Post on 06-Apr-2018
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
1/66
Cancerul gastric
Lucian Negreanu
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
2/66
Introducere
Problema majora de sanatate publica
Mortalitate ridicata Incidenta in scadere
Majoriatea adenocarcinoame
Leziuni benigne sau maligne
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
3/66
Epidemiologie
Incidenta in scadere in ultimii 70 de ani
Locul 4 ca frecventa a cancerelor si locul 2
ca mortalitate(dupa cancer bronsic)
1930 cea mai comuna cauza de mortalitate
de cancer in Europa si SUA
755.000-880.000 de cazuri noi/an 60% din cazurile noi-tarile in curs de
dezvoltare
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
4/66
Epidemiologie Cancer cardial/distal
Incidenta in scadere pentru cancerele distale si in cresterepentru cele cardiale
I
ncidenta diferita in functie de zona geografica:2/3 dincazuri in tarile in curs de dezvoltare; Japonia siKorea:tarile cu cea mai mare incidenta, America de sud,Europa de est
Diferente rasiale: cresterea incidentei la negri si hispanici
Aceste fapte pledeaza pentru diferente in susceptibilitateagenetica, profilul patogenic, evolutie si prognostic
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
5/66
Epidemiologie
Noncardial/distal:
mai frecvent la barbati(2:1)
Rar inainte de 50 de ani, varf de incidenta 50-70
de ani
Apare cu 10 ani mai devreme in tarile unde
incidenta este crescuta Mai frecvent la oamenii saraci, populatia neagra
In Japonia continua sa predomine cancerele distale
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
6/66
Epidemiologie
Cardial:
De 5X ori mai frecvent la barbati
De 2X mai frecvent la albi
Incidenta a crescut de 5-7 ori
Jumatate din cancere gastrice in SUA Asemanator cu adenocarcinom esofagian
(BRGE, Barrett,obezitatea)
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
7/66
A.Incidenta cancerelor gastrice la barbati
B. Prevalenta infectiei HP in populatia asimptomatica
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
8/66
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
9/66
Clasificare 95 % sunt adenocarcinoame
5 % limfoame cel mai adesea non
Hodgkiniene
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
10/66
Clasificare histologicaOMS 2000: Papilar
Tubulos Mucinos
Celule independente
Lauren 1965:
Intestinal-bine diferentiat
Difuz- anaplazic
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
11/66
Clasificarea histologica Forma intestinala:
Formarea de structuri tubulare, asemanatoare celorglandulare intestinale
Factori de mediu si de dieta Incidenta in scadere
Predomina in zonele cu prevalenta crescuta a CG
Forma difuza:
E
ste slab diferentiat Fara structuri glandulare
Prevalenta constanta
Persoane mai tinere
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
12/66
Patogeneza Evolutie graduala Model: cancer colorectal
Epiteliu hiperproliferativ, adenom incipient,
adenom, adenocarcinom Argument:evolutia de la gastrita
atrofica/metaplazie intestinala la cancer gastric detip intestinal
Inflamatie-dieta(conservanti, sare)-saruri biliare-atrofie-metaplazie intestinala-displazie-cancer
Nu sunt inca bine identificate genele implicate
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
13/66
Patogeneza-cancer de tip intestinal
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
14/66
Patogeneza-cancer difuz
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
15/66
Conditii premaligne Metaplazia intestinala Tip I (completa, cel Paneth, cel cosulet-
sialomucina, epiteliul absorbtie)
Tip II (incompleta, cateva cel absorbitie,columnare, cel cosulet-sulfomucina)
Tip III-intermediara
Riscul relativ este de 20 in randul populatiei cumetaplazie intestinala tip II si III
42% din pacientii cu metaplazie de tip III dezvoltacancer gastric in 5 ani
Screening?
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
16/66
Conditii premaligne Rezectia gastrica:
5% din cancerele gastrice
risc crescut dupa 20 ani post operator Operati inainte de 50 de ani
La nivelul anastomozei, versant gastric
Avansate in momentul diagnosticului
Supravietuire la 2 ani sub 10% Reflux biliar si pancreatic, hipoclorhidrie,
suprapopulare bacteriana, atrofia mucoasei restante
Rolul screeningului?
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
17/66
Conditii premaligne Gastrita cronica atrofica
Risc de sase ori mai mare de cancer de tip intestinal
Gastritele autoimune-anemia pernicioasa: corporeala
Gastrita atrofica multifocala secundara HP
Aclorhidrie
Suprapopulare bacteriana
Cresterea gastrinemiei
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
18/66
Conditii premaligne Gastrita Menetrier: Conditie rara, pliuri gastrice gigante, hiperplazie
epiteliala, hipoalbuminemie,
15% au risc crescut de cancer
Nu exista recomandari de supraveghere
Polipii gastrici: Sub 1% din populatia generala
90% sunt hiperplazici
Rata de transformare
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
19/66
Factori de risc Alimentari: Favorizanti:
Nitriti(N nitroso:mitogeni, carcinogeni);alim afumate si sarate
Alimentele conservate
Fumatul, bauturile alcoolice!?
Protectori: Consumul de alimente proaspete, fructe, egume, peste
refrigerarea
vit C si E, seleniul, beta caroten?
Aspirina, cox2? Grupul sanguin A
Infectiosi: H pylori cag A, H heilmani, EBV, fungi
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
20/66
Factori de risc Cancerele gastrice familiale: aparitia a >2
cancere gastrice la rudele de gradul I
Interactiune intre factorii genetici
(polimorfism citokinic) si de mediu
Cancer gastric ereditar de tip difuz (CDH1-
caderina E)
HNPCC, Peutz Jeghers, PAF
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
21/66
Infectia cu Helicobacter Pylori
Helicobacter pylori
Gastrita cronica superficialaInfectie tranzitorie
Gastrita cronica
superficiala
Ulce gastric/
duodenalLimfom MALT
Gastrita cronica
atrofica
Adenocarcinom
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
22/66
Helicobacter Pylori Bacil gram-negativ spiralat,flagelat, microaerofil
Numai 15- 20% dezvolta in cursul vietii ulcergastric si/sau duodenal.
Variabilitate genetica gena cag-A ( asociata unei
citotoxine), gena asociata citotoxineivacuolizante de 120kDa (Vac-A), precum sianumite molecule de adeziune: ulcer.
Gastrita cronica superficiala, infiltraremonocitara si neutrofilica si injurie epiteliala.
Predominant antrala; pangastrita, atrofie,metaplazie intestinala, displazii si carcinom.
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
23/66
Helicobacter Pylori Leziuni:
Ureaza care hidrolizeaza ureea la dioxid de carbon siamooniac cu alcalinizarea mediului incojurator
Proteine de suprafata care sunt chemotactice pentruneutrofile si monocite Activarea monocitara cu exprimarea pe suprafata celulara a unor
molecule specifice HLA-DR si IL2 cu productie crescuta de IL1siTNF.
Factor activator plachetar
Radicali liberi de oxigen
Productia de proteaze si lipaze cu distrugerea stratului protector demucus
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
24/66
Helicobacter Pylori
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
25/66
Semne clinice 80% cazuri sunt avansate, metastatice
Asimptomatici sau simptomatologie nespecifica
Anorexie, scadere ponderala Satietatea precoce
Varsaturi
Durere epigastrica Anemie
HDS
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
26/66
Examen fizic
Astenie,
Paloare,
Casexie, Hepatomegalie/splenomegalie,
Formatiune tumorala palpabila
Ggl Troisier
Metastaza ombilicala sister Mary Joseph
Metastaze ovariene bilaterale Krukenberg
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
27/66
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
28/66
Teste laborator Anemie feripriva sau megaloblastica
test pozitiv pt hemoragii oculte:
Modif teste hepatice-metastaze
ACE
Hipoalbuminemie
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
29/66
Diagnostic EDS permite diagnosticul de certitudine in 95%
din cazuri
Biopsii multiple Ex histologic si imunohistochimic
TOGD 80%; util pentru diagnosticul unei linite
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
30/66
Diagnostic endoscopic Cancerul gastric precoce-nu depaseste
submucoasa:
Tip I polipoidal Tip II superficial:
II a supradenivelat
IIb plat
IIc subdenivelat
Tip III ulcerat
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
31/66
supradenivelata0-I
0-I polipoid 0-I sesil
discret 0-IIasupradenivelata
Plana 0-II
b
Discret 0-IIcdeprimata
ulcerata 0-III
Clasificarea endoscopica a leziunilor
superficiale de tubdigestiv
plane
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
32/66
70 % sunt IIc
17 % sunt IIa 6 % sunt IIa + IIc
In 40 % din cazurile IIc, sub-mucoasa este atinsa,
(47 %) in IIa + IIc,mai rar (29 %) in IIa
in caz de atingere moderata a submucoasei, riscul
de extensie ganglionara este redus(e 6%)
Stomac
leziuni superficiale
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
33/66
IIc IIa + IIc
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
34/66
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
35/66
Kc
mm
Kc
Tumora 0-IIc + IIa
Adenocarcinom
Mucosectomie
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
36/66
Tumora 0-I
Adenocarcinom gastric
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
37/66
Adenocarcinom gastric
IT knife
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
38/66
Tehnica dificila
Durata crescuta
Risc hemoragic mare
Ono et al. Gut 2001; 48: 225-9
Adenocarcinom gastric
IT knife
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
39/66
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
40/66
Tumora0-IIc+III;Tm
Tumora 0-IIa+IIc;
Tsm
Adenocarcinom gastric
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
41/66
EE = uT1sm
Chirurgie = pTsm N-
Tumora0-IIc+IIa
Adenocarcinom gastric
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
42/66
Diagnostic endoscopicCancerul gastric invaziv: clasificarea Bormann
Polipoid
Ulcerat
Ulcero-infiltrant
Infiltrant (linita gastrica)
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
43/66
C
arcinom gastric
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
44/66
U
lcer gastric gigant
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
45/66
HD
Sd
in tumora fornix
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
46/66
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
47/66
Diagnostic diferential Ulcerul gastric benign
Necesitatea biopsiilor si controlului endoscopic
la sase saptamani
Limfomul gastric (histologie,
imunohistochimie)
Metastazele gastrice (san, plaman, ovar,ficat, melanom)
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
48/66
Screening si prevenire Succes screening de masa in Japonia
1/1000 pacienti screenati prin TOGD si
EDS
Jumatate: cancere precoce
In occident: screening pacientii cu risc
Prevenire: eradicarea HP, ceai verde,
alientatie sanatoasa, aspirina
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
49/66
Tratament
Chirurgical
Radioterapie
Chimioterapie
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
50/66
Bilant pre-operator
Stare generala
Stare de nutritie
Bilant biologic
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
51/66
Bilant de extensie
Eco endoscopie
CT abdominal
TOGD
Laparoscopie exploratorie
PET scan
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
52/66
Clasificarea TNMT :
Tis : tumora intra epiteliala
T1 : limitat la mucoasa sau submucoasa (cancer superficiel)T2a : afectarea muscularei
T2b : subseroasa
T3 : seroasaT4 : organe de vecinatate
N :
N0 : fara invazie ggl
Nx : ganglioni non evaluati / mai putin de 15 ganglioni examinatiN1 : 1-6 ggl invadati
N2 : 7-15 ggl invadati N3 : > 15ggl invadati
M :
M0 : 0
M1 : meta la distanta (ggl retropancreatici, mezenterici, para-aortici, supraclaviculari)
Stadii :Stadiu 0 : Tis N0 M0Stadiu IA : T1N0M0
StadiuIB : T1N1M0T2a/bN0M0
Stadiu II : T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0
Stadiu IIIA : T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0
Stadiu IIIB : T3N2M0Stadiu IV : T4 N1,2,3 M0
T1,2,3 N3 M0orice T, orice N, M1
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
53/66
Tratament
Cancere antro-pilorice: gastrectomie subtotala si
omentectomie cu anastomoza gastrojejunala
Margine de securitate de 4 sau 8 cm
Cancere ale corpului si marii curburi:gastrectomie
totala si omentectomie cu anstomoza eso jejunala
in Y; eventual splenectomie
Invazie locala importanta: exereza monobloc cusplenopancreatectomie si eventual colectomie
transvers
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
54/66
Tratament
Curage ganglionar
16 grupe ggl clasate in patru categorii N1-N4
Rezectii paleative
Tratament endoscopic: tumorile bine
diferentiate de tip I si II care nu depasesc 20
mm
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
55/66
Tratament
Factorii prognostici:
Grad de diferentiere histologica
Tipul histologic(mucinos, celule independente)
Ploidia
Prezenta de emboli vasculari sau venosi
Topografia
Marimea tumorii>40 mm(controversat)
Infiltrarea parietala/metastazarea
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
56/66
Agenti activi in cancerul gastric
5-fluorouracil
Cisplatin
Doxorubicin/epirubicin
Mitomycin CEtoposide
Combinatii: ECF(epi, ac folinic, 5FU)ELF(etoposide ac folinic 5 FU) LV5FU2
Agenti noi:
paclitaxel, docetaxel
capecitabine
irinotecan
oxaliplatin
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
57/66
Tratament Chimio neoadjuvanta-pre op; permite cresterea
ratei unei rezectii curative si tratamentulmicrometastazelor infraclinice; nu are beneficiu pe
supravietuire Chimio adjuvanta-post op; rezectii curative dar cu
risc crescut- invazia seroasei/ggl; beneficiu minimasupra supravietuirii la 5 ani 5%
Imunochimio
Radiochimioterapia pare sa creasc supravituireacomparativ cu chirurgia singura
CHIP
Chimioterapia paleativa-ameliorarea calitatii vietii
T i i
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
58/66
Tratament-monitorizare
ulterioaraExamen clinic q 6 luni pt 5 ani
Ecografie abdominala q 6 luni pentru 5 ani
ygastrectomie totala : vitamina B12, 1mg IM q 3 luni,
ysplenectomie :
vaccinare :
yPneumo 23 (rappel q 5 ani)
yHaemophilus influenzae b (Act-Hib /Hibest) (q 3 ani)
yMeningococic A+C (q 3 ani)
yGripa (anual)
Penicilina V :
Nu se rec atb daca este alergic la beta lactamine
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
59/66
Limfomul gastric
5% din cancerele gastrice Limfom gastric primar
Limfom extensiv cu afectare secundara gastrica
Persoane mai tinere 95% non Hodgkin, 30% din LNH au afectare gastrica
Simptome si semne: Asimptomatici initial
Durere epigastrica
Scadere ponderala, febra, infectii, diaree Tumora palpabila
Adenopatii, splenomegalie rar
Hemateza 30%
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
60/66
Clasificare limfom gastric
EI gastric
EIIa ggl limfatici regionali sau afectare
localizata a unui organ de vecinatate sub
difragmatic
EIIb ggl limfatici in alte arii
EIII afectare supradiafragmatica
EIV afectare diseminata
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
61/66
Diagnostic
Aspect endoscopic variat: mase protruzive,
ulceratii, pliuri groase, infiltrate
Biopsii multiple, profunde
EUS, CT
Histologie, imunochimie
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
62/66
Limfomul gastric
Tratament:
Rezectie gastrica
Radioterapie
Chimioterapie-pt limfoame non Hodgkin
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
63/66
Limfomul MALT Limfom cu celule B
Origine intr-o singura clona celulara
Grad redus de invazivitate
H pylori Regresie dupa tratamentul de eradicare H pylori
Cel mai bine raspund la terapia de eradicare a HPylori limfoamele localizate superficial la nivelul
mucoasei. Limfoamele mai profunde si cu agresivitate mai
mare trebuie tratate ca limfoamele B traditionale.
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
64/66
Limfom gastric
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
65/66
Limfom gastric cu celule B la pacient
cunoscut cu ciroza si varice esofagiene
8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric
66/66
GIST
Leiomioame- de fapt sunt tumori stromalegastrointestinale
Origine in celule interstitiale Cajal
CD 117 sau c kit si CD 34
Leziuni bine delimitate
Ecoendoscopie
Tratament chirurgical
Imatinib mesilat