Preventief beweegprogrammaCOPD GOLD I en II

1

Hogeschool van AmsterdamFysiotherapieMethodisch WerkenKlas 143A14-11-2013Janneke de Vries

Auteurs:Marein BoonstraMarnick van der MeulenDerek PlooijerIvar OttenbrosRick SlotFloor Smit

1. Inhoudsopgave

1. Inleiding Pagina 32. Achtergrond Pagina 4

2.1 Preventief handelen Pagina 42.2 Ziektebeeld COPD Pagina 52.3 Oorzaken COPD Pagina 62.4 Risicofactoren COPD Pagina 62.5 Symptomen COPD Pagina 72.6 Gevolgen COPD Pagina 72.7 Medicatie COPD Pagina 7

3. Bestaande beweegprogramma’s Pagina 8 4. Het beweegprogramma Pagina 10

4.1 Trainingen Pagina 104.2 Inhoud trainingen Pagina 12 4.3 Testen, meten, analyseren en evalueren Pagina 15 4.4 Differentiatie Pagina 16

5. Fysiotherapeuten FysioCare/-Fit Pagina 176. Zorgverzekering Pagina 187. Slot Pagina 198. Bronnenlijst Pagina 209. Bijlage 1. Pagina 21

2

2. Inleiding

Onze projectgroep heeft als opdracht een bewegingsprogramma op te richten voor patiënten met hart-, vaat- of longaandoeningen. Ons bewegingsplan gaat zich richten op COPD patiënten met de COPD classificatie GOLD I en II. Wij willen de nadruk leggen op het verbeteren of stabiel houden van de stoornis in functie en een deel gedragsverandering bij patiënten. Bij COPD patiënten is het van belang dat de mensen gaan sporten. Door middel van activiteiten te gaan doen met patiënten willen we laten zien dat sporten heel erg leuk is. Naast deze 2 punten willen wij ook nog het nadruk leggen op de hulpvraag van de patiënt, de hulpvraag willen wij gaan verwerken in het preventief beweegprogramma.

Probleemstelling:Het bewegingsplan moet geschikt zijn voor COPD patiënten met de COPD classificatie gold I en II en moet gericht zijn op de stoornis in functie behorend bij COPD die gekoppeld is aan de hulpvraag van de patiënt

3

3. Achtergrond

2.1 Preventief handelenHet doel van preventie is te zorgen dat mensen gezond blijven door hun gezondheid te bevorderen en te beschermen. Ook heeft preventie tot doel ziekten en complicaties te voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Een ander doel is het stabiliseren van huidige klachten en het voorkomen van erger worden van deze klachten. 1

Preventie naar fase waarin de ziekte zich bevindt is ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Deze indeling is afkomstig uit de gezondheidszorg. Onder primaire preventie vallen activiteiten die voorkomen dat gezonde mensen een bepaald(e) gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval krijgen. Bij secundaire preventie worden ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium opgespoord bij personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische aanleg hebben. De ziekte kan daardoor eerder worden behandeld, zodat deze eerder geneest of niet erger wordt. Bij tertiaire preventie bestaat de doelgroep uit patiënten en worden complicaties en ziekteverergering voorkomen. Ook het bevorderen van de zelfredzaamheid van patiënten valt hieronder

Bij secundaire preventie worden ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium opgespoord bij personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische aanleg hebben. De ziekte kan daardoor eerder worden behandeld, zodat deze eerder geneest of niet erger wordt.

Bij secundaire preventie wordt de aandoening in een vroege fase ontdekt en behandeld, vaak nog voordat er symptomen zijn. Daardoor wordt het risico van een ongunstige afloop geminimaliseerd.

Een onderdeel van secundaire preventie is de vroegtijdige opsporing van de aandoening. Dit zal in ons beweegprogramma geen rol spelen. De opsporing en diagnose zal gesteld worden door een gespecialiseerde longarts. De mate waarin de symptomen aanwezig zijn zal wel door de uitvoerende fysiotherapeuten met regelmaat vastgesteld worden.

Patiënten die onder de categorie secundaire preventie vallen, zijn patiënten die symptomen en klachten hebben die gelinkt zijn aan COPD. Deze klachten zijn chronisch, dus zullen niet verdwijnen. De doelstelling bij deze doelgroep is om de huidige klachten te stabiliseren en het voorkomen dat de klachten verergeren. Er wordt hierbij getraind onder begeleiding van fysiotherapeuten en sportinstructeurs, door middel van meerdaags sporten per week en daarnaast met mogelijke begeleiding van een diëtist en/of psycholoog (bij therapie ontrouwheid).

1 Meijer S (RIVM), Hamberg-van Reenen HH (RIVM). Wat is preventie? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Geraadpleegd op 15-12-2012. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Preventie, 22 september 2011.

4

Bij de patiëntengroep in de secundaire preventie is COPD in een vroeg stadium vastgesteld. Sommige vormen van klachten en de daarbij behorende symptomen zullen wel aanwezig zijn en sommige nog niet. Ons bewegingsplan zal als voornaamste doelstelling hebben om de klachten te stabiliseren, daarbij zal verdere ontwikkeling van klachten en symptomen tegen worden gegaan. Door gebruik te maken van een evaluatieformulier waarbij de klachten beschreven worden en per klacht een VAS-score vast te stellen wordt de aanwezigheid van klachten meetbaar gemaakt. De evaluatiemomenten zullen synchroom lopen met de periodisering die aangehouden wordt in het bewegingsprogramma.

Het bewegingsprogramma zal bestaan uit contacturen en zelfoefenuren. Het bewegingsprogramma zal dus voor een gedeelte uitgevoerd worden onder toezicht van een fysiotherapeut en er zal ook gedurende de gehele periode dat het bewegingsplan gevolgd wordt, aandacht geschonken worden aan oefeningen die thuis uitgevoerd kunnen worden. Hierbij kan gedacht worden aan ademhalingsoefeningen en mobiliserende oefeningen voor de thorax. Uiteraard zal per persoon gekeken worden of er aanleiding is voor specifieke oefenvormen.

Een zeer belangrijke prognostisch ongunstige factor voor de ontwikkeling en/of verergering van klachten bij COPD is lichamelijke inactiviteit. Deze prognostisch ongunstige factor valt binnen het perspectief waarbinnen ons bewegingsprogramma zich zal ontplooien. Ons bewegingsprogramma moet gaan bijdragen aan een duurzame stabilisatie van klachten en daarbij is het belangrijk dat de te behandelende patiënten een handvat toegereikt krijgen om ook op lange termijn met plezier te blijven bewegen. Met extra activiteiten zoals nordic walking, fietsen, yoga enzovoorts, willen wij de patiënt aansturen op mogelijkheden van zelfstandig en plezierig bewegen. Bewustwording van de patiënt over de mogelijkheden op het gebied van lichamelijke activiteiten kunnen ook bijdragen aan het wegnemen van angst en het ontwikkelen van exacerbaties.

2.2 Ziektebeeld COPDCOPD staat voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease en betekent chronische obstructieve longaandoening. COPD is een verzamelnaam van chronische bronchitis en longemfyseem en is een ongeneeslijke ziekte. Het belangrijkste kenmerk van COPD is benauwdheid, dit komt door een ziekte waarbij de longen altijd vol zitten met kleine ontstekingen die blijvende schade veroorzaken.

Bij chronische bronchitis zijn de bronchiën, vertakkingen van de luchtpijp naar de longen ontstoken. Bij longemfyseem gaan er langzaam longblaasjes verloren. De longblaasjes zorgen ervoor dat de ingeademde zuurstof het bloed in komt en dat de afvalstoffen weer kunnen worden uitgeademd. Hoe meer longblaasjes er verloren gaan, hoe lastiger de zuurstof het bloed in kan en de afvalstoffen uitgeademd kunnen worden.

Ons beweegprogramma zal zich gaan richten op COPD GOLD 1 en 2:

5

Classificatie ernst COPD, d.m.v. testen 2

Naast deze twee gradaties zijn er ook nog GOLD III, IV en V maar bij deze vormen wordt er bij de behandeling gebruik gemaakt van neuromusculaire elektrostimulatie.

Classificatie ernst COPD, d.m.v. anamnèse 3

2.3 Oorzaken van COPDRoken is een grote oorzaak van COPD. Bij 80% van de mensen met COPD ligt de oorzaak bij het roken van tabak. Roken beschadigt de longen ernstig, waardoor longziekten zich gemakkelijker kunnen ontwikkelen. Roken versnelt het verloop van de ziekte. COPD ontstaat vaak pas op latere leeftijd. Ook mensen die al gestopt zijn met roken hebben een verhoogde kans op COPD.

Ook erfelijke ziektes kunnen een oorzaak zijn van COPD. Het gaat hierbij om ziektes waarbij er veel luchtwegklachten zijn. Bij deze ziektes raken de longen steeds opnieuw beschadigd. Hierbij kun je denken aan acute bronchitis en alpha-1 (aangeboren ziekte waarbij het eiwit alpha-1 niet wordt aangemaakt of niet goed werkt. Dit eiwit zorgt voor bescherming van de longen).

Langdurige blootstelling aan giftige stoffen of kleine stofdeeltjes kan ook een oorzaak van COPD zijn, dit is bij zo’n 15% het geval. Hierbij kun je denken aan houtstof, uitlaatgassen, chemische stoffen en asbest. Deze blootstelling kan komen door de woon- en werksituatie.

Astma kan uiteindelijk ook tot COPD leiden, net als het hebben van vele longontstekingen. Bij astma en longontstekingen ontstaat er langzaam lichte schade aan de longen. Als dit niet goed behandeld wordt, blijft de schade er en kunnen de longen steeds minder goed gaan functioneren.

2.4 Risicofactoren COPD - Roken- Erfelijke ziektes- Veel blootstelling aan giftige en chemische stoffen (werk)- Astma- Regelmatige longontstekingen- leeftijd

2 KNGFrichtlijnen,COPD, z.d. Geraadpleegd op 20-11-2012,URL: www.kngf.richtlijnen.nl3 KNGFrichtlijnen,COPD, z.d. Geraadpleegd op 20-11-2012,URL: www.kngf.richtlijnen.nl

6

 2.5 Symptomen COPD GOLD I en II 4

- Benauwdheid- Hoesten- Kortademig zijn (bij inspanning)- Moe- Vermindering van spierkracht- Slijm opgeven

2.6 Gevolgen van COPDCOPD is een ongeneeslijke ziekte, maar COPD is niet bij iedereen gelijk en het verloop ervan ook niet. Sommige mensen hebben lichte COPD en anderen hebben juiste een ernstige vorm van COPD.

Bij mensen met een lichte en matige vorm van COPD (GOLD I en II) kan er, met wat aanpassingen in de leefstijl en omgeving, goed mee geleefd worden. Hierbij moeten we denken aan: gezonde voeding, voldoende bewegen en therapietrouw zijn (medicijnen nemen zoals voorgeschreven).

2.7 Medicatie COPD Mensen met COPD gebruiken vaak een inhalator (puffer), hier zit een combinatie van luchtwegverwijders en ontstekingsremmers in.

Bij COPD hebben de mensen vaak last van benauwdheid, hiervoor is een luchtwegverwijdend medicijn vaak noodzakelijk. Het zorgt ervoor dat de spiertjes rondom uw luchtwegen zich wat ontspannen, waardoor de luchtwegen wijder worden en uw gemakkelijker kunt ademen. Luchtwegverwijders werken gemiddeld binnen 5 minuten en houden max. 6u hun werking.

Bij COPD zijn er continu ontstekingen in de longen, hiervoor zijn de ontstekingsremmers. Voordat ontstekingsremmers werken duurt het een aantal weken, hiervoor is het belangrijk de medicijnen te nemen zoals ze zijn voorgeschreven.

4 T. van der Molen, Huisartsgeneeskunde, University Medical Center Groningen. Geraadpleegd op 14-12-2012. http://www.longenenleven.nl/heb-ik-copd/gold-stadia-copd

7

4. Bestaande beweegprogramma’s

Voor het maken van een efficiënt en betrouwbaar preventief beweegprogramma is het belangrijk om te weten waaruit andere beweegprogramma’s bestaan. Deze bestaande beweegprogramma’s kunnen dienen als een handig hulpmiddel om ons beweegprogramma te controleren op kwaliteit en inhoud.

Informatie over beweging- en preventiemiddelen voor COPD voor patiënten met een hogere gradering dan GOLD I en II uit bestaande beweegprogramma’s zullen niet gebruikt worden, aangezien die patiënten geen rol spelen in ons beweegprogramma. Wel zal de informatie over de trainingsvariabelen, trainingsvormen en periodisering van de training worden meegenomen in ons beweegprogramma. Aan de hand van deze informatie hebben wij tenslotte een keuze gemaakt die ons het meest aanspreekt en waarvan wij denken dat die het best zal aansluiten bij het preventief trainen van COPD patiënten.

Hieronder zullen wij een toelichting geven op de kenmerken van trainingen in bestaande beweegprogramma’s, zodat u een duidelijk beeld te krijgt van de wijze waarop COPD patiënten doorgaans getraind worden.

Ten eerste is het ons opgevallen dat de meeste beweegprogramma’s een duur hebben van ongeveer 30 minuten. Hierin is de frequentie minimaal 3 maal per week. Voor patiënten is deze duur gunstiger dan bijvoorbeeld anderhalf uur per keer trainen. De patiënten kunnen een lange inspanning zeker in het begin van het trainingsprogramma nog niet aan, omdat patiënten vaak uit een inactieve levensstijl komen.

De preventieve beweegprogramma’s hebben een totale duur van minimaal 6 weken. Hierin is opvallend dat uit onderzoek is gebleken5 dat het grootste trainingseffect wordt bereikt na 36 weken training. Dit is iets wat wij zeker in ons beweegprogramma mee zullen nemen.

Daaropvolgend komt de intensiteit van de trainingen. Preventieve beweegprogramma’s houden doorgaans een intensiteit van 50 tot 85% van de VO2-max waarde aan. Dit correspondeert over het algemeen met een waarde van 4 tot 6 op de zogenoemde ‘modified borgschaal’6

, bij fysiotherapeuten welbekend.

Bij patiënten die kampen met de gevolgen van hypoxemie in rust en hiervoor chronische zuurstoftherapie krijgen, zijn de beweegprogramma’s erop gericht de zuurstoftherapie ook tijdens de trainingen te hervatten. Echter, patiënten die last hebben van een veranderende saturatiewaarde wordt aanbevolen de saturatie scherp in de gaten te houden tijdens de training. De zuurstofsaturatie wordt geacht niet meer dan 10% te dalen ten opzicht van de rustwaarde.

5 R. Gosselink e.a., maart 2008, KNGF-richtlijn Chronische obstructieve longziekten, https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1311238917_COPD%20Praktijkrichtlijn.pdf. Geraadpleegd op 11-12-20126 Th. Trooster e.a., 28 januari 2009, Beweeginterventie COPD, geraadpleegd op 11 december 2012

8

Tenslotte komen er verschillende trainingscomponenten in de preventieve beweegprogramma’s voor. Deze programma’s richten zich vooral op het maximaal aeroob uithoudingsvermogen, lokaal spieruithoudingsvermogen- of kracht en lenigheid van de patiënt. De inspanningen ter verbetering van het maximaal aeroob uithoudingsvermogen zijn ten alle tijden langer dan 2 tot 3 minuten. Deze worden 2 tot 5 maal per week uitgevoerd en zullen, met eventuele tussenpauzes, minstens 20 tot 30 minuten duren. Voor deze trainingsvorm geldt een intensiteit van 50 tot 85% van de VO2-max waarde. 7 Bij deze trainingen dient er vooral een goede controle te zijn op de zuurstofsaturatie-waarde. Deze mag, zoals eerder vermeld, niet onder de 90 procent van de zuurstofsaturatie-waarde in rust komen.

Training ter verbetering van het lokaal spieruithoudingsvermogen- of kracht, ook wel krachttraining genoemd, bestaat uit een ritmische beweging met een trage tot matige bewegingssnelheid, welke 10 tot 15 maal uitgevoerd wordt. Hierin wordt gestreefd naar een volledige bewegingsuitslag van gewrichten die corresponderen met de te trainen spiergroepen, zonder de adem in te houden. Als de training zich zowel op de bovenste als onderste extremiteit richt, wordt hierin afgewisseld om oververmoeidheid in de spiergroepen tegen te gaan en hiermee dus zo veel mogelijk rustperiodes voor lokale spieren te gunnen. In deze trainingen wordt de belasting gestart met 50% van de 1RM waarde en bij ouderen wordt gestart met een belasting van 40% van de 1RM waarde. De training wordt 2 tot 3 maal per week uitgevoerd. 8

De verbetering van de lenigheid wordt uitgevoerd door het rekken van de grote spiergroepen, indien hier een beperking plaatsvindt. Dit wordt tevens 2 tot 3 maal per week uitgevoerd. Hierin worden per spiergroep 4 herhalingen uitgevoerd en de rek dient 10 tot 30 seconden vastgehouden te worden.

Als aanvulling op de bovenstaande trainingsvormen worden vaak ademhalingsoefeningen toegepast. Dit is voor de patiëntengroep een waardevolle aanvulling op de trainingen. Hierin worden patiënten getraind op actieve expiratie en trage, diepe ademhaling. Ook worden verschillende technieken als Pursed Lip Breathing aangeleerd. Aanvullend worden zo nu en dan relaxatietherapieën toegepast.Om dit te stimuleren worden patiënten houdingen aangeleerd waarop de ademhaling makkelijker gaat. Ook inspiratoire en expiratoire spierkrachttraining wordt toegepast. Dit kunnen we ook onder het kopje “lokaal spieruithoudingsvermogen- en kracht” plaatsen, maar gezien het gericht is op de kwaliteit van het ademen plaatsen we het onder ademhalingsoefeningen.

Nu we inzicht hebben gekregen in de toegepaste trainingsvormen in bestaande beweeg programma’s, kunnen wij positieve en negatieve punten uit deze programma’s meenemen in het ontwikkelen van ons eigen preventief beweegprogramma en hiermee een zekere kwaliteit en effectiviteit waarborgen.

7 H. Dressendorfer, 12 september 2011, Exercise for persons with COPD, geraadpleegd op 12 december 2012, http://www.acsm.org/docs/current-comments/exerciseforpersonswithcopd.pdf 8 prof.dr. P.N.R. Dekhuijzen e.a., maart 2010, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD, geraadpleegd op 12 december 2012, http://www.fysionet.nl/kennisplein/vakinhoud/multidisciplinaire-richtlijnen/copd2010.pdf

9

5. Het beweegprogramma

4.1 TrainingenNaar aanleiding van de bestaande preventieve beweegprogramma’s hebben wij een programma bedacht dat goede resultaten zou moeten bereiken bij COPD patiënten.Ons programma zal bestaan uit:

- Fitness- Een maximaal aerobe uithoudingsvermogen verhogende activiteit- Ademhalingsoefeningen- Ontspanningsoefeningen- Lenigheidsoefeningen

Het programma zal beginnen met vier individuele sessies. Deze sessies zijn bedoeld om de patiënt kennis te laten maken met het programma, zowel actief en informatief. Er zal gestart worden met een intake waarbij de er een anamnese afgenomen wordt bij de patiënt. Daarna zullen er een paar tests gedaan worden waarbij er een begin situatie duidelijk zal worden over de patiënt. In de sessies zal ook aandacht worden geschonken aan ademhalingsoefeningen. Dit moet er voor zorgen dat de patiënt tijdens de groepssessies de oefeningen goed kan uitvoeren zonder dat er constant op hem gelet wordt. Daarnaast wordt de patiënt ook informatief ingelicht over het beweegprogramma en zal de fysiotherapeut de patiënt inzicht geven in de belastbaarheid.

De laatste 10 weken van het beweegprogramma zal bestaan uit 3 sessies per week. 1 sessie in de week zal in het teken staan van het ontdekken van de sport die bij de patiënt past. Dit onderdeel is bedacht, omdat het belangrijk is dat de patiënt na het beweegprogramma op eigen kracht en met plezier verder zal blijven gaan met sporten. Daarom wordt er iedere week een andere sport aangeboden, zodat de patiënt kan ervaren welke sport hij het leukst vind en het best bij hem past. De activiteit zal zich richten op het maximaal aerobe uithoudingingsvermogen. Daarnaast zijn er nog een aantal onderdelen waar de sporten op uitgekozen zijn, zodat het past bij de COPD patiënt. Zo zijn het allen sporten die voor een langere tijd kunnen worden gedaan en wordt het hele lichaam getraind. Daarnaast zijn de sporten heel divers, waardoor er voor iedere patiënt een leuke activiteit tussen zal zitten.Bovendien is een positief punt dat bij sommige sporten, door de coördinatie die ervoor nodig is of door het groepsverband, de focus tijdens het sporten op iets anders wordt gericht dan op de aandoening of benauwdheid. Daarnaast is het belangrijk dat er geen blessures ontstaan tijdens het sporten. Daarom bestaat deze lijst activiteiten uit no-contact sporten.

Het programma zal in totaal 12 weken duren. Het grootste trainingseffect wordt pas bereikt na 36 weken9 (R. Gosselink 2008) maar naar onze mening is 12 weken genoeg om de patiënten duidelijk te maken dat bewegen belangrijk is om de symptomen te verminderen. De patiënten worden, door de speciale activiteit die wij iedere week aanbieden, gestimuleerd om nadat het programma is afgelopen door te gaan met een sport die hij leuk vind.

9 R. Gosselink e.a., maart 2008, KNGF-richtlijn Chronische obstructieve longziekten, geraadpleegd op 11 december 2012, https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1311238917_COPD%20Praktijkrichtlijn.pdf

10

De activiteiten die plaats zullen vinden zijn: 1. Nordic walking2. Yoga3. Bewegen op muziek4. Zwemmen5. Fietsen6. Kick en fun7. Badminton8. Volleybal9. Steppen10. Gymnastiek

De overige 2 sessies per week zullen fitness sessies zijn. Deze sessies zullen zich richten op het vergroten van het maximale aërobe uithoudingsvermogen en spieruithoudingsvermogen/kracht. Elke sessie zal worden afgesloten met ademhalingsoefeningen en lenigheidsoefeningen die ook als nut hebben de patiënt te laten ontspannen. Door de sessies zal de patiënt in het dagelijks leven makkelijker activiteiten kunnen ondernemen.

Patiënten die in hun ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen) extra zuurstof toegediend krijgen, dienen dit ook te doen tijdens deelname aan het trainingsprogramma. Als cliënten in hun ADL geen extra zuurstof toegediend krijgen dienen zij dit, mits zonder problemen deelgenomen kan worden aan het beweegprogramma, ook niet te gebruiken tijdens de trainingen.

Grofweg kunnen er twee situaties geschetst worden wanneer de patiënt teruggestuurd wordt naar de betreffende longspecialist. Dit zal gebeuren wanneer de saturatiewaarde te snel daalt waardoor de cliënt de trainingslocatie niet kan bereiken en/of wanneer de cliënt niet actief, of actief genoeg, kan deelnemen aan het trainingsprogramma. Als de patiënt aangeeft dat hij zeer veel moeite heeft in de ADL zal de betreffende longspecialist overwegen of er wel of geen zuurstof toegediend zal worden. De activiteiten die in het bewegingsprogramma onder de actieve deelname vallen vind je terug onder het kopje op de volgende pagina ‘inhoud trainingen’.

De 3 sessies zullen op vaste dagen plaats vinden. Namelijk maandag, woensdag en vrijdag. Deze dagen zijn gekozen zodat de patiënten elke keer een dag hebben om te herstellen van een sessie. Op maandag en vrijdag zullen er fitness sessies plaatsvinden en op woensdag zal de speciale activiteit plaatsvinden. Elke sessie zal 75 minuten duren met een mogelijke uitloop van een kwartier. In deze 75 minuten kan elke grote spiergroep goed getraind worden en is er ook genoeg tijd voor cardio training.10

10 R. Gosselink e.a., maart 2008, KNGF-richtlijn Chronische obstructieve longziekten, geraadpleegd op 11 december 2012, https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1311238917_COPD%20Praktijkrichtlijn.pdf

11

4.2 Inhoud trainingen

De 3 trainingen per week bestaan uit:

2 keer fitness: o Vergroten maximale aërobe uithoudingsvermogen o Spieruithoudingsvermogen/krachto Ademhalingsoefeningo Ontspanningsoefeningeno Mobiliseren ademhalingsspieren en grote spiergroepen

1 keer een andere activiteit: o verschilt per week en focust op: maximaal aërobe uithoudingsvermogen

(gedragsverandering)

De inspanningen ter verbetering van het maximaal aeroob uithoudingsvermogen zijn te allen tijde langer dan 2 tot 3 minuten. Deze worden 3 maal per week uitgevoerd en zullen, met eventuele tussenpauzes van 10 minuten of meer, minstens 20 tot 30 minuten duren. Voor deze trainingsvorm geldt een intensiteit van 50 tot 85 procent van de VO2-max waarde. Bij trainingen ter verbetering van het maximaal aeroob uithoudingsvermogen dient er een goede controle te zijn op de zuurstofsaturatie-waarde. Deze mag, zoals eerder vermeld, niet onder de 90 procent van de zuurstofsaturatie-waarde in rust komen. Ook zal er rekening worden gehouden met de hartslagwaardes en bètablokkers.

De training gericht op het maximaal aeroob uithoudingsvermogen versterkt het cardiovasculair systeem en de algehele kracht- en uithouding. De intensiteit van de oefening moet bij een lichte aerobe training voor voldoende vooruitgang zorgen bij 60-70% van de maximale hartslagfrequentie. Bij een gemiddelde aerobe training wordt er getraind op 70-80% van de maximale hartslagfrequentie.Het is aangetoond dat aerobe training de volgende effecten heeft:

- het verminderen van pijn.- het verbeteren van algemeen welzijn. - een positief effect op lichamelijke functie.

De buikspieren die getraind zullen worden zijn de: m. Rectus abdominis, m. Obliquus externus, m. Obliquus internus en de m. Transversus abdominus.De buikspieren zullen gezamenlijk getraind worden onder lijding van de fysiotherapeut. De oefeningen zullen gegeven worden op matjes, maar als dit niet mogelijk is (i.v.m. mucus of benauwdheid) zullen de patiënten de oefeningen kunnen uitvoeren op een exercise bal.

De grote spiergroepen en de hulpademhalingsspieren zullen gemobiliseerd worden. Dit zal tijdens de cooling-down gezamenlijk gebeuren. De spieren die gemobiliseerd zullen worden zijn:

M. Pectoralis major M. Pectoralis minor M. Teres major Mm. Scalenii Mm. Rhomboidei M. Trapezius pars descendens Bovenbeen spieren

12

Kuit spieren Buik spieren Arm spieren

Ademhalingsoefeningen zullen tijdens de 1e 4 sessies doorgenomen worden met patiënten. Om dit te oefenen zullen er Active Cycle of Breathing Techniques worden uitgelegd. Hieronder valt het rustig ademen, diep in- en uitademen (Pursed Lip Breathing), huffen en hoesten. Van deze technieken wordt een combinatie gemaakt om het mucus op te klaren. Om de combinatie te maken moet er goed rekening worden gehouden met de benauwdheid van de patiënt.

Deze technieken worden dus tijdens de eerste sessies aangeleerd en zullen vervolgens in een hand-out worden meegegeven aan de patiënt, zodat de patiënt de technieken thuis kan gebruiken. Zie bijlage 1. Doordat de technieken tijdens de eerste sessies zijn uitgelegd en aangeleerd, kan de patiënt tijdens de oefeningen gebruik maken van verschillende technieken als hij benauwd is. Ook kunnen deze technieken in de laatste 10 minuten, de cooling down, toegepast worden.

Ook worden er tijdens de cooling down gebruik gemaakt van ontspanningsoefeningen. De ontspanningsoefeningen die zullen worden gebruikt zijn de oefeningen van Jacobsen en Schultz.11

Bij de oefeningen van Jacobsen gaat het om het verschil van spanning en ontspanning. De patiënten gaan zo gemakkelijk mogelijk zitten op een stoel, maar wel actief. De voeten staan plat op de grond, de knieën boven de voeten, de rug tegen de rugleuning, de handen ontspannen op de benen, de schouders laten hangen en ogen dicht. Er worden verschillende spiergroepen een voor een ongeveer 10 seconden aangespannen en vervolgens weer ‘losgelaten’, hierdoor leren de patiënten makkelijk ontspannen.Bij de oefeningen van Schultz worden formules toegepast met het gevoel van zwaarte en warmte. De patiënten gaan zitten op een stoel en nemen de ‘koetsiershouding’ aan. De patiënten zakken hierbij als het ware helemaal in, let hierbij wel op dat het hoofd en de romp niet te ver naar voren mag buigen i.v.m. belemmering van de buik. De bovenbenen zijn 75-80 graden geopend, de onderarmen liggen voor 1/3 deel op de benen en de handen hangen in een hoek van 60 graden naar beneden.De patiënten moeten hun ogen sluiten. Vervolgens zullen er ‘formules’ uitgesproken worden en de patiënten moeten dit aan gaan voelen.Formules:

- ‘De rechter arm is zwaar’ - ‘De adem is helemaal rustig’- ‘De rechter arm is warm’ - ‘De zonnevlecht is stromend warm’- ‘Het hart klopt rustig en krachtig’ - ‘Het voorhoofd is aangenaam koel’

11 PsychFysio opleidingen/ P. van Burken, 2007. Autogene training van Schultz. Geraadpleegd op 08-01-2013 http://www.psychfysio.nl/hand-outs/7.%20autogene%20training.pdf

13

4.3 Voorbeeld training

De trainingen zullen worden aangeboden in groepen van twaalf personen. Per groep zullen er twee fysiotherapeuten aanwezig zijn zodat er genoeg ruimte is voor persoonlijke aandacht. Tijdens de trainingen zullen de volgende onderdelen aanbod komen:

Warming up Cardiotraining Weerstandtraining Cooling down (ontspanning/ lenigheid)

De trainingen zullen ongeveer 90 minuten duren.

Voorbeeld van een training:Warming upHierbij is het doel om in de sfeer van de training te komen en het lichaam voor te bereiden op de training. (5-10 minuten)

Stappen op de plaats Blijven stappen, zwaaien met de linker arm, later rechter. Dit 3x steeds een korte pauze

Kern 1: cardio training Hierbij is het doel om de respiratoire uithoudingsvermogen te trainen. (30 minuten)

Loopband : 4x 5 minuten Na elk blok 2 minuten rust Intensiteit: borgschaal 11-13

Na kern 1 volgt er een korte pauze van 10 minuten om de deelnemers op adem te laten komen

Kern 2: weerstandtrainingHierbij is het doel om het lokale uithoudingsvermogen te trainen (30 minuten)

Tijdens de weerstandtraining komen de volgende onderdelen aan bod: Leg press Chest press Vertical row(pulley)

Afhankelijk per patiënt worden er hierna nog aanvullende oefeningen gedaan. Deze oefeningen zullen zich richten op de PSK en de hulpvraag van de patiënt. Herhalingen : 3x15Intensiteit : 50% van de 1rmRust: naar behoefte, streven is om na ongeveer 1 minuut weer met de volgende set te beginnen

Tussen de toestellen door zullen wij streven naar 1 á 2 minuten rust.

Cooling down (15 minuten) Algemene rekoefeningen grote spiergroepen Specifieke rek oefeningen voor de hulp ademhalingspieren (ontspanningsoefeningen)

14

4.4 Testen, meten, analyseren en evalueren

Voorafgaand aan het beweegprogramma zal er per patiënt een trainingsprogramma opgesteld moeten worden. Dit zal plaats vinden tijdens de eerste 4 sessies.Voorafgaand aan het beweegprogramma zal getest worden:

Spierkracht van grote spiergroepen VO2-max, d.m.v. Astrand fietstest Bewegingsuitslagen gewrichten Patiënt Specifieke Klachten Zuurstof saturatiewaarde Borgschalen dyspneu en zwaarte

Aan het einde van het beweegprogramma zal de spierkracht en de VO2-max nogmaals getest worden. Deze gegevens zijn goed te meten en omdat er na 12 weken al vooruitgang is bij het trainen van deze aspecten geeft dit een duidelijk beeld van de vordering van de patiënt.

In de 1e 2 weken worden alle trainingsonderdelen uitgelegd door de fysiotherapeut en uitgevoerd door de patiënt. Gelijktijdig kan de maximale spierkracht gemeten worden tijdens het uitvoeren. Met de Astrand fietstest wordt de VO2-max gemeten. Hierbij wordt ook gevraagd naar de borgschaal voor zwaarte en dyspneu. Mocht blijken dat de patiënt ook een bewegingsbeperking heeft dan wordt dit ook getest en krijgt de patiënt huiswerkoefeningen. In deze individuele sessies zal er ook worden gekeken naar de onderdelen waar de patiënt moeite mee heeft. Zowel de PSK zal worden uitgevraagd als de ademhaling zal worden bekeken. Naar aanleiding van deze informatie kan er hiernaar extra getraind worden en kunnen er ademhalingstechnieken worden toegepast.

Tijdens de trainingen wordt de zuurstofsaturatie waarde regelmatig gemeten, omdat deze niet onder de 90% mag zakken. Na iedere training wordt er ook naar de borgschaal voor zwaarte en dyspneu gevraagd om een indicatie te geven of de training van het juiste niveau is.

Het analyseren van het programma zal plaatsvinden door middel van terugkoppeling van de bijgehouden gegevens van de patiënt en het vragen naar de ervaringen van de patiënt trijdens de training.

Het evalueren zal vervolgens plaatsvinden in een 1 op 1 gesprek met de patiënten. Tijdens dit gesprek zullen vragen gesteld worden over hoe de patiënt de trainingen heeft ervaren, of de patiënt verbetering meemaakte zowel tijdens de trainingen als in het dagelijks leven. Ook zullen in dit gesprek de gegevens worden geëvalueerd van de patiënt. Dit zal gebeuren door de resultaten te bespreken uit de testen voorafgaand aan het programma en na afloop van het programma.

Na de 12 weken wordt er van de patiënt verwacht zelf verder te trainen bij een sportschool of sportvereniging. Omdat maximale trainingseffectiviteit wordt bereikt na 36 weken worden de patiënten gevraagd na 24 weken na het beëindigen van het beweegprogramma terug te komen bij de fysiotherapeut. Deze zal vragen wat de patiënt de afgelopen 24 weken gedaan heeft en of hij is blijven sporten. Vervolgens wordt er de spierkracht en VO2 max gemeten om te bepalen of er nog steeds vooruitgang is.

15

4.5 Differentiatie

Het preventieve beweegprogramma zal vooral gedifferentieerd worden op het gebied van krachttrainingen. Wij kijken hierbij naar de mogelijkheden van de patiënt. Zodra het mogelijk is om spiergroepen tegelijk te trainen, kunnen er functionelere trainingen gegeven worden. Zijn bepaalde spiergroepen ernstig verzwakt dan zullen deze vooral geïsoleerd getraind worden, zodat de oefening goed uitgevoerd kan worden.

Verder kan er gedifferentieerd worden aan de hand van de PSK en de hulpvraag van de patiënt. Is het voor de patiënt belangrijk om te lopen, dan wordt het uithoudingsvermogen voornamelijk getraind door middel van looptraining. Bij een ander kan fietsen belangrijk zijn en wordt dus het uithoudingsvermogen getraind door middel van fietstraining.Het programma zal zich al automatisch differentiëren op man en vrouw. Dit omdat er getraind zal worden op een bepaald percentage van de VO2 max en de 1-RM en bij vrouwen is dit over het algemeen lager dan bij mannen. Het programma zal hier dus in gaan differentiëren, maar er zullen geen specifieke oefeningen zijn voor mannen of voor vrouwen.

Tussen COPD GOLD I en II kan ook gedifferentieerd worden. De intensiteit begint bij GOLD II lager, omdat patiënten met deze classificatie sneller last krijgen van dyspneu en daardoor oefeningen zwaarder ondervinden. Ook de rust bij GOLD II patiënten zal wat langer zijn voor voldoende rust om de effectiviteit van de oefeningen zo groot mogelijk te houden.

Wat betreft co-morbiditeit zal het programma zich niet differentiëren. Mocht er een co-morbiditeit zijn die de patiënt ernstig belemmerd bij het uitvoeren van de oefeningen zal de waarnemende fysiotherapeut zelf een aantal aanpassingen moeten maken. De fysiotherapeut zal dit zelf moeten doen, omdat het onmogelijk is om het programma aan te passen aan elkeco-morbiditeit.

16

Fysiotherapeuten FysioCare/-Fit

Voor de fysiotherapeuten van FysioCare/-Fit zullen er 2 bijeenkomsten zijn waarop de therapeuten inzicht en uitleg krijgen in het preventief beweegprogramma. Beide bijeenkomsten zullen een dagdeel in beslag nemen, zodat de fysiotherapeuten goed geïnformeerd kunnen worden. Dit is een heel belangrijk onderdeel, omdat de patiënten goede begeleiding nodig hebben.

Tijdens de 1e bijeenkomst wordt er algemeen op het preventief beweegprogramma ingegaan, waardoor de therapeuten inzicht krijgen in het preventief beweegprogramma. Hier wordt uitgelegd waar het aspect ligt van het beweegprogramma en hoe het vorm gegeven wordt. Hierbij wordt onze visie over het programma ook duidelijk gemaakt. Verder krijgen de therapeuten uitleg over wat er getest gaat worden en is er een stuk uitleg over welke sport iedere week aan bod komt. Dit wordt gepresenteerd door 2 personen die meegewerkt hebben aan het ontwikkelen van het beweegprogramma.

De 2e bijeenkomst zal meer in het kader staan van training van de fysiotherapeuten. Tijdens deze bijeenkomst worden de therapeuten getraind om het preventief beweegprogramma goed uit te voeren. Er wordt uitgelegd welke oefeningen gedaan moeten worden. Aan de hand van de voorbeeldtraining worden alle oefeningen behandelt, hierbij wordt verdere uitleg gegeven over hoe het beweegprogramma er precies uit gaat zien.

17

Zorgverzekering

Om er voor te zorgen dat het preventieve beweegprogramma voor de patiënten aantrekkelijker wordt, is het belangrijk dat zij in ieder geval een deel van hun kosten vergoed krijgen door de verzekering. In eerste instantie wordt er uitgegaan van een basispakket zorgverzekering. In 2013 veranderen de volgende punten met betrekking tot COPD in het basis pakket:

Behalve de begeleiding bij stoppen met roken worden in 2013 ook weer de hulpmiddelen (nicotinepleisters, medicijnen) vergoed

Dieetadvisering wordt weer vergoed, voor maximaal 3 behandeluren Behalve mensen met COPD in het stadium GOLD III en IV komen in 2013 ook patiënten met

COPD GOLD II in aanmerking voor volledige vergoeding van fysiotherapie. Wel komen de eerste 20 behandelingen voor eigen rekening. (Dit geldt voor de eerste verwijzing, en de jaren daaropvolgend vallen àlle behandelingen onder de basisverzekering).

Rollators en andere eenvoudige loophulpmiddelen gaan uit het basispakket. De zorgtoeslag voor lage inkomens blijft bestaan

Hieruit kunnen we opmaken dat patienten die al langer bij een fysiotherapeut onder behandeling zijn met GOLD II sowieso een volledige vergoeding krijgen. Voor de categorie GOLD I wordt dat niet vergoed.

18

SLOT

Als groep kunnen wij terugkijken op een periode waarin we enerzijds veel zijn gegroeid, maar aan de andere kant ook zijn geslonken in grootte. Als groep zijn we gegroeid doordat verbeterpunten uit vorige projecten zijn opgepakt en we hier actief mee aan de slag zijn gegaan.

Het werken aan een beweegplan voor COPD patiënten is voor ons heel leerzaam en interessant geweest. We hebben duidelijk onze eigen visie kunnen implementeren binnen het beweegprogramma, namelijk: het bereiken van fysieke stabiliteit/vooruitgang voor patiënten met COPD GOLD I en II en daarnaast een sport vinden waarvoor deze patiënten gemotiveerd zijn er waarmee zij verder willen gaan. Dit willen we bereiken door de patiënten in een leuke, open en vertrouwde sfeer te behandelen en iedere week een andere sport aan te bieden.

Wij zijn dan ook erg benieuwd hoe de respons op het project zal zijn als het eenmaal draaiende is. De evaluatie zal uiteindelijk een ijkpunt zijn om nog eventuele verbeterpunten aan te passen en het daarna verder te blijven herhalen.

In de tussentijd wensen wij Fysiocare/-fit veel succes met de uitvoering van het project.

Visie: zowel fysieke stabiliteit of vooruitgang bereiken als het kiezen van een sport waarvoor de patiënten gemotiveerd zijn

19

20

Bronnenlijst

Meijer S (RIVM), Hamberg-van Reenen HH (RIVM). Wat is preventie? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Geraadpleegd op 15-12-2012. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Preventie, 22 september 2011.

T. van der Molen, Huisartsgeneeskunde, University Medical Center Groningen. Geraadpleegd op 14-12-2012. http://www.longenenleven.nl/heb-ik-copd/gold-stadia-copd

KNGFrichtlijnen,COPD, z.d. Geraadpleegd op 20-11-2012,URL: www.kngf.richtlijnen.nl R. Gosselink e.a., maart 2008, KNGF-richtlijn Chronische obstructieve longziekten,

https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1311238917_COPD%20Praktijkrichtlijn.pdf. Geraadpleegd op 11-12-2012

H. Dressendorfer, 12 september 2011, Exercise for persons with COPD, geraadpleegd op 12 december 2012, http://www.acsm.org/docs/current-comments/exerciseforpersonswithcopd.pdf

prof.dr. P.N.R. Dekhuijzen e.a., maart 2010, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD, geraadpleegd op 12 december 2012, http://www.fysionet.nl/kennisplein/vakinhoud/multidisciplinaire-richtlijnen/copd2010.pdf

Th. Trooster e.a., 28 januari 2009, Beweeginterventie COPD, geraadpleegd op 11 december 2012

PsychFysio opleidingen/ P. van Burken, 2007. Autogene training van Schultz. Geraadpleegd op 08-01-2013 http://www.psychfysio.nl/hand-outs/7.%20autogene%20training.pdf

21

Bijlage 1. Ademhalingstechnieken, hand-out

Rustige ademhaling

1) Probeer zo rustig mogelijk adem te halen door uw neus of mond.

2) Na de rustige inademing probeert u zo rustig mogelijk uit te ademen via uw mond, dit mag met / zonder getuite lippen.

Probeer bij deze ademhaling een buikademhaling te hanteren.

Diepe ademhaling

1) Probeer zo diep mogelijk in te ademen via uw neus of mond.2) Houd de inademing 2 á 3 tellen vast.3) Adem rustig uit met getuite lippen, ongeveer 4 seconden.

Neem voor de uitademing rustig de tijd, zodat u alle lucht uitblaast.

Huffen

1) Haal één keer die adem.2) Open de mond en stoot de ingeademde lucht in 1 keer krachtig uit.

Probeer een spiegel te beslaan. Probeer een ‘h’ klank te maken.

U kunt met een kussentje uw buik ondersteunen. Probeer het slijm boven in de keel te krijgen, zodat u na het

huffen het slijm ophoest. Let op dat het huffen niet teveel kracht kost of pijn doet. Indien

het teveel kracht kost of u ervaart pijn, is de uitademing te krachtig.

Hoesten

1) Indien er na het huffen slijm hoor- of voelbaar is, kunt u hoesten om het slijm ‘op te hoesten’.

2) Ook hierbij kunt u een kussentje gebruiken om uw buik te ondersteunen.

22

23