Web viewPraktijk voor Preventieve Geneeskunde . Geiske de Ruig. [email protected]. Orthomoleculair...
15
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde Geiske de Ruig [email protected] Orthomoleculair (tand)arts 010-4422347 darmtherapie Beltmolen 76 2906 SC Capelle ad IJssel www.pgpraktijk.nl Geachte heer/mevrouw, Wilt u de volgende vragenformulieren zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en een week voor uw eerste consult per email aan ons retourneren? Het vragenformulier bestaat uit 2 delen. U kunt dit sturen naar [email protected] Bij het eerste consult zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard valt al deze informatie onder het beroepsgeheim. Wilt u bij uw eerste bezoek ook de meest recente laboratoriumuitslagen via uw huisarts of specialist meenemen? Tevens zou ik het op prijs stellen als u uw medicijnen en voedingssupplementen die u op dit moment gebruikt, bij uw eerste bezoek meebrengt. DEEL 1 Naam Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geb.datum M/V Telefoon overdag B.g.g.: Email Zorgverzekeraar + nr. Uzovi code BSN nummer Beroep Bloedgroep Vorige beroepen Vrije tijd sport hobbies Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en Glycobiologie Beltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
Transcript of Web viewPraktijk voor Preventieve Geneeskunde . Geiske de Ruig. [email protected]. Orthomoleculair...
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde Geiske de Ruig [email protected] (tand)arts 010-4422347darmtherapieBeltmolen 762906 SC Capelle ad IJssel www.pgpraktijk.nl
Geachte heer/mevrouw,
Wilt u de volgende vragenformulieren zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en een week voor uw eerste consult per email aan ons retourneren? Het vragenformulier bestaat uit 2 delen. U kunt dit sturen naar [email protected] Bij het eerste consult zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard valt al deze informatie onder het beroepsgeheim.
Wilt u bij uw eerste bezoek ook de meest recente laboratoriumuitslagen via uw huisarts of specialist meenemen? Tevens zou ik het op prijs stellen als u uw medicijnen en voedingssupplementen die u op dit moment gebruikt, bij uw eerste bezoek meebrengt.
DEEL 1
NaamVoornaamAdresPostcodeWoonplaatsGeb.datum M/VTelefoon overdag B.g.g.:EmailZorgverzekeraar + nr.Uzovi codeBSN nummerBeroepBloedgroepVorige beroepenVrije tijd sport hobbiesHuisarts Tel:Specialist Tel:Therapeut Tel:Apotheek (huis) Tel:
Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd:
Wat is uw voornaamste klacht?
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
Wanneer en hoe is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld?
Welke zijn de bijkomende klachten op dit moment?1.2.3.4.5.
Hoe voelt u zich in het algemeen?(verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, vrolijk, gelukkig)
Zijn er momenten op een dag van inzinking?
Heeft u voor- of afkeur voor zuur, zoet, pikant of bitter?
Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed?
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
Drinkt u koffie? Hoeveel?
Rookt u? Hoeveel?
Eet u veel vlees?
Eet u veel (vette) vis?
Gebruikt u momenteel medicijnen/drugs/alcohol?Zo ja, welke en hoe vaak?
ZIEKTEGESCHIEDENISKunt u chronologisch omschrijven:
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
1. Welke ziekten, operaties, ongevallen, fracturen, ziekenhuisopnames en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn. Beschrijf a.u.b. ook eventuele onderzoeksresultaten bij huisarts en/of ziekenhuis.
2. De kinderziekten die u heeft gehad.3. Eventuele zwangerschap, het verloop daarvan en de bevalling.4. Belangrijke perioden in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn
(echtscheiding, overspannen zijn, depressies etc.)
LEEFTIJD ZIEKTE/KLACHT/ZWANGERSCHAP/ONTWIKKELING
Zijn er familiaire ziekten en/of erfelijke aandoeningen in uw familie? (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen etc.)MOEDER VADER OVERIGE FAMILIELEDEN
Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een alternatief genezer (bv homeopaat, iriscopist, acupuncturist) Zo ja, met welke resultaten?
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
Welke ziekte en/of gebeurtenis was de zwaarste in uw leven?
Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
Wat verwacht u van de behandeling?
Indien er nog zaken zijn die volgens u onvoldoende belicht zijn, dan kunt u de ruimte hieronder gebruiken om deze toe te lichten.Voeding:• hoeveel maaltijden en snacks eet je iedere dag?• hoeveel maaltijden per week eet je buitenshuis?• in wat voor restaurants eet je als je buitenshuis eet?• hoeveel stuks fruit eet je gemiddeld per dag?• hoeveel porties groenten eet je gemiddeld per dag?• hoe vaak eet je brood, pasta of rijst?• hoeveel keer per week eet je kip of kalkoen?• hoe vaak per week eet je vis?• hoeveel keer per week eet je een toetje?• wat vind jij een gezonde snack?• wanneer eet je het meest?• eet je liever gefrituurd, gebakken of gekookt voedsel?• heb je over- of ondergewicht?
Leefstijl:• hoeveel uur per dag kijk je tv?• hoeveel keer per week sport je minimaal 30 minuten?
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
• hoeveel uur per week zit je (op het werk)?• ben je actief op je werk?• wat is je favoriete activiteit in het weekend?• wanneer heb je voor het laatst gezwommen of een groot stuk gefietst?• hoeveel uur slaap je per nacht? Heb je slaapproblemen?• Snurk je?• krijg je iedere winter de griep of word je iedere winter verkouden?• hoeveel zonlicht krijg je?• heb je een huisdier?• rook je?• drink je vaak alcohol?• hoe gedraag je je in stresssituaties?
DEEL 2: UITGEBREID ANAMNESE FORMULIER
Geef aan van de volgende medicijnen of u dit inneemt of therapieën volgt:Antacida (bv. Zantac, Lozec) ja/neeCorticosteroïden ja/neeAntibiotica ja/neeRelaxantia/slaaptablet ja/neeAnti-depressiva (bv Prozac) ja/neeHoge bloeddrukmedicatie ja/neeAntidiabetica/insuline ja/neeHartmedicatie ja/neeAspirine ja/neeHormonen (de pil) ja/neeLaxantia ja/neeChemotherapie ja/neeDiurectica(plaspil) ja/neeRadiotherapie (bestraling) ja/neeSchildkliermedicatie (Thyrax) ja/neeLithium ja/neeAnders, nl
Geef aan wat u regelmatig eet, drinkt of gebruikt:Alcohol ja/neeSigaretten/rookwaren ja/nee
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
Kraanwater ja/neeBron-, mineraalwater ja/neeFrisdrank ja/neeKant en klare maaltijden ja/neeGefrituurd eten ja/neeThee, geen kruidenthee ja/neeKruidenthee ja/neeKoffie ja/neeWitte meelproducten (pasta en wit brood) ja/neeVleeswaren ja/neeMargarine/halvarine ja/neeMelkproducten ja/neeKunstmatige zoetstoffen ja/neeSuiker, koek, snoep en andere zoetwaren ja/neeVitamines en mineralen, ja/neeSpecificeer vitamines en mineralen:
Geldt dit voor u? Dikwijls aan de lijn doet ja/neeMinder dan 3x per week sport ja/neeHet eten zout zonder te proeven ja/neeBloot staat aan stress ja/neeBloot staat aan chemicaliën op het werk ja/neeBloot staat aan sigarettenrook ja/nee
CATEGORIE 1
Gebruiksaanwijzing: Lees elke beschrijving goed, zet een kruisje bij dat het beste de frequentie van uw symptomen van het laatste jaar omschrijft.
0=nooit1=mild (eens in de maand of minder)2=gemiddeld (enkele keren per maand)3=hevig (vrijwel constant)
Indien u een symptoom niet begrijpt, plaats dan een vraagteken vóór het symptoomnummer.Sectie A: 0 1 2 31. Slechte adem, stinkende adem2. Gebrek aan eetlust voor eiwitrijk eten (vlees etc.)3. Zuurbranden of nerveuze maag, verbetert na het eten4. Gasvorming kort na het eten5. Indigestie half à 1 uur na het eten, kan 3-4 uur duren
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
6. Moeilijke vertering van fruit en groenten, niet verteerde resten in ontlasting7. Zure of gekruide spijzen maken de maag van streek
Sectie B: 0 1 2 38. Winderigheid en/of opgeblazen gevoel uren na het eten9. Brandende voeten10. Oogwit kleurt geel11. Droge huid, jeukende voeten of huidschilfers aan de voeten12. Bruine vlekken of verkleuringen op de huid13. Bittere metaalsmaak in de mond14. Troebel zicht15. Hoofdpijn boven de ogen16. Misselijk, zwakke maag, makkelijk overgeven17. Kleur ontlasting lichtbruin of gelig
0 1 2 318. Last na vette maaltijden19. Pijn tussen de schouderbladen20. Donkere kringen onder de ogen21. Zure adem22. Verleden van galaanvallen of galstenen23. Verminderde eetlust
Sectie C: 0 1 2 324. Beslagen tong of vlokkerige aanslag op te tong25. Winderigheid, gasvorming (stinkend)26. Darmirritatie of slijmerige darmontsteking27. Ontlasting varieert van zacht naar waterig28. Ontlasting is pijnlijk en/of moeilijk29. Brandende of jeukende anus
CATEGORIE 2
0 1 2 330. Vol gevoel in hoofd, voor- en bijholten31. Niesaanvallen32. Dromen, nachtmerrie-achtige dromen33. Last van melk- en/of tarweprodukten34. Waterige neus en ogen35. Opgezwollen ogen en kortademig36. Snelle pols na maaltijden en/of bonzend hart na rust
CATEGORIE 3
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
Sectie A: 0 1 2 337. Verlangen naar zoetigheid of koffie ‘s middags of halverwege de ochtend38. Hongerig tussen de maaltijden of enorme eetlust39. Veel zoetigheid maakt de maag van streek40. Eten, indien nerveus41. Geïrriteerdheid voor de maaltijden42. Trillerig of licht in het hoofd als er niet op tijd gegeten wordt43. Vermoeid, verbetert door iets te eten44. Hartkloppingen als er een maaltijd overgeslagen wordt45. Wakker worden na een paar uur slapen, moeilijk weer inslapen
Sectie B: 0 1 2 346. Spierpijn na gemiddelde beweging47. Gevoeligheid voor insectenbeten, vooral van vliegen en muggen48. Verminderde spierspanning of zware armen en benen49. Vergroot hart en/of hartfalen50. Zorgelijk, onzeker en/of snel geëmotioneerd51. Trage pols (<65) of onregelmatige pols
CATEGORIE 4
Sectie A: 0 1 2 352. Toegenomen geslachtsdrift53. Stekende hoofdpijn54. Falend geheugen55. Verminderde suikertolerantie
Sectie B: 0 1 2 356. Verminderde of geen geslachtsdrift57. Abnormale dorst58. Gewichtstoename rond heupen of taille59. Maagzweer en/of dikke darmontsteking60. Veel suiker kunnen eten zonder bijverschijnselen62. Geen menstruatie (jonge meisjes)
Sectie C: 0 1 2 363. Moeilijk aankomen, zelfs bij grote eetlust64. Hartkloppingen65. Nerveus, emotioneel, niet onder druk kunnen werken66. Slapeloosheid67. Innerlijke nervositeit
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
68. ’s Nachts transpireren69. Snelle pols tijdens rust70. Intolerantie voor hoge temperaturen71. Snel blozen
Sectie D: 0 1 2 372: Moeilijk afvallen73. Verminderd initiatief en/of mentale traagheid74. Snel vermoeid, slaperig overdag75. Gevoelig voor kou, slechte circulatie (koude handen en voeten)76. Droge of schilferige huid77. Oorsuizen, geluiden in hoofd78. Slecht gehoor
0 1 2 379. Constipatie80. Overmatige haaruitval en/of stug/ruw haar81. Hoofdpijn bij ontwaken, vermindert in de loop van de dag
Sectie E: 0 1 2 382. Verhoogde bloeddruk83. Hoofdpijnen84. Opvliegers85. Haargroei in gezicht of op lichaam (vraag voor vrouwen)86. Mannelijk voorkomen (vraag voor vrouwen)
Sectie F: 0 1 2 387. Lage bloeddruk88. Trek in hartige voedingsmiddelen89. Chronische vermoeidheid, sufheid90. ’s Middags geeuwen91. Zwakte , duizeligheid92. Zwakte na verkoudheid, langzaam herstel93. Slechte bloedcirculatie94. Uitgeputte spieren en zenuwen95. Vatbaar voor verkoudheid, astma, bronchitis (luchtwegen)96. Allergieën en/of netelroos97. Moeite om nauwkeurige bewegingen te maken98. Last van gewrichtsontstekingen99. Zwakke geribbelde nagels100.Snel transpireren101.Langzaam op gang komen ’s morgens102.Hoofdpijnen – met name ’s middags
CATEGORIE 5
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
0 1 2 3103.Vaak huiduitslag en/of netelroos104.Spier/been/teenkramp bij rust en/of tijdens slapen105.Snel en/of vaak koorts106.Trek in chocolade107.Slechte voetengeur108.Vaak last van heesheid109.Moeite met slikken110.Stijve gewrichten na het opstaan111.Vaak overgeven112.Last van bloedarmoede113.Blauw oogwit (sclera)
0 1 2 3114.’Brok in de keel’115.Droge mond/ogen/neus116.Witte vlekken op nagels117.Langzaam helende wonden/makkelijk littekenvorming118.Verminderd smaakgevoel en/of reukvermogen (of verlies van)119.Vatbaar voor verkoudheid, koorts en/of infecties120.Nachtblindheid121.Verminderde eetlust122.Gewichtsvermindering123.Vermoeidheid voordat u iets heeft gedaan124.Neiging tot zweten125.Bevende vingers126.Zwaarmoedig of depressief127.Is uw vader, moeder of broer of zus aan kanker lijdend of overleden?128.Droogheid of craquelé huid129.Teveel eeltvorming aan voetzolen130.Krans van verhard eelt aan de rand van de hielen131.Hoornachtige korrels in de poriën van het gezicht132.Verstopte talgklieren die men kan uitknijpen133.Een te bleke of gelige huidskleur134.Oorsuizen/geluiden in hoofd135.Brandend gevoel in de mond136.Gevoelloosheid in handen en voeten (‘slapende handen en voeten’)137.Intolerantie voor MSG(monosodium glutamaat)-chinese maaltijden138.Dromen niet kunnen herinneren139.Kloofjes of scheurtjes aan de mondhoeken140.Geschubde kringen of schilfers rond de neusvleugels141.Nagels hard en brokkelig142.Nagels sterk gestreept143.Een te rode tong144.Last van aften (zweertjes in de mond)145.Haar zonder glans, dof en dor146.Haaruitval147.Tandsteen148.Regelmatig bloedneuzen149.Snel blauwe plekken151.Snel bloedend tandvlees152.Spierkramp (erger bij sport)
CATEGORIE 6
0 1 2 3153.Bewust van zware en/of onregelmatige ademhaling154.Onwel op grotere hoogtes155.Vaak zuchten, gapen156.Gezwollen enkels (‘s nachts erger)157.Kortademig bij inspanning158.Pijn in de borst en/of pijn uitstralen naar linkerarm, erger bij inspanning
CATEGORIE 7
ALLEEN VOOR VROUWEN 0 1 2 3159.Premenstruele spanningen160.Pijnlijke menstruatie (krampen etc)161.Zware of langdurige menstruele bloedingen162.Pijnlijke, gevoelige borsten163.Te vaak menstrueren164.Acne, erger tijdens de menstruatie165.Depressieve gevoelens voor de menstruatie166.Vaginale afscheiding167.Lichte menstruatie, snel overslaan168.Verwijderde baarmoeder/eierstokken169.Opvliegers tijdens de overgang170.Depressie
CATEGORIE 8
ALLEEN VOOR MANNEN 0 1 2 3171.Prostaatproblemen172.Moeilijk of druppelend plassen173.Vaak plassen ’s nachts174.Pijn aan de binnenkant van de benen of hielen175.Gevoel van incomplete darmlediging176.Onrustige benen ’s nachts177.Snel vermoeid/ activiteiten vermijdend178.Verminderde geslachtsdrift179.Depressie180.Zich verplaatsende pijnen
Verzenden naar: [email protected]
Praktijk voor Preventieve Geneeskunde en GlycobiologieBeltmolen 76, 2906 SC Capelle ad IJssel, 010-4422347, [email protected]
