke afspraken zijn gemaakt.

Bron: factsheet ‘Prescriptieregeling’ uit Programma Aanpak verspilling in de zorg,

2016


Enkele praktische tips ter voorkóming van verspilling zijn:w Laat de patiënt – indien mogelijk - pas overstappen naar een ander middelals de voorraad van het oude middel op is.

w Kies preparaten die minder afval opleveren. Denk bijvoorbeeld aannavulbare insulinepennen of flesjes in plaats van flacons voor eenmaliggebruik (of juist andersom bij beperkte houdbaarheid).

w Geef op het recept duidelijke informatie over de benodigde aflever-hoeveelheid bij bijvoorbeeld zo nodig medicatie en huidpreparaten(grootte van behandeloppervlak).

Wat is NIET zinvol of mogelijk in de praktijk?De mogelijkheden om bij de keuze van een geneesmiddel rekening tehouden met het milieu zijn beperkt. Theoretisch kunt u als huisarts bij hetvoorschrijven van een geneesmiddel kiezen voor een geneesmiddel met eengeringe(re) milieubelasting. Van de meeste geneesmiddelen en hunafbraakproducten is echter niet bekend wat de milieueffecten zijn. Ook zijnde mogelijkheden per rioolwaterzuivering verschillend. Waar een lokalerioolwaterzuivering bepaalde geneesmiddelen wel volledig kan verwijderen,kunnen andere rioolwaterzuiveringen dat (nog) niet. Zo is bijvoorbeeld demilieuwinst van de pilot in Meppel (vervanging van diclofenac doornaproxen) niet te extrapoleren naar de rest van het land, omdat de meesteandere rioolwaterzuiveringen - in tegenstelling tot die in Meppel - naproxenniet volledig kunnen verwijderen uit het afvalwater (van der Grinten et al,2016; Sinterniklaas, 2017).

Ook de mogelijkheden om alternatieve, milieuvriendelijke actieve stoffen tevinden die gelijkwaardig zijn aan de actieve stoffen van bestaandegeneesmiddelen, zijn beperkt (van der Grinten et al., 2016). Fabrikantenzouden beter afbreekbare geneesmiddelen kunnen ontwikkelen. Echter, eenbeter afbreekbaar middel betekent bijna per definitie minder werkzaam endaarmee hoger en vaker doseren. Dit leidt zeer waarschijnlijk niet alleen toteen hogere belasting voor de patiënt maar ook tot het verkleinen van demilieuwinst door meer benodigde grondstoffen en uitstoten van een groterehoeveelheid geneesmiddelresten (Oerlemans, 2017; Venhuis et al., 2017).

Ook hergebruik van overgebleven geneesmiddelen is geen oplossing voorminder ongebruikte geneesmiddelen in het milieu. De belangrijkste redendaarvoor is dat apothekers de veiligheid van de medicatie bij heruitgifte nietmeer kunnen garanderen door het ontbreken van bewijs van adequate opslagvan de medicatie bij de patiënt. De risico's van heruitgifte zijn deverantwoordelijkheid van de apotheker. Speciale voorzorgsmaatregelen (zoalsbijvoorbeeld verzegeling van de verpakking en sensoren) zijn duur en zijndaardoor alleen te overwegen bij dure geneesmiddelen (van Rein et al, 2015).

PatiëntenvoorlichtingPatiënten spelen ook een belangrijke rol bij de milieuproblematiek doorgeneesmiddelen. U kunt als huisarts en apotheker uw patiënten instructiesgeven over het adequaat omgaan met geneesmiddelen engeneesmiddelrestanten. Voorbeelden van zinvolle instructies zijn:w Gebruik niet onnodig geneesmiddelen (zelfzorgmedicatie).w Beperk het gebruik van lokale medicinale gels (met bijvoorbeeld eenNSAID). Was de huid niet kort na het aanbrengen van de gel. Verwijder -bij te veel gel op de huid - de gel met een tissue. De tissue kan dan bij hetgeneesmiddelafval of het restafval.


TIPBestel de KNMP-poster

'Medicijnafval? Lever het in bij de

apotheek!' voor in uw apotheek.


w Lever ongebruikte geneesmiddelen in bij de apotheek of bij het KCA-depot. Dit geldt ook voor gebruikte medicinale pleisters. Ze bevatten nogwerkzame stof en horen niet bij het gewone huisafval.

w Lever restanten van vloeibare geneesmiddelen (en verpakkingen) in bij deapotheek of bij het KCA-depot. Spoel deze geneesmiddelen niet door degootsteen of het toilet. Spoel ook de lege verpakkingen niet om.

w Restanten van lactulose en indifferente crèmes mogen bij het gewonehuisafval. Ze zijn niet schadelijk voor het milieu (u voorkomt zo onnodigKCA en daarmee dure verwerking).

w Verwijder doosjes en bijsluiters bij het inleveren van geneesmiddelrestanten(vanwege beperken volume KCA) en verwijder de etiketten (vanwegeprivacy).

Patiënten begrijpen vaak niet waarom ongebruikte geneesmiddelen nietgeschikt zijn voor hergebruik in de apotheek, ook niet als de uiterstegebruiksdatum nog niet verstreken is. Geef hier goede informatie over. Laatde patiënt ook meedenken over het voorkómen van ongebruiktegeneesmiddelen en de rol die de patiënt daarbij zelf - en samen met de artsen apotheker - kan spelen.

Adviseer patiënten ook adequaat over het verzamelen en inleveren vangebruikte naalden in een naaldencontainer. Realiseer u dat patiënten nietaltijd de naaldencontainer vergoed krijgen en daardoor de gebruikte naaldensoms anders verzamelen (zoals in een oude wasmiddelfles). Ook kunnenpatiënten de naaldencontainer (nog) niet altijd inleveren bij de apotheek ofgemeentelijke milieuparken. Hierdoor kunnen de naalden bij het restafvalkomen met mogelijke ongewenste prikaccidenten bij de afvalverwerkers totgevolg.


TIPVerwijs patiënten naar Apotheek.nl

voor meer informatie over het

voorkómen van geneesmiddel-

verspilling.

Pilot retourbox

De farmaceut Teva Nederland is in 2017 – in samenwerking met 20 Thio Pharma

apotheken, het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik en het recyclebedrijf

Renewi - een pilotproject gestart met teva retourboxen. In de retourbox kunnen

patiënten niet alleen geneesmiddelresten maar ook lege doordrukstrips deponeren.

Dit heeft tot doel om een nóg betere afvalscheiding te bereiken. Doordrukstrips

bevatten namelijk meestal een combinatie van milieubelastende materialen zoals

aluminium en plastic.


Bijlage 3Voorbeeldafspraken

Afspraak Actie Resultaatdoelstelling

Huisartsen en apothekers stimulerenniet-medicamenteuze behandelingen.

Patiënten krijgen nieuwe medicatievoor maximaal 15 dagen mee.

Huisartsen en apothekers stimulerenhet inleveren van ongebruiktegeneesmiddelen bij de apotheek.

Apothekers bieden patiënten demogelijkheid om lege doordrukstripsin te leveren in de apotheek.

In de zes maanden na het FTO is90% van de patiënten waarbij eenniet-medicamenteuze behandelingmogelijk is ook daadwerkelijk niet-medicamenteus behandeld.

In de zes maanden na het FTOhebben alle patiënten nieuwemedicatie voor maximaal 15 dagenmeegekregen.

In de zes maanden na het FTO zijnalle patiënten geattendeerd op hetinleveren van ongebruiktegeneesmiddelen bij de apotheek.

Binnen zes maanden na het FTOkunnen patiënten lege doordrukstripsinleveren in de apotheek.

HAw behandelt patiënten - indien mogelijk - niet-

medicamenteus (zo nodig in combinatie metmedicamenteus)

APOw adviseert patiënten - indien mogelijk - niet-

medicamenteuze zelfzorg

HAw schrijft nieuwe medicatie voor maximaal 15 dagen

voor

APOw levert nieuwe medicatie voor maximaal 15 dagen

af

HAw vertelt patiënten dat zij ongebruikte

geneesmiddelen moeten inleveren bij de apotheekw geeft informatie over inleveren van ongebruikte

geneesmiddelen op website en informatieschermin de wachtkamer

APOw hangt de KNMP-poster 'Medicijnafval? Lever het in

bij de apotheek!' op in de apotheek w vermeldt informatie over het inleveren van

ongebruikte geneesmiddelen op de website van deapotheek

w wijst patiënten (via folder of website) op denoodzaak van het inleveren van ongebruiktegeneesmiddelen bij de apotheek

APOw maakt afspraken met gemeente of recyclingbedrijf

over het inleveren van lege doordrukstripsw geeft patiënten verzamelzakjes mee voor het

verzamelen van lege doordrukstripsw verzamelt lege doordrukstrips en levert deze in bij

gemeente of recyclingbedrijf

Let op! Dit zijn voorbeeldafspraken. Het is de bedoeling dat elke FTO-groep naar aanleiding van de discussie tijdens debijeenkomst eigen afspraken maakt en resultaatdoelstellingen formuleert.


Afspraak Actie Resultaatdoelstelling

Patiënten met medicinale pleisterskrijgen uitleg over het afvoeren vande pleisters.

Patiënten met lokale medicinale gelskrijgen instructies over het wassenvan de huid en het verwijderen vanovertollige gel.

Patiënten krijgen uitleg over hetomgaan met lege verpakkingen vanvloeibare geneesmiddelen.

Huisartsen en apothekers verwijderenrestanten van vloeibaregeneesmiddelen niet via het riool.

In de zes maanden na het FTO zijnalle patiënten met medicinalepleisters geattendeerd op hetadequaat inleveren van medicinalepleisters bij de apotheek of het KCA-depot.

In de zes maanden na het FTO zijnalle patiënten met een medicinale gelgeïnstrueerd over het wassen van dehuid en omgaan met overtollige gel.

In de zes maanden na het FTO zijnalle patiënten met vloeibaregeneesmiddelen geïnstrueerd overhet omgaan met de lege verpakking.

In de zes maanden na het FTO zijnalle restanten van vloeibaregeneesmiddelen verwerkt als niet-gevaarlijk afval van patiëntenzorg ofKGA.

HAw vraagt patiënten de instructies van de apotheker

over het afvoeren van medicinale pleisters tevolgen

APOw legt alle patiënten met medicinale pleisters uit hoe

zij gebruikte pleisters moeten vouwen en inleveren

HA en APOw geven patiënten instructies over het wassen van de

huid na aanbrengen van de medicinale gel en hetomgaan met overtollige gel

APOw vertelt patiënten dat zij lege verpakkingen van

vloeibare geneesmiddelen niet mogen uitspoelenen kunnen inleveren als medicijnafval (naverwijderen van het etiket vanwege privacy)

HAw deponeert spuiten met geneesmiddelresten als

geheel in de naaldencontainerw vangt vloeibare geneesmiddelresten op

absorberend materiaal op en verwerkt dit als niet-gevaarlijk afval van patiëntenzorg

APOw deponeert vloeibare geneesmiddelresten in een

afgesloten verpakking in de afvaltongeneesmiddelen en verwerkt dit als klein gevaarlijkafval (KGA) voor ondernemers

BIJLAGE 3 VOORBEELDAFSPRAKENJK


Literatuurw Afvalbeheer huisartsenvoorzieningen - voorbeeldprocedure. Utrecht: NHG, 2018. Zie www.nhg.org.

w Amador M, Uijtewaal A. Groene farmacie: ecologisch verantwoorde medicijnketen. Conferentie in Utrecht wilgezondheidssector meer betrekken bij concept. Pharm Weekbl 2017;152(42):12-3.

w Apotheek.nl. Zie www.apotheek.nl.

w Evenblij, H, Moll S, Schuman E, Kujawa-Roeleveld K. Inventarisatie Röntgencontrastmiddelen. RapportnummerWATBE4100R001WW. Amersfoort: Royal Haskoning, 2016. Zie www.royalhaskoningdhv.com.

w Factsheets Programma Aanpak verspilling in de zorg. Den Haag: ministerie van VWS, 2016. Ziewww.rijksoverheid.nl.

w Handreiking veilig omgaan met cytostatica. Landelijke richtlijn versie 1.1. Utrecht: IKNL, 2015.

w Ketenaanpak Medicijnresten uit water. Zie jamdots.nl/view/239/medicijnresten-uit-water.

w KNMP-onderzoek Inzameling medicijnafval 2017. Den Haag, KNMP, 2017. Zie www.knmp.nl.

w Kwaliteitshandboek Cytostatica. Amsterdam: NKI-AVL, 2011. Zie www.avl.nl.

w Moermond CTA, Smit CE, Leerdam van RC, et al. Geneesmiddelen en waterkwaliteit. Bilthoven: RIVM, 2016. Ziewww.rivm.nl.

w Oerlemans H. Medicijnresten: eindelijk schot in hoofdpijndossier. Scala aan maatregelen verwacht. Pharm Weekbl2017;152(35):24-6.

w Rein van N, Florack M, Guchelaar H-J, Zwaveling J. Beperking spillage dure geneesmiddelen is lastig. PharmWeekbl 2015;150(48):18-9.

w Rijksoverheid. Wat moet ik doen met mijn bedrijfsafval? Zie www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/afval/vraag-en-antwoord/wat-moet-ik-doen-met-mijn-bedrijfsafval.

w Sinterniklaas B. Terugdringen van milieubelasting vereist kennisuitwisseling. Pharm Weekbl 2017;152(15):34.

w Smitt H, Blaak H, van Passel M, et al. Bronnen van antibioticaresistentie in het milieu en mogelijke maatregelen.Bilthoven: RIVM, 2017. Zie www.rivm.nl.

w Therapietrouwmonitor. Zie www.therapietrouwmonitor.nl.

w Van der Grinten E, Breure AM, Lambooij MS, Lette M. Towards balancing the benefits of pharmaceutical care andminimizing its environmental harm. Bilthoven: RIVM, 2016. Zie www.rivm.nl.

w Van der Grinten E, Maaden van der T, Vlaardingen van PLA, et al. Milieuafwegingen in degeneesmiddelvoorziening. Bilthoven: RIVM, 2017. Zie www.rivm.nl.

w Venhuis B, van Elk B, Moermond C. Delta-aanpak water factor bij reductie medicijnresten. Groene farmacie en dezorgen voor het milieu. Pharm Weekbl 2017;152(46):14-5.

w Vethaak AD, Rijs GBJ, Schrap SM, et al. Estrogens and xeno-estrogens in the aquatic environment of theNetherlands. Occurence, potency and biological effects. Lelystad/Den Haag: RIZA/RIKZ, 2002.

w Vissers M. Vergouwen L, Witteveen S. Landelijke hotspotanalyse geneesmiddelen RWZI's. Amersfoort: STOWA,2017. Zie www.stowa.nl.

FTO-module...2018/03/13 · Kennistoets (25 min) w Deel de kennistoets uit (bijlage 1A) en vraag de...

Documents

Transcript of FTO-module...2018/03/13 · Kennistoets (25 min) w Deel de kennistoets uit (bijlage 1A) en vraag de...