Delier in de palliatieve fase

DR. KARIN SCHOTTE

MEDISCHE ONCOLOGIE- PALLIATIEF SUPPORTTEAM

1. Definitie en voorkomen

2. Pathofysiologie

3. Oorzaken

4. Diagnose

5. Behandeling

Delier in de palliatieve fase

Delier in de palliatieve fase

1. Grieks : leros: onzin, Latijn: delirare: ontsporen

2. = Organische psychosyndroom: somatisch lijden geeft aanleiding tot psychiatrisch beeld

3. Frequent ! Incidentie bij patiënten met kanker 17 % 68 – 85% in allerlaatste stadium

4. Moeilijk te herkennen ( in 20 tot 50 % onopgemerkt )

5. Soorten:

1. Geagiteerde of hyperkinetische delier = Typisch onrustig delier

2. Stille, apathisch of hypokinetische delier

- De 2 wisselen elkaar soms af -

3 Terminaal delier/terminale onrust : erge onrust en verwardheid met ongecoördineerde bewegingen, plukken aan de lakens, draaien en keren, kreunen en zelfs schreeuwen

Definitie en voorkomen:

1. Bewustzijnsstoornis (gedaald BWZ of gedaald besef van omgeving) en aandachtstoornis ( richten, focussen, vast houden, wijzigen) – wisselend

2. Verandering in cognitie (geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis, waarneming/perceptie) (hallucinaties)

3. Symptomen ontwikkelen zich in enkele uren tot dagen (acuut ontstaan) en fluctueren in de loop van de de dag. Delirium duurt soms dagen tot weken.

4. Ontstaan uit somatische aandoening of medicatie intoxicatie/onthouding

Definitie en voorkomen: DSM-IV- criteria

Delier in de palliatieve fase

= Traumatische ervaring !

1. Patiënt

2. Naasten

3. Zorgverleners

Definitie en voorkomen:

Delier in de palliatieve fase

1. Delier is uiting van ernstige organische problematiek: ernstig zieke patiënt

2. Precieze mechanisme nog niet gekend

3. Metabole veranderingen: stoornissen in de hersenen: onevenwicht in neurotransmitters

1. Tekort aan acetylcholine ( vb anticholinergica kunnen delier veroorzaken)

2. Teveel aan dopamine ( haloperidol = dopamine-antagonist is effectief om delier te bestrijden)

Pathofysiologie:

Delier in de palliatieve fase

1. Indien één of meer van volgende predisponerende factoren aanwezig zijn, is een geringe precipiterende factor reeds genoeg om een delier uit te lokken

Oorzaken: Predisponerende factoren en precipiterende factoren

1. Leeftijd > 70 jaar2. Cognitieve stoornis ( dementie )3. Gezichts- of gehoorstoornissen4. Geisoleerd bestaan5. Delier in verleden6. Misbruik van alcohol of drugs in verleden

Delier in de palliatieve fase

1. Medicijnen of onttrekking daarvan

- Opioïden

- Anticholinergica

- NSAID, metoclopramide,benzodiazpine, corticosteroiden

2. Metabole stoornissen

- Hypercalcemie

- Hyponatriëmie

3. Infecties

- Pneumonie

- UWI

4. Intracraniele problemen

- Hersentumor- hersenmetastasen

5. Onttrekking van stoffen

- Alcohol- nicotine- benzodiazepines

6. Diversen

- Hypoxie

- Anemie

- Deshydratatie …

Oorzaken: precipiterende factoren: multifactorieel bij 2/3 van patienten

Delier in de palliatieve fase

1. Anamnese ( hetero) en onderzoek: klinisch/labo/beeldvorming…

2. Arts dient te overwegen hoe ver hij/zij zal gaan in onderzoek

1. Mogelijkheid van causale interventies

2. Levensverwachting

3. Wens van patiënt en naasten

3. DSM-IV – criteria

4. Eraan denken, bij twijfel: behandelen als delirium

Diagnose:

Delier in de palliatieve fase

1. Rusteloosheid, geirriteerdheid

2. Slapeloosheid ‘s nachts en sufheid overdag

3. Nachtmerries

4. Verhoogde gevoeligheid voor licht en geluid

5. Desoriëntatie

6. Achterdocht

7. …

Diagnose: voortekenen van delirium

Delier in de palliatieve fase

1. Dementie

2. Psychose

3. Stemmings en angststoornissen ( vb depressie )

Differentiaaldiagnose:

Delier in de palliatieve fase

1. Doel:

1. Onderliggende oorzaak wegnemen, waar mogelijk en gewenst, én tegelijkertijd

2. Symptomatisch aanpakken door algemene maatregelen en medicamenteus

2. Algemene maatregelen

- Rust bij patiënt en rondom bed creëren

- Onderliggende oorzaak behandelen indien nog zekere levensverwachting- Vb.

- Hypercalcemie

- Infectie

- Medicijnen

Behandeling:

Delier in de palliatieve fase

3. Medicamenteuze behandeling

- Haloperidol ( HaldolR)= eerste keus

- Krachtig antipsychoticum ( butyrofenonen), = dopamine-antagonist

- Geringe sederende en anticholinerge werking

- Effect op verwardheid, veel minder op onrust

- Dosis: start 0,5mg per os of sc tot 2 mg indien ernstig

- Cave: - Extrapyramidale bijwerkingen

- Paradoxale reactie

- Ziekte van Parkinson: contraindicatie!

Alternatief is clozapine ( Leponex) ( atypische antipsychotica )

Behandeling:

Delier in de palliatieve fase

- Benzodiazepine:

- Toevoegen indien onrust onvoldoende onder controle

- Geen eerste keus behalve alcoholonttrekkingsdelier

- Chloorpromazine en Levomepromazine (NozinanR):

- Hypotensie en sedatie

- Methylfenidaat: ( centraal stimulans)

- Stil delier

- Olanzapine ( ZyprexaR), Clozapine ( LeponexR) :

- meer sedatief en aangewezen bij Parkinson patienten

- (Palliatieve) sedatie: Midazolam (Dormicum)

- Zeer potent en kortwerkend benzodiazepine

Behandeling:

Delier in de palliatieve fase

Behandeling:

Delier in de palliatieve fase

Neuroleptica

Haloperidol ( Haldol) PO, SC

Clozapine ( Leponex ) PO

Olanzapine (Zyprexa) PO

Levopromazine (Nozinan) PO

Benzodiazepines

Lorazepam ( Temesta ) PO, SL, IM, IV

Diazepam (Valium) PO, RT, IV

Midazolam ( Dormicum ) SC

Behandeling:

Delier in de palliatieve fase

1. Eraan denken

2. Diagnostische criteria

3. Oorzaken

4. Start met Antipsychoticum (haloperidol)

Besluit:

Delier in de palliatieve fase

Dank voor uw aandacht

Dr. Karin SchotteMedische oncologie – palliatief supportteamKarin.schotte@azdelta.be

Delier in de palliatieve fase