Cancerul gastricDr. Tudor Arbna

Tipuri histologiceAdenocarcinom 90%Limfom gastric 5%GIST (tumori stromale gastro-intestinale) 2%Carcinoid gastric

Inciden i mortalitateAl 6-lea cancer ca frecven 2008 (al 4-lea n 2004)988.602 cazuri noi cu 737.419 decese

Brbai/femei

Incidena CG brbai

Evoluia n timp a incidenei

Mortalitatea CG brbai0 2.9 5.2 8.5 13.8 37

Evoluia n timp a mortalitii

Brbai/femei: 2/1

Europa

EpidemiologieVrsta medie la diagnostic 65 ani (40-70)Incidena crete cu vrsta i atinge un maxim la 70 aniScderea incidenei s-a produs n special pe seama localizrii distaleRata cancerelor de cardie constant din 1970

Factori de risc (1)DietConsum redus de grsimi sau proteineCarne sau pete srateConsum crescut de nitraiConsum de carbohidrai compleciMediuPreparare insuficient a alimentelor (afumate/srate)Lipsa refrigerriiCalitate redus a apei potabileFumatul

Factori de risc (2)SocialiStatus socioeconomic redus (cu excepia Japoniei)FamilialiRud de gr.I afectat risc crescut de 2-3XHNPCC (sindrom Lynch II) Mutaii ale E-caderinei n celulele germinaleMedicaliAntecedente de chirurgie gastricInfecie H. pyloriAtrofie gastric i gastritPolipi adenomatoiPolipoz adenomatoas familialSexul masculin

Helicobacter pyloriPrezena IgG mpotriva H. pylori ntr-o populaie dat coreleaz cu incidena i mortalitate local a cancerului gastric.Diferite tulpini genereaz rspunsuri imune diferite. Tulpinile cagA determin inflamaie mucozal mai sever, amplificnd riscul de cancer gastric.

Leziuni premaligneDisplazie gastricUoarpseudostratificare nuclear i hipercromazie, fr modificri arhitecturaleSeveranomalii citologice severe asociate cu modificri arhitecturale (glande neregulat fuzionate sau cribriforme)

Istoria natural a displaziei gastriceFr displazieDisplazie uoarDisplazie moderatDisplazie severAdenocarcinom gastric5 ani5 ani5 ani3 luni 2 ani10%10%50%-90%60%60%10%

Afeciuni premaligne (1)Gastrit cronic atrofic risc de 6X>Gastrit atrofic multifocal (MAG) dat de HpGastrit atrofic corporeal anemie BiermerRisc

Afeciuni premaligne (2)Polipi gastrici adenomatoi4XBillroth I), atrofie gastric prin hipogastrinemieGastrit Mntrier

Factori geneticiAgregare familial independent de HpPolipoz adenomatoas familialPrevalena polipilor adenomatoi gastrici 35-100%Risc de cancer gastric de 10X mai mareScreening endoscopic la 3-5 aniCancer colonic nonpolipozic ereditar 11%Polipoz juvenil 12-20%Polimorfisme ale genelor citochinelor proinflamatoriiIL-1, TNF-, IL-10

Anomalii genetice

Clasificare - Localizare

Profunzimea invaziei

ClasificareCancer gastric precoceLimitat la mucoas i submucoas indiferent de afectarea ganglionar6-16% n rile vestice; 50-60% n JaponiaClasificarea Societii Japoneze pentru Studiul Cancerului Gastric (JSRGC)Cancer gastric avansatCare intereseaz musculara proprieClasificarea Borrmann

Clasificarea JSRCG

Clasificarea Borrmann

Modelul creterii (Ming)ExpansivCretere prin expansiune cu formarea de noduli tumorali distinciPrognostic mai bunInfiltrativ

Histopatologic (Lauren)Form intestinal: formarea de structuri tubulare pseudoglandularePredomin n regiunile cu inciden naltCoreleaz mai bine cu factorii de risc din mediu i din dietFr istoric familialInciden n scdereForm difuz: mai puin difereniat, nu schieaz structuri glandulareFrecven similar ntre regiuniApare la vrste mai tinerePrognostic mai prostCu celule n inel cu pecete

Clasificarea OMSAdenocarcinomPapilarTubularMucinosCu celule n inel cu peceteCarcinom adenoscuamosCarcinom cu celule scuamoaseNedifereniatNeclasificat

Scderea incidenei CGScderea incidenei H. pylori prin creterea utilizrii antibioticelor, ameliorarea condiiilor sanitare i calitii apeiUtilizarea refrigerrii contaminrii bacteriene/fungice fructelor i legumelor proaspeteVitamine antioxidante alimentelor murate sau srateConinut de sare, nitrai, amine aromate policicliceBacteriile reduc nitraii n nitrii compui N-nitroso mitogeni i carcinogeni

Factori de mediuStatus socioeconomicsczutTutun/alcoolFructe/legume proaspete; micronutrieniConservarea inadecvata alimentelorAlimente srate/afumateAfectare mucozalPro-carcinogen/Carcinogen Lipsa antioxidanilor GC

Istoria natural a infeciei Hp

Inflamaia cronicCreterea stres-ului oxidativRadicali liberi de oxigenAfectarea ADNEliberarea de citochine proinflamatoriiStimularea proliferrii celulareReducerea apoptozeiReparare incomplet sau imperfect a ADN

PatogenezTipul difuz = mutaii n celule germinaleTipul intestinal = Proces multistadial

Mucoas neinfectatGastrit cronic activGastrit atroficMetaplazie intestinalDisplazie joasDisplazie de grad naltCancer gastricTip intestinalPolimorfisme genetice ale citochinelor gazdeiHelicobacter pyloriInsula de patogenitate CAGInstabilitatea microsateliilorp53APC/ cateninCorrea

MetastazareInvazie directDiseminare limfaticDiseminare hematogenColonizare peritoneal

Manifestri clinice - simptomeAsimptomatic n fazele precoce, curabileDiscomfort n etajul abdominal superior cu debut insidios, variind de la vag plenitudine postprandial la durere constant, sever 52%Mimeaz ulcerul pepticScdere ponderal semnificativ 62%Saietate precoce, grea i vrsturi n tumorile care intereseaz pilorulDisfagie n tumorile care intereseaz cardiaAnorexie uneori selectiv

Manifestri clinice - semneEvoluie ndelungat cu extensie regionalMas tumoral palpabil n epigastruMetastaze la distanGanglioni limfatici: adenopatie supraclavicular stng (Virchow)Peritoneale: semnul poliei lui Blumer (determinri n fundul de sac Douglas palpabile la examinarea rectal sau vaginal); ascit neoplazic determinri ovariene (Krukenberg)Regiunea periombilical: nodulul sorei Mary Josephhepatice: hepatomegalie dur neregulatSindroame paraneoplazicetromboflebit migratorie, anemie hemolitic microangiopatic, acantosis nigricans, dermatoz seboreic, prurit cutanatLaboratoranemie feripriv la brbai sau teste pozitive de hemoragie digestiv ocult la ambele sexe, hipoproteinemie, creterea enzimelor hepatice

DiagnosticEndoscopia este metoda de elecieSensibilitate95% cancer gastric avansat50% cancer gastric precoceOfer informaii despre dimensiunea, morfologia i localizarea tumoriiIdentific alte anomalii ale mucoaseiDiagnosticul diferenial al ulcerului gastric30% din cancerele gastrice aspect benignUG 5% aspect malign; 11% aspect echivocLa 7 biopsii acurateea atinge 98%Asocierea ex. citologic prin periaj acuratee 100%

Benignexcavaii cu baz albicioas, margini netede, regulate, cu pliuri de mucoas edemaiate, simetrice, care radiaz spre baza ulceruluiMalignmargini neregulate, pliuri asimetrice care nu radiaz, cu aspect nodular, burjonat, uneori cu mas tumoral evident n jurul niei

Endoscopie digestiv superioarIndicaiiPacieni peste 45 ani cu dispepsie de dat recentPacieni sub 45 ani cu simptome de alarmSngerare gastrointestinal cronicScdere ponderal progresiv neintenionatDisfagie progresivVrsturi persistenteAnemie feriprivMas tumoral palpabil n epigastruModificri ale tranzitului baritatPacieni dispeptici care nu rspund la tratament empiricEndoscopia de control la 8 sptmni nu este necesar dac benignitatea este dovedit histopatologic i citologic

Diagnostic radiologicTranzitul baritat cu dublu contrast are o acuratee de 90% i este ieftinNu distinge ulcerele benigne de cele maligne

Benign Localizare:80% mica curbur pn la 9 cm de pilorAspect:Ni n afara conturului gastricPliuri ngroate, netede, simetrice, radiaz ctre craterBand radioopac neted la gtul ulcerului (edem)Incizur (indentaie) pe peretele opus crateruluiLinie subire radioopac (Hampton) marginea crateruluiVindecare dup tratament > 12 spt. indicaie chirurgical Risc de cancer 3-5% UG dg Rx EDS pentru excluderea malignitii

MalignUG malign: leziuni necrotice n esut neoplazic a crui cretere a depit aportul sanguinColecii neregulate de bariu la nivelul unor mase intraluminalePliuri ngroate, neregulate, dezorganizate, care se opresc la distan de crater

Ultrasonografia endoscopicPoate fi utilizat n diagnosticAprecierea extensiei invaziei parietale i afectarea ganglionilor limfaticiGhidarea biopsiilor formaiunilor submucozale (cancer infiltrativ, limfom gastric, GIST)Acurateea stadializrii 75%.Redus pentru tumorile T2 (38%)Mai bun pentru T1 (80%) i T3 (90%)90-99% acuratee n discriminarea T1-T2 diagnosticul cancerului gastric precoceStadializare N acuratee 50-80% pentru ganglioni perigastrici similar TCEste operator dependent

Ultrasonografia endoscopic

Stadializare preoperatorieTomografia computerizat este util pentru evaluarea determinrilor la distanSensibilitate90% cancer gastric avansat50% cancer gastric precoce70% metastaze peritoneale57% metastaze hepatice (>5mm)Acuratee70% pentru stadiul T70% pentru stadiul NDac explorarea este negativ se recomand laparoscopie exploratorie

Stadializare preoperatorieLaparoscopia detecteaz boal metastatic la 23 37% din pacienii selectai pentru rezecie curativ dup examenul CT (poate fi asociat cu citologia lavajului peritoneal)Laparoscopia amelioreaz paliaia acestor pacieni prin evitarea laparotomiei la un sfert din pacienii cu boal local la exmenul CT

TratamentRezecia chirurgical este principala opiune terapeutic i este singura cu intenie curativAtta vreme ct marginile de rezecie sunt adecvate gastrectomia subtotal are aceeai supravieuire ca cea total, cu morbiditate mai micChimioradioterapia neoadjuvant i adjuvant par s amelioreze supravieuirea

Tratament chirurgicalRezecia agresiv a cancerului gastric este justificat n absena diseminrii metastatice la distanObiectivul este realizarea unei rezecii R0 cu margini de cel puin 6 cm de la tumorR0 margini libere de tumorR1 boal microscopicR2 prindere tumoral macroscopicTrebuie rezecai minimum 15 ganglioni

Tratament chirurgicalPentru tumorile cardiale i ale stomacului proximal se practic gastrectomie total. Rezecia proximal se asociaz cu rate crescute de morbiditate i mortalitateTumorile distale pot fi ndeprtate prin gastrectomie distal atta vreme ct se respect limitele de siguran oncologic

Tratamentul chirurgicalAlegerea modului de refacere a continuitii tractului digestiv depinde de extensia rezeciei Gastrectomiile distale pot fi reanastomozate Billroth I, II sau Roux-en-YGastrectomiile subtotale necesit anastomoz Billroth II sau Roux-en-YGastrectomiile totale se preteaz cel mai bine anastomozei Roux-en-Y

Tratament chirurgical

Extensia limfadenectomieiJGCA clasific ganglionii limfatici n 16 bazine grupate n funcie de localizare n ganglioni D1, D2 sau D3. n general:D1 ndeprtarea ganglionilor de-a lungul micii i marii curburi gastriceD2 D1 plus ganglionii situai de-a lungul arterelor gstric dreapt, hepatic comun, celiac i splenicD3 D2 plus ganglionii para-aortici i distali

SupravieuireU.S.A. 4,7% disecii D2Japonia de rutin

Extensia limfadenectomieiPatru studii randomizate care compar D1 cu D2Morbiditate i mortalitate semnificativ crescute fr ameliorarea supravieuiriiPar s se datoreze pancreatectomiei i/sau splenectomiei asociate D2Muli recomand disecii dincolo de D1"

Recomandri JCGA

GastrectomieExtensieLimfadenectomieOpionalModificat A2/3 cu rezecie combinatD2D3

Rezecia endoscopic mucozalCancerul este localizat la nivelul mucoasei i nu exist afectare ganglionar limfatic (prin examinare ecoendoscopic)Tumora nu depete 2 cm dac este elevat, respectiv 1 cm dac este uor deprimat, fr cicatriceNu exist dovezi a unor cancere gastrice multiple sau cancere sincrone abdominaleCancerul este de tip intestinal

Tratament neoadjuvantRadioterapia izolat nu este recomandatChimioterapia pare s amelioreze rezectabilitatea i supravieuire liber de boal (ECF: epirubicin, cisplatin, FU)Chimioradioterapia combinat amelioreaz supravieuirea (FU, leucovorin, cisplatin i 45 Gy in 25 aplicaii n decurs de 5 sptmni)

Tratament adjuvantTumor relativ radiorezistentChimiorezistent: chimioterapia adjuvant nu prelungete supravieuireaChimio-radioterapia (5-FUleucovorin, doxorubicin, mitomicin-C, cisplatin) scade frecvena recurenelor i amelioreaz supravieuireaChimioterapie hipertermic peritoneal intraoperatorie cu mitomicin C nclzit la 43,5C

Tratament paleativO treime din pacieni se prezint n st. IVLa pacienii cu M1 dar status de perfoman bun (0-2):Chimioterapie, radioterapie (+5FU) sau cel mai bun tratament suportiv (reducie tumoral chirurgical)Simptome de urgen: sngerare, stenoz, malnutriie etc.chirurgie paleativ (rezecie, by-pass, gastrostomie, enterostomie)Recanalizarea endoscopic cu laser cu sau fr stentare pentru obstruciePacieni cu T1-3N3 sau T4N2-3 fr M1:Gastrectomie radical extins

Prognosticn cazul rezeciei curative supravieuire medie la 5 ani cuprins ntre 24 i 57%Fr tratament: 4-6 luni pentru M hepatice, 4-6 sptmni pentru M peritoneale

EvoluieRecuren ntre 40 i 80% (pn la 8 ani de la intervenia chirurgical)Recdere locoregional ntre 38 i 45%, cel mai frecvent la nivelul anastomozei bontului gastric, patului gastric i ganglionilor limfaticiSupraveghere la 4 luni n primul an apoi la 6 luni nc 2 ani. Endoscopii anuale pentru gastrectomiile subtotale

Limfomul primitiv gastric3-6% din neoplaziile maligne gastrice2% din limfoameCea mai frecvent localizare extranodal (30%)Greu de difereniat clinic sau endoscopic de ADK gastricHistologic LMNHesut limfoid asociat mucoaselor (MALT) bine difereniatDifuze cu celul mare, de grad naltHelicobacter pylori crete riscul limfoamelor n general i al limfoamelor MALT n special

TratamentEradicarea Hp duce la remisiunea a 75% din limfoamele MALT gastriceSupraveghere endoscopic la cei care rspundt(11;18) este factor predictiv pentru lipsa de rspunsLMNH de grad nalt localizateGastrectomie subtotal + polichimioterapie CHOPSupravieuire la 5 ani 40-60%Determinri ganglionareCHOP + rituximab

Sarcomul gastricGIST 1-3% din cancerele gastrice70% din toate GISTFaa anterioar i posterioar a stomaculuiUlcereaz i sngereaz frecventAspectul histologic benign nu exclude malignitateaInvadeaz local, nu metastazeaz n ganglioni dar dau determinri secundare n ficat i plmniTratament de elecie rezecia chirurgicalChimioterapie pentru cazurile metastazateNu rspund la cure convenionale50% rspund la imatinib mesilat (Gleevec), inhibitor selectiv al tirozinchinazei c-kit

Mare variabilitate geografic: risc nalt Japonia, Coreea, Costa Rica, Ecuador, Bielorusia, Rusia; risc sczut America de Nord, Africa de Nord i de Sud, Australia. 60% din cazurile incidente n ri mai puin dezvoltateDe la al II lea Rzboi Mondial incidena a sczut progresiv, mai rapid n rile dezvoltateI cretere predominant exofitic; II carcinom cu ulceraie central i margini supraelevate, carcinomul fiind relativ net delimitat de esuturile vecine; III carcinom cu ulceraie central, fr margini supraelevate i indistinct delimitat de esuturile vecine; IV difuz i infiltrativ

2 tipuri - caracteristici epidemiologice i prognostice distincte

Gastroscopie virtual. RMN nu aduce informaii suplimentare

American Joint Comittee on Cancer (UICC Union for International Cancer Control)St IA (T1N0)Mucoas, difereniat,