1SINDROAME IN PATOLOGIA HEPATO-BILIARA
SINDROM
dispeptic "biliar"
colica biliara
icteric
colestaza
hipertensiune portala
encefalopatie portala
ascitic
2SINDROMUL ICTERIC
Definitie
coloratie galbena a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor,
secundara unui exces circulant si tisular de bilirubina
Diagnostic pozitiv si diferential (teoretic!)
carotinemie, intoxicatia cu atebrina
Anatomia arborelui biliar
Compozitia bilei
apa, acizi biliari, fosfolipide, colesterol,
bilirubina conjugata
3SINDROMUL ICTERIC
EXPLORARE BIOCHIMICA
determinarea nivelului bilirubinei serice bilirubina totala - VN = 0,3 - 1 mg%
reactia diazo (van den Bergh) bilirubina directa (BD) = conjugata
bilirubina indirecta (BI) = neconjugata
icter clinic manifest valori de peste 2,5 mg% ale bilirubinemiei totale
4SINDROMUL ICTERIC
METABOLISMUL BILIRUBINEI
sursa de bilirubina Hem (Hb, hemoproteine)
sediul desfacerii inelului tetrapirolic SRE (splina, ficat, ggl)
mecanismul enzimatic al desfacerii inelului
tetrapirolic
circuitul bilirubinei
5METABOLISMUL BILIRUBINEI
SRE (splina) FICAT
Hematii SINUSOID CANAL BILIAR
Hem
hemoxigenaza
Biliverdina
biliverdin reductaza
Bilirubinaneconjugata (BI) BI BI BD
albumina BD
BD
RINICHI
Urina (UBG in exces)
BD
Stercobilina oxidare UBG reducere BI deconjugare
StercoBG INTESTIN
Eliminare in scaun
Hepatocit
Conjugare ac.glicuronic
BI BD
Transport BDStocare
UBG
6SINDROMUL ICTERIC
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICA
ICTERE CU BILIRUBINA NECONJUGATA (indirecta)
1. Productie excesiva de bilirubina (hemoliza)
2. Deficit de captare hepatocitara
3. Deficit de glicuronoconjugare
ICTERE CU BILIRUBINA CONJUGATA (directa)
4. Deficit de excretie activa in caile biliare
5. Reducerea fluxului biliar apos in caile biliare
6. Obstructia canalelor biliare (calculi, tumori etc.)
7SINDROMUL ICTERIC
PROPRIETATILE BILIRUBINEI
NECONJUGATA (INDIRECTA) liposolubila nu apare in urina toxica
CONJUGATA (DIRECTA) hidrosolubila apare in urina (pigmenti biliari) netoxica
8SINDROMUL ICTERIC
IN ICTERE
metabolismul si proprietatile bilirubinei explica de ce pot aparea:
scaune : acolice (decolorate)
hipercolorate
in urina : UBG sau
pigmenti (bilirubina conjugata) sau
ambele (UBG, pigmenti)
9SINDROMUL ICTERIC
SCAUN
acolic (decolorat)
absenta sterco BG (obstructie biliara)
hipercolic (hipercolorat)
exces stercoBG (hemoliza)
10
SINDROMUL ICTERIC
URINA poate contine:
UBG
hemoliza
constipatie, exacerbarea florei intestinale
disfunctie hepatocitara
PIGMENTI (bilirubina conjugata)
colurie, secundar unui obstacol biliar
11
SINDROMUL ICTERIC
CLASIFICAREA CLINICA A ICTERELOR
Icter hemolitic
Icter hepatocelular
Icter colestatic
+
Ictere prin defecte genetice in
metabolismul bilirubinei
12
ICTER HEMOLITIC
CLINIC sd.anemic, splenomegalie (frecvent) - icter flavinic
SERIC creste BRB neconjugata = icter premicrosomal
SCAUN hipercolic prin:
hemoliza => oferta crescuta de stercoBG
URINA - UBG = pozitivi - PIG = negativi
13
ICTER HEMOLITIC
EXPLORARI
hematologice = anemie cu hipersideremie
(generale) = durata de viata a hematiilor scazuta
= reticulocitoza (anemie regenerativa)
hematologice = expl. imunologice, Hb patologice etc.
(specifice)
hepatice = normale !!
CAUZE = ANEMII HEMOLITICE
(eritrocitare sau extra eritrocitare)
14
ICTER HEPATOCELULAR
CLINIC - icter rubinic
- simptome si semne de boala hepatica:
astenie, fatigabilitate, hepatosplenomegalie, stelute vasculare, HTP, ascita etc.
SERIC - cresc ambele fractiuni ale BRB
SCAUN - variabil colorat
URINA - UBG si PIG = pozitivi
prin disfunctie hepatocitara,
eventual obstructie biliara IH
15
ICTER HEPATOCELULAR
EXPLORARI
biochimice hepatice = sd.citoliza, sd.hepatopriv,
sd.colestaza etc
virusologice, imunologice (autoimunitate)
imagistice, morfologice (biopsie hepatica)
CAUZE
hepatite acute / cronice, NASH, ciroze, efecte toxice
(alcool, medicamente, ciuperci...), ficat de staza
16
ICTER COLESTATIC
CLINIC - icter verdinic
- prurit, steatoree, malnutritie
- malabsorbtie, deficit ADEK+Ca
SERIC - creste BRB conjugata (directa)
= icter postmicrosomal
SCAUN - acolic (decolorat) stercoBG absenti
URINA - UBG = absenti
- PIG = pozitivi
- urini colurice
17
ICTER COLESTATIC
EXPLORARI
biochimice hepatice - cresc enzimele de
colestaza si acizii biliari
imagistice - US, CT, MR, ERCP, EUS
imunologice - autoanticorpi - AAM, pANCA
CAUZE
obstacol biliar (litiaza, tumori, cc.pancreas etc.)
ciroza biliara primitiva, colangite (sclerozanta)
colestaze medicamentoase, sarcina etc.
18
ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN
METABOLISMUL BILIRUBINEI
Ictere
Premicrosomale
Sd. Gilbert
Microsomale
Sd. Crigler-Najjar, sd. Arias
Postmicrosomale
Sd. Dubin Johnson, sd. Rotor
19
ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN
METABOLISMUL BILIRUBINEI
SINDROM GILBERT
premicrosomal, cu bilirubina neconjugata (BI)
mecanism
intarziere in captarea BI in hepatocit + deficit de conjugare
caractere
hemoliza absenta, BI usor crescuta
expl. hepatice si hematologice normale !!
se exacerbeaza in anumite conditii (stress, post prelungit)
benign !
20
ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN
METABOLISMUL BILIRUBINEI
SINDROM CRIGLER - NAJJAR
microsomal, cu bilirubina neconjugata (BI)
mecanism - alterarea severa a glicuronoconjugarii
caractere - bilirubina neconjugata mult crescuta
- hemoliza absenta
- leziuni neurologice severe, ireversibile
- incompatibil cu viata
21
ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN
METABOLISMUL BILIRUBINEI
SINDROM DUBIN-JOHNSON
postmicrosomal, cu bilirubina conjugata (BD)
mecanism - alterarea eliminarii BD la
polul biliar al hepatocitului
caractere
bilirubina conjugata crescuta, fara sd. colestaza!
traversare hepatica intarziata (expl. radioizotopica - HIDA)
acumulare lisosomala de pigment melanin-like in
hepatocite explorarea "istorica" - test BSP anormal la 120
22
ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN
METABOLISMUL BILIRUBINEI
SINDROM ROTOR
postmicrosomal, cu bilirubina conjugata (BD)
mecanism- alterarea stocarii BD in hepatocit (?)
caractere - BD crescuta, fara colestaza
traversare hepatica intarziata (expl.radioizotopica - HIDA) expl.istorica - BSP anormal la 45 si normal la 120
benign
23
24
SINDROMUL DE COLESTAZA
25
SINDROMUL DE COLESTAZA
DEFINITIE
tulburare caracterizat prin diminuarea / oprirea fluxului bilei
de obicei, (dar nu obligatoriu !), asociata cu icter
ETIOLOGIE - relaie strns cu localizarea:
intrahepatic afeciuni hepatice difuze parenchimatoase sau/si ale cailor
biliare mici
extrahepatic obstrucii biliare mecanice diverse
26
METABOLISMUL BILIRUBINEI
SRE (splina) FICAT
Hematii SINUSOID CANAL BILIAR
Hem
hemoxigenaza
Biliverdina
biliverdin reductaza
Bilirubinaneconjugata (BI) BI BI BD
albumina BD
BD
RINICHI
Urina (UBG)
BD
Stercobilina oxidare UBG reducere BI deconjugare
StercoBG INTESTIN
Eliminare in scaun
Hepatocit
Conjugare ac.glicuronic
BD
Transport BDStocare
UBG
27
SINDROMUL DE COLESTAZA
FIZIOPATOLOGIE
1. Reducerea excreiei anionilor organici
2. Eliberarea enzimelor de membran
3. Reducerea excreiei i regurgitarea
lipidelor biliare
4. Reducerea coninutului intestinal de acizi
biliari
28
SINDROMUL DE COLESTAZA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
1. REDUCEREA EXCRETIEI ANIONILOR
ORGANICI
rezultat:
creterea ac.biliari serici => prurit
hiperbilirubinemie => icter
urini colurice + scaune decolorate (acolice)
29
SINDROMUL DE COLESTAZA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
2. ELIBERAREA ENZIMELOR DE
MEMBRANA =
crete nivelul seric al unor enzime:
fosfataza alcalin (F.alc)
gama -glutamil transferaza (GGT)
leucin-amino peptidaza (LAP)
5 - nucleotidaza (5 - NT)
30
3. REDUCEREA EXCRETIEI SI
REGURGITAREA LIPIDELOR BILIARE
hipercolesterolemie
apariia LPX
acumularea lipidelor n esuturi
(xantelasma, xantoame)
SINDROMUL DE COLESTAZA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
31
4. REDUCEREA CONTINUTULUI INTESTINAL DE ACIZI BILIARI
Consecine:
steatoree
malabsorbie cu denutriie (slbire)
scderea absorbiei vit. liposolubile + Ca
vit. A - tulburri vizuale (hemeralopie)
vit. D - osteomalacie
vit. E - tulburri neurologice (copii)
vit. K - tulburri de coagulare (II, VII, IX, X)
calciu - osteoporoza
SINDROMUL DE COLESTAZA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
32
SINDROMUL DE COLESTAZA
CLASIFICARE (clinic, in functie de):
mod de instalare
evoluie
1. Colestaza recent sau de scurt durat
2. Colestaza prelungit, cronic
3. Colestaza recidivant (rar)
33
SINDROMUL DE COLESTAZA
1. COLESTAZA RECENTA SAU DE
SCURTA DURATA (de tip acut)
apare in:
hepatite acute/cronice (virusale, toxice,
medicamentoase, steatohepatite)
litiaza CBP (frecvent asociata cu colica !),
colangite acute, leptospiroze
insuficienta cardiaca dreapta (rar !)
34
SINDROMUL DE COLESTAZA
1. COLESTAZA RECENTA SAU DE SCURTA DURATA (expresie clinica):
icter - slab (de obicei) - franc + prurit, leziuni de grataj
febra - moderata (hepatite, medicamentoasa)- septica + frison (angiocolite)
colica - litiaza CBP, angiocolite insuficienta cardiaca dreapta (hepatalgie)
hepatomegalie + splenomegalie
sindromul de malabsorbtie este absent se instaleaz numai in colestazele prelungite !!
35
SINDROMUL DE COLESTAZA
2. COLESTAZE PRELUNGITE (de tip cronic)
(frecvent, datorate distrugerii canalelor biliare intrahepatice
interlobulare)
ciroza biliara primitiva ("model" tipic !)
colangita sclerozanta primitiva
eventual, se pot incadra aici si:
stenozele/compresiunile benigne ale CBP,
obstructiile mecanice neoplazice (IH sau EH), cu evolutie
lenta-prelungita...
36
SINDROMUL DE COLESTAZA
2. COLESTAZE PRELUNGITE, CRONICE
icter + prurit (prim simptom) + leziuni de grataj
xantelasma, xantoame
37
2. COLESTAZE PRELUNGITE, CRONICE
pigmentatie brun-verzuie
hippocratism digital, dureri osoase, fracturi
spontane
slabire (malabsorbtie cu denutritie)
malabsorbtie pentru vitaminele ADEK + Ca
semnele HTP, cirozei
38
SINDROMUL DE COLESTAZA
3. COLESTAZA RECIDIVANTA
colestaza recidivanta de sarcina
colestaza recidivanta benigna idiopatica
caractere clinice:
icter + prurit + leziuni de grataj
slabire (variabil)
hepatomegalie (uneori)
39
SINDROMUL DE COLESTAZA
DIAGNOSTICUL COLESTAZEI
Anamneza
Examen obiectiv
Explorari (biochimice, imunologice etc.)
Explorari imagistice
Explorari morfologice
celioscopie
PBH pentru colestaza intrahepatica intralobulara
cand nu exista dilatari de cai biliare !!
40
SINDROMUL DE COLESTAZA
EXPLORARI BIOLOGICE
Cresc (seric):
bilirubina (totala, conjugata), ac.biliari
enzimele de colestaza F.Alc, GGT, LAP, 5-NT
colesterol total si esterificat, apare LPX
IGM
enzimele de citoliza (ASAT, ALAT) - variabil
Scade : - capacitatea de proteosinteza
Eventual: ~ etiologie apar MK virali, autoanticorpi
41
SINDROMUL DE COLESTAZA
EXPLORARI IMAGISTICE
ecografie (US), endosonografie dig.sup.(EUS)
computer-tomografie (CT)
rezonanta magnetica nucleara (colangioRM)
ERCP, CPTH (exceptional)
angiografie (rar), studii radioizotopice (rar)
LAPAROSCOPIE
BIOPSIE HEPATICA
42
SINDROMUL DE COLESTAZA
EVOLUTIE ~ etiologie, posib.terapeutice
litiaza CPB fluxionara, variabila ca expresie clinico-enzimatica
cancer pancreatic cefalic progresiva, ireversibila
hepatite acute virusale creste in etapa initiala, scade in cursul evolutiei favorabile
hepatite cronice ondulanta, fara durere
ciroza biliara primitiva precedata frecvent de prurit
sarcina dispare spontan post-partum, poate recidiva cu o noua sarcina
43
SINDROMUL DE COLESTAZA
TRATAMENT - OBIECTIVE
inlaturarea obstacolului mecanic (daca exista)
terapia pruritului
terapia steatoreei si a consecintelor sale
(malabsorbtie) in colestazele cronice!!
terapia afectiunii cauzale
44
SINDROMUL DE COLESTAZA
TRATAMENT - MIJLOACE
inlaturarea obstacolului mecanic
chirurgical / interventional
prurit topice (talc mentolat), antihistaminice (inutile !!)
naloxon (antagonist receptori opiacei)
rasini schimbatoare de ioni (colestiramina)
fenobarbital, rifampicina (utile?)
acid ursodeoxicolic (UDCA) 10-15 mg/kg/zi
45
UDCAUDCA constituent normal al bilei (4%)
mecanisme de actiune propuse:
inhibitia absorbtiei intestinale a sarurilor biliare endogene
hidrofobe (toxice) ac. chenodeoxicolic, colic si litocolic
stabilizarea membranei hepatocitare fata de actiunea sarurilor
biliare toxice
inlocuirea unor acizi biliari (unii, toxici) cu UDCA
reducerea expresiei HLA cl. I-II de la nivelul epiteliului biliar,
reducerea apoptozei canaliculare
in timpul terapiei niv. UDCA creste in ser si bila (30-
60%)
amelioreaza (in CB Primitiva si alte colestaze IH)
hepatita de interfata
inflamatia, paucitatea canaliculelor biliare, fibroza (?)
46
SINDROMUL DE COLESTAZA
TRATAMENT - MIJLOACE
steatoreea si consecintele sale
suplimentare vitaminica (ADEK)
suplimentare calciu (1,5 g/zi)
tratamentul afectiunii cauzale
diferentiat - in functie de afectiune