Delier na Transkatheter

Aortaklepvervanging in

de oudere patiënt

Yvette Loonstra S2471248

Dagelijks begeleider: Drs. S. Festen Facultair begeleider: Prof. Dr. S.E.J.A De Rooij

Medebegeleider: Dr. B.C. Van Munster

Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Ouderengeneeskunde

September 2016 – Maart 2017

1

Samenvatting Introductie Een aortaklepstenose is een veelvoorkomende aandoening aan de hartklep onder volwassenen, waarbij de prevalentie stijgt met de leeftijd. De behandeling van eerste keus voor ernstige aortaklepstenose is chirurgische aortaklepvervanging (AVR). Dit is echter voor een groot deel van de patiëntengroep te ingrijpend. Voor deze kwetsbare groep bestaat er sedert 2002 de mogelijkheid van een transkatheter aortaklepvervanging (TAVI). Een delier komt regelmatig voor na een TAVI, namelijk bij 29% van de patiënten. Het is vooralsnog niet duidelijk wat de voorspellers voor het optreden van een delier na een TAVI zijn. Recentelijk is aangetoond dat patiënten van 80 jaar en ouder die een delier ontwikkelen na een TAVI op de korte termijn (1 maand) een achteruitgang hebben in Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen(ADL)-zelfstandigheid ten opzichte van patiënten die geen delier hebben doorgemaakt, maar niet op lange termijn (6 maanden). Het is tot op heden onbekend wat het effect van een delier post-TAVI is op ADL-zelfstandigheid en instrumentele ADL(iADL)-zelfstandigheid bij patiënten die jonger zijn dan 80 jaar. Doel Het doel van deze studie is het onderzoeken van het verband tussen een doorgemaakt delier na een TAVI en de (i)ADL-zelfstandigheid op langere termijn en daarnaast het identificeren van voorspellers voor het optreden van een delier na een TAVI. De onderzoekslijn waar dit onderzoek deel van uit maakt, heeft als ultiem doel de besluitvorming rondom een TAVI te verbeteren. Methode De studiepopulatie bestond uit 57 patiënten die een TAVI ondergingen. Deze patiënten waren ouderen met een groot risico op complicaties en mortaliteit bij een conventionele openhartoperatie. (i)ADL-functioneren werd voorafgaande aan de TAVI en 6-12 maanden erna in kaart gebracht. Univariate logistische regressie werd gebruikt om voorspellers voor het optreden van een delier te identificeren. Het verschil in (i)ADL-zelfstandigheid bij follow-up werd getoetst met Fisher’s Exacte Toets. Resultaten De incidentie van een delier na een TAVI was 17,5%. Factoren die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op een postoperatief delier zijn het eerder hebben doorgemaakt van een delier, TAVI ondergaan via een andere route dan transfemoraal, een verhoogde EuroSCORE, een langere ziekenhuisopname en een langere opname op de Intensive Care (IC)/Coronary Care Unit (CCU). Van de patiënten die een delier hebben doorgemaakt, laat 88,9% een verslechtering zien in (i)ADL-functioneren, dit in tegenstelling tot 34,9% van de patiënten die geen delier hebben doorgemaakt (P = 0.01). Conclusie Patiënten die een postoperatief delier doormaken laten op langere termijn vaker een verslechtering zien in (i)ADL-functioneren. Daarom is het belangrijk om factoren die geassocieerd zijn met een hoger risico op delier mee te nemen in de besluitvorming rondom een TAVI.

2

Summary Introduction Aortic valve stenosis is a common disease of the heart valve in adults, off which the prevalence increases with age. The treatment of choice in severe aortic stenosis is surgical aortic valve replacement (AVR). However, the burden of this treatment is too high for most aging patients. Since 2002 these vulnerable patients have the possibility to undergo transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Delirium is a frequently seen complication after TAVI, with an incidence of 29%. Unfortunately, there is yet no consensus, on the possible predictors of a delirium after a TAVI. Recently it has been shown, that patients aged ≥ 80 years, who suffered from delirium after TAVI, have a short term (1 month) decline in Activities of Daily Living (ADL)-independence. Nevertheless, long term (6 months) effect have not been observed. The effect of delirium on ADL-independence and instrumental ADL (iADL)-independence in patients aged under 80 is still unknown. Aim The aim of this study, was to investigate the association between the development of a delirium after TAVI and long term (i)ADL-independence. Furthermore, we aimed to identify predictors for developing a delirium after TAVI. The line of research, where this study is part of, has the ultimate goal to improve decision-making in the TAVI procedure. Method Fifty-seven consecutive patients who underwent TAVI were included. Patients in this cohort were considered elderly and to have a great a risk for complications and mortality in conventional open-heart surgery. (i)ADL-functioning was examined before TAVI and 6-12 months after TAVI. Univariate logistic regression analysis was used to identify predictors for delirium after TAVI. Differences in (i)ADL-independence at follow-up were analyzed using Fisher’s Exact Test. Results The incidence of delirium was 17,5%. Factors associated with a higher risk at postoperative delirium were a previous delirium, TAVI via another access route than transfemoral, higher EuroSCORE, longer stay at the Intensive Care (IC)/Coronary Care Unit (CCU) and prolonged hospital stay. Of the patients suffering from delirium, 88,9% showed a decline in (i)ADL-functioning in contrast to 34,9% of the patients who did not suffer from delirium (P = 0.01). Conclusion Patients who suffered from postoperative delirium more often showed long-term decline in (i)ADL-functioning. Therefore it is important to take in account the factors associated with an increased risk of delirium in decision-making in the TAVI procedure.

3

Lijst met afkortingen ADL = Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen AVR = Chirurgische aortaklepvervanging (Aortic Valve Replacement) BMI = Body Mass Index CCI = Charlson Comorbidity Index CCU = Coronary Care Unit COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease CRF = Case Report Form CVA = Cerebrovasculaire accidenten DOSS = Delirium Observation Scale-score DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders GARS = Groningen Activiteiten Restrictie Schaal GDS = Geriatric Depression Scale iADL = instrumentele Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen IC = Intensive Care IQR = Interkwartielafstand (Inter Quartile Range) KATZ-15 = Modified Katz ADL METc = Medisch Ethische Toetsingscommissie MMSE = Mini-Mental State Examination PBAV = Percutane ballonvalvuloplastiek (Percutaneous Balloon Aortic

Valvuloplasty) STS = Society for Thoracic Surgeons TAVI = Transkatheter aortaklepvervanging (Transcatheter Aortic Valve

Implantation) TUG = Timed-Up-and-Go UCO = Universitair Centrum Ouderengeneeskunde UMCG = Universitair Medisch Centrum Groningen WMO = Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen

4

Inhoudsopgave

Introductie ........................................................................................................................... 5 1.

Aortaklepstenose ...................................................................................................... 5 1.1

TAVI ........................................................................................................................ 5 1.2

Complicaties bij TAVI ............................................................................................. 6 1.3

Delier ........................................................................................................................ 7 1.4

Vraagstelling ....................................................................................................................... 9 2.

Methode en materialen ...................................................................................................... 10 3.

Studiepopulatie ...................................................................................................... 10 3.1

Studieopzet ............................................................................................................. 10 3.2

Instrumenten .......................................................................................................... 11 3.3

Dataverzameling .................................................................................................... 13 3.4

Data-analyse ........................................................................................................... 13 3.5

Resultaten .......................................................................................................................... 15 4.

Omvang van de studiepopulatie ............................................................................. 15 4.1

Een postoperatief delier na een TAVI.................................................................... 16 4.1

Karakteristieken van de studiepopulatie ................................................................ 16 4.2

Voorspellers voor een delier na een TAVI ............................................................ 18 4.3

Mogelijke gevolgen van een delier op het functioneren ........................................ 18 4.4

Discussie ........................................................................................................................... 21 5.

Interpretatie van de resultaten ................................................................................ 21 5.1

Beperkingen ........................................................................................................... 23 5.2

Toekomst ................................................................................................................ 24 5.3

Conclusie ........................................................................................................................... 25 6.

Referenties ......................................................................................................................... 26 7.

Dankwoord ........................................................................................................................ 29 8.

Appendices ........................................................................................................................ 30 9.

Appendix 1 ............................................................................................................. 30 9.1

Appendix 2 ............................................................................................................. 32 9.2

Appendix 3 ............................................................................................................. 33 9.3

Appendix 4 ............................................................................................................. 36 9.4

Appendix 5 ............................................................................................................. 37 9.5

Appendix 6 ............................................................................................................. 38 9.6

Appendix 7 ............................................................................................................. 39 9.7

5

Introductie 1.

Aortaklepstenose 1.1Een aortaklepstenose is een veelvoorkomende aandoening aan de hartklep onder volwassenen. De prevalentie stijgt met de leeftijd, een aortaklepstenose komt voor bij 0,2% van de 50-59 jarigen, 1,3% van de 60-69 jarigen, 3,9% van de 70-79 jarigen en 9,8% van de 80-89 jarigen (1). Een aortaklepstenose is een progressief chronische aandoening. Het begint met milde fibrocalcificaties die aortasclerose vormen. Vervolgens kan dit proces leiden tot ernstigere calcificaties die uiteindelijk een stenoserende obstructie vormen voor de ejectie vanuit de linker ventrikel (2). De prognose is slecht bij symptomatische patiënten. Bij aanwezigheid van klachten zoals dyspneu, vermoeidheid, verminderd inspanningsvermogen, syncope, angina pectoris of verminderde ventrikelfunctie is, zonder interventie, de kans op sterfte ieder jaar 30% (3). De behandelmogelijkheden voor een aortastenose zijn chirurgische aortaklepvervanging (Aortic Valve Replacement; AVR), transkatheter aortaklepvervanging (Transcatheter Aortic Valve Implantation; TAVI) of een conservatief beleid met medicatie. Eventueel kan percutane ballonvalvuloplastiek (Percutaneous Balloon Aortic Valvuloplasty; PBAV) nog worden toegepast naast de conservatieve behandeling. De behandeling van eerste keus voor ernstige aortaklepstenose is AVR. Na een succesvolle AVR verbetert de kwaliteit van leven en verminderen de klachten die door de aortaklepstenose werden veroorzaakt (4). In de oudere patiëntengroep verschilt bovendien de levensverwachting na een succesvolle AVR nauwelijks met die van de algemene populatie van dezelfde leeftijd (5). Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat patiënten die conservatief behandeld worden, vanwege een te hoog risico op complicaties en overlijden bij de operatie, de slechtste overleving laten zien, namelijk een eenjaarsoverleving van 30%. Daarbij werd aangetoond dat een PBAV niet leidt tot verbetering van de overleving ten opzichte van alleen medicatie (6).

TAVI 1.2Een groot deel van de patiëntengroep bestaat uit kwetsbare ouderen voor wie een chirurgische vervanging van de hartklep te ingrijpend is. Een derde van de oudere patiënten met een ernstige, symptomatische aortastenose wordt dan ook afgewezen voor chirurgische behandeling (7). De patiënten die afgewezen worden zijn ouder, hebben vaker neurologische disfunctie, hartfalen, atriumfibrilleren, linker ventrikeldisfunctie en een hogere score op de Charlson Comorbidity Index (CCI) (7). Voor deze kwetsbare groep bestaat er sedert 2002 de mogelijkheid een TAVI te ondergaan (8,9). Sinds de introductie van de TAVI als behandeloptie, worden er meer patiënten verwezen voor behandeling van ernstige aortaklepstenose (6). De TAVI-procedure, waarbij TAVI staat voor transkatheter aortaklepvervanging, is een minder invasieve behandeling voor aortaklepstenose en lijkt een goed alternatief voor AVR in oudere, kwetsbare patiënten (10). Bij een TAVI wordt via een katheter een nieuwe klep over de eigen, verkalkte klep heen gezet. Veelal wordt dit vooraf gegaan door ballondilatatie van de eigen klep (11). Deze manier van klepvervanging is mogelijk via de a. femoralis, a. subclavia, aorta ascendens of de apex cordis. In tegenstelling tot conventionele aortaklepvervanging, wordt bij deze procedure het borstbeen niet geopend en wordt er geen gebruik gemaakt van een hart-longmachine. Wel vindt de TAVI-procedure plaats onder algehele anesthesie. De meest gekozen toegangsroute bij een TAVI is transfemoraal. Andere opties zijn een transaortale of transapicale toegang, maar dit vereist een ministernotomie en is ingrijpender. Het blijkt dan ook dat de mortaliteit significant lager is bij een transfemorale benadering dan

6

bij een transapicale benadering, namelijk 8.5% versus 13.9% na 30 dagen en 17.2% versus 22.4% na 6 maanden respectievelijk (12). Uit onderzoek blijkt dat behandeling middels een TAVI bij patiënten met een aortaklepstenose en een hoog risico op operatieve complicaties en overlijden, leidt tot gelijke mortaliteit na 30 dagen en na één jaar in vergelijking met patiënten die een AVR ondergaan. Een hoog risico op operatieve complicaties werd hier gedefinieerd als een score van 10% of hoger op het risicomodel ontwikkeld door de Society for Thoracic Surgeons (STS-score) (13,14). Naast een gelijke mortaliteit leidt een TAVI ook tot een gelijke afname van cardiale symptomen in vergelijking met een chirurgische klepvervanging, één jaar na de interventies gemeten. Bovendien verblijven patiënten na een TAVI korter in het ziekenhuis en treedt er eerder symptoomreductie op dan bij de AVR (14). In vergelijking met een conservatief beleid bij hoog-risico patiënten, verbeteren AVR en TAVI beiden de symptomen en de overleving (15). De TAVI blijkt tevens op de lange termijn relatief goede uitkomsten te geven. De mortaliteit na 30 dagen is 3,9%, na 2 jaar 12,8% en na 5 jaar 22,2% (16). In verschillende onderzoeken zijn ook factoren geïdentificeerd die een rol spelen bij mortaliteit na de TAVI. Zo verbetert de preventie en het vroeg opsporen van paravalvulaire lekkage en acuut nierfalen na de procedure de uitkomsten (16). Andere voorspellers van mortaliteit zijn ziekenhuisopname in 6 maanden voorafgaande aan de TAVI, matige tot ernstige aorta regurgitatie, bestaan van frailty, linker ventrikeldisfunctie, renale disfunctie, co-existente coronaire hartziekte en Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (ongeacht de klasse) (16,17). Een TAVI kent naast de genoemde voordelen ook nadelen. Ondanks de goede overlevingskansen (2-jaarsmortaliteit is 12,8% (16)) blijkt dat 33% van de patiënten die een TAVI hebben ondergaan toch een slechte uitkomst na 6 maanden hebben (overlijden of achteruitgang in kwaliteit van leven) (18). De belangrijkste voorspellers van deze slechte uitkomsten zijn slechte functionele capaciteit (getest met de 6-minute walk test) en een lagere gemiddelde aortaklepgradiënt. Andere belangrijke voorspellers zijn zuurstof-afhankelijke longziekten, renale disfunctie en verslechterd cognitief functioneren voorafgaande aan de procedure (18).

Complicaties bij TAVI 1.3Naast de slechte uitkomst op 6 maanden, zijn er ook de specifieke perioperatieve en postoperatieve complicaties. Ten eerste is een belangrijke complicatie van de TAVI dat er relatief veel cerebrovasculaire accidenten (CVA’s) voorkomen na de procedure in vergelijking met AVR, namelijk bij 3,8% van de TAVI-patiënten en 2,1% van de patiënten die AVR ondergaan (14). Het doormaken van een CVA na een TAVI is geassocieerd met een lagere 1-jaarsoverleving (19). Uit een gerandomiseerd onderzoek blijkt dat het aantal neurologische events twee maal lager is na 30 dagen en na één jaar bij de AVR-groep in vergelijking met de TAVI-groep (14). Het risico op een CVA blijkt het hoogst in de eerste week na de procedure. Meer ballondilatatie na het plaatsen van de protheseklep, het ontbreken van tweevoudige antistollingstherapie, een pure aortaklepstenose zonder regurgitatie en een hogere piekgradiënt pre-TAVI worden geassocieerd met een hoger risico op een post-TAVI CVA (19). Door het gebruik van cerebrale protectie devices (Claret Montage Dual Filter SystemTM) in de truncus brachiocephalicus en de a. carotis sinistra wordt de frequentie van ischemische laesies in de beschermde delen van het brein gereduceerd (20). Ten tweede is een belangrijk aandachtspunt dat er na een TAVI relatief vaker een pacemaker implantatie nodig is. Uit een studie blijkt dat er 20,6% van de patiënten die een TAVI hebben

7

ondergaan een pacemaker nodig heeft, dit in tegenstelling tot de 2,3% van de AVR-patiënten die een pacemaker nodig hebben (21). De geleidingsstoornis die het meest optreedt na een TAVI, is een linker bundeltakblok (22). Een pacemaker blijkt een positief effect te hebben op overleving in vergelijking met de patiënten die geen pacemaker hebben gekregen na een TAVI (23). Ten derde blijkt er na een TAVI ook vaker forse aorta regurgitatie (≥ graad 2) voor te komen in vergelijking met AVR, 12,6% versus 1,3% respectievelijk (21). Uit een recente meta-analyse blijkt dat forse post-TAVI regurgitatie is geassocieerd met meer dan dubbele kans op overlijden na één jaar of langer (24).

Delier 1.4Naast de specifieke complicaties treden bij de patiënten die een TAVI-procedure ondergaan vaak ook nog algemene postoperatieve complicaties op, zoals een delier. De definitie van een delier volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV is als volgt: ‘Een delier is een stoornis in de aandacht of het bewustzijn die gepaard gaat met een verandering in het tevoren bestaande niveau van cognitief functioneren, die niet beter kan worden verklaard door een eerder bestaande of zich geleidelijk ontwikkelende neurocognitieve stoornis’ (25). Een delier komt vaak voor bij oudere mensen die in een ziekenhuis zijn opgenomen. Een leeftijd boven de 65 jaar, cognitieve stoornissen of dementie, de ernst van de ziekte, een (heup)fractuur bij opname, visusstoornissen, infecties en fixatie blijken risicofactoren voor het ontwikkelen van een delier tijdens een ziekenhuisopname (26). Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een delier na cardiale chirurgie zijn onder andere een hogere leeftijd, verminderde cognitieve functie, atriumfibrilleren en een CVA in de voorgeschiedenis (27). Een delier komt regelmatig voor na een TAVI, 29% van de patiënten heeft er mee te maken (28). Een belangrijke bevinding hierbij is dat de incidentie van een delier na een transfemorale TAVI lager lijkt te zijn dan na elke andere manier van aortaklepvervanging (AVR of transapicale/transaortale TAVI), 18% versus 33-35% respectievelijk (28). Desalniettemin blijft het streven naar verlagen van de incidentie belangrijk. Ondanks dat voor een TAVI in aanmerking komende patiënten vaak meer risicofactoren hebben voor een delier dan patiënten die een AVR ondergaan, komt een delier toch minder vaak voor na een TAVI. Ook blijkt het optreden van een delier beter te voorspellen te zijn na een TAVI; als er tijdens de eerste twee dagen na de ingreep geen delier ontstaat, is het zeer onwaarschijnlijk dat dit alsnog zal gebeuren. Bij een AVR is dit veel lastiger te voorspellen (29) Het overgrote deel van de patiënten met een delier herstelt volledig. Desalniettemin kan het doormaken van een delier grote gevolgen hebben, ook op de langere termijn. Een postoperatief delier na aortaklepvervanging is geassocieerd met een toegenomen morbiditeit en een toegenomen mortaliteit na 30 dagen en na één jaar (28). Recentelijk onderzoek (30) laat zien dat patiënten van 80 jaar en ouder die een delier ontwikkelen na een TAVI op de korte termijn (1 maand) vaker een achteruitgang hebben in de zelfstandigheid in algemene dagelijkse levensverrichtingen(ADL) gemeten middels de Barthel Index dan patiënten de een delier hebben doorgemaakt. Er is tot nu toe geen verschil aangetoond in ADL-zelfstandigheid, cognitieve functie en gezondheidsbeleving met de groep die geen delier heeft doorgemaakt op de langere termijn (6 maand). Het is vooralsnog onbekend wat het effect van een delier is op ADL-zelfstandigheid en ook instrumentele ADL (iADL)-zelfstandigheid bij patiënten die jonger zijn dan 80 jaar. Het is eveneens onduidelijk wat de invloed van de pre-existente cognitie op deze uitkomsten is. Het is bekend dat een verminderde cognitieve functie, gemeten middels een Mini-Mental State Examination (MMSE) voorafgaande aan de procedure, een verhoogde kans geeft op een

8

delier (29). Een uitgebreidere cognitieve screening zou vermoedelijk een betere voorspeller kunnen zijn voor het optreden van een delier na TAVI dan een MMSE alleen. Een goede samenwerking tussen cardioloog en geriater is erg belangrijk bij de inschatting van het beloop van de ingreep en het risico op het optreden van complicaties. In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) vindt, alvorens de patiënt een TAVI zal ondergaan, altijd uitgebreid overleg plaats tussen cardioloog en geriater. Tijdens dit overleg worden bekende risicofactoren meegenomen in de besluitvorming. Het verkrijgen van een beter inzicht in het optreden van eventuele complicaties rondom de TAVI en de gevolgen hiervan is nodig om patiënten beter te adviseren over de voor- en nadelen van de ingreep. Daarnaast zorgt het beter kunnen voorspellen van complicaties als een delier ervoor dat tijdige preventie mogelijk is.

9

Vraagstelling 2. In het UMCG wordt voorafgaand aan de TAVI onder andere gescreend op het risico op het ontwikkelen van een postoperatief delier. In geval van verhoogd risico worden er preventieve maatregelen genomen, zoals het meenemen van vertrouwde spullen en rooming-in (bij de patiënt blijven slapen) van een naaste. De patiënt met een verhoogd risico wordt extra in de gaten gehouden door de verpleging en de ouderengeneeskunde komt altijd in consult. Het bepalen van de incidentie, duur en ernst van een delier na een TAVI is, mede door de uitgebreide preventieve zorg, erg interessant. Bij het inschatten van het risico op een delier, zijn voorspellers erg belangrijk. Een verminderde cognitieve functie, gemeten middels MMSE voorafgaande aan de procedure is een bekende risicofactor. In dit onderzoek worden de patiënten die in aanmerking komen voor een TAVI gezien op de polikliniek ouderengeneeskunde waar een cognitieve screening middels MMSE, Trailmaking A en B, Letter Fluency en heteroanamnese wordt gedaan. Ook wordt er gevraagd naar het dagelijks functioneren. Er zal gezocht worden naar voorspellende factoren voor het ontwikkelen van een delier na een TAVI. Het hoofddoel van dit onderzoek is het verband tussen een doorgemaakt delier na een TAVI en de (i)ADL-zelfstandigheid op langere termijn (6 maanden tot één jaar) onderzoeken. Dit zal betrekking hebben op de gehele populatie die een TAVI-ondergaat en niet alleen op 80-plussers zoals in eerder onderzoek. De onderzoekslijn waar dit onderzoek deel van uit maakt, heeft als ultiem doel de besluitvorming rondom een TAVI te verbeteren. Concluderend zijn er 3 onderzoeksvragen: 1. Wat is de incidentie, duur en ernst van een delier na een TAVI? 2. Wat zijn voorspellers voor het optreden van een delier na een TAVI? 3. Wat zijn mogelijke gevolgen van een doorgemaakt delier na de TAVI op de langere

termijn (6-12 maanden) (i)ADL-zelfstandigheid?

10

Methode en materialen 3.

Studiepopulatie 3.1De studiepopulatie bestond uit patiënten met een symptomatische aortaklepstenose die een TAVI ondergingen in het UMCG. Follow-up vond 6 tot 12 maanden na de TAVI plaats. De inclusieperiode was van oktober 2016 tot en met december 2016. Reden voor exclusie was dat een patiënt niet pre-TAVI is gezien door de ouderengeneeskunde. Dit kwam voor als een patiënt lag opgenomen in een ander ziekenhuis en met enige spoed werd overgeplaatst naar het UMCG om een TAVI te ondergaan. Er was dan vaak geen tijd om vooraf een screening door de ouderengeneeskunde te doen.

Studieopzet 3.2De opzet van deze studie was een prospectief cohortonderzoek. Sinds 2015 worden alle patiënten die in aanmerking komen voor TAVI ook gezien op de polikliniek ouderengeneeskunde om de patiënt uitgebreider (dan alleen cardiologisch) in kaart te brengen en zo een weloverwogen besluit te kunnen nemen. Dit besluit werd door de cardiologie en de ouderengeneeskunde samen gemaakt, waarbij ook sterk rekening werd gehouden met de mening van de patiënt. Tijdens de opname rondom de TAVI was de oudergeneeskunde bij alle patiënten in mede-behandeling. Het vervolgen van patiënten die op het spreekuur zijn gezien, is in oktober 2016 gestart. Hiervoor werd een Case Report Form (CRF) opgesteld. Alle patiënten die voor controle de polikliniek bezochten, werden vooraf gebeld of zij aansluitend aan hun afspraak bij de cardiologie nog een gesprek wilden aangaan met de ouderengeneeskunde. Als ze dit niet wilden, werd er gevraagd of ze eventueel wel telefonisch een aantal vragen wilden beantwoorden. Patiënten die geen afspraak in het UMCG hadden, werden telefonisch benaderd of zij bereid waren een aantal vragen te beantwoorden. Zie figuur 1. Het eerste bezoek aan de polikliniek ouderengeneeskunde betrof standaard patiëntenzorg. Het follow-up moment was een bezoek of telefoongesprek. Dit betrof geen standaard zorg maar werd gezien als zorgevaluatie. De Medisch Ethische Toetsingscommissie (METc) heeft een verklaring afgegeven dat dit onderzoek niet onder de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO) valt. Er werd voorafgaand aan het follow-up gesprek mondeling gevraagd of de patiënt mee wilde doen aan dit onderzoek en daarbij werd nadrukkelijk vermeld dat het geen verplichting was.

11

Figuur 1 Flowdiagram follow-up pt: patient, CRF: Case Report Form

Instrumenten 3.3Alle patiënten die in aanmerking kwamen voor een TAVI werden op de polikliniek ouderengeneeskunde gezien. Er werden hier een aantal instrumenten gebruikt om de patiënt uitgebreid in kaart te brengen.

Co-morbiditeit Om de mate van co-morbiditeit in beeld te brengen en deze goed te kunnen vergelijken, werd gebruik gemaakt van de Charlson Comorbidity Index (CCI). Dit is een score die een indruk geeft van de eenjaarsmortaliteit. Hoe hoger de score, hoe hoger de mortaliteit (31). De score werd gecategoriseerd in twee groepen, namelijk 0-2 punten en ≥ 3 punten, op basis van een eerdere studie (32).

Cognitie Om een globale indruk te krijgen van de cognitieve functies, werd gebruikt gemaakt van de Mini Mental State Examination (MMSE) (33) (zie appendix 1). Hierop kunnen maximaal 30 punten worden gescoord. Een score van 24 punten of hoger werd gedefinieerd als afkappunt voor afwezigheid van globale cognitieve afwijkingen (34). Uitgebreider onderzoek naar de cognitieve functies gebeurde naast de MMSE, middels twee andere testen: de Letter Fluency en de Trailmaking Test. De Letter Fluency test is een test waarbij de patiënt in één minuut zoveel mogelijk woorden moet noemen die beginnen met de letter ‘S’ (zie appendix 2). Deze test meet de executieve functies en het lexicale geheugen. De gebruikte Letter Fluency test komt uit de Frontal Assessment Battery (35), hierin wordt de maximale score toegekend als de patiënt meer dan negen woorden noemt. Deze score werd dan ook als afkappunt gebruikt.

12

De Trailmaking test meet de mentale flexibiliteit, een belangrijke executieve functie (36) (zie appendix 3). De test houdt in dat cijfers in oplopende volgorde moeten worden verbonden door middel van een lijn, dit is onderdeel A. In onderdeel B komen daar ook letters bij, cijfers en letters moeten dan afgewisseld worden en in oplopende respectievelijk alfabetische volgorde worden verbonden. De tijd die men over de verschillende onderdelen doet, wordt bijgehouden. Als het patiënten echt niet lukte, werd de test afgebroken. Deze resultaten werden niet meegenomen in de analyse.

Stemming De stemming van de patiënt werd onderzocht met behulp van de Geriatric Depression Scale (GDS). Dit is een screeningsinstrument voor depressie bij ouderen (37) (zie appendix 4). Eerst werd de GDS-2 afgenomen, deze bestaat uit twee vragen waarvan één over de stemming en de ander over het hebben van plezier. Als op één of beide vragen positief geantwoord werd, werd de GDS-15 afgenomen. Een score van 6 of hoger op de GDS-15 werd gezien als afwijkend, er is dan een grote kans op een depressie.

Functioneren Om de functionaliteit van de patiënt in kaart te brengen, werd de (i)ADL-zelfstandigheid onderzocht. Tot april 2016 werd gebruik gemaakt van de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) (38) (zie appendix 5), daarna werd overgestapt op de Modified Katz ADL (Katz-15) (39) (zie appendix 6). Om een goede intra-individuele vergelijking te maken, werd gekozen om tijdens de twee meetmomenten hetzelfde ADL-instrument te gebruiken. De KATZ-15 is een vragenlijst over het wel of geen hulp nodig hebben bij 15 verschillende dagelijkse activiteiten. De GARS is een vragenlijst met 18 vragen over hoe zelfstandig een patiënt verschillende dagelijkse activiteiten kan uitvoeren met daarbij aandacht voor de moeite die het kost. De Katz-15 en GARS zijn beide onder te verdelen in ADL en iADL vragen. In de Katz-15 hebben de items 1 tot en met 8 betrekking op ADL. Een score van 0 op deze 8 items werd gedefinieerd als ADL-zelfstandig, een score van 1 of hoger als niet ADL-zelfstandig. In de GARS hebben de items 1 tot en met 11 betrekking op ADL. Een score van 0 tot en met 33 werd gescoord als ADL-zelfstandig, een score van 34 of hoger als niet ADL-zelfstandig. Het totaal aantal punten van 33 werd hier gekozen omdat men op alle 11 items nog een 3 (‘Ja dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite’) zou kunnen scoren en nog als zelfstandig geclassificeerd zou worden. De overige items uit beide schalen hebben betrekking op de iADL en werden op vergelijkbare manier gescoord. Voor de GARS werd hier een score van 0 tot en met 21 gescoord als iADL-zelfstandig.

Overig De mobiliteit van de patiënt werd onderzocht door de Timed-Up-and-Go (TUG) test (40). In deze test moet de patiënt opstaan uit een stoel, 3 meter lopen, omdraaien, teruglopen en weer gaan zitten. De tijd die hij of zij hierover doet, werd gemeten. Data verkregen van de cardiologie omvatte onder andere de TAVI-route en de EuroSCORE (41). Deze score geeft een indruk van het risico op mortaliteit bij cardiale chirurgie. De EuroSCORE neemt de belangrijkste, betrouwbaarste en meest objectieve risicofactoren mee in de berekening, namelijk leeftijd, geslacht, chronische longziekte, extracardiale arteriopathie, neurologische dysfunctie, eerdere cardiale chirurgie, serum creatinine, kritische preoperatieve toestand, onstabiele angina, linker ventrikelfunctie, recentelijk myocardinfarct, pulmonaire hypertensie, urgentie van de ingreep, soort ingreep, chirurgie van thoracale aorta en post-infarct septumruptuur. Het percentage dat uit de berekening komt, is de geschatte operatieve mortaliteit.

13

Naast al deze instrumenten werden er nog vragen aan de patiënten gesteld, die onder andere betrekking hadden op demografische gegevens, medicatiegebruik, vallen, verwachtingen ten aanzien van de ingreep, roken, alcoholgebruik, het eerder hebben doorgemaakt van een delier, subjectieve klachten van het geheugen, visus- en gehoorproblemen. Gewicht en lengte werden gemeten bij het initiële bezoek. Al deze testen werden pre-TAVI en tijdens het follow-up moment gedaan, tenzij de follow-up telefonisch was. Tijdens een telefoongesprek werden de MMSE, Letter Fluency, Trailmaking A en B en de TUG niet gedaan.

Tijdens opname Als onderdeel van de zorg door het geriatrieteam werd perioperatief onderzocht of er sprake was van een delier (volgens de DSM-IV criteria) en werd de ernst ervan in kaart gebracht (gemeten m.b.v. Delirium Observation Scale(DOS)-score (42), zie appendix 7). Ook werd bijgehouden of de aanbevelingen van preventieve maatregelen omtrent een delier waren uitgevoerd, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus. Bij het optreden van een delier werd bijgehouden of er medicatie was voorgeschreven en zo ja, welk medicament in welke dosering. De DOSS-score en het voorschrijven van medicatie werd gebruikt als een maat voor de ernst van het delier. De duur van de ziekenhuisopname en het aantal dagen dat de patiënt opgenomen lag op de Coronary Care Unit (CCU) en/of Intensive Care (IC) werd bijgehouden.

Dataverzameling 3.4Het programma Castor (43) werd gebruikt voor het bouwen van een database. De baseline data en gegevens over opname werden uit Poliplus gehaald. Cardiologische gegevens werden geëxporteerd vanuit een database van de cardiologie in het programma REDCap (44).

Data-analyse 3.5Data-analyse werd gedaan met IBM SPSS Statistics 2015 versie 23.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). Patiënten werden in twee groepen verdeeld op basis van het al dan niet doormaken van een delier tijdens de opname rondom de TAVI. Continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelden en standaard deviaties als de variabele normaal verdeeld was, continue niet normaal verdeelde variabelen als medianen en interkwartielafstanden (interquartile range; IQR). Categorische data wordt gepresenteerd als aantallen en percentages. Dichotome en ordinale variabelen werden vergeleken met behulp een Chi-kwadraattoets. Als er niet aan de voorwaarden voor een Chi-kwadraattoets werd voldaan (alle cellen een verwachte waarde van 5 of hoger), werd Fisher’s Exacte toets gebruikt. Continue variabelen die normaal verdeeld waren, werden vergeleken met behulp van een t-test en met een Mann-Whitney U toets als er geen normaalverdeling was. Er werd altijd tweezijdig getoetst, tenzij anders aangegeven. Er werd altijd de exacte tweezijdige p-waarde gebruikt in plaats van de asymptotische tweezijdige p-waarde vanwege de kleine groepen. Een P-waarde < 0.05 werd als statistisch significant beschouwd. Variabelen werden ingedeeld in categorieën op basis van eerder beschreven redenen. De variabele ‘aantal medicamenten’ werd gedichotomiseerd op basis van de mediaan. Body Mass Index (BMI) werd berekend met de formule: BMI = (gewicht in kilogram) / (lengte in meters)2 . Mogelijke voorspellers van een delier werden geïdentificeerd met behulp van logistische regressie. Er werd alleen een univariate regressie gedaan. Het was vanwege het kleine aantal

14

events niet mogelijk om een multivariate regressie analyse uit te voeren. Variabelen die meegenomen werden in de univariate regressie analyse waren factoren die significant verschillen tussen de groep die wel een delier heeft doorgemaakt en de groep die geen delier heeft doorgemaakt (tabel 1). Of het doormaken van een delier effect heeft op het functioneren op langere termijn werd in eerste instantie onderzocht door de ADL-instrumenten te splitsen in ADL en iADL. Verschillen tussen de groepen die geen, respectievelijk wel een delier hebben doorgemaakt werden getoetst met Fisher’s Exacte toets. Het verschil tussen baseline en follow-up in de gehele studiegroep werd getoetst met de McNemar toets. In tweede instantie werd onderzocht of er sprake was van een verbetering, stabilisatie of verslechtering in ADL en iADL bij follow-up ten opzichte van baseline. Een verbetering was in dit geval een afname van één of meer punten op de Katz-15 of een afname van drie of meer punten op de GARS. Een verslechtering was een toename van één of meer punten op de Katz-15 of een toename van drie of meer punten op de GARS. Geen verandering was nul punten verschil op de Katz-15 en op de GARS een toe- of afname van nul tot en met twee punten. In het geval van de Katz-15 werd het aantal punten verschil gebaseerd op eerdere literatuur (32), in het geval van de GARS werd dit niet gevonden in eerdere studies. Overlijden kan worden gezien als ultieme achteruitgang in functioneren en werd daarom ook als verslechtering gescoord.

15

Resultaten 4.

Omvang van de studiepopulatie 4.1In totaal vielen 69 patiënten binnen het follow-up window van zes tot twaalf maanden post-TAVI tijdens de studieperiode. Deze patiënten hebben een TAVI gekregen tussen 01-10-2015 en 30-06-2016. Twee patiënten zijn wel in de studieperiode op de polikliniek gekomen maar hadden al langer dan 12 maanden geleden een TAVI gekregen, deze patiënten zijn vooralsnog meegenomen in het onderzoek. Drie patiënten zijn overleden net voordat zij het 6 maanden follow-up moment zouden bereiken, zij zijn ook meegenomen in het onderzoek. Er werden 17 patiënten geëxcludeerd omdat zij niet pre-TAVI gezien waren. In totaal werden er 57 patiënten geïncludeerd in de studie (figuur 2).

Figuur 2 Flowdiagram inclusies TAVI: Transcatheter aortic valve implantation

16

Een postoperatief delier na een TAVI 4.1Bij 10 van de 57 patiënten is een delier ontstaan, wat leidt tot een incidentie van 17,5%. Het optreden van een delier lijkt te verschillen met de gekozen toegangsroute (P < 0.01). Patiënten die een direct-aortale of een transapicale TAVI ondergingen, ontwikkelden in 50% van de gevallen een delier. In 70% van de gevallen (7 patiënten), was er postoperatief medicatie gestart voor een delier. Dit was meestal haloperidol (5 patiënten). De mediane duur van een delier was 2 dagen (IQR 1,0 - 3,3). Het aantal dagen dat het delier duurt was na een direct-aortale procedure 3 dagen (IQR 1,0 -5,0), na een transapicale procedure 2 dagen (IQR 2,0 – 2,0) en na een transfemorale procedure 1 dag (IQR 1,0 – 1,0). Dit verschilde niet significant tussen de verschillende routes (P = 0.30). Er waren te veel missende DOSS-scores om deze waarde, als afgeleide van de ernst van het delier, te kunnen analyseren. De mediane duur van de ziekenhuisopname in de groep die een delier heeft doorgemaakt was 8 dagen (IQR 8,0 -11,0) en verschilde (P-waarde < 0.01) met de groep die geen delier heeft doorgemaakt, waarin de mediane opnameduur 7 dagen bedroeg (IQR 5,0 -8,0). Ook verschilde de mediane duur dat patiënten opgenomen waren op de IC/CCU tussen de groep die wel een delier heeft doorgemaakt en de groep die geen delier heeft doorgemaakt, 2 dagen (IQR 1,0 – 5,0) versus 1 dag (IQR 1,0 – 2,0) respectievelijk (P-waarde = 0.02).

Karakteristieken van de studiepopulatie 4.2Klinische en socio-demografische karakteristieken van de studiepopulatie worden weergegeven in tabel 1 voor patiënten die wel en geen delier hebben doorgemaakt. De studiegroep bestond uit 57 personen, 42% daarvan was man. De mediane leeftijd was 82 jaar.

Tabel 1 Karakteristieken van de studiepopulatie

Variabele Aantal missend

Alle patiënten N=57

Geen delier doorgemaakt N=47

Delier doorgemaakt N=10

P-waarde

Leeftijd mediaan (IQR), jaren 0 83,0 (78,0-86,0)

82,0 (77,0-85,0)

85 (81,8 – 87,5)

0.02a

Geslacht n (%) man 0 24 (42,1) 18 (38,3) 6 (60,0) 0.29

Woonsituatie n (%) zelfstandig 3 45 (83,3) 39 (86,7) 6 (66,7) 0.19

Burgerlijke staat n (%) gehuwd 6 30 (58,8) 27 (62,8) 3 (37,5) 0.17

Opleiding n (%) basisschool of lager

3 26 (48,1) 21 (47,7) 5 (50,0) 1.00

Aantal medicamenten n (%) • 0-8 • ≥ 9

0 33 (57,9) 24 (42,1)

28 (59,6) 19 (40,4)

5 (50,0) 5 (50,0)

0.73

Alcohol n (%) ja 5 22 (42,3) 20 (47,6) 2 (20,0) 0.16

BMI mediaan (IQR) 0 27,6 (24,5 – 30,9)

27,7 (25,5 – 30,7)

25,4 (23,8 – 34,2)

0.59

ADL -zelfstandig n (%) 2 46 (83,6) 38 (84,4) 8 (80,0) 0.66

iADL -zelfstandig n (%) 1 41 (73,2) 34 (73,9) 7 (70,0) 1.00 TUG mediaan (IQR), seconden 10 10.97(8,7

- 14,0) 10,82 (8,6 – 13,6)

11,7 (10,1 – 14,5)

0.55

17

Variabele Aantal missend

Alle patiënten N=57

Geen delier doorgemaakt N=47

Delier doorgemaakt N=10

P-waarde

CCI n (%)

• 0-2 • ≥ 3

0 38 (57,7) 19 (33,3)

30 (63,8) 17 (36,2)

8 (80,0) 2 (20,0)

0.47

Klachten geheugen n (%) ja 0 18 (31,6) 14 (29,8) 4 (40,0) 0.71

Eerder delier n (%) ja 0 10 (17,5) 5 (10,6) 5 (50,0) 0.01

MMSE score n (%), score ≥ 24

0 51 (89,5) 42 (89,4) 9 (90,0) 1.00

Letter fluency score n (%), score > 9

3 15 (27,8) 13 (29,5) 2 (20,0) 0.71

Trailmaking mediaan (IQR), seconden

• A

• B

3 8

71,5 (53,8 -87,0) 180,0 (126,0 – 215,0)

69,0 (53,0 – 86,0)b

180,0 (121,0 – 215,0)c

82,0 (70,5 – 130,0) 167,0 (128,5 -269,3)d

0.03 0.89

GDS afwijkend n (%), score ≥ 6

0 5 (8,8) 3 (6,4) 2 (20,0) 0.21

TAVI -route n (%)

• Transfemoraal • Transapicaal • Direct-aortaal

0 43 (75,4) 4 (7,0) 10 (17,5)

40 (85,1) 2 (4,3) 5 (10,6)

3 (30,0) 2 (20,0) 5 (50,0)

< 0.01

Atriumfibrilleren n (%) 0 20 (35,1) 17 (36,2) 3 (30,0) 1.00

CVA in voorgeschiedenis n (%) 0 13 (22,8) 12 (25,5) 1 (10,0) 0.43

Gehoorproblemen n (%) 13 22 (50,0) 18 (50,0) 4 (50,0) 0.26

Visusproblemen n (%) 28 8 (27,6) 5 (23,8) 3 (37,5) 0.65

EuroSCORE mediaan (IQR), % 0 15,0 (10,0 – 19,0)

14,0 ( 9,0 – 19,0)

19,0 (14,5 -24,5)

0.01

Duur ziekenhuisopname mediaan (IQR), aantal dagen

1 7,0 (6,0 – 10,0)

7,0 (5,0 – 8,0) 8,0 (8,0 -11,0)

< 0.01

Opnameduur IC/CCU mediaan (IQR), aantal dagen

1 1,0 (1,0 -2,0)

1,0 (1,0 – 2,0) 2,0 (1,0 – 5,0)

0.02

BMI: Body Mass Index, ADL: Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen, iADL: Instrumentele Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen, TUG: Timed-Up-and-Go, CCI: Charlson Comorbidity Index, MMSE: Mini Mental State Examination, GDS: Geriatric Depression Scale, TAVI: Transcatheter aortic valve implantation, CVA: Cerebrovasculair Accident, EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation. IC: Intensive Care, CCU: Coronary Care Unit. a = enkelzijdig getoetst, b = 2 afgebroken testscores niet meegenomen in analyses, c = 5 afgebroken testscores niet meegenomen in analyses, d = 4 afgebroken testscores niet meegenomen in analyses. Patiënten die een delier hebben doorgemaakt waren ouder dan de patiënten die geen delier hebben doorgemaakt (85 en 82 jaar respectievelijk, P = 0.02). In de groep die wel een delier heeft doorgemaakt was 60,0 % man, in de groep die geen delier heeft doorgemaakt was 38,3% man (P = 0.29). Er was geen verschil in woonsituatie, burgerlijke staat en opleiding tussen de groep die wel respectievelijk geen delier heeft doorgemaakt. Het eerder doorgemaakt hebben van een delier bleek vaker voor te komen in de groep die een delier doormaakt na de TAVI, namelijk in 50% van de gevallen in vergelijking met 10,6% (P = 0.01). In de groep die een delier heeft doorgemaakt, werd minder vaak de transfemorale

18

route gekozen dan in de groep die geen delier heeft doorgemaakt (30,0% en 85,1% respectievelijk, P < 0.01). De groep die een delier heeft doorgemaakt had ook een significant hogere EuroSCORE dan de groep die geen delier heeft doorgemaakt (19,0 en 14,0 respectievelijk, P = 0.01). Een verschil in cognitieve functies op baseline trad op bij de Trailmaking A. De groep met een delier deed er 82 seconden over, de groep zonder delier 69 seconden (P = 0.03). Overige bekende voorspellers voor een postoperatief delier zoals alcoholgebruik, verlaagde MMSE-scores, subjectieve geheugenklachten en gehoor- visusproblemen bleken niet verschillend tussen beide groepen. Overige specifieke voorspellers voor een delier na cardiale chirurgie zoals een eerder doorgemaakt CVA en atriumfibrilleren waren niet verschillend op baseline.

Voorspellers voor een delier na een TAVI 4.3Om de mate en richting van samenhang van de factoren die geassocieerd zijn met een delier te kunnen laten zien, werd een univariate regressie analyse gedaan (tabel 2). De significante univariate voorspellers die hieruit naar voren kwamen, waren het eerder hebben doorgemaakt van een delier (OR 8.40; 95% BI 1.79 – 39.50; P = 0.01), TAVI ondergaan via een andere route dan transfemoraal (OR 13.33; 95% BI 2.77- 64.28; P < 0.01), een verhoogde EuroSCORE (OR per procent stijging 1.19; 95% BI 1.04 -1.35; P = 0.01), een langere ziekenhuisopname (OR per dag 1.25; 95% BI 1.04 – 1.49; P = 0.02) en een langere opname op de IC/CCU (OR per dag 2.65; 95% BI 1.28 – 5.52; P = 0.01).

Tabel 2 Univariate regressie analyse voor mogelijke voorspellers delier

Variabele Odds-Ratio 95% BI P-waarde Leeftijd (jaren) 1.17 0.99 – 1.37 0.06 Eerder delier 8.40 1.79 – 39.50 0.01 Trailmaking A (sec) 1.01 0.99 – 1.03 0.21 Niet-transfemorale route

13.33 2.77 – 64.28 < 0.01

EuroSCORE 1.19 1.04 – 1.35 0.01 Duur ziekenhuisopname

1.25 1.04 – 1.49 0.02

Opnameduur IC/CCU

2.65 1.28 – 5.52 0.01

EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, IC: Intensive Care, CCU: Coronary Care Unit. Vanwege de kleine aantallen in deze studie was het niet mogelijk een multivariate regressie analyse uit te voeren.

Mogelijke gevolgen van een delier op het functioneren 4.4Om het effect van het doormaken van een delier op het functioneren te onderzoeken en dus de ADL-zelfstandigheid op de langere termijn, zijn twee methodes gebruikt. In eerste instantie werd er gekeken naar de bestaande zelfstandigheid in ADL en iADL. Op baseline was 83,6% van de patiënten ADL-zelfstandig en bij follow-up was dit 76,6% (P = 0.38). Op baseline was 73,2% iADL-zelfstandig en bij follow-up 68,1% (P = 1.00). Patiënten die op het moment van follow-up overleden bleken te zijn, waren op baseline niet minder zelfstandig dan patiënten die niet waren overleden. Van de overledenen was 87,5% ADL-zelfstandig op baseline, van de patiënten die niet waren overleden was dit 83,0% (P = 1.00). Op baseline was 62,5% van overleden patiënten iADL-zelfstandig. Van de patiënten die niet waren overleden, was 75,0% iADL-zelfstandig op baseline (P = 0.67).

19

Figuur 3 ADL- en iADL-zelfstandigheid ADL: Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen, iADL: Instrumentele Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen

Er was geen significant verschil in ADL- en iADL-zelfstandigheid op baseline tussen de groepen die wel en geen delier hebben doorgemaakt (P = 0.66 en P =1.00 respectievelijk, figuur 3). Bij follow-up was er ook geen verschil in ADL-zelfstandigheid (P = 0.61), maar wel in iADL-zelfstandigheid (figuur 3). Van de patiënten die geen delier heeft doorgemaakt, was 75,6% iADL-zelfstandig in tegenstelling tot 16,7% van de patiënten die wel een delier heeft doorgemaakt (P = 0.01). In tweede instantie werd er onderzocht hoe vaak patiënten verbetering, geen verandering of verslechtering laten zien in het functioneren (ADL en iADL) bij follow-up. In totaal liet 44,2% van de patiënten een verslechtering in functioneren zien. In figuur 4 zijn de resultaten weergegeven. Van de patiënten die een delier hebben doorgemaakt, werd in 88,9% een verslechtering gezien in het functioneren, dit in tegenstelling tot 34,9% van de patiënten die geen delier hebben doorgemaakt (P = 0.01).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ADL iADL ADL iADL

Baseline Follow-up

% z

elfs

tand

igADL- en iADL-zelfstandigheid

Geen delier doorgemaakt

Delier doorgemaakt

20

Figuur 4 Verandering in functioneren

Mortaliteit is, in tegenstelling tot functioneren of reductie van symptomen, voor zeer oude patiënten vaak niet de belangrijkste uitkomstmaat. In de groep die een delier heeft doorgemaakt, was bij follow-up 30,0% overleden (3 patiënten), in de groep die geen delier heeft doorgemaakt, was dit 10,6% (5 patiënten). Mortaliteit verschilde echter niet tussen de twee groepen (P = 0.14). Bij de analyse van de veranderingen in functioneren bij overlevenden (waarbij sterfte buiten beschouwing werd laten), bleek de associatie tussen het wel of niet doormaken van een delier en het functioneren nadien te blijven bestaan (figuur 5, P = 0.02). Van de patiënten die een delier heeft doorgemaakt, liet 83,3% een verslechtering in functioneren zien in tegenstelling tot 26,3% van de patiënten die geen delier heeft doorgemaakt.

Figuur 5 Verandering in functioneren in overlevenden

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Alle patiënten. Geen delierdoorgemaakt

Delierdoorgemaakt

Veranderingen in functioneren

Verslechtering

Geen verandering

Verbetering

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Alle patiënten. Geen delierdoorgemaakt

Delierdoorgemaakt

Veranderingen in functioneren bijoverlevenden

Verslechtering

Geen verandering

Verbetering

21

Discussie 5.

Interpretatie van de resultaten 5.1Deze studie had tot doel te onderzoeken wat de invloed is van het doormaken van een delier na een TAVI op ADL- en iADL-functioneren 6-12 maanden postoperatief en welke factoren voorspellend zijn voor een postoperatief delier na een TAVI.

Incidentie delier De gevonden incidentie van een delier in onze studie is 17,5%. Dit is opvallend lager dan de 28 - 29% die uit eerdere studies naar voren is gekomen (28,45). De lager incidentie zou deels verklaard kunnen worden door de verschillende verdeling over de toegangsroutes in deze studies. Uit eerder onderzoek (28) blijkt namelijk dat de incidentie van een delier het laagst ligt bij de transfemorale route, dit is in overeenstemming met onze resultaten. Echter de incidentie van een delier na een transfemorale TAVI is in onze studie ruim gehalveerd ten opzichte van het eerdere onderzoek (7% en 18% respectievelijk). Onze studie is voor een deel vergelijkbaar met een studie van Assmann et al. die gedurende onze studie gepubliceerd werd (45). Zij hebben de voorspellende waarde van de kwetsbaarheid van de patiënt voor de mortaliteit en het optreden van een delier na een TAVI onderzocht in een studiepopulatie van 89 patiënten waarvan 25 (28%) een delier hebben ontwikkeld. MMSE-score, iADL, loopsnelheid en TUG bleken geassocieerd met het optreden van een delier. Een verschil met de studie van Assmann et al. en onze studie, dat een mogelijke verklaring kan zijn voor het verschil in incidentie, is de postoperatieve procedure. Alle patiënten in die studie werden op de IC opgenomen alvorens ze naar de CCU gingen, in onze studie was dit niet het geval bij transfemorale TAVI’s. Meerdere transfers zouden kunnen bijdragen aan het ontstaan van een delier. Daarnaast lagen onze patiënten op de CCU vaak op een eenpersoonskamer, wat beschermend kan zijn voor het optreden van een delier. Bovendien blijkt uit onze resultaten dat een langer verblijf op de IC en/of CCU ook vaker voorkomt bij de groep met een delier. Deze resultaten zullen echter ook beïnvloed worden door de toegangsroute. Patiënten die een TAVI transapicaal of direct-aortaal krijgen, gingen eerst naar de IC en vervolgens naar de CCU. De ligduur op de IC/CCU van deze patiënten zal dus altijd langer zijn dan van patiënten die een transfemorale TAVI hebben ondergaan als het proces in beide gevallen ongecompliceerd verloopt. De lagere delierincidentie in onze studie zou verder verklaard kunnen worden door het geriatrische onderzoek inclusief de beoordeling van het risico op een delier voorafgaande aan de procedure met bijbehorende niet-medicamenteuze preventieve interventies en mede-behandeling van de ouderengeneeskunde tijdens de opname. De mediane duur van het delier was twee dagen, dit komt overeen met het onderzoek van Assmann et al. In onze studie werd bij 50% van de patiënten met een delier haloperidol gestart als therapeutische medicament. In de studie van Assmann et al. werd dit bij 24 van de 25 patiënten gedaan (96%). In ons onderzoek werd minder haloperidol gegeven, zonder dat dit klaarblijkelijk de duur van het delier beïnvloedde. Echter, onze populatie is vooralsnog te gering qua omvang om hier enige conclusies aan te verbinden. Helaas zijn er geen gegevens over de ernst van het delier in onze studie.

Voorspellers voor een delier na TAVI De univariate voorspellers voor een delier na een TAVI die in onze studie gevonden zijn, zijn het eerder hebben doorgemaakt van een delier, een TAVI via een andere route dan transfemoraal, een verhoogde EuroSCORE, een langere opname op de IC/CCU en een langere ziekenhuisopname. Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een delier na

22

cardiale chirurgie die uit een eerdere studie naar voren zijn gekomen, waaronder een hogere leeftijd, verslechterde cognitieve functie, atriumfibrilleren en een CVA in de voorgeschiedenis (27), bleken in onze analyses naar voorspellers niet significant. Dit kan een gevolg zijn van het feit dat er geen multivariate regressie analyse gedaan kon worden. Er is niet gecorrigeerd voor factoren zoals leeftijd en geslacht. Het is mogelijk dat factoren na een dergelijke correctie wel een significante voorspeller blijken te zijn. Er werd wel een verschil tussen de twee groepen gezien in leeftijd en een onderdeel van de cognitieve screening, namelijk Trailmaking A, maar dit bleken geen univariate voorspellers. Het feit dat alleen Trailmaking A verschilt is opvallend omdat Trailmaking B meer vraagt van de patiënt en er op dit onderdeel eerder verschillen verwacht kunnen worden bij cognitieve problemen dan op Trailmaking A. Dat in onze resultaten geen verschil op Trailmaking B maar wel op Trailmaking A naar voren komt, is wellicht te verklaren doordat scores, waarbij de test is afgebroken, niet meegenomen zijn in de analyses. Doordat deze afgebroken testwaardes scheef verdeeld zijn over de groepen, ontstaat er een selectie-bias. Er kunnen dan ook geen conclusies worden verbonden aan de resultaten van Trailmaking B. In onze studie bleek de MMSE geen univariate voorspeller te zijn voor het optreden van een delier na een TAVI. Uit eerdere studies van Eide et al. en Assmann et al. bleek een verlaagde preoperatieve MMSE wel voorspellend te zijn voor het optreden van een postoperatief delier (29,45). Wat een mogelijke uitleg zou kunnen zijn, is dat de MMSE in onze studie tevens als screeningsinstrument werd gebruikt voorafgaande aan de TAVI. Hierdoor zou het mogelijk kunnen zijn dat patiënten die erg slecht scoren op de cognitieve screening, waaronder ook de MMSE, geen TAVI hebben gekregen. Er kan dus sprake zijn van een selectie-bias. Daarnaast bestaat er bij de MMSE het probleem van een plafondeffect; patiënten kunnen ondanks cognitieve stoornissen hoge scores behalen, vooral hoogopgeleide patiënten. De EuroSCORE bleek in onze studie een univariate voorspeller voor een delier. Uit de studie van Eide et al. komt wel een verschil naar voren in logistische EuroSCORE tussen de groepen (wel respectievelijk geen delier), maar er is niet onderzocht of er een associatie bestaat met het optreden van een delier. Uit het onderzoek van Assmann et al. bleek de EuroSCORE (I) echter alleen geassocieerd met mortaliteit, niet met het optreden van een delier. Een langere opname op de IC/CCU en in het ziekenhuis in het algemeen zijn univariate voorspellers voor een delier na een TAVI. Echter, is het de vraag of deze factoren inderdaad voorspellers zijn of dat het een gevolg is van het optreden van een delier of een andere complicatie. Een langere opnameduur kan het gevolg zijn van complicaties en kan dus impliceren dat de patiënt zieker is (bijv. koorts en/of infecties) en wellicht een hoger risico heeft op het optreden van een delier. Aan de andere kant kan een delier de ziekenhuisopname ook verlengen aangezien een ernstig delirante patiënt niet ontslagen kan worden uit het ziekenhuis. Een langere opname op de IC/CCU kan ook samenhangen met de gekozen routes en de bijbehorende postoperatieve procedures, zoals eerder beschreven

Veranderingen in functioneren In onze studie zien wij in de gehele studiepopulatie geen verschil in ADL- en iADL-zelfstandigheid tussen baseline en follow-up. Als we kijken naar de ADL- en iADL-zelfstandigheid binnen de twee groepen op baseline en follow-up, zien we dat er in de groep die een delier door heeft gemaakt bij follow-up toch minder patiënten iADL-zelfstandig waren dan in de groep die geen delier heeft doorgemaakt. Omdat het uitvoeren van iADL-handelingen aanspraak doet op hogere cognitieve functies als het uitvoeren ADL-

23

handelingen, is een achteruitgang in zelfstandigheid na een delier dan ook eerder te verwachten op het gebied van iADL. Echter, omdat de aantallen, zeker bij follow-up in de deliergroep, klein zijn en er niet gecorrigeerd kan worden voor co-variabelen, kunnen er zekere geen conclusies aan verbonden worden. Dat er geen verschil werd gevonden in ADL-zelfstandigheid op langere termijn tussen de groepen die al dan niet een delier hebben doorgemaakt, is in overeenstemming met eerder onderzoek (30). Geobserveerde veranderingen in functioneren (ADL én iADL) in het verloop van de tijd verschillen tussen de twee groepen. Een verslechtering in het functioneren blijkt vaker voor te komen na het doormaken van een delier ten opzichte van het niet doormaken van een delier (88,9% versus 34,9%). In de PARTNER trial bleek dat 33% van de patiënten zes maanden na TAVI een slechte uitkomst had, gedefinieerd als overlijden of achteruitgang in kwaliteit van leven (18). In onze studie is een verslechtering (slechte uitkomst) gedefinieerd als overlijden of achteruitgang in functioneren en dit is waargenomen bij 44% van alle patiënten. In onze studie ligt het percentage slechte uitkomsten dus iets hoger. Dit kan verklaard worden door het feit dat een achteruitgang in functioneren niet perse een achteruitgang in kwaliteit van leven hoeft te betekenen. Desalniettemin is een achteruitgang in functioneren in 44% van de patiënten een belangrijke bevinding waarbij verder onderzoek moet plaatsvinden naar de klinische relevantie van deze achteruitgang. Dat het doormaken van een delier geassocieerd blijkt met een verslechtering in functioneren, lag in de lijn der verwachtingen. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het doormaken van een delier is geassocieerd met slechtere uitkomsten in de zin van een hoger risico op overlijden en heropname (46). Een verslechtering in functioneren is dus niet ondenkbaar. Opmerkelijk is het feit dat bij ongeveer een kwart van de patiënten geen verandering in functioneren optreedt. Vele ouderen ondergaan de ingreep voornamelijk met het doel er beter van te worden. Als dit bij een substantieel aantal patiënten niet het geval is, is de vraag of de TAVI verdere achteruitgang tegengaat. Dit hebben we met deze studie niet kunnen onderzoeken.

Beperkingen 5.2Het totaal aantal patiënten in dit onderzoek is beperkend voor geavanceerde analyses. Dit maakt een multivariate analyse niet realistisch en de resultaten van de univariate analyse moeten dan ook met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Naast de kleine aantallen zijn er ook missende waarden, deze zijn niet meegenomen in de analyses maar verkleinen de groepen en dus de generaliseerbaarheid van de resultaten wel. Een gevolg van de kleine aantallen op de uitkomst van deze studie is dat er geen multivariate logistische regressie analyse gedaan kon worden. Hierdoor is het niet mogelijk om onafhankelijke voorspellers voor het optreden van een delier te identificeren. Een andere beperking is het gebruik van twee verschillende instrumenten voor het meten van de ADL, dit maakt het vergelijken van de patiënten moeilijk. De gekozen indelingen in zelfstandig/niet-zelfstandig en verbetering/geen verandering/verslechtering zijn, zeker voor de GARS, niet ideaal. De gekozen afkapwaarden van 33 en 21 bij de GARS zou kunnen betekenen dat een patiënt alle items nog zelfstandig kan (maximale score van 3 per item), maar het is ook een mogelijkheid dat de patiënt op een aantal items een ‘4’ scoort (kan hij/zij niet zelfstandig) en op een aantal items bijvoorbeeld een ‘1’, waardoor de totaal score alsnog onder de 33 respectievelijk 21 uit kan komen. Ditzelfde probleem treedt op bij de indeling in verbetering/geen verandering/verslechtering. Drie punten hoger scoren kan betekenen dat een

24

patiënt op een bepaald item in plaats van een ‘1’ nu een ‘4’ scoort, maar het kan ook zijn dat een patiënt op drie items in plaats van een ‘1’ nu een ‘2’ scoort (en het dus nog steeds zelfstandig kan). Echter, ook als de patiënt het nog wel zelfstandig kan maar met meer moeite, is dit nog wel een verslechtering in het functioneren. Het is niet zeker of een verslechtering in functioneren zoals in onze studie gedefinieerd ook klinisch relevant is

Toekomst 5.3Er is verder onderzoek nodig naar de voorspellers voor een delier na een TAVI. Grotere studies zijn nodig om onafhankelijke voorspellers te identificeren. Onze studie toont aan dat het doormaken van een delier na een TAVI geassocieerd is met het slechter functioneren op langere termijn. Dit zal door grotere studies ondersteund moeten worden. Daarnaast is het ook interessant om het beloop van het functioneren op een nog langere termijn, bijvoorbeeld vijf jaar, te onderzoeken bij patiënten die wel en die geen delier doormaken om erachter te komen of verschillen in functioneren blijven bestaan, verbleken of groter worden. Dit zal echter lastig zijn vanwege vele bijkomende problemen die kunnen ontstaan in vijf jaar bij deze oudere patiëntengroep. Tenslotte zal in de besluitvorming rondom een TAVI nog meer aandacht moeten komen voor het risico op een delier en de consequenties daarvan op patiëntrelevante uitkomstmaten zoals het functioneren.

25

Conclusie 6. Een delier komt regelmatig voor na het ondergaan van een TAVI. De gekozen toegangsroute voor de TAVI heeft daarbij een belangrijke invloed. Het eerder hebben doorgemaakt van een delier, TAVI via een andere route dan transfemoraal, een verhoogde EuroSCORE, een langere opname op de IC/CCU en een langere ziekenhuisopname zijn geassocieerd met een hoger risico op het optreden van een delier na een TAVI en moeten meegenomen worden in de besluitvorming. Patiënten die een postoperatief delier doormaken laten op langere termijn vaker een verslechtering zien in functioneren, ook als de mortaliteit buiten beschouwing wordt gelaten. Om de besluitvorming rondom een TAVI te verbeteren is het dus van belang het risico op een delier na een TAVI nog beter in te schatten en de hierboven genoemde risico-verhogende factoren daarin mee te nemen. Dit risico en de mogelijke gevolgen van een delier na een TAVI op het functioneren op de langere termijn moeten met de patiënt gecommuniceerd worden zodat hij of zij een weloverwogen besluit kan nemen en/of zijn of haar verwachtingen hierop kan aanpassen.

26

Referenties 7. 1. Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, Lunde P, Rasmussen K. The evolving

epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsø study. Heart. 2013;99(6):396–400.

2. Carità P, Coppola G, Novo G, Caccamo G, Guglielmo M, Novo S, et al. Aortic stenosis : insights on pathogenesis and clinical implications. Jounal Geriatr Cardiol. 2016;13:489–98.

3. De Ronde-Tillmans MJAG, Lenzen MJ, Abawi M, Van Mieghem NMDA, Zijlstra F, De Jaegere PPT. 10 Jaar Transkatheter-Aortaklepvervanging. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:1–8.

4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451–96.

5. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Bar??n-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451–96.

6. Bouleti C, Chauvet M, Franchineau G, Himbert D, Iung B, Alos B, et al. The impact of the development of transcatheter aortic valve implantation on the management of severe aortic stenosis in high-risk patients: treatment strategies and outcome. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2016;1–9.

7. Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun D, Delahaye F, Tornos P, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: Why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26(24):2714–20.

8. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description. Circulation. 2002;106(24):3006–8.

9. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, Agatiello C, Sebagh L, et al. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43(4):698–703.

10. Zahn R, Gerckens U, Grube E, Linke A, Sievert H, Eggebrecht H, et al. Transcatheter aortic valve implantation: First results from a multi-centre real-world registry. Eur Heart J. 2011;32(2):198–204.

11. UMCG. Aortaklepimplantatie via de liesslagader (TAVI -TF). 2014; 12. Gilard M, Helene E, Iung B. Registry of Transcatheter Aortic-Valve Implantation in

High-Risk Patients. N Engl J Med. 2012;366(18):1705–15. 13. Shroyer AL, Coombs LP, Peterson ED, Eiken MC, DeLong ER, Chen A, et al. The

Society of Thoracic Surgeons: 30-day operative mortality and morbidity risk models. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1855–6.

14. Smith CR, Leon MB, MacK MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187–98.

15. Wenaweser P, Pilgrim T, Kadner A, Huber C, Stortecky S, Buellesfeld L, et al. Clinical outcomes of patients with severe aortic stenosis at increased surgical risk according to treatment modality. J Am Coll Cardiol. 2011;58(21):2151–62.

16. Codner P, Orvin K, Assali A, Sharony R, Vaknin-Assa H, Shapira Y, et al. Long-Term Outcomes for Patients With Severe Symptomatic Aortic Stenosis Treated With Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2015 Nov 1;116(9):1391–8.

17. Moat NE, Ludman P, De Belder MA, Bridgewater B, Cunningham AD, Young CP, et

27

al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: The U.K. TAVI (United Kingdom transcatheter aortic valve implantation) registry. J Am Coll Cardiol. 2011;58(20):2130–8.

18. Arnold S V, Reynolds MR, Lei Y, Magnuson EA, Kirtane AJ, Kodali SK, et al. Predictors of Poor Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement : Results from the PARTNER Trial. Circulation. 2014;129(25):2682–90.

19. Kapadia S, Agarwal S, Miller DC, Webb JG, Mack M, Ellis S, et al. Insights Into Timing , Risk Factors , and Outcomes of Stroke and Transient Ischemic Attack After Transcatheter Aortic Valve Replacement in the PARTNER Trial ( Placement of. Ciirculation Cardiovasc Interv. 2016;9:1–23.

20. Haussig S, Mangner N, Dwyer MG, Lehmkuhl L, Lücke C, Woitek F, et al. Effect of a Cerebral Protection Device on Brain Lesions Following Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With Severe Aortic Stenosis The CLEAN-TAVI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(6):592–601.

21. Tamburino C, Barbanti M, Capodanno D, Mignosa C, Gentile M, Aruta P, et al. Comparison of Complications and Outcomes To One Year of Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Stenosis. Am J Cardiol. 2012;109(10):1487–93.

22. Calvi V, Puzzangara E, Pruiti GP, Conti S, Grazia ADI, Ussia GP, et al. Early Conduction Disorders Following Percutaneous Aortic Valve Replacement. PACE. 2009;32(March):126–30.

23. Engborg J, Riechel-sarup C, Gerke O, Mickley H, Sandgaard C, Nissen H, et al. Effect of permanent pacemaker on mortality after transcatheter aortic valve replacement. Scand Cardiovasc Jounal. 2016;51(1):40–6.

24. Takagi H, Umemoto T. Impact of paravalvular aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation on survival. Int J Cardiol. 2016;221:46–51.

25. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (nederlandse vertaling). 2014. 790-796 p.

26. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Delier. Volwassenen & Ouderen. Utrecht. 2013;

27. Koster S, Hensens AG, Schuurmans MJ, van der Palen J. Risk factors of delirium after cardiac surgery. A systematic review. Eur J Cardiovasc Nurs. 2011;10(4):197–204.

28. Maniar HS, Lindman BR, Escallier K, Avidan M, Novak E, Melby SJ, et al. Delirium after surgical and transcatheter aortic valve replacement is associated with increased mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Mar;151(3):815-23-2.

29. Eide LSP, Ranhoff AH, Fridlund B, Haaverstad R, Hufthammer KO, Kuiper KKJ, et al. Comparison of frequency, risk factors, and time course of postoperative delirium in octogenarians after transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement. Am J Cardiol. 2015 Mar 15;115(6):802–9.

30. Eide LSP, Ranhoff AH, Fridlund B, Haaverstad R, Hufthammer KO, Kuiper KKJ, et al. Delirium as a Predictor of Physical and Cognitive Function in Individuals Aged 80 and Older After Transcatheter Aortic Valve Implantation or Surgical Aortic Valve Replacement. J Am Geriatr Soc. 2016;64(6):1178–86.

31. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373–83.

32. Frenkel WJ, Jongerius EJ, Mandjes-Van Uitert MJ, Van Munster BC, De Rooij SE. Validation of the Charlson Comorbidity Index in acutely hospitalized elderly adults: A prospective cohort study. J Am Geriatr Soc. 2014;62(2):342–6.

33. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for

28

grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189–98.

34. Tombaugh TN, Mclntyre NJ. The Mini-Mental State Examination. J Am Geriatr Soc. 1992;40(9):922–35.

35. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000;55(11):1621–6.

36. Reitan RM. Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills. 1958;8:271–6.

37. Brink TL, Sciences B, Rose L, Alto P. Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J Psychiatr Res. 1983;17(I):37–49.

38. Kempen GIJM, Miedema I, Ormel J, Molenaar W. The assessment of disability with the Groningen Activity Restriction Scale. Conceptual framework and psychometric properties. Soc Sci Med. 1996 Dec;43(11):1601–10.

39. Laan W, Drubbel I, Bleijenberg N, Numans ME, Wit NJDE, Schuurmans MJ. Validity and reliability of the Katz-15 scale to measure unfavorable health outcomes in community-dwelling older people. J Nutr Heal Ageing. 2014;18(9):848–54.

40. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed “Up & Go”: A Test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142–8.

41. Nashef S. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardio-Thoracic Surg. 1999 Jul 1;16(1):9–13.

42. Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA. The Delirium Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium. Res Theory Nurs Pr. 2003;17:31–50.

43. Castor Electronic Data Capture [Internet]. Amsterdam: Ciwit BV; 2016. Available from: http://castoredc.com

44. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDCap) - A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform. 2009;42(2):377–81.

45. Assmann P, Kievit P, van der Wulp K, Verkroost M, Noyez L, Bor H, et al. Frailty is associated with delirium and mortality after transcatheter aortic valve implantation. Open Hear. 2016;3(2):1–8.

46. Witlox J, Eurelings LSM, De Jonghe JFM, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, Van Gool WA. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality. 2015;304(4):443–51.

29

Dankwoord 8. Na een periode van al met al ongeveer zes maanden is mijn wetenschappelijke stage bijna ten einde. Dit punt had ik niet kunnen bereiken zonder de hulp van een aantal mensen en ik zou hen dan ook graag bedanken. Als eerste gaat mijn dank uit naar mijn dagelijks begeleider Drs. Festen voor de goede begeleiding, hulp en sturing, de wekelijkse overlegmomenten en alle tijd daarbuiten die ze aan mij besteed heeft, het meelopen en het overbrengen van kennis en het introduceren aan vele andere mensen. Daarnaast wil ik ook Prof. Dr. De Rooij bedanken voor de goede begeleiding en haar zeer behulpzame en toegankelijke houding. Graag wil ik Dr. Van Munster bedanken voor het helpen bij het opzetten van een statistisch plan en beantwoorden van alle vragen daarover. Voor alle hulp bij het bouwen van de database in Castor, het uitvoeren van alle statistiek en vele andere dingen wil ik graag Carolien Janssen bedanken. De verpleegkundigen van het Universitair Centrum Ouderengeneeskunde (UCO), Rita, Robert en Mieke, wil ik bedanken voor hun hulp bij het leren afnemen van de cognitieve testen en het mogen meekijken tijdens de screeningmomenten en het mogen meelopen in de consultendienst. Voor het leren hoe de cognitieve testen goed afgenomen moeten worden en juist geïnterpreteerd worden, wil ik ook de neuropsycholoog van het UCO, Fijanne Strijkert, hartelijk bedanken. Onderzoeksverpleegkundige van het UCO, Ruth, wil ik bedanken voor het voorzien in dossiermappen waarin de CRF’s konden worden bewaard. Ook op de afdeling cardiologie zijn er veel mensen die mij geholpen hebben. Als eerste de verpleegkundigen die alle patiënten terugzagen op de poli en hebben geholpen om patiënten zoveel mogelijk attent te maken op het gesprek wat ze, vaak aansluitend, met mij hadden voor het onderzoek. Ook voor hun hulp bij het meedenken rondom logistieke problemen en het beantwoorden van vragen over de patiënten. Daarnaast wil ik cardioloog Drs. Van der Werf bedanken voor het verstrekken van de cardiologische data en het mee mogen kijken bij een TAVI-ingreep. Ook wil ik nog het secretariaat van de thoraxafdeling bedanken voor het inplannen en reserveren van spreekkamers voor het onderzoek. Als laatste wil ik de patiënten bedanken die aan dit onderzoek hebben meegewerkt. Zonder hun medewerking zou dit onderzoek niet mogelijk zijn geweest.

30

Appendices 9.

Appendix 1 9.1

Gestandaardiseerde MMSE

© RM Kok, FRJ Verhey, 2002 _________________________________________________________________________________

_ Naam patiënt :

Datum invullen : Naam invuller : __________________________________________________________________________________

Ik ga u nu enkele vragen stellen en geef u enkele problemen om op te lossen. Wilt u alstublieft uw best doen om zo goed mogelijke antwoorden te geven.

noteer antwoord score:

1. a. Welk jaar is het? b. Welk seizoen is het? c. Welke maand van het jaar is het? d. Wat is de datum vandaag? e. Welke dag van de week is het?

2. a. In welke provincie zijn we nu?

b. In welke plaats zijn we nu? c. In welk ziekenhuis (instelling) zijn we nu? d. Wat is de naam van deze afdeling?

(0-5)

e. Op welke verdieping zijn we nu? (0-5) 3. Ik noem nu drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb?

Onthoud ze want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te noemen. (Noem "appel, sleutel, tafel", neem 1 seconde per woord) (1 punt voor elk goed antwoord, herhaal maximaal 5 keer tot de patiënt de drie woorden weet) (0-3)

4. Wilt u van de 100 zeven aftrekken en van wat overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (Herhaal eventueel 3 maal als de persoon stopt, herhaal dezelfde instructie, geef maximaal 1 minuut de tijd) Noteer hier het antwoord.

of Wilt u het woord “‘worst” achterstevoren spellen?. Noteer hier het antwoord.

(0-5)

31

5. Noemt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist. (Eén punt voor elk goed antwoord). (0-3)

6. Wat is dit? En wat is dat?

(Wijs een pen en een horloge aan. Eén punt voor elk goed antwoord). (0-2) 7. Wilt u de volgende zin herhalen: " Nu eens dit en dan weer dat ". (Eén punt als de complete zin goed is) (0-1)

8. Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat’? (papier met daarop in grote letters: "Sluit uw ogen") (0-1)

9. Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen

en het op uw schoot leggen? (Eén punt voor iedere goede handeling). (0-3)

10. Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? (Eén punt wanneer de zin een onderwerp en een gezegde heeft en betekenis heeft). (0-1)

11. Wilt u deze figuur natekenen?

(Figuur achterop dit papier. Eén punt als figuur geheel correct is nagetekend. Er moet een vierhoek te zien zijn tussen de twee vijfhoeken) (0-1)

TOTALE TEST SCORE: (0-30)

32

Appendix 2 9.2 Letterfluency in 1 minuut

• Oefenvraag: “Bij de volgende test moet u proberen in een minuut zoveel mogelijk woorden

te noemen die met een bepaalde letter beginnen. Bijvoorbeeld woorden die met de letter ‘D’

beginnen. U mag van alles noemen als het maar met een ‘D’ begint. Probeert u maar eens.

Welke woorden schieten u te binnen.”

• Testvraag: “De letter ‘D’ was een voorbeeld. Ik ga nu vragen zoveel mogelijk woorden te

bedenken die met de letter ‘S’ beginnen. U krijgt één minuut. Begint u maar.”

33

Appendix 3 9.3

TRAILMAKING

34

35

36

Appendix 4 9.4

GDS-2

1. Heeft u zich de afgelopen maand somber, depressief of wanhopig gevoeld?

Ja Nee

2. Had u de afgelopen maand minder interesse of plezier in dingen?

Ja Nee

GDS-15

1. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? JA NEE

2. Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? JA NEE

3. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? JA NEE

4. Verveelt u zich vaak? JA NEE

5. Hebt u meestal een goed humeur? JA NEE

6. Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? JA NEE

7. Voelt u zich meestal wel gelukkig? JA NEE

8. Voelt u zich vaak hopeloos? JA NEE

9. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen? JA NEE

10. Hebt u het gevoel dat u meer moeite heeft met het geheugen JA NEE

dan anderen?

11. Vindt u het fijn om te leven? JA NEE

12. Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? JA NEE

13. Voelt u zich energiek? JA NEE

14. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? JA NEE

15. Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? JA NEE

37

Appendix 5 9.5

GARS

1. Ja, dat kan ik geheel zelfstandig en zonder enige moeite

2. Ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite

3. Ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite

4. Nee, dat kan ik niet zelfstandig, alleen met hulp van anderen

1. Kunt u zich, geheel zelfstandig aan- en uitkleden? 1 2 3 4

2. Kunt u, geheel zelfstandig, in en uit bed komen? 1 2 3 4

3. Kunt u, geheel zelfstandig, vanuit een stoel overeind komen? 1 2 3 4

4. Kunt u, geheel zelfstandig, uw gezicht en handen wassen? 1 2 3 4

5. Kunt u, geheel zelfstandig, uw hele lichaam wassen en afdrogen? 1 2 3 4

6. Kunt u, geheel zelfstandig, van en naar het toilet gaan? 1 2 3 4

7. Kunt u, geheel zelfstandig, eten en drinken? 1 2 3 4

8. Kunt u, geheel zelfstandig, rondlopen in huis (evt. met stok)? 1 2 3 4

9. Kunt u, geheel zelfstandig, de trap op en aflopen? 1 2 3 4

10. Kunt u, geheel zelfstandig, buitenshuis rondlopen (evt. met stok)? 1 2 3 4

11. Kunt u, geheel zelfstandig, uw voeten en teennagels verzorgen? 1 2 3 4

12. Kunt u, geheel zelfstandig, ontbijt of lunch klaarmaken? 1 2 3 4

13. Kunt u, geheel zelfstandig, warm eten klaarmaken? 1 2 3 4

14. Kunt u, geheel zelfstandig, “lichte” huishoudelijke taken verrichten? 1 2 3 4

(stoffen, opruimen)

15. Kunt u, geheel zelfstandig, “zware” huishoudelijke taken verrichten? 1 2 3 4

(dweilen, ramen zemen of stofzuigen)

16. Kunt u, geheel zelfstandig, uw kleren wassen en strijken? 1 2 3 4

17. Kunt u, geheel zelfstandig, de bedden verschonen en/of opmaken? 1 2 3 4

18. Kunt u, geheel zelfstandig, de boodschappen doen? 1 2 3 4

38

Appendix 6 9.6

Katz-15

De volgende vragen gaan over hoe u functioneert in het dagelijks leven. Beantwoordt de vraag met ja

of nee voor de situatie zoals deze op dit moment is.

1. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het baden of douchen? Nee/Ja

2. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het aankleden? Nee/Ja

3. Heeft u op dit moment hulp nodig bij kammen van de haren of scheren? Nee/Ja

4. Heeft u op dit moment hulp nodig met het naar de toilet gaan? Nee/Ja

5. Maakt u op dit moment gebruik van incontinentiemateriaal? Nee/Ja

6. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het opstaan uit een stoel? Nee/Ja

7. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het lopen? Nee/Ja

Indien ja; welk hulpmiddel: __________________

8. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het eten? Nee/Ja

9. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon? Nee/Ja

10. Heeft u op dit moment hulp nodig bij reizen? Nee/Ja

11. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het boodschappen doen? Nee/Ja

12. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? Nee/Ja

13. Heeft u op dit moment hulp nodig bij huishoudelijk werk? Nee/Ja

14. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het innemen van medicijnen? Nee/Ja

15. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het omgaan met geld? Nee/Ja

Aantal vragen met ‘Ja’ beantwoord:

39

Appendix 7 9.7