10891557 Cancerul Gastric

download 10891557 Cancerul Gastric

of 66

Transcript of 10891557 Cancerul Gastric

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    1/66

    Cancerul gastric

    Lucian Negreanu

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    2/66

    Introducere

    Problema majora de sanatate publica

    Mortalitate ridicata Incidenta in scadere

    Majoriatea adenocarcinoame

    Leziuni benigne sau maligne

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    3/66

    Epidemiologie

    Incidenta in scadere in ultimii 70 de ani

    Locul 4 ca frecventa a cancerelor si locul 2

    ca mortalitate(dupa cancer bronsic)

    1930 cea mai comuna cauza de mortalitate

    de cancer in Europa si SUA

    755.000-880.000 de cazuri noi/an 60% din cazurile noi-tarile in curs de

    dezvoltare

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    4/66

    Epidemiologie Cancer cardial/distal

    Incidenta in scadere pentru cancerele distale si in cresterepentru cele cardiale

    I

    ncidenta diferita in functie de zona geografica:2/3 dincazuri in tarile in curs de dezvoltare; Japonia siKorea:tarile cu cea mai mare incidenta, America de sud,Europa de est

    Diferente rasiale: cresterea incidentei la negri si hispanici

    Aceste fapte pledeaza pentru diferente in susceptibilitateagenetica, profilul patogenic, evolutie si prognostic

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    5/66

    Epidemiologie

    Noncardial/distal:

    mai frecvent la barbati(2:1)

    Rar inainte de 50 de ani, varf de incidenta 50-70

    de ani

    Apare cu 10 ani mai devreme in tarile unde

    incidenta este crescuta Mai frecvent la oamenii saraci, populatia neagra

    In Japonia continua sa predomine cancerele distale

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    6/66

    Epidemiologie

    Cardial:

    De 5X ori mai frecvent la barbati

    De 2X mai frecvent la albi

    Incidenta a crescut de 5-7 ori

    Jumatate din cancere gastrice in SUA Asemanator cu adenocarcinom esofagian

    (BRGE, Barrett,obezitatea)

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    7/66

    A.Incidenta cancerelor gastrice la barbati

    B. Prevalenta infectiei HP in populatia asimptomatica

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    8/66

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    9/66

    Clasificare 95 % sunt adenocarcinoame

    5 % limfoame cel mai adesea non

    Hodgkiniene

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    10/66

    Clasificare histologicaOMS 2000: Papilar

    Tubulos Mucinos

    Celule independente

    Lauren 1965:

    Intestinal-bine diferentiat

    Difuz- anaplazic

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    11/66

    Clasificarea histologica Forma intestinala:

    Formarea de structuri tubulare, asemanatoare celorglandulare intestinale

    Factori de mediu si de dieta Incidenta in scadere

    Predomina in zonele cu prevalenta crescuta a CG

    Forma difuza:

    E

    ste slab diferentiat Fara structuri glandulare

    Prevalenta constanta

    Persoane mai tinere

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    12/66

    Patogeneza Evolutie graduala Model: cancer colorectal

    Epiteliu hiperproliferativ, adenom incipient,

    adenom, adenocarcinom Argument:evolutia de la gastrita

    atrofica/metaplazie intestinala la cancer gastric detip intestinal

    Inflamatie-dieta(conservanti, sare)-saruri biliare-atrofie-metaplazie intestinala-displazie-cancer

    Nu sunt inca bine identificate genele implicate

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    13/66

    Patogeneza-cancer de tip intestinal

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    14/66

    Patogeneza-cancer difuz

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    15/66

    Conditii premaligne Metaplazia intestinala Tip I (completa, cel Paneth, cel cosulet-

    sialomucina, epiteliul absorbtie)

    Tip II (incompleta, cateva cel absorbitie,columnare, cel cosulet-sulfomucina)

    Tip III-intermediara

    Riscul relativ este de 20 in randul populatiei cumetaplazie intestinala tip II si III

    42% din pacientii cu metaplazie de tip III dezvoltacancer gastric in 5 ani

    Screening?

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    16/66

    Conditii premaligne Rezectia gastrica:

    5% din cancerele gastrice

    risc crescut dupa 20 ani post operator Operati inainte de 50 de ani

    La nivelul anastomozei, versant gastric

    Avansate in momentul diagnosticului

    Supravietuire la 2 ani sub 10% Reflux biliar si pancreatic, hipoclorhidrie,

    suprapopulare bacteriana, atrofia mucoasei restante

    Rolul screeningului?

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    17/66

    Conditii premaligne Gastrita cronica atrofica

    Risc de sase ori mai mare de cancer de tip intestinal

    Gastritele autoimune-anemia pernicioasa: corporeala

    Gastrita atrofica multifocala secundara HP

    Aclorhidrie

    Suprapopulare bacteriana

    Cresterea gastrinemiei

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    18/66

    Conditii premaligne Gastrita Menetrier: Conditie rara, pliuri gastrice gigante, hiperplazie

    epiteliala, hipoalbuminemie,

    15% au risc crescut de cancer

    Nu exista recomandari de supraveghere

    Polipii gastrici: Sub 1% din populatia generala

    90% sunt hiperplazici

    Rata de transformare

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    19/66

    Factori de risc Alimentari: Favorizanti:

    Nitriti(N nitroso:mitogeni, carcinogeni);alim afumate si sarate

    Alimentele conservate

    Fumatul, bauturile alcoolice!?

    Protectori: Consumul de alimente proaspete, fructe, egume, peste

    refrigerarea

    vit C si E, seleniul, beta caroten?

    Aspirina, cox2? Grupul sanguin A

    Infectiosi: H pylori cag A, H heilmani, EBV, fungi

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    20/66

    Factori de risc Cancerele gastrice familiale: aparitia a >2

    cancere gastrice la rudele de gradul I

    Interactiune intre factorii genetici

    (polimorfism citokinic) si de mediu

    Cancer gastric ereditar de tip difuz (CDH1-

    caderina E)

    HNPCC, Peutz Jeghers, PAF

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    21/66

    Infectia cu Helicobacter Pylori

    Helicobacter pylori

    Gastrita cronica superficialaInfectie tranzitorie

    Gastrita cronica

    superficiala

    Ulce gastric/

    duodenalLimfom MALT

    Gastrita cronica

    atrofica

    Adenocarcinom

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    22/66

    Helicobacter Pylori Bacil gram-negativ spiralat,flagelat, microaerofil

    Numai 15- 20% dezvolta in cursul vietii ulcergastric si/sau duodenal.

    Variabilitate genetica gena cag-A ( asociata unei

    citotoxine), gena asociata citotoxineivacuolizante de 120kDa (Vac-A), precum sianumite molecule de adeziune: ulcer.

    Gastrita cronica superficiala, infiltraremonocitara si neutrofilica si injurie epiteliala.

    Predominant antrala; pangastrita, atrofie,metaplazie intestinala, displazii si carcinom.

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    23/66

    Helicobacter Pylori Leziuni:

    Ureaza care hidrolizeaza ureea la dioxid de carbon siamooniac cu alcalinizarea mediului incojurator

    Proteine de suprafata care sunt chemotactice pentruneutrofile si monocite Activarea monocitara cu exprimarea pe suprafata celulara a unor

    molecule specifice HLA-DR si IL2 cu productie crescuta de IL1siTNF.

    Factor activator plachetar

    Radicali liberi de oxigen

    Productia de proteaze si lipaze cu distrugerea stratului protector demucus

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    24/66

    Helicobacter Pylori

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    25/66

    Semne clinice 80% cazuri sunt avansate, metastatice

    Asimptomatici sau simptomatologie nespecifica

    Anorexie, scadere ponderala Satietatea precoce

    Varsaturi

    Durere epigastrica Anemie

    HDS

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    26/66

    Examen fizic

    Astenie,

    Paloare,

    Casexie, Hepatomegalie/splenomegalie,

    Formatiune tumorala palpabila

    Ggl Troisier

    Metastaza ombilicala sister Mary Joseph

    Metastaze ovariene bilaterale Krukenberg

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    27/66

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    28/66

    Teste laborator Anemie feripriva sau megaloblastica

    test pozitiv pt hemoragii oculte:

    Modif teste hepatice-metastaze

    ACE

    Hipoalbuminemie

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    29/66

    Diagnostic EDS permite diagnosticul de certitudine in 95%

    din cazuri

    Biopsii multiple Ex histologic si imunohistochimic

    TOGD 80%; util pentru diagnosticul unei linite

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    30/66

    Diagnostic endoscopic Cancerul gastric precoce-nu depaseste

    submucoasa:

    Tip I polipoidal Tip II superficial:

    II a supradenivelat

    IIb plat

    IIc subdenivelat

    Tip III ulcerat

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    31/66

    supradenivelata0-I

    0-I polipoid 0-I sesil

    discret 0-IIasupradenivelata

    Plana 0-II

    b

    Discret 0-IIcdeprimata

    ulcerata 0-III

    Clasificarea endoscopica a leziunilor

    superficiale de tubdigestiv

    plane

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    32/66

    70 % sunt IIc

    17 % sunt IIa 6 % sunt IIa + IIc

    In 40 % din cazurile IIc, sub-mucoasa este atinsa,

    (47 %) in IIa + IIc,mai rar (29 %) in IIa

    in caz de atingere moderata a submucoasei, riscul

    de extensie ganglionara este redus(e 6%)

    Stomac

    leziuni superficiale

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    33/66

    IIc IIa + IIc

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    34/66

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    35/66

    Kc

    mm

    Kc

    Tumora 0-IIc + IIa

    Adenocarcinom

    Mucosectomie

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    36/66

    Tumora 0-I

    Adenocarcinom gastric

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    37/66

    Adenocarcinom gastric

    IT knife

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    38/66

    Tehnica dificila

    Durata crescuta

    Risc hemoragic mare

    Ono et al. Gut 2001; 48: 225-9

    Adenocarcinom gastric

    IT knife

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    39/66

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    40/66

    Tumora0-IIc+III;Tm

    Tumora 0-IIa+IIc;

    Tsm

    Adenocarcinom gastric

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    41/66

    EE = uT1sm

    Chirurgie = pTsm N-

    Tumora0-IIc+IIa

    Adenocarcinom gastric

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    42/66

    Diagnostic endoscopicCancerul gastric invaziv: clasificarea Bormann

    Polipoid

    Ulcerat

    Ulcero-infiltrant

    Infiltrant (linita gastrica)

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    43/66

    C

    arcinom gastric

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    44/66

    U

    lcer gastric gigant

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    45/66

    HD

    Sd

    in tumora fornix

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    46/66

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    47/66

    Diagnostic diferential Ulcerul gastric benign

    Necesitatea biopsiilor si controlului endoscopic

    la sase saptamani

    Limfomul gastric (histologie,

    imunohistochimie)

    Metastazele gastrice (san, plaman, ovar,ficat, melanom)

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    48/66

    Screening si prevenire Succes screening de masa in Japonia

    1/1000 pacienti screenati prin TOGD si

    EDS

    Jumatate: cancere precoce

    In occident: screening pacientii cu risc

    Prevenire: eradicarea HP, ceai verde,

    alientatie sanatoasa, aspirina

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    49/66

    Tratament

    Chirurgical

    Radioterapie

    Chimioterapie

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    50/66

    Bilant pre-operator

    Stare generala

    Stare de nutritie

    Bilant biologic

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    51/66

    Bilant de extensie

    Eco endoscopie

    CT abdominal

    TOGD

    Laparoscopie exploratorie

    PET scan

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    52/66

    Clasificarea TNMT :

    Tis : tumora intra epiteliala

    T1 : limitat la mucoasa sau submucoasa (cancer superficiel)T2a : afectarea muscularei

    T2b : subseroasa

    T3 : seroasaT4 : organe de vecinatate

    N :

    N0 : fara invazie ggl

    Nx : ganglioni non evaluati / mai putin de 15 ganglioni examinatiN1 : 1-6 ggl invadati

    N2 : 7-15 ggl invadati N3 : > 15ggl invadati

    M :

    M0 : 0

    M1 : meta la distanta (ggl retropancreatici, mezenterici, para-aortici, supraclaviculari)

    Stadii :Stadiu 0 : Tis N0 M0Stadiu IA : T1N0M0

    StadiuIB : T1N1M0T2a/bN0M0

    Stadiu II : T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0

    Stadiu IIIA : T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0

    Stadiu IIIB : T3N2M0Stadiu IV : T4 N1,2,3 M0

    T1,2,3 N3 M0orice T, orice N, M1

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    53/66

    Tratament

    Cancere antro-pilorice: gastrectomie subtotala si

    omentectomie cu anastomoza gastrojejunala

    Margine de securitate de 4 sau 8 cm

    Cancere ale corpului si marii curburi:gastrectomie

    totala si omentectomie cu anstomoza eso jejunala

    in Y; eventual splenectomie

    Invazie locala importanta: exereza monobloc cusplenopancreatectomie si eventual colectomie

    transvers

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    54/66

    Tratament

    Curage ganglionar

    16 grupe ggl clasate in patru categorii N1-N4

    Rezectii paleative

    Tratament endoscopic: tumorile bine

    diferentiate de tip I si II care nu depasesc 20

    mm

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    55/66

    Tratament

    Factorii prognostici:

    Grad de diferentiere histologica

    Tipul histologic(mucinos, celule independente)

    Ploidia

    Prezenta de emboli vasculari sau venosi

    Topografia

    Marimea tumorii>40 mm(controversat)

    Infiltrarea parietala/metastazarea

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    56/66

    Agenti activi in cancerul gastric

    5-fluorouracil

    Cisplatin

    Doxorubicin/epirubicin

    Mitomycin CEtoposide

    Combinatii: ECF(epi, ac folinic, 5FU)ELF(etoposide ac folinic 5 FU) LV5FU2

    Agenti noi:

    paclitaxel, docetaxel

    capecitabine

    irinotecan

    oxaliplatin

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    57/66

    Tratament Chimio neoadjuvanta-pre op; permite cresterea

    ratei unei rezectii curative si tratamentulmicrometastazelor infraclinice; nu are beneficiu pe

    supravietuire Chimio adjuvanta-post op; rezectii curative dar cu

    risc crescut- invazia seroasei/ggl; beneficiu minimasupra supravietuirii la 5 ani 5%

    Imunochimio

    Radiochimioterapia pare sa creasc supravituireacomparativ cu chirurgia singura

    CHIP

    Chimioterapia paleativa-ameliorarea calitatii vietii

    T i i

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    58/66

    Tratament-monitorizare

    ulterioaraExamen clinic q 6 luni pt 5 ani

    Ecografie abdominala q 6 luni pentru 5 ani

    ygastrectomie totala : vitamina B12, 1mg IM q 3 luni,

    ysplenectomie :

    vaccinare :

    yPneumo 23 (rappel q 5 ani)

    yHaemophilus influenzae b (Act-Hib /Hibest) (q 3 ani)

    yMeningococic A+C (q 3 ani)

    yGripa (anual)

    Penicilina V :

    Nu se rec atb daca este alergic la beta lactamine

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    59/66

    Limfomul gastric

    5% din cancerele gastrice Limfom gastric primar

    Limfom extensiv cu afectare secundara gastrica

    Persoane mai tinere 95% non Hodgkin, 30% din LNH au afectare gastrica

    Simptome si semne: Asimptomatici initial

    Durere epigastrica

    Scadere ponderala, febra, infectii, diaree Tumora palpabila

    Adenopatii, splenomegalie rar

    Hemateza 30%

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    60/66

    Clasificare limfom gastric

    EI gastric

    EIIa ggl limfatici regionali sau afectare

    localizata a unui organ de vecinatate sub

    difragmatic

    EIIb ggl limfatici in alte arii

    EIII afectare supradiafragmatica

    EIV afectare diseminata

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    61/66

    Diagnostic

    Aspect endoscopic variat: mase protruzive,

    ulceratii, pliuri groase, infiltrate

    Biopsii multiple, profunde

    EUS, CT

    Histologie, imunochimie

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    62/66

    Limfomul gastric

    Tratament:

    Rezectie gastrica

    Radioterapie

    Chimioterapie-pt limfoame non Hodgkin

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    63/66

    Limfomul MALT Limfom cu celule B

    Origine intr-o singura clona celulara

    Grad redus de invazivitate

    H pylori Regresie dupa tratamentul de eradicare H pylori

    Cel mai bine raspund la terapia de eradicare a HPylori limfoamele localizate superficial la nivelul

    mucoasei. Limfoamele mai profunde si cu agresivitate mai

    mare trebuie tratate ca limfoamele B traditionale.

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    64/66

    Limfom gastric

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    65/66

    Limfom gastric cu celule B la pacient

    cunoscut cu ciroza si varice esofagiene

  • 8/3/2019 10891557 Cancerul Gastric

    66/66

    GIST

    Leiomioame- de fapt sunt tumori stromalegastrointestinale

    Origine in celule interstitiale Cajal

    CD 117 sau c kit si CD 34

    Leziuni bine delimitate

    Ecoendoscopie

    Tratament chirurgical

    Imatinib mesilat