FTO-module · 2016. 7. 4. · FTO-bijeenkomst bijlage 1 naar de apothekers met het uitdrukkelijke...

Polyfarmacie, een oriëntatie

Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst

FTO-module

Colofon

Auteurdr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Met medewerking vanPaul Geels, niet praktiserend specialist ouderengeneeskunde, Instituut voor Verantwoord MedicijngebruikWillemijn Meijer, apotheker, KNMPMonique Verduijn, apotheker, NHG

IllustratieLen Munnik

december 2015

Deze FTO-module is ontwikkeld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik in samenwerkingmet KNMP en NHG.

Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echtergeen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voordirecte of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van dezeuitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming.

Instituut voor Verantwoord MedicijngebruikPostbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrechttel 0888 800 [email protected] www.medicijngebruik.nl

05-1

2-20

15

FTO-module Polyfarmacie, een oriëntatie 3

45556

813181922283032

37

Inhoud Materiaal voor een FTO over polyfarmacie, een oriëntatieInleidingDoelToelichtingProgrammaUitvoering

Bijlagen1 Polyfarmacie in de eigen praktijk2A Stappenplan medicatiebeoordeling 2B STRIP2C START-criteria2D STOPP-criteria3A Casus voor de huisarts3B Casus voor de apotheker3C Toelichting bij de casus

Literatuur

4

Materiaal voor een FTO over polyfarmacie, een oriëntatie

InleidingDeze FTO-module is bedoeld voor huisartsen en apothekers die een FTO-bijeenkomst voorbereiden over polyfarmacie. In de module werken we eenbijeenkomst uit met een duur van ongeveer anderhalf uur.

Het programma in deze module richt zich op huisartsen en apothekers diezich willen verdiepen in de problematiek en aanpak van polyfarmacie volgensde multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012), de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling (2013) en de herziene START- en STOPP-criteria (2015).

In deze module bespreken de deelnemers de problematiek bij polyfarmacie.Hoe vaak komt het voor? Welke farmacotherapeutische problemen kunnengebruikers van meerdere geneesmiddelen hebben? Wat is een goedemedicatiebeoordeling en wat zijn de aandachtspunten? Met voorschrijf-gegevens brengt u in kaart hoe vaak polyfarmacie in de eigen praktijken vande deelnemers voorkomt. Aan de hand van een casus oefenen de deelnemerseen medicatiebeoordeling. U spreekt vervolgens af of u gezamenlijk een planvan aanpak wilt maken voor het uitvoeren van medicatiebeoordelingen.

Voor meer inhoudelijke informatie verwijzen wij u naar literatuur die isopgenomen in de literatuurlijst achter in deze uitgave.

Wij hopen dat deze FTO-module aan

uw wensen voldoet. Wij horen het

echter graag als u suggesties heeft

voor verbetering. Zo kunnen wij onze

materialen verbeteren en u de hoogste

kwaliteit leveren. Mail uw reactie naar

[email protected].

FTO-module Polyfarmacie, een oriëntatie


DoelDe deelnemersw kennen de problematiek bij poly-

farmaciew weten wat een goede medicatie-

beoordeling isw hebben inzicht in de mate van

voorkomen van polyfarmacie inhun eigen praktijk

w spreken af of zij gezamenlijk eenplan van aanpak willen makenvoor het uitvoeren van medicatie-beoordelingen

ToelichtingFarmacotherapie levert een belang-rijke bijdrage aan de kwaliteit vanleven, maar kan ook ongewensteeffecten veroorzaken. Comorbiditeit,meerdere voorschrijvers enautomatisme in de herhaalreceptuurzijn enkele factoren die farmaco-therapiegerelateerde problemen vaaksluipend doen ontstaan. Bovendienstijgt de kans op interacties enbijwerkingen met het toenemen vanhet aantal geneesmiddelen. Ook ishet zowel voor zorgverleners als voorde patiënt moeilijker om medicatie-fouten te vermijden bij gebruik vanmeerdere geneesmiddelen.

Het is belangrijk het medicatie-gebruik bij patiënten met eenverhoogd risico op farmacotherapie-gerelateerde problemen op regel-matige basis te beoordelen. Demultidisciplinaire richtlijn Poly-farmacie bij ouderen (2012) en deKNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling(2013) geven aanbevelingen overwelke patiënten hiervoor inaanmerking komen en wat eengeschikte werkwijze voor hetuitvoeren van medicatie-beoordelingen is. In deze modulebesteden we uitgebreid aandacht aandeze werkwijze.

Een FTO-bijeenkomst over polyfarmacie, een oriëntatie

Programma

5 minuten

10 minuten

25 minuten

40 minuten

10 minuten

Inleiding en doel

Polyfarmacie in eigen praktijk

Presentatie medicatiebeoordeling

Casuïstiek

Afspraken en afsluiting

Let op!De Inspectie voor de Gezondheids-

zorg (IGZ) ziet vanaf 1 juli 2015 toe

op het uitvoeren van medicatie-

beoordelingen door huisartsen en

apotheker en hanteert daarbij

(voorlopig) aanvullende criteria dan

die gelden in de multidisciplinaire

richtlijn Polyfarmacie bij ouderen

(2012). De belangrijkste reden

hiervoor is dat hantering van de

criteria in de multidisciplinaire

richtlijn leidt tot een dermate groot

aantal patiënten voor een

medicatiebeoordeling, dat huisartsen

en apothekers dit niet aankunnen

naast hun reguliere werk. Voor een

medicatiebeoordeling volgens de

IGZ-criteria zijn patiënten

aangewezen die:

w 75 jaar of ouder zijn én

w 7 of meer geneesmiddelen

gebruiken én

w een slechte nierfunctie hebben

(eGFR < 50 ml/min/1,73 m2)

Wijkt u van deze criteria af, dan dient

u dit te kunnen beargumenteren.

De IGZ hanteert bij het toezicht de

volgende normen:

w per apotheek: 20

medicatiebeoordelingen in 2015,

60 in 2016 en 100 in 2017

(gebaseerd op een gemiddelde

apotheek van 7900 patiënten en 4

huisartsen per apotheek)

w per huisartsenpraktijk: 5


15 in 2016 en 25 in 2017

UitvoeringVoor de bijeenkomstw Bereid de bijeenkomst twee à drie

weken van tevoren voor (huisartsen apotheker samen). Bekijk hetprogramma en de werkwijze vande bijeenkomst en maak afsprakenover de taakverdeling tijdens debijeenkomst.

w Bestudeer de materie. U kunthierbij gebruiken maken van demultidisciplinaire richtlijn Poly-farmacie bij ouderen (2012), deKNMP-richtlijn Medicatie-beoordeling (2013), bijlage 2At/m 2D, 3C en de literatuurlijst.

w Voor het verkrijgen van inzicht inde mate van voorkomen vanpolyfarmacie in de eigenpraktijken maakt u gebruik vanvoorschrijfgegevens. In bijlage 1vindt u welke gegevens zinvol zijnen hoe u die kunt genereren.

w Stuur uiterlijk twee weken voor deFTO-bijeenkomst bijlage 1 naar deapothekers met het uitdrukkelijkeverzoek de gegenereerdegegevens uiterlijk één week voorde FTO-bijeenkomst terug testuren.

w Maak van de aangeleverdegegevens grafieken voor het FTO.Gebruik daarbij de instructies vanbijlage 1.

w Stuur uiterlijk een week voor deFTO-bijeenkomst een uitnodigingmet het doel en de agenda vanhet FTO naar alle deelnemers.

w Bekijk de PowerPoint-presentatiebehorend bij deze FTO-module enpas deze zo nodig aan.

w Kopieer bijlage 3A voor dehuisartsen, bijlage 3B voor deapothekers en bijlage 2A t/m 2D,3C en de grafieken voor alledeelnemers.

w Zorg voor een flap-over en stift.

Apothekers en huisartsen die meer

werk willen maken van

professionalisering van het FTO,

kunnen hierbij onze ondersteuning

krijgen. Voor meer informatie zie

www.medicijngebruik.nl. U vindt hier

onder andere informatie over de FTO-

nieuwsbrief en het handboek FTO,

met tips over de agenda,

voorbereiding en taakverdeling,

voorzittertips en een verslagformulier.


E-learning Polyfarmacie

De e-learningcursus Polyfarmacie is bedoeld voor praktijkverpleegkundigen,

praktijkondersteuners en apothekersassistenten en biedt de nodige kennis en

achtergronden over het thema polyfarmacie. Ook gaat de cursus in op de

consequenties van de afspraken die u in het FTO kunt maken. Door het volgen van

de cursus zijn praktijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en apothekers-

assistenten in staat om de afspraken voortkomend uit het FTO goed en efficiënt uit

te voeren.

U kunt de cursus op verschillende manieren gebruiken:

w Voor praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners die deelnemen aan het

FTO: als voorbereiding op het FTO.

w Voor praktijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en apothekersassistenten

die de afspraken uit het FTO gaan uitvoeren: ter ondersteuning van het nakomen

van deze afspraken.

Voor meer informatie over deze e-learning verwijzen wij u naar onze website

(www.medicijngebruik.nl).


Tijdens de bijeenkomst

Inleiding en doel (5 min)w Leid de bijeenkomst in met behulp

van de tekst onder 'Doel' en'Toelichting'.

Polyfarmacie in eigen praktijk (10 minuten)w Laat de huisartsen eerst aangeven

hoeveel patiënten van 65 jaar enouder met polyfarmacie zij in hunpraktijk verwachten. Toonvervolgens grafiek 1. Bespreek deverschillen tussen de werkelijkheiden de inschatting.

w Presenteer grafiek 2. Bespreek aande hand van deze grafiek in welkemate de deelnemers de risico-factoren bij patiënten van 65 jaarof ouder met polyfarmacie in kaartkunnen brengen. Laat zeaangeven wat nodig is om ditbeter (geautomatiseerd) in kaart tebrengen. Noteer dit op flap-over.

Presentatie medicatiebeoordeling (25 minuten)w Presenteer met behulp van de

PowerPoint-presentatie deverschillende onderdelen van eenmedicatiebeoordeling volgens demultidisciplinaire richtlijn Poly-farmacie bij ouderen (2012) en deKNMP-richtlijn Medicatie-beoordeling (2013). Zie bijlage 2Avoor achtergrondinformatie.

w Discussieer over de praktischeuitvoering van een medicatie-beoordeling volgens de richtlijn.Zorg voor een positieve insteekvan de discussie. Blijf niet hangenin wat niet of moeilijk praktischuitvoerbaar is, maar laat dedeelnemers vooral aangeven hoezij de gepresenteerde werkwijzevoor zichzelf werkbaar kunnenmaken. Laat de deelnemers ookhun wensen/mogelijkhedenaangeven over onder andere:

• taakverdeling farmacothera-peutische anamnese en evaluatiegesprek

• samenwerking met verpleegkundigen

• aantal medicatiebeoordelingen per week/maand

Noteer deze wensen en mogelijk-heden op flap-over.

Casuïstiek (40 minuten)w Deel de casus uit (bijlage 3A voor

huisartsen en bijlage 3B voorapothekers). Deel ook bijlage 2Cen 2D uit. Vraag de deelnemers decasus in vijf tot tien minuten in tevullen.

w Laat de deelnemers aangeven wataan bod moet komen bij defarmaceutische anamnese en bijde farmacotherapeutischeanamnese. Laat een deelnemerzijn antwoord geven en vraag deoverige deelnemers naarafwijkende antwoorden. Maak bijde bespreking ook gebruik van deachtergrondinformatie in bijlage2A en de toelichting op de casus(bijlage 3C).

w Laat elke deelnemer individueelbenoemen van welke farmaco-therapiegerelateerde problemenmogelijk sprake is bij de patiënt.Noteer deze op flap-over.Signaleren apothekers enhuisartsen andere mogelijkeproblemen? Is aan alle mogelijk-heden gedacht? Gebruik hierbijook de toelichting op de casus(bijlage 3C).

w Bespreek plenair welke over-wegingen de deelnemers een rollieten spelen bij de prioritering vande problemen. Geef ruimte voordiscussie.

Afspraken en afsluiting (10 minuten)w Spreek af of u gezamenlijk een

plan van aanpak voor het uit-voeren van medicatie-beoordelingen wilt uitwerken.Maak - indien nodig - eenafspraak voor een vervolg-FTOvoor het uitwerken van dit plan.

w Laat tot slot alle deelnemers hunleermomenten en persoonlijkevoornemens benoemen.

w Neem de gezamenlijke afsprakenen de persoonlijke voornemens opin het verslag.

w Deel bijlage 2A t/m 2D, 3C en degrafieken uit.

w Sluit de bijeenkomst af.

TIPMaak voor het maken van een plan

van aanpak voor de praktische uit-

voering van medicatiebeoordelingen

gebruik van de FTO-module

Polyfarmacie, aan de slag.


Bijlage 1Polyfarmacie in de eigen praktijk

Aan de hand van voorschrijfgegevens brengt u in kaart in welke matepolyfarmacie voorkomt in de praktijken van de deelnemende huisartsen.Zinvolle vragen zijn:

1. Hoeveel patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie heeft dehuisarts in de praktijk?

Maak eventueel onderscheid tussen aantal patiënten van 65 tot 75 jaar enaantal patiënten van 75 jaar of ouder.

2. Hoeveel patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie hebben een ofmeer aanvullende risicofactoren (zie kader 'Risicofactoren')?

Het beantwoorden van deze vraag zal in de praktijk echter nog veelproblemen opleveren. Beperk u eventueel tot de criteria die de Inspectie voorde Gezondheidszorg (IGZ) voorlopig hanteert (zie kader 'LET OP').Afhankelijk van de mogelijkheden in uw FTO-groep brengt u wel of niet dezepopulatie patiënten of een subpopulatie daarvan in kaart. Zie ook 'Instructiesvoor voorbereiders'.

Definitie polyfarmacie

De multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) definieert

polyfarmacie als het gelijktijdig chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen

op ATC3-niveau. Bij meer dan drie voorschriften of bij een gebruiksduur van 90 of

meer dagen per jaar is er sprake van chronisch gebruik van een geneesmiddel.

Risicofactoren

Ouderen met een groot risico op ongeschikte farmacotherapie zijn ouderen vanaf 65

jaar met polyfarmacie en minimaal één van de volgende risicofactoren:

w verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2)

w verminderde cognitie

w verhoogd valrisico (1 of meer keer een val in voorafgaande 12 maanden)

w signalen van verminderde therapietrouw

w niet zelfstandig wonend (verzorgings- of verpleeghuis)

w niet geplande ziekenhuisopname

Let op!De Inspectie voor de Gezondheids-

zorg (IGZ) ziet vanaf 1 juli 2015 toe

op het uitvoeren van

medicatiebeoordelingen door

huisartsen en apotheker en hanteert

daarbij (voorlopig) aanvullende

criteria dan die gelden in de

multidisciplinaire richtlijn

Polyfarmacie bij ouderen (2012). De

belangrijkste reden hiervoor is dat

hantering van de criteria in de

multidisciplinaire richtlijn leidt tot

een dermate groot aantal patiënten

voor een medicatiebeoordeling, dat

huisartsen en apothekers dit niet

aankunnen naast hun reguliere werk.

Voor een medicatiebeoordeling

volgens de IGZ-criteria zijn patiënten

aangewezen die:

w 75 jaar of ouder zijn én

w 7 of meer geneesmiddelen

gebruiken én

w een slechte nierfunctie hebben

(eGFR < 50 ml/min/1,73 m2)

Wijkt u van deze criteria af, dan dient

u dit te kunnen beargumenteren.

De IGZ hanteert bij het toezicht de

volgende normen:

w per apotheek: 20


60 in 2016 en 100 in 2017

(gebaseerd op een gemiddelde

apotheek van 7900 patiënten en 4

huisartsen per apotheek)

w per huisartsenpraktijk: 5


15 in 2016 en 25 in 2017


Instructies voor voorbereiders

Genereren van gegevensVoor het inzichtelijk maken van patiënten met polyfarmacie is het belangrijkdat het medicatieoverzicht van patiënten compleet en actueel is. In de praktijkis doorgaans het medicatieoverzicht in het apotheekinformatiesysteem (AIS)het meest compleet en actueel. De meeste AIS'en bieden mogelijkheden voorhet uitdraaien van patiënten met polyfarmacie. Apothekers kunnen hieroverinformatie opvragen bij hun softwareleverancier. Zij kunnen ook gebruikmaken van de webrapportage 'Polyfarmacie' van de SFK. Deze levert lijstenmet patiënten en is daardoor minder arbeidsintensief.

Het selecteren van aanvullende risicofactoren (zie kader 'Risicofactoren') isslechts beperkt mogelijk met gegevens uit het AIS. Doorgaans kan deapotheker niet zelfstandig wonende patiënten selecteren. Steeds vaker kan deapotheker ook patiënten met een verminderde nierfunctie en/of verminderdetherapietrouw selecteren. Voor de selectie van patiënten met andererisicofactoren is meestal aanvullende informatie uit het huisartsinformatie-systeem (HIS) nodig. De apotheker zal dan een eerste selectie van patiëntenmoeten maken, waarna de huisarts aanvullende informatie opzoekt in hetHIS. Afhankelijk van de mogelijkheden in uw FTO en de benodigdetijdsinvestering beslist u welke selectie van risicofactoren u laat uitvoeren doorde apotheker en/of de apotheker en huisarts samen.

Let op!De instructies bij vraag 2 voor apothekers en huisartsen zijn gebaseerd op allerelevante risicofactoren uit de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bijouderen (2012). Wilt u alleen aantallen in kaart brengen op basis van eendeel van de risicofactoren (zie kader 'Risicofactoren') of op basis van deafwijkende criteria van de IGZ (zie kader 'LET OP')? Pas dan de instructiesaan.

Na het verzamelen van de afzonderlijke gegevens maakt u de grafieken(bijvoorbeeld met behulp van Excel). Op de volgende pagina vindt uvoorbeeldgrafieken.

Wanneer u een vraag heeft over het verkrijgen van de gegevens en hetmaken van de grafieken kunt u een e-mail sturen [email protected].

BIJLAGE 1 POLYFARMACIE IN DE EIGEN PRAKTIJK

Vooral in stedelijke gebieden kan het voorkomen dat een aanzienlijk aantal

patiënten van bepaalde huisartsen hun medicatie verkrijgen via apothekers die niet

betrokken zijn bij het FTO. U kunt voor de huisartsen waarbij dit speelt, één of

meerdere van de betreffende apothekers benaderen voor aanvullende gegevens.


Voorbeeldgrafiek 1 Aantal patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie

Voorbeeldgrafiek 2 Aantal patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacieen nierfunctiestoornissen


Voorbeeldgrafieken


Instructies voor huisartsen en apothekers


Via het AIS

Vraag 1. Hoeveel patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie heeft de huisarts

in de praktijk?

w Selecteer per huisarts alle patiënten van 65 jaar of ouder die in de voorafgaande

12 maanden vijf of meer geneesmiddelen op ATC3-niveau chronisch gebruikten.

w Bepaal het aantal patiënten per huisarts en stuur deze informatie naar de

voorbereiders van het FTO.

Chronisch gebruik = meer dan drie voorschriften of een gebruiksduur van 90 of meer

dagen per jaar.

Vraag 2. Hoeveel patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie hebben een of

meer aanvullende risicofactoren?

Ga - indien mogelijk - in uw AIS per huisarts na bij welke patiënten uit vraag 1

sprake is van een of meerdere van de volgende risicofactoren:

w wonend in een verzorgingshuis

w verminderde nierfunctie

w signalen van verminderde therapietrouw

w recente niet geplande ziekenhuisopname

Tel het aantal patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie en een of meerdere

risicofactoren en stuur deze informatie op naar de voorbereiders van het FTO. Geef

tevens aan welke risicofactoren u wel en niet in kaart heeft gebracht.

Andere risicofactoren zijn verminderde cognitie en verhoogd valrisico. Doorgaans

heeft u deze informatie niet beschikbaar in het AIS. Als de voorbereiders ook het

aantal patiënten met een van deze risicofactoren in kaart willen brengen, stuur dan

elke huisarts een lijst van de eigen patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie

zonder een van bovenstaande risicofactoren (inclusief patiënten waarvan u niet weet

of er sprake is van een van de bovenstaande risicofactoren). De huisarts gaat dan

vervolgens in het HIS na of bij deze patiënten sprake is van een aanvullende

risicofactor.

Via de SFK Webrapportage 'Polyfarmacie'

Om gebruik te maken van de SFK webrapportage 'Polyfarmacie' dient de apotheker

deelnemer te zijn van de SFK - dat wil zeggen de apotheekgegevens aanleveren aan

de SFK - en zich te abonneren op de webrapportage 'Polyfarmacie'. Voor aanmelding

en aanvullende informatie kunt u terecht op de website van de SFK (www.sfk.nl).

Vraag 1. Hoeveel patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie heeft de huisarts

in de praktijk?

w Ga naar de webrapportage 'Polyfarmacie'

w Selecteer per huisarts alle patiënten met 5 of meer geneesmiddelen van 65 jaar of

ouder. U hoeft daarvoor bij de standaardinstellingen in deze module alleen de

arts te selecteren en de leeftijd van de patiënten aan te passen.

w Na selectie krijgt u per huisarts een lijst met patiënten. Noteer per huisarts het

aantal patiënten.

w Stuur deze informatie naar de voorbereiders van het FTO.



Via het HIS

Vraag 2. Hoeveel patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie hebben een of

meer aanvullende risicofactoren?

Voor het selecteren patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie en aanvullende

risicofactoren is doorgaans informatie uit uw HIS noodzakelijk. De apotheker levert u

daarvoor een lijst met patiënten van 65 jaar en ouder met polyfarmacie. Ga - indien

mogelijk - in uw HIS vervolgens na bij welke patiënten sprake is van één of

meerdere van de volgende risicofactoren:

w verminderde nierfunctie (ICPC-code U99.01)*

w verminderde cognitie (ICPC-codes P20 en P70)

w verhoogd valrisico (1 of meer keer een val in voorafgaande 12 maanden)

w signalen van verminderde therapietrouw*

w recente niet geplande ziekenhuisopname

Tel het aantal patiënten van 65 jaar of ouder met polyfarmacie en een of meerdere

risicofactoren en stuur deze informatie op naar de voorbereiders van het FTO. Geef

tevens aan welke risicofactoren u wel en niet in kaart heeft gebracht.

Ook 'wonend in een verzorgingshuis' is een risicofactor. Doorgaans kan de

apotheker al aangeven welke van uw patiënten in een verzorgingshuis wonen. Was

dat niet mogelijk voor de apotheker, dan moet u zelf deze risicofactor nagaan.

* Steeds vaker kan de apotheker ook al de patiënten met een verminderde nierfunctie enverminderde therapietrouw voor u selecteren.


Bijlage 2AStappenplanmedicatiebeoordeling

DefinitieDe multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) stelt dat ersprake is van een medicatiebeoordeling bij een beoordeling van defarmacotherapie door patiënt (of mantelzorg/verzorgenden), arts enapotheker op basis van een periodieke, gestructureerde, kritische evaluatievan de medische, farmaceutische en gebruiksinformatie. Maatstaf bij debeoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijnof haar geneesmiddelgebruik.

Er zijn gegevens nodig over:w gebruikte medicatie (medicatieoverzicht van de apotheek)w medische gegevens (medische voorgeschiedenis, (contra-)indicaties,

intoleranties en meetwaarden)w gegevens van de patiënt (verkregen uit een interview/consult:

farmacotherapeutische anamnese)

Bron: multidisciplinaire richtlijn

Polyfarmacie bij ouderen (2012).

Scholing

Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik biedt diverse scholing op het gebied

van medicatiebeoordeling:

w de tweedaagse training 'Medicatiebeoordeling' voor openbare apothekers en

apotheekhoudende huisartsen (= onderdeel van brede opleiding samen met

CME-Online)

w 'Update Medicatiebeoordeling', een jaarlijkse terugkomdag voor apothekers en

apotheekhoudende huisartsen die de opleiding 'Medicatiebeoordeling' gevolgd

hebben

w nascholing 'Samenwerking bij medicatiebeoordeling in verpleeghuizen' voor

specialisten ouderengeneeskunde, apothekers en andere relevante

beroepsgroepen (= onderdeel van brede opleiding samen met CME-Online)

w de e-learningcursus 'Polyfarmacie' voor praktijkverpleegkundigen,

praktijkondersteuners en apothekersassistenten

Voor meer informatie over deze scholingen verwijzen wij u naar

www.medicijngebruik.nl.


StappenplanEen medicatiebeoordeling bestaat uit de volgende vijf stappen:Stap 1 Farmacotherapeutische anamneseStap 2 Farmacotherapeutische analyseStap 3 Overleg arts en apotheker en opstellen farmacotherapeutische

behandelplanStap 4 Overleg patiënt en vaststellen farmacotherapeutische behandelplanStap 5 Follow-up en monitoringIn de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) zijn dezestappen uitgewerkt in de STRIP (Systematic Tool to Reduce InappropriatePrescribing). Zie figuur 1 in bijlage 2B voor een schematische weergave.

VoorbereidingTer voorbereiding op de medicatiebeoordeling zijn de volgende actiesnoodzakelijk:1. selectie van patiënten door arts en apotheker2. verzamelen gegevens:

w medicatieoverzicht van apotheek, inclusief allergieën, overgevoelig-heden en reden van start/stop van medicatie

w medische voorgeschiedenis/episode- of probleemlijstw gegevens van lichamelijk onderzoek (bloeddruk, pols, gewicht)w meetwaarden van het laboratorium van de afgelopen 12 maanden

(nierfunctie, leverfunctie, eventueel HbA1c, cholesterol, serum-concentraties etc.)

Stap 1. Farmacotherapeutische anamneseDoel: verzamelen van informatie over daadwerkelijk gebruik, ervaringen enbeleving van de medicatie door de patiënt en het betrekken van de patiënt bijzijn farmacotherapie.

De farmacotherapeutische anamnese wordt afgenomen met en in bijzijn vande patiënt. Als de patiënt zijn medicatie niet (volledig) in eigen beheer heeft,dan participeert idealiter degene die de patiënt hierbij helpt (de verzorgende ofmantelzorger) in het gesprek. Het medicatieoverzicht en de medicijndoosjesvan de patiënt vormen de basis voor de farmacotherapeutische anamnese.Gebruik bij voorkeur een gestructureerde vragenlijst.

Bespreek in ieder geval:w Wat verwacht de patiënt van zijn of haar medicatie, wat vindt de patiënt

van zijn of haar farmacotherapie?w Wat zijn de ervaringen van de patiënt met de huidige medicatie en de

eerder gebruikte medicatie?w Heeft de patiënt klachten, is de farmacotherapeutische behandeling

effectief?w Ervaart de patiënt bijwerkingen?w Wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk aan medicatie?w Gebruikt de patiënt zelfzorg- of kruidengeneesmiddelen?w Hoe volgt de patiënt de gebruiksadviezen op?w Ervaart de patiënt praktische problemen met het gebruik van zijn medicatie?w Wat zijn, indien van toepassing, de redenen van afwijken van het

geadviseerd gebruik/geadviseerde dosering?

BIJLAGE 2A STAPPENPLAN MEDICATIEBEOORDELING

TIPRaadpleeg ook de Checklist Samen-

werkingsafspraken Medicatie-

beoordeling, opgesteld door KNMP,

LHV en NHG. Deze checklist geeft

tips voor het maken van samen-

werkingsafspraken bij de uitvoering

van de medicatiebeoordeling en

benoemt de belangrijkste onder-

werpen waarvoor apotheker en huis-

arts afspraken dienen te maken. U

kunt deze checklist downloaden van

de websites van KNMP, LHV en NHG.


Stap 2. Farmacotherapeutische analyseDoel: identificatie van (potentiële) farmacotherapiegerelateerde problemen(FTP's). Deze analyse is de voorbereiding op stap 3 (overleg tussen arts enapotheker). De geïncludeerde problemen worden in stap 3 besproken, daarwordt in het overleg tussen arts en apotheker vastgesteld of de problemenklinisch relevant zijn en of er actie aangewezen is.

De analyse begint met het ordenen van de gegevens uit de voorbereiding ende farmacotherapeutische anamnese. De actuele aandoeningen en problemenworden gekoppeld aan de voorgeschreven actuele medicatie en indienmogelijk aan meetwaarden. Bij deze aandoeningen en problemen wordenbehandeldoelen geformuleerd. Deze behandeldoelen kunnen symptomatisch,curatief of palliatief zijn en worden in stap 3 met de betrokken behandelarenen in stap 4 met de patiënt vastgesteld.Controleer met deze geordende informatie op mogelijke FTP's zoals:w onderbehandelingw geneesmiddel niet effectiefw overbehandelingw (potentiële) bijwerkingw klinisch relevante contra-indicatie en interactiew onjuiste doseringw probleem bij gebruik

Identificeer de problemen met de behulp van onderstaande vragen,aandachtspunten en de START- en STOPP-criteria (zie bijlage 2C en 2D):

Onderbehandelingw Worden alle aandoeningen of klachten behandeld?w Worden alle aandoeningen of klachten op een doelmatige manier

behandeld (volgens de geldende richtlijnen)?w Controleer met behulp van de tabel START-criteria (zie tabel 1 in bijlage 2C)

Niet-effectieve farmacotherapiew Hebben alle geneesmiddelen het beoogde effect (worden behandeldoelen

behaald)?w Zijn er aandoeningen of klachten die onvoldoende effectief behandeld zijn?w Controleer of de voorgeschreven dosering effectief is (sterkte, frequentie,

duur, lab). Gebruik voor de effectiviteitsbeoordeling de gegevens uit dealgemene voorbereiding (metingen, lab) en de farmacotherapeutischeanamnese.

Overbehandelingw Zijn er geneesmiddelen waar geen indicatie (meer) voor is?

(Potentiële) bijwerkingw Controleer of er sprake is van een (potentiële) bijwerking van een

geneesmiddel.w Controleer met behulp van de tabel STOPP-criteria (zie tabel 2 in bijlage

2D).w Controleer bij een potentiële bijwerking:

B of dit een Bekende bijwerking is,A welke Alternatieve verklaringen er zijn voor de klacht(en), enT hoe de Tijdsrelatie is (is de bijwerking opgetreden na start van het

verdachte geneesmiddel).

BIJLAGE 2B TOELICHTING KENNISTOETS


Overweeg bij een potentiële bijwerking in stap 3, het geneesmiddel testoppen en te herstarten. Doe dit alleen in overleg met de patiënt en als depatiënt hier open voor staat. Meld afwijkende bijwerkingen bij Lareb.

w Controleer of er bij risico op een bijwerking de benodigde monitoring wordtuitgevoerd (bijvoorbeeld laboratoriummetingen zoals bijvoorbeeldnierfunctie, bloedbeeld en dergelijken, bloeddruk, evaluatie klachten metpatiënt).

Klinisch relevante contra-indicatie en interactiew Controleer of er een mogelijk geneesmiddel-geneesmiddel interactie is, of

dat er een geneesmiddel mogelijk gecontra-indiceerd is. Bepaal vervolgensof deze voor deze patiënt mogelijk relevant is en of deze invloed heeft opde behandeling van de patiënt omdat deze mogelijk minder effectief is,minder veilig is of dat de patiënt hier een bijwerking van ervaart. Denk hierbij ook aan interacties met voeding, grapefruitsap, kruiden ofzelfzorgmiddelen.In stap 3 wordt in overleg tussen arts en apotheker vastgesteld of deinteractie of contra-indicatie ook daadwerkelijk klinisch relevant is.

w Controleer of er geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn bij de nierfunctievan de patiënt.

w Controleer of er bij een geneesmiddel interactie of bij een gecontra-indiceerd geneesmiddel de benodigde monitoring wordt uitgevoerd.

Onjuiste doseringw Controleer of de voorgeschreven dosering past bij de indicatie.w Controleer of de voorgeschreven dosering veilig is (sterkte, frequentie,

duur, lab).w Controleer of de voorgeschreven dosering past bij de nierfunctie en leeftijd

van de patiënt.

Probleem bij gebruikw Gebruikt de patiënt zijn geneesmiddelen volgens voorschrift?w Is de patiënt gemotiveerd om zijn geneesmiddelen te gebruiken?w Is de toedieningsweg het meest gemakkelijk en meest effectief voor de

patiënt?w Is de toedieningsvorm het meest gemakkelijk en meest effectief voor de

patiënt?w Kan het geneesmiddelgebruik gemakkelijker voor de patiënt:

• Kan de doseerfrequentie omlaag?• Kan de patiënt baat hebben bij een andere formulering?• Zijn er hulpmiddelen waarbij het gebruik gemakkelijker wordt voor deze

patiënt?

Stap 3. Overleg arts en apotheker en opstellen farmacotherapeutischebehandelplan Doel: arts en apotheker bereiken overeenstemming over de behandeldoelenen hoe deze voor de patiënt bereikt kunnen worden.

De arts en apotheker bespreken en stellen vast:w de behandeldoelen voor de patiëntw de relevante farmacotherapiegerelateerde problemen (FTP's uit stap 1 en 2)w prioritering van de FTP'sw interventies met de verantwoordelijkew hoe, wanneer en door wie deze geëvalueerd worden



Bespreek de gesignaleerde problemen uit stap 1 en 2. Prioriteer deverschillende interventies en verdeel de verantwoordelijkheid voor deverschillende acties (zoals overleg met de oorspronkelijke voorschrijver bijvoorgestelde medicatiewijzigingen, recepten schrijven, gesprek met depatiënt, aanpassen actueel medicatieoverzicht).

Neem bij dit behandelplan de wensen van de patiënt naast specifiekepatiëntkenmerken en ervaringen en levensverwachting ('time until benefit')mee. Streef naar zo weinig mogelijk innamemomenten per dag, schrijf zoweinig mogelijk voor, schrijf alleen hele tabletten voor en houd het aantalwijzigingen per keer beperkt. Denk aan de mogelijkheid van weekdoseer-systemen zoals 'medicatie op rol'.

Stap 4. Overleg patiënt en vaststellen farmacotherapeutische behandelplan Doel: de patiënt participeert in zijn of haar farmacotherapie en hij begrijpt deinterventies in het farmacotherapeutische behandelplan. De participatie isafgestemd op de mogelijkheden van de patiënt.

Bespreek met de patiënt (en/of diens vertegenwoordiger) de voorgesteldewijzigingen en neem op grond daarvan de definitieve beslissing welkewijzigingen worden doorgevoerd. Maak daarbij een tijdpad voor elkeverandering. Geef de wijzigingen op schrift mee zodat de patiënt ditdesgewenst kan nalezen of kan bespreken met mantelzorg.

Geef iedere wijziging ook aan op het actueel medicatieoverzicht encommuniceer dit met de andere behandelaren.

Stap 5. Follow-up en monitoringDoel: uitvoeren en evalueren van de voorgenomen interventies.

Documenteer in het farmacotherapeutische behandelplan welke controlesuitgevoerd dienen te worden en op welke termijn. Bespreek met de patiënthoe hij het geneesmiddelgebruik zelf kan evalueren en wanneer het goed iscontact op te nemen met de behandelend arts of apotheker. Documenteertevens welke evaluatieafspraken er gemaakt zijn met de patiënt.

Leg vast op welke termijn de medicatielijst opnieuw gereviseerd moetworden.

VervolgbeoordelingenEen vervolgbeoordeling dient minimaal 1 x per jaar plaats te vinden. Dit isniet relevant voor patiënten die voor een opname in het ziekenhuis zijn, maarwel voor patiënten die in een ambulante setting worden behandeld.

SamenwerkingSpreek de organisatie van het doorlopen van de STRIP-methode lokaal af enbesluit als arts en apotheker samen wie wat doet. Het opstellen en evaluerenvan het behandelplan gebeurt onder gezamenlijke verantwoordelijkheid vande arts en apotheker. Praktijkondersteuners, verpleegkundigen, farmaceutischconsulenten, doktersassistenten, apothekersassistenten en anderehulpverleners kunnen bij de uitvoering behulpzaam zijn.



Bijlage 2BSTRIP

Selectie van patiënten (door arts en apotheker)Criteria:65 jaar of ouder metEN polyfarmacie (chronisch gebruik van 5 of meer geneesmiddelen)EN minimaal 1 risicofactor:

verminderde nierfunctie (eGFR <50 ml/min/1,73 m2)verminderde cognitieverhoogd valrisico (≥1 val in voorgaande 12 maanden)signalen van verminderde therapietrouwniet zelfstandig wonend (verzorgings-, verpleeghuis)niet-geplande ziekenhuisopname

Deze criteria gelden voor patiënten in het ziekenhuis met een langere opname-duur en voor patiënten buiten het ziekenhuis (bijv. thuiswonend, in verzor-gings- of verpleeghuis)

Randvoorwaarden mogelijkheid voor selectie van hoogrisico- patiënten in elektronisch patiëntendossierelektronische controle op voorschrijven van potentieel ongeschikte medicatie aan ouderenmogelijkheid voor registratie van acties en afspraken medicatiebeoordelinggoede samenwerking tussen arts en apothekertoereikende �nanciering

STAP 1: Farmacotherapeutische anamnese Bespreking met patiënt (evt met mantelzorger) op basis van medicatieoverzicht van:

actueel geneesmiddelengebruik en gebruiksgemakbijwerkingen, allergieënervaringen, problemen en kennis van de patiëntzorgen en verwachtingen van de patiënt

STAP 2: Farmacotherapeutische analyse Ordening van de gegevens, nagaan of er sprake is van:

onderbehandelinge�ectiviteit van de medicatieoverbehandeling(potentiële) bijwerkingenklinisch relevante contra-indicaties en interactiesonjuiste doseringengebruiksgemak

STAP 3: Overleg arts en apotheker, opstellen farmacotherapeutisch behandelplanBespreking en notering van:

behandelingsdoelengesignaleerde problemen (uit stap 1 en 2)prioriteringverdeling van acties tussen arts en apothekerevaluatie

STAP 4: Overleg met patiënt, vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan

terugkoppeling van afgesproken interventies naar de patiëntaanpassing van het actuele medicatieoverzicht

STAP 5: Follow-up en monitoringevaluatie door arts en apotheker van afgesproken interventies binnen 3 maanden na overleg met patiëntrapportage van evaluatie en monitoring in het farmacotherapeutisch behandelplan

Te verzamelen gegevens voor stap 1 en 2

voorgeschiedenis/episodelijst/probleemlijstmetingen (bloeddruk, pols, gewicht)laboratoriumwaarden (nier- en leverfunctie, Na, K, evt HbA1c, lipidenspectrum etc.)medicatieoverzicht

STAPPENPLAN MEDICATIEBEOORDELING

Voorbereiding

Vervolgbeoordeling: m

inim

aal 1 x per jaar

Figuur 1 Schematische weergave STRIP


Bijlage 2CSTART-criteria

Onderstaande tabel bevat de naar de Nederlandse situatie vertaalde START-criteria (Screening Tool to Alert doctors to Right (ie

appropiate, indicated) Treatment), zoals die in 2015 door het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor) zijn

gepubliceerd. Zie ook www.ephor.nl. Het is een hulpmiddel bij het uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse. Raadpleeg voor

de indicatiestelling en specifieke geneesmiddelkeuze de vigerende richtlijnen of het Farmacotherapeutisch Kompas.

1

2

3

4

5

6

7

8

vitamine K-antagonist of directe orale anticoagulantia bij chronisch atriumfibrilleren; uitzondering: mannen

van 65-75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit

acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium (80-100 mg 1dd) bij chronisch atriumfibrilleren, indien een vitamine

K-antagonist of directe orale anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn of door de patiënt niet gewenst worden

acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, clopidogrel, prasugrel of ticagrelor bij een voorgeschiedenis van

coronaire, cerebrale of perifere arteriële symptomen en sinusritme bij patiënten die niet reeds behandeld

worden met een vitamine K-antagonist of directe orale anticoagulantia

antihypertensiva indien bij herhaling systolische bloeddruk > 160 mmHg en/of diastolische bloeddruk > 90

mmHg en leefstijlmaatregelen onvoldoende effect hebben. N.B. systolische bloeddruk dient niet veel verder

dan tot 150 mmHg te dalen; bij patiënten met diabetes mellitus* indien systolische bloeddruk > 140 mmHg

en/of diastolische bloeddruk > 90 mmHg

statine bij een voorgeschiedenis van coronaire, cerebrale of perifere arteriële symptomen of een verhoogd

cardiovasculair risico en LDL-waarde > 2,5 mmol/l, tenzij de patiënt een levensverwachting < 3 jaar heeft

ACE-remmer of - bij bijwerkingen - een angiotensine II-antagonist bij systolisch hartfalen en/of een

coronaire hartziekte

bètablokker na myocardinfarct of stabiele angina pectoris

cardioselectieve bètablokker (bijvoorbeeld metoprolol, bisoprolol of nebivolol) bij stabiel systolisch

hartfalen

geneesmiddelgroep criterium

Tabel 1 START-criteria voor het voorschrijven van geneesmiddelen aan ouderen bij veelvoorkomende aandoeningen,ter vermijding van onderbehandeling

cardiovasculair

1

2

3

inhalatie van bèta-2-agonist of parasympaticolyticum bij lichte tot matige astma of COPD

proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïd (ICS) bij COPD in geval van frequente exacerbaties (2 of meer

per jaar) ondanks behandeling met langwerkende luchtwegverwijder. N.B. Evalueer na een jaar en stop ICS

als het aantal exacerbaties niet afneemt

continue zuurstoftherapie bij chronisch respiratoir falen (d.w.z. Po2 < 8,0 kPa of 60 mmHg of SAo2 < 89%)

respiratoir


1

2

3

4

5

6

antiparkinsonmiddel (L-DOPA met decarboxylaseremmer of dopamine-agonist) bij de ziekte van Parkinson

met functionele beperkingen en de daaruit voortvloeiende invaliditeit

antidepressivum (tricyclische antidepressiva (nortriptyline) als SSRI/SNRI onvoldoende effectief is) bij

matige tot ernstige depressie (volgens DSM-V-criteria)

voor 2e lijn: bespreken van behandeling met acetylcholinesteraseremmer (bijvoorbeeld rivastigmine,

galantamine of donepezil) bij lichte tot matige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer of ‘Lewy

body’-dementie (rivastigmine) volgens een behandelprotocol

prostaglandine-analogen of bètablokker bij primair open-kamerhoekglaucoom

SSRI (of SNRI of pregabaline als SSRI gecontra-indiceerd is) voor persisterende, ernstige angst die

interfereert in het dagelijks functioneren

dopamine-agonist (bijvoorbeeld ropinirol, pramipexol of rotigotine) bij ernstig restless-legs-syndroom met

onacceptabele lijdensdruk ondanks niet-medicamenteuze behandeling, indien ijzertekort en ernstig nierfalen

zijn uitgesloten


centraal zenuwstelsel en ogen

1

2a

2b

3

protonpompremmer bij ernstige gastro-oesofageale refluxziekte of peptische strictuur waarvoor dilatatie

nodig is

protonpompremmer bij patiënten die NSAID gebruiken* en:

w (complicatie van) peptisch ulcus/Helicobacter pylori in anamnese hebben;

w ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus hebben;

w 70 jaar of ouder zijn;

w 60 tot 70 jaar oud zijn en gelijktijdig orale anticoagulantia, orale glucocorticosteroïden, SSRI,

acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium gebruiken

protonpompremmer bij patiënten die lage dosering acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium* gebruiken en:

w 60 jaar of ouder zijn en een peptisch ulcus in de anamnese hebben;

w 70 jaar of ouder zijn en gelijktijdig orale anticoagulantia, een P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of

ticagrelor), systemisch werkend glucocorticosteroïden, spironolacton, SSRI, venlafaxine, duloxetine of

trazodon gebruiken;

w 80 jaar of ouder zijn

vezelsupplement bij chronische symptomatische diverticulose met obstipatie

gastro-intestinaal

BIJLAGE 2C START-CRITERIA


1

2

3

4

5

6

7

‘disease modifying antirheumatic drugs’ (DMARD) bij actieve, invaliderende reumatoïde artritis (gedurende

> 4 weken)

bisfosfonaten en vitamine D en calcium bij onderhoudstherapie met glucocorticosteroïden > 3 maanden, als

de dosis ≥ 7,5 mg prednison (of het equivalent daarvan) per dag bedraagt

vitamine D en calcium (tenzij voldoende inname) bij patiënten met osteoporose

inhibitie botafbraak en/of stimulatietherapie (bijvoorbeeld met bisfosfonaten, denosumab, teriparatide) bij

gedocumenteerde osteoporose (BMD T-score < -2,5) en op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn

vitamine D bij ouderen die aan huis gebonden zijn of vallen of die osteopenie hebben (-2,5 < BMD T-score

< -1,0)

xanthine-oxidaseremmer (bijvoorbeeld allopurinol) bij recidiverende episoden met jicht (aanvalsfrequentie

van > 3 per jaar) of bij jichttophi

foliumzuur bij patiënten die behandeld worden met methotrexaat


bewegingsapparaat

1

2

metformine* bij diabetes mellitus type 2. N.B. starten met 500 mg 2 dd indien eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2;

niet geven bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

ACE-remmer of - bij bijwerkingen - angiotensine II-antagonist bij diabetes mellitus met tekenen van

nierschade, dat wil zeggen: microalbuminurie (> 30 mg/24 h) eventueel gecombineerd met eGFR < 50

ml/min/1,73 m2. N.B. pas zo nodig de dosering aan bij verminderde nierfunctie

endocrien

1

2

3

α 1-receptorblokker bij symptomatisch prostatisme en wanneer prostatectomie als onnodig wordt

beschouwd

5-α-reductaseremmer bij symptomatisch prostatisme en wanneer prostatectomie als onnodig wordt

beschouwd of kan worden uitgesteld

vaginale oestrogenen of vaginaal oestrogeenpessarium bij symptomatische atrofische vaginitis. N.B.

evaluatie en overweging tot staken tenminste elke 6 maanden

urogenitaal

1

2

3

sterk werkende opioïden (met uitzondering van methadon) bij matige tot ernstige pijn, indien paracetamol,

NSAID’s of minder sterk werkende opioïden niet geschikt zijn gezien de ernst van de pijn of onvoldoende

effectief zijn

kortwerkende opiaten voor doorbraakpijn bij behandeling met langwerkende opiaten

laxeermiddelen (bijvoorbeeld macrogol, lactulose of magnesiumoxide) bij gebruik van opiaten

analgetica

1 seizoensgebonden griepvaccinatie (influenza) jaarlijks

vaccinaties

BIJLAGE 2C START-CRITERIA

* Niet opgenomen in herziene internationale versie.Bron: Ned Tijdschr Geneesk. 2015;159:A8904.


Onderstaande tabel bevat de naar de Nederlandse situatie vertaalde STOPP-criteria (Screening Tool of Older Peoples' Prescriptions),

zoals die in 2015 door het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor) zijn gepubliceerd. Zie ook www.ephor.nl. Het is

een hulpmiddel bij het uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse. Raadpleeg voor de indicatiestelling en specifieke

geneesmiddelkeuze de vigerende richtlijnen of het Farmacotherapeutisch Kompas.

Bijlage 2DSTOPP-criteria

STOPP A1

STOPP A2

STOPP A3

elk geneesmiddel zonder een op bewijs gebaseerde klinische

indicatie

elk geneesmiddel dat langer dan de goed gedefinieerde

aanbevolen duur wordt voorgeschreven

dubbelmedicatie (verschillende geneesmiddelen uit dezelfde

geneesmiddelgroep), bijvoorbeeld 2 vergelijkbare NSAID’s,

SSRI’s, lisdiuretica, ACE-remmers of orale anticoagulantia

geneesmiddel- geneesmiddel argument groep en criteriumnummer

Tabel 2 STOPP-criteria van potentieel ongeschikte geneesmiddelen voor oudere patiënten

algemeen

STOPP B1

STOPP B2

STOPP B3

STOPP B4

STOPP B5

STOPP B6

STOPP B7

niet bewezen effectief en risico op

verslechtering bij diastolisch hartfalen

kan hartfalen verergeren

risico op een hartblok

risico op compleet hartblok, asystolie

hoog risico op bijwerkingen

niet geregistreerd voor deze indicatie;

veiliger en doeltreffender alternatieven

beschikbaar

indien mogelijk elastische kousen en

bewegen of been in hoogstand

digoxine bij hartfalen met normale systolische

ventrikelfunctie

verapamil of diltiazem bij hartfalen NYHA klasse III of IV

bètablokker in combinatie met verapamil of diltiazem

bètablokker bij bradycardie (< 50/min), een 2e-graads AV-

blok of compleet AV-blok N.B. dosis verlagen of stoppen

amiodaron als eerstelijns anti-aritmicum

lisdiureticum als behandeling van hypertensie

lisdiureticum bij enkeloedeem zonder klinisch, biochemisch of

radiologisch bewijs van hartfalen, leverfalen, nefrotisch

syndroom of nierinsufficiëntie

cardiovasculair


STOPP B8

STOPP B9

STOPP B10

STOPP B11

STOPP B12

hypokaliëmie, hyponatriëmie,

hypercalciëmie en jicht kunnen uitgelokt

worden door thiazidediureticum

centraal aangrijpende antihypertensiva

worden slechter verdragen door ouderen

verergering hyperkaliëmie

risico op hyperkaliëmie - tenminste

halfjaarlijkse controle van de

kaliumconcentratie in serum

risico op cardiovasculaire collaps

thiazidediureticum bij een actuele hypokaliëmie

(serumconcentratie kalium < 3,0 mmol/l), hyponatriëmie

(serumconcentratie natrium < 130 mmol/l), hypercalciëmie

(gecorrigeerd serumconcentratie niet-eiwitgebonden calcium

> 2,65 mmol/l) of met een voorgeschiedenis van jicht bij

gelijktijdig gebruik van thiazidediureticum

centraal werkende antihypertensiva, zoals methyldopa,

clonidine, moxonidine

ACE-remmers of angiotensine II-antagonisten bij patiënten

met hyperkaliëmie (serumconcentratie kalium ≥ 5,5 mmol/l)

aldosteron-antagonisten (bijvoorbeeld spironolacton,

eplerenon) gelijktijdig met kaliumsparende geneesmiddelen

(zoals ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, amiloride

of triamtereen) zonder regelmatige controle van de

kaliumconcentratie

fosfodiësterase-type 5-remmers zoals sildenafil, tadalafil of

vardenafil) bij ernstig hartfalen gekenmerkt door hypotensie

(systolische bloeddruk < 90 mmHg) of in combinatie met

nitraatgebruik voor angina pectoris


cardiovasculair vervolg

STOPP C1

STOPP C2

STOPP C3

STOPP C4

een verhoogd risico op bloeding; niet

bewezen effectief

verhoogd risico op bloeding

er is geen bewijs voor voordeel boven

monotherapie met clopidogrel

geen extra voordeel van salicylaten

trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur,

carbasalaatcalcium) in een dosis hoger dan respectievelijk 80

of 100 mg per dag, met uitzondering van oplaaddosis

trombocytenaggregatieremmers, clopidogrel en andere

middelen uit deze groep, dipryidamol, vitamine K-

antagonisten, directe orale anticoagulantia bij verhoogd risico

op bloeding (dat wil zeggen: ongecontroleerde hypertensie),

versterkte bloedingsneiging of een recente relevante spontane

bloeding. N.B. gebruik de HASBLED-score†; een score ≥ 3betekent verhoogd bloedingsrisico

trombocytenaggregatieremmer in combinatie met clopidogrel

- of andere middelen uit deze groep – als secundaire

preventie van een beroerte, tenzij een coronaire stent is

ingebracht in de voorafgaande 12 maanden of bij gelijktijdig

acuut coronair syndroom of een hooggradige symptomatische

carotisstenose

trombocytenaggregatieremmer in combinatie met vitamine K-

antagonisten of directe orale anticoagulantia bij patiënten

met chronisch atriumfibrilleren

trombocytenaggregatieremmers / antistolling

BIJLAGE 2D STOPP-CRITERIA


STOPP C5

STOPP C6

STOPP C7

STOPP C8

geen bewijs voor extra voordeel van

combinatie therapie

geen bewijs voor aanvullende effectiviteit

geen bewijs voor aanvullende effectiviteit

verhoogd risico op ernstige maagbloeding

trombocytenaggregatieremmers met vitamine K-antagonisten

of directe orale anticoagulantia bij patiënten met een stabiele

coronaire, cerebrovasculaire of perifere arteriële symptomen

vitamine K-antagonisten of directe orale anticoagulantia

langer dan 6 maanden bij een eerste, ongecompliceerde

diepveneuze trombose

vitamine K-antagonisten of directe orale anticoagulantia

langer dan 12 maanden bij een eerste ongecompliceerde

longembolie

NSAID’s in combinatie met vitamine K-antagonisten of directe

orale anticoagulantia


trombocytenaggregatieremmers / antistolling vervolg

STOPP D1

STOPP D2

STOPP D3

STOPP D4

STOPP D5

STOPP D6

STOPP D7

STOPP D8

STOPP D9

risico op verergering van deze

aandoeningen

hoger risico op bijwerkingen

hoog risico op urineretentie

risico op het verergering of recidief

hyponatriëmie

geen indicatie voor een langere

behandeling; risico op verlengde sedatie,

verwardheid, slechtere balans, vallen,

verkeersongevallen

risico op ernstige extrapiramidale

bijwerkingen

verhoogd risico op anticholinerge toxiciteit

verhoogd risico op verergering van

cognitieve stoornissen

beperkte effectiviteit, verhoogd risico

tricyclische antidepressiva - anticholinerge effecten zijn het

sterkst bij amitriptyline en het minst sterk bij nortriptyline –

bij dementie, onbehandelde nauwe-kamerhoekglaucoom,

cardiale geleidingsstoornissen, prostatisme, ziekte van

Sjögren, of een voorgeschiedenis van urineretentie

tricyclische antidepressiva als eerstelijns behandeling van

depressie

antipsychotica met matige anticholinerge effecten

(chloorpromazine, clozapine, flupentixol, flufenazine,

zuclopentixol) bij prostatisme of voorgeschiedenis van

urineretentie

SSRI’s bij niet-iatrogene hyponatriëmie (serumconcentratie

natrium < 130 mmol/l) in de laatste 2 maanden

benzodiazepinen gedurende ≥ 4 weken. N.B. geleidelijke

afbouw van alle benzodiazepinen bij gebruik langer dan 4

weken vanwege risico op ontwenningssymptomen

antipsychotica (met uitzondering van clozapine en quetiapine)

bij patiënten met parkinsonisme

anticholinergica, zoals biperideen of trihexyfenidyl, bij

behandeling van extrapiramidale bijwerkingen van

antipsychotica

middelen met anticholinerge bijwerkingen bij patiënten met

delirium of dementie, bijvoorbeeld oxybutynine, tolterodine,

promethazine, hydroxyzine, clemastine, alimemazine en

amitriptyline; deze lijst is niet limitatief§

antipsychotica bij patiënten met probleemgedrag bij

dementie, tenzij symptomen zeer ernstig zijn en niet-

medicamenteuze maatregelen geen effect hebben

centraal zenuwstelsel en psychofarmaca



STOPP D10

STOPP D11

STOPP D12

STOPP D13

STOPP D14

risico op verwardheid, hypotensie,

extrapiramidale bijwerkingen, vallen

risico op manifeste hartgeleidings-

stoornissen, syncope en verwonding

er zijn alternatieven die veiliger en

effectiever zijn

niet bewezen effectief

veiliger en minder toxische antihistaminica

beschikbaar

antipsychotica als slaapmiddelen

acetylcholinesteraseremmers bij bradycardie (< 60

slagen/min), hartblok of recidiverende, onverklaarde syncope

fenothiazine-antipsychotica, met uitzondering van chloor-

promazine tegen de hik en levopromazine in palliatieve zorg

levodopa of dopamine-agonisten voor benigne essentiële

tremor

antihistaminica met sterk sederende werking


centraal zenuwstelsel en psychofarmaca vervolg

STOPP E1

STOPP E2

STOPP E3

STOPP E4

STOPP E5

STOPP E6*

verhoogd risico op toxiciteit



risico op verslechtering van de nierfunctie

risico op lactaatacidose

risico op toxiciteit van bisfosfonaten

digoxine in een dosis > 0,125 mg/dag bij eGFR < 30

ml/min/1,73 m2

directe trombineremmers zoals dabigatran bij eGFR < 30

ml/min/1,73 m2

factor Xa-remmers zoals rivaroxaban bij eGFR < 15

ml/min/1,73 m2

NSAID’s bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

metformine bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

bisfosfonaten:‡

clodroninezuur en ibandroninezuur: bij eGFR < 50

ml/min/1,73 m2 dosis aanpassen

alendroninezuur, etidroninezuur en risedroninezuur: bij eGFR

< 30 ml/min/1,73 m2 toediening staken

potentieel ongeschikte medicatie bij verminderde nierfunctieⱡ

STOPP F1

STOPP F2

STOPP F3

STOPP F4


parkinsonisme door centrale dopamine-

blokkade; domperidon is een alternatief

geen bewijs voor extra effectiviteit

risico op verergering van obstipatie

geen bewijs voor meer opname van ijzer

boven deze dosis

metoclopramide bij parkinsonisme

protonpompremmer in maximale therapeutische dosis > 8

weken bij peptische ulcera of oesofagitis, met uitzondering

van een Barrett-slokdarm

geneesmiddelen die obstipatie kunnen veroorzaken of

verergeren (bijvoorbeeld anticholinerge medicatie, oraal ijzer,

opiaten, verapamil, aluminiumhoudende antacida) bij

patiënten met chronische obstipatie

ijzerpreparaten met een gereguleerde afgifte (ferrosulfaat

mga/Ferogradumet) of oraal elementair ijzer in een dosis

hoger dan 200 mg per dag, bijvoorbeeld ferrofumaraat > 600

mg/dag of ferrogluconaat > 1800 mg/dag

gastro-intestinaal



STOPP G1

STOPP G2

STOPP G3

STOPP G4

er zijn veiligere en effectievere alternatieven

beschikbaar; risico op bijwerkingen als

gevolg van nauwe therapeutische breedte

onnodige blootstelling aan

langetermijnbijwerkingen van systemische

glucocorticosteroïden

kan glaucoom verergeren en urineretentie

geven


respiratoire insufficiëntie

theofylline als monotherapie bij COPD

systemische glucocorticosteroïden in plaats van

inhalatiecorticosteroïden als onderhoudsbehandeling bij

matig tot ernstige COPD of astma

inhalatie-parasympaticolytica, zoals ipratropium en

tiotropium, bij onbehandelde nauwe-kamerhoekglaucoom of

blaasledigingsproblemen

benzodiazepinen bij acute of chronische respiratoire

insufficiëntie (Po2 < 8,0 kPa/60 mmHg en/of Pco2 > 6,5

kPa/50 mmHg


respiratoir

STOPP H1

STOPP H2

STOPP H3

STOPP H4

STOPP H5

STOPP H6

STOPP H7

kan verergering hypertensie en hartfalen

geven

eenvoudige pijnstillers zijn veiliger en

meestal even effectief in pijnbestrijding

verhoogd risico op systemische

bijwerkingen van glucocorticosteroïden

risico op systemische bijwerkingen van

glucocorticosteroïden

xanthine-oxidaseremmers zijn

profylactische geneesmiddelen van eerste

keus bij jicht

verhoogd risico op hartinfarct en beroerte

verhoogd risico op recidief of verergering

van aandoening

NSAID’s bij matige tot ernstige hypertensie of bij hartfalen

langdurig gebruik van NSAID’s (> 3 maanden) voor

pijnverlichting bij artrose zonder dat paracetamol in adequate

dosering geprobeerd is

langdurig gebruik van glucocorticosteroïden (> 3 maanden)

als monotherapie voor reumatoïde artritis

gebruik van glucocorticosteroïden – anders dan periodieke

intra-articulaire injecties voor mono-articulaire pijn – bij

artrose

langdurig NSAID’s of colchicine bij chronische behandeling

van jicht zonder contra-indicatie voor xanthine-

oxidaseremmers, bijvoorbeeld allopurinol

COX-2-selectieve NSAID’s en diclofenac bij hart- en

vaatziekten

orale bisfosfonaten bij patiënten met in voorgeschiedenis of

actuele bovenste gastrointestinale aandoeningen (dysfagie,

oesofagitis, gastritis, duodenitis, maagulcus of bovenste

gastro-intestinale bloeding) of bij bedlegerige patiënten

bewegingsapparaat


STOPP I1

STOPP I2

risico op toename van verwardheid,

agitatie;

risico op acute verergering;

risico op urineretentie

kan toename urinefrequentie en

incontinentie geven;

risico op verergering symptomen;

niet bewezen effectief

urogenitale anticholinergica (oxybutynine, solifenicine,

tolterodine, darifenacine, fesoterodine) bij dementie of

cognitieve stoornis, bij onbehandeld nauwe-

kamerhoekglaucoom of bij chronisch prostatisme

selectieve alfa-1-blokkers bij dagelijkse incontinentie

of symptomatische orthostase of mictie-syncope of bij

urinecatheter in situ > 2 mnd

urogenitaal


STOPP J1

STOPP J2

STOPP J3

STOPP J4

STOPP J5

STOPP J6

kan de duur van de hypoglykemie verlengen

kan verergering van hartfalen geven

kan hypoglykemie maskeren

verhoogd risico op recidief

verhoogd risico op endometriumcarcinoom

sulfonylureumderivaten met een langere werkingsduur en

actieve metabolieten, zoals glibenclamide en glimepiride, bij

diabetes mellitus type 2

thiazolidinedionen, bijvoorbeeld pioglitazon, bij patiënten

met gedocumenteerd hartfalen

bètablokkers bij patiënten met diabetes mellitus die frequent

hypoglykemie hebben

oestrogenen bij patiënten met een borstkanker of veneuze

trombo-embolie in voorgeschiedenis

orale oestrogenen zonder progestagenen bij patiënten met

een intacte uterus

androgenen zonder dat er sprake is van primair of secundair

hypogonadisme


endocrien

STOPP K1

STOPP K2

STOPP K3

STOPP K4

verhoogd risico op sedatie, bewustzijns-

vermindering en verslechtering balans

kunnen parkinsonisme, duizeligheid en

orthostatische hypotensie geven

verhoogd risico op syncope, vallen

kunnen langdurige sedatie overdag en

ataxie veroorzaken

benzodiazepinen bij voorgeschiedenis van val of valneiging

antipsychotica bij voorgeschiedenis van val of valneiging

vasodilatatoren (bijvoorbeeld α1-receptorblokkers,calciumantagonisten, langwerkende nitraten, ACE-remmers,

angiotensine II-antagonisten) bij orthostatische hypotensie

aan benzodiazepine verwante geneesmiddelen, zopiclon en

zolpidem bij voorgeschiedenis van val of valneiging

verhoogd valrisico

STOPP L1 sterke orale of transdermale opiaten (bijvoorbeeld morfine,

oxycodon, fentanyl of buprenorfine) als eerste keus bij lichte

pijn

pijn

STOPP N1 verhoogd risico op anticholinerge toxiciteitgelijktijdig gebruik van 2 of meer geneesmiddelen met

anticholinerge eigenschappen, bijvoorbeeld

blaasspasmolytica (oxybutinine, tolterodine, solifenacine,

darifenacine, fesoterodine) of intestinale spasmolytica

(scopolaminebutyl, tricyclische antidepressiva of klassieke

antihistaminica)§

anticholinerge belasting


* Niet opgenomen in de internationale herziene versie.† ESC richtlijn atriumfibrilleren en http://spoedpedia.nl/wiki/HaS-BLED_score.ⱡ De genoemde medicatie is niet compleet. Volledige geneesmiddellijst is beschikbaar op www.ephor.nl; voor doseringsadvies wordt verwezen naar het advies bij verminderde nierfunctie van de KNMP Kennisbank.§ www.ephor.nl of tabel 1 uit J am Geriatr Soc. 2014;62(10):1916-22.Bron: Ned Tijdschr Geneesk. 2015;159:A8904.


Bijlage 3ACasus voor de huisarts

U heeft samen met de apotheker besloten een medicatiebeoordeling uit tevoeren bij uw patiënten van 65 jaar en ouder met polyfarmacie in hetverzorgingshuis. Mevrouw Geelen (86 jaar) is een van de patiënten diehiervoor in aanmerking komt.

U heeft met de apotheker afgesproken dat u de farmaceutische anamneseuitvoert. U gaat daarvoor bij mevrouw Geelen op bezoek. Ter voorbereidingop dit bezoek bekijkt u de gegevens van mevrouw Geelen in uw HIS. Dit zijnuw bevindingen:

Voorgeschiedenis09-1997 hypertensie08-2006 TIA2007-2008 recidiverende urineweginfectie02-2009 hypercholesterolemie08-2010 down/depressief gevoel02-2011 COPD (GOLD II)07-2011 eczeem12-2011 overgewicht (lengte 169 cm, gewicht 79,4 kg, BMI 27,8 kg/m2)

Metingen en labwaarden (een jaar geleden voor het laatst bepaald)Bloeddruk: 160/70 mmHgCholesterol: 5,46 mmol/lHDL-cholesterol: 1 mmol/lLDL-cholesterol: 3,32 mmol/lTriglyceriden: 2,51 mmol/l

Actuele medicatie (voorgeschreven/herhaald door huisarts)w pantoprazol 40 mg, 2 maal per dagw macrogol en elektrolyten, 1 maal per dag 1 zakjew carbasalaatcalcium bruistablet 38 mg, 1 maal per dag 1 tabletw hydroxocobalamine 500 µg/ml, 1 maal per maand 2 mlw perindopril/indapamide 5/1,25 mg, 1 maal per dag 1 tabletw simvastatine 40 mg, 1 maal per dag 1 tabletw nitrofurantoïne 50 mg, voor de nacht 1 capsulew citalopram 10 mg, 1 maal daags 1 tabletw formoterol 12 µg/do, 2 maal daags 1 pufje

Welke aandachtspunten wilt u aan bod laten komen tijdens het gesprek metmevrouw Geelen?


Uit het gesprek blijkt dat mevrouw Geelen zich erg eenzaam voelt sinds dedood van haar man. Ze komt maar weinig de deur uit. De mensen in hetverzorgingshuis zijn allemaal erg lief voor haar maar hebben weinig tijd. Ze isdan ook erg blij dat u langskomt om de medicatie met haar door te nemen.

Mevrouw Geelen bestelt en gebruikt de medicatie volledig in eigen beheer.Daar heeft ze geen problemen mee. Het lukt haar goed om de gebruiks-adviezen te volgen. Ze vergeet zelden of nooit een van de tabletten. Van demeeste middelen weet ze wel waarvoor ze ze gebruikt. Ze heeft in hetverleden een beroerte gehad. Hiervoor gebruikt ze verschillende middelen. Zevertelt dat ze allergisch voor acetylsalicylzuur is (ze kreeg last van maagpijn),maar ze heeft geen last van de bruistablet die ze nu krijgt.

Mevrouw Geelen is tevreden over de medicatie. De medicatie werkt goed enze heeft - voor zover zij weet - geen last van bijwerkingen. Alleen de pufjesdie ze van u gekregen heeft, helpen nauwelijks. Ze is regelmatig kortademig,vooral sinds ze een paar kilo te zwaar is. Als ze even gaat liggen, gaat hetmeestal wel beter. Verder vertelt ze u dat ze - sinds ze zwaarder is - ookgeleidelijk meer dorst heeft en vaker moet plassen.

Verder geeft ze aan dat ze nog steeds onder behandeling is van dedermatoloog waarnaar u haar vorig jaar verwezen heeft. Ze gebruikt tweekeer per dag clobetasolzalf op de plekjes op haar arm en lanettezalf FNA voorde rest van haar droge huid. Ook gebruikt ze elke dag een Dagravit totaal 30Xtra vitaal 60+ en als ze weer eens veel last van haar gewrichten heeft (tochzeker meerdere dagen per maand) maximaal 3 tabletten van ibuprofen 400mg. Deze middelen koopt ze bij de drogist.

U voert nu voor uzelf met de gegevens van de patiënt en de gegevens uit uwHIS een farmacotherapeutische analyse uit. Stel hierbij ook vast welkeinformatie u aanvullend nodig heeft voor een goede analyse van bepaaldemedicatie (denk bijvoorbeeld aan labwaarden). Maak bij de analyse ookgebruik van de START- en STOPP-criteria van bijlage 2C en 2D.

Van welke farmacotherapiegerelateerde problemen is volgens u mogelijksprake bij mevrouw Geelen?

Geef aan in welke volgorde u deze problemen zou willen aanpakken? Welkeoverwegingen laat u daarbij een rol spelen?

BIJLAGE 3A CASUS VOOR DE HUISARTS


Bijlage 3BCasus voor de apotheker

U heeft samen met de huisarts besloten een medicatiebeoordeling uit tevoeren bij de patiënten van 65 jaar en ouder met polyfarmacie in hetverzorgingshuis. Mevrouw Geelen (86 jaar) is een van de patiënten diehiervoor in aanmerking komt.

U heeft met de huisarts afgesproken dat u de farmaceutische anamneseuitvoert. U gaat daarvoor bij mevrouw Geelen op bezoek. Ter voorbereidingop dit bezoek bekijkt u de gegevens van mevrouw Geelen in uwapotheekinformatiesysteem. Dit zijn uw bevindingen:

Actuele medicatie

Voorgeschreven/herhaald door huisartsw pantoprazol 40 mg, 2 maal per dagw macrogol en elektrolyten, 1 maal per dag 1 zakjew carbasalaatcalcium bruistablet 38 mg, 1 maal per dag 1 tabletw hydroxocobalamine 500 µg/ml, 1 maal per maand 2 mlw perindopril/indapamide 5/1,25 mg, 1 maal per dag 1 tabletw simvastatine 40 mg, 1 maal per dag 1 tabletw nitrofurantoïne 50 mg, voor de nacht 1 capsulew citalopram 10 mg, 1 maal daags 1 tabletw formoterol 12 µg/do, 2 maal daags 1 pufje

Voorgeschreven door dermatoloogw lanettezalf FNA, 2 maal daagsw clobetasolzalf, 2 maal daags

Zelfzorgmedicatiew Dagravit totaal 30 Xtra vitaal 60+, 1 maal daags 1 tablet

OverigAllergie voor acetylsalicylzuur

Welke aandachtspunten wilt u aan bod laten komen tijdens het gesprek metmevrouw Geelen?


Uit het gesprek blijkt dat mevrouw Geelen zich erg eenzaam voelt sinds dedood van haar man. Ze komt maar weinig de deur uit. De mensen in hetverzorgingshuis zijn allemaal erg lief voor haar maar hebben weinig tijd. Ze isdan ook erg blij dat u langskomt om de medicatie met haar door te nemen.

Mevrouw Geelen bestelt en gebruikt de medicatie volledig in eigen beheer.Daar heeft ze geen problemen mee. Het lukt haar goed om de gebruiks-adviezen te volgen. Ze vergeet zelden of nooit een van de tabletten. Van demeeste middelen weet ze wel waarvoor ze ze gebruikt. Ze heeft in hetverleden een beroerte gehad. Hiervoor gebruikt ze verschillende middelen.Op uw vraag over de allergie voor acetylsalicylzuur vertelt ze dat ze last vanmaagpijn kreeg. Ze heeft geen last van de bruistablet die ze nu krijgt.

Mevrouw Geelen is tevreden over de medicatie. De medicatie werkt goed enze heeft - voor zover zij weet - geen last van bijwerkingen. Alleen de pufjesdie ze van de huisarts gekregen heeft, helpen nauwelijks. Ze is regelmatigkortademig, vooral sinds ze een paar kilo te zwaar is. Als ze even gaat liggen,gaat het meestal wel beter. Verder vertelt ze u dat ze - sinds ze zwaarder is -ook geleidelijk meer dorst heeft en vaker moet plassen.

Verder blijkt dat ze regelmatig ibuprofen 400 mg gebruikt, vooral als ze weereens veel last van haar gewrichten heeft (toch zeker meerdere dagen permaand). Ze gebruikt dan maximaal 3 tabletten per dag. Dit middel koopt zebij de drogist.

U voert nu voor uzelf aan de hand van de gegevens van de patiënt en degegevens uit uw apotheeksysteem een farmacotherapeutische analyse uit.Stel hierbij ook vast welke informatie u aanvullend nodig heeft voor eengoede analyse van bepaalde medicatie (denk bijvoorbeeld aan labwaarden).Maak bij de analyse ook gebruik van de START- en STOPP-criteria van bijlage2C en 2D.

Van welke farmacotherapiegerelateerde problemen is volgens u mogelijksprake bij mevrouw Geelen?

Geef aan in welke volgorde u deze problemen zou willen aanpakken? Welkeoverwegingen laat u daarbij een rol spelen?

BIJLAGE 3B CASUS VOOR DE APOTHEKER


Bijlage 3CToelichting bij de casus

Het doel van de casus is het oefenen van de eerste stappen van eenmedicatiebeoordeling. Daaruit moet het voor de deelnemers duidelijk wordendat zowel informatie van de huisarts als informatie van de apothekerbelangrijk is voor een goede medicatiebeoordeling. Bovendien laat de casuszien dat de informatie in huisartsen- en apotheekinformatiesysteem afwijkendkunnen zijn. Denk hierbij bijvoorbeeld aan verschillen in actueel medicatie-overzicht, informatie over allergieën en labwaarden en dergelijke.

Op basis van de ervaringen met deze casus kunnen de deelnemers belangrijkekeuzes maken hoe zij medicatiebeoordelingen in hun eigen situatie willenvormgeven. In een vervolg-FTO kunnen de deelnemers hiervoor een plan vanaanpak maken. Hierbij kunnen ze gebruik maken van de FTO-modulePolyfarmacie, aan de slag.

Welke aandachtspunten wilt u aan bod laten komen tijdens het gesprek metmevrouw Geelen? Huisarts/apothekerBelangrijke aandachtspunten voor het gesprek met de patiënt zijn in iedergeval:w Wat verwacht de patiënt van de medicatie? Wat vindt de patiënt van de

farmacotherapie?w Wat zijn de ervaringen van de patiënt met de huidige medicatie en de

eerder gebruikte medicatie?w Heeft de patiënt klachten? Is de farmacotherapeutische behandeling

effectief?w Ervaart de patiënt bijwerkingen?w Wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk aan medicatie?w Gebruikt de patiënt zelfzorg- of kruidengeneesmiddelen?w Hoe volgt de patiënt de gebruiksadviezen op?w Ervaart de patiënt praktische problemen met het gebruik van de

medicatie?w Wat zijn - indien van toepassing - de redenen van afwijken van het

geadviseerd gebruik/geadviseerde dosering? Uiteraard is het tijdens het gesprek met de patiënt belangrijk dat u uw ogenen oren openhoudt. Niet altijd zal de patiënt (geheel) open zijn over deproblemen met medicatie, maar kunt u eventuele problemen wel signalerenop basis van de situatie die u aantreft. Denk daarbij bijvoorbeeld aanproblemen met cognitie (dementie), gezichtsvermogen en motoriek,ongebruikte baxterzakjes, grote voorraden medicatie en dergelijke.

De informatie in deze bijlage is voor

een belangrijk deel gebaseerd op de

multidisciplinaire richtlijn

Polyfarmacie bij ouderen (2012), de

herziene START- en STOPP-criteria

(2015) en de KNMP Kennisbank. Als

andere bronnen zijn gebruikt, dan is

dat specifiek aangegeven.


Van welke farmacotherapiegerelateerde problemen is volgens u mogelijksprake bij mevrouw Geelen? Huisarts/apothekerIn het algemeen zijn relevante mogelijke farmacotherapiegerelateerdeproblemen: w onderbehandelingw ineffectiviteit geneesmiddel w overbehandelingw (potentiële) bijwerkingw klinisch relevante contra-indicatie en interactiew onjuiste doseringw problemen bij gebruikBij mevrouw Geelen is waarschijnlijk sprake van meerdere problemen.

OnderbehandelingMevrouw Geelen heeft regelmatig last van haar gewrichten en gebruikt danibuprofen. Het is zinvol dat de huisarts nader onderzoek doet naar de oorzaakvan de pijn en - indien nodig en mogelijk - hiervoor adequate medicatievoorschrijft. Het is belangrijk dat de huisarts daarbij NSAID's zoveel mogelijkvermijdt, gezien haar leeftijd en de verhoogde kans op bloedingen incombinatie met de trombocytenaggregatieremmer en het antidepressivum(NHG-Standaard Maagklachten, 2013; NHG-Standaard Pijn, 2015;multidisciplinaire Verenso-richtlijn Pijn. Herkenning en behandeling van pijnbij kwetsbare ouderen, 2011).

Mevrouw Geelen komt weinig buiten. Zij komt daardoor - evenals de meesteouderen in verzorgings- en verpleeghuizen - in aanmerking voor suppletievan vitamine D zonder dat de arts vooraf de vitamine D-spiegel bepaalt.Indien tevens de calciuminname onvoldoende is, komt zij ook in aanmerkingvoor calciumsuppletie (NHG-Standaard Fractuurpreventie, 2012; adviesGezondheidsraad Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D, 2012).Laat mevrouw Geelen stoppen met het multivitaminenpreparaat als uvitamine D- en calciumsuppletie voorschrijft.

Mevrouw Geelen benoemt dat ze - sinds ze zwaarder is - ook geleidelijk meerdorst heeft en vaker moet plassen. Dit kan aanleiding zijn om nader teonderzoeken of er sprake is van diabetes mellitus en medicatie noodzakelijk is(zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, 2013).

De hoge systolische bloeddruk en het verhoogde LDL-cholesterol wijzenmogelijk op een suboptimale behandeling met antihypertensiva en eencholesterolverlager (NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement,2012). Overweeg of aanpassing van de behandeling zinvol is. Houd hierbijonder andere rekening met de hoge leeftijd van de patiënt, de risico's vanaanpassen van de medicatie en de levensverwachting in relatie tot het teverwachten effect van preventieve medicatie. Ook stoppen met bijvoorbeeldde cholesterolverlager valt zeker bij bepaalde ouderen te overwegen.

Een medicatiebeoordeling is tevens een goed moment om te controleren ofmevrouw van Geelen jaarlijks de griepvaccinatie krijgt (START-criteria, 2015).

BIJLAGE 3C TOELICHTING BIJ DE CASUS


Ineffectiviteit geneesmiddelDe inhalatiemedicatie lijkt niet te werken. Dit kan meerdere oorzaken hebben:w onjuiste medicatie/indicatie (de klachten zijn niet primair het gevolg van

longproblemen)w onjuist gebruik (de patiënt neemt de medicatie op onjuiste momenten in)w onjuiste toediening (de inhalatiemethode is niet geschikt of de patiënt

gebruikt de inhalator op een verkeerde manier)w therapieontrouww andere oorzaak van de klachten (denk hierbij bijvoorbeeld aan hartfalen;

artsen herkennen dit vaak niet bij patiënten met COPD; Rutten, 2005)Ga na wat bij mevrouw Geelen de reden is. Voer eventueel aanvullendediagnostiek uit om hartfalen uit te sluiten.

OverbehandelingHet is belangrijk dat u voor alle medicatie nagaat of een indicatie (nog)aanwezig is. Mevrouw Geelen krijgt hydroxocobalamine. De diagnosevitamine B12-deficiëntie is echter niet genoteerd in het HIS.

U kunt bij mevrouw Geelen mogelijk het gebruik van het antidepressivumheroverwegen. Is de indicatie nog aanwezig? Is wijziging van de behandel-strategie zinvol? Denk hierbij ook aan goede diagnostiek en niet-medicamenteuze interventies. Bij stoppen van het antidepressivum isafbouwen gewenst, vanwege ontwenningsverschijnselen bij plotseling stakenvan de medicatie (NHG-Standaard Depressie, 2012).

Ook het gebruik van de multivitaminen kunt u ter discussie stellen, zeker als uvitamine D voorschrijft ter preventie van fracturen. Dit geldt eveneens voorde profylactische medicatie bij urineweginfecties. De NHG-StandaardUrineweginfecties (2013) adviseert continue profylaxe met antibiotica na zestot twaalf maanden te staken. Bovendien adviseert de Verenso-richtlijnUrineweginfecties (2006) überhaupt terughoudendheid met antibiotischeprofylaxe bij ouderen en geeft daarvoor als belangrijkste redenen:w het onbewezen nut van deze profylaxe w het gevaar van resistentievormingw een verhoogde kans op bijwerkingen op hogere leeftijdw de met de behandeling gepaard gaande kosten Eventueel kunt u - ondanks beperkt bewijs - profylaxe metcranberryproducten overwegen (NHG-Standaard Urineweginfecties, 2013).De Verenso-richtlijn beveelt niet-antibiotische profylaxe - zoals cranberrysap,methenamine, vitamine C en estriol - (vooralsnog) niet aan.

(Potentiele) bijwerkingenMevrouw Geelen gebruikt een laxans. Obstipatie kan het gevolg zijn van lagemobiliteit, maar kan ook een bijwerking zijn van geneesmiddelen, zoalspantoprazol, indapamide, simvastatine en citalopram. In de praktijk blijkenhuisartsen nogal eens (minder bekende) bijwerkingen van geneesmiddelenmedicamenteus te behandelen in plaats van de oorzaak aan te pakken. Ga naof er nog sprake is van obstipatie en wat hier de vermoedelijke oorzaak vanis. Pas uw beleid - indien nodig - daarop aan.



Het gebruik van indapamide leidt bij meer dan 10 procent van de patiëntentot hypokaliëmie. Wees hier alert op, zeker bij ouderen. Overigens kanhypokaliëmie ook de oorzaak van obstipatie zijn (NIV-richtlijn Elektrolyt-stoornissen, 2012). Het is verstandig het kaliumgehalte bij mevrouw Geelente bepalen. Jaarlijkse controle van het kaliumgehalte is sowieso zinvol bijgebruikers van een ACE-remmer en/of diureticum (NHG-StandaardCardiovasculair risicomanagement, 2012).

Ook huidproblemen kunnen een bijwerking van geneesmiddelen zijn.Voorbeelden van geneesmiddelen die in meer of mindere mate huidklachten -zoals huiduitslag, jeuk, eczeem - geven, zijn simvastatine, indapamide,perindopril, nitrofurantoïne. U kunt in dit geval met de dermatoloog vanmevrouw Geelen overleggen of het zinvol is om bepaalde medicatie teheroverwegen.

Klinisch relevante contra-indicatieU heeft geen informatie over de nierfunctie van mevrouw Geelen. Zij sliktechter diverse middelen waarbij een (sterk) verminderde nierfunctie gevolgenheeft (KNMP Kennisbank; zakboek 'Verminderde nierfunctie', 2014): w verhoging kans op bijwerkingen van perindopril (dosering aanpassen of

doseren op geleide klinisch effect)w vermindering antidiuretisch effect van indapamide (vermijden)w onvoldoende bactericide concentratie in urine en cumulatie in bloed en

weefsels met kans op ernstige bijwerkingen bij nitrofurantoïne (vervangen)Bepalen van de nierfunctie bij mevrouw Geelen is dus zinvol. Daarna weet uof u deze medicatie moet aanpassen.

Onjuiste doseringMevrouw Geelen krijgt carbasalaatcalcium in een dosering van 38 mg. Dit isgeen aanbevolen dosering meer. De aanbevolen dosering is 80 mgacetylsalicylzuur (of 100 mg carbasalaatcalcium; NHG-Standaard Beroerte,2013). Het is zinvol de dosering te verhogen. Houd daarbij in de gaten ofmevrouw Geelen last krijgt van maagklachten (zoals eerder bijacetylsalicylzuur; zie ook informatie over (onterechte) allergieën bij 'Overig').

Problemen bij gebruikOnvoldoende werking van inhalatiemedicatie kan het gevolg zijn vanproblemen met het gebruik (zie ook 'Ineffectiviteit geneesmiddel'). Bij dekeuze van de toedieningsvorm houdt u rekening met de voorkeur,vaardigheden en levensstijl van de patiënt en tevens met het gebruiksgemak(NHG-Standaard COPD, 2015). Bij ouderen heeft doorgaans een dosisaerosolmet voorzetkamer of een ademgestuurde dosisaerosol de voorkeur.

OverigUit de casus blijkt duidelijk dat de informatie in het HIS en in het AIS nietaltijd overeenkomen. Maak duidelijke afspraken over informatie-uitwisselingover bijvoorbeeld het actuele medicatieoverzicht, labwaarden en indicatie oprecept. In de Geneesmiddelenwet is sinds juli 2013 opgenomen dat een artsde reden van voorschrijven op het recept moet vermelden bij 23geneesmiddelen. Tevens moet de arts een verminderde nierfunctiewaarde (< 50 ml/min/1,73 m2) doorgeven aan de apotheker. Voor het doorgeven vaneen verminderde nierfunctie is toestemming van de patiënt noodzakelijk.



Wees alert op door de patiënt gemelde allergieën. Het komt regelmatig voordat patiënten bepaalde bijwerkingen of intoleranties ten onrechtebeschouwen als een allergie en dit melden bij arts of apotheker. Dit lijkt ookhet geval bij mevrouw Geelen. Het is onwaarschijnlijk dat er wel vooracetylsalicylzuur maar niet voor carbasalaatcalcium een allergie is. Ga dusaltijd zorgvuldig na of er daadwerkelijk sprake is van een allergie tervoorkoming van onnodige consequenties voor toekomstige behandelopties(bijvoorbeeld bij antibiotica). Houd elkaar op de hoogte van (terechte)allergieën en registreer die in het HIS/AIS.

Geef aan in welke volgorde u deze problemen zou willen aanpakken? Welkeoverwegingen laat u daarbij een rol spelen? Huisarts/apothekerDe relevante farmacotherapeutische problemen en de prioritering daarvanzijn onderwerpen die u bespreekt tijdens het medicatieoverleg van huisarts enapotheker samen. Laat bij de prioritering niet alleen specifieke patiënt-kenmerken, maar ook wensen van de patiënt, ervaringen en levens-verwachting ('time until benefit') en het te verwachten effect van deverandering meewegen. Vraag u ook af de verandering daadwerkelijk leidttot een zinvolle verbetering.

Andere onderwerpen die het gezamenlijke medicatieoverleg aan bod moetenkomen, zijn:w de behandeldoelen voor de patiëntw de voorgenomen interventies (zoals overleg met de oorspronkelijke

voorschrijver bij voorgestelde medicatiewijzigingen, recepten schrijven,gesprek met de patiënt, aanpassen actueel medicatieoverzicht) en wie dieuitvoert

w hoe, wanneer en wie deze interventies evalueert



Literatuurw Balen van J, Damen-van Beek Z,

Nelissen-Vrancken M, Verduijn M.Eindverslag Implementatie- enevaluatieproject Polyfarmacie bijouderen. Utrecht: NHG/IVM,2013. Zie www.nhg.org.

w Beusmans GHMI, Van Noortwijk-Bonga HGC, Risseeuw NJ, et al.NHG-Standaard Beroerte. HuisartsWet 2013;56(12):626-38. Ziewww.nhg.org

w Elders PJM, Diant GJ, Geel van T etal. NHG-Standaard Fractuur-preventie (tweede herziening).Huisarts Wet 2012;55(10):452-8.Zie www.nhg.org.

w Farmacotherapeutisch Kompas. Zie www.farmacotherapeutischkompas.nl.

w Gezondheidsraad. Evaluatie van devoedingsnormen voor vitamine D.Den Haag: Gezondheidsraad,2012. Zie www.gezondheidsraad.nl,publicatienummer 2012/15.

w IGZ. Vastgestelde handhavings-normen medicatiebeoordelingen. 8mei 2015. Zie www.igz.nl

w KNMP Kennisbank. Ziewww.kennisbank.knmp.nl (alleenvoor abonnees).

w KNMP-richtlijn Medicatie-beoordeling. Den Haag: KNMP,2013. Zie www.kmp.nl.

w Knol W, Verduijn MM, Lelie-vander Zande AC, et al. Onjuistgeneesmiddelgebruik bij ouderenopsporen: de herziene STOPP- enSTART-criteria. Ned TijdschrGeneeskd 2015;159: A8904.

w Multidisciplinaire richtlijnPolyfarmacie bij ouderen. Utrecht:NHG, 2012. Zie www.nhg.org.

w NHG-Standaard Cardiovasculairrisicomanagement (eersteherziening). Huisarts Wet2012;55(1):14-28. Ziewww.nhg.org.

w NHG-Werkgroep Pijn. NHG-Standaard Pijn. Huisarts Wet2015;58(9):472-85. Ziewww.nhg.org.

w Numans M, Wit de N, Dirven J, etal. NHG-Standaard Maagklachten(tweede herziening). Huisarts Wet2013;56(1):26-35. Ziewww.nhg.org.

w Pinxteren van B, Knottnerus B,Geerlings S, et al. NHG-StandaardUrineweginfecties (derdeherziening). Huisarts Wet2013;56(6):2-23. Ziewww.nhg.org.

w Regeling van de Minister vanVolksgezondheid, Welzijn en Sportvan 2 juli 2013 (kenmerk 125176-105466-GMT), houdende wijzigingvan de Regeling Geneesmiddelen-wet betreffende de uitwisselingvan laboratoriumgegevens en devermelding van de reden vanvoorschrijven. Den Haag:Staatscourant. Nr. 18918. 10 juli2013. Zie www.wetten.overheid.nl.

w Richtlijn Elektrolytstoornissen.Utrecht: Nederlandse InternistenVereniging, 2012. Ziewww.internisten.nl.

w Rutten FH. Heart failure in COPD.Utrecht: Universiteit Utrecht, 2005.

w Rutten GEHM, De Grauw WJC,Nijpels G, et al. NHG-StandaardDiabetes mellitus type 2 (derdeherziening). Huisarts Wet2013;56(10):512-25. Ziewww.nhg.org.

w Snoeck-Stroband JB, Schermer TRJ,et al. NHG-Werkgroep Astma bijvolwassenen en COPD. NHG-Standaard COPD (derdeherziening). Huisarts Wet2015;58(4):198-211. Ziewww.nhg.org.

w START- en STOPP-criteria bijouderen Zakboekje 2015. Ziewww.nhg.org.

w Verenso. Multidisciplinaire richtlijnPijn. Herkenning en behandelingvan pijn bij kwetsbare ouderen.Utrecht: Verenso, 2011. Ziewww.verenso.nl.

w Weel van - Baumgarten E,Gelderen van G, Grundmeijer H, etal. NHG-Standaard Depressie(tweede herziening). Huisarts Wet2012;55(6):252-9. Ziewww.nhg.org.

w Went P, Achterberg W, Bruggink R,et al. Richtlijn Urineweginfecties.Utrecht: Verenso, 2006. Ziewww.verenso.nl.

w Zakboek Verminderde nierfunctie.Doseringsadviezen voorgeneesmiddelen. Den Haag:KNMP, 2014.

FTO-module Polyfarmacie, een oriëntatie

FTO-module · 2016. 7. 4. · FTO-bijeenkomst bijlage 1 naar de apothekers met het uitdrukkelijke...

Documents

Transcript of FTO-module · 2016. 7. 4. · FTO-bijeenkomst bijlage 1 naar de apothekers met het uitdrukkelijke...