portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding...

95
Einddocument Project Voeding Verpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase 1 Debby Aloserij 500618648 Leon Borst 500643824 Hellen Brakkee 500653051 Carolien Büdgen 500617279 Projectgroep 1 Hogeschool van Amsterdam Oktober 2013 Verpleegkunde Groep: LG13-3IKZ1 Docent: Yvonne van Marle Herkansin

Transcript of portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding...

Page 1: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Einddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase

1

Debby Aloserij 500618648Leon Borst 500643824Hellen Brakkee 500653051Carolien Büdgen 500617279Joyce Stuijt 500635116Elise Udo 500645740

Projectgroep 1Hogeschool van AmsterdamOktober 2013Verpleegkunde

Groep: LG13-3IKZ1Docent: Yvonne van Marle

Herkansing

Page 2: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

SamenvattingAchtergrond: Ruim de helft van de patiënten met coloncarcinoom krijgt te maken met ondervoeding. In een vergevorderd stadium is dit aantal groter. Ondervoeding bij oncologische patiënten wordt geassocieerd met een kortere levensverwachting, een slechtere kwaliteit van leven en een verminderde respons op chemo- en radiotherapie. De projectgroep wil hierbij aan bijdragen om de kwaliteit van leven zo optimaal mogelijk te houden en de ondervoeding te verminderen.

Tijdens project voeding is er een probleemstelling geformuleerd. Deze luidt als volgt; ’’Welke verpleegkundige interventies, gezien vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen aan vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium op de interne afdeling van een academisch ziekenhuis?’’

Doelstelling: De projectgroep wil dat ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom wordt verminderd en de kwaliteit van leven van patiënten in de palliatieve fase wordt verbeterd. De projectgroep wil doormiddel van dit project een bijdrage leveren aan dit probleem.

Methode: De projectgroep heeft literatuurstudies gedaan om de deelvragen te beantwoorden. Deze literatuur is gevonden in verschillende databases, PubMed en Cochrane. Er zijn 2 interviews gehouden met een diëtiste en een oncologisch verpleegkundige in het Academisch Medisch Centrum (AMC). Tevens is er een interview afgenomen bij de patiënt en verpleegkundige. De patiënt is een familielid van een van de projectleden.

Resultaten: Het resultaat van dit project is een richtlijn voor verpleegkundigen op een interne afdeling van een academisch ziekenhuis, dat antwoord geeft op de hoofdvraag. In dit project zijn diverse deelvragen beschreven. Uit deze deelvragen blijkt dat bij ondervoeding niet alleen naar het technische aspect moet worden gekeken, maar ook naar psycho- sociale elementen. Hierbij is het doel om in de palliatieve fase de kwaliteit van leven te verbeteren en de ondervoeding te verminderen. Na de literatuurstudies zijn er enige onduidelijkheden ontstaan. Hierdoor zijn interviews opgesteld om hier alsnog antwoord op te kunnen krijgen. Na de interviews kwam een aantal verpleegkundige interventies naar voren welke kunnen bijdragen aan vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium, zoals het wegen van de patiënt of het stimuleren om drinkvoeding zelf te pakken en op te drinken.

Conclusie: Uit het resultaat is gebleken dat de uiteindelijk gekozen verpleegkundige interventies niet alleen moeten worden gericht op het verminderen van ondervoeding, maar ook op de voeding gerelateerde problematiek daar omheen. Tevens moeten de interventies afgestemd worden op de palliatieve patiënt en het palliatieve stadium waarin de patiënt zich bevindt. Het is niet mogelijk voor de gehele patiëntencategorie vaste interventies te creëren. Het beloop van de patiënt is hierbij sterk afhankelijk, zoals de volgende verpleegkundige problemen: Ondervoeding, dysfagie, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree, chronische pijn. Een belangrijke interventie welke toegepast kunnen worden bij ondervoeding is het inschakelen van een diëtist. Een diëtist kan de energiebehoefte en een haalbaar dieet samenstellen voor de patiënt. Ook is het voor verpleegkundigen belangrijk om bij een verstoord voldoende begrip te tonen en de patiënt te stimuleren te praten over problemen en emoties.

Aanbeveling: Na aanleiding van dit project is een richtlijn geschreven voor de interne afdeling in een academisch ziekenhuis. In de richtlijn staan interventies voor verpleegkundigen, gezien vanuit een

2

Page 3: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

holistische benadering. Deze richtlijn kan gebruikt worden bij patiënten met ondervoeding bij coloncarcinoom die in de eerste fase van de palliatieve zorg zitten.

3

Page 4: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

InhoudSamenvatting..........................................................................................................................................2

Voorwoord.............................................................................................................................................5

Hoofdstuk 1: Probleemanalyse en setting.............................................................................................7

1.1 Achtergrond en aanleiding...........................................................................................................7

1.2 Probleemstelling...........................................................................................................................7

1.3 Hoofdvraag en deelvragen...........................................................................................................7

1.4 Doelgroep.....................................................................................................................................8

1.5 Patiëntencategorie.......................................................................................................................8

1.6 Macro-, meso- en microniveau.....................................................................................................8

1.6.1 Macroniveau..........................................................................................................................8

1.6.2 Mesoniveau...........................................................................................................................9

1.7 Setting.........................................................................................................................................10

Hoofdstuk 2: Pathofysiologie...............................................................................................................11

2.1 Etiologie en epidemiologie.........................................................................................................11

2.2 Anatomie en fysiologie...............................................................................................................11

2.3 Symptomen................................................................................................................................11

2.4 Diagnose.....................................................................................................................................12

2.5 Behandelingen............................................................................................................................13

2.6 Complicaties...............................................................................................................................13

2.7 Prognose.....................................................................................................................................13

Hoofdstuk 3: Methoden.......................................................................................................................14

3.1 Methodiek..................................................................................................................................14

3.2 PICO............................................................................................................................................14

3.4 Zoekstrategie..............................................................................................................................14

3.5 Selectieproces............................................................................................................................15

3.6 Zoekgeschiedenis.......................................................................................................................16

3.7 Interviews...................................................................................................................................18

3.7.1 Interview diëtiste.....................................................................................................................18

3.7.2 Interview patiënt.....................................................................................................................18

3.7.3 Interview verpleegkundige......................................................................................................18

3.8 Bevindingen................................................................................................................................18

Hoofdstuk 4: Resultaten.......................................................................................................................19

4

Page 5: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

4.1 Gevonden literatuur...................................................................................................................19

4.2 Literatuur Uitwerking.................................................................................................................23

4.2.1 Ondervoeding bij kanker.....................................................................................................23

4.2.2 Behandeling bij ondervoeding.............................................................................................23

4.2.3 Overgang curatief palliatief.................................................................................................24

4.2.4 Palliatieve zorg.....................................................................................................................24

4.2.5 Psychosociale aspecten.......................................................................................................24

4.2.6 Somatische aspecten...........................................................................................................25

Hoofdstuk 5: Conclusie en aanbeveling................................................................................................27

5.1. Conclusie...................................................................................................................................27

5.3 Aanbeveling................................................................................................................................28

Hoofdstuk 6: Discussie.........................................................................................................................28

Bronnenlijst..........................................................................................................................................29

Bijlagen.................................................................................................................................................31

Bijlage 1: Richtlijn.............................................................................................................................32

Bijlage 2: Regel van negen ondervoeding.........................................................................................43

Bijlage 3: Interview diëtiste..............................................................................................................48

Bijlage 4: Interview verpleegkundige................................................................................................55

Bijlage 5: Interview patiënt...............................................................................................................56

Bijlage 6: Beoordelingscriteria eindproduct.....................................................................................57

Bijlage 7: Beoordelingscriteria eindproduct met feedback eerste inlever moment.........................59

5

Page 6: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

VoorwoordDe projectgroep bestaat uit zes derdejaars HBO-verpleegkunde studenten. De projectgroep volgt de minor Intensief Klinische Zorg (IKZ). Het knelpunt dat de projectgroep bij project voeding heeft gekozen, is ondervoeding bij coloncarcinoom in de palliatieve fase. Naar aanleiding van een praktijkervaring van één van de projectleden heeft de projectgroep dit onderwerp gekozen en is er een casus opgesteld. De projectgroep heeft als doel dat ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom wordt verminderd in de palliatieve fase en doormiddel van dit project een bijdrage te kunnen leveren aan dit probleem.

Aan de totstandkoming van dit product hebben een aantal personen een bijdrage geleverd. Ten eerste Inge de Meer, diëtiste in het Academisch Medisch Centrum (AMC), Ellen Coerant, oncologie verpleegkundige in het AMC, Yvonne van Marle die het project heeft begeleid en tot slot de oncologische patiënt uit casus. De projectgroep wil deze personen bedanken voor de bereidheid om deel uit te maken van dit project. De projectleden wensen u veel plezier bij het lezen van het eindproduct van project voeding.

Amsterdam, november 2013

Debby AloseryLeon BorstHellen BrakkeeCarolien BüdgenJoyce StuijtElise Udo

6

Page 7: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

InleidingDit is het eindproduct van project Voeding. In het startdocument heeft de projectgroep een opzet gemaakt voor het eindproduct. Naar aanleiding van een praktijkervaring van een familielid van één van de projecteden is een casus opgesteld. Aan de hand van de opgestelde casus heeft de projectgroep een hoofdvraag geformuleerd. Het probleem uit de casus heeft de projectgroep verwoord in de volgende genoemde hoofdvraag:’’Welke verpleegkundige interventies, gezien vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen aan vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium op de interne verpleegafdeling van een academisch ziekenhuis?’’

CasusDhr. X is een man van 50 jaar, getrouwd en heeft 1 dochter. Dhr. heeft 3 jaar geleden te horen gekregen dat hij coloncarcinoom heeft met metastasen in longen, buik en ruggenwervel. Dhr. is geopereerd om een deel van de primaire tumor te verwijderen, om de prikkel van deze tumor naar de metastasen te verminderen. Daarnaast heeft dhr. een nier-drain omdat de ureter dichtgedrukt werd door een metastase. Dhr. heeft adjuvante chemotherapie gekregen en heeft 3 bestralingstrajecten doorlopen, maar het heeft niet geholpen. Dhr. heeft te horen gekregen dat de verdere medische behandeling zinloos is en is nu uitbehandeld. Dhr. is nu dus van een curatieve fase in een palliatieve fase gekomen.Dhr. is nu opgenomen op de interne afdeling vanwege pijnklachten. Verder heeft dhr. klachten van eetlustvermindering, afkeer tegen eten en snel een vol gevoel. De verpleegkundige heeft toen de diëtiste in consult geroepen en deze is met meneer in gesprek gegaan. De diëtiste heeft vervolgens ondervoeding vastgesteld aan de hand van het gewichtsverlies en spierverlies van meneer. Dhr. was in de afgelopen 6 maanden onbedoeld meer dan 10% van zijn gewicht verloren, wat een indicator voor ondervoeding is. Verder heeft de diëtiste de spiermassa van dhr. gemeten, waaruit blijkt dat dhr. recentelijk spiermassa is verloren. Ook dit is een indicator voor ondervoeding. Verder zijn de klachten van eetlustvermindering, afkeer tegen eten en snel een vol gevoel ook symptomen van ondervoeding. Dhr. wil graag nog kunnen genieten van eten in de laatste fase van zijn leven. De verpleegkundigen op de afdeling lopen tegen het probleem aan dat zij geen duidelijke palliatieve richtlijn over voeding bij coloncarcinoom tot hun beschikking hebben.

De projectgroep heeft als visie gekozen voor een holistische benadering van de patiënt. Dit betekent dat de projectgroep kijkt naar sociale, psychische en lichamelijke factoren om ondervoeding te verminderen doormiddel van verpleegkundige interventies. De patiënt wordt als psychosociale eenheid gezien. Volgens de holistische benadering is iedere patiënt uniek. De verpleegkundige zorg moet worden afgestemd door naar alle aspecten van de patiënt te kijken1. Het doel van de geformuleerde hoofdvraag is een bijdrage leveren aan de vermindering van ondervoeding bij patiënten met een coloncarcinoom. Om een richtlijn te kunnen schrijven zal de projectgroep een probleemanalyse schrijven, ziektebeelden uitdiepen, een literatuuronderzoek doen en interviews afnemen.

Het eindproduct is opgebouwd uit een aantal hoofdstukken. In hoofdstuk 1 wordt de probleemanalyse en setting omschreven. Dit hoofdstuk is opgebouwd uit paragrafen en wordt het probleem geanalyseerd. In hoofdstuk 2 wordt de pathofysiologie van coloncarcinoom beschreven. Dit wordt uitgewerkt aan de hand van de regel van negen. In hoofdstuk 3 staat de methode beschreven waarin een literatuuronderzoek wordt gedaan voor de beantwoording van de hoofdvraag. In hoofdstuk 4 staan de resultaten weergegeven van het literatuuronderzoek. Als volgt in hoofdstuk 5 staat er een conclusie beschreven. Ten slotte wordt in hoofdstuk 6 is de discussie weergegeven. In bijlage 1 bevindt zich de richtlijn en de rest van de bijlagen volgen daarna.

7

Page 8: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofdstuk 1: Probleemanalyse en settingDe projectgroep gaat in dit hoofdstuk in op de achtergrond van het project. De aanleiding van het project wordt besproken, waarbij de patiënten casus gepresenteerd wordt. Hierna volgen de opgestelde hoofdvraag en deelvragen met aansluitend de probleemstelling. Vervolgens komen de patiëntencategorie en de doelgroep aan bod. Tot slot bespreekt de projectgroep het micro-, meso- en macroniveau en de setting omtrent dit project.

1.1 Achtergrond en aanleidingNaar aanleiding van het vak ‘Project Voeding’ heeft de projectgroep de opdracht gekregen om een verpleegkundig probleem omtrent voeding te beschrijven en deze uit te werken. De projectgroep heeft gekozen als verpleegkundig probleem, ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden. Het onderwerp is gekozen naar aanleiding van een bestaande patiënten casus die een van de projectleden heeft voorgedragen.

Darmkanker is een van de meest voorkomende kankersoorten in Nederland en staat op de tweede plek met een incidentie van 13.000 gevallen van ruim 100.000 nieuwe gevallen van kanker per jaar, na huidkanker. Van alle soorten darmkanker, is kanker in de dikke darm, oftewel coloncarcinoom, de meest voorkomende soort. Het aantal patiënten met coloncarcinoom is de afgelopen tijd flink toegenomen. In het jaar 2000 waren er 6.000 patiënten met coloncarcinoom, in 2009 waren dit er bijna 9.000. Van deze patiënten heeft 22% stadium IV, dit betekent dat er metastasen zijn in andere delen van het lichaam. Ongeveer 40% van de patiëntenpopulatie overleeft coloncarcinoom niet en bereikt daardoor de palliatieve fase2.

Ruim de helft van de patiënten met coloncarcinoom krijgen te maken met ondervoeding. In een vergevorderd stadium is dit aantal groter. Ondervoeding bij oncologische patiënten wordt geassocieerd met een kortere levensverwachting, een slechtere kwaliteit van leven en een verminderde respons op (palliatieve) chemo- en radiotherapie1,3.

1.2 ProbleemstellingHet probleem wat de patiënt ondervindt, is het feit dat de ondervoeding er voor zorgt dat de kwaliteit van leven in zijn/haar laatste levensfase achteruit gaat. De ondervoeding heeft als gevolg dat de patiënt mogelijk minder van het eten geniet, terwijl hij/zij er veel waarde aan hecht. Het probleem dat verpleegkundigen ondervinden is dat zij geen richtlijn tot hun beschikking hebben waarmee zij de ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in palliatieve fase kunnen verminderen. Een richtlijn zou verpleegkundigen kunnen helpen bij het verbeteren van de zorg voor deze patiënt door middel van verpleegkundige interventies.

1.3 Hoofdvraag en deelvragenNaar aanleiding van een praktijkervaring van een familielid van één van de projectleden is een casus opgesteld. Het probleem uit de casus heeft de projectgroep geformuleerd in de volgende hoofdvraag:’’Welke verpleegkundige interventies, vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen aan vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium op de interne verpleegafdeling van een academisch ziekenhuis?”

8

Page 9: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Om de deelvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld:1. Wat is coloncarcinoom?2. Hoe ontstaat ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom?3. Welke aspecten, gekeken vanuit een holistische benadering, zijn van invloed op het

ziekteproces van een patiënt met ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase?

4. Hoe beïnvloedt de palliatieve fase de zorg voor een patiënt met ondervoeding bij coloncarcinoom?

5. Welke verpleegkundige interventies zijn toepasbaar bij ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in de palliatieve fase?

1.4 DoelgroepDe projectgroep heeft dit project en de uiteindelijke richtlijn geschreven voor verpleegkundigen die werkzaam zijn op een interne afdeling binnen een academisch ziekenhuis.

1.5 PatiëntencategorieDe projectgroep richt zich met dit project en de uiteindelijke richtlijn op patiënten met coloncarcinoom die in de palliatieve fase zijn gekomen en leiden aan ondervoeding. Deze patiënten zijn opgenomen op de interne afdeling van een academisch ziekenhuis.

1.6 Macro-, meso- en microniveauTijdens het project is het de bedoeling om het knelpunt van voedingszorg op verschillende niveaus te bekijken. De verschillende niveaus zijn macro-, meso- en microniveau, welke in deze paragraaf staan beschreven. De projectgroep beschrijft de verschillende niveaus van breed naar specifiek.

1.6.1 MacroniveauLandelijke richtlijn coloncarcinoomEr is een landelijke richtlijn coloncarcinoom geschreven door de landelijke werkgroep ‘Gastro Intestinale Tumoren’ voor het vaststellen van een coloncarcinoom. In de richtlijn staan aanbevelingen voor de dagelijkse praktijkuitvoering. In deze richtlijn wordt aangegeven wat over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met coloncarcinoom en is gebaseerd op evidence based literatuur en onderzoeken. De richtlijn wordt gebruikt door alle zorgverleners die bij de behandeling van coloncarcinoom zijn betrokken. Deze richtlijn wordt ook gebruikt in het AMC bijvoorbeeld op de interne afdeling door verpleegkundige4.

Landelijke richtlijn ondervoedingEr is een landelijke richtlijn geschreven door de landelijke werkgroep ‘Diëtisten Oncologie’ voor ondervoeding. In deze richtlijn wordt aangegeven wat de beste zorg is bij patiënten met kanker, waarbij er sprake is van ondervoeding of het risico op ondervoeding. In deze richtlijn staan aanbevelingen voor de dagelijkse praktijkuitvoering en is gebaseerd op evidence based onderzoeken. De richtlijn wordt gebruikt door alle zorgverleners die bij de behandeling bij kanker patiënten met ondervoeding betrokken zijn, deze richtlijn wordt ook gebruikt in het AMC, op bijvoorbeeld op de interne afdeling door verpleegkundige5.

Nederlandse Federatie van kankerpatiëntenorganisaties

9

Page 10: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Deze organisaties, totaal vierentwintig, zijn aangesloten bij de Nederlandse Federatie voor kanker patiënten. Deze zijn speciaal opgericht voor mensen met een carcinoom en problemen met voeding en ondervoeding. Voorbeelden van zulke organisaties zijn borstkankervereniging, longkanker Nederland en contactgroep stamceltransplantaties6,7. Patiënten kunnen lid worden van deze organisaties en op zo een manier in contact komen met lotgenoten. De organisaties verstrekken informatie, geven voorlichting en behartigen belangen van patiënten. De organisaties werken samen met zorgverleners en zorgverzekeraars. Zij handelen en denken vanuit een medische richtlijn en willen op de hoogte gehouden worden van de laatste ontwikkelingen uit een academisch ziekenhuis, zoals het Academisch Medisch Centrum. Ook verpleegkundigen op de interne afdeling kunnen patiënten adviseren en informatie geven om zich aan te sluiten bij een organisatie die bij hun past6,7.

1.6.2 MesoniveauAcademisch ziekenhuisBinnen een academisch ziekenhuis bestaan er diverse afdelingen met ieder een eigen specialisme. Een academisch ziekenhuis maakt gebruik van eigen protocollen voor het tegengaan van ondervoeding en protocollen over de juiste zorgverlening voor patiënten met coloncarcinoom. Deze protocollen zijn gebaseerd op de landelijke richtlijnen ondervoeding en de landelijke richtlijn coloncarinoom8. De Nederlands Federatie werkt samen met zorgverleners om in contact te komen met lotgenoten. Hiervoor krijgt de patiënt informatie over in het ziekenhuis.

1.6.3 MicroniveauAfdeling interne geneeskundeDeze afdeling houden zich bezig met patiëntenzorg, onderwijs en wetenschappelijke onderzoek9. De zorg voor patiënten met ondervoeding in de palliatieve fase verloopt via het protocol over de zorg bij ondervoeding en een protocol over de palliatieve fase bij een patiënt met coloncarcinoom die beschikbaar is via deze afdeling. Deze zijn gebaseerd op de landelijke richtlijn ondervoeding en de landelijke richtlijn coloncarcinoom8.

Verpleegkundigen op afdeling Interne Geneeskunde binnen een academisch ziekenhuisDe zorg en de omgang met patiënten in de palliatieve fase staat op de eerste plaats. De verpleegkundige is meestal het eerste aanspreekpunt voor de patiënt. De verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het dagelijkse welzijn van de patiënten. Daarvoor moet de verpleegkundige kunnen signaleren en observeren, maar ook een inschattingsvermogen en daadkracht hebben. Goede communicatie en samenwerken binnen het team is noodzakelijk. Als een patiënt met coloncarcinoom en ondervoeding in de palliatieve fase op de afdeling komt, maakt de verpleegkundige gebruik van de protocollen die gebaseerd zijn op de landelijke richtlijn ondervoeding en de landelijke richtlijn coloncarcinoom. Tevens kan de verpleegkundige advies geven aan de patiënt over patiëntenorganisaties die bij hen past bijvoorbeeld de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) of de Nederlandse stomavereniging omdat patiënten met coloncarcinoom vaak een stoma krijgen. Zo kan de patiënt in contact komen met lotgenoten uit heel Nederland 6,10.

10

Page 11: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

1.7 SettingDe setting voor het project is in een academisch ziekenhuis op de afdeling interne geneeskunde.

Academisch ziekenhuisEen academisch ziekenhuis is niet te vergelijken met andere ziekenhuizen. Een academisch ziekenhuis leunt namelijk op drie pijlers: zorg, opleiding en onderzoek. Zorg is er in elk ziekenhuis, maar in verschillende gradaties. De opleidingstak zorgt ervoor dat een academisch ziekenhuis ook veel reguliere basiszorg levert. Met de onderzoeksfunctie onderscheidt een academisch ziekenhuis zich écht ten opzichte van andere ziekenhuizen. Deze functie heeft ook als gevolg dat de complexe patiënt uiteindelijk in het academisch ziekenhuis behandeld wordt8,10.

SpecialismeDe interne verpleegafdeling in het AMC is onderdeel van het brede specialisme inwendige geneeskunde. Dit specialisme omvat de ziekten van inwendige organen (zoals nieren, lever), orgaansystemen (hormoonproducerende organen) en algemene systemen in het lichaam (afweer, stofwisseling, bloeddrukregulatie en bloedstolling). Doordat het werkterrein van de internist een breed gebied bestrijkt, is het specialisme opgedeeld in een aantal subspecialismen. De interne verpleegafdeling houdt zich specifiek bezig met complexe en discipline overstijgende ziekten en aandoeningen. Binnen het volledige specialisme zijn 70 internisten actief, 40 artsen in opleiding tot medisch specialist, meer dan 24 onderzoekers, ruim 200 verpleegkundigen, 50 administratief medewerkers, 20 overige medewerkers en tientallen geneeskunde en verpleegkunde studenten8,10.

VerpleegafdelingOp de interne verpleegafdeling komen patiënten met infectieziekten, algemene interne ziekten en zijn er een aantal bedden gereserveerd voor oncologische patiënten. Patiënten die hier opgenomen worden, komen meestal niet voor een operatie, maar voor onderzoek en behandeling. Op de afdeling krijgen patiënten te maken met verpleegkundigen, paramedici en medische specialisten, zoals oncologen en internisten, een zaalarts, verpleegkundigen en geneeskunde studenten. De afdeling heeft kamers voor een, twee en vier personen. Met toewijzing van een kamer wordt rekening gehouden met de leeftijd, geslacht en ziektebeeld van de patiënt. Op de afdeling is er maaltijdvoorziening welke geregeld wordt door de voedingsassistenten8,10.

11

Page 12: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofdstuk 2: PathofysiologieIn dit hoofdstuk wordt de pathofysiologie van coloncarcinoom uitgewerkt volgens de regel van negen.

2.1 Etiologie en epidemiologieIn Nederland komt het ontstaan van coloncarcinoom qua hoeveelheid in voorkomen, bij mannen op de derde plaats, na prostaat- en longkanker. Bij vrouwen staat coloncarcinoom op de tweede plaats, na borstkanker. De verwachting is dat het aantal patiënten bij wie deze diagnose wordt gesteld, in 2015 zal zijn gestegen tot 14.00 personen, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing. Coloncarcinoom wordt vooral gediagnosticeerd tussen het zestigste en zeventigste levensjaar. De meeste carcinomen in het colon bevinden zich in het recto sigmoïd gebied (60%). De tumor die het meest voorkomt in het colon is het adenocarcinoom. Een patiënt met een coloncarcinoom heeft een verhoogd risico dat elders in het colon nog een tweede tumor ontstaat. Het coloncarcinoom metastaseert vaak naar de lever, het rectumcarcinoom naar de longen. Ook het buikvlies is vaak aangetast door uitzaaiingen. Er is dan sprake van peritonitis carcinomatosa11,12.

2.2 Anatomie en fysiologieHet colon heeft diverse belangrijke functies. Terugresorptie van water is een van de belangrijkste functies van de dikke darm. Een andere functie van het colon is het bewaren en verwijderen van afvalstoffen in het lichaam. De rechter colonhelft verzorgt vooral de wateropname, het linkerdeel bezit de opslagfunctie. Wanneer de ontlasting in het rectum is aangekomen, ontstaan er aandranggevoelens en uiteindelijk defecatie. Het colon bevat talrijke micro-organismen. Een aantal van deze micro-organismen bezitten een belangrijke functie, zoals de productie van vitaminen (B en K). De eiwitten in het colon worden door de bacteriën afgebroken. Hier wordt onder andere H2S (waterstofsulfide) gevormd, waardoor de kenmerkende geur van de ontlasting ontstaat. De normale productie van ontlasting bij de mensen is gemiddeld 150 – 200 gram per dag. Een aantal afwijkingen in de darmen kunnen zichtbaar worden in de ontlasting. Diepzwart gekleurde, teerachtige ontlasting wijst op afbraak van bloedproducten. Dit wordt melena genoemd. De ontlasting bij het gebruik van ijzersupplementen is de ontlasting grijs-zwart. Stopverffeces ontstaat bij afsluiting van de galwegen. De ontlasting krijgt een wittige kleur. Houdt dit langer dan een of twee dagen aan, dan begint deze persoon een geel gelaat te krijgen. Wanneer er pus bij de ontlasting zit, wijst dit op een abces of ontsteking van het colon of rectum11.

2.3 SymptomenDe meeste patiënten komen er laat achter, omdat zij pas laat klachten ervaren. Door de late ontdekking heeft 60% van alle gevallen al kliermetastasen. Symptomen zijn: algehele malaise, verminderde eetlust, gewichtsverlies. Tevens hangen de symptomen af van de locatie van het carcinoom. Als de tumor aan de rechterkant van het colon zit, geeft dit pas laat obstructieklachten, omdat de ontlasting nog vloeibaar is. Wel ervaart een patiënt vaak van bloedverlies, met als gevolg anemie. Een tumor in de linkerkant van het colon, leidt tot verandering van het defecatiepatroon. Er kan sprake zijn van diarree en obstipatie. Door obstructie kan een patiënt kram en pijn voelen. Bij vernauwing van de colon kan er sprake zijn van potloodfeces. Soms kan er sprake zijn van pijnlijke loze aandrangkrampen (tenesmi). De patiënt kan last hebben van natte winden en lozing van vloed en slijm bij de ontlasting11.

12

Page 13: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Een aantal factoren kunnen leiden tot een verhoogde kans op het ontstaan van coloncarcinoom. - Erfelijke factoren komt in 5% van de gevallen voor. Daarvan is 4% het erfelijke (nonpolyposis)

colon-rectumcarcinoom. Dit heet ook wel het syndroom van Lynch. Het coloncarcinoom ontstaat meest bij mensen onder de 50 jaar. Bij 70% van deze gevallen is dit aan de rechterkant van het colon en bij 1% is de oorzaak familiaire aandoening polyposis coli.

- Familiair voorkomen komt ongeveer 15-20% voor bij patiënten. De aandoening komt dan voor bij verschillende familieleden, zonder een duidelijk overervingpatroon.

- Voedingsfactoren kunnen een rol spelen in het ontstaan van coloncarcinoom. In westerse landen komt het coloncarcinoom drie- tot tienmaal meer voor. Vezels in de voeding biedt bescherming tegen het ontstaan van coloncarcinoom. Er volgt een snelle darmpassage, waardoor de contacttijd tussen de darmen en schadelijke stoffen wordt verminderd. Ook het vetgehalte in de voeding speelt een rol. Door een hoger vetgehalte, ontstaat er ook een hoger gehalte van galzouten in het colon. Galzouten worden omgezet door de enzymen van darmbacteriën. De stoffen die hierbij vrijkomen, zouden een verhoogde kans op het ontstaan van coloncarcinoom kunnen geven. Voldoende inname van melkproducten zou bescherming kunnen bieden voor het ontstaan van coloncarcinoom. Er worden ook uitspraken gedaan over het ontstaan van coloncarcinoom door het eten van (rood) rundvlees. Dit is nog niet wetenschappelijk bewezen.

- Bij langdurig bestaande Colitis Ulcerosa en (in mindere mate) de ziekte van Crohn, verhoogt het risico op het ontstaan van coloncarcinoom.De aanwezigheid van poliepen in het colon, verhoogt het risico op het ontstaan van coloncarcinoom11.

2.4 Diagnose- Lichamelijk onderzoek. Als het carcinoom in het onderste gedeelte van het rectum bevindt,

kan er met behulp van het rectaal toucher ontdekt worden.- Coloscopie, rectosigmoïdoscopie met biopsie.- Dubbelcontrast röntgenonderzoek. Een nadeel dat hierbij wordt ondervonden is dat er geen

biopsie mogelijk is.- Echo, CT-scan, MRI. Hier kan men metastasen in de omgeving beoordelen en opgespoord

worden.- Carcino-embryonaal antigeen (CEA). Dit is een eiwit dat bij de foetus voorkomt. Vroeger werd

dit beschouwd als een tumormarker voor coloncarcinoom. Later werd duidelijk dat darmtumoren geen CEA-stijging veroorzaken. Ook wordt het aangetroffen bij sommige andere aandoeningen zoals mamma-, long-, maag-, pancreas-, cervix- en blaas tumoren. De CEA wordt niet vaak gebruikt vanwege het optreden van fout-negatieve en fout-positieve uitslagen. Tevens wordt het wel preoperatief gebruikt als referentiewaarden. Is het preoperatief verhoogd, dan kan dit als indicator voor het bestaan van een recidief/metastase dienen als de concentratie CEA in het vloed na de operatie opnieuw stijgt12.

- Volgens het T.N.M.- systeem wordt aangegeven waar het carcinoom zich bevindt in het lichaam. Zo heb je verschillende stadia die aangeven hoe het carcinoom zich heeft ontwikkeld. T = primaire tumorN = aangedane lymfeknopenM = metastase12

13

Page 14: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

2.5 BehandelingenEen coloncarcinoom kan soms operatief worden verwijderd (curatieve resectie). Het regionale lymfeklierstation wordt tegelijkertijd met de tumor verwijderd. Behalve de tumor, wordt meestal ook aan beide kanten gezond weefsel verwijderd. Soms is het nodig om (tijdelijk of blijvend) een stoma aan te leggen. Deze behandeling kan genezend zijn als er geen aantoonbare uitzaaiingen zijn. Curatieve resectie in combinatie met chemotherapie verhoogt de kans op overleving. Chemotherapie is een behandeling met kanker remmende medicatie. Er vindt geen bestraling (radiotherapie) plaats wanneer er sprake is van een coloncarcinoom, behalve bij een rectumcarcinoom. Immunotherapie is een behandeling waarbij het natuurlijke afweerweersysteem van het lichaam versterkt en gemanipuleerd wordt om kanker te bestrijden13.

2.6 ComplicatiesDe belangrijkste postoperatieve complicatie is naadlekkage. Hierdoor komt inhoud van de darm in de buikholte terecht, met als gevolg een buikvliesontsteking. Soms wordt de naadlekkage afgedekt door omgevend weefsel. Er ontstaat op deze manier geen peritonitis, maar een infiltraat of abces. Dit kan gedraineerd of gepuncteerd worden. Een patiënt met coloncarcinoom heeft een verhoogd risico om elders een nieuw coloncarcinoom te ontwikkelen13,14.

2.7 PrognosePrognose is afhankelijk van het stadium van de coloncarcinoom en persoonsgebonden factoren, zoals lichamelijke conditie, leeftijd, reactie op een behandeling. Op het moment dat de diagnose coloncarcinoom wordt gesteld, is er bij de helft van de patiënten al sprake van lymfogene en/of hematogene metastasen. Vaak wordt er een vijfjaarsoverleving gegeven. Dit is het percentage van de totale groep darmkankerpatiënten die vijf jaar na de diagnose nog in leven is. Op dit moment is dit 55%13.

14

Page 15: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofdstuk 3: MethodenOm de gestelde hoofdvraag te kunnen beantwoorden, is de projectgroep op zoek gegaan naar geschikte en bruikbare literatuur. Om literatuur te verzamelen is er door middel van de methode van Evidence Based Practice een literatuurplan opgesteld. Op basis van de hoofdvraag zijn er twee PICO’s (Patiënt, Intervention, Comparison, Outcome) opgesteld. De hoofdvraag luidt als volgt:’’Welke verpleegkundige interventies, gezien vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen aan vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium op de interne afdeling van een academisch ziekenhuis?’’

3.1 MethodiekOm de gestelde hoofdvraag te kunnen beantwoorden is de projectgroep te werk gegaan volgens de methode van EBP. Deze methode bestaat uit vijf stappen. Stap 1 tot en met 3 wordt uitgewerkt in dit eindproduct, stap 4 zal worden uitgewerkt in vorm van een richtlijn en stap 5 zou het eventuele vervolg van het project zijn.

1. Het (klinische) probleem vertalen in een beantwoorde vraag;2. Het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal;3. Het beoordelen van het gevonden bewijs op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid;4. Het toepassen van het gevonden resultaat in de praktijk5. Het regelmatig evalueren van het proces en het resultaat.

3.2 PICOOm geschikte Evidence Based literatuur te kunnen vinden is er op basis van de hoofdvraag twee PICO’s opgesteld. De opgestelde PICO’s bieden hierdoor zoektermen om in de databanken te zoeken. De zoektermen worden in PubMed met elkaar gecombineerd om hierdoor de meest geschikte en bruikbare literatuur te vinden.

P: Colon kanker, kanker, terminale kankerI: Verlenen van palliatieve zorg, palliatieve faseC: -O: Ondervoeding, voeding

P: Kanker cachexieI: -C: -O: Werkingsmechanisme

3.4 Zoekstrategie De projectgroep heeft zoektermen opgesteld en deze in een PICO weergegeven. De zoektermen zijn vertaald in het Engels, aangezien de artikelen in PubMed in het Engels geschreven zijn. Zoektermen uit de PICO worden met elkaar gecombineerd om geschikte artikelen te vinden. Om de zoekactie te beperken wordt er gezocht op taal, publicatiedatum en soorten onderzoeken (Randomized Controlled Trial (RCT), systematic reviews, richtlijnen en kwalitatieve onderzoeken).

De zoektermen uit de PICO zijn vertaald vanuit het Nederlands naar het Engels:Colon kanker (colon cancer), kanker (cancer), terminale fase (terminal fase), terminale kanker (terminal cancer), palliatieve zorg (palliatieve care), palliatieve fase (palliative fase), ondervoeding

15

Yvonne van Marle, 20-12-13,
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Dit zijn inclusiecriteria
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Als je dit echt consequent wilt uitwerken zou je deze stappen ook zo benoemd moeten laten terug komen in de uitwerking. Wel hebben jullie de relatie kunnen leggen in de uitwerking en deze stappen
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Afkorting vlgs Vancouver? Bronvermelding?
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Waarom 2 PICO’s? Bronvermelding?
Yvonne van Marle, 20-12-13,
2x zin met: Om beginnen?
Page 16: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

(malnutrition), voeding (nutrition, nutritional), kanker cachexia (cancer cachexia), mechanisme (mechanism).

3.5 SelectieprocesOm een selectieproces te maken in de artikelen is nadat de juiste zoektermen met elkaar zijn gecombineerd, gekeken naar het soort bewijslast en de in- en exclusie criteria.

Figuur 2: Piramide van COX

RCT’s (Randomized Controlled Trials) worden binnen de EBP gezien als zorgvuldig onderzoek, omdat er gebruik wordt gemaakt van randomisatie. Tevens is er altijd een controlegroep en een interventiegroep aanwezig. Hoe dit systeem werkt, is schematisch weergegeven in figuur 2. Al deze factoren zorgen ervoor een RCT betrouwbare literatuur te maken.

Figuur 2: Randomized Controlled Trial.

16

Yvonne van Marle, 20-12-13,
Bron?
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Afkorting vlgs Vancouver? Bronvermelding?
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Figuur 1
Page 17: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Tijdens de literatuurstudie is er gebruik gemaakt van in- en exclusiecriteria. Deze criteria zijn opgesteld om een selectieproces te maken in de artikelen nadat de zoektermen uit de PICO met elkaar zijn gecombineerd. Door de opgestelde in- en exclusiecriteria is het mogelijk de doelgroep af te bakenen. De opgestelde In- en exclusiecriteria zijn in onderstaande tabel weergegeven.

Inclusiecriteria ExclusiecriteriaKanker in combinatie met ondervoeding Ondervoeding zonder kankerAbstract of samenvatting aanwezigRecent gepubliceerd (< 5 jaar geleden)Volledige tekst is beschikbaar

Naast een literatuurstudie via PubMed, heeft de projectgroep ook een literatuurstudie gedaan met gebruik van Google Scholar en in de Medische Bibliotheek van het AMC. Hierbij heeft de projectgroep zoveel mogelijk dezelfde zoekstrategie gehanteerd als bij paragraaf 3.4 Zoekstrategie beschreven. Ook tijdens deze literatuurstudies is rekening gehouden met de piramide van Cox en de in- en exclusiecriteria.

3.6 Zoekgeschiedenis

17

Yvonne van Marle, 20-12-13,
Het wordt hier niet duidelijk beschreven of dit alle artikelen zijn die jullie hebben gevonden nalv de opgestelde zoektermen. Zo ja: deze als bijlage toevoegen. Bij resultaten de uiteindelijk geselecteerde artikelen aangeven. Aangeven op welke basis is geselecteerd (in/exclusiecriteria, beantwoorden hoofdvraag, eindproduct)
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Tabel….(nummer plus naam)
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Uitgebreider
Page 18: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

3.7 InterviewsNa de literatuurstudies via PubMed, Google Scholar en in de Medische Bibliotheek van het AMC, heeft de projectgroep een aantal interviews afgenomen om aanvullen informatie voor het onderzoek

18

Yvonne van Marle, 20-12-13,
Dit in de literatuurstudie vermelden
Page 19: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

te verkrijgen. De projectgroep heeft hiervoor een diëtiste, een oncologisch verpleegkundige en een patiënt geïnterviewd.

3.7.1 Interview diëtiste

Vragen interview diëtisteDe projectgroep heeft contact opgenomen met een diëtist, werkende op de maag-, darm-, leverziekte in het AMC. Er zijn gericht vragen gesteld over palliatieve voeding bij patiënten met kanker en patiënten met coloncarcinoom. Bijvoorbeeld vragen over verschillende diëten, protocollen, diëten met colonstoma, verschil in dieet van curatieve en palliatieve fase, begeleiding vanuit diëtist en psychologische aspecten, zijn door de diëtiste beantwoord. De vragen van het interview zijn opgesteld aan de hand van vragen waar de leden van de projectgroep meer informatie over wilde hebben. Het interview is terug te vinden in bijlage 3.

Keuze onderzoekseenheden De projectgroep heeft ervoor gekozen om een diëtist, verpleegkundige en patiënt te interviewen. Deze geven alle drie een ander beeld over het probleem waardoor er vanuit verschillende invalshoeken informatie is opgedaan. De diëtist is geïnterviewd door twee leden van de projectgroep. De projectgroep heeft ervoor gekozen voor een interview, aangezien de geïnterviewde zelf informatie kan inbrengen, uitgebreidere informatie kan geven en er kan worden doorgevraagd door de interviewer zodra het antwoord volgens hen nog niet volledig is. Het interview is deels gestructureerd en deels ongestructureerd. Hier is voor gekozen omdat de projectgroep gerichte vragen wilde stellen waar de projectgroep antwoord op wilde hebben maar stond ook open voor verdere informatie.

WerkwijzeDe projectgroep heeft via de AMC website contact opgenomen met de diëtiste. Verdere afspraken over het interview zijn gemaakt via email. Het interview is gehouden door twee leden van de projectgroep in het kantoor van de diëtiste in het AMC. Met toestemming van de diëtiste is het interview opgenomen en uitgeschreven en vervolgens op BSCW geplaatst. De interviews zijn gebruikt als bron en om informatie op te doen bij het beantwoorden van de deelvragen.

3.7.2 Interview verpleegkundige

Vragen enquête verpleegkundigeEr is een enquête opgesteld voor een verpleegkundige van de polikliniek GIOCA (Gastro-Intestinaal Oncologisch Centrum), met als reden meer te weten te willen komen over de nazorg. Vragen over gebruikte hulpmiddelen om ondervoeding op te sporen, de taak van de verpleegkundige, de psychologische en psychosociale aspecten die verpleegkundigen tegen komen, preventieve interventies en coloncarcinoom en ondervoeding zijn door de verpleegkundige beantwoord. De vragen uit de enquête zijn opgesteld aan de hand van vragen waar de leden van de projectgroep nog meer informatie over wilde hebben. De enquête is terug te vinden in bijlage 4.

Keuze onderzoekseenhedenDe projectgroep heeft ervoor gekozen om vanuit verschillende invalshoeken informatie op te doen. Dit, omdat diëtist, verpleegkundige en patiënt alle drie een ander beeld geven over het probleem. De verpleegkundige is door middel van een enquête geïnterviewd. Er is gekozen voor een enquête omdat de verpleegkundige niet in de gelegenheid was om geïnterviewd te worden. Het houden van een interview was de voorkeur van de projectgroep, de reden hiervan is terug te vinden onder paragraaf 3.7.1, onder kopje keuze onderzoekseenheden.

19

Yvonne van Marle, 20-12-13,
Vancouver afkortingen
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Bron?
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Zie bovenstaande feedback
Yvonne van Marle, 20-12-13,
(Zie bijlage 3)
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Concreet houden, waar zijn de vragen van afgeleid/komen ze vandaan?
Page 20: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Werkwijze Door middel van een enquête, wie deze via email toegestuurd is heeft de verpleegkundige zelfstandig de vragen beantwoord. Het interview en enquêtes zijn gebruikt als bron en om informatie op te doen bij het beantwoorden van de deelvragen en zijn uiteindelijk terug te vinden in het einddocument.

3.7.3 Interview patiënt

Vragen enquête patiënt Ook is er een enquête opgesteld voor een patiënt. Dit is de bestaande patiënt, waar de patiënt uit de casus op gebaseerd is. Deze patiënt is een familielid van een van de projectleden. Het doel van dit interview is om meer inzicht te krijgen in de psychosociale belevenis van de patiënt. Vragen van de enquête over de kijk op eten, hulp van familie en andere hulpverleners, druk om te eten, verbeterpunten voor verpleegkundige, kwaliteit van leven, zijn door de patiënt beantwoord. De vragen uit de enquête zijn opgesteld aan de hand van vragen waar de leden van de projectgroep nog meer informatie over wilde hebben. De enquête is terug te vinden in bijlage 5.

Keuze Onderzoekseenheden De projectgroep heeft ervoor gekozen om vanuit verschillende invalshoeken informatie op te doen. Dit, omdat diëtist, verpleegkundige en patiënt alle drie een ander beeld geven over het probleem. De patiënt is door middel van een enquête geïnterviewd. De projectgroep heeft ervoor gekozen een enquête op te stellen aangezien de patiënt door gezondheidsomstandigheden niet in de gelegenheid was geïnterviewd te worden. Het houden van een interview was de voorkeur van de projectgroep, de reden hiervan is terug te vinden onder paragraaf 3.7.1 onder kopje keuze onderzoekseenheden.

WerkwijzeDoor middel van een enquête, wie deze via email toegestuurd is heeft de verpleegkundige zelfstandig de vragen beantwoord. Het interview en enquêtes zijn gebruikt als bron om informatie op te doen bij het beantwoorden van de deelvragen en zijn uiteindelijk terug te vinden in het einddocument.

3.8 BevindingenVanuit de zoekactie in PubMed zijn drie bruikbare artikelen gevonden. Ook zijn er met dezelfde PICO naar evidence based artikelen gezocht via Google. Dit heeft de projectgroep twee richtlijnen en drie bruikbare internetsites opgeleverd welke gebruikt zijn voor het beantwoorden van de hoofdvraag. Tevens heeft de projectgroep tijdens de literatuurstudie in het AMC acht bruikbare boeken gevonden. De interviews zijn hierna afgenomen om aanvullende informatie te verkrijgen. Al deze resultaten staan weergegeven in hoofdstuk 4 ‘Resultaten’.

20

Yvonne van Marle, 20-12-13,
specificeren
Page 21: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofdstuk 4: Resultaten

4.1 Gevonden literatuur

Onderzoek

Prevost V, Grach M. Nutritional support and quality of life in cancer patients undergoing palliative care. European Journal of Cancer Care. 2012;21:581–590In palliative care, the nutrition provided has to be tailored to the patient's needs, enhancing patient comfort and quality of life(QoL). We conducted a literature search to review methods of measuring QoL, and modalities of nutritional intervention and their influence on QoL of cancer patients in palliative care. Original papers published in English were selected from PubMed database by using the search terms, palliative medicine, cancer, nutrition and quality of life. Specific tools that are particularly recommended to assess QoL in a palliative care setting are reviewed. The main goal in palliative care is to maintain oral nutrition by providing nutritional counseling. Enteral nutritional support showed inconsistent effects on survival and QoL. An evidence-base for parenteral nutrition is still lacking. Ethical considerations concerning provision of food and hydration in end-of-life care are discussed. Nutritional status should be assessed early and regularly during treatment using appropriate tools. In the particularly acute context of palliative care, optimal patient management requires adequate education and counseling to patients and families. Meaningful interactions between the patient, caregivers and medical team would also increase the chance of resolving nutrition-related issues and help to fulfill each patient's specific nutritional needs and thus improve the QoL.

Gepubliceerd in de afgelopen 5 jaar Systematic Review Bevat informatie toepasbaar op patiënten met een oncologische aandoening in de

palliatieve fase met ondervoeding.

Sepulveda C. Marlin A. Yoshida T. Ullrich A. Palliatieve Care: The World Health Organizaton’s Global Perspection. Journal of pain and Symptom Management. 2002;24:91-96Tens of millions of people worldwide are affected by life threatening ilnesses such as HIV/aids and cancer, which cause the mand their families great suffering and economics hardship. The majority of cases occur in the developing world where quite often there is little accesibilty to prompt and effective treatment for these diseases. The development of palliatiive care through effective, low cost approaches is usually the only feasible alternative respond to the urgent needs of the sick and improve their quality of life.

Geeft een duidelijke definitie van palliatieve zorg en wat deze zorg inhoudt. Universele bron, definitie wordt als algemene universele definitie gebruikt. Geeft verschillende invullingen van palliatieve zorg

Tisdale M J. Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev: 2009;89:381-410

21

Yvonne van Marle, 20-12-13,
Maak duidelijke dat je dit artikel toetst aan inclusiecriteria??
Yvonne van Marle, 20/12/13,
Lay out?
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Inleiding van dit hoofdstuk?
Page 22: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Up to 50% of cancer patients suffer from a progressive atrophy of adipose tissue and skeletal muscle, called cachexia, resulting in weight loss, a reduced quality of life, and a shortened survival time. Anorexia often accompanies cachexia, but appears not to be responsible for the tissue loss, particularly lean body mass. An increased resting energy expenditure is seen, possibly arising from an increased thermogenesis in skeletal muscle due to an increased expression of uncoupling protein, and increased operation of the Cori cycle. Loss of adipose tissue is due to an increased lipolysis by tumor or host products. Loss of skeletal muscle in cachexia results from a depression in protein synthesis combined with an increase in protein degradation. The increase in protein degradation may include both increased activity of the ubiquitin-proteasome pathway and lysosomes. The decrease in protein synthesis is due to a reduced level of the initiation factor 4F, decreased elongation, and decreased binding of methionyl-tRNA to the 40S ribosomal subunit through increased phosphorylation of eIF2 on the alpha-subunit by activation of the dsRNA-dependent protein kinase, which also increases expression of the ubiquitin-proteasome pathway through activation of NFkappaB. Tumor factors such as proteolysis-inducing factor and host factors such as tumor necrosis factor-alpha, angiotensin II, and glucocorticoids can all induce muscle atrophy. Knowledge of the mechanisms of tissue destruction in cachexia should improve methods of treatment.

Gepubliceerd in de afgelopen 5 jaar. Systematic Review Bevat informatie over hoe ondervoeding bij kanker ontstaat. Welke factoren een rol

spelen bij het ontstaan van deze ondervoeding.

V&VN. Evidence Based Richtlijn Stomazorg. 2012 Richtlijn, hoogste bewijslast. Afkomstig van V&VN Afgelopen 5 jaar gepubliceerd

Landelijke werkgroep diëtisten oncologie. Richtlijn Ondervoeding. 2012 Richtlijn, hoogste bewijslast Afgelopen 5 jaar gepubliceerd Afkomstig van landelijke werkgroep Uit de landelijke richtlijn ondervoeding heeft de projectgroep de interventies gehaald

wat aansluit op de verpleegkundige diagnoses ondervoeding, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree en chronische pijn. Deze staan uitgewerkt in bijlage 1.

Internet

Weston Price Forum – Nederland, voor Wijze Tradities in Voeding, landbouw en Geneeskunst. http://www.westonprice.nl/topic/leptine (geraadpleegd 2013 oktober 2)

Geeft een duidelijke beschrijving over de werking van Leptine.

Collins K. The Diabetes-Cancer Connection. AICR In Depth. http://preventcancer.aicr.org/site/DocServer/InDepthSept2010.pdf?docID=4061 (geraadpleegd op 2013 oktober 7)

Legt een verband tussen ziekte, ondervoeding en de rol van Leptine hier in.

22

Yvonne van Marle, 20-12-13,
Waarom staat dit alleen bij deze richtlijn en waarom hier vermeld? Dat zou beargumenteerd moeten staan bij Conclusies en ook zichtbaar moeten zijn bij de uitwerking van literatuurstudie
Yvonne van Marle, 20-12-13,
Volgorde uitwerking moet overeenstemmen/hetzelfde zijn bij alle artikelen en ook in dezelfde volgorde
Page 23: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Darmkanker.info. Voeding. http://www.darmkanker.info/pages/view.php?page_id=662 (geraadpleegd 2013 oktober 12)

Bevestigd ondervoeding als complicatie bij kanker

23

Page 24: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Boeken

Dr. Spreeuwenberg C, dr. Bakker DJ, dr. Dillmann RJM, dr. Blijham GH, drs. Teunissen S, dr. Zylicz Z. Handboek palliatieve zorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg;2005

● Specifieke informatie over palliatieve zorg● Geeft verschillende fase van palliatieve zorg weer

Stegeman NE. Voeding bij gezondheid en ziekte. Woltersnoordhof bv: groningen/Houten; 2003● Toegeschreven op de overgang van curatieve zorg naar zorg in de palliatieve fase met

betrekking tot voeding

Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek Voeding bij Kanker. Utrecht: De Tijdstroom; 2012

● De bruikbare informatie was toegeschreven op coloncarcinoom.● Aangeraden door de geïnterviewde diëtiste.● Afgelopen 5 jaar gepubliceerd.● Uit dit boek is gebleken welke verpleegkundige interventies er gebruikt kunnen worden bij

de verpleegproblemen; ondervoeding, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree en chronische pijn. Deze interventies zijn terug te vinden in bijlage 1.

Zimbardo PG, Johnson RL, McCann V. Psychologie. Een Inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux; 2011

● Afgelopen 5 jaar gepubliceerd● Geeft duidelijk het verband weer tussen stress en lichamelijke effecten.

Krijnen R. Het Darmkanker Logboek. Amsterdam: Thoeris; 2010● Specifiek over coloncarcinoom● Combinatie van literatuur en patiënten ervaring● Afgelopen 5 jaar gepubliceerd

Asseldonk G A E G van, Duinen J J van, Former-Boon M, Nuland R van. Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p112.

● Geeft een uitgebreide beschrijving over de verschillende soorten ondervoeding en de symptomen hiervan.

● Geeft informatie over ondervoeding veroorzaakt door onderliggende ziekte(n), waaronder kanker.

24

Page 25: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008.Uit dit boek heeft de projectgroep de verpleegproblemen ondervoeding, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree en chronische pijn gehaald. Deze verpleegproblemen zijn uitgewerkt in een PES structuur. Deze zijn terug te vinden in bijlage 1 waar de deelvraag: ‘’Welke verpleegkundige interventies zijn toepasbaar bij ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in de palliatieve fase?’’ is beantwoord. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J. Verpleegkundige interventies. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010.Uit dit boek is gebleken welke verpleegkundige interventies er gebruikt kunnen worden bij de volgende verpleegproblemen; ondervoeding, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree en chronische pijn. Dit staat per verpleegprobleem uitgewerkt in bijlage 1.

Interviews

Interview diëtistUit het interview zijn de volgende interventies naar voren gekomen. Deze staan ook in bijlage 3 verwerkt. Sommige interventies komen overeen met Carpenito en Verpleegkundige Interventies;

● Observeren van de patiënt om zijn eet en drink gedrag.● Weeg de patiënt bij binnenkomst in het ziekenhuis en wanneer er achteruitgang in● de voedingstoestand wordt vermoed. Neem hierbij tevens een SNAQ-scorelijst af.● Overleg met familie om lekkere dingen mee te nemen om de patiënt te stimuleren om te

eten, want het ziekenhuis eten is lang niet even lekker● Op letten of de patiënt tussen de maaltijden door ook nog tussendoortjes neemt.● Stimuleert de patiënt om goed te eten● Weeg de patiënt regelmatig (1x per week) om het gewicht goed in de gaten te houden.

Interview verpleegkundigeUit het interview zijn de volgende interventies naar voren gekomen. Deze staan ook in bijlage 4 verwerkt.

● Observeren of een patiënt ondervoeding heeft waarbij er wordt gekeken of de patiënt 10% of meer binnen 6 maanden van het huidige lichaamsgewicht is verloren.

● Extra eiwitrijke voeding nuttigen door patiënt zodat de spierkracht zo optimaal mogelijk blijft.● Blijven observeren wat betreft de voedingstoestand van de patiënt zodra hij/zij in de

palliatieve fase terecht komt. Het is belangrijk dat het voedingspatroon goed blijft zodat de patiënt een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven ondervindt.

25

Page 26: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Interview patiëntUit het interview zijn de volgende interventies naar voren gekomen. Deze staan ook in bijlage 5 verwerkt.

● Samen eten met een partner, daarbij kan de partner helpen bij het eten. ● Meerdere kleine porties op een dag eten, hierin de patiënt complimenteren als dit goed gaat.● Praat met de patiënt wat hij/zij lekker vind.● Als de patiënt ergens trek in heeft, dit dan ook geven als dit mogelijk is.

4.2 Literatuur Uitwerking 4.2.1 Ondervoeding bij kankerHet gevonden artikel beschrijft uitgebreid de werking van het hormoon Leptine. Dit hormoon speelt een grote rol bij het ontstaan van ondervoeding, het ontstaan van kanker en het ontstaan van deze twee samen15. In het artikel worden verschillende symptomen besproken en de mogelijke oorzaak hiervan. Om dat dit op hoog cellulair niveau moet worden onderzocht gaat dit het verpleegkundig vakgebied te boven.

In de gevonden literatuurboeken worden de symptomen behandeld van ondervoeding bij coloncarcinoom. Bij coloncarcinoom ontstaat ondervoeding vaak door de behandeling. Door het gebruik van cytostatica kunnen patiënten minder zin hebben in eten. De behandeling veroorzaakt vaak misselijkheid. Bij coloncarcinoom veroorzaakt het ook problemen met de ontlasting, diarree16,17.

In de gevonden literatuur wordt ook besproken dat onder andere coloncarcinoom een verandering in de stofwisseling veroorzaakt. Hierdoor verbrandt iemand vaak meer energie en verliest makkelijk gewicht. Dit noemt men ziekte gerelateerde ondervoeding. Langdurige negatieve verstoring van de balans tussen de inname van energie en voedingsstoffen en de behoefte en/of het verlies aan energie en voedingsstoffen kan komen door een verminderde voedselinname, een verhoogde energiebehoefte als gevolg van een ziekte of een operatie of een abnormaal verlies aan voedingsstoffen. Ziekte gerelateerde ondervoeding, oftewel klinische depletie, wordt herkent door gewichtsverlies, afname van vetmassa, verlies van vetvrije massa en/of een lage eiwitspiegel in het bloed16

4.2.2 Behandeling bij ondervoedingDe literatuur vertelt dat, indien er gekozen wordt om nog actief te behandelen om de ondervoeding te verminderen, het mogelijk is dat er naast een aangepast dieet klinische voeding wordt gebruikt. Onder klinische voeding wordt drinkvoeding, sondevoeding en parenterale voeding verstaan. Klinische voeding kan bijdragen aan het verminderen van ondervoeding. Drinkvoeding kan aanvullend op de normale voeding of als vervanging worden gegeven. Een patiënt met anorexie zal hiervan snel een naar en overvol gevoel krijgen. Het is een natuurlijke manier van voeden, waar geen verdere handelingen voor nodig zijn. Voor het toedienen van sondevoeding of parenterale voeding bij een palliatieve moet de patiënt het zelf eens zijn met de behandeling, daarnaast speelt de levensverwachting en de oorzaak van het gewichtsverlies een rol in het besluit. Wanneer er wordt gekozen voor het toedienen van klinische voeding via deze weg, kan dit de levensduur verlengen. Wanneer er echter in de terminale fase gestopt moet worden met het toedienen van klinische voeding, doormiddel van sonde- of parenterale voeding, kan dit gezien worden als het versnellen van het sterfproces. De resultaten benadrukken dat voor het starten met deze behandeling goed wordt vastgelegd wanneer er gestopt zal worden met het toedienen van voeding18,19.

26

Page 27: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

4.2.3 Overgang curatief palliatiefHet gevonden onderzoek beschrijft dat het van belang is om de voedingsstatus van patiënten met een oncologische aandoening in de palliatieve fase gedurende de behandeling te blijven controleren. Afhankelijk van de soort oncologische aandoening, in dit geval coloncarcinoom, zal er rekening met de voeding gehouden moeten worden. Het doel daarbij is om klinische voeding zo lang mogelijk uit te stellen. Het onderzoek geeft aan dat door het geven van ondersteuning en het stimuleren tot voedsel intake patiënten meer kwaliteit van leven zouden kunnen ervaren. Hier is op dit moment nog onvoldoende evidence based informatie beschikbaar. Wel kan er uit het onderzoek geconcludeerd worden dat het van belang is om goed contact en overleg te hebben tussen de patiënt, diens naasten en de verschillende disciplines. Hierdoor zouden voeding gerelateerde problemen beter kunnen worden opgelost, en de patiënt zijn persoonlijke behoefte zouden meer mee genomen worden in de behandeling. Ook dient de voeding nog een bijdrage te leveren aan het kunnen functioneren. Dit alles ter behoud van kwaliteit van leven. Het effect van voeding in de palliatieve fase moet haalbaar zijn op korte termijn en gericht op de wensen van de patiënt. De voeding moet comfort bieden aan de patiënt en niet leiden tot ongemak20.

De resultaten omschrijven dat wanneer een patiënt overgaat van de curatieve fase naar een palliatieve fase er een verandering kan komen in het voedingspatroon, maar ook in de visie over juiste voeding bij deze patiënt. Er hoeft echter nog niet direct sprake te zijn van palliatieve voeding. De patiënt krijgt alleen nog voeding naar eigen vraag en voor het bieden van comfort. Indien de patiënt zelf niet meer goed kan aangeven hoe groot de behoefte naar voeding is, dient de behandelaar hier rekening mee te houden. Er wordt regelmatig voeding aangeboden in kleine porties, echter wordt de patiënt niet over gestimuleerd tot eten. Uit onderzoek blijkt dat de laatste dagen voor het overlijden de honger en dorst prikkel vrijwel volledig verdwenen zijn18.

4.2.4 Palliatieve zorgDe Wereld Gezondheidsorganisatie omschrijft palliatieve zorg als volgt. Palliatieve zorg is de actieve algehele zorg voor patiënten wiens ziekte niet meer reageert op curatieve behandeling. Behandeling van pijn en andere symptomen, bestrijding van psychologische en sociale problemen en aandacht voor zingevingaspecten zijn van cruciaal belang. Het doel van palliatieve zorg is het bereiken van de best mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de patiënt als diens naasten22.

Uit de resultaten blijkt dat palliatieve zorg zowel somatische als psychische aspecten omvat waar een patiënt in zijn laatste levensfase lijden aan kan ondervinden. De resultaten benoemen dat de zorg per patiënt afgestemd dient te worden en de wensen van de patiënt behoren nagestreefd te worden. Beide bronnen houden aan dat vooral het verlichten van lijden en vergroten van de kwaliteit van leven van belang is en niet het verlengen van de levensduur zoals ook benoemd wordt in het gebruikte onderzoek22,23.

4.2.5 Psychosociale aspectenUit onderzoek blijkt dat patiënten die recentelijk in de palliatieve fase terecht zijn gekomen, veel stress ondervinden23. Andere literatuur bevestigt dit en definieert stress als ‘fysieke en psychologische veranderingen die optreden in reactie op stressoren’. Dezelfde bron geeft aan dat stress grote invloed heeft op het lichaam, welke op lange termijn negatief is24. Uit een ander artikel komt naar voren dat stress invloed heeft op de vitamines in het lichaam. Het lichaam maakt bij langdurige stress aanspraak op de reserve voorraad vitamines, waardoor dit leidt tot uitputting. Dit artikel bevestigt daarmee dat stress een grote aanslag op het lichaam kan veroorzaken en beschrijft dat hierdoor verdere ondervoeding25.

27

Page 28: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

De literatuur beschrijft dat patiënt, wiens leven in beslag wordt genomen door stress, maar ook emoties of psychische klachten, niet goed informatie zoals voedingsvoorlichting opneemt. In het interview met de patiënt, vertelt de patiënt ook dat hij het als lastig ervaart om naar de voorlichting van de verpleegkundige te luisteren als hij ondertussen met andere dingen in zijn hoofd worstelt. De literatuur benadrukt bij dit probleem het belang van een gesprek met de patiënt om eerst aandacht aan zijn problemen te schenken alvorens voorlichting te geven18. Omgeving kan bijdragen aan de psychologische toestand van de patiënt, blijkt uit zowel de literatuur als het interview met de patiënt. De patiënt ervaart stress door druk van de familie die, uit behoefte om te helpen, de focus leggen op het eten. Dezelfde literatuur geeft aan dat aanwezigheid van familie ook kan bijdragen aan een betere voedselinname van de patiënt door samen te eten met de patiënt. Verdere adviezen om deze druk op de patiënt te verminderen, zijn aandacht voor de naasten, begrip voor hun en behoefte en praktische suggesties18.

4.2.6 Somatische aspectenHet verkrijgen van kwaliteit van leven is afhankelijk per patiënt. De patiënt heeft hier een eigen invulling op en zal dan ook niet altijd de gewenste behandelkeuze maken zo blijkt uit de resultaten. Symptoom bestrijding kan bijvoorbeeld zeer complex zijn bij palliatieve patiënten. Er is vaak sprake van een versterkend effect tussen de verschillende symptomen. Zo kan pijn er voor zorgen dat een patiënt minder behoefte heeft om te gaan eten. Pijn wordt in deze fase van het ziekte proces voornamelijk behandeld met morfine. Deze pijnbestrijding heeft bijwerkingen die een nadelig effect hebben op de voedingstoestand van een patiënt zoals: misselijkheid, anorexie, buikpijn en obstipatie. Er is volgens de gevonden literatuur een interdisciplinair team nodig om bij een palliatieve patiënt een geschikt plan te maken voor de symptoom bestrijding. Hierbij word een uitgebreide anamnese afgenomen. Vervolgens wordt een numerical rating scale (NRS) gebruikt om de ernst van de symptomen te ondervinden. De NRS (numerical rating scale) heeft een score van 0 tot 10. Wanneer de score een 4 of hoger is, betekent dit vrijwel altijd dat de patiënt een verminderde kwaliteit van leven ondervindt en zal er wat met de klachten gedaan worden. Hieronder bevindt zich de tabel met meest voorkomende symptomen bij oncologische patiënten in de palliatieve fase 18.

28

Page 29: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Symptoom Palliatieve fase Laatste 1-2 weken

Vermoeidheid 74 88

Pijn 71 45

Zwakte 60 74

Anorexie 53 56

Gewichtsverlies 46 86

Droge mond 40 34

Somberheid 39 19

Obstipatie 37 29

Slaapproblemen 36 14

Misselijkheid 31 17

Snelle verzadiging 23 -

Smaakverandering 22 -

Braken 20 13

Pijn in de mond 20 -

Slik problemen 17 16

Diarree 11 6

Tabel 1: Voeding gerelateerde symptomen in de palliatieve fase in procenten18. Uit de tabel blijkt dat diarree een van de minst voorkomende symptomen is bij ondervoeding in de palliatieve fase18. Wel is er speciale aandacht nodig voor diarree als de desbetreffende persoon een stoma heeft. Uit de evidence based richtlijn stomazorg blijkt dat coloncarcinoom een van de meest voorkomende reden is voor het aanleggen van een stoma. Over de incidentie van een stoma bij coloncarcinoom zijn geen betrouwbare cijfers beschikbaar26.

Uit literatuur blijkt dat er onder normale omstandigheden geen speciaal dieet nodig is bij een colonstoma25. Wel is er speciale aandacht nodig bij diarree, iets wat volgens een andere bron veel voorkomt bij ondervoeding. Hieruit komt verder naar voren dat de kans op dehydratie en verdere ondervoeding vergroot wordt bij diarree26.

29

Page 30: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofdstuk 5: Conclusie en aanbeveling

5.1. ConclusieNaar aanleiding van de opdracht vanuit het projectonderwijs heeft de projectgroep ondervoeding bij coloncarcinoom in de palliatieve fase als verpleegkundig knelpunt gekozen. De hoofdvraag die de projectgroep hierbij heeft opgesteld luidt als volgt:

‘Welke verpleegkundige interventies, vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen aan vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium, op de interne afdeling van een academisch ziekenhuis?’

Uit de literatuurstudie en de interviews (bijlage 3,4 en 5) blijkt dat ondervoeding voornamelijk wordt veroorzaakt door de behandeling van het coloncarcinoom. Cytostatica heeft een nadelig effect op het maag-darmstelsel, waardoor de zin om te eten zal verminderen. Het hormoon Leptine speelt ook een rol in het ontstaan van ondervoeding, maar ook in het ontstaan van coloncarcinoom. Deze link is nog niet helemaal duidelijk, maar dit gaat ook verder dan het verpleegkundig vakgebied15-17.

Verder heeft de projectgroep het probleem aangepakt vanuit een holistische benadering. Uit de literatuurstudie is gebleken dat ondervoeding meer inhoudt dan alleen somatische problematiek. Kortom, een benadering die alleen voeding technisch is, doet ernstig tekort aan de zorgbehoefte.Tot slot blijkt dat, gezien de patiënt zich in een palliatieve fase bevindt, de behandeling gericht op symptoombestrijding moet zijn in plaats van ziektebestrijding. De focus ligt bij deze patiëntencategorie op handelen ter verbetering van kwaliteit van leven en vermindering van het lijden. Ondervoeding kan nog behandeld worden, maar of het verholpen kan worden hangt af van het stadium waar de patiënt zich in bevindt. Er wordt dan ook vooral geprobeerd ondervoeding te verminderen, hierbij kan klinische voeding een bijdrage leveren18-25.

Om het risico op ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve fase te verminderen, is er een richtlijn ontwikkeld die als leidraad aangeboden kan worden aan de verpleegkundige op de afdeling interne geneeskunde van een academische ziekenhuis.

Tot slot blijkt dat, gezien de patiënt zich in een palliatieve fase bevindt, de behandeling gericht op symptoombestrijding moet zijn in plaats van ziektebestrijding. De focus ligt bij deze patiëntencategorie op handelen ter verbetering van kwaliteit van leven en vermindering van het lijden. Ondervoeding kan nog behandeld worden, maar of het verholpen kan worden hangt af van het stadium waar de patiënt zich in bevindt. Er wordt dan ook vooral geprobeerd ondervoeding te verminderen, hierbij kan klinische voeding een bijdrage leveren. In de terminale fase is zorg voor voeding vrijwel niet meer aan de orde, tenzij de patiënt zelf aangeeft nog behoefte aan voeding te hebben.

5.2 ProbleemoplossingDe uiteindelijk gekozen verpleegkundige interventies moeten niet alleen gericht worden op het verminderen van ondervoeding, maar ook op de voeding gerelateerde problematiek daar omheen zoals deze vernoemd staan in de resultaten. Daarnaast moeten de interventies afgestemd worden op de palliatieve patiënt en het palliatieve stadium waarin deze zich bevindt. Het is niet mogelijk voor de gehele patiëntencategorie vast interventies te creëren, gezien het sterk afhankelijk is van het beloop van de patiënt.

30

Page 31: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

31

Page 32: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

5.3 AanbevelingNa aanleiding van dit project is een richtlijn geschreven voor een interne afdeling in een academisch ziekenhuis. De richtlijn is geschreven voor verpleegkundigen, die de zorg op zich nemen voor patiënten met ondervoeding bij coloncarcinoom die in de eerste fase van de palliatieve zorg zitten. De richtlijn bevat verpleegkundige diagnose met interventies, gezien van uit een holistische benadering. De richtlijn is terug te vinden in bijlage 1.

Hoofdstuk 6: Discussie

Dit project is opgesteld met een onderzoeksvraag over hoe ondervoeding kan worden verminderd bij patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden. Er is een richtlijn opgezet voor verpleegkundigen welke als handvat kan worden gebruikt, ten aanzien van het verminderen van ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve fase.

Er zijn literatuuronderzoeken gedaan naar aanleiding van het probleem. De projectgroep heeft door de literatuuronderzoeken kennis opgedaan, alleen zal dit niet voldoende zijn om een officiële richtlijn te vormen. Het zou mogelijk kunnen zijn dat professionals aanvullend onderzoek doen om een officiële richtlijn te vormen. Op deze manier zou er een richtlijn kunnen worden gevormd welke in de praktijk door verpleegkundigen kan worden gebruikt, aangezien er op dit moment geen richtlijn voor verpleegkundigen ter beschikking is gericht op dit onderwerp.

Om een beeld te krijgen vanuit diverse invalshoeken zijn er interviews afgenomen. Tijdens het interview met een diëtiste, welke gespecialiseerd is in voeding bij patiënten met coloncarcinoom, zijn er diverse vragen gesteld over de psychosociale aspecten van een patiënt met coloncarcinoom. Na enig inzien bleek dat de diëtiste over dit onderwerp minder informatie kon geven dan de projectgroep had gehoopt. Om ook hier een antwoord op te krijgen, had het mogelijk kunnen zijn om na te gaan of er andere diëtisten ter beschikking waren om te interviewen ten aanzien van dit onderwerp.

Naar aanleiding van een praktijkervaring van een familielid van een van de projectleden is de casus opgesteld. Deze patiënt was niet opgenomen in het ziekenhuis, maar kreeg hulp thuis om te revalideren. Wegens verslechtering van de patiënt, was het eerst niet mogelijk om het interview af te nemen. Uiteindelijk was dit wel gelukt. Het is van belang om altijd meerdere patiënten uit dezelfde patiëntencategorie te zoeken om interviews bij af te nemen of onderzoeken te verrichten voor het beantwoorden van de hoofdvraag. Op deze manier zal er hoogstwaarschijnlijk altijd een patiënt ter beschikking zijn die mee kan werken aan het interview. Door meerdere patiënten uit dezelfde doelgroep te interviewen, had er een beeld kunnen worden gevormd over de verschillende ervaringen van deze patiënten. Door alle zoektermen in te vullen in PubMed is er een zoekgeschiedenis ontstaan, die alle gekozen termen en combinaties laat zien en het aantal gevonden items weergeeft. Het is voor het volgende project van belang een printscreen te maken van de zoekgeschiedenis en deze weer te geven in de methoden literatuuronderzoek.

32

Page 33: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Bronnenlijst1 De Graeff A, Vogel J, Jager-Wittenaar H, Chua-Hendriks JJC, Beijer S. Ondervoeding bij patiënten met kanker. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2012;156:907-9112 Integraal Kankercentrum Nederland. Cijfers en grafieken over darmkanker. 2013. https://www.kanker.nl/bibliotheek/dikkedarmkanker/wat-is/cijfers-en-grafieken-over-darmkanker (geraadpleegd 2013 september 6).3 De Vries J, Van Der Graaf WTA, Hollema H, Szabó BG, Bender W, Haagedoorn EML. Oncologie voor de Algemene Praktijk. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV; 20054 Landelijke werkgroep gastro intestinale tumoren. Coloncarcinoom landelijke richtlijn met regionale toevoegingen versie 2.0. 9 januari 2008. (Geraadpleegd 2013 oktober 1) 5 Landelijke werkgroep diëtisten oncologie. Ondervoeding landelijke richtlijn versie 1.0. 15 januari 2012. (Geraadpleegd 2013 oktober 1) 6 Z.n. Nederlandse federatie van kankerpatiëntenorganisaties. Z.d. www.nfk.nl (Geraadpleegd 2013 oktober 17) 7 BVN. Richtlijn samenwerken met commerciële partijen. BVN:2012http://www.borstkanker.nl/bibliotheek_bvn/richtlijn_samenwerken_met_commerciele_partijen/1183 (Geraadpleegd 2013 oktober 23)8 Z.n. Academisch medisch centrum. Z.d. http://www.amc.nl/web/Het-AMC/Organisatie/Academisch-Medisch-Centrum.htm (Geraadpleegd 2013 oktober 1)9 Z.n. Afdeling. Z.d. http://www.amc.nl/web/Het-AMC/Afdelingen/Medische-afdelingen/Inwendige-Geneeskunde/Inwendige-Geneeskunde/Afdeling.htm (Geraadpleegd op 2013 oktober 1)10 Z.n. Verpleegkundige in het AMC. Z.d. http://www.amc.nl/web/Het-AMC/Werken-in-het-AMC/Specifieke-beroepen/Verpleegkunde/Verpleegkunde-in-het-AMC.htm (Geraadpleegd op 2013 oktober 1)11 Jungen, IJ. MK. Oncologie IJ. 12 december 2012. https://intra.ashp.hva.nl/verpleegkunde/voltijd/jaar-2/medische-kennis-4-oncolog/lesmateriaal/ . Geraadpleegd op 5 september 2013.12 Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren van de Vereniging voor Integrale Kankercentra (VIKC). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Evidence-based Richtlijnontwikkeling. Landelijk: VIKC, CBO; 2008.13 de Vries J, van der Graaf WTA, Hollema H, Szabó BG, Bender W, Haagedoorn EML. Oncologie voor de algemene praktijk. Groningen: WHO-Collaborating Centre for Cancer Education; 2009.14 Drs. Jüngen IJD, drs. de Jong JTE, Zaagman-van Buuren MJ, de Vries DJM. Interne Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.15 Tisdale M J. Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev: 2009;89:381-41016 Darkanker.info. Voeding. http://www.darmkanker.info/pages/view.php?page_id=662 (geraadpleegd 2 oktober 2013)17 Asseldonk G A E G van, Duinen J J van, Former-Boon M, Nuland R van. Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p112.18Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek Voeding bij Kanker. Utrecht; De Tijdstroom: 201219Grosvenor M, Bulcavage L, Chlebowski R T. Symptoms potentially influencing weight loss in a cancer

population. Cancer: 1989.

20 Prevost V, Grach M. Nutritional support and quality of life in cancer patients undergoing palliative care. European Journal of Cancer Care.2012;21:581–59021 Stegeman NE. Voeding bij gezondheid en ziekte. Groningen/Houten: Wolters Noordhof bv; 200322 Sepulveda C. Marlin A. Yoshida T. Ullrich A. Palliatieve Care: The World Health Organizaton’s Global Perspection. Journal of pain and Symptom Management. 2002;24:91-96

33

Page 34: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

23 Dr. Spreeuwenberg C, dr. Bakker DJ, dr. Dillmann RJM, dr. Blijham GH, drs. Teunissen S, dr. Zylicz Z. Handboek palliatieve zorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg;200524 Zimbardo PG, Johnson RL, McCann V. Psychologie. Een Inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux; 201125 Zwaan J. Stress en het effecten op vitaminen- en mineralenreserves. A Healthy Life. 201326 V&VN. Richtlijn Stomazorg. 201226. Krijnen R. Het Darmkanker Logboek. Amsterdam: Thoeris; 2010

34

Page 35: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

BijlagenBijlage 1: Richtlijn

Bijlage 2: Regel van negen ondervoeding

Bijlage 3: Interview diëtiste

Bijlage 4: Interview verpleegkundige

Bijlage 5: Interview patiënt

Bijlage 6: Beoordelingscriteria einddocument

Bijlage 7: Beoordelingscriteria met feedback eerste inlevermoment

35

Page 36: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Bijlage 1: Richtlijn

Richtlijn

Project Voeding Ondervoeding bij patiënten

met coloncarcinoom in palliatieve fase

Projectgroep 1Hogeschool van Amsterdam23 september 2013Verpleegkunde

Groep: LG13-3IKZ1Docent: Yvonne van Marle

Debby Aloserij 500618648Leon Borst 500643824Hellen Brakkee 500653051Carolien Büdgen 500617279Joyce Stuijt 500635116

36

Page 37: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Elise Udo 500645740

Inhoudsopgaven

Hoofdstuk 1: Algemeen1.1 Inleiding Blz. 31.2. Etiologie Blz. 31.3. Doelgroep Blz. 31.4. Probleemomschrijving Blz. 31.5. Uitgangspunten Blz. 4

Hoofdstuk 2: Ondervoeding2.1. Definitie Blz. 42.2. Pathofysiologie Blz. 42.3. Criteria ondervoeding Blz. 52.4. Gevolgen ondervoeding Blz. 5

Hoofdstuk 3: Verpleegkundige interventies Blz. 6

Hoofdstuk 4: Samenvatting Blz. 10

Hoofdstuk 5: Literatuurlijst Blz. 11

37

Page 38: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofdstuk 1: Algemeen

1.1. InleidingPatiënten met kanker hebben een verhoogd risico om zowel tijdens het traject van diagnose tot behandeling, als in de periode tijdens en na de behandeling of in de palliatieve fase ondervoed te raken. Deze verpleegkundige richtlijn ‘Ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve fase’ vormt een overzicht over de behandeling en vormen van ondersteuning ter vermindering van ondervoeding in de palliatieve fase. Deze is bruikbaar voor behandeling van patiënten met coloncarcinoom welke zich in de palliatieve fase bevinden. En is erop gericht om duidelijk te maken dat bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve fase, voeding van groot belang is. Ondervoeding zal in de laatste levensfase de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Verpleegkundigen kunnen deze richtlijn gebruiken om patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve bevinden de juist adviezen te geven ten aanzien van voeding. Op deze manier bestaat er een verhoogde kans op het verbeteren van de kwaliteit van leven1.

1.2. EtiologieEr zijn een aantal oorzaken welke betrekking hebben op het ontstaan of verergeren van ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden. De oorzaken zijn op te delen in een aantal factoren; fysieke, psychische, medische en sociale factoren. Fysieke factoren, welke ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom kunnen verergeren, zijn een verminderde smaak, geur, eetlust, mobiliteit, een ontregeling van het honger en verzadigingsgevoel, een verstoorde vertering en opname in het maagdarmkanaal, pijn en vermoeidheid. Psychische factoren welke de ondervoeding kunnen verergeren zijn angst, depressie, eenzaamheid, verdriet en onder andere verandering in levenssituatie. Medische factoren welke invloed hebben op de ondervoeding zijn de ziektetoestand, kauw- en slikproblemen en bijwerkingen van medicatie. Sociale factoren kunnen zijn eenzaamheid, onzekerheid en rouw1.

1.3. DoelgroepDeze richtlijn is geschreven voor (oncologie)verpleegkundigen. Het kan als handvat worden gebruikt ten aanzien van de zorg naar patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden, waarbij ondervoeding een gevolg is van coloncarcinoom. In deze richtlijn wordt beschreven welke behandelingen en vormen van ondersteuning mogelijk kunnen worden toegepast door verpleegkundigen op deze patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding. Het behouden van de kwaliteit van leven is van groot belang. In de laatste levensfase mag de ondervoeding de kwaliteit van leven niet negatief beïnvloeden in het belang van de patiënt. Verpleegkundigen kunnen deze richtlijn gebruiken om de patiënten de juiste adviezen te geven ten aanzien van voeding1.

1.4. ProbleemomschrijvingHet probleem wat patiënten ondervinden, is het feit dat de ondervoeding er voor zorgt dat de kwaliteit van leven in zijn laatste levensfase achteruit gaat. De ondervoeding heeft als gevolg dat de patiënt mogelijk minder van het eten geniet, terwijl hij er misschien veel waarde aan hecht. Het probleem die verpleegkundigen ondervinden, is dat er geen geschikte richtlijn beschikbaar is, waarmee zij de ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in de palliatieve fase kunnen verminderen. Een richtlijn gericht op dit onderwerp zou de verpleegkundige kunnen helpen bij het verbeteren van de zorg van deze patiënt1.

38

Page 39: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

1.5. UitgangspuntenDe meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot de volgende zes uitgangspunten:1. Wat is ondervoeding2. Epidemiologie van ondervoeding.3. Criteria ondervoeding4. Gevolg van ondervoeding5. Voorlichting en voedingsinterventies6. Psychosociale interventies

Hoofdstuk 2: Ondervoeding

2.1 DefinitieVolgens Zakboek Verpleegkundige diagnoses: “Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van voedingsstoffen of inadequate omzetting van voedingsstoffen met of zonder gewichtsverlies, bij een persoon die niet nuchter hoeft te zijn.2”

2.2 PathofysiologieOndervoeding is een situatie waarin het lichaam tekort heeft aan voedingsstoffen. Wanneer er te weinig vitamines en mineralen worden opgenomen, dit komt door te weinig inname of opname in het maagdarmstelsel, raken de voorraden die het lichaam heeft opgeslagen uitgeput en ontstaan er vage klachten zoals vermoeidheid en een verminderde weerstand. Wanneer het tekort langer duurt, ontstaan er deficiëntieziekten, bijvoorbeeld rachitis door vitamine D tekort of bloedarmoede als gevolg van ijzertekort. Wanneer er een tekort is aan energieleverende voedingstoffen zoals koolhydraten en vetten, ontstaat energetische ondervoeding en een tekort aan eiwitten veroorzaakt eiwitondervoeding3.

Het lichaam is in goede voedingstoestand wanneer er voldoende voedingsstoffen zijn. Dat betekent dat er niet te weinig maar ook niet te veel voedingsstoffen ingenomen en opgenomen worden. De meeste voedingsstoffen zijn met aanbevolen hoeveelheden vast gesteld. Via de website van voedingscentrum kan iedereen goed zien wat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid is voor geslacht en leeftijd3.

Als iemand ziek is, is de vraag naar verschillende voedingsstoffen groter dan bij iemand die niet ziek is. Bijvoorbeeld bij iemand met letsel is er meer vraag naar eiwitten en moet het lichaam harder werken om dit uit het ingenomen voedsel op te nemen en de reserve aanbreken. Als hier een te kort door ontstaat moet er meer eiwitrijk voedsel worden ingenomen3.

Ondergewicht is niet alleen een te laag lichaamsgewicht maar ook een tekort aan voedingsstoffen. Hierdoor kan je niet altijd zien of iemand ondervoed is. Iemand die bijvoorbeeld heel dik is kan evengoed ondergewicht hebben door een bijvoorbeeld vitamine tekort.

39

Page 40: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

2.3 EpidemiologieWereldwijd is ondervoeding een groot probleem, hierbij denkend vooral aan de derdewereld landen. Voor dit project behandelen we alleen de etiologie en epidemiologie van Nederland. Omdat er geen duidelijke cijfers zijn over ondergewicht op het gebied van tekort aan voedingsstoffen volgt hier een overzicht gebaseerd op ondergewicht op basis van de Body Mass Index (BMI)4.

Body Mass Index: lichaamsgewicht in kilogram / lichaamslengte in centimeters = BMIBMI minder dan 19 is ondergewicht, BMI tussen de 19 en 24 is een goed gewicht, BMI hoger dan 25 is overgewicht4.

In Nederland heeft gemiddeld 1,8% van de volwassen bevolking ondergewicht volgens de BMI berekening. Hierbij is de grootste percentage te vinden in het Gooi en in de Vechtstreek4.

In figuur 2 is een overzicht weergegeven van het percentage ondergewicht in Nederland in de periode van 2005 – 2008.

Figuur 1 Ondergewicht in Nederland 2005-2008. Bevolking 20 jaar en ouder, per GGD, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht

40

Page 41: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

2.4 Criteria ondervoedingDeze criteria voor ondervoeding zijn opgesteld voor patiënten met kanker:

- Onbedoelde gewichtsverlies: Meer dan 5% in een maand en/of meer dan 10% in 6 maanden.- Body Mass Index tussen de 18.5 en de 20 in combinatie met een verminderde inname of in

combinatie met meer dan 2% gewichtsverlies. Voor 65 en ouder geld de Body Mass Index tussen de 21 en 23.

- Body Mass Index lager dan 18,5 bij 65+ en jonger dan 20 jaar.- Verlies van spiermassa tot onder de 5e percentiel van de referentiewaarden met een

combinatie van meer dan 2% gewichtsverlies5.

Tabel Referentiewaarden voor spiermassa: 5e percentiel

Mannen Vrouwen Bovenarmspieromtrek <23.9 cm <18.7 cm Vetvrije massa index middels BIA <14,6 kg/m2 <11,4 kg/m2 ASMI middels DEXA <7.26 kg/m2 <5.45 kg/m2 Lumbale skeletspier index middels CT-scan <55 cm2/m2 <39 cm2/m2

2.5 Gevolg van ondervoedingDe gevolgen van ondervoeding hebben effect op het orgaan functioneren, wondgenezing, immuunrespons op infecties en leid tot een langere ziekenhuisopnamen/ ziekte bed5.

Als gevolg van ondervoeding kunnen er ook complicaties ontstaan

- Verminderd welzijn van de patiënt- Gewichtsverlies- Langer ziekte bed- Verhoogde kans op postoperatieve complicaties en overlijden- Atrofie van de darm- Veranderde darmflora waardoor bacteriële overgroei- Verhoogde kans op decubitus- Vertraagde wondgenezing- Vermindering van de weerstand- Minder bestand tegen effecten/bijwerkingen van therapie (radio en chemo therapie)- Spierafbraak

Het grootste gevolg waar rekening mee moet worden gehouden is dat het de kwaliteit van leven beïnvloed5.

41

Page 42: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofdstuk 3: Verpleegkundige interventies

OndervoedingDoel De patiënt zijn voedingstoestand word gedurende de

behandeling zo veel mogelijk bevorderd om de ondervoeding te verminderen en kwaliteit van leven te verhogen.

Verpleegkundige voeding-technische interventies

Observeren van de patiënt om zijn eet en drink gedrag. Weeg de patiënt bij binnenkomst in het ziekenhuis en

wanneer er achteruitgang in de voedingstoestand wordt vermoed. Neem hierbij tevens een SNAQ-scorelijst af.

Bij een SNAQ score van 3 is er spraken van ondervoeding schakel dan een diëtist in voor het in kaart brengen van de energiebehoefte en een haalbaar dieet.

Overleg samen met de arts en diëtist over de voedingstoestand en behandelprocedure van de patiënt.

Spreek af met diëtiste en arts hoe vaak de patiënt gewogen moet worden en hoe vaak er een SNAQ-score afgenomen word.

Laat de patiënt even rusten voor het eten Biedt zes maal per dag een kleine maaltijd aan in plaats

van drie keer een normale portie Biedt calorie- en proteïnerijke maaltijden aan op

momenten wanneer de patiënt hier behoefte aan heeft. Een patiënt die in de ochtend cytostatica toegediend krijgt, zal bijvoorbeeld vooral in de namiddag behoefte hebben aan een calorierijke maaltijd.

Geen drinken bij de maaltijd, maar tussen de maaltijden door. Alleen heldere, koude dranken. Biedt geen sappen en geen koolzuurhoudende dranken aan.

Zorg dat de patiënt voldoende de tijd heeft om rustig te kunnen eten.

Accepteer wanneer de patiënt voldoende heeft gegeten en stimuleer niet tot eten tegen de zin van de patiënt in.

Indien de patiënt niet aankomt in gewicht en de SNAQ-score niet verbetert, zal er samen met de diëtiste moeten worden nagegaan naar de mogelijkheden voor bijvoeding. In de eerste instantie is dit energieverrijkte drinkvoeding of poeder.

Verpleegkundigepsychosociale interventies

Informeer naar somatische en psychosociale klachten die de eetlust beïnvloeden zoals stress, passage problemen, verdriet en pijn.

Geef voorlichting over het verband tussen ondervoeding, coloncarcinoom en de palliatieve zorg.

Geef voorlichting aan de patiënt over de verandering van voeding in deze fase. Vertel dat ondanks het eten de patiënt kan blijven afvallen ten gevolge de verhoogde

42

Page 43: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

energiebehoefte van het lichaam. Maak emoties rond om de verminderde voedsel intake

bespreekbaar voor zowel de patiënt als zijn naasten Overleg met de patiënt over wensen en behoefte. Breng

in kaart welke voeding de patiënt goed kan verdragen. Stimuleer de patiënt samen met anderen te laten eten.

Indien mogelijk de patiënt naar een eetzaal begeleiden. Overleg met familie om lekkere dingen mee te nemen

om de patiënt te stimuleren om te eten, want het ziekenhuis eten is lang niet even lekker6,7,10,11.

Verstoord zelfbeeldDoel De patiënt kan op een respectvolle manier naar zichzelf kijken en

kan zijn problemen adequaat verwoorden en onder begeleiding hanteren.

VerpleegkundigePsychosocialeinterventies

Stimuleer de patiënt tot vragen stellen over behandelingen en verlies van lichaamsfuncties.

Probeer samen met de patiënt achter te komen waar het verstoorde zelfbeeld vandaan komt.

Toon de patiënt voldoende begrip en stimuleer de patiënt tot praten over problemen en emoties.

Geef de patiënt voldoende de ruimte om zijn angsten bespreekbaar te maken.

Corrigeer de patiënt wanneer deze foutieve opvattingen over zichzelf en de zorgtoestand maakt6,10.

MisselijkheidDoel De patiënt ervaart aanzienlijk minder ongemak ten gevolge van de

misselijkheid, de misselijkheid neemt af.Verpleegkundigevoedings-technischeinterventies

Probeer de oorzaak van het ontstaan van misselijkheid te achterhalen

Probeer te voorkomen dat de patiënt wordt blootgesteld aan bepaalde geuren, zoals voedselgeuren.

Adviseer de patiënt kleine en licht verteerbare porties te nemen.

Biedt de patiënt alleen drinken op kamertemperatuur aan. Adviseer de patiënt na het eten een korte periode de

houding van Fowler aan te nemen. Wanneer de patiënt begint te braken, overleg met de arts

over eventuele risico’s6.

VochttekortDoel De patiënt zijn vochttekort word vermindert, het lijden rondom

vochtte-kort word gereduceerd

43

Page 44: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Verpleegkundigeinterventies

Bespreek met de patiënt de vochttoestand. Ga na of de patiënt op een dag voldoende vocht tot zich kan nemen.

Probeer de patiënt vocht afdrijvende dranken, zoals koffie, te laten vermijden.

Stimuleer de patiënt voldoende te drinken (bron: interview diëtiste)

Spreek met de arts af welke hoeveelheid vocht de patiënt per 24 uur toegediend moet krijgen.

Houdt een vochtbalans bij Weeg de patiënt dagelijks om gewichtsverlies in kaart te

brengen6.

DiarreeDoel De patiënt heeft een zoveel mogelijk normale stoelgang. Verpleegkundigevoedings-technischeinterventies

Stimuleer de patiënt tot inname van vezelrijk voedsel. Vermijd voedsel waar de darmen van de patiënt van streek

kunnen raken. Instrueer de patiënt voldoende vocht en natrium tot zich te

nemen Overleg met de arts of het gebruik van diarree remmers

noodzakelijk is11.Verpleegkundigepsychosocialeinterventies

Vertel de patiënt dat diarree geen direct verschijnsel van de voedselintake hoeft te zijn.

Blijf de patiënt stimuleren tot eten.

Chronische pijnDoel Het verminderen van lijden door de pijn zo veel mogelijk te

erkennen en verminderen.Verpleegkundigeinterventies

Neem regelmatig een pijnscore af bij de patiënt. Biedt de patiënt ondersteuning bij het gebruik van patiënt

controlled analgesia (PCA) . Stimuleer de patiënt aan te geven wanneer hij meer pijn

begint te ervaren Overleg met de arts over toediening of verhoging van

analgetica6.

44

Page 45: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofdstuk 4: Samenvatting Deze verpleegkundige richtlijn ‘Ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve fase’ vormt een overzicht van de behandeling en vormen van ondersteuning ter vermindering van ondervoeding in de palliatieve fase. Het kan als handvat worden gebruikt ten aanzien van de zorg naar patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden, waarbij ondervoeding een gevolg is van coloncarcinoom. Hierdoor ontstaat er een verhoogde kans op het verbeteren van de kwaliteit van leven.

De oorzaken van ondervoeding zijn op te delen in een aantal factoren; fysieke, psychische, medische en sociale factoren. Om ondervoeding aan te tonen zij hier verschillende criteria voor opgesteld. Het is een situatie waarin het lichaam tekort heeft aan voedingsstoffen. Als iemand ziek is, is de vraag naar verschillende voedingsstoffen groter dan bij iemand die niet ziek is. Ondervoeding hoeft niet persé te betekenen dat er sprake is van een te laag lichaamsgewicht. Patiënten met overgewicht kunnen ook aan ondervoeding lijden. Er is dan sprake van een tekort aan voedingsstoffen. Zoals in de richtlijn staat aangegeven zijn er diverse complicaties die kunnen ontstaan door ondervoeding. Wereldwijd komt ondervoeding veel voor, wat zorgt voor een groot probleem.

Er zijn diverse voedings- en psychosociale interventies opgesteld in de richtlijn. Interventies over ondervoeding, dysfagie, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree en chronische pijn zijn opgesteld om de verpleegkundige op een interne afdeling in een academisch ziekenhuis een handvat te bieden bij patiënten met deze klachten.

45

Page 46: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Hoofstuk 5: Literatuurlijst 1Integraal kankercentrum Nederland. Richtlijnen oncologische zorg. 2012. http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=34851&richtlijn_id=830 (geraadpleegd 2013 oktober 3).2Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008. 3e druk. Geraadpleegd op 9 oktober 2013.3Asseldonk G A E G van, Duinen J J van, Former-Boon M, Nuland R van. Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p112.4Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Meeste ondergewicht in het Gooi en Vechtstreek. http://www.zorgatlas.nl/beinvloedende-factoren/lichamelijke-eigenschappen/ondergewicht-2005-2008/ (geraadpleegd 1 oktober 2013)5NestléHealtheScience. Conditions, Ondervoeding. Definitie, classificatie en oorzaaak. http://www.nestlehealthscience.nl/nl/indicaties/HCP/Ondervoeding (Geraadpleegd 1 oktober 2013)6Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008. 3e druk. Geraadpleegd op 9 oktober 2013.7Landelijke werkgroep dietisten oncologie. Richtlijn ondervoeding. 15 januari 2012. geraadpleegd op 9 oktober 2013. 8de Graeff A, Leermakers J, Hesselmann GM, richtlijn anorexie en gewichtsverlies. Utrecht; Integraal Kankercentrum Midden Nederland: 20109 Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek voeding bij kanker. De Tijdstroom; Utrecht: 2012. Geraadpleeg op 29 september 2013.10 Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J. Verpleegkundige interventies.Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010.11Doornink N, Vogel J, Wipkink A, Bijer S. leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker. Haarlem: De Toorts; 2006.

46

Page 47: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Bijlage 2: Regel van negen ondervoedingDefinitieVolgens Zakboek Verpleegkundige diagnoses: “Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van voedingsstoffen of inadequate omzetting van voedingsstoffen met of zonder gewichtsverlies, bij een persoon die niet nuchter hoeft te zijn.1”

PathofysiologieOndervoeding is een situatie waarin het lichaam tekort heeft aan voedingsstoffen. Wanneer er te weinig vitamines en mineralen worden opgenomen, dit komt door te weinig innamen of opnamen in het maagdarmstelsel, raken de voorraden die het lichaam heeft opgeslagen uitgeput en ontstaan er vage klachten zoals vermoeidheid en een verminderde weerstand. Wanneer het tekort een langere tijd duurt, ontstaan er deficiëntieziekten, bijvoorbeeld rachitis door vitamine D tekort of bloedarmoede als gevolg van ijzertekort. Wanneer er een tekort is aan energieleverende voedingstoffen zoals koolhydraten en vetten, ontstaat energetische ondervoeding en een tekort aan eiwitten veroorzaakt eiwitondervoeding2.

Het lichaam is in goede voedingstoestand wanneer er voldoende voedingsstoffen zijn. Dat betekent dat er niet te weinig maar ook niet te veel voedingsstoffen ingenomen en opgenomen worden. De meeste voedingsstoffen zijn met aanbevolen hoeveelheden vast gesteld. Via de website van voedingscentrum kan iedereen nagaan wat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid is voor geslacht en leeftijd2.

In tabel 1 staat een overzicht van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor iemand van 20 tot 50 jaar. Dit is een aanbevolen hoeveelheid in gezonde toestand2.

Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor 20 tot 50-jarigen*.Voedingsmiddelen: Hoeveelheden:

Brood 5-7 sneetjes

Aardappels, rijst, pasta, peulvruchten 150-250 gram

Groenten 200 gram (3-4 eetlepels)

Fruit 200 gram (2 vruchten)

Zuivel 400 ml melk (producten) en 20 gram kaas (1 plak)

Vlees (waren), vis, kip, ei of vleesvervangers 100-120 gram

Halvarine, margarine, bak- en braadproducten 20-35 gram

Dranken 1,5 liter

Tabel 1 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor 20 tot 50-jarigen (davitamon).* Voor kinderen en 50-plussers gelden andere aanbevelingen.

47

Page 48: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Wanneer iemand ziek is, is de vraag naar verschillende voedingsstoffen groter dan bij iemand die niet ziek is. Bijvoorbeeld bij iemand met letsel is er meer vraag naar eiwitten en moet het lichaam harder werken om dit uit het ingenomen voedsel op te nemen en de reserve aanbreken. Als hier een te kort door ontstaat moet er meer eiwitrijk voedsel worden ingenomen.

Ondergewicht is niet alleen een te laag lichaamsgewicht maar ook een tekort aan voedingsstoffen. Hierdoor kan je niet altijd zien of iemand ondervoed is. Iemand die bijvoorbeeld te dik is kan evengoed ondergewicht hebben door een bijvoorbeeld vitamine tekort.

Etiologie en epidemiologieWereldwijd is ondervoeding een groot probleem, hierbij denkend vooral aan de derde wereld landen. Voor dit project behandelen we alleen de etiologie en epidemiologie van Nederland. Aangezien er geen duidelijke cijfers beschikbaar zijn over ondergewicht op het gebied van tekort aan voedingsstoffen volgt hier een overzicht gebaseerd op ondergewicht op basis van de Body Mass Index (BMI)3.

Body Mass Index: lichaamsgewicht in kilogram / lichaamslengte in centimeters = BMIBMI minder dan 19 is ondergewicht, BMI tussen de 19 en 24 is een goed gewicht, BMI hoger dan 25 is overgewicht3.

In Nederland heeft gemiddeld 1,8% van de volwassen bevolking ondergewicht volgens de BMI berekening. Hierbij is de grootste percentage te vinden in het Gooi en in de Vechtstreek. In figuur 2 is een overzicht weergegeven van het percentage ondergewicht in Nederland in de periode van 2005 – 20083.

Figuur 2 Ondergewicht in Nederland 2005-2008. Bevolking 20 jaar en ouder, per GGD, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. www.zorgatlas.nl

48

Page 49: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Symptomen en signalenDoordat ondervoeding vaak niet wordt herkend wordt het ook niet behandeld. Dit komt door dat de symptomen vaak niet gezien worden als ondervoeding. De symptomen van ondervoeding kunnen zijn:

- Gewichtsverlies: Niet gepland gewichtsverlies van 10% van het lichaamsgewicht binnen drie maanden

- Langzamere wondgenezing- Verhoogde vatbaarheid om het koud te hebben- Verminderde spiermassa- Lethargie, moeheid, apathie- Verhoogde vatbaarheid voor infecties vanwege een verzwakt immuunsysteem en een

langere herstelperiode na een infectie- Duizeligheid- Broze nagels en droge, schilferige huid- Geïrriteerd zijn- Aanhoudende diarree- Depressie- Bij vrouwen kan de menstruatie onregelmatig worden of helemaal stoppen. Dit kan weer

leiden tot fertiliteitsproblemen2,4

Bij kinderen:- Slecht groeien- Verandering in gedrag, zoals geïrriteerd of angstig- Veranderingen in haar en kleur van de huid- Haarverlies- Bij ernstige ondervoeding kunnen zwellingen van de buik of benen optreden2,4

Diagnostisch onderzoekOndervoeding kan op verschillende manieren gediagnosticeerd worden.

- Doormiddel van de SNAQ score. Short Nutritional Assessment Questionnaire.- Berekenen van de BMI- Bloedprikken. Hierbij kan er gekeken worden naar de vitamines en mineralen en andere

voedingsstoffen.- Doormiddel van de MUST. Malnutrition universal screening tool2.

BehandelingDe behandeling van ondervoeding hangt af van verschillende factoren:

- De ernst van de ondervoeding- Is de persoon instaat gezonde maaltijden voor zichzelf te bereiden?- De onderliggende oorzaak- Kan de persoon het eten goed verteren2?

Hieronder volgen een aantal interventies die onderdeel kunnen zijn van een behandeling. - Persoon adviseren en informeren over voedselkeuzes, eten en drinken- Biedt hulp aan bij het boodschappen doen, koken en eten- Biedt een prettige omgeving aan om in te eten- Garanderen van voldoende vochtinname- Goede, voedzame levensmiddelen aanbevelen die als tussendoortje kunnen gegeten worden

49

Page 50: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

- Orale dieetvoedingen worden aanbevolen als het niet mogelijk is te voldoen aan de voedingsvereisten via levensmiddelen

- Een extra dagelijkse hoeveelheid van 250 tot 600 kcal kan belangrijk zijn. Energierijke en eiwitrijke orale drinkvoedingen moeten worden overwogen voor patiënten die niet instaat zijn de benodigde hoeveelheid standaard orale drinkvoedingen te consumeren.

- Sonde voeding- Parenterale voeding kan worden gebruikt om voedingsstoffen ofwel via een centrale of via

een perifere veneuze katheter toe te dienen.

Vaak wordt de behandelplan samen of door een diëtiste opgesteld2.

ComplicatiesComplicaties van ondervoeding hangen samen met wat voor soort ondervoeding de persoon heeft. De complicaties aan de hand van de soort ondervoeding:

- Verstoord immuunsysteem: Onvermogen tegen infecties te vechten- Verminderde spiersterkte en moeheid: Inactiviteit en verminderde mogelijkheid tot werken,

boodschappen te doen, koken en voor zichzelf zorgen Verminderde of afnemende spierkracht kan leiden tot een verhoogd risico op vallen Slechte ademhalingsfunctie kan leiden tot een slechte hoestkracht.

- Inactiviteit: Bij patiënten die bedlegerig zijn kan dit leiden tot decubitus en veneuze trombose, wat weer kan leiden tot embolieën

- Verlies van temperatuurregulatie: Hypothermie- Verminderd vermogen om zout en vloeistoffen te reguleren: Kan leiden tot een verhoogde

kans op over hydratatie of dehydratie.- Verslechterde wondgenezing: Verhoogde wond gerelateerde complicaties zoals infecties- Verstoorde foetale en zuigelingen ontwikkeling: Ondervoeding tijdens de zwangerschap kan

leiden tot een grotere kans op algemene chronische ziekten zoals cardiovasculaire ziekten, beroerte en diabetes

- Onregelmatige cyclus: Verminderde vruchtbaarheid- Groeiachterstand: Verminderde, vertraagde seksuele ontwikkeling, verminderde spiermassa

en –sterkte- Verdere vermindering in interesse in voedsel/eetlust: Verergeren van symptomen en

gevolgen hierboven- Verminderd psychosociaal functioneren: Ondervoeding kan leiden tot apathie, depressie,

introversie, zelfverwaarlozing en achteruitgang in sociale interacties4.

Prognose Ondervoeding is vaak ziekte gerelateerd en verdwijnt de ondervoeding na genezing van de oorzaak. In de ergste geval is ondervoeding dodelijk, hier is vaak ook een psychische stoornis bij betrokken zo als bijvoorbeeld anorexia2,4.

Preventie en profylaxeScreening is een van de belangrijkste onderdeel bij preventief handelen tegen ondervoeding. Doordat ondervoeding vaak een gevolg van ziekte is wordt deze screening vaak bij opnamen in het ziekenhuis gedaan2,4.

50

Page 51: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Literatuur

1 Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008. 3e druk. Geraadpleegd op 9 oktober 2013.2Asseldonk G A E G van, Duinen J J van, Former-Boon M, Nuland R van. Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p112.3Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Meeste ondergewicht in het Gooi en Vechtstreek. http://www.zorgatlas.nl/beinvloedende-factoren/lichamelijke-eigenschappen/ondergewicht-2005-2008/ (geraadpleegd 2013 oktober 1)4NestléHealtheScience. Conditions, Ondervoeding. Definitie, classificatie en oorzaaak. http://www.nestlehealthscience.nl/nl/indicaties/HCP/Ondervoeding (Geraadpleegd 2013 oktober 1)

51

Page 52: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Bijlage 3: Interview diëtisteOnderwerp: Vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium

Geïnterviewde: Inge de Meer

Interviewsters: Elise Udo en Joyce Stuijt

Allereerst wil ik u bedanken dat wij u mogen interviewen over het onderwerp ondervoeding bij coloncarcinoom. Ik denk dat wij geen betere dietist zouden kunnen interviewen dan u, met name omdat u bijvoorbeeld ook het hoofdstuk coloncarcinoom in het boek Voeding bij kanker hebt geschreven.

- Mag ik u, om te beginnen vragen op welke afdeling(en) u precies in het AMC werkt?

Om u een indruk te geven waar wij ons tijdens dit project mee bezig houden wil ik u graag onze casus laten horen:

In onze casus gaat het over een mannelijke patiënt van 50 jaar oud die 3 jaar geleden is gediagnostiseerd met coloncarcinoom met metastasen in longen, buik en ruggenwervel. De patiënt heeft verschillende medische behandelingen gehad (geopereerd, adjuvanten chemotherapie, drie bestralingstrajecten) maar heeft recentelijk te horen gekregen dat hij uitbehandeld is en is van de curatieve fase naar de palliatieve fase 1 gegaan. Dhr. is opgenomen vanwege dehydratie en daarnaast is er ondervoeding vastgesteld. Dhr. heeft ook een verminderde eetlust. (even ter verduidelijking, de patiënt is pas recent in een palliatieve fase terecht gekomen.)

1.Wij zijn dus gericht op de palliatieve fase. Is er op de afdeling een richtlijn aanwezig over ondervoeding bij de palliatieve patiënt?

2. Waarin verschilt voeding voor een patiënt in de palliatieve fase het meest in vergelijking tot de curatieve fase?

3. Heeft een patiënt met coloncarcinoom extra risico op voedingsproblematiek bij ondervoeding, of de interventies hierbij, aangezien een de colon onderdeel is van de tractus digestivus (spijsverteringsstelsel)?

4. Hoe zou, ongeveer, een dieet eruit zien voor de patiënt uit onze casus? Dus: een palliatieve patiënt met ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom. Welke voedingsproducten of supplementen kunnen eventueel ingezet worden?

5. In hoeverre word er rekening gehouden met de psychosociale gesteldheid van de patiënt bij het opstellen van een dieet? Hoe staat de psyche in verband tot voeding? Welke psychische problemen kunnen zich voordoen bij voedselintake?

6. In hoeverre kunnen familie en verdere omgeving helpen, zowel op de afdeling als thuis?

7. Hoe beïnvloedt een colonstoma de behandeling van een patiënt met ondervoeding? En hoe zit het met dysfagie of een maagsonde?

52

Page 53: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

8. Zijn er nog meer somatische aspecten (zoals benoemd bij bovenstaande vraag) waar rekening mee gehouden moet worden bij het opstellen van een dieet voor een patiënt met ondervoeding bij coloncarcinoom in de palliatieve fase?

9. Hoe is de samenwerking tussen verpleegkundige en diëtiste precies? Wanneer schakelt de verpleegkundige een diëtiste in? Wat kan een verpleegkundige specifiek doen bij ondervoeding?

10. Hoe is het effect in de praktijk, naar uw mening, van het proberen te verminderen van ondervoeding in de palliatieve fase?

11. Tot hoever gaat men? Dit is natuurlijk per situatie verschillend, maar wordt er bijvoorbeeld een maagsonde ingebracht bij een ondervoede patiënt waarvan de levensverwachting nog 6 maanden is?

12. Hoe is de nazorg voor een patiënten met een aangepast dieet? Zijn er controles? Is er mogelijkheid tot het aanpassen of bijstellen van het dieet?

13. Heeft u nog aanvullende informatie voor ons, wat niet in het interview naar voren is gekomen?

14. Als wij in het vooruitzicht nog vragen over dit onderwerp hebben, zou het mogelijk zijn dat wij u mailen?

53

Page 54: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Uitwerking interview‘We zijn bezig met project voeding en daarbij hebben wij een onderwerp moeten bedenken en ons onderwerp is ondervoeding bij coloncarcinoom. Onze patiënt in de casus heeft te horen gekregen dat hij uitbehandeld is en nu in de palliatieve fase zit.’‘Bedankt dat we u mogen interviewen, etc.’

‘Waar werkt u precies in het AMC?’‘We hebben een hele grote groep diëtisten. Een deel werkt op de verpleegafdeling en een deel in de kliniek. Ik werk op de kliniek en kom op verschillende afdelingen: longafdeling, chirurgie, en belangrijkste afdeling waar ik werk is de maag-, darm-, leverchirurgie. Dat is iets anders dan de maag-, darm-, leverziekte afdeling. Ik ben gespecialiseerd in mensen begeleiden in voeding rondom chirurgische operaties. Stel je slokdarm wordt verwijderd, welke voedingsadviezen horen daar bij? Of je maag gaat eruit, wat voor voedingsadviezen horen daarbij? Hoe blijf je in een goede conditie na de operatie, ook voor de operaties maar dat begeleiden mijn collega’s. Maar rond de operatie doe ik wel. Dus ook mensen die operaties krijgen in verband met darmtumoren. Dus ook vanuit die hoek heb ik het hoofdstuk coloncarcinoom in het boek geschreven.’

‘Ben u ook op andere manieren betrokken bij de patiënt?’‘Weet je wat het is, mensen worden opgenomen op de afdeling. Daar werken natuurlijk verpleegkundige en artsen. En die bellen je om je in consult te vragen. En ze willen je bij de behandeling betrekken en daar heb je richtlijnen voor. Hier heb ik een lijst langs welke mensen ik allemaal moet gaan. Je hebt bijvoorbeeld de chirurgische afdeling, daar heb je die patiënten die een aantal operaties ondergaan waarbij ze zorgpaden hebben. Dus dan staat er precies vastgelegd hoe de hele opname is. Want op de afdeling zijn er afvinklijsten voor verpleegkundige en daar staat vaak op de dag dat ze komen en of de verpleegkundige de diëtiste erbij moet vragen. Bij operaties waarbij je zeker weten voedingsadviezen moet geven, dat zie je bijvoorbeeld met maagoperaties, slokdarm, daar wordt je zeker weten bij gevraagd. Bij andere patiënten wordt je erbij gevraagd als er iets mis gaat met de voeding dus stel mensen komen op de afdeling en zijn zwaar ondervoed of eten tijdens de opname heel slecht dan wordt je erbij gevraagd. Dus het is of volgens protocol of als de verpleegkundige de screening/ SNAQ-score doet.’

‘Werkt u altijd via een protocol?’‘Sommige dingen zijn volgens protocol maar niet alles moet ik zeggen. Weetje, bijvoorbeeld als patiënten sondevoeding krijgen dat is allemaal volgens protocol. Daarbij wordt afgesproken hoe dat opgebouwd wordt maar we hebben niet bij elk ziektebeeld een protocol. Maar de behandeling bij ondervoeding is wel een protocol. Het aantal calorieën die iemand nodig heeft en het aantal eiwitten, daar is wel een protocol voor. En voor mensen die net geopereerd zijn moeten 1,5 gram eiwit per kilo eten bijvoorbeeld. Dat is wel belangrijke informatie. Ik weet niet of jullie je een beetje ingelezen hebben in eiwitten en ondervoeding?’

Casus is voorgelezen. Protocollen heeft u net over verteld.

Is er ook een speciaal protocol opgesteld voor in de palliatieve fase?.’ ‘Het is meteen wel een moeilijk stukje wat jullie gekozen hebben: de palliatieve fase. Want op het moment dat mensen palliatief behandeld worden moet je keuzes maken en moet je nog sondevoeding geven of niet, of kies je ervoor dat de ondervoeding niet beter gaat worden. Het is een ontzettend moeilijk fase, waarbij je altijd moet kijken naar de levensverwachtingen. Is het een maand of een of twee jaar? Op zich, als mensen nog langer te leven hebben kan het zinvol zijn om even goed nog met je voeding aan de slag te gaan. Omdat we weten dat als je de eiwitten goed binnen krijgt dat je spiermassa goed blijft. En dat mensen dus langer ADL-zelfstandig blijven. Beter kunnen lopen,

54

Page 55: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

douche en alles kunnen omdat die spiermassa langer beter blijft. Dat is wel een reden dat we toch mensen begeleiden ondanks dat ze palliatief zijn. En er is ook bekend dat als je heel goed je voeding bij houdt het niet betekend dat je langer blijft leven. Heel veel mensen denken dat wel. En als je goed blijft eten is de levensduur langer maar dat blijkt niet zo te zijn. Ik snap het soms ook niet helemaal. Maar wel je kwaliteit van leven blijft beter omdat je je kwaliteit van spieren beter kunt behouden.’

‘Hoe is de inname van eiwitten? Gaat dat bijvoorbeeld met poeders?’‘Nee, hoor dat gaat gewoon via voeding, wij geven mensen altijd dit lijstje. En laten mensen zelf tellen. Bijvoorbeeld: iemand is 60 kilo. Nou dan mogen ze zelf kiezen uit verschillende voedingsproducten. Gram/eiwit/kilo waarmee mensen zelf kunnen rekenen. Nou bijvoorbeeld vlees en vis en melkproducten zijn rijk aan eiwitten. Daar kan je een heel eind mee komen. Vooral kwark is heel eiwitrijk maar je heb ook poeders die mensen in de sportschool gebruiken maar je hebt ook medische voeding waar heel veel eiwitten in zitten. Bijvoorbeeld die drinkvoeding, maar dat vinden mensen vaak niet lekker. Maar bijvoorbeeld de persoon in jullie casus die is ondervoed, daar moet je altijd over na denken: heeft die persoon meerwaarde van drinkvoeding als hij/zij het heel erg vies vind? Dat zijn wel moeilijk keuzes, maar als iemand heel ziek is en bepaalde klachten heeft. Bijvoorbeeld klachten van uitdroging dan proberen we die mensen meer te laten drinken.’

‘En als je nou een patiënt hebt met colonstoma? Geven jullie daar ook advies voor?’‘Daar geven wij ook advies over. Patiënten met een colonstoma heeft op zich niet heel veel consequenties maar je moet gewoon goed kauwen en je vezels binnen krijgen. Als iemand uitgedroogd binnen komt met een coloncarcinoom is dat wel een heel belangrijk aandachtspunt. Je moet goed blijven drinken. Krijgt die patiënt in de casus helemaal geen behandeling meer? Of palliatieve chemotherapie?’ ‘Nee, geen helemaal geen behandeling meer.’‘Ok, want soms heb je ook nog klachten van je behandeling. Daar begeleid je ook nog mensen mee. Maar bij een patiënt met colonstoma die niet meer behandeld wordt is dan zo ziek dat hij daarbij waarschijnlijk slechte eetlust heeft. En er komen stofjes vrij in je lichaam door de tumor waardoor je minder eetlust hebt. Dat geeft een extra risico op ondervoeding. Dus als wij deze persoon begeleiden kijken we naar de eiwit-inname en het aantal calorieën dat ze binnen krijgen en de adviezen voor het colonstoma dus goed drinken bijvoorbeeld. Maar op een gegeven moment zit je wel in een fase dat je dingen moet overwegen. Dus stel een patiënt is 15 kilo afgevallen in een half jaar, iemand is dus heel erg ondervoed maar iemands prognose is niet goed, slecht, wat ik denk met een longmetastasen wat we dan vaak doen is met de mensen praten en laten kiezen: ‘wilt u een sonde krijgen met alle gevolgen van dien’. Want je hebt een slang in je neus met voeding en mensen zijn minder mobiel want ze hebben zo’n tas bij zich.’

‘Wordt een sonde vaak gegeven in de palliatieve fase?’ ‘Niet heel vaak. Maar sommige mensen willen het heel erg graag. Dan wordt er wel voor gekozen en als het echt niet meer gaat. We hebben natuurlijk mensen met slokdarmtumoren, bij hun zakt het eten niet meer weg. Dus dan is er geen keuze meer, dan wordt er een sonde geplaatst.’

‘Is er een groot verschil tussen ‘normale’ voeding en palliatieve voeding?’‘Het staat in het boek. Hebben jullie dat gelezen? Want er zijn dezelfde streven als bij gewone voeding. Je wilt graag dat iemand zijn eiwit-inname behoudt en z’n calorieën. Als iemand niet palliatief is en iemand wordt nog behandeld dan kies je toch veel sneller voor kunstmatige voeding en bij een palliatieve behandeling moet je dat toch vaker in overleg met de patiënten en artsen of het nog zinvol is om met sondevoeding te starten. Want dat is de consequentie als je voedingsadviezen niet lukken dan zou je aan sondevoeding moeten denken. En dat is echt wel anders. En palliatieve voeding is meer gericht op comfort van mensen zoals dat mensen geen klachten ondervinden zoals bijvoorbeeld uitdroging daar ondervinden mensen echt klachten aan dus dat moet je echt adviseren dat mensen daar goed op letten.’

55

Page 56: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

‘Want op een moment dat een patiënt hoort dat hij/zij in de palliatieve fase terecht komt wanneer is dan het punt dat je over gaat op palliatieve voeding?’ ‘Dat is voor ons niet altijd even duidelijk. Maar dat beslismoment is met name van wanneer ga je starten met sondevoeding dus kunstmatige voeding. Dat is eigenlijk echt, wanneer mensen palliatief behandeld worden even overwegen van wat is de meerwaarde, mensen leven er niet langer door maar soms als patiënten heel erg ondervoed zijn en ze zijn ontzettend veel spieren kwijtgeraakt dan geven we soms wel sondevoeding. Want voeding zorgt niet dat patiënten langer blijven leven. Het zorgt echt alleen voor een betere kwaliteit van leven.’

‘In hoeverre kan de familie en omgeving de patiënt ondersteunen bij het goed eten van de patiënt?’‘Wat wij in het ziekenhuis heel veel doen bij mensen die slecht eten is de familie vragen om lekkere dingen mee te nemen en dat is trouwens ook een rol van de verpleegkundige op de afdeling: met de familie te overleggen want het ziekenhuis eten is lang niet voor iedereen even optimaal. Mensen vinden het vaak niet lekker. Dan vragen we of mensen eten van thuis mee kunnen laten nemen of lekkere hapjes van thuis. De verpleegkundige zorgt dat de familie ook erbij is met het eten zodat ze kunnen helpen met eten en het drinken. Maar wij spreken ook vaak de familie over tips voor thuis, want mensen worden toch vaak verzorgd door echtgenoot of kinderen die dan het eten een beetje in de gaten kunnen houden. Maar ook het drinken, bij iemand die uitgedroogd is, is het belangrijk dat de familie daar ook omheen staat en daar adviezen over geeft. Dus we betrekken de familie er zeker bij en zeker bij patiënten in de palliatieve fase.’

‘En u zei ook al dat op het moment dat u een dieet vast stelt dat u overlegd met de patiënt. Stelt u ook samen met de patiënt een dieet op?’ ‘Ja, we proberen wel samen met de patiënt doelen te maken. Dit wil je bereiken en dit willen we graag. En met name ook het gewicht, dat is ook een doel. En dit is ook een belangrijke rol van de verpleegkundige op de afdeling dat het gewicht in de gaten wordt gehouden. Dat het gewicht echt gevolgd wordt. Bijvoorbeeld bij ons op de afdeling in het weekend is het toch iets rustiger dan doordeweeks, dan hebben de verpleegkundige iets meer tijd om de mensen te wegen. En dan kijk ik op maandag weer even alle gewichten na. En bij mensen die aan het afvallen zijn ga je weer kijken van, hoe kunnen we het dan weer zo aanpassen dat het gewicht toch stabiel blijft. Dat is echt het doel: om de spiermassa te behouden.’

‘En hoe is de samenwerking tussen de verpleegkundige en diëtist?’ ‘Heel groot. Sowieso is het de taak van de verpleegkundige dat de diëtiste erbij wordt gevraagd. Maar voor alle patiënten waar ik heen ga overleg ik ook even met de verpleegkundige. Meestal ga ik eerst naar de verpleegkundige toe om te overleggen van: hoe gaat het nu met de patiënt?’

‘Want hebben jullie ook bijvoorbeeld een keer in de week overleg met de verpleegkundige?’ ‘Nee, we hebben elke dag dat ik op de afdeling ben overleg met de verpleegkundige. We hebben wel één keer in de week, op de chirurgische afdeling groot patiënten overleg en daar ben ik ook bij. En dat is ook met de artsen erbij.’

‘Hoe kan de verpleegkundige specifiek helpen bij ondervoeding? Want jij hebt de taak als diëtist maar wat is de taak van de verpleegkundige op een afdeling?’ ‘Ik denk dat de verpleegkundigen een hele belangrijke taak hebben. Zij zijn namelijk elke dag rondom de patiënt. Er zijn een aantal verschillende dingen die belangrijk zijn zoals het signaleren, een belangrijke signaalfunctie, het wegen, dus echt het gewicht in de gaten houden, maar verder ook het observeren van de patiënt dus heel goed in de gaten houden hoe het gaat met het innemen van eten en drinken. Maar ook de patiënten stimuleren om goed te eten en drinken. Maar wat bij ons ook heel erg belangrijk is is dat je dus niet alleen je drie maaltijden eet maar ook tussendoor nog wat neemt. Dus, wat extra tussenmaaltijden. We hebben daar een heel assortiment voor, dat zijn

56

Page 57: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

allemaal extraatjes wat mensen in het ziekenhuis krijgen. En het is dus wel echt belangrijk dat de verpleegkundige daarop toeziet zodat ze dat ook krijgen. En ik maak ook vaak afspraken met mensen bijvoorbeeld dat ze twee keer per dag zo’n flesje proberen te drinken. En dan vraag ik ook aan de verpleegkundige of zij in de gaten willen houden dat mensen het nemen maar ook dat mensen er ook zelf om vragen. Ze moeten er zelf om vragen bij de keuken, ze doen dat vaak niet dus dan is de taak van de verpleegkundige om daar in te stimuleren. En ik moet zeggen, dat doen ze vaak ook heel goed. Ook als ik overleg met de verpleegkundige dan zeggen ze vaak ook, en ik heb even een flesje neergezet of dit of dat. En dat is voor de verpleging ook eigenlijk een hele belangrijke rol. Ik merk er ook wel een beetje verschil in. Als ik bij sommige verpleegkundige kom vragen, van wat heeft de patiënt vanochtend gegeten dan kunnen ze dat tot in detail vertellen en andere niet maar het observeren is belangrijk dat je weet hoe het gaat met het eten.’

‘Kan er met een aangepast dieet ondervoeding echt worden verminderd?’ ‘Dan moet je eerst kijken van: ‘wat is ondervoeding precies?’. En dat is al ontzettend lastig maar er zijn een aantal definities van ondervoeding. En wij, die heb je denk ik gezien, die 5% gewichtsafname in een maand of 10% in 6 maanden. En dat is dan verwerkt in de SNAQ-score. En in de SNAQ-score gaan ze er vanuit dat iemand dan 60 kilo weegt. Want ze doen 3 kilo in een maand en 6 kilo in een half jaar. En dat staat op de SNAQ-score aangegeven. Wat je wil is dat mensen stabiel zijn in gewicht en eigenlijk ook een goed gewicht hebben. Dus als ze een hele lage BMI hebben, dus lager dan 18,5 wil je eigenlijk dat dat naar de 18,5 gaat. Dus hoe je kan evalueren of je minder ondervoed bent is het gewicht volgen, dat het stabiel blijft. Je moet waarborgen dat mensen, en dat is echt een van de belangrijkste dingen bij ondervoeding, dat mensen hun eiwitten binnen krijgen. Want als je te weinig eiwitten eet dan krijg je spierafbraak. En daar zijn wij dus heel erg op gefocust. Ook met alle maaltijden in het ziekenhuis en alle tussendoortjes zijn allemaal gericht op eiwitten. Ook de drie hoofdmaaltijden zijn aangepast. We hebben ook echt avondmaaltijden, maar de broodmaaltijden niet want alle keuze is er, maar bij het avondeten moeten er minimaal 25 gram eiwitten in zitten. Dus daar wordt echt naar gekeken dat er een goed stukje vlees bij elke maaltijd zit. En dat geldt voor alle afdeling in het gehele ziekenhuis.’

‘In welke mate wordt een patiënt die naar huis gaat nog steeds begeleid met zijn/haar dieet?’ ‘Heel veel. Eigenlijk bij alle, nee, dat wisselt per afdeling. Maar waar ik werk, op de chirurgische afdeling waar we allemaal patiënten met grote maag-, darm-, en leveroperaties hebben en die mensen die worden door ons altijd een paar weken nadat ze naar huis zijn gegaan nog een keer gebeld om te kijken hoe het thuis gaat met het eten en drinken. En afhankelijk van hoe het gaat worden ze daarna nog verder begeleid. Soms gaat het hartstikke goed en dan wordt het verder afgesloten. Maar als er nog problemen zijn of het gewicht, mensen kunnen hun gewicht niet stabiel houden, of hebben heel veel klachten zoals dat het eten niet goed zakt of diarree klachten. Je kan natuurlijk heel veel verschillende klachten hebben met eten, dan worden ze nog langdurig begeleid. En mijn collega’s van de polikliniek nemen dat dan over. En het grootste deel zijn bel-afspraken, zodat ze niet speciaal naar het ziekenhuis hoeven te komen alleen maar voor de voeding. En we combineren afspraken met afspraken om terug te komen bij de chirurg dat ze dan ook even bij ons langs komen. Dan hebben patiënten combinatieafspraken. We hebben ook een deel van de mensen die heel graag wel langs wil komen die zijn natuurlijk van harte welkom, maar de meeste mensen worden even gebeld. En we begeleiden ze zo eigenlijk allemaal wel.’

‘En krijg je extra begeleiding als je in de palliatieve fase zit?’ ‘Niet zo zeer extra begeleiding denk ik. Gewoon dezelfde begeleiding. Het is niet anders want als mensen curatief behandeld worden dan moet je daar ook heel erg bovenop zitten. Omdat voeding invloed heeft op herstel en ook bijvoorbeeld rondom operaties. Want als je een curatieve operatie krijgt dan moet je er ook met de voeding heel erg bovenop zitten omdat we weten als je in een slechte voedingstoestand bent dat je herstel veel langer duurt. Dat is dus voor alle patiënten belangrijk, het is niet zo dat daar in de palliatieve fase extra aandacht aan gegeven wordt. Bij

57

Page 58: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

sommige mensen kies je er ook voor om niet meer te begeleiden. Het is heel erg afhankelijk van de wensen van de patiënt. Er zijn ook mensen die zeggen: ‘ja, ik ben totaal niet meer met voeding bezig want dat is wel het laatste waar ik aan denk’. Terwijl andere, omdat ze er zelf invloed op uit kunnen oefenen er heel erg aan vastgrijpen. Dat ze dat heel erg belangrijk vinden. En dat is ook weer een groot verschil tussen mensen die nog een of twee jaar te leven hebben en een kortere periode. Mensen grijpen zich er soms heel erg in vast en die mensen begeleiden we natuurlijk ook.’

‘Welke psychische problemen kunnen zich voordoen rondom de voeding? Bent u daar ook bij betrokken of is dat echt iets voor de verpleegkundige en arts?’‘Want welke psychische problemen bedoel je precies? Want wat er psychisch vaak bij mensen speelt is dat mensen slecht kunnen eten maar toch heel graag willen. Wat ik net vertelde, dat kan een enorme psychische druk op leggen, van het moet, moet, moet en ook wel eens mensen aan de telefoon die zeggen: ‘ik ben de hele dag met eten bezig’. Want ze willen dat zo graag goed doen, dat ze daar helemaal van doordraaien, zeg maar. En ook de familie en omgeving legt daar ook nog heel veel druk op, van: ‘je moet goed eten’. Terwijl dat ontzettend moeilijk is om goed te eten. En dat is wel een dingetje, de psychische druk rondom moeten eten. En dat is wel een punt waar we soms proberen om het wel een beetje wat luchtiger te maken. En ook zeker bij patiënten in de palliatieve fase dan vind ik het ook wel lastig omdat de familie dat heel erg doet. Soms spreken we ook wel af met de familie van probeer dat ook wel een klein beetje los te laten. Maar dat is heel erg moeilijk want dat is iets waar je zelf invloed op kan uitoefenen terwijl bij de rest van je behandeling kan dat vaak niet. Alles wordt je opgelegd en dan is natuurlijk je voeding iets waar je zelf heel veel mee kan.’

58

Page 59: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Bijlage 4: Interview verpleegkundige1. Welke hulpmiddelen worden gebruikt om te onderzoeken of een patiënt ondervoeding heeft? 2.Wanneer wordt een diëtiste ingeschakeld?3. Wat kan een verpleegkundige betekenen voor een ondervoede patiënt wat betreft voeding, nog zonder dat een diëtiste in consult gevraagd hoeft te worden?4. Hoe betrekt u de naasten van een patiënt bij de zorg, welke invloed heeft dit op de zorg voor de patiënt?5. Welke psychologische en psychosociale problemen ziet u het meest bij ondervoede patiënten? In hoeverre is er ruimte om deze aspecten in kaart te brengen en deze in de behandeling te betrekken?6. Welke veranderingen zijn er in het zorgproces qua voeding van de patiënt, wanneer er een palliatief traject wordt gestart?7. Welke interventies kunnen preventief worden ingezet om ondervoeding bij oncologische patiënten in de palliatieve fase voor te zijn? Wij hebben het hier dan over een palliatieve patiënten die langer dan een paar maanden te leven heeft.8: Heeft een coloncarcinoom een versterkend effect op ondervoeding in vergelijking tot andere vormen van kanker?

Antwoord:Hallo projectgroep,Geen probleem om enkele vragen te beantwoorden. Misschien heb je wat aan dit verhaaltje. Eigenlijk zijn de richtlijnen algemeen voor de kankerpatiënt. Het enige wat bij jullie patiënt anders kan zijn is als hij destijds meteen gediagnostiseerd is als palliatief. Dan zou het mogelijk kunnen zijn dat de tumor nog in situ is, niet geopereerd dus. Deze kan dan bij uitbehandelde patiënt weer groter worden en pat. Kan hier op vast lopen. Dit vereist dan laxeermiddel en vol vloeibare voeding. Maar in het algemeen houden we Ger maar even bij ondervoeding. Dit is 10 procent of meer verloren gewicht in een half jaar of korter. Eiwitrijk eten is het belangrijkste om te voorkomen dat teveel spierkracht ingeleverd gaat worden. Dus zeker extra eiwit inname is wat wij adviseren voor elke kankerpatiënt. In kwark zit veel eiwit en dit is voor een ziek mens makkelijk te eten. Voor omstanders is her moeilijk iemand weg te zien kwijnen. Zij willen pat . Aan het eten hebben, geeft vaak botsingen. Veranderde relatie etc. Palliatief traject heeft geen andere voedingsdegels dan een behandelde patiënt. Misschien in allerlaatste fase. Palliatief traject is ook wanneer een patiënt nog heel goed is, kan lang duren. Palliatieve behandeling juist belangrijk om goede voedingstoestand te hebben. Bijna elke kankerpatiënt wordt begeleid door fase.Veel succes!Verpleegkundige

59

Page 60: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Bijlage 5: Interview patiëntVragen1. Hoe ervaart u eten? Het opeten ervan, maar ook de lucht of de aanblik? Geniet u nog van eten?2. Hoe vaak heeft u geen zin in eten? Welke (lichamelijke) redenen zorgen ervoor dat u geen zin heeft in eten? Zijn er ook psychologische redenen?3. Hoe zorgt u ervoor dat u toch voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt? 4. Welke mensen om u heen, zowel familie als hulpverleners, dragen bij aan uw voedingspatroon en -inname? Bevordert het de eetlust om samen te eten of andere mensen te zien eten?5. Kan de druk op voeding, door bijvoorbeeld omgeving of hulpverlening, maar ook druk vanuit uzelf, een averechtse werking hebben?6. Zijn er punten waarop een verpleegkundige zou kunnen verbeteren wat betreft voedingsadviezen en -interventies, naar uw mening? Mist u in de behandeling bepaalde aspecten? 7. Welke veranderingen heeft u ervaren in uw kijk op voeding, sinds u bent gediagnosticeerd met coloncarcinoom?8. Wat betekent voor u kwaliteit van leven en hoe kan voeding hier aan bijdragen? 9. Heeft u lichamelijke of psychische klachten waarvan u het vermoeden heeft,dat deze door een verslechterde voedingstoestand worden veroorzaakt?

AntwoordHierbij per nummer van jou vraag mijn antwoord,

Vraag 1. smerig ,vies, niet lekker. 1.2 opeten is je moet het doen, 1.3 lucht en aanblik maakt niet uit het stink,1.4 neen je geniet niet van eten het moet.

Vraag 2. elke dag dat je beroert bent,2.1 buikpijn, geen smaak hebben,2.2 ja er zijn psychische redenen geestelijk kan je zeggen ik stop met eten, kan ook psychische kracht geven kom op man eten.

Vraag 3. flesjes voedingstoffen waar alles inzit.

Vraag 4. diëtiste zorgt voor juiste info, jezelf en partner dragen bij inname, samen eten is het beste, eten moet klaar gemaakt worden voor je zelf heb je daar geen energie voor.

Vraag 5. ja druk kan averechts werken, advies van mijn kant is doe het in hele kleine portjes (10 per dag) en spelende wijs, beloon je zelf of patiënt.

Vraag 6. praat met patiënt zoek uit waar hij/zij wel trek in heb, zeker met eten/voeding.

Vraag 7. Geen andere kijk op voeding.

Vraag 8. voeding (kwaliteit) is voor mijn heel belangrijk is een feest bijvoorbeeld broodjes bij de bakker, uit eten heerlijk,

Vraag 9. ja lichamelijke klacht (ik krijg een te dikke buik) ik moet trainen, minder snacken. geen psychische klachten door voeding.

60

Page 61: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Bijlage 6: Beoordelingscriteria eindproduct

Beoordelingscriteria eindproduct Project Voeding Verpleegkunde 2013-2014

Projectgroep: 1 Groep: 3IKZ1 Datum: 02-12-2013

Naam studenten: HBO-V/HVA Cijfer herkansing:- Leon Borst (500643824)- Carolien Budgen (500617279) Docent: Y.N.van Marle- Debby Alosery (500618648)- Hellen Brakee (500653051)- Joyce Stuijt (500635116)- Elise Udo (

-Resultaat:1) Er wordt in de inleiding een verantwoording gegeven voor de wijze waarop het product tot stand is gekomen.

2) In de inleiding is er een eigen visie beschreven over het onderwerp van het project.

3) Het eindproduct is een juiste uitwerking op de hoofdvraag.

4) Het eindproduct geeft duidelijk de rol van de verpleegkundige weer bij de zorg rondom de voedingstoestand van de patiënt die is opgenomen in een Academisch Ziekenhuis en intensieve klinische zorg behoeft.

5) In het eindproduct wordt duidelijk welke verschillende disciplines betrokken zijn rondom de zorg voor de voedingstoestand van de patiënt.

6)In het eindproduct worden ontwikkelingen op macro-, meso en microniveau betrokken.

61

Page 62: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

7) Het eindproduct beschrijft welke verpleegkundige interventies met betrekking tot voeding bij een patiënt die intensieve klinische zorg nodig heeft, kunnen bijdragen aan vermindering van het probleem.

8) In het eindproduct zijn gegevens verzameld die nodig zijn voor beantwoording van hoofd- en deelvragen uit zowel literatuur als de praktijk.

9) De gegevens uit verschillende bronnen zijn op een juiste wijze verwerkt. Er is gelet op:

- de juistheid, betrouwbaarheid en objectiviteit van gegevens;

- een juiste interpretatie van de gegevens;

- controleerbaarheid van de gegevens.

10) Bronnen worden vermeld volgens Vancouver stijl en de lijst met geraadpleegde bronnen is volledig en correct opgesteld.

11) De hoofdstuk- en paragraafindeling is logisch en consistent.

12)Taalgebruik is correct, zowel spelling als stijl en grammatica.

Bron:1Hogeschool van Amsterdam. Programmadoelen, beoordelingscriteria. Amsterdam: ASHP; 2013/2014.https://dlwo.ashp.hva.nl/studiedelen/6000IKZO13/1314/Documents/Project%20voeding%20IKZ_13-14.pdf

62

Page 63: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

Bijlage 7: Beoordelingscriteria eindproduct met feedback eerste inlever momentBeoordelingscriteria eindproduct Project Voeding Verpleegkunde 2013-2014

Projectgroep: 1 Groep: 3IKZ1 Datum: 17 november 201320 december 2013: herkansing

Naam studenten: HBO-V/HVA Cijfer: Onvoldoende/herkansing 7: NA HERKANSING

- Leon Borst (500643824)- Carolien Budgen (500617279) Docent: Y.N.van Marle- Debby Alosery (500618648)- Hellen Brakee (500653051)- Joyce Stuijt (500635116)- Elise Udo (500645740)

-Resultaat: Onvoldoende1) Er wordt in de inleiding een verantwoording gegeven voor de wijze waarop het product tot stand is gekomen.

V

2) In de inleiding is er een eigen visie beschreven over het onderwerp van het project.

V Visie is behalve in de inleiding ook teruggekomen en benoemd in het eindproduct, wat tot meerwaarde van de resultaten heeft geleid (holistische visie is aanvullend op alleen de lichamelijke aspecten).

3) Het eindproduct is een juiste uitwerking op de hoofdvraag.

O/V

4) Het eindproduct geeft duidelijk de rol van de verpleegkundige weer bij de zorg rondom de voedingstoestand van de patiënt die is opgenomen in een universitair medisch centrum en intensieve klinische zorg behoeft.

V Zeker voldoende uitgewerkt. Er zijn onderbouwde verpleegkundige interventies uitgewerkt en opgenomen in een richtlijn.

5) In het eindproduct wordt duidelijk welke verschillende disciplines betrokken zijn rondom de zorg voor de voedingstoestand van de patiënt.

V Wordt duidelijk. Had in Setting ook meegenomen moeten worden.

63

Page 64: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

6)In het eindproduct worden ontwikkelingen op macro-, meso en microniveau betrokken.

V Zeker voldoende uitgewerkt. Nog wat puntjes op de i mbt de doorwerking van macro naar meso niveau (zie feedback eindproduct). De bedoeling is begrepen.

7) Het eindproduct beschrijft welke verpleegkundige interventies met betrekking tot voeding bij een patiënt die intensieve klinische zorg nodig heeft, kunnen bijdragen aan vermindering van het probleem.

V Interventies zijn voldoende uitgewerkt, ook verpleegkundig. Uitwerking heeft relatie met criteria 8.

8) In het eindproduct zijn gegevens verzameld die nodig zijn voor beantwoording van hoofd- en deelvragen uit zowel literatuur als de praktijk.

O/V

- De verzamelde gegevens in het hoofdstuk Methodiek zijn mbt tot de literatuur onvoldoende uitgewerkt . Zo moet o.a. de hoofdvraag middels een Pico worden uitgewerkt. Nu doen jullie dit middels een artikel en deelvraag. Hoe kan dan de hoofdvraag worden beantwoord? Dan mis je toch uitgewerkte onderdelen daarvoor? (zie verdere feedback einddocument bij dit hoofdstuk).

-Bij resultaten mis ik de uitwerking van de interviews, Dit moet echt: waarvoor doen jullie dit dan allemaal? Vervolgens komen de interviews bij conclusies, aanbevelingen en richtlijn niet meer terug . (Staan wel in de bijlage, waarnaar ook niet naar wordt verwezen in het einddocument).

Voldaan aan verwerken bovenstaande feedback. Aandachtspunten: in/exclusiecriteria niet volledig. Zoekgeschiedenis: in bijlage. Bij Resultaten de uiteindelijk geselecteerde artikelen zetten op basis van genoemde selectiecriteria (zie feedback). Resultaten gevonden literatuur: niet altijd consequent uitwerkt en in het juiste hoofdstuk (zie feedback). Literatuuruitwerking: vergelijk waar mogelijk de verschillen en overeenkomsten mbt de interventies uit de gevonden artikelen.

Blijft aandachtspunt voor jullie afstuderen.

9) De gegevens uit verschillende bronnen zijn op V Hoofdstukken 1 en 2 zijn voldoende

64

Page 65: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

een juiste wijze verwerkt. Er is gelet op:

- de juistheid, betrouwbaarheid en objectiviteit van gegevens;

- een juiste interpretatie van de gegevens;

- controleerbaarheid van de gegevens.

uitgewerkt. Bij de uitwerking Bij het hoofdstuk 3: Methodiek, kan meer aandacht worden besteed aan de verwerking verschillende bronnen (zie ook criterium 8).

10) Bronnen worden vermeld volgens Vancouver stijl en de lijst met geraadpleegde bronnen is volledig en correct opgesteld.

V Veelal voldoende vermeld, niet altijd compleet, nog even goed op nakijken.

11) De hoofdstuk- en paragraafindeling is logisch en consistent.

O/V Alles staat er veelal in, niet logisch in volgorde. Het moet zijn: Resultaten, Conclusies, Aanbevelingen interventies en daarna de uitwerking van de Richtlijn (deze laatste als bijlage 1) Zie verdere feedback Eindproduct.

Voldaan aan bovenstaande feedback. Verdient bij Resultaten nog aandacht: inleiding ontbreekt.

Leest soms onrustig.

12)Taalgebruik is correct, zowel spelling als stijl en grammatica.

V Veelal correct, enkele spellingsfoutjes.

Hou dit goed in de gaten. Bij de opnieuw ingeleverde hoofdstukken is de tabelnummering niet correct, Vancouver mbt het gebruik van afkortingen, bronvermeldingen niet altijd vermeld waar nodig. Valkuil! bij het afstuderen moet dat helemaal in orde zijn. Kost anders punten.

Bron:1Hogeschool van Amsterdam. Programmadoelen, beoordelingscriteria. Amsterdam: ASHP; 2013/2014.https://dlwo.ashp.hva.nl/studiedelen/6000IKZO13/1314/Documents/Project%20voeding%20IKZ_13-14.pdf

Jullie hebben met deze hoofdstukken zeker een verbeterslag gemaakt. Goed naar de feedback gekeken. Veel beter laten zien en begrepen wat hierbij komt kijken. Ga zo door en veel succes verder!

65

Page 66: portfolio-joyce- Web viewEinddocument Project VoedingVerpleegkundige interventies bij Ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de palliatieve fase. HerkansingDebby Aloserij 500618648Leon

ALGEMEEN:

-Hoofdstuk 1 en 2 zijn goed beschreven. Helder en logisch in elkaar lopend uitgewerkt, met nog een paar puntjes op de i. Wel om mee te nemen voor jullie afstudeerproject.

De hoofdstukken mbt tot Methodiek en Resultaten zijn niet voldoende uitgewerkt. In jullie discussie gaven jullie hierover ook e.e.a al zelf aan. Hieruit blijkt dat jullie niet begrijpen wat daar de bedoeling van is en je waarschijnlijk onvoldoende kennis hebt om dit voldoende uit te werken, ook voor het afstuderen. En dat laatste is belangrijk! Vandaar ook de herkansing. Het niet voldoende uitwerken van deze hoofdstukken heeft ook uiteraard effect op de daaropvolgende hoofdstukken.

Als HERKANSING: jullie hoeven niet het gehele eindproduct te herschrijven. Wel de hoofdstukken waar het echt gewoon niet goed is en je dit niet zo kunt doen met afstuderen. Dit betreft de hoofdstukken Methodieken en Resultaten nogmaals uitwerken (zie hiervoor ook uitgebreide feedback in het eindproduct zelf). Vergeet bij resultaten vooral niet dat de hoofdvraag moet worden uitgewerkt in PICO en daarop in welke…databases is gezocht, in en exclusiecriteria voor de zoektermen gevonden bij de PICO hoofdvraag, Boleaanse…benoemen hierbij. Bij resultaten hoeveel artikelen er zijn gevonden (bijlage overzicht), welke uiteindelijk waarop zijn geselecteerd (welke criteria) Deze artikelen in een overzicht plaatsen in resultaten en een literatuurstudie van de gevonden artikelen maken in hoofdstuk Resultaten. Vervolgens de interviews uitwerken (bij Resultaten (zie feedback eindproduct). Let wel: deze opsomming is niet volledig. Ik moet geen co auteur worden. Het is tenslotte een HBO opleiding.

Kortom: een goede uitwerking Methodiek en Resultaten als herkansing nogmaals inleveren. .

(Dan heb ik het niet eens het verwerken van de resultaten literatuurstudie hoofdvraag en interview in eindproduct mbt conclusies, aanbevelingen en richtlijn, die ik niet tegenkom (doorwerken)). Het uitgewerkte van deze hoofdstukken is wel grondig gedaan, ook al is niet alle meegenomen.

-In de bijlagen staan veel goede stukken. Vergeet niet in het einddocument hiernaar te verwijzen, anders staan ze helemaal los van de uitwerking.

66