Kwaliteit van zorg college IIVeiligheidssysteemdenken

clark.nowack@han.nl

Veiligheid van patiënt is in geding

UTRECHT - Er is onvoldoende verpleegkundig personeel in zorginstellingen om de veiligheid van patiënten te waarborgen. Dit vindt eenderde van de verpleegkundigen in ziekenhuizen. In verpleeghuizen vindt zelfs de helft van het personeel dat de veiligheid in het geding is, zo blijkt uit een tweejaarlijkse peiling die uitgevoerd door het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en het Nivel.

Dinsdag 18 september 2007

clark.nowack@han.nl

Een kleine greep uit de verbeterpunten…II

Veilig slapen Spreken we dezelfde taal? Zelfdenkende pillen Wondinfecties Voorraadverbetering

bij isolatie

clark.nowack@han.nl

College IIBeroepsvoorbereidende Periode

Patiëntveiligheid en Risico inventarisatie Patiëntveiligheid een intrinsiek onderdeel

van de (veiligheids)cultuur

clark.nowack@han.nl

Patiëntveiligheid

clark.nowack@han.nl

10 Thema’s

Het veiligheidsprogramma richt zich op potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen.

1. Voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie 2. Voorkomen van schade bij patiënten met een centraal

veneuze lijn (inbrengschade, infecties en sepsis) 3. Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde

vitale functies 4. Voorkomen van medicatiegerelateerde fouten, met

gerichte aandacht voor de momenten van overdracht

clark.nowack@han.nl

Vervolg 10 thema’s 5. Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de

oudere patiënt met specifieke aandacht voor:– Herkennen en voorkomen van delier (verwardheid)– Valpreventie– Voorkomen van mobiliteitsverlies– Voorkomen en verhelpen van ondervoeding

6. Voorkomen van sterfte ten gevolge van een acuut myocard infarct

7. Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn 8. Voorkomen van incidenten bij het bereiden en

toedienen van high risk medicatie 9. Voorkomen van verwisseling van patiënten en bij

patiënten 10.Voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van

contrastmiddelen en medicatie

clark.nowack@han.nl

Ontwikkelingen patiëntveiligheid

To err is Human

20041999

Hier werk je veilig, of je werkt hier niet

2005

PlatformPatiëntveiligheid

2008

VMS

De logistiekin de zorg

2004

HFMEA/SAFER

2005

Nederlandse cijfersadvers events

2007

IZEP

2006 2007 2007

MPV

2003

Sneller Beter

DebatPatiëntveiligheid

Presentatie

clark.nowack@han.nl

Adviezen van Willems

Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerdveiligheidsmanagement-systeem (VMS);

clark.nowack@han.nl

Veiligheidsmanagementsysteem

Risico inventarisatie; Systeem voor veilig melden; Incidenten analyse; Systeem om verbetermaatregelen te

managen.

clark.nowack@han.nl

‘Huiswerk’ bespreking

Wat is jullie mening betreft de RI&E vragen waar het de patiëntveiligheid betreft?

Dekken de vragen de patiëntveiligheid?

clark.nowack@han.nl

Risico Inventarisatie patiëntveiligheid.

Hoe breng je de patiënt (on)veiligheid in beeld (inventarisatie)?

Wat is patiëntveiligheid? Wie bepaalt de patiëntveiligheid? Voor wie geldt patiëntveiligheid? Is patiëntveiligheid een dynamisch of

statisch aspect? Wiens verantwoordelijkheid is

patiëntveiligheid?

clark.nowack@han.nl

Een voorbeeld methode om patiëntrisico’s te inventariseren

Ontwikkelling enquete (Module patiëntveiligheid MPV).

Context (vb.): Verpleegafdelingen. (niet de OK dus)

Doelstelling:• Het inzicht krijgen van de status van patiëntveiligheid

binnen verpleegafdelingen.

• Het verhogen van het bewustzijn van verpleegkundigen op het gebied van patiëntveiligheid.

clark.nowack@han.nl

Patiëntveiligheid uitgedrukt in risicogetal

Risico = kans van voorkomen van het risicothema X de ernst van het thema als het voorkomt.

RISICO = KANS X ERNST

clark.nowack@han.nl

Risicothema’s hoe te achterhalen?

bronnen: Nederlands Instituut voor

Accreditatie van ziekenhuizen (NIAZ)

National Patient Safety Agency (NPSA)

Instituut for Healthcare Improvement (IHI)

Platform patiëntveiligheid Pubmed Etc.. Maar waar stopt het?

Literatuuronderzoek

Exploratiefonderzoek

OnwikkelenMPV

Verificatie metWerkveld

Gros lijstThema’s

Gros lijstThema’s

Aangevuld met kandidaat vragen

Concept MPV

MPV versie 1.0

OpdrachtMPV ontwikkeling

Eindeopdracht

1

2

3

4

clark.nowack@han.nl

Groslijst risicothema’s

1. Leiderschap2. Opleiding3. Medicijnuitgifte4. Medisch (patiëntkritische) apparatuur/ hulpmidd.5. Medische steriele hulpmidd.6. Valpreventie/ valincidenten7. Hygiëne8. Patiëntbetrokkenheid9. Patiënttransport10. Veiligheidscultuur11. Communicatie12. Hemovigilantie (bloedproducten)13. Omgevingsfactoren14. ICT_hulpmiddelen15. Fixeermiddelen16. Patiëntoverdracht17. Patiëntveiligheidsgevoel (beleving)18. Patiëntidentificatie

Selectiecrit

erium:

Direct p

atiëntencontact

clark.nowack@han.nl

10 MPV risicothema’s

Patiëntoverdracht

Patiëntidentificatie

Hemovigilantie

Medicijnuitgifte PatiënttransportVeiligheidsgevoel

Fixeermiddelen

Valpreventie Privacy

Medische hulpmidd.

clark.nowack@han.nl

Verificatie thema’s en opstellen vragen

• Ziekenhuis apotheker• Bloedbank (Laboratorium) • Instrumentatie controller• Valpreventie specialist• ARBO deskundige• Veiligheidsdeskundige• RI&E beheerder• RI&E ontwikkelaar• literatuur | PubMed database

clark.nowack@han.nl

MPV enquête / kansbepaling voorbeeld

Altijd

Vaak

Zelden

Nooit

Nvt.

Patiëntenoverdracht (voorbeeldscore)

Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen.

4 15      

Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen.

8 11      

De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar.

5 7 3 2 2

Vraagstelling gericht op verhogen bewustzijn patiëntveiligheid.

clark.nowack@han.nl

Ernstbepaling

Ernst bepaalt door specialisten (v.b.):

• veiligheidsdeskundige Arbo & Milieudienst;• beleidsmedewerker apotheek/Klinische Farmacie;• instrumentatie controller;• verpleegkundig specialist;• hoofdverpleegkundige pilotafdeling;• projectleider veiligheidsmanagementsysteem

clark.nowack@han.nl

Ernstbepaling voorbeeld

Ernstscore5 4 3 2 1

 

Patiëntenoverdracht

1.       Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen.

    2    3,00

2.       Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen.

    1 1  2,50

3.       De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar.

      1 11,50

Dodeli

jk

Geen

letse

l

Ernst

ig le

tsel

Mat

ig le

tsel

Wei

nig le

tsel

clark.nowack@han.nl

Feedback specialisten

Ik heb alleen de vragen die over medicatie gaan, of die daar mee te maken hebben gescoord;

Ik kan het niet invullen voor het hele ziekenhuis als geheel; Wat ik graag verbeterd wil zien is dat er de volgende keer

gevraagd wordt naar letsel ipv schade… Ik vond het een moeilijke vraag om de ernst in te schatten. …

Conclusie?

clark.nowack@han.nl

Resultaat kansbepaling (enquête)

clark.nowack@han.nl

Resultaat ernstbepaling (pilot)

clark.nowack@han.nl

Kans, ernst & risico

clark.nowack@han.nl

Opdracht II

Ga op zoek naar een potentieel patiënt(on)veiligheidsaspect op jouw afdeling. Hou het anoniem. (ik mag/ wil niet kunnen achterhalen om welke organisatie/ afdeling het gaat);

Schat in hoe vaak (onderbouw jouw aanname) de kans bestaat dat dit (on)veiligheidsaspect zich voor kan doen;

Schat in wat het gevolg kan zijn wanneer dit aspect zich daadwerkelijk voor doet, voor de patiënt.

Ref: RIE module patiëntveiligheid.Vul de risicoformule in door kans x gevolg uit te rekenen. Geef jouw

mening over dit (on)veiligheidsaspect.

Nb. Het gaat om de oefening en niet om jouw afdeling inderdaad te verbeteren.

clark.nowack@han.nl

Rapporteisen

Rapport/ document: Titel (evt. subtitel) rapport (kies een uitdagende

titel) Naam student/ nummer Opleiding Naam docent (Clark Nowack) Studieperiode en schooljaar Datum Afbeelding die de uitwerking zo volledig mogelijk

weergeeft. Moet de titel van het document ondersteunen.

clark.nowack@han.nl

Is techniek de toekomst op gebied van patiëntveiligheid?

clark.nowack@han.nl

Next…Safety Culture

clark.nowack@han.nl

Veiligheidscultuur

Om optimale veiligheid te waarborgen voor zowel patiënt als medewerkers dient gezocht te worden in verbetering van de veiligheidscultuur.

Veiligheidscultuur is al heel lang een issue binnen complexe technische organistaties als Shell, een atoomonderzeeer, een kolenmijn.

Steeds meer wordt deze benadering ook onderkent binnen de zorg.

Volgend college gaat dieper in op deze veiligheidscultuur en hoe je die kunt verhogen tot het optimum…