1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

download 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

of 60

Transcript of 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    1/60

    UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI FACULTATEA DE ŞTIINŢE 

    SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ 

    LUCRARE DE LICENŢĂ 

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat

    Coordonator ştiinţific:Lect. Univ. Dr. Dan Diaconescu

    Absolvent:

    Alexandru Maria-Andreea

    PITEŞTI2013

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    2/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    2

    CUPRINS

    INTRODUCERE ................................................................................................. 3 

    Capitolul I. Anatomia şi fiziologia stomacului ................................................. 4 

    Capitolul II. Patogenia ulcerului gastric perforat ......................................... 10 

    Capitolul III. Complicaţii ................................................................................. 15 

    III.1 Hemoragia ................................................................................................ 15 

    III.2 Perforaţia .................................................................................................. 19 

    III.3 Perfor aţia în cavitatea peritoneală generală ............................................. 26 

    Capitolul IV. Diagnostic ................................................................................... 34 

    Capitolul V. Diagnostic diferenţial .................................................................. 35 

    Capitolul VI. Tratamentul ulcerului perforat ................................................ 43 

    Capitolul VII. Profilaxie ................................................................................... 48 

    VII.1 Profilaxia secundară ............................................................................... 49 

    VII.2 Profilaxia terţiară .................................................................................... 49 

    Capitolul VIII. Nursingul –  generalităţi ......................................................... 54 

    Capitolul IX. Nursingul pacienţilor cu ulcer gastric perforat ..................... 55 

    PARTEA SPECIALĂ ....................................................................................... 58 

    Capitolul X. Date statistice ............................................................................... 58

    Capitolul XI. Cazuri clinice .............................................................................61

    Concluzii ............................................................................................................86

    Bibliografie ........................................................................................................88

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    3/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    3

    INTRODUCERE

    Ulcerul gastric perforat rămâne o patologie digestivă redutabilă cu cea mai

    frecventă indicaţie de intervenţie chirurgicală de urgenţă în bolile ulceroase.Incidenţa ulcerului perforat determină o mortalitate globală de 5-10%, peste 30

    de procente reprezentând categoria pacienţilor vârstnici. 

    Consumul excesiv de antiinflamatorii, de cele mai multe ori fără

     prescripţie medicală, dar şi prezenţa a Helicobacter pylori sunt principalii factori

    de risc în declanşarea bolii ulceroase. 

    Investigaţiile clinice şi paraclinice efectuate în timp util şi administrarea

    medicaţiei corespunzătoare de antisecretorii şi chimioterapie de eradicare a H.

    Pylori pot stopa evoluţia bolii. 

    Asocierea terapiei antisecretorii şi chimioterapia de eradicare a

    Helicobacter pylori reprezintă terapia de elecţie pentru înlocuirea definitivă a

    intervenţiilor chirurgicale, ceea ce în trecut acest lucru nefiind posibil ducea larecidiva perforaţiei. 

    O intervenţie cu rezultate favorabile o reprezintă abordul laparoscopic cu

    influenţă redusă asupra evoluţiei peritonitei. Un alt avantaj al intervenţiei

    laparoscopice îl re prezintă stabilirea diagnosticului pozitiv în situaţiile în care

    investigaţiile de imagistică nu sunt concludente. 

    De asemenea, evoluţia postoperatorie la pacienţii cu abord laparoscopic

    este mai bună în comparaţie cu intervenţia chirurgicală deschisă.

    Chiar dacă ulcerul perforat reprezintă a şasea cauză de deces, un ritm de

    viaţă sănătos poate preveni complicaţiile bolii ulceroase implicit necesitatea

    chirurgiei în cazul perforaţiilor. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    4/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    4

    Capitolul I. Anatomia şi fiziologia stomacului 

    Stomacul prezintă două feţe

    (anterioară şi posterioară) şi două curburi

    (mica şi marea curbură). Forma stomacului

    este variabilă, în funcţie de momentul

    alimentaţiei şi digestiei. Incizura

    unghiulară de pe mica curbură (unghiul 

    gastric) împarte stomacul în două   părţi:

     por ţiunea  verticală  şi  cea orizontală. 

    Porţiunea verticală este formată din corpul

    şi  fundul stomacului (fornix sau marea

    tuberozitate). Tuberozitatea mare se află la

    stânga esofagului, deasupra unei linii

    orizontale care trece prin cardie. Porţiunea 

    verticală se mai numeşte şi pars digestoria,

    iar cea orizontală se mai  numeşte  şi  pars

    egestoria şi este formată  din antru şi 

    canalul piloric (tuberozitatea mică).

    Fig. 1 Sistemul digestiv (sursa:www.ymed.ro)

    Vascularizaţia stomacului este foarte bogată. Este formată din două

    coloane arteriale, în jurul celor două curburi, reprezentând cele două hilurivasculare. Originea antrelor se află în trunchiul celiac: gastrică  stângă sau

    coronară (ram direct din trunchiul celiac), artera gastrică dreaptă sau pilorică

    (ram din hepatică), gastroepiploica stanga (ram din splenica), artera

    gastroepiploica dreapta (ram din gastroduodenală) şi artere scurte (ramuri din

    splenică). Partea superioară şi marea tuberozitate a stomacului mai primesc

    sânge prin ar tera cardioesofagiană, cardiotuberozitară şi artere scurte. Acesteartere se anastomozează formând arcade pe marea şi mica curbură şi pe cele 2

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    5/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    5

    feţe. Venele se formează din reţeaua de capilare din submucoasa , străbat

     peretele stomacului, se adună pe traiectul arterelor şi se varsă în vena portă.1 

    Fig.2 Vascularizaţia stomacului ( www.ymed.ro) 

    Microvascularizaţia bogată ocupă cea mai mare parte a mucoasei şi

    submucoasei gastrice. Când se produce o contracţie a muscularei mucoasei

    apare o stază venoasă. Contracţia exagerată a musculaturii gastrice sau

    hipertensiunea portală determină o stază submucoasă. Hipersimpaticotomia

     produce ischemia mucoasei, iar parasimpaticotomia moderată produce congestia

    şi hiperfuncţia glandelor gastrice. Troficitatea mucoasei gastrice este direct

    influenţată de vascularizaţie, de asemenea, secreţiile de acid clorhidric, enzime

    şi mucus.

    Abundenţa vascularizaţiei stomacului, mai ales la nivelul mucoasei şi

    submucoasei, explică frecvenţa hemoragiilor din ulcerele gastrice şi

    1  Cezar Th. Niculescu, Carmen Sălăvăstru,  Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niţă, Cătălina Ciornei, Anatomia şi fiziologia omului, Editura Corint, 2009. 

    http://www.ymed.ro/http://www.ymed.ro/http://www.ymed.ro/

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    6/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    6

    duodenale.Variaţii  - irigaţiei peretelui facilitează sau întârzie cicatrizarea

    leziunilor ulceroase.2 

    Fig.3 Vascularizaţia stomacului (www.ymed.ro)

    Inervaţia  stomacului este vagală  şi  simpatică. Vagul face legătura  cu

    hipotalamusul posterior, trunchiul cerebral şi  maduva. Hipotalamusul are

    legaturi cu hipofiza, fapt ce-i conferă un rol neurohormonal. Există deci o cale

    de legătură nervoasă (simpatică şi  parasimpatică) şi o alta neurohormonală, cu o

    verigă  intermediară corticosuprarenală . Simpaticul este un inhalator al secreţiei 

    2  Cezar Th. Niculescu, Carmen Sălăvăstru,  Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niţă, Cătălina Ciornei, Anatomia şi fiziologia omului, Editura Corint, 2009. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    7/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    7

    gastrice, un vas oconstrictor, cu rol ischemic al peretelui gastric. Vagul are un

    efec tinvers, accentuând secreţia  gastrică. El închide sunturile şi  determină o

    vasodilataţie  în plexurile mucoasei şi  submucoasei. Cele două  porţiuni  ale

    hipotalamusului au efecte antagoniste: hipotalamusul anterior, prin intermediul

    vagului, produce creşterea secreţiei acide, accentuează kinetica, fluxul sanguin şi 

    excită activitatea de regenerare a celulelor mucoasei gastrice, iar hipotalamusul

     posterior acţionează  prin intermediul simpaticului. El diminuează  mişcările 

    stomacului, scade fluxul sanguin, fiind vasoconstrictor. Prin acţionarea  asupra

    hipofizei, peveriga ACTH – ului, creşte  cantitatea de corzon, cu efect tardiv

    asupra creşterii de acid  clorhidric, diminuând  puterea de apărare  a mucoasei

    gastrice. Dezechilibrul dintre cele două părţi ale hipotalamusului duce la apariţia 

    ulcerului. Acest dezechilibru  poate fi generat de stimuli descendenţi  (corticali)

    sau stimuli ascendenţi (viscerali). Prin intermediul hipotalamusului se face

    legătura dintre stomac şi mediul extern.

    Stomacul prezintă 4 tunici parietale: seroasă, musculară, submucoasă

    stratul longitudinal şi cel circular se găseşte plexul nervos Auerbach şi în

    glandele descrise mai sus. Volumul zilnic este de 1200-2500 ml/zi, cu un pH de

    0,9-1,5 determinat de cantitatea de acid clorhidric care variază în fazele de

    digestie. Secreţia gastrică este continuă, în cursul nopţii fiind predominant

    vagală. Acidul clorhidric este secretat de celule de înveliş ale glandelor fundice

    marginale (oxintice). Enzimele proteolitice  –  pepsina, catepsina , sunt secretate

    de celulele principale zimogene care secretă trei fracţiuni inactive de pepsinogen. Acestea sunt activate la pH-uri diferite:

    1,5-2 ; 3-3,2 ; 4-4,8.3  Secreţia lor este dependentă de nervul vag. Valorile

    normale de pepsină variază între 0,5-1 mg/ml suc gastric. Pepsina transformă

     proteinele în polipeptide. Alte enzime: lipaza, gelatinaza, ureaza,

    lacticodehidrogenaza, leucinaminopeptidaza au o importanţă minoră faţă de

    3  Mihai Man, Firică Doncu, Ilie Stanciu, Nursing - Noţiuni esenţiale:clinice, de laborator şinut riţie, Editura Universităţii din Piteşti, 2004.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    8/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    8

     pepsină. Gastrina este secretată de celulele argentafine “G” (sistem APUD) din

    mucoasa antrală. Concentraţia normală din ser este de 20-100 pg/ml. Este mai

    ridicată la bolnavii cu ulcer gastric, decât la cei cu ulcer duodenal. În sindromul 

    Zollinger - Ellisol este de 4 ori mai mare.

    Mucusul gastric este secretat de celulele specializate din glandele fundice,

     pilorice şi din epiteliul mucoasei de înveliş. Este combinat cu proteinele sub

    forma de mucoproteine, de 3 feluri: glicoproteine neutre glicoproteine acide şi

    mucopolizaharide acide. Secreţia gastrică este ciclică, dependentă de factori

    stimulativi şi factori inhibitori. Faza cefalică durează 30-45 minute, esteneurogenă (vagală), bogată în HCl şi pepsină. Este stimulată vederea, mirosul şi

    gândul la prânzul ce urmează. Faza gastrică continuă după prânz 3-4 ore şi are la

     baza gastrică secretată de mucoasa antrala şi în cea mai mică măsură de cea

     jejunală.

    Gastrina are o acţiune asemănătoare cu histamina, dar de 500 de ori mai

    activă. Secreţia gastrică este determinată de contactul direct al alimentelor cumucoasa gastrică.

    Faza intestinală reprezintă 10% din secreţia gastrică. Ea are loc şi între

     prânzuri, datorită unor hormoni secretaţi de duoden şi primele anse jejunale,

    asemănători cu gastrina.

    Factori care inhibă secreţia gastrică. În faza cefalică, factorii emoţionali(enervări, supărări), senzaţia de saţietate, plenitudinea stomacului, stimularea

    simpaticului şi anticolinergicele inhibă secreţia gastrică. Faza gastrică încetează

    odată cu evacuarea alimentelor din stomac şi la un pH inferior de 2, când

    secreţia gastrinei se opreşte şi se secretă gastrina care inhibă secreţia gastrică.4 

    4  Mihai Man, Firică Doncu, Ilie Stanciu, Nursing - Noţiuni esenţiale:clinice, de laborator şinutriţie, Editura Universităţii din Piteşti, 2004.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    9/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    9

    Faza intestinală este inhibată de acidifierea duodenulul, prezenţa acizilor

    graşi, presiunea scăzută din lumenul duodenal. Ficatul inactivează hormonal

    secretogen produs de intestin, fapt ce explică frecvenţa relativ mare a ulcerului

    la bolnavii cu ciroză (20% din cirotici fac ulcer).

    Pancreasul este incriminat în apariţia sindromului Zollinger -Ellison în

    care ulceraţiile multiple sunt cauzate de o tumoră pancreatică producătoare de

    like-gastrină (gastrinomul). Paratiroida îşi arată influenţa prin faptul că în

    tumorile sale se asociază frecvent ulcerul gastroduodenal. Suprarenalele intervin

     prin axul hipotalamus posterior, hipofiza şi corticosuprarenalele. Administrarea prelungită de ACTH şi cortizon este favorizată pt apariţia ulcerului sau

    agravarea celui existent. SNC are un rol important în apariţia maladiei ulceroase.

    Bolile care produc hipercapnee (emfizem, bronşită cronică) sunt generatoare de

    hipersecreţie acidă favorizând apariţia ulcerului.

    De asemenea, cordul pulmonar, arteroscle  –   roza, cardiopatia ischemică.

    Hipoxia prezentă la bolnavii din această categorie are rol negativ în troficitateamucoasei gastrice. 5 

    5  Mihai Man, Firică Doncu, Ilie Stanciu, Nursing -  Noţiuni esenţiale:clinice, de laborator şinutriţie, Editura Universităţii din Piteşti, 2004.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    10/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    10

    Capitolul II. Patogenia ulcerului gastric perforat

    Patogenia ulcerului a dat naştere la numeroase  teorii şi  comentarii.Apariţia şi dezvoltarea ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului

    dintre factorii agresivi şi  rezistarea sau apărarea  mucoasei gastrice, la care se

    adaugă factorii psihici (stresul).

    Factorii de apărare sunt reprezentaţi de: starea epiteliului gastric şi

    secreţia de mucus protector dependente de circulaţia nutritivă şi de act ivitatea

    secretorie a stomacului.

    Fig.4 Ulcerul gastric (Sursa: www.medicinenet.com)

      Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de reînnoire.

    În 3-5 zile, el este reânnoit şi înlocuit pe tot tubul disestiv. Această

    regenerare este dependentă de  mai mulţi factori: starea de nutriţie a

     bolnavului şi calitatea alimentaţiei. Fluxul sanguin este esenţial pentru un

    organ intens vascularizat, cum sunt stomacul şi duodenul. Reducerea

    fluxului sanguin înseamna hipoxie şi determină diminuarea şi vicierea

    metabolismului celular parietal.

      Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafaţă şi de celulele din gâtul

    glandelor f undice are proprietăţi complexe: gelificarea, viscozitatea ,

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    11/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    11

    adezivitatea care-l fac să adere la mucoasă şi să  o protejeze de insulte

    termice, mecanice şi chimice. Prostaglandinele au rol important în

    reglarea secreţiei gastrice ca şi în menţinerea integrităţii barierei mucoasei

    şi a schimbului de ioni de hidrogen.

      Integritatea mucoasei asigură un gradient de concentraţie a ionilor de

    hidrogen în sânge faţă de stomac şi lumen. O serie de substante exo sau

    endogene măresc această retrodifuziune transmucoasă: refluxul biliar

    aduce acizi biliari şi suc pancreatic, alcoolul, acidul acetic, glucoză

    concentrată, medicamentele (aspirină, fenilbutazonă), fumatul, alimentele

    iritante.6 

    Fig.5 Ulcer gastric (Sursa: www.surgical-tutor.org.uk)

    Factori de agresiune sunt :

      Secreţia gastrică acidă care are la bază  formarea de acidclorhidric. Deşi 

    secreţia  parietală de HCl este constantă, aciditatea gastrică este variabilă 

    fiind influenţată de secreţiile alcaline, mucus şi retrodifuziunea ionilor de

    hirdogen. Substanţele  tampon sunt: proteine, fosfaţi  şi  bicarbonaţi  din

    secreţiile salivare, duodenale şi pancreatice, biliare şi cele provenite din

    alimentele ingerate.

    6  Harrison,  Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    12/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    12

      Secreţia peptică de către celulele principale sau zigogene ale glandelor

    fundice se face sub formă de pepsinogen care este activat sub influenţa

    acidului clorhidric în pepsina.

      Factorii psihici pot determina o hipersecreţie a HCl. Supărarea, furia,

    enervarea fac parte din această categorie. Din contră, teama, frica,

    nesiguranţa inhibă secreţia clorhidro- peptică.7

      Factorii favorizanţi incriminaţi în apariţia ulcerului sunt:

    a)  igiena defectuoasă a alimentaţie; mese neregulate, masticaţie

    detectivă, mâncare în grabă; 

     b)  alimente iritante: picante, excitante ale secreţiei gastrice, prea reci

    sau prea calde;

    c)  alcoolul, cafeaua şi fumatul; 

    d)  dantura deficitară: carii, paradentoze; 

    e)  infecţiile cronice nazofaringiene, amigdalitele, sinuzitele;

    f)  terenul neuroendocrin dezechilibrat: astenici, neurotici, distonici,

    neurovegetativi;

    g) 

    stresul declanşat de: tensiuni nervoase, frig sau căldură excesivă,

    traumatisme psihice;

    h)  medicamentele „ulcerogene“ care stimulează secreţiile acide. 

    7  Harrison,  Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    13/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    13

    Acidul acetilsalicilic (aspirina) distruge bariera lipoproteică a epiteliului

    mucoasei gastrice şi decuplează punţile intercelulare, favorizând retrodifuziunea

    ionilor de hidrogen, urmată de activarea locală a pepsinogenului care determină

    ulceraţii şi hemoragii.

    Cofeina produce creşterea secreţiei acide şi vasodilataţie locală.

    Betablocantele produc creşterea secreţiei gastrice prin mecanism vagal şi

    vasospasm parietal prin vasoconstricţie. Ele pot activa ulcere latente sau pot

     provoca hemoragii sau perforaţii.

    a) 

    factorii meteorologici, presiunea atmosferică, temperatura, umiditatea

    aerului, încărcarea electrică, razele ultraviolete dau explicaţia acutizărilor

    ulcerului primăvara şi toamna; 

     b)  factori profesionali: noxe, orar de muncă care neglijează orarul

    meselor sau schimbă ritmul circadian, tensiuni nervoase; 

    c) 

    în 1983 s-a evidenţiat o bacterie Helicobacter pylori care trăieşte înmucoasa gastrică , cu predilecţie în regiunea antrală, şi ar răspunde de inflamaţia

    cronică a mucoasei la 80 –  90% din bolnavii cu ulcer duodenal;

    d)  la bolnavii cu ulcer s-a pus în evidenţă un titru ridicat de anticorpi ai

    herpesului simplex.8 

    8  Harrison,  Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    14/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    14

     

    Fig 6 Producerea ulcerului gastric (Sursa: www.helico.com)

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    15/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    15

    Capitolul III. Complicaţii 

    După o evoluţie îndelungată sau uneori ca primă manifestare, ulcerele se pot manifesta prin complicaţii. Acestea sunt: hemoragia, perforaţia şi stenoza. O

    situaţie aparte, mai degrabă o formă evolutivă o reprezintă ulcerele refractare.

    Malignizarea nu este considerată o complicaţie.

    III.1 Hemoragia

    Reprezintă cea mai frecventă complicaţie a ulcerului. Între 15-20% din

    totalul ulceroşilor au în cursul evoluţiei bolii lor cel puţin un episod hemoragic.

    Pe de altă parte, hemoragia ulceroasă reprezintă în jur de 50-60% din

    totalul hemoragiilor digestive, superioare deci este cea mai frecventă cauză a

    acestora.

    Mortalitatea prin hemoragiile digestive se menţine ridicată, în jur de 6-

    7%, pentru cele de etiologie ulceroasă şi aceasta datorită creşterii mediei de

    vârstă la care hemoragiile apar pr ecum şi frecvenţei asocierii cu alte îmbolnăvirivârsta avansată. 

    Morfopatologi, pe piesele de rezecţie sau necropsie se constată prezenţa

    unui vas erodat în craterul ulceros. Diametrul acestuia poate varia între 0,5 mm

     până la peste 1,5 mm, cele mai voluminoase ducând mai adesea la deces.

    Factorii favorizanţi ai apariţiei hemoragiei sunt foarte variaţi şi numai

     par ţial cunoscuţi. Consumul de aspirină si antiinflamatoare nesteroidienereprezintă un factor declanşator dovedit. Riscul este dependent de doză.

    Hormonii steroidieni sunt implicaţi şi ei, mai ales la pacienţii care iau doze mari

    şi prelungite şi mai ales dacă se asociază cu antiinflamatoarele (steroizii

    dublează riscul hemoragiei prin antiinflamatoare). Nu sunt elemente

    convingătoare pentru rolul nociv al tratamentului anticoagulant la ulceroşi.

    Clinic, hemoragia se exteriorizează prin melenă, prin hematemeză şimelenă şi rar prin hematochezie. În această din urmă situaţie hemoragia este

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    16/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    16

    masivă, se pierd cel puţin 1000 ml sânge şi se asociază tranzitului intestinal

    accelerat.

    Sunt prezente semnele anemiei acute, instabilitatea hemodinamică,

    scăderea hematocritului, creşteri moderate ale azotului sanguin.

    Mijloacele de  diagnostic  sunt, în afara datelor clinice, aspiraţia nazo-

    gastrică (relevă prezenţa, activitatea şi sediul înalt al hemoragiei, mai ales când

    hemoragia s-a manifestat prin rectoragii) şi endoscopia. Aceasta din urmă va

    depista leziunea, hemoragia activă sau stigmatele hemoragiei recente (cheag,

    vase trombozate, membrane hematice, vase vizibile).

    Aduce şi elemente privind amploarea hemoragiei: cantitatea de sânge din

    stomac, masivitatea scurgerii sanguine, ca şi elemente de prognostic: vasele

    vizibile în craterul ulceros arată un risc crescut de resângerare. 

     Evolu ţia nefavorabilă este indicată de hematemeză sau hematochezie,

    vârstă peste 65 ani, instabilitatea hemodinamică la internare, aspiratul

    sanguinolent pe sondă, bolile asociate. 

    Tratamentul  poate fi medicamentos (cu antisecretorii), endoscopic

    (hemostază cu alcool, adrenalină) sau chirurgical. În privinţa tratamentului

    medicamentos există încă unele controverse. Teoretic inhibarea secreţiei acide ar

    trebui să aibă un rol benefic:  pepsina nu mai este activată, erodarea vasului

    sângerând încetează, la fel ca şi erodarea ţesuturilor din craterul ulceros, cheagul

    format nu este lizat proteolitic. Studiile clinice arată într -adevăr că

    administrarea, cu deosebire intravenoasă, a IPP reduce recurenţele hemoragice.Administrarea IPP nu înlătură însă necesitatea aplicării măsurilor de hemostază

    endoscopică. 

    Stenoza reprezintă una dintre complicaţiile obişnuite ale ulcerului, dar

     poate fi produsă de numeroase alte cauze: tumori (cancer gastric, duodenal,

     polipi, limfoame), pancreatite cronice, pancreas anular, hipertrofie pilorică,

    stricturi postcaustice, postchirurgicale.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    17/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    17

    Fig. 7Stenoză pilorică (www.mymed.ro)

    Ulcerul constituie cauza stenozei în peste 90% dintre cazuri şi aproximativ

    2-4% dintre ulcere dezvoltă stenoză pilorică, fiind a treia complicaţie (după

    hemoragie şi perforaţie). Pacienţii care dezvoltă stenoza au un trecut ulceros

    îndelungat, de peste 10 ani şi o parte dintre ei au făcut şi alte complicaţii:

     perforaţii (aproximativ 18%), hemoragii (20%) sau au mai prezentat simptome

    de tip stenotic.9

    Mecanismul prin care se produce stenoza poate fi diferit: strâmtare

    cicatriceală, edem periulceros, spasm piloric, tulburări de motilitate antrală. 

    Cel mai adesea factorii enumeraţi se sumează. Clinic este prezent

    sindromul insuficienţei evacuatorii  a stomacului care recunoaşte ca principal

    simptom vărsăturile. Pot sau nu să fie prezente balonarea, greaţa şi durerea. 

    Vărsăturile pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi sau rare, la câteva zile o

    dată. În cazurile severe ele sunt frecvente, explozive, in jet, apar postalimentar,

    9  Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în

     practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    18/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    18

    dar se pot  prezenta şi noaptea. Conţinutul este alimentar, cu resturi de la

     prânzurile precedente, uneori pacientul recunoscând alimente ingerate in ziua

    (zilele) precedentă. Vărsătura atenuează temporar simptomatologia.

    Durerea este tipic ulceroasă, cu caracter nocturn. Se poate asocia

    caracterul de distensie postprandială care dispare după vărsătură. În etiologia

    neulceroasă, durerea lipseşte sau este atipică (continuă, surdă, postprandială în

    cancer).

    Simptomatologia de insuficienţă evacuatorie sunt recunoscute de pacienţi

    ca evoluând de mai multă vreme: cel puţin o lună, dar mai adesea, două-trei luni.

    Slăbirea din greutate este constantă şi adesea importantă. 

    Pot fi prezente de asemenea saţietatea precoce, constipaţia sau diareea. 

    La examenul obiectiv, constată diminuarea ţesutului adipos, uneori

    emacierea, deshidratarea manifestată prin tegumente uscate, cu elasticitatea

     pierdută (abdomen cu tegumente „în cârpă udă”). Poate fi prezentă sensibilitatea

    epigastrică mergând până la uşoară apărare musculară („împăstare”). Foarte

    caracteristice sunt evidenţierea peristalticii gastrice şi clapotajul matinal. 

     Investigaţiile de laborator  arată modificări a căror intensitate depinde de

    durata obstrucţiei. Se poate constata anemie, hipoproteinemie cu

    hipoalbuminemie, anomalii ale echilibrului acido bazic. Acestea din urmă, la

     pacienţii cu vărsături frecvente şi de durată, pot fi severe şi traduse prin alcaloză

    metabolică, hipopotasemie şi hiponatremie. Prin deshidratare şi mecanism

    extrarenal se produce retenţia azotată. 

    Endoscopia este metoda de elecţie pentru aprecierea stenozei şi a

    etiologiei acesteia. Este de preferat să se execute după o prealabilă golire a

    stomacului prin sondă, eventual cu spălătură cu ser fiziologic pentruîndepărtarea resturilor alimentare care pot împiedica examinarea. În funcţie de

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    19/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    19

    diametrul endoscopului şi de posibilitatea sau imposibilitatea trecerii acestuia

     prin zona stenozată se pot face aprecieri destul de exacte asupra gradului

    stenozei şi asupra posibilităţilor terapeutice. De asemenea, se pot evidenţia

    ulcerele gastrice sau pilorice cauzatoare, mai dificil se identifică ulcerele

    duodenale aflate în zona stenozată. 

    Examenul radiologic oferă date atât la radiografia simplă (nivel hidroaeric

    gastric), cât mai ales la examenul cu substanţă de contrast. Se observă dilatarea

    stomacului, reziduu important, lipsa de pasaj duodenal, stagnarea substanţei de

    contrast pentru mai multe ore (4-24) în stomac.10

    Tubajul gastric poate evidenţia prezenţa resturilor alimentare (peste

    200ml) sau la 4 ore de la alimentaţie. 

    Tratamentul este chirurgical dacă stenoza se datorează proceselor anatomice

    cicatriceale.11 .

    III.2 Perforaţia

    Etiopatogenie .  Este cea mai frecventă şi cea mai gravă dintre

    complicaţiile ulcerului gastric. Gravitatea acestei complicaţii rezidă în peritonita

    care ii urmează şi care în serviciile de chirurgie ocupă al doilea loc după

     peritonitele prin perforaţie apendiculară. 

    10  Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papad akis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în

     practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001. 11 Tudorel Ciurea, Oliviu Pascu, Carol Stanciu „Gastroenterologie şi Hepatologie” Ed.

     Medicală 2003. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    20/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    20

    Fig.8 Ulcer gastric perforat ( health.nytimes.com)

    În ceea ce priveşte frecvenţa, chirurgii dau procentaje foarte ridicate

    variind între 10-28%. Este greu de apreciat exact procentajul incidenţei

     perforaţiei ulcerului, necesitând în general o dispensarizare riguroasă a afecţiunii

    are interesează cam 10% din populaţia adultă a ţărilor europene. Perforaţia se întâlneşte mult mai frecvent la bărbaţi decât la femei (9/1).

    Perforaţiile ulceroase pot apare la orice vârstă, dar majoritatea autorilor dau

     procentaj mai mare între 30-40 ani.12 

    Anotimpul pare să aibă o influenţă datorită perioadelor de activitate

    ulceroasă, majoritatea cazurilor apărând primăvara şi toamna în serviciile

    chirurgicale.La nivelul stomacului ulcerele se localizează mai ales pe mica curbură sau

     juxtapiloric.

    Anatomia patologic ă 

    Pot să perforeze ulcere acute şi ulcere cronice. 

    12  Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    21/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    21

    Perforaţia este de obicei unică, excepţional se întâlnesc mai multe

     perforaţii. Ele pot fi punctiforme dar şi foarte largi. Perforaţiile ulcerului gastric

    sunt mai mari decât cele ale ulcerului duodenal. Aspectul ulcerelor recente se

    caracterizează prin dimensiunea mică a  perforaţiei şi cu margini suple, faţă de

    ulcerele vechi a căror perforaţie este mai voluminoasă, marginile îngroşate

    edemaţiate şi cartonate datorită edemului inflamator. 

    În cavitatea peritoneală se întâlneşte revărsat amestecat cu gaze şi resturi

    alimentare. Acesta este inodor, seros sau tulbure, conţinând şi bilă.  

    Mai târziu revărsatul devine purulent şi cu false membrane. Pe măsura

    trecerii timpului de la perforaţie septicitatea lichidului peritoneal creşte.13 

    Lichidul peritoneal coboară prin spaţiul coloparietal drept spre fundul de

    sac Douglas instalându-se peritonita generalizată. 

    Examenul obiectiv  

    Inspecţia arată un bolnav palid, acoperit de sudori reci, cu o stare vizibilă

    de prostraţie cu o respiraţie superficială şi tahicardie. În primele ore TA se

    menţine la valori obişnuite. Inspecţia abdomenului descoperă imobilitatea

    acestuia, neluând parte la mişcările respiratorii. Abdomenul este contractat, plat

    sau excavat, cu contururi musculare evidente.

     Palparea este dureroasă şi decompresia bruscă exacerbează la maximum

    durerea. Se percepe o apărare musculară care merge până la rigiditatea

    „abdomenului de lemn”. Contractura se manifestă la început în regiunea

    epigastrică şi se întinde la tot abdomenul, rămânând mai netă în regiunea

    supraombilicală. Hiperestezia cutanată este aproape constantă. 

    13  Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    22/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    22

    Apărarea musculară şi hiperestezia rămân semnale de alarmă ale primei

    zile şi sunt influenţate de vârstă şi deci de starea musculaturii peretelui

    abdominal.

     Percuţia  blândă şi progresivă a peretelui abdominal dă durere cu zona de

    manifestare maximă în epigastru (semnul Mendel). Percuţia abdomenului în

     poziţie semişezând de aproape 20º, poate releva dispariţia matităţii hepatice,

    trădând existenţa pneumoperitoneului.

     Auscult aţia  abdomenului dă silenţiul abdominal al peritonitei conform

    legii lui Stockes.14

    Tuşeul rectal   va completa examenul obiectiv şi va decela durerea la

     palparea digitală a fundului de sac Douglas (ţipătul Douglasului). 

    În primele ore după perforaţie simptomatologia abdominală este pe primul

     plan. Dacă nu se ia nici o măsură terapeutică semnele şocului se intensifică, în

    timp ce la nivelul abdomenului se asistă la o remisiune mai mult sau mai puţinaccentuată a simptomelor.

     Examinarea paraclinică 

    Laborator ul arată o creştere a leucocitelor, în special a formelor tinere de

    neutrofile. Hematocritul este elevat, fapt ce trădează o hemoconcentraţie prin

     pierderi plasmatice intraperitoneal şi intralumenal intestinal. Azotemia este

    adesea crescută. Titrul amilazelor este de asemenea crescut, dar nu de maniera

    din pancreatita acută.

    Radiologia va da date mai mult sau mai puţin edificatoare în funcţie de

    starea bolnavului.

    14  Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    23/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    23

    Perforaţia ulceroasă se evidenţiază radiologic, prin depistarea aerului liber

    în cavitatea peritoneală şi/sau pătrunderea substanţelor de contrast. 

    Valoarea examenului radiologic în perforaţie sete contestabilă, deoareceîn urma acestei complicaţii pot lua naştere condiţii în care pneumoperitoneul nu

    se produce sau aerul este deviat. Pe de altă parte, pneumoperitoneul nu este

     patognomonic pentru ulcerul perforat, deoarece apare şi în alte afecţiuni

    (perforaţiile colonului, leziuni inflamatorii sau neoplazice, fistule etc.). 

    Examenul radiologic pe gol este justificat în orice suspiciune de perforaţie

     pentru stabilirea diagnosticului de perforaţie, ca şi pentru excluderea altor cauze

    de abdomen acut. Examenul radiologic pe gol se face în poziţie de decubit

    dorsal, efectuând radiografii pe film mare (35x35cm), în caz de dubiu punând

     bolnavul în decubit lateral drept sau stâng; dacă starea generală a bolnavului

     permite examinarea se poate face şi în ortostatism. 

    Aerul din cavitatea peritoneală se acumulează sub cupola diafragmatică

    stângă în cantitate variabilă; mai rar, aerul se cantonează bilateral sau la dreapta.

    La modificarea poziţiei bolnavului se schimbă şi configuraţia si dispoziţia

    aerului, ca dovadă că este liber. Uneori, cantitatea este atât de mică încât este

    dificil de evidenţiat, fiind nevoie de rotaţii oblice. Prezenţa aerului nu este

    orientativă pentru localizarea perforaţiei. 

    Examinarea trebuie efectuată dinamic, având în vedere evoluţia cazului;dacă prima examinare este negativă, repetarea după 10-30 de minute poate

    depista uneori acumularea de aer. Pe parcursul examinărilor repetate cantitatea

    aerului se poate schimba depinzând de intervalul trecut de la perforaţie.

    Intervalul dintre momentul perforaţiei şi apariţia pneumoperitoneului este

    valabil, uneori acesta apare imediat, contemporan cu instalarea durerii, alteori

    după 20-30 de minute. Când perforaţia este acoperită poate lipsi. Aerul provenit

    dintr-o fistulă mică poate fi deviat de ligamentul falciform în fosa iliacă dreaptă.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    24/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    24

    În caz de perforaţie posterioară, când durerea nu este severă şi se percepe în

    spate, aerul se acumulează în fundul de sac posterior al epiploonului. Aerul

    acumulat poate duce la emfizemul peretelui abdominal şi se poate propaga în

    mediastin, sau poate realiza imagini hidroaerice în cavitatea abdominală. Uneori

    se poate constata soluţia de continuitate dintre aerul intragastric şi cel peritoneal. 

    Examenul radiologic pe gol depistează perforaţia în 30-50% din cazuri.

    Examinarea cu substanţă de contrast, baritată este în principiu

    contraindicată în perforaţie, din cauza efectului iritant al bariului. Uneori

    examenul se face totuşi accidental când există discordanţă între starea generală a

     bolnavului şi gravitatea perforaţiei. Bariul se situează în aceste cazuri în zonele

    declive, în funcţie de poziţia bolnavului. 

    Fig.9 Endoscopie gastrică 

    Uti l izarea substan  ţ elor iodate hidrosolubi le

    Au avantajul că nu irită peritoneul şi se resorb în cavitatea peritoneală.

    Administrate în cantitate de 40-50 ml, în cazul perforaţiei substanţa iodată părăseşte conturul gastric şi prin greutatea ei se depune în porţiunea declivă

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    25/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    25

    (micul bazin sau flancul drept). Totodată, poate localiza nişa şi implicit sediul

     perforaţiei. În caz de perforaţie acoperită aerul este resorbit şi substanţa de

    contrast evidenţiază nişa, continuată cu o porţiune de traiect opac, de o lungime

    variabilă care se termină brusc. 

    În afară de acumularea de aer se mai poate depista şi prezenţa lichidului în

    cavitatea peritoneală. Cantitatea lui este variabilă, de la câţiva ml până la peste

    1l; apare ca o bandă dispusă în jurul stomacului şi marginii inferioare al e lobului

    stâng hepatic. În 1/3 din cazuri, când nu se evidenţiază aerul, se găseşte lichid

    liber în cavitatea peritoneală.

    Diagnosticul va suspecta asocierea trecutului ulceros la durerea

    abdominală acută prezentă. Diagnosticul diferenţial se va face în lipsa semnelor

    majore cu falsul abdomen acut chirurgical şi cu celelalte cazuri ale abdomenului

    acut chirurgical.

    Perforaţia ulcerului gastric in cavitatea peritoneală generală este o urgenţă

    abdominală foarte gravă cu apariţie adesea brutală, dramatică şi  care in lipsa

    unui tratament adecvat evoluează inexorabil spre exitus. Este una dintre cele mai

    uşor de diagnosticat situaţii de abdomen acut, cu condiţia cunoaşterii şi

    interpretării corecte a simptomatologiei. Ea necesită de asemenea în mod

    obligatoriu o diagnosticare cât mai întârziată şi instituirea unui tratament de

    obicei chirurgical cât mai prompt. Dacă şansele de vindecare ale tratamentului

    chirurgical aplicat la timp, de exemplu în primele 6 ore sunt maxime, acesta nu

    înseamnă că nu există cazuri tratate cu succes şi fără intervenţie chirurgicală.

    Considerăm, totuşi, în deplină cunoştinţă de cauză că pentru ulcerul perforat

    tratamentul de elecţie este indiscuil, cel chirurgical, de unde şi necesitatea unui

    diagnostic corect si precoce. Erorile de diagnostic sau întârzierea precizării lui în

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    26/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    26

    colecistita acută sau în piosalpinx sunt periculoase, dar ele pot fi corecte ulterior,

    tot operator.15

    III.3 Perforaţia în cavitatea peritoneală generală 

    La fel, întârzierea în diagnosticarea apendicitelor sunt regretabile dar nu

    costă întotdeauna viaţa bolnavului. În schimb, pentru ulcerul perforat

    diagnosticul tardiv sau eroarea de diagnostic care duce la temporizarea

    intervenţiei chirurgicale echivalează de obicei cu condamnarea la moarte a

     pacientului. Efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 6 ore de la perforaţie

    duce de regula la vindecare, întârzierea până la 12 ore ridică dubii asupra

    vindecării, iar până la 24 de ore de la perforaţie şi mai ales după acest interval

     perspectiva este sumbră, prognosticul fiind foarte rezervat. Este adevărat că

    există şi unii bolnavi care au fost recuperaţi, deşi au fost operaţi într -un stadiu

    mai tardiv, dar aceştia sunt excepţii care merită a fi comentate. Deci, orice

    diagnostic foarte probabil de ulcer perorat înseamnă indicaţie operatorieimediată. Când există dubii de diagnostic sau de rezolvare operatorie, bolnavul

    trebuie transferat imediat în centrul chirurgical cel mai apropiat, deoarece a lăsa

     bolnavul suspicionat pe timpul nopţi în prezenţa perforaţiei de cele mai multe ori

    îl poate costa viaţa. 

    Simptomele si semnele produse prin perforaţie variază în funcţie de

    timpul scurs din momentul apariţiei acesteia. Procesul patologic se desfăşoară în

    trei stadii care sunt, de obicei, uşor de recunoscut deşi nu există   limite stricte

    între ele.

    Simptomele fiecărui studiu sunt redate mai jos: 

    1.  Stadiul precoce (în primele 2 ore): 

    15  Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII-a,Editura All,2012.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    27/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    27

    a)  durere abdominală intensă şi generalizată; 

     b)  înfăţişare anxioasă; 

    c) 

    aspect livid sau cenuşiu; 

    d)  extremităț i reci;

    e)  facies rece și transpirat;

    f)  temperatura subnormală; 

    g) 

    respiraț ie superficială; 

    h)  eructaț ii sau vărsături (ușoare);

    i)  dureri în vârful unuia sau ambilor umeri.

    2.  Stadiul intermediar (de la 2 la 12 ore):

    a)  vărsăturile încetează; 

     b)  durere abdominală mai moderată; 

    c)  în aparenț ă mai bine, faciesul își recapătă aspectul normal;

    d)  temperatură normală sau ușor crescută; 

    e)  puls normal;

    f) 

    respiraț ie încă superficială și de lip costal;

    g)  bătăi ușoare ale aripilor nazale;

    h)  peretele abdominal rigid („de lemn”) sensibil si adesea retractat sau plat.

    Peritoneul pelvian sensibil la  palpare. Diminuarea matităț ii hepatice.

    Matitatea deplasabilă pe flancuri (uneori). Durere intensă la mișcările

    corpului.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    28/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    28

    3.  Stadiul tardiv (după 12 ore):

    a)  vărsături mai frecvente dar fără a fi profuze; 

     b) 

    facies caracteristic de peritonită instalată; 

    c)  abdomen sensibil si destins;

    d)  puls mic si rapid, semne de șoc hipovolemic;

    e)  temperatura de obicei crescută; 

    f) 

    rigiditatea eretelui abdominal de obicei ușor diminuată; 

    g)  respiraț ie dificilă și rapidă. 

    4.  Stadiul precoce (primele 2 ore):

    Simptomele iniț iale sunt cele datorate durerii și reacț iei (probabil prin

    eliberarea de catecolamine) consecutive contractului conț inutului gastric scurs

     prin perforaț ie în cavitatea peritoneală unde întâlnește și irită brutal numeroaseterminaț ii nervoase. Acest contact cu peritoneul poate fi atât de brutal, încât pe

    lângă durere mai pot apărea uneori și fenomene sincopate: Bolnavul foarte slăbit

    se prăbușește, pierzându-și, tranzitoriu conștiinț a. Mai există și alte simptome:

     pulsul este mic și slab, faciesul este livid, extremităț ile sunt reci și transpirate,

    dar temperatura 95ºF (35º C). Figura bolnavului exprimă anxietate și durere.

     Alte detalii privind durerea: apariţia este bruscă şi brutală

    Sunt momente când bolnavul se poate simţi şi bine, dar în momentul

    următor, începe să ţipe de durere, se zvârcoleşte şi cere ajutor. 

    Localizarea iniţială a durerii este, în general, epigastrică, dar, repede, ea

    iradiază în jos şi în scurt timp se generalizează, cuprinzând întregul abdomen.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    29/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    29

    Evident, va fi chiar mai accentuată în hipogastru, datorită acumulării în pelvis a

    conţinutului gastric sau duodenal scăpat. 

    Acest prim stadiu poate dura doar câteva minute sau persistă una doua oreîn funcţie de diametrul perforaţiei şi de gradul inundaţiei a cavităţii peritoneale.

    În cazul când perforaţia este foarte mică sau ajunge să fie acoperită de eludatul

    fibrinos, simptomatologia de debut va fi în mod corespunzător mai puţin severă,

    uneori ea poate lipsi complet în cazul în care perforaţia este mică si scurgerea

    minimă. 

    5. 

    Stadiul intermediar (de la 2 la 12):

    Intensitatea durerii iniţiale se reduce, bolnavul arată şi se simte mai bine.

    Reacţiile adaptative circulatorii par să fie atât de eficiente, încât extremităţile

    devin mai calde, faţa îşi recapătă culoarea normală, pulsul redevine normal ca

    frecvenţă şi amplitudine, iar temperatura este de asemenea normală. De fapt

    ameliorarea simptomatologiei este minoră şi înşelătoare. Ea nu înseamnă oprirea

     procesului patologic, deşi un observator neavizat ar putea uşor să creadă într -o

    ameliorare reală. Şansele de vindecare a bolnavului depind în acest periculos

    stadiu latent de discernământul si decizia practicianului. Acesta este, de obicei,

    momentul în care medicul lipsit de experienţă crede că un consult cu un chirurg

    avizat ar fi o greşeală şi că nu merită să-l deranjeze în mod inutil. Dar,

    important, tocmai acest stadiu oferă cele mai bune condiţii pentru efectuarea

    intervenţiei chirurgicale şi de aceea nu este permis să fie pierdut. 

    Pulsul şi temperatura nu sunt elemente sigure, călăuzitoare, deoarece, de

    obicei, sunt normale. Nici părerea personală a bolnavului despre starea sa nu

     prezintă întotdeauna prea mare încredere. Faptul că el se exprimă, adesea, că se

    simte mai bine îl face să fie mai puţin preocupat de afecţiunea sa deşi atitudinea

    şi modul de a reacţiona îi dezmint afirmaţiile în încercarea de a-şi calma durerea,

     bolnavul în pat fiind îşi trage în sus picioarele şi îşi flectează coapsele pe bazin

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    30/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    30

    şi, dacă i se cere să se întoarcă pe o parte, el execută mişcarea dar nu cu infinite

     precauţii şi cu frica evidentă de a nu-şi accentua durerea.16  Atunci când

     bolnavului nu i s-a administrat morfină, el continuă să acuze durere abdominală

    generalizată, dar de intensitate mai redusă decât in stadiu iniţial. Există, în plus,

    următoarele 5 elemente care, separat sau toate împreună oferă indicaţii

    valoroase, atestând gravitatea leziunilor intra-abdominale: peretele abdominal

    rigid şi sensibil, respiraţie superficială tip costal, sensibilitatea peritoneului

     pelvin, existenţa revărsatului de lichid liber şi prezenţa aerului în cavitatea

     peritoneală. 

    Rigiditatea peretelui abdominal este o manifestarea aproape constantă. 

    Musculatura abdomenului este plată şi rigidă, ca o scândură. 

    Contractura rigidă nu poate fi învinsă de o presiune manuală fermă şi

    continuă. Numai o anestezie generală şi profundă ar putea induce relaxarea

    musculaturii abdominale. Palparea abdomenului în orice parte a sa, provoacă

    durere şi poate determina eructaţii. Sensibilitatea la palpare este adesea, mai

    mare în fosa iliaca dreaptă mai ales în cazul ulcerului perforat duodenal sau

     piloric. Muşchii rigizi ai abdomenului nu urmează mişcările respiratorii, iar

    mişcarea diafragmului este de asemenea considerabil inhibată, astfel încât

    respiraţia este superficială şi de tip costal. 

    Sensibilitatea la palpare a peritoneului pelin este un semn deosebit deimportant, care poate fi evidenţiat prin tuşeu rectal sau vaginal, la femeie. 

    La foarte scurt după perforaţie, pelvisul este ocupat de conţinutul digestiv

    extravazat şi de exsudatul inflamator supraadăugat şi deşi în timpul tuşeului prin

     palpare nu se simte nici o formaţiune concretă, presiunea exercitată de degetele

    examinatorului asupra peretelui rectal provoacă o durere acută. 

    16  Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    31/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    31

    De reţinut că acest semn exprimând sensibilitatea peritoneului pelvin, nu

    este întotdeauna prezent în primele 2 ore de la perforaţie sau dacă perforaţia a

    fost mică ori acoperită rapid de exsudatul fibrinos. 

    Matitatea deplasabilă pe flancuri, ce evidenţiază existenţa lichidului liber

    revărsat in cavitatea peritoneală, trebuie întotdeauna căutată. 

    Diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice este secundară acumulării

    aerului liber în peritoneu. Deşi, adesea, uşor de pus în evidenţă este, totuşi, un

    semn ambiguu. Percuţia ariei prehepatice poate releva o sonoritate chiar atunci

    când aerul li ber nu este prezent în cavitatea peritoneală, deoarece această notă

    sonoră ar putea rezulta în urma distensiei intestinului, care, uneori, în ocluzia

    intestinală sau peritonita de altă cauză, este împins înaintea ficatului. Dacă nu

    există distensie abdominală, diminuarea matităţii anterioare a ficatului este totuşi

    semnificativ. Este întotdeauna semnificativă la percuţia ficatului, o sonoritate pe

    linia axilară medie. Dacă, în orice caz de abdomen acut, la percuţia ficatului se

    obţine sonoritate pe linia axilară medie, aproximativ la 2 cm sau mai multdeasupra rebordului costal, acest semn conferă certitudine pentru diagnosticului

    ulcerului gastric sau duodenal perforat. Cu toate acestea semnul este pozitiv într-

    un număr mic de cazuri. Un simptom adiţional f olositor este durerea care apare

    în teritoriul de distribuţie a ramurilor cutanate ale celui de-al IV lea nerv

    cervical, adică la nivelul porţiunii superioare a umărului în fosa supraspinoasă,

    deasupra aeromionului sau claviculei.

    Acest simptom dacă este prezent trebuie interpretat cu mare atenţie în

    cadrul unui diagnostic diferenţial cu pleurezia diafragmatică, care produce o

    durere similară. Dacă durerea este bilaterală încă de la debut, ea este foarte

    sugestivă pentru perforaţia peretelui anterior al stomacului, din cauza iritaţiei

     porţiunii mediane a diafragmului. Dacă însă perforaţia este la nivelul unui ulcer

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    32/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    32

     piloric sau duodenal, durerea umărului se simte de obicei în fosa supraspinoasă

    dreaptă.17

    Este posibil ca de mare ajutor să fie şi o radiografie simplă a regiuniidiafragmatice, care ar putea decela existenţa unor cantităţi mici de aer liber între

    ficat si diafragm, dar prezenţa acestora nu se poate totuşi demonstra la 15-20%

    din bolnavii de ulcer perforat. Uneori, în cazurile dubioase, în care anamneza,

    examenul clinic atent şi examenul radiologic abdominal simplu nu sunt

    concludente, examenul radiologic după administrare orală de gastrografin ca

    substanţă de contrast, ar putea evidenţia sau exclude o perforaţie. Indicaţiaacestui examen adesea nu este necesară în primele stadii, dar ea poate fi mai

    largă în stadiile avansate, mai ales în caz de perforaţie acoperită. 

    6.  Stadiul tardiv (după 12 ore): 

    Distensia accentuată a abdomenului marchează pe plan local peritonita

    difuză. 

    Această distensie nu este un semn al ulcerului perforat, ci un indicator că

     peritonita este deja avansată şi că s-a permis să nu i se oprească evoluţia. 

    Alte manifestări ale peritonitei difuze acute sunt: vărsăturile persistente şi

    din ce în ce mai frecvente, creşterea gradată a frecvenţei pulsului, cu scăderea

    forţei şi aptitudinii, şi o scădere a temperaturii extremităţilor şi a corpului în

    general.

    Abdomenul rămâne sensibil la palpare, dar, în peritonita avansată

    rigiditatea musculară, în mod frecvent, diminuează. În final, ca o consecinţă a

    vărsăturilor repetate şi a insuficienţei circulatorii, faciesul devine anxios, slăbit,

    cenuşiu, cu cearcăne mari în jurul ochilor, cu obrajii scobiţi, scarojiţi şi cu

    17  Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    33/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    33

     proeminenţa pomeţilor aşa numitul facies hipocratic, care, din păcate, nu este un

    semn de peritonită, ci, mai curând, o mască a morţii prin peritonită. 18 

    18  Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    34/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    34

    Capitolul IV. Diagnostic

    Se poate afirma despre ulcerul perforat, chiar din stadiul iniţial, că este o

    afecţiune abdominală grava, care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă,

    deşi natura exactă a leziunii nu este de la început clară. De un real folos pot fi

    datele anamnestice care relevă un debut cu fenomene etichetate ca indigestie

    cronică sau cu durere duodenală survenind postprandial, după circa 2 ore.

    Destul de mulţi ulceroşi au însă un istoric recent, relevând numai o durere

    după ingerarea alimentelor, ceea ce se întâmplă mai des în cazul ulcerelor pilorice la tineri. Dacă, la un bolnav care a fost subiectul unei indigestii cronice

    apar pe neaşteptate o stare de colaps şi o durere abdominală foarte severă,

    survenită, de asemenea, brusc şi în acelaşi timp, peretele abdominal devine rigid

    în totalitate, este justificată suspiciunea unui ulcer perforat. 

    Dacă, în plus, peritoneul pelvin este sensibil şi se mai constată şi

    sonoritate pe aria hepatică laterală de percuţie, atunci diagnosticul de perforaţiea ulcerului este sigur. În al doilea stadiu simptomele generale se ameliorează

    temporar, dar toate semnele locale rămân şi devin încă şi mai precise, astfel

    încât observatorul atent nu poate greşi. În al treilea stadiu, nu mai sunt dificultăţi

    de diagnostic, s-a ajuns deja la o situaţie catastrofală în abdomen.19 

    În cazurile dubioase, examenul radiologic cu substanţă de contrast

    hidrosolubilă, care pune în evidenţă atât aerul liber în peritoneu cât şi scurgerea

    substanţei hidrosolubile în cavitatea peritoneala, stabileşte diagnosticul.

    19  Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    35/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    35

    Capitolul V. Diagnostic diferenţial 

    Există trei eventualități care, uneori, pot da naştere unor simptome similare

    cu acelea ale ulcerului perforat, dar care nu necesită intervenţie chirurgicală sauaceasta este contraindicată şi anume:

    1.  colică severă (fie biliară sau renală); 

    2.  unele cazuri de pleuropneumonie sau de infarct pulmonar;

    3.  crizele gastrice ale tabesului dorsal.

    Colica . Atât colica biliară, cat şi cea renală pot provoca un colaps server şi

    dureri abdominale teribile. Extinderea colapsului nu este un element de

    diagnostic diferenţial, deoarece în colica biliară pacientul poate intra uneori în

    colaps, numai în extremis. Diagnosticul este de obicei clarificat prin anamneză

    şi prin observaţia clinică referitoare la starea peretelui abdominal, matitatea

    ficatului şi peritoneul pelvin. Din anamneză trebuie să reiasă dacă pacientul a

    mai avut dureri anterioare repetate, însoţite de icter sau de hematurie, cu

    eliminări urinare de pietre sau pietriş, ceea ce ar diagnostica probabilitatea unui

    calcul care încearcă să treacă prin duetele biliare, respectiv ale ureterului.

    Pentru diagnostic pledează suficient de mult şi iradierea durerii, care poate

    să fie spre regiunea subscapulară, în colica biliară, sau spre testicul, în colica

    renală. În caz de colică renală, prin litiază ureterală, peretele abdominal nu este

    de obicei rigid, dar bolnavul este permanent agitat, se aruncă încoace şi încolo,

    chiar crispat, căutând mereu să-şi găsească o poziţie care să-i uşureze suferinţa. 

    În schimb când un ulcer perforează, rigiditatea abdominală generală care

    apare, şi accentuarea durerii la mobilizare îi vor interzice bolnavului, practic,

    orice mişcare, deşi, ocazional, există şi excepţii. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    36/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    36

    În sfârşit în colica biliară sau renală, peritoneul pelvin nu este sensibil la palpare

    şi nu există diminuarea matităţii hepatice. Dacă apare icterul sau hematuria, se

    confirma diagnosticul. Se poate reţine că durerea din colica renală este aproape

    întotdeauna localizată de o singură parte. 

     Pneumonia unilaterală dreaptă sau bilaterală şi infarct pulmonar  

    Afecţiunile acute pleuropulmonare menţionate pot, uneori, să provoace o

    rigiditate abdominală considerabilă şi o mare durere în epigastru, dar, de obicei,

    în aceste cazuri există suficiente semne la nivel pulmonar care să indice

    adevărata cauză. 

    Bătăile aripilor nasului vor fi mai active şi frecvenţa respiraţiei va fi mai

    mare decât ne-am aştepta să fie în cazul unei peritonite incipiente şi fără

    distensie abdominală; in plus, în pleurpneumonie există, de obicei, febră şi

    tahicardie. Încă o data, tuşeul rectal si percuţia laterală a matităţii hepatice sunt

    de mare importanţă pentru diagnostic.

    Tabesul dorsal. Cr izele gastr ice de tabes dorsal (acum rar întâlni te)  pot

    da naştere unor dificultăţi de diagnostic, deoarece în tabes intensitatea durerii

    abdominale şi severitatea vărsăturilor pot duce la un colaps sever.

    De aceea, ca regulă generală, în fiecare caz de abdomen acut este necesar

    să se caute atât reflexele osteotendinoase la genunchi, cât şi reflexul pupilar,

    deoarece ambele, sau măcar unul dintre ele, sunt aproape întotdeauna anormale

    in tabes. Important este că rigiditatea persistentă a peretelui abdominal niciodată

    nu se datorează tabesului; neţinând seama de acest lucru se poate ajunge la o

    tragică greşeală de diagnostic.

    În afară de cele trei afecţiuni discutate mai sus, în cadrul diagnosticului

    diferenţial cu ulcerul perforat gastric sau duodenal există  încă 6 alte afecţiuni

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    37/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    37

    chirurgicale care merită să fie comentate (ele fiind şi mai mult pretabile la

    confuzie cu ulcerul perforat, decât primele 3). Acestea sunt:

    1. 

     pancreatita acută; 

    2.  apendicită acută perforată; 

    3.  sarcina ectopică ruptă la femei; 

    4.  ocluzia intestinală acută; 

    5.  peritonita generalizată sau difuză de alte cauze; 

    6.  ruptura de esofag postemetică. 

    La aceste ar trebui adăugate tromboza mezenterică şi anevrismul disecat,

    afecţiuni mai rar întâlnite. 

    După ce diagnosticul de pancreatită acută a fost complet clarificat, sunt

    mulţi chirurgi care, mai nou, amână operaţia până când se potolesc simptomele

    acute sau până survin alte indicaţii speciale.

    1.  Pancreatita acută. Această afecţiune simulează foarte bine perforaţia

    viscerală. Înainte ca abdomenul să fie deschis, pancreatita acută, foarte adesea,

     pot fi greşit luată drept ulcer perforat sau ocluzie intestinală.

    În pancreatită durerea ar putea fi chiar mai agonizantă, dar rigiditatea

     peretelui abdominal nu este atât de generalizată sau atât de constantă. Cianoza şi

    subicterul sunt mult mai des observate în pancreatită, mai ales la pacienţii cu

    obezitate.

    2.  Apendicita acută. Ea poate fi mai uşor diagnosticată dacă se vor lua în

    consideraţie: anamneza, ordinea de apariţie a simptomelor, precum şi semnele

    locale. Inflamaţia apendicelui nu se manifestă decât foarte rar cu simptome acute

    şi severe de felul celor care însoţesc perforaţia ulcerului gastric. Totuşi, în

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    38/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    38

    stadiul al doilea al evoluţiei sale, un ulcer perforat acut poate fi, si adesea este, în

    mod greşit diagnosticat drept apendicită în mod special, acesta este cazul în

    ulcerul duodenal perforat, deoarece conţinutul digestiv din duoden scapă în

     peritoneu şi se prelinge în jos, mai cu seamă în partea dreaptă a abdomenului,

     provocând durere în deosebi la nivelul fosei iliace drepte.

    Aceasta simulează apendicita, cauzând secvenţa - durere epigastrică,

    greaţă şi vărsături, durere iliacă dreaptă şi febră, exact ce ar putea să producă şi

    o inflamaţie a apendicelui. Intensitatea colapsului iniţial ar putea servi pentru a

    distinge boala iar persistenţa sensibilităţii în aria de protecţie duodenală ajută laconfirmarea bolii.

    Rigiditatea abdominală în apendicită este, din când în când, la fel de

    extinsă ca şi aceea din ulcerul perforat, iar matitatea hepatică este normală, deşi

    în ambele cazuri ar exista sensibilitate rectală. În multe cazuri de ulcer duodenal

     perforat, pacientul ar putea să acuze durere în vârful umărului drept sau

    deasupra fosei supraspinoase din dreapta; foarte rar însă durerea din umăr estesituată în apendicită şi, atunci când ea apare (datorită acţiunii iritative a

    lichidului ajunge în diafragm), ar putea fi cel mai probabil simţită durerea

    acromionului sau deasupra regiunii claviculare.

    În ambele cazuri (ulcer perforat sau apendicită), operaţia este indicată. 

    3. 

    Ruptura unei sarcin i ectopice . Această ruptură, ducând la o hemoragieintraperitoneală severă ar putea produce sincopă, colaps, vărsături si durere

    abdominală puternică. Se poate obţine din anamneză existenţa unor

    neregularităţi menstruale, dar nu se poate pune bază pe ele pentru diagnostic. 

    Principalele elemente de diagnostic sunt:

    Paloarea buzelor, a limbii, a unghiilor si a sclerelor, precum şi absenţa

    unei adevărate rigidităţi abdominale, deşi abdomenul este în general sensibil şi

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    39/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    39

    mărit de volum, în special în partea inferioară.20 La fel ca şi ulcerul perforat, şi

    în sarcina ectopică ruptă se poate nota o oarecare sensibilitate digitală, rectală

    sau vaginală. În cele mai multe cazuri de ruptură a unei sarcini ectopice, nu se

     poate simţi în mod clar o formaţiune pelviană. Lichidul liber în abdomen ar

     putea fi detectat în ambele afecţiuni. 

    La percuţia ficatului se poate obţine uneori sonoritate (nu matitate), numai

    în porţiunea anterioară a ariei hepatice, în cazul unei rupturi de sarcină ectopică

    (datorită interpunerii de anse intestinale, care au fost împinse deasupra ficatului

    de către cheagurile masive de sânge din peritoneu). În schimb, se poate obţinesonoritate în porţiunea laterală a ariei de percuţie a ficatului numai în cazul

    ulcerului perforat. Uneori sunt acuzate dureri la nivelul claviculelor sau în fosa

    supraspinoasă, atât în cazurile de ruptură de sarcină ectopică, cât şi în ulcerul

     perforat.

    Explicaţia acestor dureri este iritaţia diafragmatică provocată de

    cheagurile de sânge acumulate în abdomenul superior.

    Anevrismul disecant. Un anevrism disecant al aortei poate cauza dureri

    abdominale acute, colaps şi rigiditate musculară a peretelui abdominal, dând

    naştere, ocazional, unui fals diagnostic de ulcer peptic perforat. Totuşi, originea

    toracică a durerii, absenţa aerului liber în cavitatea peritoneală şi diminuarea sau

    chiar absenţa pulsului la unul din membrele inferioare vor ajuta la diferenţierea

    diagnosticului.

    4.  Ocluzia intestinală. Aceasta nu ar trebui să ridice dificultăţi de

    diagnostic, exceptând cazul acelor pacienţi care se prezintă cu întârziere la

    medic. Ocluzia prin ştrangulare acută a unei anse de intestin subţire este tipul de

    leziune cel mai probabil de a crea dificultăţi de diagnostic diferenţial cu ulcerul

     perforat. În ambele cazuri, debutul ar putea fi cu simptome acute de colaps,

    20  Harrison,  Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    40/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    40

    durere şi vărsături, existând în ambele situaţii evidenţă de lichid liber în

    abdomen, dar în ocluzie, peretele abdominal este de obicei flasc si cu totul astfel

    se prezintă în ulcerul perforat; rigid sau „de lemn”. 

    În ocluzia acută vărsătura este aproape de la început o particularitate

    distinctă şi caracterul conţinutului vărsăturii se schimbă treptat, până ajunge

    chiar să fie fecaloid. Dacă totuşi, o ansă din intestinul subţire este în mod acut

    ştrangulată şi vine în contact cu peretele abdominal anterior, atunci s -ar putea

    nota o sensibilitate la presiune şi uneori, o rigiditate a muşchilor adiacenţi. 

    În stadiile tardive ale ambelor afecţiuni, distincţia dintre ele ar putea fi

    dificilă, deoarece peritonita este frecvent o complicaţie a ocluziei intestinale în

    acest stadiu, iar rigiditatea „de lemn” care acompaniază un ulcer perforat tinde

    oarecum sa diminueze pe măsură ce distensia abdominală creşte. În astfel de

    cazuri, anamneza şi, probabil caracterul conţinutului vărsăturii ar putea servi la

    diferenţierea acestor afecţiuni. 

    5.  Peritonita acută  de alte cauze. Alte forme de peritonită pot fi

    diferenț iate de peritonita secundară unui ulcer perforat ț inând seama de istoricul

    debutului bolii și de prezenț a sau absenț a aerului în por ț iunea laterală a ariei

    hepatice. Este imposibil de a diferenț ia o peritonită rezultată din perforaț ia altor

    segmente ale intestinului de perforaț ia ulcerelor. Peritonita rezultată din ruptura

    veziculei biliare poate fi acompaniată de o coloraț ie icterică a conjunctivelor. 

    6.   Ruptura postemetică a esofagului . Anamneza este cel mai important

    semn de diferenț iere a rupturii de esofag, deoarece durerea este aproape

    invariabil, precedată de eructaț ii și de vărsături for ț ate. Ocazional, imediat după

    eructaț iile iniț iale, apare hematemeza, precedând cu puț in dezvoltarea durerii.

    Localizarea durerii este înaltă, în epigastru, și adesea iradiază spre ultima

    vertebră toracală. Se accentuează, de obicei, în clinostatism și oarecum, sediminuează în poziț ia șezând. Dispneea este relativ frecventă și se pot detecta

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    41/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    41

    crepitaț ii în regiunile cervicală și supraclaviculară. Abdomenul pare să fie

    neafectat, iar adevărata rigiditate și sensibilitate ricoșată, prin decompresiune

    (de tip „rehound”), sunt absente. Examenul clinic și cel radiologic ar putea

    decela un eventual pneumotorax sau revărsat pleural. Diagnosticul rupturii

     postemetice a esofagului este relativ simplu dacă este luat în considerare, iar

    confirmarea lui se face mai precis radiologic, prin ingerarea unei substanț e de

    contrast hidrosolubile.21

    7. Perforaţia ulcerului cu formare de abcese 

    Dacă dintr -un motiv sau altul, fie aderenţe vechi, fie o scurgere lentă prin

     perforaţia unui ulcer dând timp fibrinei să se depună - scăderea conţinutului

    gastric nu ajunge să inunde decât foarte puţin sau deloc cavitatea peritoneală,

    simptomele fiind în mod corespunzător modificate. 

    Durerea poate fi foarte mare, dar colapsul iniţial nu este atât de istovitor, 

    iar semnele abdominale vor fi mai repede localizate în porţiunea superioară a

    abdomenului şi vor include dezvoltarea unui abces subfrenic cu conţinut gazos.

    Dacă un astfel de abces se dezvoltă anterior, semnele locale de supuraţie

    intraperitoneală devin foarte evidente, dar atunci, când se dezvoltă in sus, sub

    diafragm, semnele si simptomele cer mai mult timp să evolueze. Următoarele

    semne ajută medicul să stabilească diagnosticul de colecţie de puroi localizată

    sub diafragm: temperatură variabilă, frison,  leucocitoză şi matitate la baze prin

    revărsat pleural sau prin congestie pulmonară bazală.

    Orice ulcer s-ar putea complica, ocazional, cu o perforaţie dar, care,

    uneori poate fi rapid acoperită cu un depozit de fibrină. Astfel de cazuri dau

    naştere la durere, rigiditate şi sensibilitate in hipocondrul drept, stimulând

    simptomele unei colecistite acute, iar afecţiunea se pretează la remisiune fără

    21  Harrison,  Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    42/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    42

    formare de abces subfrenic. Pe de altă parte, o astfel de perforaţie acoperită

     poate să se reactiveze, evoluând spre o recrudescenţă a simptomelor acute. 

    Perforaţia în bursa omentală. Perforaţia deschisă a unui ulcer în bursaomentală a peritoneului este rară. De obicei, se formează aderenţe cu eretele

     posterior al bursei, iar ulcerul are posibilitatea, în mod sim plu, să erodeze în

     pancreas. Dacă totuşi, perforaţia este sigur deschisă, simptomatologia se traduce

     prin durere acută sau iniţială în abdomenul superior, dar nu este însoţită la acest

    nivel de rigiditate, decât atunci când lichidul scapă în cavitatea peritoneală

    generală. Este posibil să apară un abces în bursa omentală, dând naştere la febrăşi la semne de supuraţie, formând un gen de abces subfrenic. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    43/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    43

    Capitolul VI. Tratamentul ulcerului perforat

    Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgenţă, riscul crescânddirect proporţional cu timpul scurs de la debutul perforaţiei şi până la operaţie .

    Dacă în primele 6 ore mortalitatea este minimă, după 12 ore creşte, ajungând la

    50% după apariţia peritonitei bacteriene.22 

    Revărsarea în peritoneu (cavitate peritoneală) a conţinutului gastric acid

    împreună  cu bila şi suc pancreatic realizează  într-o primă  etapă  o peritonită 

    chimică  (o arsur ă  veritabilă  a peritoneului) care netratată  se transformă  în peritonită purulentă ce poate dezvolta ca orice peritonită un şoc toxicoseptic ce

     pune în pericol viaţa bolnavului.23 

    Fig.10 Chirurgia ulcerului perforat(Sursa: ulcerdisease1.blogspot.com)

    Bolnavul cu ulcer perforat se prezintă la spital în urgenţă, iar tratamentul

    chirurgical va fi de asemenea urgent. Pacientului odată internat i se montează o

    sondă nazogastrică (în scopul evacuării conţinutului gastric, care altfel continuă 

    22

      Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001.23  Harrison,  Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    44/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    44

    să se evacueze în abdomen) i se administrează antisecretorii, protective gastrice,

    antibiotic, tratamente perfuzabile în vederea reechilibr ării timp de câteva ore,

    înaintea intervenţiei chirurgicale. 

    Fig.11Chirurgia ulcerului perforat(Sursa: ulcerdisease1.blogspot.com)

    Antibioterapia este în funcţie de stadiul de peritonită şi de aprecierea

    reactivităţii individului. Perfuziile cu glucoză sau soluţii fiziologice se

    administrează în funcţie de aprecierea pierderilor lichidiene şi starea de şoc

     peritoneală. Anestezia este generală. La bolnavii tineri şi în cazul ulcerelor acute

    care debutează prin perforaţie, se poate limita operaţia la sutură şi înfundarea

     perforaţiei, cu drenaj peritoneal şi aspiraţie gastrică continuă 

    Tratamentul chirurgical urmăreşte rezolvarea perforaţiei gastrice sau

    duodenale, practic a sursei de contaminare intraabdominală, tratarea peritonitei

    asociate cu lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale. 

    Tratamentul chirurgical laparoscopic al ulcerului perforat  –   se poate

    realiza laparoscopic sutura perforaţiei, excizia şi sutura acesteia, sutura cu

    epiplonoplastie şi bineînţeles toaleta şi drenajul cavităţii abdominale.

    Tratamentul laparoscopic este indicat la tineri, pentru cazurile prezentate rapid

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    45/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    45

    la spital şi la care tabloul peritonitic este la început; de asemenea abordul

    laparoscopic este indicat şi la vârstnicii care nu suportă o intervenţie mai

    laborioasă. Recuperarea după laparoscopie este mai rapidă, bolnavii au nevoie

    de o cantitate mai redusă de medicamente, rezultatul cosmetic este evident,

    reinserţia profesională a  bolnavilor mai rapidă. 

    Există însă situaţii în care conversia la o operaţie deschisă se impune (la

    cei cu peritonite vechi, cu perforaţii de mari dimensiuni). Pe cale deschisă se pot

    realiza de la sutura simpla, excizia şi sutura ulcerului, la rejecţii gastrice 2/3 care

    ridică leziunea perforată gastrică, sau bulbantrectomie în cazul ulcerelorduodenale perforate. Recuperarea după chirurgia deschisă este ceva mai

    anevoioasa.24

    Postoperatoriu bolnavii vor fi menţinuţi spitalizaţi câteva zile, până la

    reluarea tranzitului intestinal, toleranţei digestive şi suprimarea tuburilor de

    dren. La externare bolnavii vor beneficia de concediu medical şi vor urma timp

    de 30 de zile un tratament cu antisecretorii (Omeprazol, Nexium, Losec), protective gastrice (Sucralf at) şi un regim alimentar. Firele se vor suprima la 8-

    10 zile postoperator. Controlul endoscopic periodic este de dorit la aceşti

     bolnavi datorită recurenţei bolii ulceroase. 

    Tratamentul chirurgical al ulcerului constă şi în gastrectomie şi

    vagotomie. În prezent aceste operaţii mai vechi sunt folosite numai ocazional. 

    Gastrectomia

    Este cea mai veche metodă de intervenţie chirurgicală în cazul ulcerului

    cu complicaţii, de altfel mai rar utilizată. Gastrectomia constă în excizia

     porţiunii de stomac în care este localizat ulcerul. Cea mai obişnuită operaţie era

    24  Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    46/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    46

    gastrectomia parţială, cu excizarea antrului piloric, zonă în care se produce cea

    mai multă gastrină, hormon ce stimulează secreţia acidă. 

    Într-adevăr, această intervenţie ajută la scăderea excesului de acid, una dincauzele apariţiei ulcerului şi reprezintă în acelaşi timp, şi extirparea ulcerului

    însuşi. 

    Un motiv pentru care această intervenţie a căzut în dizgraţie a fost acela

    că ea este urmată de reacţii adverse ca de exemplu, debilitarea organismului ,

    transformându-i pe cei operaţi în invalizi pe viaţă. Aceştia suferă adeseori de

    diaree, trebuie să mănânce câte puţin şi des şi să evite orice lichid concomitent

    cu celelalte alimente ingerate. Din fericire dezvoltarea unor medicamente

    eficiente care inhibă secreţia de acid clorhidric a făcut ca această intervenţie să

    fie considerată de domeniul trecutului. 

    Vagotomia constă în secţionare nervului vag, care porneşte din creier şi

    coboară la stomac. Acest nerv stimulează secreţia acidă a stomacului. Prin

    secţionarea lui se realizează scăderea acidităţii cu aproximativ 60%.

    Există diferite tipuri de vagotomie, deşi cele mai multe din variante nu au

    cunoscut niciodată o largă răspândire. Vagotomia de trunchi prevede secţionarea

    ramurilor nervului imediat după  pătrunderea lor în abdomen, prin diafragmă.

    Aceasta afectează şi fibrele nervoase care deservesc alte organe abdominale. În

    cadrul vagotomiei selective sunt secţionate numai ramurile care inerveazăstomacul.

    Din toate tipurile de vagotomie se reduce secr eţia acidă. Totuşi după acest

    tip de operaţie se înregistrează complicaţii apreciabile. Dat fiind că nervul vag

     permite stomacului să-şi evacueze conţinutul prin duoden, secţionarea lui

     perturbă funcţia gastrică. În consecinţă apar reacţii adverse incluzând diareea şi

    incapacitatea de a mânca mult la o masă, ci numai porţii foarte mici. Pentru a

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    47/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    47

     preveni aceste complicaţii, chirurgi folosesc un procedeu de drenaj, concomitent

    cu vagotomia. Procedeul poartă numele de piloroplastie şi înseamnă lărgirea

    chirurgicală a pilorului. Asocierea acestor două operaţii este cunoscută sub

    denumirea de „vagotomia cu drenaj” sau „vagotomia cu piloroplastie”. 

    Fig.12 Sutura perforaţiei şi vagotomie (www. scritube.com)Chiar dacă se utilizează acest procedeu, aproximativ 20% din pacienţii

    operaţi vor avea unele probleme, iar 5% complicaţii serioase. În prezent, aceste

    operaţii mai vechi (gastrectomia şi vagotomia în diferite variante) sunt folosite

    numai ocazional, în tratamentul complicaţiilor ulcerului. Aceste complicaţii

    fiind urgenţe medicale, tipul de intervenţie folosit va depinde foarte mult de

    îndemânarea chirurgilor.25 

    25  Ricki Ostrov- „Totul despre ulcer. Ghid de diagnostic şi tratament”, Ed. Polimark

     Bucureşti. 

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    48/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    48

    Capitolul VII. Profilaxie

    Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoaşterea factorilornocivi din mediu, precum şi a grupelor populaţionale cu risc crescut faţă de

    aceste bolii.

     Măsuri de profilaxie primară:

       vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire; 

      

    constă în : - dispensarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu terenulceros (descendenţi din familii în care unul sau ambii părinţi au ulcer

    gastroduodenal);

       dispensarea persoanelor cu simptoame nespecifice;

       educarea populaţie privind igiena buco-dentară  (dentiţie bună care să

    asigure masticaţia); 

       educarea populaţiei privind igiena alimentară:

      alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ; 

      pregătirea alimentelor –   fără excese de condimente, fierbinţi sau

    reci;

     

    orarul mesei –  mese regulate;

      igiena  psihonervoasă –   servirea mesei în condiţii de relaxare

    nervoasă, ambianţă plăcută ; 

      educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare:

    alcoolismul, fumatul care favorizează apariţia bolii stomacului, ficatului

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    49/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    49

    VII.1 Profilaxia secundară 

    Urmăreşte, prin măsurile luate, ca în evoluţia bolilor digestive dejaexistente să nu apară complicaţii grave. Se realizează prin dispensarizarea

     bolnavilor digestivi (bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal, hepatită cronică).

    VII.2 Profilaxia terţiară 

    Se realizează prin acţiuni destinate diminuării incapacităţilor cronice de

    reeducare a invalidităţilor funcţionale ale bolnavilor (gastrectomi, gastrostomie,

    anus iliac).

    Factori alimentari protector i

    În prezent se estimează că una dintre cele mai eficiente   modalităţi de a

     preveni, trata şi evita recidivele bolilor gastrointestinale este asigurarea unui

    regim alimentar echilibrat din punct de vedere al principiilor nutritive.

    Astfel, în boala ulceroasă se urmăreşte asigurarea unui necesar proteic

    crescut estimat la 130 g/zi, în scopul intensificării proceselor reparatorii de la

    nivelul mucoasei lezate. Prin administrarea proteinelor, în special sub forma

    hidrolizată, se îmbunătăţeşte starea funcţională a stomacului şi se consolidează

    capacitatea de apărare a mucoasei gastroduodenale, deoarece o nutriţie adecvată

    intensifică secreţia unor glicoproteine cu proprietăţi protectoare locale. De aceea

    în ultimul timp în dieta antiulceroasă se recomandă produse animale bogate în

     proteine (în special carnea şi laptele).

    Ele exercită o acţiune de tamponare a acidităţii gastrice, fiind totodată

    sursa unor fracţiuni peptidice angrenate în procesele de ameliorare a durerii

    ulceroase.

  • 8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf

    50/60

     

    Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat 

    50

    În afecţiunile gastrointestinale o importanţă deosebită o are alcătuirea

    raţiei alimentare din produse bogate în vitaminele din complexul B, vitaminele

    D, C şi diverse bioelemente minerale care sunt deficitare în aceste stări

     patologice. S-a constatat că asigurarea unor cantităţi sporite de vitamina E,

     potasiu, fosfor şi magneziu accelerează vindecarea leziunilor existente în boala

    ulceroasă. Un rol protector deosebit în bolile gastrointestinale îl deţin fructele şi

    legumele. Importanţa lor dietoterapică este foarte mare fiind comparată cu cea

    dată de produsele lactate şi fierturile de cereale. Se recomandă, sucuri şi piureuri

    de varză, mere, banane, tomate, morcovi, coacăze, dovleac. Merele exercită

    efecte de protecţie gastrică, acţionează ca un antiseptic intestinal, cu calităţi

    laxative, de stimulent şi decongestiv hepatic, ceea ce le recomandă în ulcerul

    gastric, gastrite, infecţii intestinale, diaree dar şi în constipaţii. Morcovii ca