26/05/2015

1

SECTION DIVIDERSUBTITELBeschrijving

1.0Depressie, delier en verslaving bij ouderen

Gent, 21.5.2015

Dr. An Haekens

Alexianen Zorggroep Tienen

Depressie, delier en verslaving

Psychisch lijden op oudere leeftijd

Psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd

• Ouderen en depressie

• Ouderen en delier

• Ouderen en verslaving

• Besluit

Psychisch lijden op oudere leeftijd

• Laatste jaren: meer belangstelling voor psychische problemen op oudere leeftijd

• Overgebruik van psychofarmaca in WZC

• Nieuwe ethische vraagstukken• Levensmoeheid, ‘klaar met leven’, suïcidaliteit• Euthanasie• Ouderenmishandeling• Bemoeizorg bij dementie• Vroegtijdige zorgplanning• …

Psychisch lijden op oudere leeftijd…

• Zorgen voor ouderen met psychische klachten?• Verdriet, rouw, depressiviteit, angst, wantrouwen,….. • Wanneer spreken we van een ziekte?

• Zorgen voor de ouder wordende psychiatrische patiënt?• Oud geworden patiënt met schizofrenie,

persoonlijkheidsproblematiek, recidiverende depressie of manische stoornissen, oud geworden alcoholisten, …

• Zorgen voor ouderen met (nieuwe) psychiatrische ziekten?• Ouderen die voor het eerst op oudere leeftijd te kampen

krijgen met een psychiatrische aandoening: angststoornis, alcohol- of medicatie-afhankelijkheid, dementie, persoonlijkheidsverandering ikv dementie, depressie, manie, paranoia, …

Wat met hun families?

Ouderen en rouw

• Veel ‘verlies’ op oudere leeftijd…

• De omgeving is te weinig geïnteresseerd in het verdriet van de oudere of gaat er soms van uit dat de oudere gewend is aan ‘verlies’.

• Er heerst een zekere banaliserende attitude vanuit de omgeving tov van rouw bij ouderen, alsof de pijn op die leeftijd minder scherp zou zijn dan bij jongeren en door het feit dat negatieve gevoelens ten aanzien van de overledene moeilijk aan bod kunnen komen

• Anderzijds: veel te snel ‘gemedicaliseerd’! Bv veel te snel diagnose depressie, veel te snel gebruik van antidepressiva…

26/05/2015

2

Psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd

Psychische stoornissen op oudere leeftijd

• Slecht verwerkte rouw

• Cognitieve stoornissen

• Angst en depressie

• Middelenmisbruik (alcohol – medicatie)

• Psychotische problemen

• Psychosociale problemen (eenzaamheid)

Psychische stoornissen op oudere leeftijd: prevalentie

• Algemeen: niet echt verschillend van rest van de bevolking

• Depressie: 15%

• Angststoornissen: 10%

• Middelenmisbruik

• Psychosociale problematiek: 20 – 30%

• Slaapproblemen: 40-50%

• Dementie (plus 65: 5%, plus 80: 20%)

• “tsunami”

• Toekomst? Zorgvraag zal toenemen!

• Behandeling niet altijd optimaal

• overbehandeling – onderbehandeling

Onderdiagnostiek

• Condition humaine van de ouderdom

• Therapeutisch nihilisme

• Ouderen: verbergen gevoelens

• Problemen ‘vertalen’ in lichamelijkeklachten

• Addictie alkohol, medicatie

• Atypische presentatievorm

• Diagnostische criteria (DSM): niet altijd geschikt voor ouderen

SECTION DIVIDERSUBTITELBeschrijving

1.0I. Depressie bij ouderen

Depressie: overzicht

1. DSM

2. Oorzaken van miskennen van depressie

3. Risicofactoren

4. “Klassiek” depressief syndroom

5. Vormen van maskering

6. Behandeling

7. Suïcide

26/05/2015

3

Inleiding

• Groeiend besef van het belang van het adequaat en snel herkennen van depressies bij ouderen

• Prevalentie

• Alle depressieve toestandsbeelden: 15%

• In residentiële setting hoger

• Verhoogde mortaliteit

• Niet alleen door suïcide

1. DSM-criteria voor majeure depressieve stoornis

Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig en wijzen op een verandering tov het eerdere functioneren; ten minste een van de symptomen is ofwel (1) depressieve stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier. - depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, - duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag - duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet

gehouden wordt of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan 5% van het lichaamsgewicht in één maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust.- insomnia of hypersomnia, bijna elke dag

1. DSM-criteria voor majeure depressieve stoornis

- psychomotorische agitatie of remming - moeheid of verlies van energie, bijna elke dag - gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelen (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag - verminderd vermogen tot naderen of concentratie of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag - terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen

2. Depressie: enerzijds overdiagnostiek, anderzijds nog steeds vaak miskend…

• Depressieve gevoelens horen bij ‘t ouder worden »

• Therapeutisch nihilisme

• Ouderen: verbergen gevoelens• Schaamte – ‘zwakte’

• Problemen ‘vertalen’ in lichamelijke klachten

• Alcohol / medicatie

• Depressie presenteert zich op atypische wijze• Elke levensfase: andere wijze van uiten

• Depressie: associatie met lichamelijke aandoeningen: zeercomplexe relatie

• Depressie: associatie met dementie

• Depressie: associatie met dementie

• Overlap van symptomen

• Depressie kan de ‘voorbode’ zijn van een dementieel proces

• Depressie kan zich ‘vermommen’ als een dementieelsyndroom

• Bij ouderen met dementie: vaak depressieve syndromen

3. Risicofactoren: Bio – psycho – sociaal model

-Biologische risicofactoren

erfelijke factoren, veranderingen in neurotransmittorsystemen

-Fysische risicofactoren

CVA, Parkinson, schildklier, farmaca, anemie, maligne processen, na myocardinfarct

-Psychosociale risicofactoren

• Recent verlies/ Rouwproblematiek, life events, verhuis naar een WZC

• Kwaliteit sociaal netwerk

• Verlies aan financiële en sociale status

• Belastende zorgfuncties

• Chronische ziekte

• Achteruitgang cognitieve functies

• Voorgeschiedenis van depressie

• Overmatig gebruik van alcohol

• Persoonlijkheidsfactoren

26/05/2015

4

Risicogroepen

• Oudere, alleenstaande vrouwen met gering inkomen en lage opleiding

• Oudere weduwen en weduwnaars

• Ouderen met ernstige somatische ziekte gecombineerd met een geringe financiële draagkracht en beperkt sociaal netwerk

• Mantelzorgers

• Ouderen die in een rusthuis worden opgenomen

• Lichamelijke en/of psychische beperkingen

• Afscheid moeten nemen van vertrouwde omgeving of bezittingen

Depressie bij ouderen: geen homogeen profiel; verwevenmet intrapsychische, relationele, sociale en somatischefactoren

4. Klassiek depressief syndroom

Stemming – affect

Klimaat - weer

- Anhormie: gebrek aan ‘drive’ – niet meer kunnenvoortbewegen

- Anhedonie:

gebrek aan lustbeleving

- Anesthesie: gebrek aan voeling

met het leven en de wereld (pijnlijke anesthesie)

4. Klassiek depressief syndroom

• Negatief zelfbeeld• Negatief beeld op de wereld• Negatief beeld op de toekomst• Negatief beeld van het verleden: één en al

gemiste mogelijkheden

• Doodsgedachten• Doodswens• Suïcidegedachten• Suïcide(poging)

4. Klassiek depressief syndroom

« Vitaal syndroom »• Eetlust

• Obstipatie

• Dagschommeling

• Libidovermindering

• Slaapstoornissen

• Psychomotore agitatie of remming

• Zelfverwijten, gevoelens van on- / minder-waardigheid, schuldgevoelens

• Moeheid of energieverlies

Melancholie of psychotische depressieaanwezigheid van wanen: schuldwanen, zondewanen, armoedewanen, hypochondrische wanen, nihilistische wanen, paranoïde wanen, ...

5. Leeftijdsgebonden verschillen in presentatie

Depressie bij ouderen is niet wezenlijk verschillendvan een depressie op jongere leeftijd, maar tochenkele verschillen...

• Organische maskering

• Somatische maskering

• Psychotische maskering

Risico dat patiënt in een andere diagnostische categorieterechtkomt en er blijft…

Risico dat depressie niet adekwaat behandeld wordt of onbehandeld blijft…

5.1. Somatische maskering

- moeheid, zwaktegevoel

- diffuse pijnen, rugpijn

- pijn in de borststreek

- kortademigheid

- hartkloppingen

- abdominale / constipatieklachten

- hoofdpijn, duizeligheid

-enz.

26/05/2015

5

5.2. Psychotische maskering

• Wanen

• Wanen met een negatieve inhoud.

• Schuldwanen, zondewanen, armoedewanen

• Hypochondrische wanen

• Nihilistische wanen

• Paranoïde wanen

• Rusteloosheid en angst

• Hallucinaties (stemmingscongruent)

5.3. Organische maskering

• Depressie kan gepaard gaan met achteruitgang op cognitief niveau –indruk van dementieel syndroom

• Differentiële diagnose depressie-dementie: vaak zeer moeilijk

6. Behandeling: farmaco + psychotherapie! 6.1. Farmacotherapie

• Tricyclische antidepressiva (Redomex, Nortrilen, Prothiaden,…)

• SSRI’s (Sipralexa, Serlain, Seroxat,…)

• RIMA: (Aurorix)

• SNRI: Venlafaxine (Efexor)

• NASSA : Mirtazapine (Remergon)

• NARI : Reboxetine (Edronax)

• Cymbalta

• Wellbutrin

-Acute fase : 6 tot 12 weken

-Vervolgbehandeling (terugvalpreventie): 4 à 9 maanden

-Onderhoudsbehandeling of preventie van herhaling (1 jaar en meer)

-Op oudere leeftijd is er een groter risico op herhaling van een depressie

6.2. Psychotherapie bij ouderen: velevooroordelen…

Het is niet ‘te laat’ voor psychotherapie!

Individueel / groep

- Aandacht voor familie

- Betrekken van familie

Mantelzorgers – familieleden van personen die naar het WZC gaan

• Het is niet omdat familie de oudere naar het rusthuis brengt, dat ze hun rol als zorgdrager opgeven.

• Een opname in het rusthuis betekent niet noodzakelijk minder stress voor familieleden dan voor de opname

• Misvattingen over rol van familieleden eens de patiënt in het rusthuis

Long-term Care Placement of Dementia Patients and Caregiver Health and Well-being, JAMA (2004)

• Partners: geen verschil in depressie en angst voor en na de plaatsing, meer angst na plaatsing (48.3% leed aan klinische depressie)

• Na één jaar: geen verschil in depressie, wel minder angst

• Conclusie

• Overgang naar het rusthuis is vooral moeilijk voor partners (meer dan voor kinderen)

• Angst neemt af over verloop van tijd, depressie niet

26/05/2015

6

Families en WZC

Redenen voor aanhoudende depressiviteit?• Sterker gemis van affectieve band• Eenzaamheid• Financiële zorgen• Heen - en weer thuis rusthuis• Minder controle over zorg voor hun partner• Vaak gaat de patiënt achteruit na plaatsing met schuldgevoelens als

gevolg: “heb ik er wel goed aan gedaan….?”• Verbreken van een belofte (“ik zal u nooit laten placeren”, “ik zal

altijd voor u blijven zorgen”)• Gevoel van te falen, plicht niet te doen• Aanvaardbaarheid van een ‘plaatsing’ in een rusthuis (persoonlijk,

familie, sociale omgeving, maatschappelijk…)

Families & WZC

Zorgdragers, vooral partners zijn niet alleen ‘at risk’ wanneer zij thuis zorg dragen voor hun familielid, maar ook na opname in een rusthuis

Taak van hulpverlener

Bijzondere aandacht voor partners die zeer actief betrokken blijven bij de zorg, die bij opname van hun partner depressief zijn en die onvoldoende ondersteuning hebben van anderen

• Begeleiding doorheen het proces van opname !

• Familieleden hebben nood aan een gevoel van positieve betrokkenheid • Familie heeft nood aan inspraak en zeker mate van ‘controle’ over de zorg

• Hulpverleners moeten zich bewust zijn van de enorme impact van een opname in een rusthuis van de dementerende partner op de ‘gezonde’ partner en familie…

6.3. Tips voor patiënten: hoe omgaan met je depressie?

-Streef naar een vaste dagindeling

-Ga op tijd naar bed en sta ook op normale tijdstippen op

-Probeer ook op normale vaste tijden te eten. Geef niet toe aan uw aandrang minder te eten of te drinken

-Blijf uzelf goed verzorgen, ook al kost dat moeite-Blijf in beweging. Reserveer elke dag tijd voor wandelen, fietsen, zwemmen, werken in de tuin of een andere licht inspannende activiteit.-Neem geen grote beslissingen!

-Wees voorzichtig met alcoholgebruik

-Isoleer u niet van de anderen. Blijf mensen opzoeken.

-Ga niet op vakantie als u er al van tevoren tegen op ziet

-Herstel gaat gepaard met crisissen en dalen

Tips voor de omgeving: hoe moet men NIET met een depressieve oudere omgaan?

- Spoor hem niet aan flink te zijn en zich te vermannen

- Activeer hem niet te vroeg, stel ook geen te hoge eisen

- Bedenk dat de oudere van te weinig hulp dieper in de put geraakt maar dat te veel hulp hem onnodig afhankelijk maakt en zijn eigenwaarde ondermijnt!

- Veroordeel de gedachten en de gevoelens van de andere niet. Probeer hem de schuldgevoelens niet uit het hoofd te praten

- Probeer hem niet te zeggen dat hij geen reden heeft om somber te zijn (“je hebt toch alles om gelukkig te zijn”)

Tips voor de omgeving: hoe moet men wèl met een depressieve oudere omgaan?

- Probeer de oudere te steunen bij het volgen van zijn leefregels

- Er zijn zonder te veel adviezen te geven!

- Probeer de ander te stimuleren iets te doen wat hij vroeger leuk vond

- Probeer te helpen bij het aanbrengen van een vaste dagindeling

- Prijs de depressieve voor elke niet-depressieve uitspraak

- Probeer alle gevoelens van je naaste te accepteren, probeer hem hierover geen verwijten te maken

- Blijf beschikbaar en verwacht niet dat je steun en hulp snel effect zullen hebben. Geduld!

- Leg ook aan anderen (familie, vrienden,…) uit wat een depressie is

7. Suïcide bij ouderen: vormen of gradaties van suïcidaliteit

• Doodsideatie

• Suïcidale ideatie

• Doodswens

• Suïcidale intentie

• Opzettelijke zelfbeschadiging

• TS (suïcidepoging)

• Suïcide

26/05/2015

7

Leeftijdsspecifieke sterftecijfers voor suïcide (per 100.000 inw.) mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2004

bron: Sterftecertificaten alle overlijdens , Vlaams Gewest, 2004

2009

Suïcide bij ouderen

• Zo oudere depressief: (4 maal) meer kans op suicide

• Ouderen geven intenties minder te kennen

• Verhouding tussen TS en gelukte suïcides is bijouderen veel lager dan bij jongeren

• Dikwijls gewelddadige methodes, vooral bij mannen: verhanging, verstikking, springen van een hoogte

• Gecamoufleerde suïcides (suicidal erosion)

• M > V

Suïcide: risicofactoren

• Psychologische autopsiestudies hebben aangetoond datbijna alle suïcideslachtoffers psychiatrisch ziek warenrondom de tijd van hun overlijden.• Majeure depressie.

• Van alle mensen die suicide pleegde leed ten minste 75% aan eenaffectieve stoornis.

• Bij ouderen zou de link tussen suïcide en depressie nog groter zijn.

• Alcohol & middelenafhankelijkheid

• Schizofrenie

• Persoonlijkheidsstoornis

26/05/2015

8

Suïcide: risicofactoren

Mate van hopeloosheid

Depressie zonder hopeloosheid zal niet snel tot een suïcide lijden

Chronische depressie waar wanhoop op de voorgrond staat, kent het grootste risico

Suïcide: risicofactoren

• Psychiatrische aandoeningen

• Voorgeschiedenis van suïcidepogingen

• Lichamelijke aandoeningen

• Verlies

• Sociaal isolement en eenzaamheid

• Mannelijk geslacht

• Gescheiden, weduwe/naar, single (laagsteaantallen bij gehuwden),

• Recent verhuizen, institutionalizering.

Suïcide bij ouderen

• Hoge cijfers op oudere leeftijd

• Voorbije jaren: dalende tendens

• Redenen?

• Herkenning en behandeling van depressies

• Huwelijk

• Groep ouderen wordt groter: zien zichzelf steeds minder als minderheidsgroep

• Beeldvorming?

• Euthanasie??

SECTION DIVIDERSUBTITELBeschrijving

1.0II. Delier

Delier, geen dementie…

• ook geheugenstoornissen

• ‘verward’

• gedesoriënteerd in tijd en ruimte

• omwisseling dag/nachtritme

• onrust

• sinds in ziekenhuis : ‘plots dement’

Delier

• Is een syndroom gekenmerkt door een stoornis in de bewustzijnstoestand, de aandacht en de cognitie of de perceptie, dat zich acuut ontwikkelt en dat fluctueert in de loop van de dag

• Het is een courante complicatie van somatische ziekten

26/05/2015

9

Delier: klinische kenmerken

• Bewustzijn

• Aandacht: moeilijk om aandacht te houden, te richten en te verplaatsen, verminderd bewustzijn van zichzelf en omgeving

• Desoriëntatie (tijd, plaats)

• Geheugenstoornissen

• zijn secundaire stoornis!

• gevolg van stoornissen in de aandacht

• Perceptie: slechte interpretaties, wanen, hallucinaties

• Gedachten

• gedesorganiseerd, incoherent, stoornissen om gebruik te maken van abstracte concepten, om problemen op te lossen, om bewust zijn gedachten te richten, wanen

Kenmerken die gepaard gaan met delirium

• Slaap-waakcyclus

• somnolentie overdag, agitatie ‘s nachts, inslaapmoeilijkheden, omkering van de slaap-waakcyclus

• Psychomotorisch

• traagheid, spraakstoornissen, bevingen, myoclonieën, epilepsie-aanvallen, ataxie, dysartrie, dysfagie, dyspraxie, vallen, incontinentie,…

• Affectief

• prikkelbaarheid, exciteerbaarheid, vrees, angst, depressie, lethargie, meegaandheid, jovialiteit, verbijstering, zelfmoordgedachten

• Autonoom

• tachycardie, koorts, zweten, bleekheid, of vasomotorische opstoten, constipatie of diarree

Kenmerken die gepaard gaan met delirium Verschillende fasen van een delier

• Prodromale fase

• agitatie, verwarde gedachten, concentratiemoeilijkheden, prikkelbaarheid, lethargie, overgevoeligheid voor licht en lawaai, insomnie, perceptiestoornissen

• Fase van manifeste delirium

• Fase van resolutie

• sommigen vertonen amnesie voor de episode

• sommigen herinneren zich fragmenten

Andere aandachtspunten

• uitgesproken fluctuatie

• meestal van korte duur

Opgelet voor een stil delier

• Hypoactief of stil delier

• Soms wordt klinisch beeld gekenmerkt door apathie, teruggetrokken gedrag en verminderde alertheid en kunnen opvallende symptomen als heftige motorische onrust en visuele hallucinaties geheel ontbreken.

• Wordt vaak niet herkend of ten onrechte gehouden voor een depressie of een dementie.

26/05/2015

10

Delier: etiologie

• Het delirium wordt thans beschouwd als een multifactorieel bepaalde aandoening berustend op een samenspel tussen predisponerende en precipiterende factoren.

• Mits voldoende predisponerende factoren aanwezig zijn kunnen betrekkelijk geringe uitlokkende factoren de directe aanleiding zijn tot een delirium.

• Klinische kenmerken in een specifiek geval hangen niet af van van de specifieke oorzaak

• “Gemeenschappelijk eindmodel”, maar preciese mechanisme?

• stoornissen in specifieke neuronale pathways en bepaalde neurotransmittor-systemen

Is een delier belangrijk?

• Komt zeer vaak voor

• Stoort zorg : ‘moeilijke patiënt’ – ‘bezorgde familie’

• Hoge kans op verwikkelingen

• incontinentie - decubitus

• ondervoeding - infecties

• vallen

• langer in ziekenhuis

• meer kans op opname in WZC

• Hoge kans op overlijden

Delier: wat te doen?

1. Er aan denken!

2. Verpleegkundige zorg – rol voor ergotherapeut• veiligheid verzekeren

• stabiele en vertrouwde omgeving creëren

• slaap stimuleren

• vermijden van hyperstimulatie

• voldoende stimulatie

• fysische bedwinging?

• heroriëntatie

• klok, kalender

• verbale oriëntatie in de tijd (herhaling)

• erkenning van de angst van de patiënt; patiënt geruststellen

• aan patiënt verklaring geven

3. Betrekken van familie

4. Onderscheid

• ‘oorzakelijke’ behandeling: gericht op fysieke toestanden die het syndroom veroorzaken

• ‘symptomatische’ behandeling: symptomen zoals agitatie controleren

Behandeling: zoek de oorzaak

• Medicatie

• Neurologische aandoeningen (CVA, hersenbloeding, epilepsie,meningitis)

• Omgevingsfactoren :

• opname IC

• fixatie

• blaassonde

• pijn

• stress

• Slaaptekort

• Ziekten :

• infectie – koorts

• anemie

• uitdroging – slechte voedingsstatus

• verstoorde zout-water huishouding

• Operaties (vnl orthopedische en cardiale heelkunde)

• Opgelet:

• bij ouderen: delier kan enige teken zijn van een levensbedreigende aandoening

• een delier moet bij elke patiënt aanzien worden als een toestand van medische urgentie

• DD. Dementie

• delier ontwikkelt zich frekwenter bij dementerenden dan bij niet-dementerenden!

• delier ontwikkelt zich acuut of subacuut

• delier: meer voorbijgaand dan dementie

• Opgelet zo delirium gesuperponeerd is op dementie

26/05/2015

11

Delier: besluit

• delirium is een ernstige medische urgentie

• die een intensieve en multidisciplinaire aanpak vereist

SECTION DIVIDERSUBTITELBeschrijving

1.0III. Verslaving bij ouderen

Verslaving bij ouderen

Lange tijd: zowel binnen de ouderenzorg als binnen de verslavingszorg: relatief weinig aandacht

•Diagnostische moeilijkheden

•Epidemiologie

•Early-onset en late-onset drinkers

•Sensitiviteit en tolerantie: anders op oudere leeftijd?

•Gevolgen

Lichamelijk

Psychisch

•Behandeling

•Besluit

1. DSM-V- criteria

De DSM spreekt niet van alcoholisme of verslaving maar van ”stoornissen in het gebruik van middelen”

11 criteria

Minstens 2 van de volgende, in een periode van 12 maanden.

- 2 -3 symptomen: mild

- 4 – 5 symptomen: moderate

- 6 of eer symptomen: severe

Alcohol Use Disorder

1. Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken gebruiken dan het plan was.

2. Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen.

3. Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd.

4. Sterk verlangen om te gebruiken

5. Door gebruik tekortschieten op het werk, school of thuis.

6. Blijven gebruiken ondanks dat het problemen meebrengt in het relationele vlak

7. Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk

8. Voortdurend gebruik, zelfs wanneer je daardoor in gevaar komt

9. Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert.

10. Grotere hoeveelheden nodig hebben om het effect nog te voelen oftewel tolerantie.

11. Het optreden van onthoudingsverschijnselen, die minder hevig worden door meer van de stof te gebruiken

26/05/2015

12

1. Diagnostische moeilijkheden

Alcoholproblemen bij ouderen worden vaak niet gedetecteerd

Moeilijkheden met gangbare diagnostische criteria • Criterium van sociale of professionele moeilijkheden• Criterium van onthoudingsverschijnselen: ouderen vertonen

vaak geen onthoudingsverschijnselen omdat ze nooit voor langere tijd hun gebruik dienen te stoppen

• Criterium van hoeveelheid en frekwentie voor jong volwassenen --) diagnose kan gemist worden !

•ouderen nemen vaak medicatie•ouderen lijden soms aan chronische aandoening•sensitiviteit voor alcohol neemt toe

• Criterium van lichamelijke gevolgen is onvoldoende toepasbaar op de groep van ouderen (sowieso meer polypathologie dan jongeren).

1. Diagnostische moeilijkheden

• Tekens van alcoholisme worden vaker aan de leeftijd of aan andere aandoeningen toegeschreven: pijnen, slapeloosheid, depressie, angst, geheugenverlies, vallen,...

• Ontkenning, rationalisatie of minimalisering bij de patiënt (eventueel ten gevolge van cognitieve problemen tgv alcoholgebruik)

• Ouderen zoeken minder snel hulp

• Soms worden de problemen ook door de familie gemaskeerd (schuld- of schaamtegevoel, soms co-dependentie)

• Veelal heerst er een grotere permissiviteit voor alcoholgebruik bij ouderen (ook in WZC)

• Soms is de reden gewoon omdat niemand het merkt dat ze drinken

• Therapeutisch fatalisme ?

2. Epidemiologie

• Zeer uiteenlopende bevindingen:

• 5 tot 16% (algemene populatie ouderen)

• In algemeen ziekenhuis of WZC: hogere prevalentie

• 10% in ziekenhuis

• 20 (tot 50)% in rusthuizen

CAGE

Problematisch alcoholgebruik in de bevolking (CAGE-vragenlijst) (2004)

-Hebt U ooit de behoefte gevoeld om het drinken te verminderen? (Cut down)

-Hebt U zich ooit geërgerd aan de kritiek op uw drankgebruik? (Annoyedby criticism)

-Voelt u zich wel eens schuldig mbt uw drankgebruik? (Guilty aboutdrinking)

-Gebruikt u ‘s morgens wel eens een borrel om op gang te komen? (Eye-opener drinks)

Als 2 van de 4 vragen positief beantwoord worden is er een aanwijzing voor riskante gewoonte

3. Profiel van de oudere alcoholist1. Early onset (survivors)

• 2/3

• lange VG van alcoholisme

• predisponerende persoonlijkheid?

• hogere prevalentie van familiale geschiedenis van alcoholisme

• meer alcoholgerelateerde problemen

• meer psychiatrische comorbiditeit

2. Late onset drinkers

Waarom wordt een gelegenheidsdrinker of een niet-drinker op latere leeftijd een alcoholist?

Ingrijpende levensgebeurtenissen (life events)?- verlies van partner, naderende dood, vereenzaming, relatieproblemen, ouderdomskwalen, pensionering)

onduidelijk of er een link is…

Personen die vroeger alcohol gebruikten als reactie op stressvolle omstandigheden, zonder probleemgebruik, hebben op latere leeftijd hogere kans om verslaafd te geraken. Zij hebben geleerd dat alcohol tijdelijk onlust door lust vervangt.

26/05/2015

13

2. Late onset drinkers

• Vertonen over het algemeen minder somatische gevolgen van hun alcoholgebruik dan early-onsetdrinkers

• Over het algemeen minder ontwrichte levenssituaties

• Behandelingsresultaten zouden beter zijn dan earlyonset drinkers (late onset alcoholist kent vaak nog voldoende gedragsalternatieven van vroeger)

4. Verhoogt het ouder worden de sensitiviteit voor alcohol?

• Ouderen bereiken een hogere concentratie alcohol in het bloed dan jongeren wanneer ze dezelfde dosis alcohol innemen

• Dit komt door een leeftijd-gerelateerde afname in lichaamsvocht. De distributie van alcohol vindt enkel plaats in het waterweefsel. Na inname van dezelfde hoeveelheid alcohol zullen de alcoholconcentraties in de organen van ouderen hoger zijn dan bij jongeren (en bij vrouwen hoger dan mannen).

• Tolerantie voor alcohol neemt af met ouder worden. Ouderen kunnen al last krijgen van bepaalde effecten van alcohol bij een lagere dosis dan jongeren.

• Men kan maw stellen dat ouderen op zeker ogenblik last beginnen krijgen van de schadelijke effecten van alcohol terwijl hun drinkpatroon eigenlijk niet veranderd is.

5. Gevolgen en verwikkelingen

1. Cardiovasculair2. Ademhalingsstelsel 3. Autonoom zenuwstelsel 4. Verstorend effect op de slaap5. Andere somatische effecten (gastritis, ulcus,

leversteatose, cirrose, slokdarmvarices, pancreatitis, polyneuropathie, myopathie, cerebellaire degeneratie, epileptische insulten,…..

6. Interacties met farmaca 7. Alcohol en de hersenen

5. Gevolgen en verwikkelingen

8. Psychiatrische gevolgen

-Acute intoxicatie

-Onttrekkingssyndroom

-Alcoholische hallucinose

-Alcoholische persoonlijkheidsdeterioratie

-Seksuele disfuncties

-Relatie tussen alcohol en depressieNIAAA: oudere alcoholisten: drie maal zo vaak depressie dan 65-plussers zonder alcoholisme

Oudere depressieve patiënten: 3 tot 4 maal alcohol afhankelijkheid in vergelijking met niet-depressieve patiënten

Zo bij depressieve oudere een comorbiede alcoholstoornis aanwezig,wordt de prognose voor de depressie slechter.

- Alcohol en suïcide

6. Behandeling

• Ouderen met een alcoholprobleem hebben evenveel baat bij een behandeling dan jongeren.

• Resultaten zijn het best bij late-onset alcoholisten.

• Resultaten verbeteren wanneer de ouderen behandeld worden in aparte leeftijdsgroepen•Groepstherapie

•Oudere verslaafden kunnen zich moeilijk identificeren met de problemen die aan verslaving bij jongeren geassocieerd zijn

• Belang van juiste visie op verslaving binnen een team!!

Denkmodellen verslavingsproblematiek

Morele (moraliserend) model

Gebruik uit vrije wil… eigen schuld…straf

Farmacologische model

Drugs zijn de oorzaak… schuld weggenomen van individu

Symptomatische model

Verslaving is geen op zichzelf staand probleem

Medisch model

Verslaving is lichamelijke ziekte…controleverlies

Niet verantwoordelijk voor ziekte en voor veranderen van probleem

Psychologisch model

Leertheoretisch model, verslaving als automatisch gedrag

Sociologisch model

Biopsychosociaal model

Integreert aantal voorgaande modellen met dominante biologische factorVan den Brink 2005

26/05/2015

14

Verslaving• Beloningssysteem en verslavende middelen

– Abnormaal hoge vrijzetting van dopamine & abnormaal lang dopamine aanwezig Enorm krachtig effect – ‘kickeffect’ & Krachtig leereffect(‘doe dit snel opnieuw!’)

Aanpassingen in de zenuwcellen: minder dopamine beschikbaarstellen + minder dopamine-receptoren

Beloningssysteem wordt minder gevoelig, gebruik van middelenneemt verder toe om ongevoeligheid te overwinnen & interesse, investeringen in ‘normale’ beloners neemt af

• Het stopsysteem van de hersenen

– Lijkt minder goed geactiveerd bij verslaving

– Interactie met het ’go’-systeem is verstoord

– Verklaart verdergezet gebruik zelfs wanneer nadelen groter worden dan de voordelen

STOP

GO

Dual process model van gedragsregulatie (Strack& Deutsch, 2004)

AUTOMATISCH DOEN

REDENERENDENKEN

Verslaving is een hersenaandoening

• Aanpassingen in de hersenen maken drang om te gebruiken zo intens als ‘primitieve drijfveren’ zoals honger en dorst

• Gezonde activiteiten kosten veel moeite en geven niet dezelfde voldoening als bij niet verslaafde mensen

• Stoppen met gebruik zelfswanneer nadelen groter worden blijft moeilijk.

Hersenen zijn kwetsbaar voor toxische effecten van alcohol ---) schade

• Grote variabiliteit in effecten van alcohol op de hersenen

• Kwetsbaarheid van verschillende hersenregio’s

– Corticale atrofie tgv neurotoxisch effect van alcohol

– Thiaminedeficiëntie: ook schade thv diepere hersenstructuren

– Frontale regio: meer kwetsbaar voor effect van alcohol dan andere regio’s

– Cerebellum

– Verschillende neurotransmittorsystemen: gevoelig voor alcohol

26/05/2015

15

Alcohol en de hersenen

Overgeleverd aan niet gecontroleerd stuk van het brein; de controlemechanismen laten het als het ware afweten en als er dan bovendien nog hersenbeschadiging optreedt...

Vaak zijn er al stoornissen van de executieve functies nog voordat ze detecteerbaar zijn bij een basis neuropsychologisch testonderzoek.

Hardnekkige ontkenning lijkt gecorreleerd met cognitieve beperkingen: aantasting van het verbaal geheugen, executieve functies & een mentale traagheid (Hazelton et al., Decision-making Capacity and Alcohol Abuse: clinical and ethical considerations in personal care choices(General Hospital Psychiatry 25(2003)130-135)

7. Besluit

•Alcoholisme bij ouderen blijft ondergediagnosticeerd en dus vaak niet of onderbehandeld.

•Hulpverleners/artsen zouden het gebruik van alcohol als het ware routinematig met hun oudere patiënten moeten bespreken

•Belang van goed ‘drinkadvies’

•Interacties met medicatie

•Hoeveelheid?

•NIAAA: boven 65j: niet meer dan 1 (1.5) glas per dag

•Bij afhankelijkheid: niets

•Alcoholbeleid in WZC

•Bij vermoeden van een alcoholprobleem ouderen verwijzen voor een behandeling.

Besluit

• Zowel depressie, delier als een verslaving zijnbelangrijke gezondheidsproblemen

• Belang van vroegtijdig herkennen, diagnosticeren en aangepast behandeling

• Aandacht voor families, ook in WZC!

• Dit leidt tot gezondheidswinst, meer autonomie, en een verhoogde kwaliteit van leven