DE DIABETISCHE VOET

Helin DirkDiabeteseducator

DE DIABETISCHE VOET

= verzamelnaam van voetafwijkingen en letsels tgv

metabole stoornissen bij de diabetes pat.

Hyperglycemie

gevolgen voor niet-insuline afhankelijke cellen: zenuwcellen en bloedvatcellen

Cijfers

- 25% krijgt voetproblemen

- 15 % ontwikkelt ooit ulcus

- 56 % van de ulcera door de pat. ontdekt

- 50 % recidief binnen de 2 jaar

- 70 % recidief binnen de 5 jaar

- 15 % meer kans op amputatie

- 1/15 amputatie

- Alle beenamputaties = ½ diabetespat.

Complicaties van een voetulcus

- Voetmisvorming

- loopstoornissen

- recidief ulcus

- amputatie

- blijvende invaliditeit

- Levenskwaliteit - sterfte

ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN

• Neuropathie (zenuwbanen)

• Angiopathie (bloedvaten)

• Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid)

Ulcus

infectie

Amputatie

DIABETISCHE NEUROPATHIE

1. Sensibele neuropathie

- Gevoeligheid ” : pijn, T, tast, druk

- beschadiging van myelinelaag

- Onopvallende evolutie

- 15%= pijnlijk: Branderig gevoel, stekend, tintelingen, op kussentjes lopen,

mieren, krampen (‘s nachts meer symptomen)

- resultaat: pijnloos verwaarloosd ulcus

- diagnose: anamnese, EMG, Stemvork, Monofilament

DIABETISCHE NEUROPATHIE• Monofilament (10gr)

- Max 2 sec contact- Op gezonde huid zonder eelt- 1 x op dezelfde plaats (min 6 - 10 punten)- 1 punt niet voelen = risicovoet- jaarlijkse herbeoordeling

DIABETISCHE NEUROPATHIE

DIABETISCHE NEUROPATHIE2. Autonome neuropathie

- “vanzelf”

- hart (RR), GI (maaglediging)

- vasodilatatie /constrictie

- zweten , talgproductie

- Droge huid, barsten, kloven

- Open deur voor infectie

DIABETISCHE NEUROPATHIE3. Motorische neuropathie- Spieratrofie & -verzwakking van voetspieren- Vormverandering van de voet (klauwtenen, hallux valgus,

holvoet)

- Gangwijziging

- Verhoogde lokale druk Eeltvorming druk

ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN

• Neuropathie (zenuwbanen)

• Angiopathie (bloedvaten)

• Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid)

Ulcus

infectie

Amputatie

Angiopathie

1. Macro-angiopathie (grote bloedvaten)

- Atherosclerose (dichtslibben van bloedvaten)

- Mediasclerose (wandverkalking)

- O2 ”ischemie- voedingselementen ” ,wondheling ”, Antibiotica ” - Cholesterolembolen purperkleurige of cyanotische

tenen- Occlusie necrose infectie amputatie

Angiopathie

2. micro-angiopathie (kleine bloedvaten)

- Capillaire trombosen bloedtoevoer ” ,O2 ”

- Broze huid

- Afweer ”

- wondheling ”

AngiopathieOpsporen:- Voelen pulsaties (of doppler) van:

- Art. Pedis Dorsalis- Art. tibialis posterior

- Arteriografie

Opgelet: toch pulsaties bij mediasclerose

Angiopathie versus Neuropathie Kenmerken Neuropathisch

ulcus Angiopathisch ulcus

Kleur roze wit tot cyanotisch

Temperatuur warm koud

Huid droog/schilferig dun en glanzend

Gevoel verminderd aanwezig

Pulsatie sterk aanwezig zwak of afwezig

Pijn weinig aanwezig

plaats voetzool voetrug en tenen

Angiopathie versus Neuropathie

- 90% ulcera → neuropathie aanwezig - 10% ulcera → zuiver ischemisch- 50% ulcera → neuro-ischemisch- claudicatio en ischemische pijn meestal afwezig door

neuropathie- kleine angiopatische wonde is ernstiger dan grote

neuropathische wonde

- vasculaire toestand is bepalend voor genezing

ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN

• Neuropathie (zenuwbanen)

• Angiopathie (bloedvaten)

• Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid)

Ulcus

infectie

Amputatie

Limited joint Mobility= beperkte gewrichtsbeweeglijkheid- Verstijven van spieren,pezen en gewrichtkapsel (Glycogeen

opstapeling)- Soepele voet stijve voet- Belemmerd het afrollen van de voet- Overdruk op metatarsaalkop en grote teen- Ulcus-gevaar

Prayer sign mobiliteitsonderzoek van grote teen

ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN

• Neuropathie (zenuwbanen)

• Angiopathie (bloedvaten)

• Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid)

Ulcus

infectie

Amputatie

Infectie- Hyperglycemie infectie ontregeling - Immuumsysteem ” , fagocytose ”- Fase: contaminatie colonisatie infectie

- Kritische colonisatie: wondheling ”, pijn , exsudaat - Lokaal: roodheid, warm, oedeem,

pijn (weinig tot geen) pus, exsudaat, geur

- Algemene: WBC , T, sepsis

- Osteomyelitis? ! Peilen naar botcontact !- Ernstige infectie = hospitalisatie

! Soms infectie zonder klinische symptomen (lokaal en algemeen)

Charcot-voetDiabetes neuro-osteoarthropathie:Autonome neuropathie Bloedtoevoer oedeem +

osteoporose:

1. Destructiefase (6-12 mnd)- Microfracturen + onstabiele gewrichten- Breuken en luxaties en osteonecrose- Warm, gezwollen, rood, pijn ”- dd:diepe infectie- Misvormingen middenvoet

2. Coalescentiefase- aaneengroeien- Warmte ” en zwelling ”

3. Reconstructiefase- Bot en gewrichten genezen- Misvormingen blijven- Blijvende instabiliteit

Risicogroep- > 60 j of > 10 j diabetes- Aanwezigheid van retino- of nefropathie- Lipiden - RR - Overgewicht/ondervoeding- Roken, alcohol- Alleenstaanden- > man- Ongunstige psycho-sociale context- Onstabiele diabetes- Futloos, ongeinteresseerd (afspraken)- Voorgeschiedenis van ulcus/amputatie (70%)

Externe risicofactoren

- Slecht schoeisel (85%)

- Vreemde voorwerpen

- Slechte nagelverzorging

- Warme kruiken, voetbaden

- Slechte hygiene, schimmel

- Bedlegerigheid/ immobilisatie

Preventie

1. goede diabetes regulatie - normoglycemie (100 = streefwaarde)

- HbA1c < 7% (3 mnd)

preventie2. Educatie van risicogroep (25% minder amputaties)

- voethygiene: wassen, drogen, kousen, schoenen verluchten

- Inspectie: dagelijks, volledig, zelf of door derden

- Preventieve behandeling: eelt, nagels, huid, ! zelf podo

- Trauma vermijden: ! badkamer-chirurgie ! Blootvoets

! gebruik warmtebronnen

- Schoenen: soort, maat, passen, materiaal, zolen

Behandeling = multidisciplinair

1. Goede diabetes regeling2. Oorsprong van de wonde bepalen3. Wagner classificatie4. Infectie opsporen en behandelen5. Drukontlasting6. Lokale wondzorg7. Preventie van recidief

Diabetespatiënt met voetwonde = medische urgentie

Behandeling2. Oorsprong van de wonde bepalen- Neuropathie : monofilament + educatie

- Angiopathie : revascularisatie (bypass, dilatatie)

- Externe factoren: schoen, trauma, hygiene… oorzaak wegnemen

Behandeling3. Wagner classificatie (na reinigen, debrideren, observatie en

peilen)Graad 0:Intacte huid, geen wondeWel vervorming (Hamertenen, Ingezakte middenvoet, Overmatig eelt)

Graad 1:Oppervlakkig ulcus,beperkt tot huid

Graad 2:Letsel dieper en uitgebreid(nog) geen botcontactHoge kans op infectie ( bacteriologische staalname)

Graad 3:Aantasting diepere weefsels + botcontact Altijd geïnfecteerd

Graad 4:gangreen van één of meer tenen of een deel van de voorvoet

Graad 5:Gangreen van het grootste deel van de voet

Behandeling4. Infectie opsporen en behandelen- klinische tekens herkennen (RDCT)

- Wagner2: diepe wisser + antibiogram

- Peilen met knopsonde (botcontact= 90% osteomyelitis)

- RX (pas later+), MR-scan, botscan

- AB po of IV + bijsturing op basis van antibiogram (2-6 w)- Osteomyelitis: ev. chirurgisch: curettage/amputatie

AB tot 3 maanden

Behandeling

5. Drukontlasting (off-loading) - bedrust

- rolstoel, krukken- eelt ,vilt, siliconen

Drukontlasting

- verbandschoen ( pulman)- steunzolen, (semi)orthopedische schoenen

Drukontlasting

- total contact cast- diabetic walker (air-cast)

Drukontlasting

!geen genezing zonder drukontlasting!

Belang van therapietrouw ook binnenshuis

Behandeling6. Lokale wondzorg: observatie-instrumenten Zwart/geel/rood - schaal

TIME-concept (tijd ”)T(issue management) = verwijderen van necrose en

fibrineI(nflammation) = voorkomen van infectieM(oisture balance) = evenwicht in vochtbalansE(dge) =gezonde wondranden

T = Debrideren van eelt/necrose/fibrineZo snel mogelijk verwijderen:- Chirurgisch- Mechanisch (in dunne laagjes)

- Verweken van necrose: Hydrogels (intraside, Flaminal, Nugel)

Hydrocolloid (Duoderm, Confeel)

- Absorberen van necrose: honing (Mesitran, Melladerm)

Dextraanmonomeren (Debrisan)

- ! Slechte vasculaire status → niet debrideren, droog houden

I = Beheersen van kiemen- Bij infectie nooit occlusief verband (tpu vb: opsite)

- Reinigen met fysiologisch of ontsmettende zeep (Isobeth-

germicide)

- Ontsmet altijd met Iso-Bethadine Dermicum (povidon-Jodium)

- Lokale antibiotica is af te raden: !resistentie (Fucidine)

- Antiseptische gel en/of vetverband (Isobeth-gel/tulle)

- Zilververband: Ag (Aquacel Ag), honing

M = evenwicht in vochtbalans- Vochtige wondomgeving bevordert de wondheling (blaar)- Vermijd uitdroging/maceratie- Hydrocolloid (Duoderm) + TPU (Opsite)

- Schuimverband (Tielle, Allevyn, Mepilex)

- Hydrogels + neutraal vetverband (Jelonet)

- Veel Exsudaat: Alginaten (Flaminal Forte, Seasorb, Algosteril), honing

Eigenschappen Samenstelling

1. Antimicrobieel Enzymen vernietigen de microbiële celwand

2. Niet cytotoxisch Enzymen hechten zich niet aan humane cellen

3. Hypoallergeen Bevat geen bewaarmiddel, geen colofonium, antiseptica of andere gekende allergenen

4. Vochtig milieu Gel formulering

5. Voortdurend debridement Alginaten elimineren pijnloos necrose en fibrine door directe absorptie in de gel

Flaminal® Hydro, Flaminal® Forte

Flaminal Hydro? Flaminal Forte?

3% alginaten 5.5% alginaten

Macrogol 300/1500 Macrogol 400

BeschermtVoorkomt infectie

ZuivertVoorkomt infectie

Granulerende wondenWeinig exsuderende

wonden

Fibrineuze wondenSterk exsuderende

wonden

of

E = Gezonde wondranden- Bescherming van wondrand door:

- transparante barière film (Cavilon)

- Bescherming gezond weefsel (drukplaatsen)- tussen tenen- Non-Woven - Compressen

Andere

- Maden- Vac (neg druk)- Hyperbare O2 therapie- Shock wave therapie

Multidisciplinair team

Wat hebben we geleerd?

1. Hoofdrolspelers in ontstaan:

GEVOEL ”,VASCULAIRE TOESTAND ”

2. Geen genezing zonder:

DRUK , INFECTIE ”

3. Behandeling:

MULTIDISCIPLINAIR