ORTHOPEDISCHE TECHNIEKondernemend vakmanschap

EDITIE september 2011

orthopedische schoentechniek - orthesen & prothesen - therapeutisch elastische kousen

Refl ex-LegEen energie-effi ciënte enintelligente bovenbeenprothese

OrthopedischezorginnovatieDeel 1 materialen enorthopedische zolen

Resultaten DIAFOSonderzoekOptimaliseren van orthopedischschoeisel diabetische voet

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Onderzoekspecial Pagina 17 t/m 26 met onder andere:

2

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 3

INHOUD

8PROTOCOLLEN DIABETISCHE VOET

12

MVO "SO-OK" PROJECT BALI

CAD/CAM BIJ LIVIT

32HET AANMETEN MET GIPS

38 SYMPOSIUM DIABETISCHE VOET

14

08 Schoenprotocollen diabetische voet Deel 2

ZORG & KWALITEIT

REFLEX-LEG

38 Verslag 6e Internationaal Symposium Diabetische Voet 11-14 mei 2011 in Noordwijkerhout

BEURSNIEUWS

30 Nieuwsberichten Ontwikkelingen en actualiteiten

NIEUWS

14 Refl ex-leg Een energie-effi ciënte en intelligente bovenbeenprothese

17 Inleiding onderzoekspecial De OFOM en NVOS-Orthobanda

18 Orthopedische zorginnovatie Deel 1 materialen en orthopedische zolen

20 Resultaten van het MOS onderzoek Wie draagt zijn orthopedisch schoeisel en waarom?

22 Resultaten uit DIAFOS onderzoek Optimaliseren van orthopedisch schoeisel bij patiënten met een diabetische voet

24 Onderwijs in de orthopedische (schoen) technologie From form to function

28 De ene knie is de andere niet Functionele verschillen tussen vier bekende microprocessor-gestuurde protheseknieën

ONDERZOEK

27 Nieuws van de opleidingen Effi ciënter werken en doelmatig gebruik maken van praktijkleren

34 A-footprint Ankle and foot orthotic personalisation via rapid manufacturing

OPLEIDINGEN

32 Het aanmeten met gips

WORKSHOP

6

12 “So-OK” project Bali Initiatieven van Stichting High Five

MAATSCHAPPELIJK VERANTWOORD ONDERNEMER

05 Voorwoord Door Rob Verwaard

06 CAD/CAM bij Livit Interview met Jeroen ter Wengel

11 Column Door Paul Valk

EN VERDER

ON

DER

ZO

EKSP

ECIA

L

4

Heythuysen • Roermond • Weert • Tegelen • Venlo • Delft • Gouda • Rotterdam • Den Haag • Tiel • Doetinchem

Penders Voetzorg is met haar 11 vestigingen en 120 medewerkers een vooraanstaande onderneming op het gebied van voetzorg in Nederland. Centraal staat een klantgerichte en multidisciplinaire aanpak bij het oplossen van voetproblemen. Spreekuren worden gehouden in onze vestigingen en in ziekenhuizen, revalidatiecentra en verzorgingstehuizen. Tevens kunnen klanten terecht voor advies op het gebied van geselecteerd gemaksschoeisel.

Voor diverse vestigingen zijn wij op zoek naar een:

Orthopedisch schoentechnicus/AdviseurFunctie:Kijk voor een uitgebreide functieomschrijving omtrent deze vacature op onze website: www.pendersvoetzorg.nl

Inlichtingen:Nadere informatie over deze functie is verkrijgbaar bij Henk Engelen, technisch directeur, bereikbaar via e-mail: h.engelen@pendersvoetzorg.nl

Sollicitatie:Bij interesse kun je je sollicitatie richten aan r.cortenbach@pendersvoetzorg.nl Of per post aan:

Penders Voetzorgt.a.v. Rianne CortenbachPostbus 31166093 ZJ Heythuysen

Medical Leather heeft een gezonde kijk op voeten. Dat vinden we belangrijk. Daarom leveren we al jaren de beste materialen aan de orthopedisch schoen- en instrumentmaker. Over kwaliteit valt tenslotte niet te twisten. Die kwaliteit vindt u terug in onze producten én in onze service.

We doen wat we beloven, dat vinden we vanzelfsprekend. Daarbij is een snelle levering gegarandeerd. Door ons voor-raadbeheer heeft u alles direct in huis.

Al uw benodigdheden onder één dak

Leder

Instrumentaria

Zoolmaterialen

Verbandmiddelen

Siliconen

Praktijkinrichting

Werkplaatsinrichting

Verbruiksmaterialen

a healthy focus on feet

Postbus 95, 5140 AB Waalwijk Zanddonkweg 6, 5144 NX Waalwijk Nederland T +31 (0)416 37 69 87 F +31 (0)416 37 56 02 info@medical-leather.nl www.medical-leather.com

C10MR05_1 Adv_schoenm_A5.indd 1 14-6-10 9:26

VOORWOORDdoor Rob Verwaard

Als redactie van dit vakblad zijn we constant op zoek naar verbeteringen. Zo is bedacht, om deze editie in het teken van onderzoek te schrijven. Deze onderzoekspecial is een dank-baar onderwerp voor veel van onze redactieleden omdat zij, het onder-zoek in de orthopedische (schoen-) techniek een warm hart toedragen. De redactie heeft haar uiterste best gedaan om voor u een overzicht te maken van recent en relevant onder-zoek op ons vakgebied.

Zoals u in deze editie kunt lezen, is de redactie

daar erg in geslaagd en was het moeilijk om alle

artikelen in dit vakblad te krijgen. Daarom is be-

sloten om deze editie 4 pagina's dikker te maken

dan de reguliere editie. Vanaf deze plaats zou ik

graag alle onderzoekers, schrijvers en medewer-

kers aan dit vakblad willen bedanken voor het

mogelijk maken van deze special. In het bijzonder

dank voor prof. Klaas Postema voor het inleiden

van deze onderzoekspecial vanaf pagina 17.

SymposiaVeel van deze onderzoekers kunt u ook in levende

lijve ontmoeten tijdens de symposia waar we

aandacht aan besteden. Zo blikken we terug op

het 6e internationaal symposium over de Diabe-

tische Voet in Noordwijkerhout en kijken we voor-

uit op de symposia van OFOM in december en

ISPO/NVOS-Orthobanda in februari 2012.

In 2012 vind ook het 18e IVO wereldcongres voor

de orthopedische schoentechniek plaats in Sydney

en is er er weer een editie van de orthopadie +

reha-technik in Leipzig. Voldoende keuze dus, om

uw persoonlijke vakkennis te verrijken met de

laatste stand van de techniek.

Vaktechnisch kan ik u de artikelen over CAD/

CAM bij Livit, Schoenprotocollen Diabetische

Voet en de workshop "het aanmeten met gips"

aanbevelen. Met name het laatste artikel is tot

stand gekomen door de reactie van Wim Heine

op een artikel uit een vorige uitgave van het

vakblad van René van der Kolk. Beide heren

bespreken de voors en tegens van de verschillen-

de werkwijzen.

Lovenswaardige initiatievenProfessionals in ons werkgebied zijn zich bewust

van de positie van mensen in een zwakkere

positie en stellen hun kennis en kunde, soms ge-

heel belangenloos, in dienst van deze groep.

In deze editie besteden we aandacht aan "So-OK"

project van Mirjam de Haart en Huub van der

Heide voor kinderen in Bali. Een zeer lovenswaar-

dig initiatief dat een groot verschil maakt voor de

kwaliteit van leven van deze kinderen. Als redac-

tie van dit blad proberen we deze projecten onder

de aandacht te krijgen van het werkveld. Kent u

een dergelijk initiatief dat deze aandacht verdient?

Laat het de redactie weten, wij staan graag open

voor uw suggesties en opmerkingen. Ik wens u

veel leesplezier. n

ONDERZOEK

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 5

FOTO Eric Grashoff

Overzicht van recenten relevant onderzoekop ons vakgebied

6

CAD/CAM BIJ LIVITInterview met Jeroen ter Wengel

Hoe is het bedrijf destijds met CAD /CAM in contact gekomen en wanneer zijn jullie met CAD/CAM gestart?Toornend heeft destijds meegedaan aan het

Select project om een CAD/CAM systeem te

ontwikkelen voor de orthopedische schoen-

techniek. In de oriënterende fase hebben we

goed gekeken naar Shoemaster en de Foto-fi t

scanner, maar in 1997 hebben we gekozen om

te starten met het software programma van

Gebiom, onder begeleiding van Dhr. Hinrichs,

voor het maken van leesten.

Wat moet ik me voorstellen van jullie eerste CAD/CAM systeem?We zijn begonnen met het maken van lage en

half hoge leesten. Door ingeven van blauwdruk

en omvangsmaten werden basisleesten uit

een leesten bibliotheek gekozen en aangepast

op het beeldscherm. Daarna werden de lees-

ten door een extern bedrijf geproduceerd.

Omdat de leestenmaker de leesten pas kon

controleren als deze terug kwamen, waren de

eerste resultaten van mindere kwaliteit. Pas na

drie tot zes maanden kregen de leestenmakers

meer behendigheid en uit eindelijk hebben

we het doel bereikt om voor de vestiging

Amsterdam alle lage leesten met CAD/CAM te

vervaardigen.

Wat waren in die tijd gezien de belangrijkste ontwikkelingen?De belangrijkste ontwikkeling kwam rond 2006.

Dhr. Hinrichs stapte uit Gebiom en kwam met

een eigen CAD/CAM systeem. Aan dit CAD

Wie is Jeroen ter Wengel? Mijn naam is Jeroen ter Wengel en ik ben 23 jaar geleden begonnen in de werkplaats bij Toornend in Amsterdam. Na elf jaar heb ik nog anderhalf jaar bij Nike Europe gewerkt als Customer Service Representative. Daarna ben ik terug gegaan naar Toornend / Livit om me te bekwamen als Orthopedisch Adviseur, met name omdat het bedrijf mij de mogelijkheid bood om naast het werk de Mbo en later ook de Hbo Duaal opleiding te volgen bij Fontys. Ik ben nu een van de vijf duaal afgestudeerde Orthopedisch Technologen Schoentechniek in Nederland en werk sinds een jaar als Product Manager Schoentechniek bij Livit Orthopedie.

TEKST John Lavrijsen

Jeroen er Wengel vindt innovaties binnen de branche onafwendbaar.

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 7ORTHOPEDISCHE

systeem kon een 3D scanner van Infoot worden

gekoppeld, waarmee het mogelijk was om gips-

casts te scannen. Hierdoor kregen we de be-

schikking over 3D gecorrigeerde voetgegevens

in de juiste stand. Dit was voor vele leesten-

makers een belangrijke stap en ons bedrijf was

een van de eerste gebruikers. Door dit pionieren

leken de eerste leesten meer op worsten dan op

leesten, maar toen het een jaar later mogelijk

werd ook blauwdrukken te scannen en te ge-

bruiken werd een grote omslag in de kwaliteit

bereikt. Een andere belangrijke stap was onge-

veer drie jaar geleden toen we zelf een leesten

frees-/draai machine hebben aangeschaft . Deze

machine staat in onze productievestiging in

Waalwijk en daar worden nu zo’n 40 paar lees-

ten per week mee geproduceerd.

Welke problemen ben je zoal tegen-gekomen?Het aanpassen aan nieuwe processen is voor de

meeste mensen moeilijk, ook voor orthopedisch

adviseurs en leestenmakers zijn CAD/CAM tech-

nieken een hele aanpassing ten opzichte van de

traditionele methode. De eerste leesten waren

niet goed, als bedrijf is het daarom belangrijk om

de mensen die ermee gaan werken mee te krijgen

en ze een gewenningstijd te geven. Een systeem

opdringen als bedrijf zonder dat de mensen het

vertrouwen krijgen in de nieuwe methode, is iets

wat zeker niet werkt.

Wat zijn de laatste ontwikkelingen?De laatste ontwikkeling bij Livit is het LEX scan-

systeem. Dit staat voor Livit EXpress en is

ge ba seerd op snelle levering van orthopedisch

schoeisel type A. Er wordt door een cliënt een

keuze gemaakt uit een modellenboek wat

gebaseerd is op heren-, dames- en werk-

schoenen. Met dit systeem wordt een 3D scan

op basis van tien foto’s, de blauwdrukken en

de omvangsmaten ingevoerd in een bestel-

systeem. Daarnaast kunnen de leest- en

supplementvoorzieningen worden ingevoerd

en vervaardigd op basis van de omtrek van de

gekozen prefab zolen. De leesten en de

schachten worden tegelijkertijd in productie

genomen en daarna wordt het prefab onder-

werk gemonteerd. De pilot is medio 2009 in

Rotterdam begonnen en december 2009 is

Amsterdam ermee gaan aanmeten. Op dit

moment werken we al op tien vestigingen

met LEX en artsen in regio Amsterdam en

Rotterdam zijn erg enthousiast over de re sul-

taten van het LEX systeem. Een groot voordeel

van LEX is dat orthopedische schoenen

razendsnel kunnen worden geleverd, denk

aan twee tot drie weken.

Wat heeft CAD/CAM jou gebracht?De ontwikkelingen van CAD/CAM binnen de

orthopedische schoentechniek hebben mij de

mogelijkheid gegeven om als Orthopedisch

Adviseur uit diverse aanmeettechnieken te

kiezen met daaraan gekoppelde productie-

processen. Het blijft een constante uitdaging

om deze aanmeettechniek bij ons bedrijf goed

te laten functioneren. Ik vind CAD/CAM dan ook

een heel belangrijke innovatie voor onze klan-

ten, die niet meer weg te denken is uit ons vak.

Welke trend zie je en welke boodschap heb je voor je collega’s in de OST?Ik zie duidelijk de trend binnen de orthopedi-

sche schoentechniek dat het productieproces

meer en meer uit handen wordt gegeven. Waar

eerst nog de orthopedisch schoenmaker in de

werkplaats te vinden was om leesten te maken

en aanpassingen hieraan te doen, zie je dat

deze steeds meer tijd besteedt in de paskamer.

Computertechnologieën worden door diverse

bedrijven in onze branche steeds meer toege-

past om onze klanten een optimale pasvorm te

bieden. De voordelen van deze technologieën

zijn dan ook legio. Met name in reproduceer-

baarheid van orthopedische voorzieningen is

met gebruik van CAD/CAM techniek veel winst

te boeken. Mijn boodschap voor de collega’s is

dat innovaties binnen onze branche onafwend-

baar zijn, hoe eerder je de mogelijkheid krijgt

hiermee kennis en ervaring op te doen, hoe

beter je het vak helpt te ontwikkelen en hoe

effi ciënter je de klanten kunt bedienen. n

Ik vind CAD/CAM een heel belangrijke innovatie

die niet meer weg te denken is uit ons vak

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 7

keuze gemaakt uit een modellenboek wat

gebaseerd is op heren-, dames- en werk-

schoenen. Met dit systeem wordt een 3D scan

op basis van tien foto’s, de blauwdrukken en

de omvangsmaten ingevoerd in een bestel-

systeem. Daarnaast kunnen de leest- en

supplementvoorzieningen worden ingevoerd

en vervaardigd op basis van de omtrek van de

gekozen prefab zolen. De leesten en de

schachten worden tegelijkertijd in productie

genomen en daarna wordt het prefab onder-

werk gemonteerd. De pilot is medio 2009 in

Rotterdam begonnen en december 2009 is

Amsterdam ermee gaan aanmeten. Op dit

moment werken we al op tien vestigingen

met LEX en artsen in regio Amsterdam en

Rotterdam zijn erg enthousiast over de re sul-

taten van het LEX systeem. Een groot voordeel

van LEX is dat orthopedische schoenen

razendsnel kunnen worden geleverd, denk

aan twee tot drie weken.

Wat heeft CAD/CAM jou gebracht?De ontwikkelingen van CAD/CAM binnen de

orthopedische schoentechniek hebben mij de orthopedische schoentechniek hebben mij de

mogelijkheid gegeven om als Orthopedisch mogelijkheid gegeven om als Orthopedisch

Adviseur uit diverse aanmeettechnieken te

kiezen met daaraan gekoppelde productie-

om deze aanmeettechniek bij ons bedrijf goed

te laten functioneren. Ik vind CAD/CAM dan ook

een heel belangrijke innovatie voor onze klan-

ten, die niet meer weg te denken is uit ons vak.

Welke trend zie je en welke boodschap heb je voor je collega’s in de OST?Ik zie duidelijk de trend binnen de orthopedi-

sche schoentechniek dat het productieproces

meer en meer uit handen wordt gegeven. Waar

eerst nog de orthopedisch schoenmaker in de

werkplaats te vinden was om leesten te maken

en aanpassingen hieraan te doen, zie je dat

deze steeds meer tijd besteedt in de paskamer.

Computertechnologieën worden door diverse

bedrijven in onze branche steeds meer toege-

past om onze klanten een optimale pasvorm te

bieden. De voordelen van deze technologieën

zijn dan ook legio. Met name in reproduceer-

baarheid van orthopedische voorzieningen is

met gebruik van CAD/CAM techniek veel winst

te boeken. Mijn boodschap voor de collega’s is

dat innovaties binnen onze branche onafwend-

baar zijn, hoe eerder je de mogelijkheid krijgt

hiermee kennis en ervaring op te doen, hoe

beter je het vak helpt te ontwikkelen en hoe beter je het vak helpt te ontwikkelen en hoe

effi ciënter je de klanten kunt bedienen. effi ciënter je de klanten kunt bedienen. n

Ik vind CAD/CAM een heel belangrijke innovatie

die niet meer weg te denken is uit ons vak

Met het LEX scansysteem kunnen orthopedische schoenen binnen twee tot drie weken worden geleverd.

88

Delphi In dit onderzoek werd getracht consensus

te vinden onder 44 Nederlandse revalidatie-

artsen over terminologie en voorschrift rond

orthopedisch schoeisel (OS) bij patiënten

met een neuropathische voet, waarvan de

diabetische voet de meest behandelde is.

De 44 artsen waren allen direct betrokken

bij de behandeling van deze patiëntengroep

en waren allen beschouwd expert te zijn op

het gebied van OS. De totstandkoming van

het protocol gebeurde via de Delphi metho-

diek. Hierbij werden voorstellen, op basis

van eerder beschreven concepten door

Dahmen en collega’s in 20012, door alle

betrokken personen in een eerste beoor-

delingsronde van commentaar voorzien

en aangevuld of gecorrigeerd. Alle com-

men taren en nieuwe voorstellen werden

TEKST Sicco Bus en Hermann Wessendorf

verwerkt, waarna in een tweede beoor-

delingsronde nieuwe voorstellen opnieuw

werden geëvalueerd door alle artsen.

Commentaren en voorstellen werden

anoniem gedaan op basis van expertopinie,

dus niet evidence-based. Op deze manier

werd geprobeerd via een meerderheid van

stemmen (>70%) tot consensus te komen.

SchoenvoorschriftPer categorie van neuropathische voeten

werd door elke arts een beschrijving gemaakt

van het schoenvoorschrift op basis van de

overeengekomen terminologie. De verschil-

lende categorieën en bijbehorende voor-

schriften, met indicatie voor de maat van

overeenstemming tussen de artsen, is weer-

gegeven in de tabel. Hierna volgt een

beschrijving;

Sensorische (en autonome) neuropathieVoor deze complicatie waren bijna identieke

voorschriften gevonden onder de artsen en

was de consensus dus hoog. De consensus

betreft een schoen met een accepterende

(d.w.z. total contact) inlegzool, een lage

schoen met een soepele tong, een soepele

buitenzool zonder afwikkeling en normale

(niet afgeronde) hak.

Limited Joint MobilityBeperkte gewrichtsmobiliteit in enkel en

voorvoet leidt tot een stijve voet die veel

frictie geeft bij de afzet door de beperkte

buiging van de tenen. Deze schoen behoeft

een accepterende inlegzool in een lage

schoen met een soepele tong en een stugge

buitenzool met vroege afwikkeling en af-

geronde hak.

De diabetische voet is een ernstige complicatie die de kans op een ulcus, infectie of amputatie sterk verhoogt. Adequaat schoeisel is van groot belang in de preventie van diabetische voetproblemen. In de literatuur zijn meerdere schoenprotocollen en -richtlijnen beschreven. In een serie van drie artikelen in 2011 zullen we deze protocollen samenvatten en in het laatste artikel becommentariëren. In het eerste artikel in uitgave nr.1 van dit jaar werd een beschrijving gegeven van het Duitse schoenprotocol uit 2005. In het tweede artikel behandelen we het protocol van Rutger Dahmen en andere revalidatieartsen dat volgens de Delphi methode tot stand kwam en gepubliceerd is in het klinisch-wetenschappelijke tijdschrift Journal of Clinical Epidemiology in 2008 1.

SCHOENPROTOCOLLEN DIABETISCHE VOET DEEL 2

betrokken personen in een eerste beoor-

delingsronde van commentaar voorzien

en aangevuld of gecorrigeerd. Alle com-

men taren en nieuwe voorstellen werden

schriften, met indicatie voor de maat van

overeenstemming tussen de artsen, is weer-

gegeven in de tabel. Hierna volgt een

beschrijving;

Afb.1 OSA met een hoge schacht

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 9ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 9

Klauw-holvoetDe klauw-holvoet is een stijve voet met

weinig demping, een afgenomen contact-

oppervlak met de grond en een verminder-

de capaciteit om af te zetten vanwege de

klauwstand van de tenen. De minste over-

eenstemming tussen de artsen voor een

schoenvoorschrift werd gevonden bij deze

voet. Consensus was aanwezig voor een

corrigerende inlegzool in een halfhoge

schoen met accepterende stijve schacht,

een stugge buitenzool met vroege afwikke-

ling en een soepele tong. Geen consensus

werd bereikt over de noodzaak of de schoen

voor deze voet een afgeronde hak moet

hebben of niet.

Flexibele platvoet met hallux valgusDeze voet zorgt voor weinig schokdemping

en veel druk over de mediale rand van de

voet. Een normale afzet is met de valgus-

stand onmogelijk, wat zorgt voor frictie op de

mediale bal. Het schoenvoorschrift bestaat

uit een corrigerende inlegzool, een stijve half-

hoge schacht, een soepele tong en een stug-

ge buitenzool met een normale hak.

Rigide platvoet met hallux valgusIn vergelijking met de fl exibele platvoet

kenmerkt deze voet zich door nog meer

druk langs de mediale voetrand waardoor

correctie weinig effect zal hebben en vooral

mediale ondersteuning van belang is. Het

schoenvoorschrift bestaat uit een accepte-

rende inlegzool in een halfhoge schoen met

accepterende stijve schacht, een soepele

tong en een vroege afwikkeling in een stug-

ge buitenzool.

Charcot voetDeze voet kenmerkt zich door een sterk ver-

anderde bot en ligament structuur, met een

karakteristieke “rocker-bottom” deformiteit.

In de acute fase moet de Charcot voet be-

handeld worden in gips totdat de conditie

stabiel is (uitgeblust). Sterke consensus

werd bereikt over het schoenvoorschrift

voor de (uitgebluste) Charcot: een accepte-

rende inlegzool in een schoen met hoge,

stijve en accepterende schacht in de vorm

van een koker en met een stugge tong en

buitenzool.

Ondersteuning vanuitwetenschappelijk onderzoek

en bewijs is belangrijk

>>

Afb.2 Halfhoge OSA met op maat gemaakte inlegzool

1010

Hallux amputatieEen hallux amputatie heeft grote effecten op

het looppatroon waarbij afzet plaatsvindt

via de mediale bal van de voet en daar voor

hoge druk zorgt. Het schoenvoorschrift be-

treft een soepele en accepterende schacht

in een lage schoen, een soepele tong en een

stugge buitenzool met een vroege afwikke-

ling en normale hak.

Voorvoet amputatieAnders dan bij de hallux amputatie, is er een

verhoogd risico op een varus-spitsstand van

de voet met drukverhoging op de laterale

voetrand. Slechts bij de helft van de

schoenaspecten werd overeenstemming

van >70% gehaald en betrof het een hoge

schoen met stijve schacht, een stugge bui-

tenzool met vroege afwikkeling, een accep-

terende inlegzool en een stijve tong.

VoetulcusBij een voet met een ulcus is het essentieel

om de oorzaak te bepalen. Dit kan een

slechte bloedvoorziening zijn, trauma, of

het gevolg van hoge druk of frictie in de

schoen. In het laatste geval is goede

drukontlasting belangrijk, waarvoor gips-

technieken gebruikt kunnen worden. Bij het

gebruik van opmaat OS bestaat consensus

over een schoen met een accepterende

stijve schacht en een stugge buitenzool met

vroege afwikkeling en afgeronde hak.

ConclusieOp gebieden waar weinig wetenschappe-

lijk bewijs voorhanden is, zoals bij OS, is

brede consensus tussen revalidatieartsen

die met de diabetische voet werken be-

langrijk om implementatie te bevorderen.

Echter, ondersteuning vanuit wetenschap-

pelijk onderzoek en bewijs is belangrijk.

Sterke overeenstemming tussen artsen

werd gevonden in veel van de voetcompli-

caties die voorkomen bij diabetes patiën-

ten. Op aspecten waar weinig consensus

bestond, is wetenschappelijk onderzoek

noodzakelijk. Dit zal helpen om het gat te

over bruggen tussen expertopinie en toe-

kom stige evidence-based studies. n

Referenties1. Dahmen R, van der Wilden GJ, Lankhorst GJ, Boers M Delphi process yielded consensus on terminology and

research agenda for therapeutic footwear for neuropathic foot. J Clin Epidemiol 2008; 61: 819-8262. Dahmen R, Haspels R, Koomen B, Hoeksma AF Therapeutic footwear for the neuropathic foot: an algorithm.

Diabetes Care 2001; 24: 705-9

Verli

es s

ensi

bilit

eit

Auto

nom

e ne

urop

athi

e

Sens

oris

che

neur

opat

hie

Lim

ited

join

t mob

ility

Klau

w -h

olvo

et

Flex

ibel

e pl

atvo

et m

et

hallu

x val

gus

Rigi

de p

latv

oet m

et

hallu

x val

gus

Char

cot d

efor

mite

it

Hal

lux a

mpu

tatie

Voor

voet

am

puta

tie

Ulc

us

Inlegzool Accepterend 93 78 90 93 100 92 69 55 55Corrigerend 63 95

Schachthoogte Laag 75 80 58 60 69Halfhoog 73 55 63 53Hoog 85 53

Schacht Accepterend 100 97 95 92 90 97 85 90 60 76Corrigerend 65

Flexibiliteit schacht Soepel 95 91 61 62 85Stug/Stijf 63 78 60 95 87 74Verst. mediale steun 66 67Verst. Laterale steunVerst. med/lat steun 53 49Koker 73 49 53

Afwikkelvoorziening Geen 59 71 64 44Vroeg 71 59 59 61 79 77 83Normaal 47Twee fasenVergr. teensprong

Buitenzool Soepel 72 72 53Stug/Stijf 93 90 70 82 98 74 100 92Absorberend

Tong Soepel 97 95 93 83 78 95 95 87 56Stijf 73 70

Hak Normaal 85 80 70 45 70 50 74Afgerond 85 47 66 56 70GeschoordAbsorberend

70% -100% Consensus50% - 70% Consensus40% - 50% Consensus

Tabel. Mate van overeenstemming (consensus) tussen revalidatieartsen rond schoenvoorschrift bij verschil-lende voetcomplicaties

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 11

COLUMNdoor Paul Valk, voorzitter

NVOS-Orthobanda

De voorbije weken passeerde ik vaak de veiligheidscontrole van de Tweede Ka-mer. Ik kom er graag, maar ik hoor er niet echt bij. Ik heb geen eigen pasje, dus ik mag niet door de artiesteningang. De artiesten die zich bekommeren om het zorgdossier zijn sinds de laatste ver kiezingen vrijwel allemaal nieuw. Uit de vorige lichting resteren nog een juffrouw die voor de vrijheid is en een meneer die vroeger zorgverzekeraar was. Alle andere woordvoerders zijn nieuw. Dat is voldoende reden om eens kennis te maken. Bij de komende discussies over de samenstelling van het basis-pakket hebben we elkaar nog hard nodig. Kamerleden, vooral de kersverse, raad- plegen bij lastige onderwerpen hun eigen informanten. Het is altijd goed je daartoe, met of zonder pasje, te mogen rekenen.

Mijn rondje Den Haag was leerzaam. Vooral

een overleg tussen de minister en de Vaste

Kamercommissie voor VWS maakte me wijzer.

Het ging over de bezuinigingsvoorstellen voor

2012. De minister haalde haar bezuinigingen

moeiteloos binnen. De twee regeringspartijen

zaten het roerend met haar eens te zijn. Een

ander zat haar door dik en dun te gedogen,

zolang ze maar van de rollator afbleef. En de

oppositie? Die voerde oppositie. Ze kraakten

kritische noten, boden alternatieven aan, frons-

ten wenkbrauwen en pruttelden nog wat na. Ze

vroegen niet om een stemming. Die zouden ze

bij voorbaat verliezen. Met één stem verschil,

maar wat maakt het uit?

De publieke tribune was geheel gevuld met

getroffenen: furieuze fysiotherapeuten, vertwij-

felde vroedvrouwen, drieste diëtisten, verzuurde

maagzuurlijders en de nooit ontbrekende

farmaceuten. Samen vormden ze een tableau

vivant van de komende bezuinigingen.

Dit kabinet zit de rit wel uit. Het doet moeiteloos

waarvoor het is ingehuurd: de staats fi nanciën

op orde brengen. Wie bezuinigt kan niet al te

fi jnbesnaard te werk gaan en van fi jn-

besnaardheid kun je deze ministersploeg ook

moeilijk beschuldigen. Misschien struikelt dit

kabinet toch nog over een bananenschil. Dat

valt met brekebenen op defensie en buiten-

landse zaken nooit uit te sluiten.

Voorlopig kunnen onze bewindspersonen hun

heilzame plannen moeiteloos en met nauwe-

lijks onderdrukt triomfalisme uitvoeren. Neem

nou het schrappen uit het basispakket van de

stoppen-met-roken-therapie. De therapie is

effectief en de kosten ervan vallen in het niet

tegen de te verwachten besparingen. De minis-

ter ziet dat anders. Zelf is ze vier jaar geleden

met roken gestopt, ze kan het iedereen aan-

bevelen, maar ze stopte ‘zonder overheids-

subsidie’. Een jonge vazal uit haar eigen politieke

partij schiet haar te hulp: rokers leven korter en

dat bespaart de samenleving heel wat geld.

Ik verzin het niet. Hij zegt het echt. Een van tv be-

kende oppositiedame probeert de therapie nog

te redden ten koste van de rollator. Daar is de mi-

nister niet van gediend. Ook wat haar betreft

mag de rollator uit het pakket, maar dat wordt

niet gedoogd en haar voorstellen bestaan ‘nu

eenmaal’ uit politieke compromissen.

Goedgelovige kiezers wordt intussen verteld

dat dit kabinet niet bezuinigt op zorg, even-

min als op politieagenten. Taken worden

‘over geheveld’ naar gemeenten. Misbruik van

regelingen, zoals van het persoonsgebonden

budget, wordt nu eindelijk aangepakt.

Patiënten verenigingen ontvangen niet langer

subsidies voor het bedrijven van politiek hob-

byisme. Allicht niet, denk ik dan. Wie ziek of

zwak, of angstig en xenofoob is kan stemmen

op de partij van Henk en Ingrid en een rege-

ring die moet bezuinigen zit niet te wachten

op gesubsidieerde oppositie. In 2012 discussieert

de Kamer over het schrappen uit het pakket van

alles wat te maken heeft met een ‘beperkte ziekte-

last’. Opnieuw wordt er dus niet bezuinigd op

zorg. Het kabinet schrapt alleen de rariteiten die

niks met zorg te maken hebben. Een ‘beperkte

ziektelast’ is een ‘ongemak’. Dat is iets waarvan je

hooguit wat hinder ondervindt en dat niet zal

verergeren wanneer je het gewoon zo laat.

Ambtenaren van VWS organiseren al workshops

voor Kamerleden en hun medewerkers om ze te

laten wennen aan dit geniale inzicht. Protheses -

zo is me in ernst door een fractiemedewerker ver-

teld en ook dit verzin ik niet - kunnen best uit het

basispakket verdwijnen. Met één been ben je im-

mers niet ziek en als je er niks aan doet dan valt je

andere been er heus niet af.

Zou die ambtenaar het door hebben? Zou hij stil-

le oppositie voeren en de bespottelijkheid van de

kabinetsvondst, ‘beperkte ziektelast’, willen aan-

tonen? Met die ambtenaar wil ik graag eens een

goed gesprek. Wie dwaas beleid voorkomen wil

heeft vandaag maar één keus: met ambtenaren

praten om te voorkomen dat de minister op

dwaze ideeën komt. Van de Kamer valt immers

weinig te verwachten: die gedoogt alles. n

Met één been ben je immers niet zieken als je er niks aan doet dan valt

je andere been er heus niet af

HAAGSE ONGEMAKKEN

12

MAATSCHAPPELIJK VERANTWOORD ONDERNEMER“So-OK” project Bali

Zo ontmoette Marieke de Wit, oprichtster

van de Stichting High 5 (zie kader) Ketut.

Marieke bood Ketut een revalidatietraject

aan onder de voorwaarde dat hij terug ging

naar school. Omdat de revalidatie stagneer-

de werd hij aan ons voorgelegd met de

vraag of de contractuur in zijn linkerbeen

opgeheven kon worden door middel van

een operatie. De enige operatieve mogelijk-

heid op Bali zou een amputatie door de

knie zijn. Maar omdat Ketut nog in de groei

is en dit specifi eke eisen stelt aan een

prothese, die niet geleverd kon worden op

Bali, is gekozen om niet te opereren. Fons

Frensen, OIM Amsterdam, heeft een

kniesteltprothese voor Ketut gemaakt. Eén

week na het afl everen van de prothese deed

Ketut voor het eerst in zijn leven zelfstandig

boodschappen op de markt. Drie maanden

later speelde Ketut voetbal waarbij hij op

zijn prothesebeen steunt en de bal met zijn

rechter voet wegtrapt. Inmiddels heeft Ketut

zijn achterstand op school ingehaald en is

hij de op één na de beste van zijn klas.

Door enthousiasme gedrevenKetut hoort bij de eerste groep van kinderen

die geholpen is via het ‘So-OK’ project.

Naast hem zijn er in die week 4 kinderen

geopereerd. Stichting High 5 had in 2009,

door middel van sponsoring, budget om

4 operaties te bekostigen. Maar de gespeci-

aliseerde kennis van voetchirurgie bleek

niet aanwezig op Bali. Door middel van een

oproep via de sponsors werd Mirjam de

Haart, revalidatiearts in het AMC in

Amsterdam, benaderd met de vraag of zij

een orthopedisch chirurg kende die bereid

was om operaties te doen op Bali. Zij nam

contact op met Huub van der Heide, ortho-

pedisch chirurg in het LUMC in Leiden,

vanwege zijn specialisatie in voetchirurgie.

In maart 2010 namen zij vakantie op en

reisden zij, op eigen kosten, naar Bali om

de eerste groep kinderen te behandelen.

Door enthousiasme gedreven volgden in

november 2010 en april 2011 respectievelijk

de tweede en derde groep kinderen en staat

de vierde groep eind 2011 gepland.

Samenwerking met lokaal ziekenhuisElke groep bestaat uit 4 kinderen die geope-

reerd worden naast enkele kinderen die

conservatief behandeld worden. De opera-

ties bestaan voornamelijk uit (tweezijdige)

klompvoetcorrecties en peesverlengingen

om contracturen op basis van spasticiteit

te verminderen. De kinderen worden

Voor het eerst in zijn leven deed hij zelfstandig boodschappen

Ketut is een 8-jarige Balinese jongen met flexiecontracturen in zijn linker knie, beide ellebogen en polsen. Daarnaast heeft hij een klompvoet rechts. Lopen kan hij niet vanwege de meer dan 90 graden flexiecontractuur in zijn linker knie. Met krukken lopen kan hij niet door de contracturen in zijn elle-bogen en polsen. Kruipen is de enige manier om zich te verplaatsen. Naar school gaat hij niet meer omdat hij wordt gepest.

TEKST Huub van der Heide, Orthopedisch Chirurg, LUMC, Leiden Mirjam de Haart, Revalidatiearts, AMC Amsterdam

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 13

geopereerd in het lokale ziekenhuis

´Rumah Sakit Kertha Usada´ in Singaraja.

Het ziekenhuis stelt de faciliteiten en het

ondersteunende personeel beschikbaar,

zodat de kosten van de operaties beperkt

zijn tot de gebruikte materialen zoals injec-

tienaalden, schroeven, hechtdraden, anti-

biotica en anesthesie. De omstandigheden

in het ziekenhuis zijn basaal maar volstaan

voor de ingrepen die worden gedaan. Na de

operatie verblijven de kinderen, onder

verzorging van hun ouders of andere fami-

lieleden, gedurende minimaal 3 maanden

intern op de Stichting High 5. De nabehan-

deling bestaat uit 6-12 weken gips waarna

fysiotherapie start en eventuele orthesen

worden aangemeten. De fysiotherapie

wordt gedaan door de staf van Stichting

High 5, bestaande uit 8 assistent-fysiothe-

rapeuten, die onder supervisie van Marieke

de Wit behandelen. De orthesen [foto]

worden gemaakt door de Stichting ́ Yakkum´

in het zuiden van Bali, in Denpassar, 2 uur

rijden van Singaraja-Lovina. Mogelijk dat in

de toekomst orthesen en orthopedische

schoenen bij de Stichting High 5 gemaakt

kunnen worden. Vooralsnog is onvoldoen-

de beschikbaar materiaal de knellende

factor.

Indrukwekkend en gestructureerdDe week op Bali verloopt gestructureerd.

Dag 1: in de ochtend worden de geopereer-

de kinderen teruggezien. Onze ervaring is

dat we niet uitgepraat raken over de kinde-

ren die, een half jaar na de operatie of na

het afl everen van een voorziening, rond-

lopen en rennen. In de middag worden de

kinderen die in die week geopereerd worden

opnieuw onderzocht of er geen veranderin-

gen zijn opgetreden. De operatie en nabe-

handeling worden nogmaals met de ouders

besproken. Dag 2 en 3: operaties. Dag 4:

screening van de ‘nieuwe’ kinderen die in

Stichting High 5In 2003 heeft Marieke de Wit, van oorsprong een Nederlandse

fysiotherapeute, Stichting High 5 opgericht. Stichting High 5 is een

zelfstandige stichting, gefi nancierd op basis van Westerse fondsen.

Stichting High 5 biedt hulp aan kinderen tot en met 16 jaar met een

fysieke beperking, met als doel de kinderen een zelfstandig leven te

laten leiden. Naast fysiotherapie en hulpmiddelen wordt onderwijs

(groep 4 en 6 lagere school) aangeboden aan de kinderen die meer

aandacht nodig hebben dan dat zij op het reguliere onderwijs zouden

kunnen krijgen. De Stichting High 5 zit in Lovina op Bali, Indonesië.

De kinderen komen van Bali maar ook van de

omringende eilanden van Indonesië.

Voor verdere informatie zie www.high5rehab.org

aanmerking komen voor een operatie of

een voorziening. Een indrukwekkende dag

door de vele ziektebeelden die voorbij

komen en door de intensieve discussie die

volgt over de uiteindelijke beslissing wie

wel en niet in aanmerking komt voor een

ingreep. Dag 4 en 5: check van de kinderen

in het ziekenhuis en van de kinderen die al

ontslagen zijn uit het ziekenhuis. Het is een

bijzonder moment om de ingegipste kinde-

ren en hun ouders te zien bij de Stichting

High 5, wetende dat ze daar de komende

3 maanden zijn om te revalideren. n

Yuni is een medewerkster van Stichting

High 5 met dwerggroei en restspits in

beide voeten na operatieve correctie

van haar klompvoeten op jonge leeftijd.

Door de restspits heeft zij balanspro-

blemen tijdens staan en lopen. De rest-

spits en haar brede voorvoeten maken

dat zij geen confectieschoeisel kan

dragen. Hanssen Footcare Leiden heeft

orthopedische maatschoenen gedoneerd.

Yuni staat nu stabiel en kan langere

afstanden lopen met haar OSA.

Yuni

14

Geschiedenis van de compressie-therapie in relatie tot beenziekten tot en met de 18e eeuwZolanmpressietherapie steeds meer terrein

en met ve. nREFLEX-LEG Een energie-effi ciënte en intelligente bovenbeenprothese

TEKST Eva Wentink, Ramazan Unal, Peter Veltink, Hans Rietman Universiteit Twente en het Roessingh Research and Development

Het idee achter het Refl ex-leg project is de

bovenbeenamputatie patiënt meer controle

te geven over de prothese en ook meer in-

formatie van de prothese naar de gebruiker

terug te voeren. Tevens is het lopen met

een prothese minder effi ciënt dan “nor-

maal” lopen. Een van de oorzaken hiervan

is het gebrek aan afzet in het prothesebeen.

Het gebruik van dempers, die energie om-

zetten in voornamelijk warmte, zorgt ook

voor energie verlies. Door te werken met

veren in plaats van dempers, zou het lopen

met een bovenbeenprothese effi ciënter

kunnen worden.

Aansturing Er is voor de bovenste extremiteit al veel on-

derzoek gedaan om de aansturing van de

prothese te verbeteren en meer bewegings-

mogelijkheden te creëren. Armprotheses die

via gemeten spieractiviteit (EMG) worden

aangestuurd zijn al een tijdje op de markt,

maar voor beenprotheses is dit nog nauwe-

lijks onderzocht. Toch is er voor deze patiën-

tengroep ook behoefte aan meer stabiliteit

en controle over de prothese. Verminderde

stabiliteit kan onder andere leiden tot vallen

of een ineffi ciënt looppatroon.

Voor de aansturing wordt gekeken of de ac-

tiviteiten van de patiënt door het meten van

EMG en de kinematica (bewegingen) voor-

speld kunnen worden. De bedoeling daar-

van is dat de prothese wordt aangestuurd

aan de hand van de activiteiten die de pati-

ent uitvoert of uit gaat uitvoeren. Als bij-

voorbeeld voorspeld zou kunnen worden

wanneer de afzet tijdens het lopen of tij-

dens het starten met lopen plaats moet vin-

den, dan zou de prothese aangestuurd kun-

nen worden om die afzet te genereren.

Tevens zouden de patiënten zelf de stijfheid

van de knie kunnen bepalen, zodat zij zelf

meer controle krijgen over de stabiliteit van

de knie. Binnenkort wordt er bij patiënten

met een beenamputatie de EMG en kine-

matica gemeten. Daarna wordt er gekeken

of er met deze data de activiteiten van de

patiënt kunnen worden voorspeld. Belang-

rijk is daarbij dat er voldoende tijd tussen

de voorspelling en de benodigde activiteit

van de prothese overblijft, zodat de prothe-

se kan worden aangestuurd. Hierbij wordt

er vooral gekeken naar de overgangen tus-

sen verschillende activiteiten, bijvoorbeeld

van staan naar lopen. Lopen op zich is een

cyclische beweging. Dus als het lopen een-

maal is gestart, is de voorspelling wat de

prothese zou moeten doen aan de hand

van kinematische data goed te maken. Dit

is ook wat de huidige knieën doen.

Terugkoppeling / feedbackFeedback van de positie van het onderbeen

naar de gebruiker van de prothese kan ver-

schillende voordelen hebben, voornamelijk

als de gebruiker tegelijkertijd de prothese

kan aansturen. De gebruiker zou dan kun-

nen herkennen wanneer het prothesebeen

zich niet in de goede positie bevindt, bij-

voorbeeld om er op te gaan staan, en dan

actie kunnen ondernemen. Tevens kan het

de patiënt meer vertrouwen geven tijdens

het gebruik, of zelfs het lopen meer natuur-

lijk en symmetrisch laten verlopen.

Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het

toevoegen van extra feedback bij boven-

beenprothese gebruikers. Bij de huidige bo-

venbeenprotheses is het vooral de interac-

tie tussen stomp en koker die de prothese

gebruiker informeert over de stand van de

knie. Binnen dit project wordt gekeken naar

extra feedback door middel van elektrische

stimulatie en vibratie van de huid.

Op dit moment wordt de hoekuitslag die

het onderbeen van de prothese kan maken

met de koker verdeeld in acht gelijke delen.

Op de huid worden acht vibratoren aange-

bracht die elk 1/8 deel van de hoekuitslag

actief zijn. Nu wordt er gekeken hoe goed

een prothese gebruiker door middel van

deze vibraties de hoek van het onderbeen

kan schatten. Tevens wordt er gekeken naar

de detectie van fouten en kan een prothese

gebruiker aan de hand van deze stimulatie

fouten waarnemen. Dit onderzoek wordt op

dit moment uitgevoerd op gezonde lopers

die een prothese simulator dragen (Figuur

1).

Binnen het Refl ex-leg project wordt onderzoek verricht naar de mogelijkheden om bovenbeenamputatie patiënten een intuïtieve aanstuurbare en energie-effi ciënte prothese te geven. Tevens worden de mogelijkheden onderzocht om feedback te geven aan de patiënt. Naast de Universiteit Twente en het Roessingh Research and Development (RRD), zijn ook een aantal nationale en internationale bedrijven bij het project betrokken.

Figuur 1: De prothesesimulator

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 15

Het onderbeen wordt verstoord en de reac-

tie van de proefpersonen op de verstoring

wordt bekeken met en zonder feedback.

Energie effi ciënte protheseIn dit deel van het project wordt gekeken

naar de mogelijkheden om de kniefunctie

en de enkelfunctie van de prothese te kop-

pelen en daardoor tevens de effi ciëntie van

het gebruik van de prothese te verbeteren.

Huidige protheses werken vaak met dem-

pers, die wel ondersteuning bieden en bij-

voorbeeld de knie “remmen” waar nodig.

Bij het remmen van de knie gaat echter veel

energie verloren door het gebruik van deze

dempers. Door gebruik te maken van veren

in de knie en enkel zou de energie, die bij-

voorbeeld opgenomen wordt tijdens de

standfase bij het lopen, ook kunnen worden

opgeslagen, om vervolgens weer te worden

gebruikt bij de afzet.

Het doel is om een systeem te ontwerpen

dat energie opslaat en daarna weer kan ge-

bruiken, deze energie uit kan wisselen tus-

sen knie en enkel en een continu instelbare

stijfheid of kniemoment heeft om diverse

dagelijkse activiteiten mogelijk te maken.

Het uiteindelijke ontwerp zou een transfe-

morale prothese moeten zijn die met zo

weinig mogelijk energieverlies (remmen)

zoveel mogelijk gebruik maakt van de ener-

gie die opgeslagen wordt tijdens het lopen.

Tevens zou de stijfheid en/of het kniemo-

ment van de prothese instelbaar moeten

zijn voor verschillende loopsnelheden.

Een eerste prototype met een aantal veren is

inmiddels ontworpen en getest (Figuur 2).

Hiervoor is het energiegedrag van knie en

enkel tijdens het lopen onderzocht. Daaruit

bleek dat er tijdens de standfase en een

deel van de zwaaifase energie kan worden

opgeslagen. Deze energie zou vervolgens

bij de afzet kunnen worden gebruikt. Om

tijdens beide fases de energie te kunnen

opslaan is er een prototype ontwikkeld met

twee veerelementen. Een groot veerelement

is verbonden aan het bovenbeen en de voet

en koppelt daarmee de enkel en de knie. Dit

element slaat energie op tijdens de

zwaaifase. Het kleinere veerelement is ver-

bonden tussen het onderbeen en de voet.

Deze zorgt voor de energieabsorptie tijdens

de standfase.

Figuur 3 laat een animatie zien van het pro-

totype tijdens een complete loopcyclus. De

bovenste rij laat standfase tot en met de af-

zet zien. De grote veer is aan de voet beves-

tigd in een sleuf. Bij het landen is het onder-

ste bevestigingspunt van deze veer aan de

voorkant van de voet bevestigd. Tijdens de

zwaaifase gaat dit punt naar de achterzijde

van de voet, zonder energieverlies. De klei-

ne veer neemt in de standfase (1-4) energie

op. Tijdens de zwaaifase (7-11) neemt de

grote veer energie op. Beide veren laten dit

bij de afzet (5-6) weer vrij. De loopcyclus

eindigt bij hiel contact (12).

Op dit moment wordt er gewerkt aan een

tweede prototype, dat ook op patiënten ge-

test zal worden op loopgemak en energie-

effi ciëntie. Het uiteindelijke doel is om alle

drie de onderdelen te combineren en dus

een aanstuurbare energie-effi ciënte prothe-

se met feedback te ontwikkelen. n

Figuur 2: Eerste prototype

Figuur 3: Animatie van het werkingsprincipe tijdens een loopcyclus

16

Ruime instap

mogelijk

Minimaal aantal naden

Contrefort ten be-

hoeve van goede

fi tt ing

anti-bacteriëleuitneem-

bareinlegzool

Eenvoudig in volume

verstel-bare

pantoff el

Aanpasbaaronderwerk voorschoentechni-sche aanpas-

singen Slijtvaste lichtgewicht

zool

De beste ondersteuning en optimale bescherming.

De verbandschoen van voetcentraal.Aanbevolen bij post trauma, oedeem, zwachtel therapie, protectie en ulcera/wonden. Bestel de verbandschoen heel eenvoudig via www.verbandschoen.nl en profi teer van het voordelige instappakket!

www.verbandschoen.nl

Verkrijgbaar in de maten 36 t/m 46.

17ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011

DE OFOM EN NVOS-ORTHOBANDA:

belangrijke partners in het wetenschappelijk onderzoek

35 jaar geleden werd op initiatief van de NVOS en de zorgverzekeraars de OFOM (OntwikkelingFonds Orthope-disch Schoentechnici) opgericht. De visie van de OFOM is dat de ontwikkeling van de orthopedische schoentechniek een basis zou moeten hebben in opleiding en wetenschap-pelijk onderzoek.

Orthopedische zorginnovatieDeel 1 materialen en orthopedische zolen Pag 18

Resultaten van het MOS onderzoek: Wie draagt zijn orthopedisch schoeisel en waarom? Pag 20

Resultaten uit DIAFOS onderzoek: Optimaliseren van orthopedisch schoeisel bij patiënten met een diabetische voet Pag 22

Onderwijs in de orthopedische (schoen) technologie:From form to function Pag 24

Opleiding en wetenschappelijk onderzoek

zijn hand-in-hand gestimuleerd. Twee in

het oog springende projecten voor het

onderwijs zijn 'ALFONS' en het ‘boeken-

project’ geweest. ALFONS was in

Nederland een van de eerste interactieve

digitale leer omgevingen. De leerling stelde

vragen en verrichtte onderzoek bij een

simulatie patiënt. ALFONS antwoordde

en leidde de leerling door de leerstof. Het

was een vooruitstrevend en geweldig

leermiddel. De boekenserie over ortho-

pedische schoentechniek, onder redactie

van Frans Lefeber, biedt nog steeds

belangrijke basisstof voor de opleiding.

OnderwijsDe Dutch Health Tech Academy (DHTA),

waar de orthopedisch schoentechnici wor-

den opgeleid, wordt vanuit de OFOM

ondersteund. Zo is ook de specialisatie

‘Orthopedische Schoentechnologie’ van de

Bacheloropleiding Orthopedische Techno-

logie (B-OT) bij de Fontys Paramedische

Hogeschool te Eindhoven ondersteund. Bij

deze laatste opleiding zijn inmiddels onge-

veer een vijftal wetenschappelijke onder-

zoeksprojecten afgerond. De orthopedisch

schoentechnologen maken hiermee zelf de

stap naar het wetenschappelijk onderzoek

ter ontwikkeling van het vakgebied.

Verdere ontwikkelingen in het onderwijs

zijn echter gewenst om het daarmee aan

te laten sluiten op de ontwikkelingen in de

bedrijfstak. “From form to function’ is een

belangrijk wetenschappelijk onderzoek

dat in deze onderzoeksspecial beschreven

wordt en dat als doel heeft een antwoord

te geven op de vraag hoe ervaringkennis

(of impliciete kennis) omgezet kan wor-

den in overdraagbare kennis (expliciete

kennis.). Nieuwe vormen van onderwijs

spelen hierin een rol.

Wetenschappelijk onderzoek Het wetenschappelijk onderzoek wordt al ja-

ren door de OFOM gestimuleerd en

ondersteund. Het heeft kennis, innovaties

en samenwerkingsverbanden voortgebracht.

In de onderzoeksspecial wordt aan ver-

schillende onderzoeksprojecten aandacht

geschonken. Sommige projecten zijn

gericht op “evidence based medicine”, het

bewijs leveren dat verschillende aanpassin-

gen van schoenen daadwerkelijk succesvol

zijn. Zo is eerder bewezen dat steunzolen

en afwikkelingscorrecties bij mensen met

metatarsalgie daadwerkelijk tot forse druk-

vermindering leiden. Steeds wordt er meer

aandacht geschonken aan de verbinding

van het onderzoek met de praktijk. Het

DIAFOS onderzoek, dat in deze onder-

zoeksspecial beschreven wordt, is hiervan

een goed voorbeeld. Naast evidence-based

onderzoek is het ook belangrijk om te be-

palen hoe groot de problemen die we in de

praktijk vaak bij mensen zien, werkelijk

zijn. Het onderzoek naar het vóórkomen

van voetklachten bij mensen van 65 jaar en

ouder was daarom erg belangrijk. Hieruit

bleek dat veel aandacht nodig is voor voet-

klachten van ouderen.

Het niet dragen van orthopedisch schoei-

sel is bij iedereen een bekend probleem

en iedereen heeft daar zo zijn/haar eigen

ideeën over, maar niemand weet hoe het

echt zit. In het stuk over het MOS onder-

zoek, beschreven in de onderzoeksspecial,

leest u hier meer over. Steeds meer

nieuwe materialen komen op de markt.

De orthopedische schoentechniek loopt

niet voorop in de toepassing ervan.

Wetenschappelijk onderzoek kan de ont-

wikkeling hiervan goed ondersteunen, zo-

als blijkt uit het onderzoek over ortho pe-

dische zorginnovatie rond materialen en

orthopedische zolen in deze special.

Innovatie Naast het wetenschappelijk onderzoek

worden ook innovatieprojecten door de

OFOM ondersteund. Een voorbeeld hier-

van is het Leest Advies Systeem (LAS),

een online computerprogramma waarmee

bepaald kan worden of er een geschikte

OS-B schoen is voor een patiënt. Een

ander voorbeeld is het voet-schoen-

protocol, met aanbevelingen ter onder-

steuning van de besluitvorming van

orthopedisch schoentechnici, gericht op

doeltreffend, doelmatig en transparant

handelen. Het ontwikkelde protocol is nu

heel belangrijk in de relatie met de zorg-

verzekeraars.

Conclusie Zoals blijkt uit dit overzicht zijn in de

af gelopen decennia veel initiatieven op

het gebied van onderwijs, wetenschappe-

lijk onderzoek en innovatie ondersteund

door de OFOM. Ontwikkelingen gaan

steeds sneller. Het is dan ook mooi dat de

OFOM deze ontwikkelingen, in samen-

werking met NVOS-Orthobanda, kan

blijven stimuleren en ondersteunen n

INLEIDING ONDERZOEKSSPECIAL door prof. Klaas PostemaAfdeling Revalidatiegeneeskunde UMC Groningen

Inhoud onderzoekspecial >>

18

ORTHOPEDISCHEZORGINNOVATIE

TEKST Frederik De Ceulaer, Helga Vertommen, Louis Peeraer MOBILAB - K.H.Kempen, K.U.Leuven, Fontys

Het doel van een steunzool en de beoogde

therapeutische effecten kunnen zeer divers

van aard zijn: vermindering van pijnklach-

ten, verbeterde gang kinematica, aangepaste

spieractivatiepatronen, etc [1,2,3,4].

Toch resulteert het dragen van steunzolen

niet altijd in een positief therapeutisch

Toch zijn ook andere factoren van belang om

een optimaal therapeutisch effect te verkrij-

gen. De constructie van de steunzool en de

hiervoor gebruikte materialen beïnvloeden

mogelijk ook de werkzaamheid van de

steunzool. De wetenschappelijke literatuur

suggereert dat de (mechanische) eigen-

schappen van materialen evenzeer over-

wogen moeten worden om een maximaal

positief therapeutisch effect te bereiken [2,6].

Deze mechanische eigenschappen omvatten

onder meer schok absorptie, krachtverdeling,

duurzaamheid en stevigheid.

Onderzoek naar zorginnovatie Over deze materialen en hun eigenschap-

pen bij toepassing in orthopedische zolen

is momenteel weinig wetenschappelijk be-

schreven en/of aangetoond. Dit artikel

focust op de gebruikte materialen en de

keuze ervan. Dit was één van de doelstel-

lingen van het Interreg-project ‘Orthopedi-

sche Zorginnovatie’, waar binnen een ruimer

kader de zorgomloop en huidige praktijk van

voetorthesen in de brede grensregio België

en Nederland onderzocht werden. In het

kader van dit onderzoeks project werden

Belgische verstrekkers van orthopedische

zolen willekeurig bevraagd over de door hen

gebruikte materialen voor steunzolen.

Negentien erkende verstrekkers, zowel ortho-

pedisch technici als orthopedisch schoen-

technici, participeerden vrijwillig aan dit

onderzoek. Zij werden bevraagd aan de hand

van een identieke vragenlijst.

Orthopedische zolen (steunzolen, functionele voetorthesen) worden vaak voorgeschreven in de behandeling en/of preventie van acute en chronische voetaandoeningen en andere pathologieën. Zowel voor sport toe passingen als voor activiteiten van het dagelijkse leven (ADL). Kwantitatief vormen deze voetorthesen een substantiële groep binnen het gamma van vervaar-digde orthopedische apparaten.

Referenties:1: Nester, C.J., van der Linden, M.L., Bowker, P. Effects of foot orthoses on the kinematics and kinetics of normal walking gait. Gait and

Posture, 2003; 17: 180-187

2: Kang, J-H., Chen, M-D., Chen, S-C., Hsi, W-L. Correlations between subjective treatment responses and plantar pressure parameters of metatarsal pad treatment in metatarsalgia patients: a prospective study. BMC Musculoskelet Disord., 2006; 7: 95

3: Kitaoka, H.B., Luo, Z-P., Kura, H., An, K-N. Effects of foot orthoses on 3-dimensional kinematics of fl atfoot: a cadaveric study. Arch Phys Med Rehabil, 2002; 17: 876-879

4: Murley, G.S., Bird, A.R. The effects of three levels of foot orthotic wedging on the surface electromyographic activity of selected lower limb muscles during gait. Clinical Biomechanics, 2006; 21: 1074-1080

5: Razeghi, M., Batt, M.E. Biomechanical analysis of the effect of orthotic shoe inserts. A review of literature. Sports Med, 2000; 6: 425-438

6: Sun, P-C., Wei, H-W., Chen, C-H., Wu, C-H., Kao, H-C, Cheng, K-C. Effects of varying material properties on the load deformation characteristics of heel cushions. Medical Engineering & Physics, 2008; 30: 687-692

effect. In de wetenschappelijke literatuur

wordt gerapporteerd, dat het uitblijven van

positieve effecten of het optreden van zelfs

negatieve effecten van orthopedische zolen,

in de eerste plaats toege-

schreven kan worden aan

slecht passende en/of

slecht vervaardigde steun-

zolen, of aan een incorrecte

indicatie stelling.

Mechanische eigenschappen Een goede klinische diagnose en een

adequate indicatiestelling zijn essentieel bij

het vervaar digen van een

orthopedische zool voor

de behandeling van

specifi eke sympto-

men en klach ten.

DEEL 1materialen enorthopedische zolen

ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 19

Diversiteit aan gebruikte materialenZoals blijkt uit de resultaten van het onder-

zoek bestaat er een grote variatie in gebruikte

materialen: meer dan 40 verschillende

materialen werden gerapporteerd. Zowel

merknamen als chemische samenstellingen

van materialen werden vermeld. Omwille

van deze diversiteit werden de materialen in

6 groepen geclassificeerd op basis van hun

chemische samenstelling. De volgende

6 groepen werden onderscheiden: kurk,

polyethyleen, EVA, schuim rubber, polyure-

thaan en vezelversterkte polymeren. Een

overzicht van de verschillende groepen en

de belangrijkste materialen die daartoe

behoren, wordt weergegeven in tabel 1.

OverwegingenVerder werd de deelnemers ook gevraagd

om aan te geven welke materialen/materi-

aalsoorten zij zeer frequent toepassen bij

het vervaardigen van steunzolen. Hierbij

zijn kurk (63%) en polyethyleen (74%) de

meest frequent gebruikte materialen.

Tevens werd gepeild naar de factoren die de

deelnemende verstrekkers in overweging

nemen bij de keuze van een bepaald

materiaal dat zij frequent gebruiken voor

individueel verstrekte zolen. Uit de verkre-

gen resultaten blijkt dat meerdere factoren

deze keuze bepalen, waarvan de pathologie

(95%), activiteitsgraad (84%), beroep(74%)

en leeftijd (53%) van de patiënt de belang-

rijkste zijn.

Pathologie en activiteitsgraadHet is duidelijk dat er op de markt een groot

aanbod is aan materialen voor steunzolen.

Een oordeelkundige en vakkundige keuze

van de aangepaste materialen in functie van

een individuele patiënt wordt gebaseerd op

multipele factoren, waarvan de pathologie

en activiteitsgraad het meest bepalend zijn

in deze keuze. Momenteel berust deze

adequate materiaalkeuze veelal op de

ervaring en kunde van de orthopedisch

(schoen)technicus en veel minder op weten-

schappelijk onderbouwde evidentie.

Optimalisering van de praktijkvoeringDit toont aan dat meer doorgedreven

wetenschappelijk materiaalonderzoek een

meerwaarde kan hebben voor de klinische

praktijk. Wetenschappelijke evidentie

be treffende de werkzaamheid, kwaliteit en

geschiktheid van een bepaald materiaal voor

een specifieke aandoening is nood zakelijk

om de nodige ‘Evidence based practice’ vorm

te geven bij de verstrekking van orthopedi-

sche zolen. Het optimaliseren van de huidige

praktijkvoering aangaande steunzolen vereist

een dergelijke aanpak. Hierbij kunnen tech-

nieken zoals eindige elementen analyse en

mathematische mo dellering een significante

bijdrage leveren, zoals dat reeds nu het geval

is in diverse toepassingsgebieden van het

biomedisch en orthopedisch onderzoek. n

Tabel 1: Classificatie groepen

Kurk Polyethyleen EVA Schuimrubber Polyurethaan Vezelversterktepolymeren

Cork Ortholene EVA Zellcaoutchouc polyurethane Renoflex

Capron Multiform extrafoam Moosgummi Superflex

Corklatex Multifoam Carbon

Plastazote Realux

Nora lunalux

Polyform

Tabel 2: Frequentie gebruikte materialen

percentage respondenten

Kurk

PE

EVA

Schuimrubber

PU

Vezel versterkte polymeren

0% 20% 40% 60% 80%

Constructie van een steunzoolDe gebruikte materialen beïnvloeden mogelijk ook de werkzaamheid van de steunzool

20

Geschiedenis van de compressie-therapie in relatie tot beenziekten tot en met de 18e eeuwZolanmpressietherapie steeds meer terrein

en met ve. n

Uit het onderzoek blijkt dat patiënten die ontevreden zijn herkend moeten worden zodat iets aan de communicatie gedaan kan worden.

Anders stoppen ze op lange termijn met het gebruiken van hun OS.

Resultaten van het MOS onderzoek:

WIE DRAAGT ZIJN ORTHOPEDISCH SCHOEISEL EN WAAROM?

TEKST Jaap van Netten Post-doc onderzoeker, ZGT Almelo.

In het MOS-onderzoek werd het gebruik

van OS onderzocht bij een grote groep

patiënten uit heel Nederland. Daarnaast

werd gekeken naar het verband tussen het

gebruik van OS en factoren van de bruik-

baarheid, zoals het effect, het comfort en

de cosmetiek. Het doel van dit onderzoek

was het beantwoorden van de vraag

‘wie draagt zijn OS en waarom?’.

Wat hebben we gedaan?Het MOS-onderzoek bestond uit twee

delen. In het eerste deel werden door een

groep van 339 patiënten, met degeneratieve

voetafwijkingen, diabetes, reuma en andere

aandoeningen, twee vragenlijsten over

het gebruik en de bruikbaarheid van OS

ingevuld.

Geen van de patiënten was bekend met het

dragen van OS. De eerste vragenlijst ging

over verwachtingen en werd drie maanden

voor het afl everen van het OS ingevuld. De

tweede vragenlijst ging over ervaringen en

werd drie maanden na het afl everen inge-

vuld. Een groep van 283 patiënten vulde

1,5 jaar na afl everen nog een vragenlijst in

over de lange termijn ervaringen met OS.

Het tweede deel bestond uit interviews met

patiënten. Een groep van 23 patiënten werd

uitgebreid geïnterviewd over factoren die

voor de patiënt belangrijk zijn, zoals loop-

gemak, comfort en cosmetiek van OS.

Wie gebruikt zijn OS?Drie maanden na afl evering werd het OS

door 94% van de patiënten gebruikt (zie

afbeelding 1). Daarmee kunnen we conclu-

deren dat het niet-gebruiken van OS in Ne-

derland geen groot probleem lijkt te zijn.

Patiënten die hun OS vaker gebruikten

hadden positievere ervaringen met het ef-

fect van OS en waren meer tevreden over

bijvoorbeeld comfort en cosmetiek van het

schoeisel. Ook de verwachtingen van de

patiënten bleken belangrijk. We ontdekten

dat patiënten met reële verwachtingen

over de bruikbaarheid, hun OS vaker ge-

bruikten.

Na 1,5 jaar was het gebruik van het OS

gedaald: 87% van de patiënten die na

3 maanden hun OS gebruikten, gebruik-

ten nog steeds hun OS na 1,5 jaar (zie

Figuur 1). De patiënten die hun OS niet

meer gebruikten hadden drie maanden

na het afleveren al een minder positieve

mening over de bruikbaarheid van hun

OS. De grootste verbanden werden

gevonden met de communicatie met

behandelaars. Uit het onderzoek blijkt

dat patiënten die hier op korte termijn

ontevreden over zijn herkend moeten

worden, zodat iets aan de communicatie

gedaan kan worden. Anders stoppen ze

op lange termijn met het gebruiken

van hun OS.

Orthopedisch schoeisel (OS) kan alleen een positief effect hebben als het door patiënten gedragen wordt. Een technisch perfect paar OS dat in de kast verdwijnt, kan weinig bereiken. Dat is verspilde tijd, energie en geld, van de patiënt, de behandelaars (arts en orthopedisch schoentechnicus) en de zorgverzekering. Omdat vanuit de kliniek gemengde verhalen kwa-men over het gebruik van OS, en omdat in de wetenschappelijke literatuur hier weinig bekend over was, is door het Universitair Medisch Centrum Groningen het ‘Monitor Orthopedisch Schoeisel (MOS)’ uitgevoerd. Dit onderzoek is grotendeels gefi nancierd door de NVOS-Orthobanda/OFOM. In dit artikel worden de resultaten van het MOS onderzoek beschreven.

20

21

Wat is belangrijk voor de individuele patiënt?In het tweede deel van het onderzoek werd

ingegaan op wat belangrijk is voor een indi-

viduele patiënt ten aanzien van de bruik-

baarheid van het OS. Hierbij bleek dat er

zowel grote overeenkomsten als verschillen

tussen patiënten zijn. Een overeenkomst zit

in de factor die het belangrijkst is voor alle

patiënten, namelijk beter kunnen lopen.

Beter kunnen lopen betekent dat patiënten

hun vrijheid terug krijgen en onafhan-

kelijk(er) kunnen zijn. Grote verschillen

werden gevonden in het belang dat aan de

cosmetiek en het gebruiksgemak werd

gehecht. Ondanks dat cosmetiek voor vrou-

wen belangrijker is dan voor mannen, geldt

dat niet voor alle vrouwen. Ook geldt dat

voor sommige mannen cosmetiek juist heel

belangrijk is. In de praktijk is het belangrijk

om met deze individuele verschillen reke-

ning te houden. Daarnaast werd het belang

van communicatie en service door de

patiënten benadrukt. Als de communicatie

en service goed zijn, is de patiënt meer te-

vreden. Maar veel belangrijker: als deze

goed zijn, zal de patiënt sneller aan de bel

trekken als er iets niet goed is aan het OS.

Wat kunnen we hiermee in de praktijk?Ook al is het niet-gebruik van OS geen

groot probleem, geeft dit onderzoek aan-

knopingspunten om de praktijk te verbete-

ren. Want ieder paar OS dat niet gebruikt

wordt is er één te veel. Ten eerste wordt het

belang van aandacht voor de individuele

patiënt door dit onderzoek onderstreept.

Ieder paar OS wordt voorgeschreven, ont-

worpen en gemaakt voor één patiënt.

Hierbij moet iedere keer worden uitgezocht

hoe het belangrijkste doel (beter kunnen

lopen) gehaald kan worden. Ook moet wor-

den nagegaan of de cosmetiek en het

gebruiksgemak voor die patiënt belangrijk

zijn of helemaal niet. Tenslotte moet je als

behandelaar achterhalen of de patiënt reële

verwachtingen heeft en het OS accepteert.

Als dat niet het geval is, is de kans groot dat

de patiënt het OS niet zal gebruiken. Dit

betekent dat de focus tijdens het voor-

schrijven en maken van een paar OS niet

zozeer op het product gericht moet zijn,

maar vooral op de patiënt.

Deze conclusie leidt tot het tweede aan-

knopingspunt voor de praktijk: de com-

municatie tussen patiënt en behandelaar is

essentieel. Zonder goede communicatie

weet je als behandelaar niet wat voor die

patiënt het belangrijkste is ten aanzien van

het te gebruiken OS. En zonder goede

communicatie is de kans groter dat de

patiënt op de lange termijn het OS niet

meer zal gebruiken. Maar met goede

communicatie kun je als behandelaar

samen met de patiënt de meest optimale

oplossing vinden, waarbij de voorkeuren,

verwachtingen en acceptatie van de patiënt

allemaal meegenomen worden. n

Heeft u meer interesse in het MOS-

onderzoek? U kunt het proefschrift

dat hierover gaat bestellen door te

mailen naar jv.netten@zgt.nl.

Figuur 1. Gebruik na 1,5 jaar is alleen van de patiënten die na 3 maanden hun OS gebruikten. Patiënten die na 3 maanden hun OS niet gebruikten zijn niet nog een keer geteld.

MOS-onderzoek

0% 0%4-7 4-7

dagen/week dagen/week1-3 1-3niet niet

20% 20%

40% 40%

60% 60%

80% 80%

100% 100%

Gebruik van OSNa 3 maanden Na 1,5 jaar

ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 21

22

TEKST Roelof Waaijman, Mark Arts, Rob Haspels, Tessa Busch en Sicco Bus AMC Amsterdam, namens de DIAFOS studiegroep*

OPTIMALISEREN VAN ORTHOPEDISCH SCHOEISEL BIJ PATIËNTEN MET EEN DIABETISCHE VOETResultaten uit DIAFOS onderzoek

Voetwonden (ulcera) zijn een ernstige

complicatie bij patiënten met diabetes, die

kunnen leiden tot infecties en uiteindelijk

amputaties. Verhoogde mechanische druk

onder de voet wordt gezien als belangrijke

factor in het ontstaan van ulcera, waartegen

de voet beschermd moet worden. Om die

reden wordt OS vaak voorgeschreven aan

patiënten met een eerder doorgemaakt

ulcus. Dit schoeisel wordt voornamelijk

voorgeschreven en gecontroleerd op basis

van de kundigheid en ervaring van de arts

en schoentechnicus. Objectieve methoden,

zoals drukmetingen in de schoen, worden

nog niet breed toegepast. Uit een eerder be-

schreven kleine studie in uitgave nr. 4 2007

van het vakblad van Sicco Bus en Rob

Haspels, bleek het mogelijk om OS succes-

vol te optimaliseren op geleide van drukme-

tingen. Als onderdeel van het DIAFOS on-

derzoek is opnieuw gekeken naar de

haalbaarheid van het optimaliseren van OS,

maar dan in een grotere groep patiënten die

allen eerder een ulcus hadden gehad en

daarvoor nieuw OS voorgeschreven kregen.

Hoe werd het schoeisel geoptimali-seerd?Bij in totaal 85 patiënten uit 10 deelnemen-

de ziekenhuizen werden drukmetingen uit-

gevoerd na het afl everen van OSA of OSB.

Alle patiënten hadden neuropathie. Op

basis van de drukmetingen werden specifi e-

ke regio’s geselecteerd (zie fi guur 1). Dit

waren de eerdere ulcus locatie en de twee

locaties waar de hoogste druk gemeten

werd. Het schoeisel werd vervolgens aange-

past door de schoentechnicus met als doel

de druk in deze regio’s te verlagen. De keuze

voor type aanpassing werd overgelaten aan

de schoentechnicus. Veel voorkomende

aanpassingen waren het vervangen van de

deklaag, uitsparen van materiaal, polsteren,

plaatsen van een pelot of transversaal

ondersteuning in het supplement en het

corrigeren van de afwikkeling in de schoen.

Na elke ronde van een of meerdere aan-

passingen werd het effect op de druk geme-

ten. Criteria werden opgesteld voor een

succesvolle optimalisatie. Deze waren een

drukverlaging van mimimaal 25% of een

afname van de druk tot onder een bepaald

drukniveau (hier 200 kPa).

Lukte de optimalisatie?In 68% van de patiënten bleek de druk op

de eerdere ulcus locatie onder de 200 kPa

te liggen (gemiddeld 123 kPa), wat gezien

kan worden als een lage druk voor deze

plek. Waarschijnlijk heeft in veel gevallen,

gezien de risico’s, deze voormalige ulcus

locatie veel aandacht gekregen in het

ontwerp van de schoen, waardoor de

gemeten druk laag was en niet verder ver-

laagd kon worden door aanpassen van het

schoeisel. In de gevallen waarbij de druk op

Het DIAFOS onderzoek, mede gefi nancierd door de NVOS-Orthobanda/OFOM, is een multicenter gerandomiseerd onderzoek dat gecoördineerd wordt vanuit het AMC in Amsterdam. In dit onderzoek wordt onderzocht of het mogelijk is voetulcera bij diabetes patiënten te voorkomen door orthopedisch schoeisel (OS) te gebruiken dat geoptimaliseerd is ten aanzien van de drukverlagende eigenschappen. Deze optimalisatie wordt verkregen door OS op geleide van drukmetingen in de schoen aan te passen. In dit artikel wordt de vraag beantwoord; is het haalbaar om op geleide van drukmetingen OS aan te passen waardoor een substantiële drukafname verkregen wordt?

Figuur 1: Voorbeeld van een drukmeting voor aanpassing van de schoen (A) en na aanpassing van de schoen (B). Te zien is dat de hoge drukken weergegeven in de kleur roze duidelijk verlaagd zijn na aanpassing van het OS: 22% op de voormalige ulcus locatie (PU), 29% op de hoogste druklocatie (HP1) en 28% op de tweede hoogste druklocatie (HP2). A

PU

HP 2

HP 1

B

22

23

de voormalige ulcus locatie boven 200 kPa

was, lukte het de druk sterk te verlagen, van

gemiddeld 284 kPa voor aanpassing tot

gemiddeld 215 kPa na aanpassing.

In veel voeten bleken regio’s te zijn met een

druk > 200 kPa. Dit zijn locaties die, in

tegenstelling tot de eerdere ulcus locatie,

moeilijker te identifi ceren zijn en daarom

misschien minder aandacht krijgen in het

schoenontwerp. In deze regio’s werd een

gemiddelde drukverlaging na aanpassing

van het schoeisel van 18% bereikt. In de

helft van de gevallen werd de druk succes-

vol geoptimaliseerd volgens de eerder

genoemde criteria. In de overige gevallen

werd de druk in ieder geval ruim verlaagd.

In het eerdere onderzoek van Bus en Haspels

werd een hoger percentage succesvolle opti-

malisaties gevonden. Maar in dat onderzoek

werd naast nieuw OS ook bestaand OS

gemeten, waar door slijtage van het schoeisel

misschien de kans op succes door een schoen-

aanpassing vergroot is. Daarnaast was in dat

onderzoek per patiënt meer tijd beschikbaar

wat eveneens de kans op slagen vergroot.

Wat is de betekenis voor de praktijk?In deze studie hebben we laten zien dat

met behulp van drukmetingen in de schoen

risicoplekken geïdentifi ceerd kunnen wor-

den, waarna op basis van aanpassingen

van de schoen de druk sterk verlaagd kan

worden. Hiermee hebben de arts en schoen-

technicus een instrument en objectieve

methode in handen waarmee direct het OS

geëvalueerd en verder verbeterd kan wor-

den ten aanzien van de drukverlagende

eigenschappen. Hiermee wordt dus beter

schoeisel afgeleverd bij de patiënt en de

kans op het ontstaan van voetulcera

verkleind. Of de gevonden mate van druk-

optimalisatie ook daadwerkelijk ulcera

voorkomt wordt in de DIAFOS studie

onderzocht. De resultaten verwachten we

medio 2012. n

Het Diafos-onderzoek is mede mogelijk gemaakt door onderstaande sponsors en partners.

Hiermee wordt dus beter schoeiselafgeleverd en de kans op het ontstaan

van voetulcera verkleind

ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 23

24

Probleemstelling en onderzoeksvraagOntwikkelingen in de medische weten-

schap, in de technologie, de dubbele ver-

grijzing (er komen steeds meer ouderen en

minder jongeren), veranderingen rondom

de zorgverzekering, individuele wensen

met betrekking tot gezondheid en de wens

voor snellere inzetbaarheid van nieuwe me-

dewerkers na de afgeronde B-OT opleiding,

hebben twee consequenties. De eerste con-

sequentie is dat innovaties nodig zijn in de

gevolgde werkwijzen in aanmeet- ontwerp-

en fabricagemethoden van orthopedische

hulpmiddelen. De tweede consequentie is

dat innovatie nodig is in het onderwijs ten

aanzien van gebruikte onderwijsmethodie-

ken en -middelen, mede vanwege de steeds

hogere eisen die gesteld worden aan afge-

studeerden (fi g.1).

Tot aan de dag van vandaag worden

producten veelal naar hun vorm gekarakte-

riseerd. In het aanmeet, ontwerp en ver-

vaardigingproces van orthopedische hulp-

middelen wordt hierbij veel gebruik gemaakt

van kennis en ervaring die de experts in de

loop van de jaren zich “eigen” hebben ge-

maakt. Het onderwijs is derhalve voor een

deel op deze manier van werken ingericht.

Het werken vanuit o.a. de International

Classifi cation of Functioning, Disability and

Health (ICF) vraagt een andere benadering

van het ontwerp en vervaardigingvraagstuk

voor orthopedische hulpmiddelen. Centraal

in het ICF staat de activiteiten- en functio-

naliteitsvraag [1] gesteld door cliënt en voor-

schrijver en de procesbeschrijving hulp-

middelenzorg [2]. Een belangrijk aspect

hierbij is dat de “ervaringskennis”, ook wel

impliciete kennis of “tacit knowledge”

genoemd, geëxpliciteerd moet worden.

Immers de in vele jaren opgedane erva-

ringskennis zit in de hoofden van de ex-

perts en staat niet of nauwelijks op papier.

Daardoor is deze kennis lastig overdraag-

baar op nieuwe studenten en dus ook op

medewerkers. Een paradigmaverschuiving

in het denk- en werkproces is hierbij nood-

zakelijk. Met andere woorden, het denken

en werken vanuit een functionaliteitvraag

en van daaruit komen naar het ontwerp van

het orthopedisch hulpmiddel.

Het onderzoek “Onderwijs in de orthopedi-

sche (schoen) technologie: van vorm naar

functie” heeft tot doel te komen met een

antwoord op de vraag hoe in de inrichting

van B-OT onderwijs een omslag kan wor-

ONDERWIJS IN DE ORTHOPEDISCHE (SCHOEN) TECHNOLOGIE:

FROM FORM TO FUNCTION

MAATSCHAPPELIJKE CONTEXT Voor het vakgebied van de orthopedische technologie is de Bacheloropleiding Orthopedische Technologie (B-OT) van de Fontys Paramedische Hogeschool in Eindoven een belangrijk opleidings-programma voor studenten die in de orthopedische techniek willen gaan werken. Een opleiding op het snijvlak tussen medische zorg en techniek als antwoord op de vraag vanuit de branche en beroepsverenigingen. Vanuit de behoefte om het beroep van, wat tot nu toe de orthopedisch schoentechnicus en instrumentmaker was, te pro-fessionaliseren is de opleiding vormgegeven. Voorheen bekwaamde de als vakman opgeleide orthopedisch instru-mentmaker zich verder in de dagelijkse praktijk. Nu is daar de B-OT bijgekomen die studenten zodanig opleidt dat zij technische-, gezondheidszorg- en maatschappelijke ontwikkelingen kunnen vertalen naar het orthopedisch-technische vakgebied op vlak van pro-, orthesiologie en schoentechnologie. Het onderzoek: “Onderwijs in de orthopedische(schoen)technologie: van vorm naar functie” vindt plaats op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het het VUmc in Amsterdam en wordt uitgevoerd door Fred Holtkamp.

Innovatie is nodig in het onderwijs ten aanzien van

gebruikte onderwijs-methodieken en -middelen

TEKST Fred Holtkamp

 Technologische ontwikkelingen.

Individuele wensen; gezondheid, professie.

Hogere eisen aan rendement van producten en diensten.

Medische ontwikkelingen.

Innoveren van leerprocessen: indicatie, aanmeten, ontwerp,implementa-tie, evaluatie, nazorg.

Versnelde innovatie van orthopedische hulpmiddelen.  

Vergrijzing.  Figuur 1. Schematische weergave van actoren die moeten

leiden tot innovatie van het leerproces in het onderwijs.

24

2525

ONDERWIJS IN DE ORTHOPEDISCHE (SCHOEN) TECHNOLOGIE:

FROM FORM TO FUNCTION

den gemaakt, zodat de student vaardig

wordt te denken vanuit de beoogde functio-

naliteit en productspecifi caties van de voor

te schrijven orthopedische voorzieningen.

De kennistheorieTwee factoren zijn bij het bewerkstelligen

van de beoogde omslag van belang. Ten

eerste, het verkrijgen van inzicht in het

denk-, redenatie- en werkproces van de ex-

pert. Ten tweede, het implementeren van

deze kennis in combinatie met de genoem-

de ontwikkelingen in het onderwijs.

Vanuit de kennismanagement theorieën

kunnen twee soorten kennis onderscheiden

worden, impliciete en expliciete kennis

(fi g 2) [4]. Naar aanleiding van Polanyi's [2]

onderzoek kenmerkt impliciete kennis (ta-

cit knowledge) zich door het feit dat het

persoonlijk is, context specifi ek en dus

moeilijk te formaliseren en communiceren.

Expliciete kennis, aan de andere kant, is

overdraagbaar door middel van een syste-

matische taal. Binnen de orthopedische

technologie wordt veel van impliciete ken-

nis gebruik gemaakt.

Nonaka en Takeuchi [5,6] hebben een dyna-

misch model gedefi nieerd, het kennis con-

versieproces, in de veronderstelling dat men-

selijke kennis wordt gecreëerd en uitgebreid

door middel van sociale interactie tussen

impliciete en expliciete kennis. Effectief

kennismanagement vergt een continue ken-

nis conversieproces. Volgens Nonaka en

Takeuchi, door Stefanelli [7] in de context

geplaatst van het medisch veld, vertegen-

woordigt het een sociaal proces tussen

mensen en niet alleen binnen een individu.

Vier verschillende vormen van kennisconver-

sie worden verondersteld (fi g 3.).

• Expliciteren (stilzwijgend naar expliciet)

is het proces van omzetting van stilzwij-

gende kennis in expliciete kennis, bij-

voorbeeld de vertaling van de resultaten

uit een klinische proef in een aanbeve-

ling voor klinische praktijk.

• Combinatie (expliciete naar expliciete) is

het proces van het verrijken van de be-

schikbare uitdrukkelijke kennis om nieu-

we lichamen van kennis te produceren,

bijvoorbeeld het combineren van medi-

sche en organisatorische kennis in een

beslissingsondersteunend systeem.

• Eigen maken (expliciet naar stilzwij-

gend) is het proces van individueel leren

door het herhaaldelijk uitvoeren van een

activiteit.

• Gebruiken / overdragen (stilzwijgende

om stilzwijgende) is het proces van le-

ren door het delen van ervaringen.

MethodeAan de hand van desk-research, veldonder-

zoek en observationeel onderzoek wordt

het aanmeet-, ontwerp-, vervaardigings- en

evaluatieproces van orthopedische hulp-

middelen, in het bijzonder de enkel voet

orthese (EVO) in kaart gebracht. Het aldus

verkregen kennis- en vaardighedenpalet

geeft inzicht in de kennisbasis die door de

expert gebruikt wordt. Procesdelen worden

gemarkeerd waar sprake is van impliciet en

expliciet kennisgebruik. Vragen over

wanneer en op welke gronden een expert

een beslissing neemt, die van invloed is op

het ontwerp van een orthopedisch hulp-

middel, is belangrijk om inzicht te krijgen in

dit werk- en denkproces van de expert. Met

dit verkregen inzicht kunnen ontwerp-

algoritmen ontwikkeld worden. Want naast

productonderzoek zoals stijfheidsmetingen

van EVO’s en het gangbeeldonderzoek is

 

Dynamische  interactie  Analoog-­‐Digitaal  interactie  

Twee  soorten  Kennis  

Dynamische  interactieAnaloog-­‐Digitaal  interactie

Subjectieve en empirische kennis. Niet uitgedrukt in woorden, zinnen, getallen of formules (context specifiek) • Technische vaardigheden

vakmanschap weten hoe (know how)

• Cognitieve vaardigheden Overtuigingen Beelden Perspectieven Mentale modellen

     

Impliciete  (tacit)  kennis  

Objectieve en rationele kennis. Beschreven in woorden, zinnen, getallen of formules (contextloos) - Theoretische benadering - Probleem oplossend - Handleidingen, protocollen - Database

Expliciete  kennis  

       

     

 

           

           

 

Figuur 2. Twee soorten kennis en de wisselwerking

Figuur 3. Het proces van kennisconversie volgens Nonaka en Takeuchi.

Referenties:1. World Health Organization. Towards a common language for functioning, disability and health: ICF The International Classifi cation of

Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO; 2002.2. Process description medical devices, 2009, Nictiz, Den Haag. 3. Sanders F, Michael Polanyi's post-critical epistemology : a reconstruction of some aspects of 'tacit knowing', 1988, Rodopi, Amsterdam.4. Asian productivity organisation: www.apo-tokyo.org: 21-06-2011.5. Nonaka I, Krogh G. Tacit Knowledge and Knowledge Conversion: controversy. Organization Science 2009; 30(3): 635-652.6. Nonaka I, Takeuchi H. The Knowledge creating company. Japan: John Wiley & Sons; 2004.7. Stefanelli M, 2002, Knowledge Management to Support Performance-based Medicine, Methods inf.med, 41:31-43.

>>

ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 25

26

kennis en inzicht in de denk- en beslis-

processen die de expert doorloopt nood-

zakelijk om te komen tot het expliciteren

van deze impliciete kennis. Door het expli-

ciet maken van kennis wordt het mogelijk

deze “op papier” te zetten en dan dus ook

overdraagbaar en bediscussieerbaar te

maken. Hierdoor wordt het mogelijk om te

komen tot een transitie van ambacht naar

wetenschap. Aan dit onderzoek wordt door

een vijftal orthopedische bedrijven,

geo grafi sch verspreid over Nederland, mee-

gewerkt.

Resultaten - discussie - conclusieDe stand van zaken op dit moment is dat

het ontwerpproces in kaart is gebracht. In

dit ontwerpproces is een relatie gelegd met

de procesbeschrijving hulpmiddelenzorg.

Meer in het bijzonder met de relatie tussen

wat de patiënt wil en verwacht van het hulp-

middel (“human related intended use”) en

waar het hulpmiddel aan moet voldoen

(“product related intended use”). Uit deze

match volgen de productspecifi caties

waaraan het orthopedisch hulpmiddel moet

voldoen. Daarnaast wordt een koppeling

gemaakt met de plan-do-check-act (PDCA)

cyclus ontwikkeld door Demming. Dit is een

systeem dat veel in de kwaliteitszorg

gebruikt wordt en tot doel heeft expliciet te

benoemen van wat er in iedere fase van een

proces moet gebeuren. In de “plan” fase

wordt benoemd wat het beoogde resultaat

moet zijn en wat er moet gebeuren om dit te

bereiken. De uitvoering van dit plan vindt

plaats in de “do” fase waarna de evaluatie in

de “check” fase plaats vindt. Eventuele

verbeteringen worden in de “act” fase

uitgevoerd. Het uiteindelijke aanmeet-,

ontwerp-, vervaardigings-, en afl everproces

bestaat in iedere fase uit een plan dat wordt

uitgevoerd, geëvalueerd en waar nodig

verbeterd. Niet alleen op procesmatig, maar

ook op productniveau. Door de beschrijving

van elke stap die in iedere fase wordt door-

lopen worden gevolgde procedures, maar

ook genomen beslissingen en op basis

waarvan deze beslissingen zijn genomen,

meer expliciet en dus meet transparant.

De volgende stap is om via de in kaart

gebrachte ontwerpprocessen te komen tot

ontwerpalgoritmen en beslisbomen, om

uiteindelijk bij klinische beslissystemen te

eindigen. Met de op deze wijze verkregen

inzichten en kennis wordt het mogelijk om

de inhoud van het onderwijs dusdanig aan

te passen, dat een deel van de “ervarings-

tijd” die in de praktijk vandaag de dag nodig

teruggebracht wordt. n

Transitie van ambacht naar wetenschap

Op dit moment zijn wij op zoek naar:

(Assistent) Orthopedisch schoentechnicus (m/v)

die zich prettig voelt in een modern, middelgroot bedrijf en wil werken ineen jong en enthousiast team. Ben jij flexibel, gemotiveerd, nauwkeurig en heb je verantwoordelijkheidsgevoel dan zijn wij op zoek naar jou.

Je krijgt een fulltime aanstelling en salariëring vindt plaats volgens de CAO maat- en orthopedische schoenmakerijen.

Ben je geïnteresseerd? Richt dan je schriftelijk sollicitatie voorzien van een CV aan Karla van Veluw, Wethouder Jansenlaan 214, 3844 DG Harderwijk,e-mail: info@schonagen.nl .

Wil je meer informatie dan kun je contact opnemen metFrank Schonagen of Jeroen Hagen, tel. 0341 42 61 12.

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 27

EERSTE PROTHESEVOORZIENING ZIP 2ZIP2 staat voor Zwolse Isala Prothese

TEKST Lize van den HoogenbandOpleidingsmanager DHTA

Er is een nieuwe vakschool, de Dutch HealthTec Academy (DHTA), waar alle gezondheidstechnische opleidingen onder één dak zitten. De bekostiging van deze kleinschalige vakopleidingen is echter hetzelfde als die van de grootschalige ROC’s, waar voor een opleiding vaak meerdere opleidings-plaatsen zijn en er per ROC parallelklassen van gemiddeld 24 leerlingen bestaan. Hoe anders is dat voor de orthopedische (schoen)technieken, waar zich jaarlijks enkelen tientallen leerlingen aanmelden en de DHTA de enige aanbieder in het land is. Klassen van 24 leerlingen gemiddeld zitten er dus niet in, maar ook geen mogelijkheden om lesboeken in te kopen etc. Als het budget per leerling hetzelfde is als bij een willekeurige ROC dan begrijpt u dat er iets moest gebeuren.

Er zijn verschillende mogelijkheden: • De branche springt fi nancieel bij;

• Niet jaarlijks starten, maar wachten tot er

een volle klas is;

• Groepen samenvoegen en slimmer omgaan

met het verdelen en aanbieden van lesstof.

Voor deze laatste variant is gekozen. Op de

informatie avond 26 mei jl. waar veel bedrijven

aanwezig waren, is dit toegelicht en akkoord

bevonden.

NIEUWS VAN DE OPLEIDINGEN

EFFICIËNTER WERKEN EN DOELMATIGGEBRUIK MAKEN VAN PRAKTIJKLEREN

Schema van het huidige en nieuwe opleidingsmodel

Wat betekent dit nu voor de uitvoering van het onderwijs?De Orthopedisch Schoentechnisch Medewer-

kers (uitstroom niveau 3 Leestenmaker) komen

in de klas samen met de Orthopedisch Tech-

nisch Medewerkers niveau 3. Ook de Orthopedi-

sche Schoentechnici niveau 4 en Orthopedisch

Technici niveau 4 komen bij elkaar in de groep.

Dat betekent dat ze samen bijvoorbeeld medi-

sche kennis en materialenkennis hebben.

Naast de vaktheorie zal de grootste verandering

de invulling van de praktijklessen zijn. Er zal

minder tijd besteed worden aan de uitvoering

van de praktijk in gesplitste groepen op school.

De praktijklessen zullen gaan dienen om de

praktijkopdrachten die bij het bedrijf uitgevoerd

moeten worden te bespreken. Voor leerlingen

die bij het bedrijf bepaalde vakspecifi eke

vaardigheden niet leren of uitvoeren, bieden wij

aanvullende praktische cursussen aan.

De rol van de praktijkopleider wordt hiermee

nog groter. De logboekopdrachten die op de

zaak worden afgetekend zullen op school

bekeken en besproken worden. Met andere

woorden, de in kleine groepen productgerichte

praktijklessen op school gaan plaats maken

voor oefenen en bespreken van technieken en

refl ecteren van de logboeken en gemaakte pro-

ducten in de praktijk. n

Internationale erkenning voor de Bacheloropleiding Orthopedische Technologie

De bacheloropleiding Orthopedische Techno-

logie van Fontys Paramedische Hogeschool

en de K.H. Kempen is uniek en stelt zich tot

doel studenten uit Nederland én Vlaanderen

op te leiden tot competente orthopedische

technologen. Met de keuze voor de afstudeer-

richtingen Orthopedische technologie en

Schoentechnologie voor sport en revalidatie

speelt de opleiding optimaal in op de ontwik-

kelingen in het internationale werkveld.

Eind 2010 is de opleiding door ISPO inter-

national, de internationale vereniging voor

deskundigen op het gebied van prothesen en

orthesen en orthopedische schoentechniek,

gevisiteerd. Op basis van dit visitatiebezoek

heeft ISPO international de Bacheloropleiding

Orthopedische Technologie de Category I

erkenning toegekend. Dit is vanuit deze inter-

nationale vereniging de hoogst haalbare

erkenning waarbij Fontys en de K.H. Kempen

tot de top 10 behoren van opleidingen wereld-

wijd op dit gebied.

NVOS-Orthobanda is verheugd dat de

Bacheloropleiding Orthopedische Technolo-

gie de internationale erkenning heeft ge kregen.

Constante verbetering van de kwaliteit van het

onderwijs staat hoog op de agenda van de

vereniging. n

Verdere informatie is te vinden op:

www.fontys.nl/paramedisch/lectoraat.358189.htm

leerjaar Huidige situatie

HBO

4 Orthopedisch Technoloog3

2

1

MBO

5 Adviseur gezondheids--

technische Voorzieningen Orthopedisch

Schoentechnicus

Adviseur gezondheids-

technische Voorzieningen Orthopedisch

Technicus

4

3 Leestenmaker Orthopedisch Technisch

Medewerker2 Schoenhersteller Schoentechnisch voorzieningen-

maker1

leerjaar Nieuwe situatie vanaf 2011

HBO

Orthopedisch Technoloog

MBO

5 Adviseur gezondheids--technische Voorzieningen

Orthopedisch Schoentechnicus enOrthopedisch Technicus4

3 Schoentechnischvoorzieningenmaker,

Leestenmaker enOrthopedisch Technisch

Medewerker2 Schoenhersteller

1

Aanvullende cursussen o.a. Bij voldoende deelname

Schoenen makenLeesten maken

Complexe orthese makenComplexe prothese maken

Werken met protocollen

28

Geschiedenis van de compressie-therapie in relatie tot beenziekten tot en met de 18e eeuwZolanmpressietherapie steeds meer terrein

en met ve. n

DE ENE KNIE IS DE ANDERE NIETFunctionele verschillen tussen vier bekende microprocessor-gestuurde protheseknieën

TEKST Jeroen Olsman

De knieën zijn getest in uiteenlopende situ-

aties: lopen op vlak terrein bij drie verschil-

lende snelheden, van de trap afl open en

van hellingen afl open. Er is gemeten op

loopsnelheid, staplengte, duur van de

standfase en stapduur. Daarnaast zijn kine-

tische en kinematische waarden geëvalu-

eerd zoals gewrichtspositie, gewrichtshoek,

hoeksnelheid, grondreactiekracht en exter-

ne gewrichtsmomenten. Ook is elke knie

onderzocht op de val- en struikelpreventie.

De tests zijn uitgevoerd in een looplab.

PopulatieDe onderzochte groep bestond uit negen

mensen (22-49 jaar) met een bovenbeen-

amputatie en activiteitsniveau K3-K4. Elke

deelnemer testte alle vier de protheseknieën.

Voor elke nieuwe knie kregen de proefperso-

nen twee uur de tijd om te wennen aan de

nieuwe situatie. Door hun ervaringsdeskun-

digheid bleek deze oefentijd voldoende. De

knieën zijn getest in combinatie met de

1C40-carbonvoet.

De testprocedureEerst zijn de prothesen van de testgroep

individueel geoptimaliseerd wat betreft

uit lijning. Hierbij zijn gegevens vastgelegd

zoals de loodlijn, de rotatiestand van de

prothese, hakhoogte van schoen en prothe-

se, fl exie en adductiepositie van de koker,

en de verticale en horizontale relatie tussen

alle componenten in vergelijking met de

referentielijn. Vervolgens heeft een ortho-

pedisch technoloog (CPO, Certifi ed Pros-

thetist and Orthotist) alle prothesen

afgesteld volgens de individuele loop-

karakteristiek. Voor aanvang van de metin-

gen liep iedere testpersoon 10 tot 15 minu-

ten op een loopband om te acclimatiseren

en een comfortabele loopsnelheid vast te

leggen tussen 0,8 en 1,0 m/s.

Resultaten• Afstand van de knie-as en loodlijn (elas-

tingslijn): de L.A.S.A.R. Posture meet

verschillen van 3.3mm (niet klinisch sig-

nifi cant).

• Bij de onderzochte loopsnelheden is wei-

nig tot geen verschil aangetoond in de

metabole energieconsumptie tussen de

Hybrid Knee, de C-Leg® en de Rheo Knee.

Bij zelfgekozen snelheden zijn wel enige

verschillen aangetoond. Met name bij de

hogere loopsnelheden geeft het lopen

met de C-Leg® een lagere energie-

consumptie dan de Rheo Knee. Bij lagere

snelheden is het verschil te verwaar-

lozen.

• De kinematische gegevens tonen aan dat

alle protheseknieën bij de verschillende

loopsnelheden een matige tot zeer sterke

vergroting van de kniehoek laten zien. Bij

de C-Leg® is de kniehoekvergroting het

kleinst. Wat betreft de hoeksnelheid in de

knie tijdens het lopen zijn tussen de vier

protheseknieën signifi cante verschillen

aangetoond. Bij het afl open van de trap

en helling is gekeken naar het spontane

gebruik van de leuning.

Microprocessor-gestuurde protheseknieën verschijnen in snel tempo op de markt. Elk met hun specifi eke functies en eigenschappen. Het hier beschreven onderzoek brengt de functionele verschillen in kaart tussen de vier bekendste: C-Leg®, Hybrid Knee (Energy Knee), Rheo Knee en Adaptive 2. Dit artikel is geschreven op basis van een eerder verschenen wetenschappelijke publicatie van Bellmann M, Schmaltz T, Blumentritt S. Comparative biomechanical analysis of current micropocessor controlled prosthetic knee joints. Bron: Archives of Physical Medicine and Rehabilita-tion 2010; 91:644-52.

A) Groepsgemiddelden van maximale bereikte kniehoek aan de prothese zijde tijdens de zwaaifase. Deze zijn gemeten bij 3 verschillende loopsnelheden van de gangcyclus.(B) Gemeten kniehoeksnelheid tijdens de laatste fase van de zwaaifase bij zelfgekozen snelheid.

(A) Contralaterale grondreactiekracht en (B) Sagitaal knie-moment aan de aangedane zijde tijdens alternerend trap af lopen (beide zijn groepsgemiddelden)

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 29

Bij deze test zijn de inbuigprestaties

vergeleken op twee parameters: stand-

faseweerstand en belasting van het

contralaterale been (verticale grondreac-

tiekracht). Het onderzoek naar de val-

preventie, abrupt stoppen met wandelen,

zijwaarts stappen en op vreemde

voorwerpen stappen, toont aan dat deze

momenten het meest effectief en zonder

compensatoire bewegingen werden

opgevangen met de C-Leg® en Hybrid

Knee. Met de Rheo Knee waren extra

compensatoire bewegingen nodig. De

Adaptive 2 faalde verschillende malen op

alle punten, wat in ADL-situaties zou

kunnen leiden tot vallen.

• Struikeltests werden uitgevoerd onder

drie verschillende kniehoeken. Bij een

onderbreking van de zwaai-extensie

tussen 10º en 35º fl exiestand kon met de

C-Leg® worden doorgelopen. Alle andere

knieën lokten compensatoire bewegin-

gen uit om niet te vallen.

ConclusieDeze studie toont aan dat de klinische

functies van de onderzochte elektronische

protheseknieën aanzienlijk verschillen. De

C-Leg® – met een geïntegreerd micro-

processor-gestuurd lineair hydraulisch

systeem – lijkt grotere functionele- en

veiligheidsvoordelen te bieden dan de

andere kniescharnieren. Tijdens de trap- en

hellingafl ooptests veroorzaakt de C-Leg®

minder belasting van de contralaterale

zijde. De C-Leg® en de Hybrid Knee vangen

onverwachte bewegingen beter op. Struikel-

situaties worden met de C-Leg® beter

opgelost.

DiscussieDe klinische effectiviteit van prothesecom-

ponenten is afhankelijk van de betrouw-

baarheid van functies die de prothese in het

dagelijks leven biedt. Eerder onderzoek

– naar de effecten in het dagelijks leven –

toont aan, dat C-Leg®-dragers gemakkelij-

ker dubbeltaken kunnen uitvoeren en hun

prothese minder bewust aansturen dan

mensen met een mechanische prothese.

Ook is in een onderzoek gebleken dat

een microprocessor-gestuurde prothese

succesvoller integreert in het lichaams-

beeld, hetgeen een intensievere participatie

in de maatschappij aanmoedigt.

Beperkingen van het onderzoekHet was niet mogelijk testpersonen te on-

derwerpen aan blinde tests. Ook waren alle

testpersonen reeds bekend met de C-Leg®.

Daarnaast zijn de onverwachte situaties

en struikeltests uitgevoerd in een laborato-

rium, zodat het verrassingseffect niet

vergelijkbaar is met ADL-situaties. Boven-

dien zijn de resultaten gebaseerd op een

homogene groep van relatief jonge, gezonde

en actieve prothesedragers. Toekomstige

onderzoeken werpen wellicht een licht op

de groep oudere prothesedragers met een

lagere mobiliteitsgraad. n

Deze studie toont aan dat de klinische functies van de onderzochte elektronische

protheseknieën aanzienlijk verschillen

Vraag het volledige onderzoek op via dialoog@ottobock.nl

De auteurs van de oorspronkelijke weten-

schappelijk publicatie waar dit artikel op

gebaseerd is (Bellmann, Schmaltz en

Blumentritt) zijn werkzaam bij de onder-

zoeksafdeling van Otto Bock Health Care.

Fig. 3 Contralaterale grondreactiekracht (A) en (B) Sagitaal kniemoment aan de aangedane zijde tijdens helling afl open. (hellingsgraad 10°)(beide grafi eken zijn groepsgemiddelden)

30

Het programma van het Orthopedische

Techniek Symposium 2012, wordt

momenteel samengesteld. Het wordt een

afwisselend programma met in teressante

sprekers, maar ook met praktische work-

shops.

Tijdens het symposium worden sessies

georganiseerd, waarbij door een revalidatie-

arts de problematiek wordt geschetst en

door een schoentechnicus en instrument-

maker hun oplossing(en) gegeven. Vragen

als wanneer opereren, wanneer een voorzie-

ning, wanneer moet je nu welke oplossing

kiezen en zijn er meerdere oplossingen

mogelijk, worden aan de orde gesteld. In de

middag worden interactieve workshops met

patiënten gegeven waarbij in de praktijk

wordt gebracht wat in de ochtend is verteld.

Mensen in de zaal kunnen onderzoek doen,

het lopen beoordelen en discussiëren over

de mogelijke oplos singen.

De bezoekers kunnen zich daarnaast op de

vakbeurs laten informeren en adviseren bij

de vele fabrikanten uit de orthopedische

(schoen) technische branche. De branche is

constant in beweging, zoals zal blijken uit

de diverse beurspresentaties.

Het Symposium Orthopedische Techniek

2012 is de ontmoetingsplaats voor orthope-

dische (schoen)technici, (revalidatie) artsen,

orthopeden, podotherapeuten, andere me-

dici, wetenschappers, opleiders en studen-

ten uit Nederland en België. Er is voldoende

ruimte en tijd om te netwerken.

Leden van NVOS-Orthobanda en ISPO

Nederland krijgen korting op de toegangs-

prijs. Voor informatie over het aanmelden

als bezoeker gaat u naar:

www.nvos-orthobanda.nl

POM B.V.;

Spronken Orthopedie Nederland;

Verhage Orthopedie Techniek

en Diagnostiek;

Ortho Technics;

Orthopedie Techniek De Hoogstraat;

Schutrups Orthopedie B.V.

NIEUWE LEDEN

arts de problematiek wordt geschetst en

door een schoentechnicus en instrument-

maker hun oplossing(en) gegeven. Vragen

als wanneer opereren, wanneer een voorzie-

ning, wanneer moet je nu welke oplossing

kiezen en zijn er meerdere oplossingen

mogelijk, worden aan de orde gesteld. In de

middag worden interactieve workshops met

patiënten gegeven waarbij in de praktijk

wordt gebracht wat in de ochtend is verteld.

Mensen in de zaal kunnen onderzoek doen,

het lopen beoordelen en discussiëren over

de mogelijke oplos singen.

POM B.V.;

Spronken Orthopedie Nederland;

NIEUWE LEDEN

CODEORTHOPEDISCH SCHOEN-TECHNICUSSPEELT IN OPVERANDERING

3X BETER VOOR WERKGEVER EN WERKNEMER

Beter voor het bedrijf. Beter voor je ge-zondheid. En de klant wordt er ook beter van. Het Hoofdbedrijfschap Ambachten (HBA) presenteert de vernieuwde Code van de orthopedisch schoentechnicus. De Code speelt in op veranderingen in de markt- en werkomgeving van de bedrijven. Aan de slag gaan met de Code betekent verder verbeteren op drie terreinen: de bedrijfsvoering, de werkomgeving en de klantbehandeling. Het thema van de campagne is daarom: 3x beter.

Tip:Ga naar www.hba.nl > Branchecode Online en bekijk de Demo Video Branchecode Online.

Tip:Via Branchecode Online op www.hba.nl kunt u met de code werken en de papieren versie bestellen.

Prijsvraag:3x beter = 3x winnenOp www.hba.nl kunnen werkgevers, werk-nemers en uiteraard ZZP-ers deelnemen aan een prijsvraag.

NVOS-Orthobanda en ISPO Nederland bundelen de krachten en organiseren op 10 februari 2012 in de Jaarbeurs Utrecht het Orthopedisch Techniek Symposium, de discutabele (loop) voorzieningen.

Onderstaande bedrijven zijn onlangs lid geworden van NVOS-Orthobanda:

OFOM organiseert op 2 december 2011 van 12.00 – 19.00 uur in slot Zeist een symposium met de titel Toekomst in voet-zorg. OFOM viert dit jaar haar 35 jarig be-staan, en wil dit gedenkwaardige moment samen met de leden van NVOS-Ortho-banda vieren. Het symposium, waarin door diverse interessante sprekers de toe-

komst in de voetzorg wordt belicht, wordt afgesloten met een netwerk diner. Leden van NVOS-Orthobanda en hun medewer-kers kunnen zich voor het symposium Toekomst in de voetzorg aanmelden via www.nvos-orthobanda.nl De toegang is kostenloos en vol is vol.2 december 2011 • 12-19 uur • slot Zeist

TOEKOMST IN VOETZORG

ORTHOPEDISCH TECHNIEK SYMPOSIUMDE DISCUTABELE(LOOP) VOORZIENINGEN

Het is januari 2010, het bedrijf start met een aantal festiviteiten waaronder een schoen-ontwerp wedstrijd voor de clientèle, met als slogan ‘ontwerp je eigen schoen en verdien een paar or-thopedische schoenen of semi ortho-pedische schoenen’.

De ontwerp wedstrijd is een groot succes

geworden. Jong en oud leverden de meest kleur-

rijke en modieuze modellen in. Op een vooraf

getekend leeg schoenmodel, werd door de deel-

nemers aan de schoenontwerp wedstrijd, een

JUBILEUM JAARFEESTHUYKMAN & DUYVESTEIN 25 JAAR

model, hun droomwens getekend. Nadat alle

modellen die waren ingestuurd beoordeeld zijn

door een vakjury, zijn de winnaars op het

jubileumfeest door Sjoerd Huykman en Henny

Duyvestein bekend gemaakt.

Dit waren voor de orthopedische schoenen

mevrouw Boot uit Rotterdam, en voor de semi

orthopedische schoenen mevrouw Van Es uit

Den Haag. Hun ontwerpen zijn vervolgens

vakkundig in elkaar gezet. Deze exclusieve

schoenen, waren bij de feestelijke overhandi-

ging en het passen een mooie afsluiting van

25 jaar vakmanschap en samenwerking.

NVOS-Orthobanda heeft in overleg met de orthopedisch technische bedrijven, zowel leden als niet leden, besloten een scholingsfonds voor de orthopedisch technische opleidingen in te stellen. De noodzaak van instandhouding en verbetering van de vakopleidingen stond aan de basis van de gezamenlijke beslissing. Naast de gedeeltelijke fi nanciering van de opleidingen en de verbetering van de opleidingen worden ook projecten zoals het opstellen van een beroepscompetentieprofi el orthopedische techniek uit het scholingsfonds betaald.

Een van de recente deelnemers in het scholingsfonds is de Orthopedisch Instrumentmakerij van het

Militair Revalidatie Centrum (MRC) Aardenburg. Het MRC Aardenburg is een revalidatie centrum

voor militairen en burgers. Gerard Jansen, eindverantwoordelijke voor de instrument makerij, zegt dat

de branche zich moet richten op collectieve vraagstukken en dat de bedrijven collectief verantwoor-

delijk zijn voor de opleidingen. Het vak moet aantrekkelijk blijven, om zo de perspectieven van de me-

dewerkers en dus van de bedrijven nu en in de toekomst te vergroten. Hij verwacht dat zorg als totaal

pakket zal worden aangeboden. Hiervoor heb je medewerkers nodig, die naast de technische

vaardigheden ook goed kunnen communiceren. Multidisciplinair werken vergt overleg.

NVOS-Orthobanda moet de omgevingsfactoren en de randvoorwaarden om goed te kunnen blijven

functioneren, voor de bedrijven verzorgen. De orthopedisch technische bedrijven moeten samen-

werken. Het scholingsfonds is hierbij een van de randvoorwaarden.

Bedrijven die nog niet participeren in het fonds worden momenteel benaderd en kunnen zich ook zelf

aanmelden bij het secretariaat van NVOS-Orthobanda. Zonder opleidingen is er immers geen toe-

komst voor de bedrijven die zich toeleggen op het vervaardigen van orthopedische hulpmiddelen. De

vraag naar orthopedische hulmiddelen en diensten zal in de komende decennia toenemen. Het is

dan vanuit het bedrijfsbelang, cruciaal dat er voldoende gekwalifi ceerd personeel is.

NVOS-Orthobanda heeft naast het fonds voor de orthopedische techniek al sinds 1976 een succesvol

fonds voor de orthopedische schoentechniek (OFOM) ingesteld.

DE REUS VAN ROTTERDAMDe langste man uit de Nederlandse

geschiedenis, Rigardus Rijnhout, heeft

een eigen standbeeld gekregen. In

Rotterdam is het beeld van Rijnhout,

dat is gemaakt door kunstenaar

Herman Lamers, onthuld. In de

volksmond ook wel genoemd

‘De Reus van Rotterdam’.

Door een tumor in zijn hersenen had

Rijnhout een groeistoornis. Hij werd

2.37 meter lang, woog 230 kilo en had

schoenmaat 62. Voor dit standbeeld

heeft C.V.O.S., lid van NVOS-Ortho-

banda, de schoenen gemaakt.

Het bronzen beeld op ware grootte

moet de herinnering aan de legen-

darische reus levend houden en is

volgens de stichting die het stand-

beeld heeft geplaatst, een symbool

voor de snelle groei van de stad

Rotterdam.

ScholingsfondsOrthopedische Techniek

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 31

Gerard JansenMRC Aardenburg

32

WORKSHOPHET AANMETENMET GIPS

TEKST Wim Heine

Het aanmeten met gipsBelangrijk bij het aanmeten met gips is het ma-

ken van een afdruk die, zowel van de stand als

van de aantopping, het uitgangspunt van de leest

zo dicht mogelijk benadert.

Het voordeel van het op deze manier afgipsen is

dat de handelingen die daarna volgen veel een-

voudiger worden en dus tijdsbesparend werken.

Het neusstuk is in het afgietsel te herkennen.

Wanneer je altijd dezelfde neusstuklengte mee

gipst, is de overmaat eenvoudig vast te stellen.

Een bijkomend voordeel is dat de overmaat door

het neusstuk is meegenomen in het afgipsen.

Ook kan er geen breuk ontstaan, dit wil namelijk

nog wel eens het geval zijn bij het later aangieten

van het neusmodel. Het is dus belangrijk dat de-

gene die de gipsafdrukken maakt zich bekwaamt

in het aanmeten met neusstuk, zodat de verwer-

king vlotter verloopt. Daarna dient de gipshuls

met siliconen losgemaakt te worden. Ik ga er van-

uit dat dit bij iedereen bekend zal zijn en er geen

verdere uitleg nodig is.

Wim Heine hoopt dat zijn verhaal en foto’s een

duidelijk beeld scheppen en een grote verbete-

ring geeft in de productie van gietleesten.

Voor de toegepaste werkwijzen zie pagina hiernaast.

Reactie van René van der Kolk op de beschrijving van Wim Heine

In principe is de door Wim Heine beschreven me-

thode, die ook in de praktijk wordt toegepast, goed.

Wel heb ik twee kanttekeningen betreffende de

overmaat die wordt gebruikt en het neusmateriaal;

1. Normaal zit er in de leest een overmaat van

twee Franse steken. Dat is bijna 1,5 cm en in

een uitzonderlijk geval wat langer voor een be-

paalde modellering. Op de foto staat een over-

maat afgebeeld die echter een behoorlijk stuk

daarboven zit. Dit kost ten eerste wat meer

materiaal bij het gieten van de leest, en ten

tweede moet het overtollige materiaal er weer

afgeschuurd worden.

2. Het materiaal dat gebruikt wordt voor de extra

neusruimte ziet eruit als een schuimrubber

met een open celstructuur. Wanneer de neus-

aanvulling hergebruikt wordt voor een volgen-

de klant, bedenk dan dat er bacteriën en schim-

melsporen kunnen ophopen in het materiaal,

wat de hygiëne niet ten goede komt.

Tot slot een tip; In plaats van schuimrubber met een open cel-

structuur kan er beter gebruik gemaakt worden

van een kunststof neuskapje van polyethyleen of

polypropyleen. Dit kan over de tenen van de pati-

ent worden geschoven, tot de juiste overmaat is

bereikt. Na gebruik kan dit worden schoonge-

maakt met alcohol. n

Reactie van Wim Heine op de reactie van René van der Kolk

1. Voor wat betreft het nemen van meer over-

maat; op deze wijze kunnen met het neusstuk-

je veel verschillende modelleringen voor de

leest gemaakt worden. Op basis van het bin-

nenzoolmodel kan het neusmodel in de leest

geschuurd worden, waarbij ik ervoor kies liever

te veel materiaal te hebben wat weggeschuurd

kan worden, dan te weinig materiaal wat dan

weer aangebracht moet worden en los kan

gaan.

2. Voor wat betreft de hygiëne; het gebruikte ma-

teriaal is een plastazote van 20 tot 25 mm dik.

Dit komt alleen in contact met de in folie inge-

pakte voet. Mocht de plastazote vuil worden,

dan kan er een nieuw verband gebruikt worden

in verband met de hygiëne.

3. Voor wat betreft de tip; een kunststof neuskap-

je gebruik ik liever niet, omdat er anders bij het

afgieten van de leest niet goed gezien kan wor-

den waar de tenen precies hebben gezeten. Bij

het afgipsen en het inmasseren van de gips, te-

kenen de tenen en het neusstukje zich duide-

lijk af, zodat gemakkelijk de juiste overmaat en

het neusmodel ingeschuurd kan worden. n

In ons vakblad editie december 2010, heeft u het artikel ‘Trennen met folie’ kunnen lezen van René van der Kolk. Naar aanleiding van dit artikel heeft Wim Heine, ruim 40 jaar werkzaam in de orthopedische schoenmakerij, een methode beschreven welke naar zijn zeggen eenvoudiger is en een tijdsbesparing kan opleveren. We laten Wim Heine graag aan het woord, zodat u beide methoden kunt vergelijken en uitproberen. Ook kunt u de reactie van Rene van der Kolk op de beschreven methode terugvinden in dit artikel.

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 33

Abc

Werkwijze;Stap 1: de voet in de juiste opstelling

Stap 2: de voet omkleden met folie

Stap 3: plak het lossnijbandje op de wreef met plakband (foto 1)

Stap 4: trek de tricotkous aan en voer het neusstuk in aan de voorzijde (foto 2)

Stap 5: plak de tricotkous dicht met een plakbandje (foto 3)

Stap 6: draai de gipswindsels er omheen, wanneer alle gips om de voet zit, kunt u aan de

bovenzijde de tricotkous naar beneden trekken voor afwerking van de bovenste rand

Stap 7: plaats de voet met gips weer terug in de opstelling en laat het gips uitharden

Stap 8: plaats referentiestrepen en snij het gips door

Stap 9: haal de gipshuls van de voet en buig het weer dicht op de referentiestrepen

Stap 10: plak de gipshuls dicht met een strook gips en laat het verder drogen

Verdere bewerking van de gipshuls:Stap 1: giet de gipshuls vol met siliconen (foto 4)

Stap 2: giet de gipshuls vol met leestenschuim wanneer de siliconen uitgehard zijn

Stap 3: breek de gipshuls open het haal het gietsel eruit

Stap 4: de gegoten leest kan nu direct gemodelleerd worden

1

2

3 4 5

34

A-FOOTPRINTANKLE AND FOOT ORTHOTIC PERSONALISATION VIA RAPID MANUFACTURING

TEKST Fred Holtkamp

Probleemstelling en onderzoeksvraagRond de 196 miljoen Europeanen hebben

voet en enkel klachten met een stijgende pre-

valentie vanwege de groeiende groep ouderen

in de samenleving. Ook is er een toename van

de chronische aandoeningen op de lange ter-

mijn te verwachten [1-5]. EVO’s worden ge-

bruikt om veel van deze aandoeningen te be-

handelen. In totaal wordt er in de Europese

Unie ongeveer € 312 miljoen per jaar aan be-

handelingen uitgegeven waarbij EVO’s zijn

voorgeschreven [6]. Van deze hulpmiddelen is

70% gemaakt met behulp van traditionele

technieken gebaseerd op het maken van een

afdruk, met schuimdoos, gipsmaatname en

sjablonen waarbij de vervaardiging veelal

handmatig plaatsvindt.

Individueel op maat gemaakte EVO’s bieden

een meer doeltreffend resultaat in termen van

symptoomreductie, pasvorm, comfort en es-

thetiek, maar zijn duurder en vragen meer tijd

om deze te produceren. De doorlooptijd van

aanmeten tot afl evering bedraagt gemiddeld 3

weken. De functionele vorm van de orthesen

is moeilijk te verifi ëren, en herverstrekkingen

kunnen onnauwkeurig zijn. Het handmatig

vervaardigen en gebruik van thermoplasten

beperkt de ontwerpkeuze en individuele mo-

gelijkheden, o.a. door beperkingen vanuit de

materiaal specifi caties zoals demping en het

bereik van de beweging.

Rendabele oplossingDe doelstellingen van het project zijn het ver-

beteren van de nauwkeurigheid van de klini-

sche recepten voor op maat gemaakte voet-

(VO) en enkel-voetorthesen (EVO), het

verbeteren van de pasvorm en functionaliteit.

Daarnaast wordt een signifi cante daling van

Beoogd wordt een doorlooptijd tot 48 uurvoor een volledig geïntegreerde orthopedische

oplossing vanaf maatname t/m afl evering

A-footprint is een internationaal gezamenlijk onderzoeks- en innovatie-initiatief van 13 kennisinstellingen en orthopedische bedrijven. Het doel is om nieuwe voetorthesen (VO) en enkel-voetorthese (EVO) te ontwikkelen voor veel voorkomende aandoeningen. Het gehele proces van digitaal aan-meten, het digitaal verwerken, maar ook simuleren, tot en met het met behulp van snelle productietechnieken vervaardigen van EVO’s, wordt hierbij meegenomen. Het doel is om een systeem te ontwikkelen dat het mogelijk maakt om een individueel naar maat, op vorm (geometrie voor de pasvorm, comfort en esthetiek) en functie (vanuit biomechanisch oog-punt) orthopedische schoen of enkel-voetorthese te kunnen leveren. Een snelle beschikbaarheid voor cliënt op een kosten- effi ciënte basis is het uitgangspunt.

Europese partners in dit project zijn onder andere Fontys Paramedische Hogeschool, Universiteit van Maastricht, University Newcastle upon Tyne, Katholieke Hogeschool Kempen, RSscan, Materialise, Peacocks Medical Group, AnyBody technology, UAB Orthobaltic, Firefl y orthosis, Junquera Diz, met als penvoerder de Caledonian University. Dit 7de kader project, gesubsidieerd door de Europese Unie, heeft een looptijd van vier jaar en is anderhalf jaar geleden gestart.

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 35

de doorlooptijd beoogd tot 48 uur, door het

ontwikkelen van een rendabele, volledig geïn-

tegreerde orthopedische oplossing vanaf

maatname tot en met afl evering.

Dit artikel beperkt zicht tot een inleiding in

het project en een toelichting op het deel waar

Fontys momenteel aan werkt.

In-uitvoeringOm te komen tot een volledig en geautomati-

seerd orthese aanmeet- en fabricagesysteem

is de ontwikkeling van specialistische soft-

ware van groot belang. Om na een digitale

maatname de data goed te kunnen presente-

ren zijn software modellen van de voet nodig.

Deze voetmodellen bevatten alle botstructu-

ren, ligamenten en spieren en de samenhang

hiertussen. Met deze modellen kunnen ener-

zijds, indien nodig, aanpassingen aan de ge-

meten voetgegevens gedaan worden. Ander-

zijds is het ook mogelijk om op voorhand, aan

de hand van simulaties, vast te stellen of de

geïndiceerde voorziening ook daadwerkelijk

het gewenste effect geeft. De hiervoor beno-

digde biomechanische voetmodellen worden

o.a. door Anybody technology ontwikkeld.

(fi guur 1).

Onder andere de Universiteit van Maastricht

Medisch Centrum is bezig met het verzamelen

van 2d en 3d gangbeeld data, ct-data van ge-

zonde personen en personen met een enkel-

voet pathologie om te ge bruiken voor de ont-

wikkeling van deze voetmodellen.

Veelbelovende nieuwe materialenAan het eind van de keten wordt gewerkt aan

de ontwikkeling van snelle productietechnie-

ken gebaseerd op het principe van Rapid Ma-

nufacturing door o.a. de fi rma Materialise.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het princi-

pe van materiaal toevoeging. Door laagje voor

laagje toe te voegen kunnen volledig vrij gede-

fi nieerde geometrische vormen geproduceerd

worden waardoor in principe iedere gewenste

enkel-voet- of voetorthese gemaakt kan wor-

den (fi guur 2).

Ontwikkelingen in de materiaaltechnologie

hebben tot gevolg dat ook de hiervoor te ge-

bruiken materialen voorhanden komen. Met

name de sterkte en taaiheid van de nieuwe

materialen is veelbelovend.

Web-based databaseEen verbindend element, niet alleen in dit

proces, maar ook in dit project, is het patiën-

ten informatiesysteem dat door Fontys wordt

ontwikkeld. Dit informatiesysteem heeft tot

doel om alle data, nodig om na aanmeten,

correctie en simulatie te komen tot een pro-

duct, bij elkaar te houden en te verbinden. Dit

begint met de invoering van het orthese re-

cept door de voorschrijver, tot en met het

eindproduct. De ontwikkelde database is vol-

ledig web-based en dus toegankelijk via het

internet.

Beroep professionaliserenDe database kan alle relevante informatie be-

vatten die een orthopedisch technoloog, po-

dotherapeut of schoentechnoloog nodig heeft

om te komen tot het maken van een product.

Naast de zgn. naam, adres en woonplaats-

gevens (NAW), is er ruimte voor gangbeeld-

analyse data, drukmeet data, krachtmeet data,

geometrische data, EMG data (spieractivi-

teit), vragenlijsten en zelfs voor CT data. De

database kan zowel door de voorschrijver als

de orthopedisch technoloog, de podothera-

peut, maar eventueel ook door de fabrikant

van de orthese, benaderd worden. Het patiën-

ten informatiesysteem is zo opgezet dat bij-

voorbeeld de fabrikant geen toegang heeft tot

de persoonlijke gegevens van een patiënt. Dat

is voorbehouden aan de directe behandelaar.

Om te voorspellen of de interventie de beoog-

de uitwerking heeft, kan data uit het systeem

gebruikt worden. Wanneer deze informatie

wordt ingevoerd in simulatie software kan het

effect van de interventie worden gesimuleerd.

Indien nodig kan het ontwerp van de orthese

TEKST Jeffrey Zoet

Figuur 3: Schematisch weergave van de gegevensstroom

Figuur 2. Een Enkel-voetorthese (EVO)

Figuur 1. Een biomechanisch voetmodel (AnyBody) >>

Patientinfo

Questionnaire

Pressure plate

Force plate

Geomotrydigital

Data?

ChoiceIntelligent

model

ManufacturingRapid

Prototyping

Simulation

Adaptionof device

PISdatabase

36

Durf jij in de voetsporen te treden van 80 jaar ervaring?

Je ontvangt cliënten in onze vestigingen en bezoekt ze op onze multidisciplinaire spreekuurlocaties.Je werkt nauw samen met collega schoentechnici, podotherapeuten en medisch specialisten.

Vanuit meerdere vestigingen

in Nederland biedt

Hanssen Footcare al 80 jaar

totale voetzorg. Met onze

90 medewerkers

ontwikkelen en vervaardigen

wij (voet)-hulpmiddelen om

de bewegingsvrijheid van

onze cliënten te verbeteren.

Onze dienstverlening

bestaat uit een totaalpakket

aan oplossingen, van

hulpvraag en advies tot

levering en nazorg.

Voor onze vestigingen in Arnhem, Heerlen en Leiden zijn wij op zoek naar:

Orthopedisch schoentechnici / technologen m/v

Alkmaar - Almere - Amersfoort - Amsterdam - Apeldoorn - Arnhem - Baarn - Bocholtz - BrunssumBunschoten - Den Haag - Dieren - Ede - Gouda - Gulpen - Haarlem - Harderwijk - Harskamp - Heerlen

Heiloo - Hoensbroek - Kerkrade - Landgraaf - Leiden - Maastricht - Rhenen - Sittard/Geleen - Velp

Je combineert handmatig werken met het Cad / Cam systeem.Je hebt een MBO-diploma Leestenmaker en je hebt ervaring in deze functie.

Voor meer informatie over deze enandere vacatures: www.footcare.nl

Leestenmaker m/vVoor onze vestigingen in Heerlen en Leiden zijn wij op zoek naar een:

Wil jij je aan ons voorstellen? Stuur je reactie dan naar:Hanssen Footcare, t.a.v. Ruben Mulders (manager P&O)Postbus 32008, 6370 JA Landgraaf, rmulders@footcare.nl

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 37

digitaal worden aangepast in de verschillende

daarvoor bestemde CAD (Computer Aided

Design) en simulatie programma’s. Na even-

tuele correctie zal de aangepaste dataset

opgeslagen worden in de database. Indien

uiteindelijk het product gemaakt gaat worden,

kan de fabrikant uit deze database die gege-

vens onttrekken die nodig zijn om het product

d.m.v. rapid manufacturing (CARM = compu-

ter aided rapid manufacturing ) daadwerkelijk

te maken. In fi guur 4 is schematisch de

aanmeet-, ontwerp-, simulatie- en fabricage-

cyclus weergegeven zoals dit in A-Footprint

wordt beoogd te realiseren.

DiscussieOm te komen tot een geautomatiseerd en

gepersonaliseerd enkel-voetorthese systeem

is het noodzakelijk om over de correcte

biomechanische modellen te beschikken.

Naast data die gebruikt kan worden ter ver-

gelijking, dus van gezonde personen, zijn er

ook gegevens nodig van patiënten met ver-

schillende pathologieën. Hiervoor zullen

nog de nodige metingen, ontwikkelingen en

werkzaamheden verricht moeten worden.

De patiëntendatabase is nu beschikbaar in

een beta versie en wordt op dit moment

getest. Uitkomsten en bevindingen hierin

worden gebruikt om tot een eerste versie te

komen die kan worden vrijgegeven. Voorals-

nog is het niet de bedoeling om te komen

tot een expert systeem. De benodigde be-

slissingsalgoritmen liggen nog een niveau

dieper. Wellicht is het mogelijk om in een

vervolgproject dit verder te ontwikkelen.

Het systeem moet uiteindelijk volledig

werkend geëxploiteerd worden door een aan-

tal van de deelnemende bedrijven. Dus ook

beschikbaar voor lezers van dit artikel. n

Referenties:Grant agreement number: NMP2-SE-2009-228893

1. Garrow AP, Silman AJ, Macfarlane GJ. Pain 2004:110:378-84.2. Barr ELM, Browning C, Lord SR, Menz HB, Kendig H. Disabil Rehabil. 2005 Aug 19;27(16):917-23.3. Spahn G, Schiele R, Hell AK, Kilinger HM, Jung R, Langlotz A. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004:142:389-96.4. Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Plast Reconstr Surg 2006;117(7 Suppl):193S-209S.5. Michelson J, Easley M, Wigley FM, Hellmann D. Foot Ankle Int 1994; 15:608–13.6. Frost and Sullivan (http;//medicaldevices.frost.com). The European Market for Orthopaedic Bracing and Support. 2004.

A-FOOTPRINTis a thirteen partner Consortium comprising

six SMEs, fi ve HEIs, one large-industry, and

one research organisation partners from

seven EU member states. The project is

funded under FP7 Cooperation Work

Programme: Theme 4- Nanosciences,

Nanotechnologies, Materials and New

Production Technologies (Grant Agreement

NMP2-SE-2009-228893) with a total cost of

€5,305,678 and an EC contribution of

€3,729,043. This is a 48 month project which

started on 01-10-09.

www.afootprint.eu

Figuur 4: Schematische weergave van het gehele A-Footprint

Patiëntinformatie

Gescandevoet

CADmodel

VO/CADmodel

VOproduct

EVO/VOsimulatie

Gescandevoetvoet

CADmodelmodel

Referenties:

38

TEKST Sicco Bus

Verslag 6e Internationaal Symposium Diabetische Voet11-14 mei 2011 in Noordwijkerhout

Het congres kende een nieuwe voorzitter.

Karel Bakker, sinds dag één de drijvende

kracht achter dit 4-daagse congres, deed

een klein stapje terug en droeg de voorzit-

tershamer over aan William van Houtum,

internist uit Hoofddorp, die het congres

opende.

In de openingspresentatie van Andrew

Boulton ging het niet over de diabetische

voet, maar over de lepra voet. Net als bij de

diabetische voet, is neuropathie een van de

belangrijkste complicaties bij lepra die

ervoor zorgt dat wonden op de voet onge-

merkt kunnen ontstaan. Begin jaren 60 van

de vorige eeuw was het Paul Brand, chirurg

in India, die ontdekte dat wonden bij lepra

vooral ontstaan als gevolg van de verhoog-

de mechanische druk bij het lopen. Brand

was daarnaast de man die het

gebruik van de “total contact cast” als

behandelmethode voor deze voetwonden

populair maakte in de westerse wereld.

Deze kennis bij lepra is enorm waardevol

geweest voor de ontwikkeling van kennis

over de diabetisch voet. Een mooie lezing

over het belangrijke voorwerk dat gedaan is

door deze veelzijdige chirurg.

Op alle deelgebieden van de diabetische

voet waren gerenommeerde sprekers uitge-

nodigd om de huidige stand van zaken over

het (diabetische) voetlicht te brengen. Dit

werd aangevuld door een reeks interessan-

te podiumpresentaties en posters over we-

tenschappelijk onderzoek. Op de “Footwear

and Offl oading” sessie werden enkele inte-

ressante studies op het gebied van schoeisel,

drukontlasting en wondbehandeling gepre-

senteerd, waaronder het DIAFOS onderzoek

dat mede door de NVOS-Orthobanda/OFOM

gesubsidieerd wordt (zie ook de onderzoeks-

special in dit blad). Roelof Waaijman liet zien

dat door gebruik te maken van voetdrukme-

tingen in de schoen, orthopedisch maat-

schoeisel gericht aangepast kan worden,

waardoor drukken in de schoen sterk ver-

laagd kunnen worden. Hiermee wordt de

kans op wonden verkleind.

Mark Arts liet zien dat verschillende voet-

deformiteiten voor een verhoogde druk in

de schoen kunnen zorgen, maar dat vooral

bij deformiteiten zoals Charcot, deze druk-

ken niet erg hoog zijn en dus goed

beschoeid worden in de 10 centra die deel-

nemen aan de DIAFOS studie. De variatie

tussen patiënten is echter groot waardoor

specifi eke individuele aandacht, bij voor-

keur aangevuld door drukmetingen, een

vereiste blijft. De voorzitter van de sessie,

Peter Cavanagh, was erg te spreken over de

kwaliteit van het gepresenteerde onder-

zoek. Een pluim voor het DIAFOS onder-

zoek dus.

Een altijd gewaardeerd onderdeel van het

congres zijn de workshops. Dit jaar werden

zelfs 15 workshops gegeven.

Hans Savelberg en ondergetekende gaven

een workshop over de voetbiomechanica

en drukmetingen. Deze kon rekenen op

veel belangstelling, waarschijnlijk omdat

podotherapeuten, schoentechnici, en ook

artsen steeds meer met drukmetingen te

maken krijgen. In de workshop over schoei-

sel, liet Dennis Janisse uit de VS zien hoe je

met eenvoudige materialen, zoals auto-

banden voor het onderwerk en fi etsbanden

voor het bovenwerk, toch drukontlastende

sandalen kunt maken, een uitkomst voor

ontwikkelingslanden. Klaas Postema liet

deelnemers ervaren wat het effect is van het

lopen met een afwikkelvoorziening: vaak

snellere en kortere passen. Als laatste be-

nadrukte Neil Baker het belang van

voldoende tijd nemen om het looppatroon

van de patiënt te bestuderen. Hiermee valt

namelijk veel informatie te verzamelen over

mogelijke risicoplekken in de voet.

In de lezing van William van Houtum op

dag 3 werd gesteld dat teveel aanwezige

kennis niet geïmplementeerd wordt in de

dagelijkse zorg door aanwezige barrières.

Deze dienen weggenomen te worden, waar-

bij het van belang is barrières bij artsen en

patiënten te herkennen, actief te onderzoe-

ken en vervolgens de juiste methode te

vinden om deze te weg te nemen. En

barrières kunnen soms letterlijk genomen

worden, zoals bij die ene patiënt die niet

het kanaal over wilde om 8 kilometer

verderop in een ander ziekenhuis be handeld

te worden. Hierop volgde een economische

vergelijking door Peter Cavanagh van de

ziektekosten voor de behandeling van

diabetische voetulcera in 5 verschillende

geografi sche gebieden in de wereld. Specta-

culair waren de grote verschillen in behan-

delkosten van een fi ctieve patiënt met

een geïnfecteerd ulcus tussen de VS

(> 100.000 euro) en Tanzania (enkele hon-

derden euro’s). Nog interessanter was te

Van 11 tot en met 14 mei vond voor de zesde keer het Internationale Symposium over de Diabetische Voet plaats in Noordwijkerhout. Al sinds de eerste keer in 1991 op een vaste locatie in congrescentrum de Leeuwenhorst. Dit is het grootse congres op diabetisch voetgebied ter wereld. Dit jaar met bijna 1000 belangstellenden uit binnen- en buiten-land. Drie en een halve dag lang werden alle relevante onderwerpen besproken, in plenaire lezingen, minisymposia, podium en poster presentaties en verschillende workshops. Het congres is sinds 1999 ook de plek waar de internationale richtlijnen worden samengesteld en gepresenteerd. In dit vakblad een impressie van het congres.

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 39

Ik denk dat we kunnen terugkijken op een

geslaagd congres waarin nieuwe kennis is

gepresenteerd op velerlei gebied. Opnieuw

was het aantal schoentechnici dat het

congres bezocht niet hoog, terwijl uit dit

verslag blijkt dat de schoen redelijk veel

aandacht kreeg. Het zou goed zijn als de

orthopedisch schoentechnici zich op dit

unieke congres meer laten zien en dat de

bedrijven waar ze werken dit mogelijk

maken. De orthopedische schoentechniek

in Nederland staat op een hoog niveau, iets

waar de rest van de wereld graag van wil

leren. n

zien dat de eigen bijdrage voor deze behan-

deling voor een Amerikaanse patiënt gelijk

was aan het salaris van een paar weken

werken, terwijl de patiënt uit India 15 jaar

lang! zou moeten werken. Dit toont de

grote economische verschillen in de wereld

en is een duidelijk signaal dat gezocht moet

worden naar kosteneffectieve behandelvor-

men in de ontwikkelingslanden.

In een lezing over de prioriteiten in de

drukontlastende behandeling van de dia-

betische voet, gaf ondergetekende aan dat

er een sterkere nadruk moet komen te

liggen op preventie in plaats van behande-

ling van voetulcera en vooral de rol van

orthopedisch schoeisel hierin. Veel onder-

zoek is nog nodig, waarbij niet alleen naar

de effectiviteit van schoeisel wordt gekeken

in het voorkomen van wonden en de

biomechanische principes die hierin een rol

spelen, maar ook naar draaggedrag en de

activiteit van de patiënt.

40

“Tom heeft net z’n nieuwe schoenen van Livit. Hij kan nu echt uren buitenspelen.”

Bij Livit verleggen we dagelijks grenzen. Of het nu gaat om onze klantenof onszelf, wij benutten elke dag onze mogelijkheden tot persoonlijke groei. Zo halen we het beste uit onze klanten en het beste uit onszelf.Wil jij ook je grenzen verleggen en tot de beste orthopedisch adviseurs van Nederland behoren? Dan willen we graag met jou kennismaken! Bel voor een gesprek met onze directeur van de vestigingen, Marc van Willigen, op 023 - 553 0486.

Wij begrijpen wat u beweegt. www.livit.nl

13480.Livit wervingsadvertentie 210-297_2.indd 1 28-06-11 14:01

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 41

2 nieuwe collega's voor deorthopedische schoenmakerij!

's Heeren Loo Orthopedie is een orthopedisch bedrijf in Ermelo en maakt

onderdeel uit van de 's Heeren Loo Zorggroep. Door een enthousiast team van medewerkers

worden hoogwaardige individuele orthopedische hulpmiddelen gemaakt. 's Heeren Loo Orthopedie

bestaat uit 3 afdelingen: de schoenmakerij, de instrumentmakerij en de afdeling therapeutisch

elastische kousen.

's Heeren Loo zorgt ervoor dat mensen met een verstandelijke beperking op een prettige manier

kunnen wonen, werken of aan activiteiten deelnemen. Midden in de samenleving of juist

in een beschermde omgeving, in 25 regio's verspreid door het hele land.

Ben jij een ondernemende, flexibele en nauwgezette vakkracht voor de orthopedische

schoenmakerij? Werk jij graag zelfstandig? Zoek jij een afwisselende baan, waarbij alle aspecten van de productie in eigen huis worden

uitgevoerd? Heb jij affiniteit met cliënten die bij ’s Heeren Loo wonen?

’s Heeren Loo zoekt zo spoedig mogelijk in Ermelo

Orthopedisch Schoentechnicus32-36 uur

&Orthopedisch Schoentechnisch Medewerker (leestenmaker)

32-36 uur

Als Orthopedisch Schoentechnicus werk je vanuit Ermelo, natuurlijk draai je ook schoenspreekuren op locatie. Naast het adviseren en aanmeten van orthopedische schoenvoorzieningen ga je alle voorkomende werk- zaamheden in het kader van de productie van orthopedische schoenen en schoenaanpassingen uitvoeren.

Als Orthopedisch Schoentechnisch Medewerker (leestenmaker) voer je alle voorkomende werkzaamheden in het kader van de productie van orthopedische schoenen en schoenaanpassingen uit. Je aandachtsgebied is het maken van leesten.

Enthousiast? Kijk voor meer informatie op www.werkenbijsheerenloo.nl onder vac.nr. 2011ADV032 of 2011ADV033. Je kunt ook bellen met de heer P. Bouwmeester, orthopedisch schoentechnicus, via telefoonnummer 0341 55 55 71.

Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

“Tom heeft net z’n nieuwe schoenen van Livit. Hij kan nu echt uren buitenspelen.”

Bij Livit verleggen we dagelijks grenzen. Of het nu gaat om onze klantenof onszelf, wij benutten elke dag onze mogelijkheden tot persoonlijke groei. Zo halen we het beste uit onze klanten en het beste uit onszelf.Wil jij ook je grenzen verleggen en tot de beste orthopedisch adviseurs van Nederland behoren? Dan willen we graag met jou kennismaken! Bel voor een gesprek met onze directeur van de vestigingen, Marc van Willigen, op 023 - 553 0486.

Wij begrijpen wat u beweegt. www.livit.nl

13480.Livit wervingsadvertentie 210-297_2.indd 1 28-06-11 14:01

42

COLOFON VAKBLAD VAN NVOS-ORTHOBANDA

Postbus 120, 3760 AC Soest, telefoon: 035-588 04 95.

CONCEPT EN REALISATIE GaGa-Republic, Ridderkerk.

EINDREDACTIE Rob Verwaard (NVOS-Orthobanda), GaGa-Republic.

REDACTIERAAD Dr. S. Bus, bewegingswetenschapper, Ing. J.A.P.F. Lavrijsen, projectleider TNO,

Ing. J. Olsman, orthopedisch technoloog, H. Wessendorf, orthopedisch schoentechnicus,

CONTACTADRES REDACTIE GaGa-Republic (debbie@gaga-republic.nl).

OPLAGE 1.500 exemplaren.

DRUKKERIJ Karstens, druk met communicatie BV.

ISSN 2210-7894

Het vakblad Orthopedische Techniek wordt o.a. verspreid onder de leden van NVOS-Orthobanda.

ABONNEMENTEN kunnen via e-mail info@nvos-orthobanda.nl worden aangevraagd bij het secretariaat van

NVOS-Orthobanda, Eigendomweg 4, 3765 ED Soest.

ABONNEMENTSPRIJS € 36 per jaar, exclusief 6% BTW. Losse nummers of extra bewijsnummers zijn

beschikbaar op verzoek.

ADVERTENTIEVERKOOP NVOS-Orthobanda, Eigendomweg 4, 3765 ED Soest.

TEL +31(0)35-5880495, FAX +31(0)35-6025170, MAIL vakblad@nvos-orthobanda.nl.

AANLEVERING ADVERTENTIES voor editie december 2011: uiterlijk 28 oktober 2011.

Opzegging van het abonnement dient schriftelijk en minimaal drie maanden voor aanvang van het nieuwe

kalenderjaar te geschieden.

Dit vakblad verschijnt drie keer per jaar. Voor het geheel of gedeeltelijk overnemen of bewerken van artikelen

dient men toestemming te vragen aan de redactie. In de meeste gevallen zal die graag worden gegeven.

Dit vakblad is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. De vereniging en de uitgever zijn niet

aansprakelijk voor fouten en/of omissies.

Orthopedische & speciaal aangepaste veiligheidsschoenen

Meer informatie? Mail orthopedie@neskrid.nl, kijk op www.neskrid.nl of bel 0416 - 27 21 10

OSA en OSB veiligheidsschoenen met certificaat conform veiligheidsnorm EN-ISO 20345.

Technisch advies en ondersteuning.

Zowel componenten als complete schoenen.

Alle OVAC aanpassingen en maatwerk schachten.

Keuze uit meer dan 30 verschillende modellen!

Korte levertijden door productie in Nederland.

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 43

NVOS CYS A4 27 6.indd 1 27-6-2011 9:58:21