Delier in de palliatieve fase

Margot VerkuylenSpecialist ouderengeneeskunde

Sandra HanaVerpleegkundige palliatief

consultatieteam

Delier voor de patiënt

“n droom woar de geen sodemieter van op aan kunt”

“angstdroom”

“nachtmerrie”

•Wat is een delier?•De gevolgen •Risicoverhogende en uitlokkende factoren•Hoe vaak komt het voor? •Observaties en onderzoek•Delier observatie schaal (DOS)•Behandeling•Informatie overdracht naar de arts•Casus•Leerpunten en evaluatie

Delier

Een delier is een uiting van ontregeling in dehersenen die in korte tijd is ontstaan

Altijd een aanwijsbarelichamelijke verklaring

Diagnose delier

•Wisselingen in het bewustzijn

•Stoornissen in geheugen, begrip, oriëntatie en/of waarneming (wanen, hallucinaties)

•Ontwikkelt zich in korte tijd (uren - dagen)

•Er is altijd een lichamelijke aandoening en meestal spelen meerdere factoren een rol

Symptomen

Niet altijd, maar voorkomende symptomen:

•Stemmingsstoornissen

•Angst

•Motorische stoornis

Veranderingen in de motoriek

•Hyperactief delier

•Stil delier

•Mengvorm

Voortekenen (1)

•Omkeren van het dag- en nachtritme•Levendige dromen en nachtmerries•Concentratieproblemen•Rusteloosheid, angst of agitatie, of•Stil en teruggetrokken•Symptomen veranderen over de dag•Begin meestal ‘s avonds en ‘s nachts

Voortekenen (2)

•Snel emotioneel•Moeite met oriënteren•Voorbijgaande wanen•Voorbijgaande (visuele) hallucinaties•Overgevoeligheid voor prikkels

Gevolgen delier

•Tast de autonomie aan•Heeft invloed op andere symptomen (bv. pijn)•Stigma van psychiatrische aandoening, “plotseling dement geworden”•Belastend en beangstigend voor patiënt en naasten•Patiënt wil het nooit meer meemaken !•Invloed op rouwverwerking (“doodstrijd”)

Risicoverhogende factoren

•> 70 jaar•Dementie en CVA•Slecht gezichtsvermogen of gehoor•Delier in voorgeschiedenis•Hersenbeschadiging•Gebruik van opiaten of alcohol

Uitlokkende factoren (1)

•Urineretentie•Obstipatie•Koorts•Pijn•Operatie•Overplaatsing•Start of overdosering van medicijnen•Stoppen van medicatie

Uitlokkende factoren (2)

•Stoppen met roken•Infecties •Ontregeling stofwisseling•Hersenaandoeningen•Zuurstof tekort hersenen•Bloedarmoede•Dehydratie

Hoe vaak komt een delier voor?

25-30% bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker80% in de laatste twee weken van het leven: ”terminaal delier”

Slechtste scenario= the destructive triangle=•Plotseling verward,onrustig,angstig/contact niet mogelijk•Familie raakt uit balans•Sterke druk op arts

Onderzoek

• Anticipeer op onstaan van delier: zeker bij prodromen zoals omkering dag/nachtritme, desorientatie, onrust en concentratie-problemen

• DOS als screeningsinstrument• Lichamelijk onderzoek om behandelbare

oorzaken op te sporen• Urinecontrole-lab.onderzoek • DD: delier, dementie, angst, depressie,

psychose

Observaties door verzorgenden/verpleegkundigen

•Koorts Temperatuur•Pijn Pijnanamnese

NRS/REPOS•Benauwdheid Ademhalingsfrequentie

Veranderde ademhaling Zuurstofsaturatie

Observaties door verzorgenden/verpleegkundigen

Blaasretentie Pijn onderbuikOpgezette onderbuikLekkende of niet aflopende catheterStolsels in catheter Droog incomateriaalBladderscan

Uitdroging Weinig drinken en plassen Vochtlijst

Observaties door verzorgenden/verpleegkundigen

Obstipatie BuikpijnOpgezette buikOverloopdiarree

Defaecatielijsten bijhoudenJeuk Huiduitslag

Krabeffecten

Delier Observatie Schaal (DOS)

Meetinstrument

Doel:Diagnose delierVervolgen van het beloop van een delier

13 observaties van gedrag die de verschijnselen van een delier weergeven

Delier observatie schaal

Behandeling delier

•Oorzaak

•Symptoombestrijding

•Goede zorg

• Behandel onderliggende oorzaken:• bijwerkingen medicatie• onttrekking medicatie• anaemie• metabole afwijkingen (nierfu./hypercalciemie)• infecties• dehydratie

• Overweeg dosering opioiden te verlagen of opioidrotatie

Behandeling oorzaak

Behandeling

• Start haloperidol: 0.5-2 mg oraal, buccaal, im, sc, iv

• Ophogen tot effect, tot: 1-5 mg/24 uur, max. 10 mg/24 uur (parenteraal) and 20 mg/24 uur (oraal), doseer lager bij ouderen

• Over het algemeen is 1dd, voor de nacht doseren voldoende

• Contraindicatie haloperidol: clozapine, 12.5 mg 2dd

Behandeling

• Aanhoudende onrust: lorazepam 1-4 mg tablet s.l. a 6 uur: evt. 1-4 mg s.c., i.m., i.v.

• Onvoldoende effect na 5-7 dagen: - 2.5-10 mg olanzapine oraal 1-2 dd, of 2.5-5 mg 1-2 dd i.m. - 0.5-1 mg risperidon oraal 2dd, max. 2 mg 2dd - 12.5-50 mg quetiapine oraal 1-2 dd- 1.5-3 mg rivastigmine oraal 2dd of 4.6 mg/dag transdermaal

Palliatieve sedatie

Is het delier onbehandelbaar, dus refractair:

Indicatie voor palliatieve sedatie

Ofwel intermitterend ofwel continu, mede afhankelijk van de geschatte levensverwachting

Zorg die je kunt geven

•Niet alleen laten bij hevige angst of paniek•Rustige, vriendelijke, geruststellende houding•Korte zinnen en vragen•Goede oriëntatie: leg uit waar iemand is, wie je bent•Zorg voor een rustige omgeving•Verlichting, ook ‘s nachts, klok•Vertrouwde mensen, foto’s, spullen

Zorg die je kunt geven

• Prikkels vermijden (bezoek, TV, geluid)• Bril, hoorapparaat• Veilige omgeving: wees terughoudend met

vrijheidsbeperkende maatregelen • DOS bijhouden• Geef uitleg aan de naasten

Een acuut heftig delier is een palliatief spoedgeval

Treedt vaak ‘s nachts opDurf een dokter te bellen !

Voordat je contact met arts opneemt

•Dossier en medicatielijst erbij houden•Wat is de hoofddiagnose •Wat zijn de klachten en verschijnselen•Duur, ernst, beloop•Wat zijn je observaties •Controles ( bijv. PTT, glucose, ademhaling)•Beleid tot nu toe? Wat heb je al gedaan? (algemene maatregelen, DOS, zo nodig medicatie )•Wat is nu het probleem en wat is je vraag?•Wil je dat de arts komt ?

Casus

JAN (73 JAAR)

• Sinds 2005 kleincellig longcarcinoom, geopereerd en radiotherapie

• 2012 recidief rechts, zeer kortademig en chronische rugklachten (hernia’s)

• Verdenking metastasen in de rug• Toestand verslechterd snel, pijn neemt toe• Huisarts dient overdag 3 x morfine s.c toe• ‘s avonds toenemende onrust als gevolg van ?

Leerpunten (1)

•Delier in terminale fase 80% !•Delier veelal ‘s nachts•Behandelbare uitlokkende factoren: - volle blaas (urineretentie) - vol rectum (obstipatie) - vol hoofd (opiaten of andere medicatie) - infecties•Ernstig onrustig delier is een palliatief spoedgeval

Leerpunten (2)

•Belangrijke rol voor de verzorgende:•Goede observaties en rapportage van klachten en verschijnselen•Goede informatievoorziening naar arts (dossier, metingen en medicatielijst bij de hand)

•Zorg die je zelf kunt geven•DOS voor het beloop van een delier•Tijdige herkenning voorkomt veel ellende !

Wij wensen u veel succes!