1

Diabetes Mellitus

Definities

• Glycemie: bloedglucosewaarde (wordt gemeten via klassieke bloedafname of vingerprik)

• Glucosurie: glucose in de urine (glucosurie is altijd pathologisch)

• Proteïnurie: eiwit in de urine (kan soms ook onschuldig zijn: bij adolescenten in de groeispurt)

Definities

• Polyurie: veel moeten urineren• Polydipsie: veel moeten drinken• Ischemie: zuurstoftekort

2

• Herhaling anatomie cf. cursus 1ste jaar• Eilandjes van Langerhans

– α-cellen: glucagon– β-cellen: insuline

Insuline

• PeptideProinsuline

Insuline + C-Peptide

• Wordt gesecreteerd als glycemie stijgt

Bron: Stryer Biochemistry

Proinsuline

3

Glucosetransport naar intracellulair

Via Carriers

• Glut1 Rode bloedcel – endotheel• Glut2 Lever• Glut3 Neuronen• Glut4 Spier - vet

Insulinereceptor

• Verschillende types• Transmembraan receptor• Geeft signaal om vesikels met de glut 4

receptor naar het celmembraan te brengen

• Glucose komt de cel binnen

Effecten van Insuline

• Toename snelheid van glucosetransport naar de cel

• Toename snelheid van glucoseverbruik• Toename omzetting van glucose in

glycogeen• Toename vetsynthese• Toename aminozuuropname en

eiwitsynthese

4

Glucagon

• Peptide• 59 aminozuren• Wordt gesecreteerd als glycemie daalt

Effecten van glucagon

• Verhoogde afgifte van glucose• Gluconeogenese• Toename afbraak van glycogeen tot

glucose• Verhoogde afbraak van vetten• Proteolyse

C-peptide

• Is afsplitsingsproduct van het proces proinsuline → insuline

• Kan gemeten worden in het bloed• Aanwezigheid van C-peptide bewijst

insulinesecretie• Zou een beschermende werking hebben

t.h.v. het zenuwweefsel en de microcirculatie

5

Diabetes

• Ziekte die gekenmerkt wordt door herhaaldelijk verhoogde bloedglucosewaarden

• Relatief of absoluut gebrek aan insuline• België: 500.000 patiënten (de helft niet

gediagnosticeerd)• Wereldwijd 195 miljoen, waarvan 95% in

de geïndustrialiseerde landen

• Type I: meestal op jonge leeftijd• Type II: ouder dan 40 jaar

NB: leeftijdsgrens voor type II is aan het dalen

Pathogenese type I

• Erfelijkheid • Auto-immuun; antistoffen tegen

– Insuline– Membraaneiwitten van β-cel

• Verband met virale kinderziekten (mazelen, bof, coxsackie B)

• β-cellen worden vernietigd → geen insuline productie meer

6

Pathogenese type II

• Eveneens erfelijk• Glucoseresistentie: verminderd

vermogen van de β-cel om insuline af te geven in respons op glucose

• Insulineresistentie: verminderde gevoeligheid voor insuline in de doelorganen

• Centrale rol van obesitas

Andere vormen

• Pancreasoperaties• Pancreatitisletsels (alcoholisme)

Klinische verschijnselen

• Polyurie– Vanaf 200 mg/dl: glucosurie– Trekt water aan in de niertubulus (osmose)– Osmotische diurese

• Dorst en polydipsie• Vermagering door suikerverlies

7

• Visusstoornissen (verschil in osmolariteit tussen oogbolvocht en de rest van het lichaam → refractiestoornis)

• Verhoogde infectieneiging– Door verminderde immuniteit– Kwetsbaarder door glucosurie

(blaasontsteking, vaginitis)

Levensbedreigende complicatiesType I

Spieren schakelen over op vetverbranding↓

Ontstaan van ketonen als afvalstof↓

Verzuren het bloed↓

Keto-acidose

Levensbedreigende complicatiesType II

Hyperglycemie↓

Polyurie met onvoldoende substitutie↓

Hyperosmolariteit in bloed↓

Verminderd bewustzijn↓

Hyperosmolair coma

8

• Hyperosmolair coma: vooral bij ouderen en bij verminderd bewustzijn

• Soms uitlokkende factor: infectie, uitzonderlijk warm weer

Late complicaties

Algemeen• Micro-angiopathie

– Retinopathie– nefropathie

• Macro-angiopathie– Coronaire ziekten– Cerebrovasculaire accidenten– Ischemie van de ledematen / claudicatio

• Neuropathie

Retinopathie

• Na 10-15 jaar• Anoxie van de retina →

bloedvatnieuwvorming (proliferatieve retinopathie) → BLINDHEID

• Behandeling– Strikte glycemiecontrole– Laser– Frequente oftalmologische controle

9

Nefropathie

• Herhaling anatomie en fysiologie cf. eerste jaar

Verhoogde bloeddruk in de glomerulus↓

Beschadiging↓

Nierinsufficiëntie

Nefropathie

• Eerste teken: proteïnurie

• Behandeling:– ACE inhibitoren– Angiotensine receptor blockers

Neuropathie

Oorzaak: multifactorieel, maar o.a. micro-angiopathie van de zenuwbevloeiing

• Sensorisch– Gevoelsverlies– Nachtelijke pijnscheuten– Tintelingen– Gevoel op watten te lopen

• Motorisch– Weinig voorkomend

10

Neuropathie

• Autonoom– Diarree– Vertraagde maaglediging– Urineretentie

Diagnose van diabetes

• Nuchtere glycemie van ≥ 126 mg/dl• Glycemie van ≥ 200 mg/dl tout court

• OGTT: zelden• Dagcurve: niet voor diagnose, enkel om

de insulinenood in te schatten (→behandeling evalueren)

Behandeling

• Streven naar normoglycemie

• Nadeel: hypo’s: indien patiënt vergeet te eten, aktiever geweest is dan gewoonlijk,… → glycemie zakt onder de 60 mg/dl

• Hersenen kunnen niet zonder suiker!!

11

Behandeling

++++-300 - 400++++++->400

++-+200 - 300++++++100 - 200

Nevenwerkingen lange termijn

Nevenwerkingen korte termijn

Inspanning die patiënt moet doen

Glycemiestreefwaarde

Hypo

Indien een behandelde diabetespatiënt plots– Zweet– Bleek wordt– Neurologische tekens vertoont: beven,

hoofdpijn, duizeligheid, verwardheid, bewustzijnsverlies

→ glycemie meten en glucose geven

Glycemiemeting

12

Glycemiemeting

Glycemiemeting

• Nadeel: hoge kostprijs– Metertje: ongeveer 100 euro– Strips: 70 cent / meting– 4 metingen per dag = 1000 euro / jaar

Behandeling

• Educatie voor type II• Dieet kan dit al vol-• Lichaamsbeweging doende zijn!• Medicatie

13

Educatie

• Is multidisciplinair• Staat onder leiding van huisarts en/of

endocrinoloog• Ook taak van dietist(e)

Dieet

• Cf. Cursus Mevr. Van Den Broecke

Sport en beweging

• Wordt later in extenso behandeld• Meer lichaamsbeweging leidt tot verlaging van

de bloeddruk, vermindert obesitas en hypercholesterolemie, en verbruikt al een deel van de overtollige suiker

• Volgens recente studies worden, na een sport-en bewegingskuur, meer glut4 carriers in de spieren aangemaakt → gunstige invloed op glucose opname in spiercel, ook in rust

14

Medicatie – per osCf. ook cursus farmacologie• Biguaniden (Metformine)

– Bevordert de perifere insulinewerking– Geen hypo’s– Geen invloed op gewicht– Eerste keuze preparaat – meest gebruikt

• Sulfamiden– Stimuleren de residuele insulinesecretie– Risico op hypo’s– Gewichtstoename

Medicatie – per os

• Gliniden– Zelfde werking als sulfamiden, maar sneller

• Glitazonen– Worden zelden gebruikt omwille van de vele

nevenwerkingen• Acarbose

– idem

Insulines

• Biosynthetisch• Verschillende types => andere

werkingsduur omwille van resorptietijd• Langere werkingsduur wordt ook

verkregen door toevoegen van zink of te fixeren op protamine

• Cf cursus farmacologie

15

Insulines

• Ultrasnelwerkende insulines (vb. Novorapid)

• Snelwerkende insulines (vb. Actrapid)• Intermediaire werkingsduur (vb.

Insulatard)• Langwerkende insulines (vb. Lantus)• Combinaties (vb. Mixtard 30 = 30%

actrapid, 70% insulatard)

Insulines

Voorbeelden van schema’s• Schema 4 injecties: 3 keer per dag

Actrapid voor de maaltijd, 1 maal per dag insulatard voor het slapengaan

• Schema 2 injecties: Mixtard 30 voor ontbijt en voor avondeten

• Hoeveelheid van de doses wordt bepaald aan de hand van de glycemiemeting

“De Conventie”

• Terugbetaling van zelfcontrole• Patiënten meten zelf de glycemie • Drie categorieën

– I minstens drie inspuitingen per dag, 4 metingen per dag terugbetaald

– II minstens drie inspuitingen per dag, 2 metingen per dag terugbetaald

– III minstens twee inspuitingen per dag, 1 meting per dag terugbetaald

16

Diabetespas

• Door Vlaamse Diabetes Vereniging VZW• Handig boekje• Tips• Planning• Elke diabetespatiënt kan een diabetespas

aanvragen

Insulinepomp

Somogyi effect

• Bij wie ‘s nachts in zijn slaap hypo’s doet• Reflectoir zal er een verhoogde glucagon,

cortisol en adrenalinesecretie doorheen de rest van de nacht zijn

• Patiënt wordt wakker met hoofpijn, moeheid en bij meting is er een hyperglycemie

17

Evaluatie van de behandeling

HbA1C: ontstaat door versuikering van Hemoglobine A, en kan gemeten worden in het bloed. Het is een maat om te weten of een diabeticus zijn behandeling goed volgt. Bij niet-diabeten is het HbA1C-gehalte tussen de 4 en de 6%. Bij diabetici zonder behandeling is het HbA1C beduidend hoger, tot meer dan 10%. We kunnen zeggen dat een diabeticus zich goed verzorgd als hij minder dan 8% haalt.

Zwangerschapsdiabetes

• Vergelijkbaar met type II• Meestal bij dames die voor de

zwangerschap al aan obesitas leden• Verdwijnt meestal na de bevalling, maar er

is een sterk verhoogde kans om later type II diabetes te krijgen