1

Gedragsstoornissen

2

Ontwikkelingsperspectief Mogelijkheid om agressief te reageren is

een belangrijk, soms levensnoodzakelijk mechanisme

Minder en minder nodig, suppressie meer en meer noodzakelijk

In subculturen wordt geweld als gewenst en lucratief geacht

Meeste agressieve volwassenen, zijn kinderen die nooit leerden natuurlijke agressie te onderdrukken

3

TerminologieWat bedoeld wordt met term “gedragsstoornis”

verschilt nogal van context tot context = alle gedrags- en emotionele stoornissen = alle

psychopathologie (voor niet-gedragswetenschappers)

= alle externaliserende gedragsproblemen (ADHD, disruptieve gedragsstoornissen, middelenmisbruik)

= disruptieve gedragsstoornissen = ODD + CD + Disruptieve gedragsstoornis NOS

= “conduct disorder” = antisociale gedragsstoornis

4

Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD)

Patroon (> 6 mnd) van negativistisch, vijandig, opstandig gedrag (≥4) Driftbuien Ruzieën met volwassenen Actief ongehoorzaam, weigeren Opzettelijk storen, vervelend Schuld afschuiven Geïrriteerd, snel verstoord Boos, verbolgen haatdragend, wraakzuchtig

5

Antisociale gedragsstoornis (CD)

Patroon (> 12mnd) van regelovertredend, agressief gedrag (≥ 3), waarbij fundamentele rechten van anderen worden overtreden

Agressie tav van personen en dieren Pesten, intimideren, bedreigen Initiëert vechtpartijen Gebruik van wapen Iemand bestelen, overvallen in confrontatie Wreed t.o.v. ander, dieren Dwingen tot sexuele activiteit

Destructief tav eigendom Eigendommen beschadigen, vernielen Brandstichting

6

Antisociale gedragsstoornis (CD) - vervolg

Oplichterij, diefstal Inbraak (auto, huis, gebouw) Bedriegen, oplichten, liegen, misleiden (voor

eigen financieel voordeel,…) Diefstal (winkel, huis)

Ernstig regelovertredend gedrag ‘s nachts wegblijven Thuis weglopen (> 1 nacht) Spijbelen (< 13 jaar)

7

Heterogeniteit Overt / covert / autoriteitsconflicten

(Loeber) Solitair / groep Agressief / delinquent (onwettig –

strafbaar bij volwassenen) Childhood / adolescent onset (maturity

gap ?) (Moffit) Early onset (< 10j)

• Sneller traject• meer life-course persistent• meer geweldadig, delinquent

8

Heterogeniteit Reactieve (op bedreiging – provocatie) /

proactieve agressie (berekend, gepland, uit op “beloning”) (Dodge) Reactieve ~ mishandeling, ADHD, early onset,

relatieproblemen leeftijdsgenoten Psychopathie (antisocial + callous-unemotional)

Onoprecht vriendelijk, oppervlakkig affect, egocentrisch, gebrek aan empathie en schuldgevoel, schuld buiten zichzelf, geringe angst, grote stressbestendigheid

Minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor behandeling

9

Associaties Lager IQ Leesstoornissen ADHD Ouder-kind relatiestoornissen Gezinsproblemen Lager SES Grootstedelijk milieu

10

Prevalentie ODD: 0.5-1.5% CD: 1.5-4.5% Jongens/meisjes

= 3-4/1Meisjes vertonen

meer relationele (uitsluiten, roddelen) en verbale agressie

11

Antisociaal gedrag als mentale stoornis?

Definitie Mentale stoornis 1960 Szasz: “the myth of mental illness” 1992: Wakefield: “Harmful dysfunction”

• Schadelijke deprivatie vgl; norm/cultuur• Interne dysfunctie (ontogenetisch) – bv.

cognities, emoties, percepties ~ biologische processen)

Voldoet beeld van gedragsstoornis aan het concept “schadelijke dysfunctie?”

12

Gedragsstoornis: dysfunctie? Neuropsychologische associaties (Schachar)

Verbaal lager begaafd Difficult temperament Impulsieve cognitieve denkstijl Korte aandachtsspanne

Sociale cognities (Dodge)

Negatieve attributiebias Gebrek aan empatisch vermogen Vijandschap veronderstellen bij anderen Agressie als probleemoplossend beschouwen

13

Gedragsstoornis: dysfunctie? (2)

Genetisch: ~ 50% erfelijk bepaald Y-chromosoom: dubieus

Sociale leerdeficits (Quay) Defect in BIS bij neg. consequenties

Neurotransmissie: Serotonine - CSV < Adrenaline – serum < MAO - serum

Hormonaal: Verlaagd cortisol bij stress

• Hypoactieve HPA-as ?• Quid: gevolg van pre/perinatale invloeden?

(prenataal) Testosterone: dubieus

14

In non-human primates, aggression is typically evoked by vocal or visual signals. Activation of the Amygdala (MEA) is thought to result in activation of the (Striatum) BNST and (hypothalamus) AHA. The Frontal cortex (OFC) appears to be important for the interpretation of social cues, and inhibitory inputs from the OFC might inhibit aggression by reducing responsiveness in the amygdala.

Input to HPA-axis

15

HPA-axis Activatie via

hypothalamus naar hypofyse

Adrenocorticotroop hormoon activeert bijnierschors

Cortisolproduktie stimuleert fight/flight reactie en inhibeert hypofyse/ hypothalamus

16

Gedragsstoornis: dysfunctie? (3)

Fysiologisch: Onderactivatie autonoom ZS

(hartslag,huidgeleiding, EEG)• Prikkelhongertheorie• Fearlessness-theorie

17

Gedragsstoornis: schadelijk? Prognose?

Antisociaal spectrum: continuïteit +++• ¼: ASP• 95% van volwassenen met ASP: begin op

kinderleeftijd• delinquentie

Relatieproblemen Middelenmisbruik Gedrukte leerprestaties / schoolverlaters Zelfmoorddreiging/poging/suicide

18

Biopsychosociaal model

Ouders

Idem kind, depressie, psychopathie, verslaving, alleenstaande M

Kind

Genetisch: temperament, ADHD, Gen-omgevingsinteractie: autonome en stressregulatie

ExternGezinsstress Leeftijdsgenoten Media, cultuur

Modelling,Hechting, Coërcieve ouder-kind interacties

Sociale cognities, Probleemopl.vaard.

Gedragsstoornis

ContextueleContextuele th th MedicatieMedicatie

WelzijnszorgWelzijnszorg

OrthopedagogieOrthopedagogie

PsychotherapiePsychotherapie

MedicatieMedicatie

ZS: stresshormoon, testosterone, middelengebruik,

19

Ouder-kind omgevingseffecten Hechting

Afwezigheid van of onvoorspelbaar zorggedrag heeft mogelijks invloed op ontwikkeling serotonerg systeem en/of cortisol stress-reactie

Sociale leertheorie (Bandura) Modelling

Coërcieve interactiepatronen (Patterson) Wederzijdse dwang (door negatieve bekrachtiging) Gebrek aan monitoring Modelling: agressieve reacties Disciplinaire inconsistentie Inconsistente regels en afspraken Te strenge straffen, te weinig positieve reacties Permissiviteit Gebrek aan betrokkenheid - Aversieve reacties

20

Gen-omgevingscorrelaties

Passief: « zo vader, zo zoon, ergo: zo zoon, zo vader »- of: dezelfde genen bij de ouders zullen

zorgen voor een risicovolle omgeving

Evocatief: individu lokt door zijn manier van zijn specifieke reacties uit van de omgeving

21

Gen-omgevingscorrelaties

Actief: individu komt door zijn manier van zijn telkens weer in risicovolle situaties terecht

0

1

2

3

4

5

6

Severe Events Severe Difficulties

Conduct/Mixed

EmotionalDisturbanceNo Disturbance

Mean no of events/ difficulties

In early adult life

At age 10y

(Champion et al., 1995)

22

Gen-omgevingsinteractiesCadoret ea 1983: problemen bij adoptieouders leiden

enkel tot antisociaal gedrag bij adoptiekinderen met een genetisch risico (antisociale biologische ouders)

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

GENETIC FACTOR: Absent Absent Present PresentENVIRONMENTAL: Absent Present Absent Present FACTOR

Average number of antisocial behaviors

24

Gen-omgevingsinteractiesCaspi ea 2002

Mishandeling ~ antisociaal gedrag (maar variatie!)

Agressie ~ NA, serotonine afwijkingenMAO-A enzyme metaboliseert beide (afbraak)MAO-A gen vertoont polymorfisme (ie.

genetische variant van inefficiënt MAO-A)

Hypothese: MAO-A gen medieert de invloed van mishandeling op antisociaal gedrag

25

Gen-omgevingsinteracties

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Hoog MAO-A Laag MAO-A

Resultaten: Mishandeling ~ ASG Effect was significant

zwakker bij jongens met het gen dat codeert voor een hoge MAO-A activiteit

= protectief gen-effect bij specifieke blootstelling

26

Behandeling Meest onderzocht, doch globale

resultaten vooralsnog eerder teleurstellend

Moeilijk bereikbare groep Meest efficiënt in stadium ODD

27

Behandeling: kinderen Meest effectief:

Parent Management Training Social problem-solving skills training

• Sociaal cognitieve bias Combinatie: meest effectief

Bij lichtere problemen: Anger Management Coping Skills

Training

28

Parent Management Training Vele varianten (bv. Incredible years,

triple-P (positive parenting program, …)

Gemeenschappelijk: nadruk op positieve bekrachtiging van goed gedrag via ouders

(en terugschroeven van de coercieve patronen)

29

Behandeling: jongeren Gedragstherapeutische gezinstherapie

> onderlinge steun en nabijheid < disfunctionele communicatie Veranderen van gebiaste cognities

Multisysteemtherapie Ecologisch gerichte eclectische therapie

t.a.v. ouders, jongere, school, buurt, leeftijdsgenoten

30

Behandeling: medicatie

Geen prominente plaats Indien + ADHD: medicatie voor

ADHD vaak ook effect op agressie

Antipsychotica: Risperdal® (en in de praktijk ook Dipiperone ®) heeft agressieremmende werking. Officiele indicatie: enkel bij kinderen en adolescenten met een erstige gedragsstoornis en met een minder dan gemiddeld intellectueel functioneren