2014-09-29 Gastroenterologie Curs 02

1SINDROAME IN PATOLOGIA HEPATO-BILIARA

SINDROM

dispeptic "biliar"

colica biliara

icteric

colestaza

hipertensiune portala

encefalopatie portala

ascitic

2SINDROMUL ICTERIC

Definitie

coloratie galbena a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor,

secundara unui exces circulant si tisular de bilirubina

Diagnostic pozitiv si diferential (teoretic!)

carotinemie, intoxicatia cu atebrina

Anatomia arborelui biliar

Compozitia bilei

apa, acizi biliari, fosfolipide, colesterol,

bilirubina conjugata

3SINDROMUL ICTERIC

EXPLORARE BIOCHIMICA

determinarea nivelului bilirubinei serice bilirubina totala - VN = 0,3 - 1 mg%

reactia diazo (van den Bergh) bilirubina directa (BD) = conjugata

bilirubina indirecta (BI) = neconjugata

icter clinic manifest valori de peste 2,5 mg% ale bilirubinemiei totale

4SINDROMUL ICTERIC

METABOLISMUL BILIRUBINEI

sursa de bilirubina Hem (Hb, hemoproteine)

sediul desfacerii inelului tetrapirolic SRE (splina, ficat, ggl)

mecanismul enzimatic al desfacerii inelului

tetrapirolic

circuitul bilirubinei

5METABOLISMUL BILIRUBINEI

SRE (splina) FICAT

Hematii SINUSOID CANAL BILIAR

Hem

hemoxigenaza

Biliverdina

biliverdin reductaza

Bilirubinaneconjugata (BI) BI BI BD

albumina BD

BD

RINICHI

Urina (UBG in exces)

BD

Stercobilina oxidare UBG reducere BI deconjugare

StercoBG INTESTIN

Eliminare in scaun

Hepatocit

Conjugare ac.glicuronic

BI BD

Transport BDStocare

UBG

6SINDROMUL ICTERIC

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICA

ICTERE CU BILIRUBINA NECONJUGATA (indirecta)

1. Productie excesiva de bilirubina (hemoliza)

2. Deficit de captare hepatocitara

3. Deficit de glicuronoconjugare

ICTERE CU BILIRUBINA CONJUGATA (directa)

4. Deficit de excretie activa in caile biliare

5. Reducerea fluxului biliar apos in caile biliare

6. Obstructia canalelor biliare (calculi, tumori etc.)

7SINDROMUL ICTERIC

PROPRIETATILE BILIRUBINEI

NECONJUGATA (INDIRECTA) liposolubila nu apare in urina toxica

CONJUGATA (DIRECTA) hidrosolubila apare in urina (pigmenti biliari) netoxica

8SINDROMUL ICTERIC

IN ICTERE

metabolismul si proprietatile bilirubinei explica de ce pot aparea:

scaune : acolice (decolorate)

hipercolorate

in urina : UBG sau

pigmenti (bilirubina conjugata) sau

ambele (UBG, pigmenti)

9SINDROMUL ICTERIC

SCAUN

acolic (decolorat)

absenta sterco BG (obstructie biliara)

hipercolic (hipercolorat)

exces stercoBG (hemoliza)

10

SINDROMUL ICTERIC

URINA poate contine:

UBG

hemoliza

constipatie, exacerbarea florei intestinale

disfunctie hepatocitara

PIGMENTI (bilirubina conjugata)

colurie, secundar unui obstacol biliar

11

SINDROMUL ICTERIC

CLASIFICAREA CLINICA A ICTERELOR

Icter hemolitic

Icter hepatocelular

Icter colestatic

+

Ictere prin defecte genetice in

metabolismul bilirubinei

12

ICTER HEMOLITIC

CLINIC sd.anemic, splenomegalie (frecvent) - icter flavinic

SERIC creste BRB neconjugata = icter premicrosomal

SCAUN hipercolic prin:

hemoliza => oferta crescuta de stercoBG

URINA - UBG = pozitivi - PIG = negativi

13

ICTER HEMOLITIC

EXPLORARI

hematologice = anemie cu hipersideremie

(generale) = durata de viata a hematiilor scazuta

= reticulocitoza (anemie regenerativa)

hematologice = expl. imunologice, Hb patologice etc.

(specifice)

hepatice = normale !!

CAUZE = ANEMII HEMOLITICE

(eritrocitare sau extra eritrocitare)

14

ICTER HEPATOCELULAR

CLINIC - icter rubinic

- simptome si semne de boala hepatica:

astenie, fatigabilitate, hepatosplenomegalie, stelute vasculare, HTP, ascita etc.

SERIC - cresc ambele fractiuni ale BRB

SCAUN - variabil colorat

URINA - UBG si PIG = pozitivi

prin disfunctie hepatocitara,

eventual obstructie biliara IH

15

ICTER HEPATOCELULAR

EXPLORARI

biochimice hepatice = sd.citoliza, sd.hepatopriv,

sd.colestaza etc

virusologice, imunologice (autoimunitate)

imagistice, morfologice (biopsie hepatica)

CAUZE

hepatite acute / cronice, NASH, ciroze, efecte toxice

(alcool, medicamente, ciuperci...), ficat de staza

16

ICTER COLESTATIC

CLINIC - icter verdinic

- prurit, steatoree, malnutritie

- malabsorbtie, deficit ADEK+Ca

SERIC - creste BRB conjugata (directa)

= icter postmicrosomal

SCAUN - acolic (decolorat) stercoBG absenti

URINA - UBG = absenti

- PIG = pozitivi

- urini colurice

17

ICTER COLESTATIC

EXPLORARI

biochimice hepatice - cresc enzimele de

colestaza si acizii biliari

imagistice - US, CT, MR, ERCP, EUS

imunologice - autoanticorpi - AAM, pANCA

CAUZE

obstacol biliar (litiaza, tumori, cc.pancreas etc.)

ciroza biliara primitiva, colangite (sclerozanta)

colestaze medicamentoase, sarcina etc.

18

ICTERE PRIN DEFICITE GENETICE IN


Ictere

Premicrosomale

Sd. Gilbert

Microsomale

Sd. Crigler-Najjar, sd. Arias

Postmicrosomale

Sd. Dubin Johnson, sd. Rotor

19



SINDROM GILBERT

premicrosomal, cu bilirubina neconjugata (BI)

mecanism

intarziere in captarea BI in hepatocit + deficit de conjugare

caractere

hemoliza absenta, BI usor crescuta

expl. hepatice si hematologice normale !!

se exacerbeaza in anumite conditii (stress, post prelungit)

benign !

20



SINDROM CRIGLER - NAJJAR

microsomal, cu bilirubina neconjugata (BI)

mecanism - alterarea severa a glicuronoconjugarii

caractere - bilirubina neconjugata mult crescuta

- hemoliza absenta

- leziuni neurologice severe, ireversibile

- incompatibil cu viata

21



SINDROM DUBIN-JOHNSON

postmicrosomal, cu bilirubina conjugata (BD)

mecanism - alterarea eliminarii BD la

polul biliar al hepatocitului

caractere

bilirubina conjugata crescuta, fara sd. colestaza!

traversare hepatica intarziata (expl. radioizotopica - HIDA)

acumulare lisosomala de pigment melanin-like in

hepatocite explorarea "istorica" - test BSP anormal la 120

22



SINDROM ROTOR

postmicrosomal, cu bilirubina conjugata (BD)

mecanism- alterarea stocarii BD in hepatocit (?)

caractere - BD crescuta, fara colestaza

traversare hepatica intarziata (expl.radioizotopica - HIDA) expl.istorica - BSP anormal la 45 si normal la 120

benign

24

SINDROMUL DE COLESTAZA

25


DEFINITIE

tulburare caracterizat prin diminuarea / oprirea fluxului bilei

de obicei, (dar nu obligatoriu !), asociata cu icter

ETIOLOGIE - relaie strns cu localizarea:

intrahepatic afeciuni hepatice difuze parenchimatoase sau/si ale cailor

biliare mici

extrahepatic obstrucii biliare mecanice diverse

26


SRE (splina) FICAT

Hematii SINUSOID CANAL BILIAR

Hem

hemoxigenaza

Biliverdina

biliverdin reductaza

Bilirubinaneconjugata (BI) BI BI BD

albumina BD

BD

RINICHI

Urina (UBG)

BD

Stercobilina oxidare UBG reducere BI deconjugare

StercoBG INTESTIN

Eliminare in scaun

Hepatocit

Conjugare ac.glicuronic

BD

Transport BDStocare

UBG

27


FIZIOPATOLOGIE

1. Reducerea excreiei anionilor organici

2. Eliberarea enzimelor de membran

3. Reducerea excreiei i regurgitarea

lipidelor biliare

4. Reducerea coninutului intestinal de acizi

biliari

28


MECANISME FIZIOPATOLOGICE

1. REDUCEREA EXCRETIEI ANIONILOR

ORGANICI

rezultat:

creterea ac.biliari serici => prurit

hiperbilirubinemie => icter

urini colurice + scaune decolorate (acolice)

29



2. ELIBERAREA ENZIMELOR DE

MEMBRANA =

crete nivelul seric al unor enzime:

fosfataza alcalin (F.alc)

gama -glutamil transferaza (GGT)

leucin-amino peptidaza (LAP)

5 - nucleotidaza (5 - NT)

30

3. REDUCEREA EXCRETIEI SI

REGURGITAREA LIPIDELOR BILIARE

hipercolesterolemie

apariia LPX

acumularea lipidelor n esuturi

(xantelasma, xantoame)



31

4. REDUCEREA CONTINUTULUI INTESTINAL DE ACIZI BILIARI

Consecine:

steatoree

malabsorbie cu denutriie (slbire)

scderea absorbiei vit. liposolubile + Ca

vit. A - tulburri vizuale (hemeralopie)

vit. D - osteomalacie

vit. E - tulburri neurologice (copii)

vit. K - tulburri de coagulare (II, VII, IX, X)

calciu - osteoporoza



32


CLASIFICARE (clinic, in functie de):

mod de instalare

evoluie

1. Colestaza recent sau de scurt durat

2. Colestaza prelungit, cronic

3. Colestaza recidivant (rar)

33


1. COLESTAZA RECENTA SAU DE

SCURTA DURATA (de tip acut)

apare in:

hepatite acute/cronice (virusale, toxice,

medicamentoase, steatohepatite)

litiaza CBP (frecvent asociata cu colica !),

colangite acute, leptospiroze

insuficienta cardiaca dreapta (rar !)

34


1. COLESTAZA RECENTA SAU DE SCURTA DURATA (expresie clinica):

icter - slab (de obicei) - franc + prurit, leziuni de grataj

febra - moderata (hepatite, medicamentoasa)- septica + frison (angiocolite)

colica - litiaza CBP, angiocolite insuficienta cardiaca dreapta (hepatalgie)

hepatomegalie + splenomegalie

sindromul de malabsorbtie este absent se instaleaz numai in colestazele prelungite !!

35


2. COLESTAZE PRELUNGITE (de tip cronic)

(frecvent, datorate distrugerii canalelor biliare intrahepatice

interlobulare)

ciroza biliara primitiva ("model" tipic !)

colangita sclerozanta primitiva

eventual, se pot incadra aici si:

stenozele/compresiunile benigne ale CBP,

obstructiile mecanice neoplazice (IH sau EH), cu evolutie

lenta-prelungita...

36


2. COLESTAZE PRELUNGITE, CRONICE

icter + prurit (prim simptom) + leziuni de grataj

xantelasma, xantoame

37

2. COLESTAZE PRELUNGITE, CRONICE

pigmentatie brun-verzuie

hippocratism digital, dureri osoase, fracturi

spontane

slabire (malabsorbtie cu denutritie)

malabsorbtie pentru vitaminele ADEK + Ca

semnele HTP, cirozei

38


3. COLESTAZA RECIDIVANTA

colestaza recidivanta de sarcina

colestaza recidivanta benigna idiopatica

caractere clinice:

icter + prurit + leziuni de grataj

slabire (variabil)

hepatomegalie (uneori)

39


DIAGNOSTICUL COLESTAZEI

Anamneza

Examen obiectiv

Explorari (biochimice, imunologice etc.)

Explorari imagistice

Explorari morfologice

celioscopie

PBH pentru colestaza intrahepatica intralobulara

cand nu exista dilatari de cai biliare !!

40


EXPLORARI BIOLOGICE

Cresc (seric):

bilirubina (totala, conjugata), ac.biliari

enzimele de colestaza F.Alc, GGT, LAP, 5-NT

colesterol total si esterificat, apare LPX

IGM

enzimele de citoliza (ASAT, ALAT) - variabil

Scade : - capacitatea de proteosinteza

Eventual: ~ etiologie apar MK virali, autoanticorpi

41


EXPLORARI IMAGISTICE

ecografie (US), endosonografie dig.sup.(EUS)

computer-tomografie (CT)

rezonanta magnetica nucleara (colangioRM)

ERCP, CPTH (exceptional)

angiografie (rar), studii radioizotopice (rar)

LAPAROSCOPIE

BIOPSIE HEPATICA

42


EVOLUTIE ~ etiologie, posib.terapeutice

litiaza CPB fluxionara, variabila ca expresie clinico-enzimatica

cancer pancreatic cefalic progresiva, ireversibila

hepatite acute virusale creste in etapa initiala, scade in cursul evolutiei favorabile

hepatite cronice ondulanta, fara durere

ciroza biliara primitiva precedata frecvent de prurit

sarcina dispare spontan post-partum, poate recidiva cu o noua sarcina

43


TRATAMENT - OBIECTIVE

inlaturarea obstacolului mecanic (daca exista)

terapia pruritului

terapia steatoreei si a consecintelor sale

(malabsorbtie) in colestazele cronice!!

terapia afectiunii cauzale

44


TRATAMENT - MIJLOACE

inlaturarea obstacolului mecanic

chirurgical / interventional

prurit topice (talc mentolat), antihistaminice (inutile !!)

naloxon (antagonist receptori opiacei)

rasini schimbatoare de ioni (colestiramina)

fenobarbital, rifampicina (utile?)

acid ursodeoxicolic (UDCA) 10-15 mg/kg/zi

45

UDCAUDCA constituent normal al bilei (4%)

mecanisme de actiune propuse:

inhibitia absorbtiei intestinale a sarurilor biliare endogene

hidrofobe (toxice) ac. chenodeoxicolic, colic si litocolic

stabilizarea membranei hepatocitare fata de actiunea sarurilor

biliare toxice

inlocuirea unor acizi biliari (unii, toxici) cu UDCA

reducerea expresiei HLA cl. I-II de la nivelul epiteliului biliar,

reducerea apoptozei canaliculare

in timpul terapiei niv. UDCA creste in ser si bila (30-

60%)

amelioreaza (in CB Primitiva si alte colestaze IH)

hepatita de interfata

inflamatia, paucitatea canaliculelor biliare, fibroza (?)

46


TRATAMENT - MIJLOACE

steatoreea si consecintele sale

suplimentare vitaminica (ADEK)

suplimentare calciu (1,5 g/zi)

tratamentul afectiunii cauzale

diferentiat - in functie de afectiune

2014-09-29 Gastroenterologie Curs 02

Documents

Transcript of 2014-09-29 Gastroenterologie Curs 02