SamenwerkingsprotocollenL. DEPOORTER

HABO

zorgtrajecten

Diabetes

Chronische nierinsufficiëntie

Projecten LMN en HABO

Secundaire preventie na het ischemisch CVA

ADHD

2016 start project rond

Obesitas

COPD

Wie wil meewerken graag een mailtje naar David@habovzw.be

Secundaire preventie na

ischemisch CVA

Voorjaar 2015 – herzien nov 2015

LMN HABO neuroloog en geriater

Steekkaart

protocol

ADHD

Flyer van vroeger werd uitgebreid en aangepast

Samenwerking op W-VL niveau

Kinderpsychiaters -LMN –CLB –huisartsenkringen –

revalidatiecentra en gespecialiseerde CGZ

2015 nieuw zorgpad

CRA

Zie de website van KGBN-HABO

Preoperatief consult

Is aan een update toe

Start deze week overleg : noac’s en peri-operatief

beleid

I.v.m. zwangerschap

Preconceptioneel consult

Mee te geven op 12w controle

Labo resultaten blijven 6 maand geldig – sommige een jaar

Prenataal consult – samenwerking met de gyneacoloog

Eerste labo mee te geven met patiënte

Geef ook een afprint van het schema mee!

Overleg lopende ivm de FU pre-peri-postnataal naar

aanleiding van verkorte opname op materniteit

Zorgpad pre-peri- en

postnatale zorg Waarom? Verkorte ligdagen postnataal: beoogd doel is 3d

na bevalling

Reeds intramuraal een voorstel zorgpad uitgewerkt – traject wordt prenataal besproken met de vrouw-vroedvr post-part wordt bepaald

Bij ontslag heeft de patiënte een afspraak gyneaco op 6w–afspraak pediatrie op D5-7 en W3-5

Dit pad werd aan de extra-murale actoren voorgesteld

(vroedvrouwen – KG – thuisverplegingsdiensten met vroedvrouwen –

thuiszorgdiensten – huisartsen…)

Plaats van de huisarts in het volledige zorgpad zeker nog verder te definieren.

Momenteel staat de HA vermeld

Prenataal : boostrix partner (en registratie vaccinnet)

Postpartum vanaf dag 6/7 bij psychologische of fysische problemen

Hoe ziet de eerste lijn (HA) zelf zijn plaats binnen dit zorgpad:

Gedeelde FU prenataal?

en?

Zorg voor de vrouw na ontslag terug naar eerste lijn (HA) samen met de andere extramurale actoren?

en?

Zorg voor de baby na ontslag terug naar eerste lijn (HA) samen met de andere extramurale actoren?

en?

Verwijzing naar tweede lijn bij tweedelijnsproblemen?

Daaromtrent plannen we binnen HABO nascholing en een enquête

Zorgpad pre-peri- en

postnatale zorg

I.v.m. borstpathologie

Screeningsschema bij hoog risico patiënte

FU na een behandeld borstCa met curatieve intentie

FU na borstCa

Vrouwen na de behandeling voor een borstCa,

met curatieve intentie

Krijgen van de borstverpleegkundige het heen-

en-weer schriftje mee

FU consult door HA wordt ingevuld en terug

bezorgd aan de borstkliniek

Site van LMN

Site van KGBN-HABO

Post-bariatrische heelkunde

Post-bariatrische heelkunde

Cfr. Kurt voor enkele jaren

Was vnl. een protocol in samenwerking met St-Lucas

Was aan een update toe

LMN-HABO-HK en endocrino tot een nieuw FU schema

gekomen

Update van de

chirurgische techniekenB. DILLEMANS

ALGEMENE EN ABDOMINALE HEELKUNDE

AZ SINT-JAN BRUGGE

Historiek van de

BARIATRISCHE HEELKUNDE

50’s : Eerst gerapporteerde Bariatrische procedures

60‘s : Mason Gastroplastie 70‘s : Gastric Bypass 80’ s: Maagband

90’s : ‘Onpopulaire’ Chirurgische Specialiteit

2005 : ‘ Bariatric Boom’

* Publieke Opinie

* Laparoscopische Toegangsweg

* Gerapporteerde Successen

Bariatrische Heelkunde Metabole Heelkunde

Bariatric Procedures Worldwide

L. Angrisani et all ; Obesity surgery 2014

Bariatrische Procedures

BARIATRISCHE CHIRURGIE

MAAGRESTRICTIE

* LAP BAND* LAP VBG (McLean)

MAAGRESTRICTIE + MALABSORPTIE

* Open RNY Gastric Bypass

MALABSORPTIE

*Scopinaro*Duodenal Switch

‘Past’ procedures ( > 10 years)

LAPAROSCOPISCHE BAND

Minst Invasief

Regelbaar tempo gewichtsverlies

Vlot Reversibel

Gewichtsafname +

Minder voor Sweeters

Compliance Patiënt !

Complicaties ++

Pouch Dilatatie/ Maagslippage

Infectie/Lekkage band

Bandmigratie

Pseudoachalasie

PRO CONTRA

Complicaties

maagband

Band migration

Disconnection

Slippage & pouch dilatation

High Placement

LAPAROSCOPISCHE MASON

(MacLean) GASTROPLASTIE

Weinig Invasief

Vlot Reversiebel

Gewichtsafname + (+)

Minder voor Sweeters

Compliance Patient

Complicaties +

Voedsel Impactie

Stenose Maagpouch

Maag Lekkage (thv. Stapleline)

PRO CONTRA

LAPAROSCOPISCHE

BILIOPANCREATISCHE BYPASS

Gewichtsafname +++

Weinig Maagrestrictie

Invasief

Moeilijk Reversibel

Compliance!

Complicaties + + (+)

Darmlek/Obstructie

Maagulcus

Vitamine/ Mineralen-deficiënties

Diarree

Reukhinder

PRO CONTRA

Enkele data …

Operation Failure Rate Reoperation

LAGB 40 – 50 % 8 – 60 %

VBG 20 – 50 % 29 - 56 %

BPD / DS 20 – 40 % 30 %

Mognol et al, Obes Surg 2007; 17: 1431-34

Gagner et al, Surg Endosc 2007; 21: 1931-35

Schouten et al, Obes Surg 2007; 17: 622-30

O’Brian et al . Ann Surg 2013 ; 257: 87- 94.

Suter et al . Ann Surg . 2011 ; 254,: 267- 78

Ortega et al, Obes Surg 2004; 14 (5): 638-43

Cohen et al, Surg Endosc 2005; 19: 822-25

Dallal et al, Surgery 2008; 143 (3): 329-33

Silecchia et al, Surg Obes Relat Dis 2008; 26

Lange Termijn Gewichtsafname

SOS Study ; NEJM ; 2007 - 2012

Bariatrische Procedures

BARIATRISCHE CHIRURGIE

MAAGRESTRICTIE

* LAP Sleeve* Gastric Plication

MAAGRESTRICTIE + MALABSORPTIE

* Lap RNY Gastric Bypass*Mini-Gastric Bypass

MALABSORPTIE

*Duodenal Switch*SADI-S

*Ileal Transposition

‘Current & future ‘ procedures

Laparoscopic Gastric Bypass

Chirurgische Techniek

Chirurgische Techniek

Laparoscopic Gastric Bypass

Aanmaak van de Maagbuis +

Gastro-Entero anastomose Chirurgische Techniek

Hoe werkt de bypass ?

1°

2°

1° RESTRICTIE

2° MALABSORPTIE

3° HORMONAAL

3°

Lap Sleeve gastrectomie

Chirurgische Techniek

1. Angle of Hiss 2. Incisura Angularis 3. Malrotation

Chirurgische Techniek – Pitfalls !

Lap Sleeve gastrectomie

Chirurgische Techniek

Lap Sleeve gastrectomie

Hoe werkt de Sleeve ?

1° RESTRICTIE

2° HORMONAAL

1°

2°

RESULTATEN

WERKZAAMHEID

Gewichtsafname

Afname/Verdwijnen geassocieerde aandoeningen

Impact op Kwaliteit Leven

Impact op Kwantiteit leven

VEILIGHEID

Hospitaal Overlijden / Ernstige Complicaties

Lange Termijn Nadelen/Complicaties

ECONOMISCH IMPACT

GEWICHTSAFNAME

In het algemeen

10 % na 6 weken

15 % na 3 maand

20 à 25 % na 6 maand

25 à 35 % na 1 jaar

Beïnvloedende factoren

Leeftijd

Man/vrouw

Sportactiviteiten

Antidepressiva

Impact op geassocieerde

aandoeningen

Adams T. et al. NEJM ,2007

Annual healthcare costs per patient

The reduction in annual healthcare costs

reached the cost of bariatric surgery on

average in about 5 years

British Journal of Surgery 2011; 98:1422 - 1429

Cost-utility of bariatric

surgery for morbid obesity

Vergelijking Lap RNY vs Sleeve

Voordelen Nadelen

Lap RNY

Golden standard Vitamine deficiënties +

Gewichtsafname +++ Interne Hernia

Metabool Superieur Marginaal ulcus

GERD controle Dumping

Ideale Conversie methode

Lap Sleeve

Anatomie Upper GI intact Cave lek / stenose

Gewichtsafname ++(+) Gewichtstoename ?

Weinig lange termijn problemen ( Vit./ Ulcera)

GERD ( De Novo)

Beter bij High risk patiënt / IBD

Niet als Conversie Methode

Lap. Mini - Gastric Bypass

Eén anastomose (ipv 2 bij RNY) )

Meer malabsorptie (ivm RNY)

Gewichtsafname +++( +)

Geen Interne hernia

Te veel malabsorptie

Fe- gebreks Anemie ++

Gal reflux

Risico op kanker ?

Maagpouch/ anastomose

Slokdarm

PRO

CONTRA

Lap. Gastric Plication

Weinig Invasief

Geen sectie/resectie maag

Lage kost

Gewichtsafname ?

Braken /nausea

Stenose

Moeilijk reversibel

PRO

CONTRA

CONCLUSIE

De bariatrische heelkunde is een snel evoluerende discipline

‘ If you have a new hammer , everything looks like a nail ’

Meer klinisch en dierexperimenteel onderzoek alvorens implementatie nieuwe chirurgische technieken

Meer prospectief gerandomiseerde studies ter vergelijking chirurgische alternatieven

‘A chance to cut is a chance to cure ’

Chirurgie blijft een hulpmiddel betekent géén eindpunt van de obesitasproblematiek

Screening en follow-up blijven belangrijk

Focus op gedragswijziging vd patiënt bij falen primaire ingreep

CONCLUSIE

De Lap Gastric Bypass en lap Gastric Sleeve zijn momenteel de meest optimale Bariatrische ingrepen

Lage morbiditeit (< 30d.) en Mortaliteit

Laparoscopische access

Volledige Standaardisatie van de ingreep

Goede tot zeer goede resultaten

Gewichtsafname en behoud ervan

Afname co-morbiditeiten ( T2 diabetes , AHT, Slaap apnea)

Kwaliteit van leven

Hoge patiënttevredenheid

Complicaties na bariatrische

chirurgie.JEAN-MARC GILLARDIN

DIGESTIEVE HEELKUNDE

AZ SINT-LUCAS BRUGGE

Types complicaties

Anastomose lekken/ Staplerlijn dehiscenties

Longembolen/ DVT

Cholelithiase

Ulceraties

Dumping

Constipatie

Inwendige herniatie

Anastomose lekken /

Staplerlijn dehiscenties.

Tot 10d postoperatief

Meest frequent: gastro-enterostomie, entero-

enterostomie, stomp alimentaire lis, staplerlijn.

Gevolgen: peritonitis > sepsis > overlijden

Kliniek:

Tachycardie/Tachypnoe

Koorts

Abdominale / Rugpijn

Peritoneale prikkeling

Longembolen

Plotse dood tot 1 maand postop

20%-30% mortaliteit

Prophylaxe met LMWH

Snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging

Longembolen

Kliniek

Dyspnoe

Hypotensie

Sepsis

Technische onderzoeken

Spiraal CT

Cholelithiase

Tot 36% van de patienten

Biliaire stase > sludge > lithiase

Simultane cholecystectomie bij lithiase/

antecedenten galkoliek

Geen systematische cholecystectomie

Preventie met ursochol:

Duur

Lage compliance owv smaak

Ulceraties

15-25% 24 maanden postop

Etiologie

Significante hoeveelheid zuur uit de maagpouchkomt via anastomose in dundarm

Hypoperfusie alimentaire lis

NSAID

Kliniek

Dyspepsie, braken

Epigastrische of retrosternale pijn

Ulceraties

Behandeling

PPI

Eradicatie bij H. Pylori

Vermijd NSAIDS,

alcohol, tabak

Falen behandeling

Endoscopie.

Chirurgisch

heraanleggen

anastomose.

Dumping

Meer dan 15% van de patiënten

Hypotensie

Tachycardie

Duizeligheid, syncope

Flushing

Abdominale krampen en diarree

Nausea en braken

Dumping

Dumping

Bij ingestie eenvoudige suikers

Suiker in de dundarm veroorzaakt hyperosmolariteit met

shift van bloedbaan naar darm

Toegenomen vocht in darm veroorzaakt diarree.

Afname circulerend volume heeft een systemische

weerslag

Opvoeding patient

Vermijd suikers

Eet traag

Niet drinken voor, tijdens en tot 30 min. na de maaltijd.

Constipatie

Meest frequente klacht

Etiologie

Deshydratatie en onvoldoende drinken postop

Groter H20 verbruik metabolisme

Ca en Fe supplementen postop

Behandeling

Stimuleren tot drinken

Laxativa

Inwendige herniatie

Toename incidentie met laparoscopie

Geen typische kliniek

Potentieel levensbedreigend

Diagnose

CT-abdomen > Whirlpool-sign

Therapie

Exploratie en sluiten bressen

Inwendige Herniatie

Bariatrische heelkunde

en ijzerdeficiëntieA. BEIRINCKX

ENDOCRINOLOOG, INWENDIGE GENEESKUNDE

AZ SINT-LUCAS BRUGGE

Indeling

Obesitas en ijzerdeficiëntie

Mechanisme van ijzerdeficiëntie postheelkunde

Incidentie en prevalentie

Risicofactoren

Monitoring Fe-status

Behandeling

Per Os

Intraveneus

Obesitas en ijzerdeficiëntie

Obesitas = risico voor Fe-tekort

Voedingssamenstelling met laag gehalte aan

micronutriënten (Obes Surg 2011;21:1382-1388 Moize)

Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch

laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas

Studies preoperatieve nutritionele status:

Laag ijzer bij 30-40%

Laag ferritine bij 6-9%

(Nutrients 2014,6,3587-3600)

Preoperatief screening en zonodig Fe substitueren (Endocr Pract 2013; 19:337-372)

Mechanisme van ijzerdeficiëntie

postheelkunde

Verminderde maagzuursecretie, nodig voor

omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) = de absorbeerbare vorm.

Verminderd absorptieoppervlak : duodenum is

belangrijkste absorptieplaats voor Fe.

Gewijzigde voeding, o.a. lage tolerantie voor

rood vlees (= belangrijke bron van Fe)

Incidentie en prevalentie

van Fe-tekort na heelkunde

Sleeve gastrectomie: < 5% na 1j

Gastric banding: 14% na 1j

RYGB: 20-49%

Meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK

Deficiëntie range varieert sterk in verschillende

reviews, verschillende methodologie.

Vermagering kan inflammatoire status en ook Fe-

status verbeteren

Monitoring noodzakelijk

Risicofactoren Fe-tekort

Premenopauzale vrouwen

Jongere patiënten en adolescenten

Preoperatief Fe-deficiëntie

Langere duur na chirurgie

Monitoring Fe-tekort

Periodisch controle:

perifeer bloedbeeld

Ijzer, transferrine

Ferritine

Preoperatief, 3 m postop, 6m postop en verder jaarlijks

(cfr protocol)

Behandeling Fe-tekort: PO

Na RYGB : preventief dagelijks 45-60 mg

elementair Fe supplement PO.(losferon 80 mg Fe++ per

co, ferricure 100 mg Fe++ per 5 ml) (Endocr Pract. 2013;19:337-

372)

Bij vastgesteld Fe-tekort : orale Fe supplement

dagelijkse dosis 150-200 mg Fe++

Wisselende resorptie en tolerantieproblemen

Vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen

Behandeling Fe-tekort: IV

Bij anemie en ferriprief beeld ondanks PO

substitutietherapie

Ferriprief beeld :

transferrine saturatie < 20% en ferritine lager dan 20 µg/l

Anemie :

Vrouwen Hb < 12 g/dl

Mannen Hb < 13 g/dl

Injectafer IV via dagziekenhuis : bij anemie door bewezen en gedocumenteerde ijzer-malabsorptie:

evolutie van parameters belangrijk

Vitamine B12

Invloed bariatrische heelkunde op GI opname

van vit B12

Monitoring en behandeling

Vit B12: invloed heelkunde

Voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en

vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993; 218:

91-96)

Oorzaken:

Verminderde maagzuursecretie, die essentieel is voor

de vrijzetting van vit B12 uit proteïnen postop

Verminderde secretie van intrinsiek factor postop

Opname van vrij vit B12 minder beïnvloed na RYGB.

Vit B 12: monitoring en

behandeling

Eerste 6 m postop multivit preparaat

Monitoring Vit B12: 6 en 12 m postop, verder jaarlijks

Bij optreden tekort (onder referentiewaarden van het labo): hoog gedoseerd peroraal preparaat (Tribvit 500 µg per co + foliumzuur 0,8

mg) of parenterale toediening en opvolging na 3 maand.

Parenteraal:

Bij vit B12 deficiëntie zonder hematologische weerslag: 1000µg per 1-3

maand met opvolging en aanpassing dosis.

Bij vit B 12 deficiëntie met hematologische weerslag: oplaaddosis van

1000 µg om de 2 à 3 d tot 6mg, nadien onderhoudsdosis 1000µg per 2

à 3 maand met opvolging en aanpassing dosisinterval.

Follow up micronutrienten op

indicatie

Selenium, Zink, Cu, vit A:

Niet nodig bij gastric banding of sleeve

gastrectomie

Systematisch opvolgen na Scopinaro en

biliopancreatic diversion/duodenal switch

Op indicatie na RYGB

RYGB: specifieke indicatie FU

micronutriënten

Selenium: onverklaarde anemie, persisterende

diarree, cardiomyopathie

Zink: haaruitval, significante smaakstoornissen

Cu: onverklaarde anemie, neutropenie, myeloneuropathie

Vit A: oogproblemen, nachtblindheid en voor

zwangerschap

Belangrijkste Bronnen

Clinical Practice guidelines for the perioperatieve,

nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 uptdate.

Endocr. Practice 2013; 19(2) : 337-372.

Iron deficiency and anaemia in bariatric surgical

patients: causes, diagnosis and proper

management. Nutr Hosp 2009; 24: 640-654

Botmetabolisme, vitamine D en

calcium na gastric bypassY. TAES

ENDOCRINOLOOG, INWENDIGE GENEESKUNDE

AZ ST. JAN BRUGGE

CalciumVitamine D

Calcium en vitamine D

Tekorten zijn frequent na gastric bypass :

Vitamine D tekort : 17-52 % binnen 2 jaar en 50–63% na

4 jaar

10–25% calcium tekort binnen 2 jaar na bypass

Aandacht voor bot / vitamine D / calcium !

Labobepaling calcium, vitamine D en PTH

Supplementen?

Supplementen?

Vitamine D supplementen

Geen universele richtlijn. Meeste adviezen beperken zich tot

supplementen, zonder éénduidige (dagelijkse) dosis

Richtlijnen : 1000 – 3000 E/d

D-cure (25.000 E) : meest gebruikt in België

Preop te starten bij lage waarden ( < 20 ng/ml)

Supplementen?

Postoperatief: D cure 1/w bij vitamine D <10 ng/ml

D cure 1/2w bij vitamine D ts 10 en 20 ng/ml

Hogere doseringen zijn vaak noodzakelijk ( 2x D-

cure / week ; D-cure Forte (100.000 E) : volgens

spiegel

Controle spiegel na 6 à 8 weken, met aanpassing van

dosis.

Universeel lage vitamine D waarden in populatie <->

belang na bariatrische heelkunde !!!!

Supplementen?

Calcium supplementen

Ca wordt pre-op bepaald.

Supplementatie bij lage calcemie, risico op

osteoporose, extreme gewichtsdaling,…

Calciumsupplementen : slechte tolerantie (1000-

2000 mg/dag)

Calciumcitraat is superieur aan calciumcarbonaat

Belang PTH-bepaling : bij persisterende

hyperparathyreodie : nood aan

calciumsupplementen

Botdensitometrie?

Geen éénduidige richtlijn

Jaarlijkse BMD is voorgesteld in bepaalde richtlijnen

(tot stabiele BMD)

Moeilijke interpretatie !

Botdensitometrie : bij risicopatiënten, bij

fracturen… !!

Behandeling : doordacht en na adequate

calcium/vitamine D supplementen

Gevaar voor hypocalcemie

Bariatrische heelkunde

en diabetesbehandelingY. TAES

ENDOCRINOLOOG, INWENDIGE GENEESKUNDE

AZ ST. JAN BRUGGE

Verbetering metabole

controle !!!

Aanpassingen medicatie post-op zijn noodzakelijk !

Aanpassingen medicatie

Metformine

Te onderbreken tot 48h postoperatief

Evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis

Sulfonylurea

Te onderbreken postoperatief – risico op hypoglycemie

DPP4 / SGLT2

Minder duidelijk

Beslissing tot onderbreken ifv. HbA1c / glycemiecontrole

Insuline : sterke dosisreductie

Basale / bolus insuline

Basale insuline

Basale insuline te herstarten aan 50 %

preoperatieve dosis

Aanpassingen i.f.v. nuchtere glycemie

Prandiale insuline

Dosisreductie postoperatief tot 0-30% preop. dosis

Aanpassingen medicatie

Insuline: sterke dosisreductie

Premix insuline

Omschakeling naar basale insuline te overwegen

Premix insuline te herstarten aan 30-50 % preoperatieve dosis

Aanpassingen i.f.v. nuchtere glycemie

GLP1-analogen

Geen gegevens

Voorkeur tot onderbreken

Aanpassingen medicatie

Type 1 diabetes

Advies endocrinoloog

Substantieel risico op ketoacidose (braken,

beperkte voeding, aanpassing insuline

Nooit insuline te stoppen !

Dosisreductie

Basaal : – 30 à 40 %; prandiaal – 50%

Opvolging

Initiële aanpassingen

Verdere aanpassingen i.f.v. afname gewicht

Noodzaak tot zelfcontrole glycemie !

Reductie antihypertensiva

Reductie hypolipemiërende medicatie i.f.v. risicoprofiel

Voorstelling

samenwerkingsprotocolL. DEPOORTER

HABO