Metabole Alkalose tijdens Citraat Based CRRT · Metabole Alkalose Definitie: een te hoge pH van het...

Metabole Alkalose tijdens Citraat Based

CRRT

Hilde de Geus

Renal Practitioners Symposium Zwolle

November 2018

Wat is een Metabole Alkalose?

Metabole Alkalose

Definitie: een te hoge pH van het bloed > 7.4 dat wordt

veroorzaakt door een te kort aan zure of een overschot aan

basische stoffen

Metabole Alkalose

Chemische buffering: Bicarbonaat-Koolstofdioxide buffer

H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O

Metabole Alkalose



Alveolaire Gas exchange

Metabole Alkalose



Resorptie van HCO3 (80-90% in proximale tubulus)

Excretie van H+ (Actieve excretie in proximale en distale tubulus, Fosfaat buffer

Ammonia buffer)

Bij ernstige acidose raken de BIC en Fosfaat buffers uitgeput, de ammoniabuffer

wordt belangrijker omdat tubulus cellen ammonia kunnen produceren

Metabole Alkalose

Verlies van zuren via nieren: hyperaldosteronisme

via nieren: renale tubulaire acidose

via maag-darm: braken, maagsonde

via maag-darm: diarree

Inname van basische stoffen Rennies (Calciumcarbonaat)

Citraat

Laxantia misbruik

Diuretica gebruik

Hypercorticisme (gebruik van glucocorticoiden: hypokaliemische alkalose)

Wat is Citraat?

Citraat

C6H5O7 : koolwaterstofverbinding

Wordt omgezet in H20 en BIC

Trinatrium Citraat = anticoagulant

Sterke bindingscapaciteit voor geioniseerd Calcium en Magnesium

Calcium = belangrijke co-factor voor de stollingscascade

Citraat is co-factor in de ademhalingsketen (citroen zuur cyclus)

Wat is Citraat? - Antistollingsmiddel -

Het hemofilter

De stollingscascade

iCalcium versus stollingstijd

Schneider et al, Critical Care (2017) 21:281

Lokale antistolling met citraat

Citraat Calcium

iCalcium < 0.5 mmol-L

Wat is Citraat? - Bicarbonaat donor -

Citroenzuurcyclus

Mitochondriën

Citraat omzetting: lever

Citraat omzetting: dwarsgestreepte spieren

Micro-circulatie en O2 transport

Micro-circulatie en O2 transport

Normaal

Shock

Citraat toepassing tijdens CRRT - Welke verschillen zijn er tussen de beschikbare Citraat protocollen? -

Wat is er te koop in NL ?

Wat is er te koop in NL ?

Doel:

-1. Citraat concentratie 3-4 mmol-l in het hemofilter

-2. iCalcium < 0.35 mmol-l in het extracorporele systeem

Firma Citraat (mmol-l)

BIC Dialysaat (mmol-l)

BIC Substitutie (mmol-l)

Natrium in Citraat (mmol-l)

BAXTER 18 22 30 140

FRESENIUS 133 20 532

DIRINCO 500 - 0-35 1352

DIRINCO 13.3 - 0 140

BBRAUN


Citraat oplossing (Volume)

Welke modaliteit is het effectief?

BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h PRE + POST CVVH of PRE-CVVHDF

FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h CVVHD

DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h POST CVVH

DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h PRE CVVH

Stel: Bloedflow = 200 ml-min Stel: Citraat concentratie in het filter moet 3 mmol-liter zijn



ABSOLUTE HOEVEELHEID mmol CITRAAT PER 24 UUR

BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h 1.9 * 18 * 24 = 821

FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862

DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h 0.07 * 500 * 24 = 840

DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h 2.4 * 13.3 *24 = 767


Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Machineinstellingen -




BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h 1.9 * 18 * 24 = 821

FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862

DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h 0.07 * 500 * 24 = 840

DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h 2.4 * 13.3 *24 = 767





BAXTER 18 (0.5%) 2000 ml-h 2.0 * 18 * 24 = 864

FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862

DIRINCO 500 (15%) 72 ml-h 0.072 * 500 * 24 = 864

DIRINCO 13.3 (0.4%) 2700 ml-h 2.7 * 13.3 * 24 = 862

BLOEDFLOW = 100 ML-MIN

BAXTER 18 (0.5%) 1000 ml-h 1.0 * 18 * 24 = 432

FRESENIUS 133 (4%) 135 ml-h 0.14 * 133 * 24 = 447

DIRINCO 500 (15%) 36 ml-h 0.036 * 500 * 24 = 432

DIRINCO 13.3 (0.4%) 1350 ml-h 1.35 * 13.3 * 24 = 431

Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Machine instellingen Dialysaat en of Substitutie vloeistofsamenstelling -


BIC Dialysaat (mmol-l)

BIC Substitutie (mmol-l)

Natrium in Citraat (mmol-l)

BAXTER 18 22 30 140

FRESENIUS 133 20 532

DIRINCO 500 - 0-35 1352

13.3 - 0 140

BBRAUN

Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Streefwaarden (Protocol related) -




BAXTER 18 (0.5%) 1900 ml-h 1.9 * 18 * 24 = 821

FRESENIUS 133 (4%) 270 ml-h 0.27 * 133 * 24 = 862

DIRINCO 500 (15%) 70 ml-h 0.07 * 500 * 24 = 840

DIRINCO 13.3 (0.4%) 2400 ml-h 2.4 * 13.3 *24 = 767


CVVHD- Citraat (CiCa)

CVVHDF- Citraat (CiCa)

Geadviseerde streefwaarden afhankelijk van

De mate van pre-dilutie: rekenvoorbeeld

2000 ml-h (= 33 ml-min) predilutie

BF=200 ml-min

iCa = 1.2 mmol-l (=0.0012 mmol-ml)

In 200 ml Bloed zit iCa (mmol) 200 * 0.0012 mmol = 0.2 mmol

Nieuwe concentratie iCa = 0.2 mmol / 233 = 0.00086 mmol-ml

= 0.86 mmol-l


De mate van pre-dilutie: rekenvoorbeeld

2000 ml-h (= 33 ml-min) predilutie

BF=200 ml-min

iCa = 1.2 mmol-l (=0.0012 mmol-ml)

In 200 ml Bloed zit iCa (mmol) 200 * 0.0012 mmol = 0.2 mmol

Nieuwe concentratie iCa = 0.2 mmol / 233 = 0.00086 mmol-ml

= 0.86 mmol-l

Dus: iCa pre-filter verandert van 1.2 mmol-l naar 0.86 mmol-l


De mate van indikking over het filter heen (Hoe groot is de UF en

de Hemofiltratie component)

CVVH versus CVVHD

CVVH CVVHD

Bloodflow 200 ml-min 110 ml-min

Citrateflow 70 ml-h 212 ml-h

Effluent flow 2470 ml-h 2412 ml-h

FF 21% 3%

HT 0.4 0.51 HT 0.4 0.41

Renal dose 30 ml-kg-h 30 ml-kg-h

Prescription for a patient weight of 80 KG

CVVH: 30 ml-kg-h bij G=80kg

BF=200 ml-min SF=40 ml-min SF=2400 ml-h

UF=40 ml-min

20% van BF

CVVH: 30 ml-kg-h bij G=80kg

BF=200 ml-min SF=40 ml-min SF=2400 ml-h

UF=40 ml-min

20% van BF

HT 0.4 naar 0.5

CVVHD: 30 ml-kg-h bij G=80 kg

BF=120 ml-min

DF= 40 ml-min 2400 ml-h UF= 0 ml-h 0% BF

CVVHD: 30 ml-kg-h bij G=80 kg

BF=120 ml-min

DF= 40 ml-min 2400 ml-h UF= 0 ml-h 0% BF HT=0.4 naar 0.4

Dus welke factoren bepalen Alkalose? - “Calcium huishouding van de patient” -

Serum calcium concentraties in critical illness

Normocalcaemic = > 1.15 mmol-l 30%

Mild Hypocalcaemic = 0.91 – 1.15 mmol-l 37%

Moderate Hypocalcaemic = 0.81 – 0.91 mmol-l 10%

Severe Hypocalciemie = < 0.81 mmol-l 23%

Samarjit et al J clin Diagn Res 2017

Serum Calcium afwijkingen bij ziektebeelden

Pancreatitis

Maligniteiten (Bot metastasen, Multipel Myeloom, ..)

Hyperparathyreoidie

Hypoparathyreoidie

Medicamenteus (Vitamine D)

Immobilisatie en Hypercalciemie

Cano-Torres et al, Clin Cases Miner Bone Metab 2016

Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Filter karakteristieken -

Het Hemofilter

1/3 van de Citraat oplossing verdwijnt direct in het dialysaat dan

wel ultrafiltraat

Adsorptie eigenschappen van het hemofilter

Second membrane = protein deposition

Second membrane = protein deposition

Albumine

FBG

IG-G

Transmembrane pressure

TMP = ([P prefilter + P postfilter / 2] - P filtrate)

Transmembrane pressure

TMP high = “second membrane”

TMP high = clotting

Second membrane

Citraat overload: serieus bussiness? - Metabole Complicaties van Citrate based CRRT -

Alkalose tijdens CiCa CRRT

Klingele et al, Critical Care 2017: 294


Retrospectieve study

2009-2012

Patienten met leverinsufficientie

CiCa CVVHD Fresenius Multifiltrate 4% Citraat oplossing

N=69 patienten


Citraat overload: serieus bussiness? - Casuïstiek EMC -

De impact van “streef getallen”

Casus 1: Protocol Alkalose

Casus 2: Protocol Alkalose

iCalcium

pH

pCO2

Bicarbonaat

Casus 3: Second Membrane?

Man 73 jaar

Verwezen voor hart ruisje bij screening voor prostaat ok

Electieve TAVI

Gecompliceerd door AKI met anurie, Longembolieën en een shunt tussen LVOT

en RA-RV

ASD werd gesloten met ASD closure device gecompliceerd door

Massale hemolyse, cardiogene shock waarvoor openhart chirurgie

Groot defect in annulus gedicht met een patch, TAVI verwijderd

Gecompliceerd perop door longbloeding en tweede pomp run bij AOI

Re-sternotomie ivm tamponade

Intermitterend 3e graads AV blok

TAVI: Trans catheter aorta valve implantation

ASD: Atrial Septal Defect

Tamponade

Casus 3: Second Membrane

Casus 3

Casus 3

BF=100

Citraat ↓ 3.8

DF ↑ 2600

DF ↑ 3000

Calcium ↓ 1.3

Casus 3

BF=100

Citraat ↓ 3.8

DF ↑ 2600

DF ↑ 3000

Calcium ↓ 1.3

SCR ↑

Ureum ↑

Fosfaat ↑

Casus 3: Filter Wissel

Filter run time 40 uur

Casus 3: Pro-Inflammatoire status?

Dus welke factoren bepalen Alkalose? - Samenvattend -

Alkalose bij Citraat based CRRT

Machine instellingen Bloedflow bij koppeling citraat pomp

BIC content dialysaat-substitutievloeistof

Streefwaarden Mate van pre-dilutie

Mate van UF (vooral bij hemofiltratie)

Patiënt karakteristieken Calcium metabolisme tijdens ziekte

Cytokine storm eiwitcontent bloed

Filtereigenschappen “Second membrane” vorming

Hoe beïnvloed je Alkalose tijdens CRRT? - Samenvattend -









Modaliteit? BF:DF:SF? BIC content?

Heparine? iCa=1.0? post iCa <0.4?











?











?

Filter eerder vervangen dan T=72

Alkalose tijdens CRRT EMC protocol

- Protocol behandelalgoritme -

Metabole Alkalose tijdens CVVHD(F) Citraat

Metabole Alkalose tijdens CVVHD(F) Citraat

iCa grens waarden 1.0-1.1

iCa postfilter < 0.38-0.40

Dialysaat flow ophogen 20%

Is er een oplossing voor Casus 3?

Vragen… ?

Hilde de Geus, MD, PhD

Internist-Intensivist Erasmus MC Rotterdam

Aandachtsgebied: Nefrologie

[email protected]

Metabole Alkalose tijdens Citraat Based CRRT · Metabole Alkalose Definitie: een te hoge pH van het...

Documents

Transcript of Metabole Alkalose tijdens Citraat Based CRRT · Metabole Alkalose Definitie: een te hoge pH van het...