PROTOCOLLENBOEK

VeVa opleiding 2014/2015

VOOR DEELNEMENDE

SPORTMEDISCHE INSTELLINGEN

FED2713 1

FED2713 2

Inhoudsopgave

Inleiding 4

1. Inhoud Preventief Sportmedisch Onderzoek (PSMO) VeVa5

2. Procesbeschrijving ‘Uitvoering PSMO VeVa’ 8

3. Toegeleiding kandidaten VeVa naar deelnemende SMI 10

4. Sportmedische vragenlijst t.b.v. PSMO VeVa (VSG 6641) 11

5. Vragenlijst Cardiovasculaire screening/Lausanne screening (VSG1961) 13

6. Veel gestelde vragen en antwoorden (VSG6787) 16

7. Te hanteren richtlijnen/protocollen/consensus: 17A. Bloeddruk in rust (VSG2270) 17 B. Lichaamslengte (VSG2264) 20C. Lichaamsgewicht (VSG2263) 22D. Lichaamsvetpercentage (VSG2269) 25E. ‘Visus en oogafwijkingen in relatie tot sportbeoefening’ (VSG2261) 35F. Ishihara kleurenzientest (VSG6642) 40G. Uitleg en handelwijze aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit bij patiënten met jeugdastma (VSG6643) 42H. Rust-ECG (VSG2262) 43I. Criteria beoordeling cardiovasculaire screening (VSG2004) 45

8. Na afloop van het onderzoek 48

9. Administratieve afhandeling 49

10. Privacy 50

Bijlagen

FED2713 3

i. Keuringseisen Defensie 51In dit protocollenboek voor de deelnemende SMI is alle informatie te vinden over de Preventieve sportmedische onderzoeken bij kandidaten voor de opleiding VeVa 2015.

Inleiding

Sinds 2009 voeren de SMI aangesloten bij de Federatie van Sportmedische Instellingen de sportmedische onderzoeken uit voor het ROC opleiding Veiligheid en Vakmanschap. Dit is een instroomopleiding voor een baan bij de Landmacht, de Marine of de Luchtmacht.

De opleiding kent een relatief zwaar fysiek programma, mede bedoeld om de leerlingen ook op dat gebied al voor te bereiden op hun toekomstige functie. De duur van de opleiding op niveau 2 is ongeveer 1 ½ - 2 jaar, op niveau 3 duurt de opleiding 2 ½ - 3 jaar. Initieel werd de opleiding gegeven op 7 ROC’s, maar sinds 2010 participeren 30 ROC’s in de opleiding. Het aantal leerlingen dat in totaal voor het schooljaar 2015 - 2016 mag worden toegelaten bedraagt 3300.

In 2013 heeft Defensie de FSMI verzocht om één uniform sportmedisch onderzoek te ontwikkelen dat volledig is afgestemd op kandidaten voor de opleiding Veiligheid en Vakmanschap. Naast uniformiteit in inhoud en uitvoering heeft Defensie verzocht ook zorg te dragen voor eenduidige communicatie richting de kandidaten en (en hun ouders).

De SMI worden verzocht op basis van het voorschreven protocol te beoordelen of de VeVa-kandidaten die zich voor een PSMO VeVa bij een SMI hebbeen aangemeld, te beoordelen of de kandidaten geschikt zijn voor het volgen van de fysiek intensieve opleiding die de kandidaten voorbereiden op een functie bij Defensie. NB De opleiding is geen Defensieopleiding, het preventief sportmedisch onderzoek is geen Defensiekeuring of aanstellingskeuring.

Noot: Voor specifieke toelatings-/keuringseisen van de diverse krijgsmachtonderdelen wordt verwezen naar de website van Defensie: http://werkenbijdefensie.nl/defensie-als-werkgever/toelatingseisen-en-keuring

Heeft u na het lezen van dit protocollenboek nog vragen dan verzoeken wij u deze vragen aan ons voor te leggen zodat wij daarop kunnen inspelen. U kunt ons bellen op 030-2252290 of mailen naar fsmi@sportgeneeskunde.com.

FED2713 4

1. Inhoud Preventief Sportmedisch Onderzoek (PSMO) VeVaNamens de VSG heeft sportarts Ed Hendriks samen met de betrokken (para) medici van Defensie het bestaande protocol van het onderzoek besproken en waar nodig verder uitgebreid of anders gedefinieerd. Dit concept is vervolgens voorgelegd aan alle sportartsen die lid zijn van de VSG. Deze reacties zijn in overleg met Defensie al dan niet verwerkt in het protocol dat er nu ligt.

Voor de sportarts betreft het een screening en advisering voor een sportopleiding volgens het Lausanne protocol met enkele bijzondere aspecten vanwege de eisen die gesteld worden bij de Defensiekeuring, die na de opleiding zal plaatsvinden. Het sportmedisch onderzoek bestaat uit de volgende onderdelen:

- Inleidend gesprek voorafgegaan door een vragenlijst (vragenlijst opleiding Veiligheid en Vakmanschap en Vragenlijst cardiovasculaire screening/Lausanne screening)

- Biometrie (lengte, gewicht, vetpercentage)

- Visus (gezichtscherpte, kleurenzien)

- Bloeddruk

- Oriënterend intern en neurologisch onderzoek

- Specifiek orthopedisch onderzoek

- Longfunctie (op indicatie)

- Audioscreening (op indicatie)

- Rust- ECG

- Eindgesprek met conclusie en trainingsadvies

- Verslag

Bijzondere aspecten

1. Kleurenzien met de Ishihara test: ofwel normaal (>10/15), ofwel beperkt (<9/15) maar wel rood-groen veilig, ofwel gestoord (0/15)

Gestoord kleurenzien kan een probleem zijn bij aanname, kandidaat kan desgewenst een vooronderzoek vragen bij Defensie, waar de gehele testbatterij voor het kleurenzien op de kandidaat wordt losgelaten.

FED2713 5

2. Epilepsie, vraag naar epilepsie in voorgeschiedenis, al dan niet met medicatie(iemand moet 10 jaar klachten en medicatievrij zijn wil hij of zij in aanmerking komen voor een militaire functie bij Defensie)

3. Visus, vraag naar correctie met bril of lenzen, controleer zo nodig het brilrecept

(bij meer dan +6/-6 en/of cilindrisch correctie +3/-3 is er geen aanname mogelijk bij defensie, voor diverse functies zijn er bijzondere eisen)

Inzake een ‘lui oog’ geldt dat iemand minstens een visus van 0.5 moet halen met dit oog wil hij voldoen aan de basiseisen (en minstens 0.8 met het andere oog). Let op: dit is de basiseis bij KL en KLu. Het kan dus zijn dat wanneer iemand dit haalt dat hij of zij voor bepaalde functies alsnog ongeschikt bevonden wordt.

4. Gehoor, vraag naar gehoorschade, gehoorsverlies of beperking, voer zo nodig een audioscreening uit (bij elke stoornis op het screeningsaudiogram (30db) verwijzen naar van het Dienstencentrum Medische Keuringen (DMK) in Amsterdam, telefoonnummer: 020-5202324)

5. Medicijnengebruik, vraag naar medicatie afhankelijkheid(in geval van medicatie afhankelijkheid is de kandidaat ongeschikt voor militaire

functies)

Kandidaat kan nog (laten) nagaan, of stoppen met de medicatie tenminste een jaar voor intrede bij defensie mogelijk / verantwoord is.

Dat geldt ook voor kandidaten met ADHD/PDD-NOS, die dus niet persé vóór de VeVa opleiding met de medicatie hoeven te stoppen. Let wel, dat het (verantwoord) stoppen nog niet betekent, dat intrede bij defensie altijd mogelijk is.

6. Astma, vraag naar astma op jonge leeftijd, voer zo nodig een longfunctietest uit (let wel een normale longfunctie sluit aspecifieke reactiviteit niet uit)(met aspecifieke hyperreactiviteit is kandidaat ongeschikt voor militaire functies)

7. Standsafwijkingen na (sport)letsel, ongeval (fracturen, luxaties)(met functionele beperkingen is kandidaat ongeschikt voor militaire functies, overleg zo nodig met de keuringsarts van Defensie)

FED2713 6

Protocol

De speciale vragenlijst VeVa (VSG6641)en de standaard cardiovasculaire/Lausanne vragenlijst (VSG1961) zijn opgenomen in het mijnSportzorg- systeem. (vragen over epilepsie, medicijnengebruik en astma staan in de Lausanne vragenlijst).

Voer de standaard screening uit volgens het Lausanne protocol, plus screening van het houdings- en bewegingsapparaat op functie en stabiliteit, lettend op de bijzondere aspecten (standaard kleurenzientest, visustest met controle brilrecept, op indicatie gehoortest en longfunctietest).

Vermeld in het verslag de bijzonderheden en de overwegingen als hierboven vermeld. Onderstaande disclaimer is opgenomen in de rapportage.

Disclaimer: Aan het sportmedisch onderzoek voor deelname aan de opleiding VeVa kunnen geen rechten worden ontleend t.a.v. de geschiktheid bij de defensiekeuring en eventuele toelating tot defensie na de opleiding. De sportarts adviseert volgens protocol en op basis van de bestaande situatie zo adequaat mogelijk, maar kan de toekomstige fysieke belastbaarheid niet geheel voorspellen.

Adviseer tenminste om in de tijd voorafgaand aan de opleiding alvast te beginnen met looptraining, lopen met stevige hoge schoenen en lopen met bepakking, zonodig ook opdrukken en klimmen.

Vraag bij twijfel advies aan een collega van het Dienstencentrum Medische Keuringen (DMK) in Amsterdam, verwijs kandidaat zo nodig naar het DMK (telefoonnummer: 020-5202324) .

FED2713 7

2. Procesbeschrijving ‘Uitvoering PSMO VeVa’

Documentnummer: FED Titel: Procesbeschrijving ‘Uitvoeren Preventieve sportmedische onderzoeken VeVa’

Versienummer: 1 Verantwoordelijk: Directeur FSMIStatus: concept Beoordelaar(s): Directeur FSMIDatum laatste herziening: Auteur: K. PostDatum accordering: Geldig tot: september 2015

Wat Wie Wanneer1. Kandidaat ontvangt een brief met verwijzing naar mijn.Sportzorg.nl van het ROC

ROC Bij aanmelding VeVa opleiding

2. Kandidaat meldt zich aan in mijn.Sportzorg.nl en maakt een wachtwoord aan. Kandidaat voert de nodige gegevens in

Vraagt een kandidaat waar hij/zij zich moet aanmelden voor gebruik MijnSportzorg kunt u de volgende doorgeven:Aanmelden MijnSportzorg (voor het verkrijgen van inlogcodes): mijn.sportmotiv.nl/veva/aanmeldenEenmaal in het bezit van inlogcodes: mijn.sportmotiv.nl/veva

Kandidaat Voor aanvang opleiding

3. Kandidaat doorloopt online de vragenlijst en maakt keuze voor SMI op basis van postcode

Kandidaat Door kandidaat te bepalen

4. - Per mail bevestiging aan kandidaat welk SMI hij/zij heeft uitgekozenen informatie over verdere verloop - Per mail bericht aan SMI dat een kandidaat zich heeft aangemeld voor een PSMO VeVa

Geautomatiseerd

Direct na maken keuze SMI door kandidaat

5. SMI neemt contact op voor het plannen van een afspraak en bevestigt dit- in het systeem - en naar de kandidaat

Secretaresse SMI

Binnen 3 werkdagen na ontvangst van de aanvraag kandidaat

6. Onderzoek kandidaat vindt plaats Sportarts Tijdens afspraak

FED2713 8

7. Onderzoeksresultaten worden in het systeem verwerkt

Sportarts Tijdens/direct na onderzoek

FED2713 9

8. Kandidaat ontvangt berichtgeving per email dat via zijn inlog zijn rapportage en de uitslag voor het ROC beschikbaar zijn

Sportarts Direct na afloop van het onderzoek

9 Kandidaat wordt verzocht zelf zijn berichtgeving over de uitslag richting het ROC te communiceren

Kandidaat Direct na afloop van het PSMO VeVa

10. SportVitalIT genereert periodiek een lijst met adviezen per kandidaat t.b.v. het ROC/(Defensie)

SportVitalIT Periodiek i.o.m. het ROC

11. Optioneel: uitdraai maken voor papieren archief Secretaresse SMI

z.s.m. na afloop PSMO VeVa

FED2713 10

3. Toegeleiding kandidaten opleiding VeVa naar deelnemende SMI

Kandidaten aan de opleiding Veiligheid en Vakmanschap ontvangen per brief een oproep van het ROC om een afspraak te maken bij een deelnemende Sportmedische Instelling. Kandidaten gaan naar de mijn.Sportzorg-website en melden zich aan.Op de website Sportzorg.nl is een speciaal onderdeel ingericht voor VeVa-kandidaten waar allerlei sportmedische informatie is te vinden en informatie over het preventief sportmedisch onderzoek dat zij moeten ondergaan. In ‘Mijn sportzorg’ kunnen zij zich bij een van de deelnemende SMI aanmelden voor het ondergaan van een sportmedisch onderzoek.

SMIAlle deelnemende SMI hebben/krijgen ook een inlogcode per instelling. Daarmee kunnen de SMI in de onderzoeksapplicatie:

waar zij de gegevens van hun SMI kunnen controleren en invoeren (contactgegevens, welke sportartsen de sportmedische onderzoeken uitvoeren zodat die gegevens automatisch in de rapportage opgenomen kunnen worden. Indien u op enig moment geen capaciteit meer heeft om VeVa-kandidaten in te plannen verzoeken wij u dit door te geven aan de FSMI, zodat zij u uit de lijst van deelnemende SMI kunnen halen) en

waar de ingevulde vragenlijsten van de kandidaten die zich bij de betreffende SMI hebben aangemeld zijn in te zien en

waar de gegevens, bevindingen en conclusies van het sportmedisch onderzoek dienen te worden ingevuld en

waarin de rapportage van het preventief sportmedisch onderzoek automatisch wordt gegenereerd.

Heeft u nog geen inlogcode en handleiding voor het gebruik van de onderzoeksapplicatie neem contact op met het bureau – email naar fsmi@sportgeneeskunde.com.

De bedoeling is dat u als SMI bij het ontvangen van een e-mailbericht van een kandidaat VeVa voor aanmelding voor een PSMO VeVa binnen drie werkdagen contact opneemt met de kandidaat om een afspraak te maken voor het preventief sportmedisch onderzoek. Voordat u dit doet heeft u de mogelijkheid om de ingevulde vragenlijsten van de kandidaat in te zien.

Zodra u telefonisch een afspraak heeft gemaakt met een kandidaat kunt u vanuit het systeem een afspraakbevestiging naar de kandidaat sturen. Er staat in het systeem een gestandaardiseerde mail waaraan u uw eigen informatie kunt toevoegen.

FED2713 11

4. Sportmedische Vragenlijst t.b.v. screening opleiding veiligheid & vakmanschap

* is verwerkt in het mijn.Sportzorg systeem

Naam Geboortedatum Sport (en)Totaal aantal uren sport per week 0-3 | 3-6 | 6-10 | >10 Totaal aantal jaren sport 1-2 | 2-4 | 4-6 | > 6

JA NEE

Heb je een blessure gehad aan het bewegingsapparaat waardoor je niet in staat was te sporten? Zo ja, wanneer en welke?

Ben je ooit geopereerd? Zo ja, wanneer en waaraan?

Heb je ADHD of PDD/NOS of een variant? Zo ja, wie heeft de diagnose gesteld?

Gebruik je er nog medicatie voor, zo ja, welke?

Heb je een oogafwijking bv. bril of lenzen, lui oog of kleurenblindheid?

Neem het brilrecept mee!

(bij meer dan +6/-6 en/of cilindrisch correctie+3/-3 is er geen aanname mogelijk bij defensie)

Heb je andere (niet genoemde) ziekten, afwijkingen of aandoeningen?

Zo ja, welke en kan je daardoor sommige sporten niet uitoefenen?

Ben je ooit afgekeurd of voorbehouden goed- of afgekeurd

Ondertekening:

FED2713 12

Datum……/……/..……

Handtekening:……………………….. (Indien <18 jaar ouder of voogd)

FED2713 13

5. Vragenlijst Cardiovasculaire screening/Lausanne screening * is verwerkt in het mijn.Sportzorg systeem

Van toepassing voor alle (beginnende) competitieve sporters tot een leeftijd van 35 jaar

Nr.

ANAMNESE JA NEE

1 Heeft u wel eens druk of pijn op de borst tijdens of na de inspanning?

2 Heeft u wel eens problemen met de ademhaling of hoesten tijdens of na de inspanning?

3 Bent u in het verleden behandeld of opgenomen voor astma?

4 Bemerkt u wel eens een extreme vermoeidheid die niet past bij een normaal inspanningsniveau?

5 Heeft u wel eens bemerkt dat uw hart op hol sloeg of dat het hart slagen oversloeg?

6 Heeft u of bent u ooit behandeld voor hartritmestoornissen?

7 Bent u wel eens duizelig geworden of flauwgevallen tijdens inspanning?

8 Bent u wel eens bewusteloos geraakt tijdens of direct na inspanning?

9 Heeft u in het verleden wel eens een aanval van epilepsie gehad?

10 Heeft u een hartruis?

11 Is er in het verleden wel eens tegen u gezegd dat u moest stoppen met sport in verband met een hartziekte?

12 Is er bij u nog een ander hartprobleem bekend?

13 Heeft u een lange periode van koorts, griep of een ernstige virus infectie gehad (myocarditis, Pfeiffer)?

14 Heeft u vroeger acuut reuma gehad?

15 Rookt u of heeft u gerookt?

16 Heeft u of wordt u behandeld voor een hoge bloeddruk?

FED2713 14

17 Heeft u of wordt u behandeld voor een hoog cholesterol?

Nr.

ANAMNESE vervolg JA NEE

18 Heeft u of wordt u behandeld voor suikerziekte?

19 Heeft u een allergie?

20 Heeft u of gebruikt u nu medicijnen?

Nr.

FAMILIE ANAMNESE * onder familie worden naaste familieleden bedoeld, maar ook (achter)neven en (achter)nichten

JA NEE 0-50 jr

50-75 jr

75 jr-ouder

A. Is er bij u in de familie* iemand1. plots en onverwacht overleden?

2. tijdens het zwemmen onverklaard verdronken?

3. met een onverklaard ongeluk in het verkeer?

4. met een hoge bloeddruk?

5. die behandeld wordt voor hartklachten?

6. met een hartinfarct of ‘pijn op de borst’?

7. die gedotterd is?

8. die aan het hart (hartkleppen of bypass) geopereerd is?

9. behandeld voor regelmatig flauwvallen of duizeligheid?

10. behandeld wordt voor een onregelmatige hartslag?

11. die een pacemaker of een defibrillator heeft?

FED2713 15

12. met onverklaarde trekkingen?

13. die een hartspierziekte heeft?

FED2713 16

Nr.

FAMILIE ANAMNESE vervolg * onder familie worden naaste familieleden bedoeld, maar ook (achter)neven en (achter)nichten

JA NEE 0-50 jr

50-75 jr

75 jr-ouder

A. Is er bij u in de familie* iemand14. geopereerd voor een aangeboren hartafwijking?

15. die een harttransplantatie heeft of zal krijgen?

B. Is er in de familie iemand overleden aan wiegendood?

C. Komt er bij u in de familie iemand met het syndroom van Marfan voor?

Ondertekening:

Datum……/……/..……

Handtekening:……………………….. (Indien <18 jaar ouder of voogd)

Lichamelijk onderzoek * bevindingen verwerken in mijnSportzorg systeem

AlgemeenRadialis en femoralis pols?Marfan kenmerken?Auscultatie van het hartRitme?Systolisch of diastolisch geruis?Systolische click?Bloeddruk (grenzen Bethesda-lijst)

DiagnostiekECG ( rust)

FED2713 17

6. Veel gestelde vragen en antwoorden

Opmerking: Opleiding HTV politie aan het ROC krijgen dezelfde keuring, maar hebben wellicht andere eindtermen. Kunnen deze ook worden meegenomen in het protocol?Antwoord: :Hiervoor willen we vooralsnog een apart protocol hanteren, tenzij de eindtermen bekend zijn en in lijn zijn (wij ontvangen graag de eindtermijnen voor advies in deze).

Opmerking: longfunctietest niet alleen op indicatie, maar standaard, we zien wel eens afwijkingen zonder klachtenAntwoord: zonder klachten is er geen indicatie voor longfunctieonderzoek. We moeten voorkomen, dat we naar de speld in de hooiberg zoeken.

Opmerkingen: Hb en urine ook standaard checken. Urinestickje blijft simpele handeling, al haal je er maar 1 diabeet uit.Antwoord: zowel screening van bloed en urine zijn niet geïndiceerd conform de VSG consensus

Opmerking: Graag ook een lijst met contra-indicaties toevoegenAntwoord: diverse contra-indicaties die van belang zijn worden in dit protocol genoemd

Opmerking: Ik mis ook onderdelen die worden beschreven in ‘richtlijnen m.b.t. medische aspecten bij een VeVa intakegesprek’: bij ondergewicht en geringe lengte aanzienlijk meer kans om aan fysieke eisen te voldoen, tekst over ooglaseren, vaste beugels (gebit), e.d.. Is het zinvol om die als bijlage aan het protocol toe te voegen?Antwoord: de tekst 'richtlijnen mbt medische aspecten bij een VeVa intakegesprek' is ons niet bekend; voor zover het gaat om ondergewicht, gering lengte, ooglaseren etc. zijn er op de website van defensie per krijgsmachtdeel verschillende eisen beschreven. In desbetreffende gevallen kan de sportarts daarnaar verwijzen. Info over beugels is ons niet bekend.

Opmerking: Bij kleurenblindheid, gehoorverlies, visusafwijkingen, platvoeten, medicijngebruik en verdenking hyperreactviteit melden dat dit voor een eventuele vervolgopleiding problemen kan opleveren. Daarna keurling zelf contact laten opnemen met keuringscentrum in Amsterdam.Antwoord: Dat klopt voor beperkt kleurenzien, gehoorverlies, extreme visusafwijkingen.Maar wat is de beperking bij platvoeten?Medicijnengebruik: zie punt 5 van het protocolVerdenking hyperreactiviteit: zie punt 6 van het protocol

Opmerking: In eerdere versie stond dat kandidaat tenminste 5 jaar aanvalsvrij (epilepsie) en vrij van medicijnen moet zijn. Is dit komen te vervallen?Antwoord: Iemand moet 10 jaar klachten- en medicatievrij zijn wil hij of zij in aanmerking komen voor een militaire functie bij Defensie. Of iemand met epilepsie of een andere aandoening de opleiding VeVa mag volgen dient de school zelf te beslissen. Voor alle duidelijkheid: de VeVa-opleiding en de sollicitatie inzake een militaire functie bij Defensie zijn twee gescheiden systemen.

Is een kandidaat ongeschikt voor alle militaire functies bij meer dan +6/-6 enz.?

FED2713 18

Antwoord: Dat is inderdaad de bovengrens. Voor diverse functies zijn er nog striktere eisen, zie daarvoor de website van Defensie. Bij twijfel altijd contact opnemen met Defensie, het gaat veel te ver om alles te specificeren.

7. Te hanteren richtlijnen/protocollen/consensus

A. Richtlijn ‘Bloeddruk in rust’ (VSG2270)

1. AlgemeenDeze richtlijn richt zich op het meten van de bloeddruk in rust als onderdeel van een sportmedisch onderzoek. Doel is deze meting als onderdeel van een sportmedisch onderzoek te standaardiseren met betrekking tot uitvoering en interpretatie. Daarbij is uitgegaan van bestaande evidence en consensus, waardoor een juiste, duidelijke en uniforme advisering en handelwijze mogelijk wordt gemaakt.

Verhoogde bloeddruk (hypertensie) wordt beschouwd als een klassieke risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten, met name CVA. Zowel de systolische als de diastolische bloeddruk heeft invloed op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en beiden moeten dus op een valide en betrouwbare manier bepaald kunnen worden (Berns, 1995). Omdat de bloeddruk van moment tot moment variabel is en eenmaal vastgestelde hypertensie in het algemeen levenslang gebruik van medicatie impliceert is standaardisatie van zowel de meting als de interpretatie van groot belang. Hypertensie is in de meerderheid van de gevallen primair of essentieel (95% van de gevallen). In een minderheid van de gevallen is een verhoogde bloeddruk symptoom van een onderliggende ziekte (meestal renaal of suprarenaal, bijvoorbeeld: nierarteriestenose; feochromocytoom; ziekte van Cushing).

2. Uitvoering van de metingDe arteriële bloeddruk kan op twee manieren worden gemeten: direct (bloedig) of indirect (onbloedig). Alleen de indirecte bloeddrukmeting, ook wel aangeduid als sfygmo-manome-trische bloeddrukmeting, is voor de dagelijkse praktijk van belang. Deze wordt gemeten met een niet kwik gevulde meter. De methode is gebaseerd op het principe van het dichtdrukken van arteriën van de bovenarm door middel van een opblaasbare manchet. Door het dichtdrukken verdwijnt de pols. Het vervolgens opnieuw verschijnen van de pols - door de manchet geleidelijk leeg te laten lopen - is met behulp van een stethoscoop te horen of door palpatie vast te stellen. De tegendruk van de manchet op dat moment is een maat voor de (systolische) bloeddruk in de vaten. Ook de diastolische bloeddruk kan auscultatoir worden vastgesteld. Voor een uitvoerige beschrijving van de sfygmomano-metrische bloeddrukmeting wordt verwezen naar fysiologische leerboeken (Bernards e.a., 1974).

De persoon zit (zo) ontspannen (mogelijk) op een stoel of op de onderzoeksbank en houdt zich gedurende tenminste één minuut stil. De rechterarm van de persoon is ontbloot en ligt ontspannen op een ondergrond (tafel). De bovenarm bevindt zich ongeveer op harthoogte. Bevestig het manchet zodanig om de bovenarm van de persoon, dat de distale rand van de manchet net boven de elleboogplooi valt en de rubberen slang zich ter hoogte van de arteria brachialis (binnenkant elleboog) bevindt. De elleboogplooi blijft dus vrij. De manchet mag niet te strak zitten en de huid eronder mag niet ingekneld raken. Pomp de

FED2713 19

manchet op tot de arteria brachialis niet meer te horen is. Met behulp van de te ausculteren Korotkoff-tonen tijdens het leeglopen van de manchet, kunnen zowel de systolische als de diastolische bloeddruk worden gemeten. Indien de eerste meting boven de 140 mmHg systolisch en/of boven de 90 mmHg diastolisch is dient de bloeddrukmeting driemaal kort na elkaar uitgevoerd te worden. Tussen opeenvolgende bloeddrukmetingen dient de persoon een paar tellen zijn vuist te ballen: op deze manier wordt de veneuze stuwing die kan optreden na een meting ongedaan gemaakt. Tijdens het leeglopen van de manchet dient de wijzer te dalen met een snelheid van ca. 2 mmHg per seconde met als doel de (onbewuste) voorkeur voor 0 of 5 te reduceren en de kans op artefacten te beperken (Rutten e.a., 1993). De systolische en diastolische bloeddruk worden met een nauwkeurigheid van 5 mm afgelezen. Indien driemaal wordt gemeten wordt de meting met de laagste diastolische bloeddruk genoteerd.

Voor de bloeddrukmeting wordt gebruik gemaakt van een manchet (met bijbehorende manometer (bereik: 0-300 mmHg). Deze manometer wordt jaarlijks gecontroleerd. Ook kan gebruik worden gemaakt van een elektronische bloeddrukmeter, die ook jaarlijks moet worden geijkt. De betrouwbaarheid van de meting is afhankelijk van de specificaties en ijking van de gebruikte apparatuur.

3. InterpretatieDe bloeddruk is een uitermate variabele grootheid. Tal van biofysische prikkels kunnen aanleiding geven tot bloeddrukveranderingen, meestal -stijgingen: lichamelijke inspan-ning, audiovisuele prikkels, emoties etc. (Den Ottolander, 1989). Zowel tijdens de meting zelf als tijdens de diagnosestelling achteraf dient hiermee rekening te worden gehouden.

Op grond van een 1-malige bloeddrukmeting of set bloeddrukmetingen zijn er 3 conclusies met bijbehorende adviezen mogelijk Normale bloeddruk; de bloeddruk is normaal of - indien bloeddrukverlagende medicatie

wordt gebruikt - goed ingesteld. Mogelijk hypertensie; de bloeddruk is mogelijk verhoogd; om dit definitief vast te stellen

of uit te sluiten zijn meerdere metingen noodzakelijk. Er is geen risico op gezondheidsschade op korte termijn, mogelijk wel op langere termijn. Controle van de bloeddruk wordt geadviseerd binnen 6-12 weken bij de huisarts of specialist.

Mogelijk maligne hypertensie; de bloeddruk is zeker verhoogd en er is risico op gezondheidsschade op korte termijn. Controle en nadere analyse van de bloeddruk wordt geadviseerd binnen 24-48 uur.

Zonder Diabetes Met DiabetesNormale bloeddruk SBD < 140

mmHgSBD < 130 mm Hg

DBD < 90 mmHG DBD < 80 mm Hg

Mogelijk verhoogde bloeddruk

SBD > 140 mmHg

SBD > 130 mmHg

DBD > 90 mmHg DBD > 80 mmHg

FED2713 20

Mogelijk maligne hypertensie

SBD > 220 mmHg of SBD > 180 met symptomen

SBD > 220 mmHg of SBD > 180 met symptomen

DBD > 120 mmHg of DBD > 110 met symptomen

DBD > 120 mmHg of DBD > 110 met symptomen

Literatuur Bernards JA, Bouman LN: Fysiologie van de mens. Oosthoek, Utrecht: 1974. Berns MPH: Over gewicht en hart- en vaatziekten. Rapport NHS, Den Haag: 1995. Haar ter R, Nooij A: Praktische verrichtingen van de doktersassistente. Bohn Stafleu Van

Loghum, Houten/Zaventem: 1991. Den Ottolander GJH: Interne geneeskunde, negende druk. Bohn, Scheltema & Holkema,

Utrecht/Antwerpen: 1989. Rutten GEHM, Thomas S: NHG-Standaarden voor de huisarts. Nederlands Huisartsen

Genootschap, Utrecht: 1993.

FED2713 21

B. Richtlijn ‘Lichaamslengte’ (VSG2264)

1. AlgemeenDeze richtlijn richt zich op het meten van lichaamslengte als onderdeel van een sportmedisch onderzoek. Doel is deze meting als onderdeel van een sportmedisch onderzoek te standaardiseren met betrekking tot uitvoering en interpretatie. Daarbij is uitgegaan van bestaande evidence en consensus, waardoor een juiste, duidelijke en uniforme advisering en handelwijze mogelijk wordt gemaakt.

De lichaamslengte wordt gemeten als standaard onderdeel van een regulier sportmedisch onderzoek.Lichaamslengte is een belangrijke antropometrische grootheid.Bij volwassenen wordt de lichaamslengte met name gebruikt als middel om te classificeren in lichaamsgrootte en lichaambouw, al of niet in combinatie met andere antropometrische maten, zoals met name lichaamsgewicht, lichaamsvetpercentage en middelomtrek.Vele grootheden hebben een relatie met lichaamslengte, zoals bijvoorbeeld longinhoud en prestatievermogen. Daarom wordt lichaamslengte gebruikt in formules om individuele normwaardes te berekenen voor andere grootheden.Tijdens de groei wordt lichaamslengte gebruikt als monitor voor het (normale) verloop van de groei.

2. Uitvoering en nauwkeurigheidLichaamslengte is de afstand die wordt gemeten als de afstand van de onderkant van de voeten tot en met de bovenkant van de schedel van een rechtopstaande persoon.Voor het meten van de lichaamslengte wordt gebruik gemaakt van een lengtemeter met een minimale schaalverdeling in halve centimeters en een range van 75,0 tot 200,0 cm. In de praktijk zal meestal een schuif-/rolmaat, bevestigd aan een verticale wand worden gebruikt. Een horizontale schuif op de schaalverdeling vormt dan het afleeselement.De persoon staat in een rechtopstaande positie, met de voeten naast elkaar en de rug en het achterhoofd tegen de meetlat. Het gewicht moet gelijk verdeeld zijn over beide voeten. De persoon draagt lichte (sport-)kleding, zodat zijn of haar lichaamspositie goed is waar te nemen. De schoenen zijn uit en de hielen sluiten aan tegen de verticale achterwand. De persoon kijkt recht vooruit, zodat de denkbeeldige lijn tussen de uitwendige gehoorgang en het oog evenwijdig loopt aan de vloer. Schuif het aanwijselement naar beneden tot op het mediocraniale gedeelte van de schedel van de persoon. Lees de lengte af met een gewenste nauwkeurigheid (meestal afronden op hele centimeters). De juiste positie of plaatsing van de meetlat kan worden geijkt met een willekeurige rolmaat of duimstok. De nauwkeurigheid van het meetinstrument is 0,5 cm.

3. InterpretatieLichaamslengte is een op zichzelf staande maat. Andere grootheden worden beschouwd als een functie van (onder andere) lichaamslengte. De lichaamslengte wordt dan gebruikt als een parameter in formules om normwaardes te berekenen (bijvoorbeeld longinhoud, prestatievermogen). De belangrijkste relatie is echter met het lichaamsgewicht. Berekening van de Body Mass Index (BMI of Quetelet-index) dient als globale classificatie in lichaamsbouw en diagnostiek van overgewicht en/of ondergewicht (zie ook richtlijn ‘Lichaamsgewicht’).

FED2713 22

Lange Termijn Variaties: Verloop tijdens het leven: tijdens de groei neemt de lichaamslengte geleidelijk toe, tot het moment dat de epifysairschijven zijn gesloten. Bij volwassenen is lichaamslengte een vaststaande maat. Door degeneratieve veranderingen van met name de tussenwervelschijven zal de lichaamslengte in de loop van het leven enkele cm kunnen afnemen.Korte Termijn Variaties: Kleine dagelijkse variaties tot 1 cm kunnen optreden door geringe verschillen in dikte van de tussenwervelschijven ten gevolge van de vocht in de nucleus pulposus.

Literatuur Lohman TG, Roche AF, Martorell R: Anthropometric standardization reference manual.

Human Kinetic Books. Champaign, Illinois: 1988.

FED2713 23

C. Richtlijn ‘Lichaamsgewicht’ (VSG2263)

1. AlgemeenDeze richtlijn richt zich op het meten van lichaamsgewicht als onderdeel van een sportmedisch onderzoek. Doel is deze meting als onderdeel van een sportmedisch onderzoek te standaardiseren met betrekking tot uitvoering en interpretatie. Daarbij is uitgegaan van bestaande evidence en consensus, waardoor een juiste, duidelijke en uniforme advisering en handelwijze mogelijk wordt gemaakt.

Het lichaamsgewicht wordt gemeten als standaard onderdeel van een regulier sportmedisch onderzoek. Vaak in combinatie met lichaamslengte wordt het lichaamsgewicht gebruikt voor diverse doeleinden.

Normering: berekening van diverse individuele normwaarden, bijvoorbeeld met betrekking tot het individuele prestatievermogen

Classificatie: in verschillende sporten wordt het lichaamsgewicht gebruikt voor indeling in gewichtsklasses (bijvoorbeeld: judo, boksen, gewichtheffen)

Diagnostiek: van overgewicht en ondergewicht (door berekening van Body Mass Index)

Monitor: als vervolgparameter voor het verloop van interventies of (pathologische) processen

2. Uitvoering en nauwkeurigheidHet lichaamsgewicht is een antropometrische grootheid die wordt gemeten als het totale gewicht van de persoon, inclusief onderkleding (onderbroek en korte of lange sportbroek) en exclusief schoenen en bovenkleding.Meting vindt plaats met een mechanische of elektronische weegschaal. Tijdens de meting staat de persoon rechtop, stil en in het midden van de weegplaat. Op de display verschijnt de gemeten waarde in kilogrammen. Lees het gewicht af met een gewenste nauwkeu-righeid. Afronden op hele kilogrammen is in het algemeen voldoende. De nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de meting is afhankelijk van de specificaties van de gebruikte weegschaal. Afhankelijk van de doelstelling van de meting zal hiermee rekening moeten worden gehouden. De nauwkeurigheid van de weegschaal kan zelf gecontroleerd worden aan de hand van een ijkgewicht met bekend gewicht.

3. InterpretatieVoor een juiste interpretatie van een eenmalig gemeten lichaamsgewicht is het van belang inzicht te hebben in korte en lange termijn variaties.

Korte termijnvariaties:Dagelijkse variaties zijn mogelijk door de volgende variabelen:- Fysiologische variaties in hydratietoestand: ten gevolge van variaties in vochtverlies en vochtinname kunnen dagelijkse variaties optreden in de hydratietoestand. In het algemeen is er dan sprake van onderhydratie of dehydratie, gepaard gaande met een afname van het lichaamsgewicht tot 0,5 - 2 kg. Door adequate inname van vocht en elektrolyten zal de hydratietoestand (en het gewicht) snel (binnen enkele uren) herstellen. Onder meer extreme omstandigheden kan het tekort aan lichaamswater meer dan 2 kg bedragen. Behalve prestatieverlies kan dit uiteindelijk stoornissen geven in bewustzijnstoestand en warmteregulatie.

- Fysiologische variaties in hoeveelheid lever- en spierglycogeen: de lever kan 150-200 gram glycogeen bevatten, de spieren 300-500 gram. Zonder inname van koolhydraten

FED2713 24

zal bij intensieve fysieke inspanning binnen 2 uur en in rust binnen 24 uur de glycogeenvoorraad van lever en spieren sterk verminderen of zelfs uitgeput raken. Omdat glycogeen in sterke mate water aan zich bindt (1 tot 1,5 liter) zal uitputting van de glycogeenvoorraad leiden tot een gewichtsverlies van 2 kilogram. Door adequate inname van koolhydraten zal de glycogeenvoorraad zich binnen 24-48 uur herstellen.

- Mate van vulling van maagdarmstelsel en blaas: variaties in lichaamsgewicht afhankelijk hiervan zullen in het algemeen niet groter zijn dan 0,5 tot 1 kg.

- Pathologische variaties in hydratietoestand: door diverse pathologische processen kan eveneens onderhydratie of overhydratie optreden welke snelle variaties in het gewicht tot gevolg hebben. Overhydratie, met name door expansie van het extracellulaire compartiment (ascites en oedemen) onder invloed van met name cardiale, hepatische en renale functiestoornissen, kunnen een snelle gewichtstoename in enkele dagen van meerdere kilogrammen bewerkstelligen. Anderzijds kan renaal (ketoacidose en hypersosmolair beeld bij diabetes mellitus, diabetes insipidus) en gastrointestinaal vochtverlies (braken, diarree) een snelle afname van het lichaamsgewicht tot gevolg hebben. In deze gevallen is het lichaamsgewicht een belangrijke vervolgparameter (monitor) voor het verloop van het onderliggende pathologische ziekteproces.Onder bepaalde omstandigheden (meestal een combinatie van uitputtende fysieke inspanning; onvoldoende vochtinname en hoge omgevingstemperatuur) kan pathologische dehydratie ontstaan met gevaar voor ontregeling van warmteregulatie.

Lange termijnvariaties:Verloop in het leven: tijdens de groei zal het lichaamsgewicht geleidelijk toenemen in relatie tot lichaamslengte. Na het sluiten van de epifysairschijven vindt - met name bij mannen - in het algemeen gedurende enkele jaren een verdere toename in gewicht plaats door een verdere toename van de vetvrije (spier)massa. Het verdere verloop van het lichaamsgewicht in een mensenleven is sterk variabel en afhankelijk van fysiologische factoren (onder invloed van trainingstoestand en voedingstoestand); erfelijke factoren en pathologische factoren (disbalans tussen energie-inname en energieverbruik; diverse stofwisselingsstoornissen).In het algemeen zal onder invloed van verouderingsprocessen de neiging bestaan tot een geleidelijke toename van de totale vetmassa, waardoor eveneens het lichaamsgewicht iets toe zal nemen. Globaal vanaf het 50e tot 60e levensjaar zal de totale spiermassa iets gaan afnemen, waardoor de geleidelijke toename van het lichaamsgewicht zal afnemen.

Optimaal lichaamsgewicht en BMIIn het algemeen wordt door zowel sporters als niet-sporters gevraagd naar een individueel optimaal gewicht of streefgewicht. Uitgangspunt hierbij is dat er relaties zijn van lichaamsgewicht met zowel sportprestatie als gezondheidstoestand.De BMI wordt, per conventie door de WHO, gebruikt om te bepalen of er sprake is van een normaal gewicht, dan wel overgewicht of ondergewicht. Zowel overgewicht als ondergewicht worden geassocieerd met een ongunstige huidige en toekomstige gezondheidstoestand. De indeling in diverse gewichts-(BMI-) klassen geschiedt volgens onderstaande tabel.

BMI (kg/m2)ondergewicht < 18,5 normaal gewicht >= 18,5 en < 25

FED2713 25

overgewicht >= 25 en < 30fors overgewicht >= 30

Lichaamsbouw en lichaamssamenstelling: nuancering van (optimaal) lichaamsgewichtIn de extreme gevallen staat de relatie tussen gewicht en gezondheidstoestand niet ter discussie. Het grensgebied tussen normaal gewicht en overgewicht (bij een BMI tussen de 23 en 28 kg/m2) is echter onderwerp van discussie en wetenschappelijk onderzoek. Er is inmiddels veel evidence dat variaties in lichaamsamenstelling van groter belang zijn dan het absolute gewicht. Hierbij wordt een grote vetmassa (met name de abdominale vetmassa) als ongunstig gezien ten aanzien van de gezondheid. Daarnaast wordt een te lage spiermassa als ongunstig gezien. Bij sporters is daarnaast de relatie tussen lichaamsbouw en sportprestatie van belang. De relatie tussen lichaamsbouw en sportprestatie kan worden genuanceerd door een inschatting van de lichaamssamenstelling. Een lager vetpercentage (minder vetmassa; lager lichaamsgewicht) wordt geassocieerd met een beter uithoudingsvermogen. Een grotere spiermassa (meer gewicht) wordt geassocieerd met meer kracht. Bij krachtsporten komt dit tot uiting door een indeling in gewichtsklasses.

Een meer individuele bepaling van het optimale gewicht is mogelijk door het meten of schatten van het lichaamsvetpercentage en/of de abdominale vetmassa. Inschatting van het vetpercentage wordt hierbij veelvuldig toegepast in de sport en sportgeneeskunde. Inschatting van de abdominale vetmassa wordt veelvuldig toegepast bij klinische onderzoeken met betrekking tot diabetes mellitus type 2 en een verhoogd risicoprofiel voor hart- en vaatziektes.De gebruikte methodes worden beschreven in de richtlijnen vetpercentage en middelomtrek.

Meting en schatting van spiermassa is in de praktijk slechts indirect en met beperkte nauwkeurigheid en betrouwbaarheid mogelijk door bijvoorbeeld het meten van (anaërobe) kracht; door meting van diverse omtrekken van ledematen en romp; door beeldvormende technieken (zoals MRI en CT-scan) en door berekening van de vetvrije massa.

FED2713 26

D. Richtlijn ‘Lichaamsvetpercentage’ (VSG2269)

Richtlijn ‘Lichaamsvetpercentage’ (VSG2269 nieuwste conceptversie)

1. AlgemeenDeze richtlijn richt zich op het meten van lichaamsvetpercentage als onderdeel van een sportmedisch onderzoek. Doel is om deze meting als onderdeel van een sportmedisch onderzoek te standaardiseren met betrekking tot uitvoering en interpretatie. Daarbij is uitgegaan van bestaande evidence en consensus waardoor een juiste, duidelijke en uniforme advisering en handelwijze mogelijk wordt gemaakt. Het lichaamsvetpercentage is een veel toegepaste antropometrische maat bij sportmedische onderzoeken. Het lichaamsgewicht en de BMI geven namelijk geen inzicht in de lichaamssamenstelling. Individuele variaties in vetmassa en spiermassa kunnen hierdoor aanleiding geven tot foutieve interpretaties met betrekking tot iemands optimale gewicht. Als voorbeeld kan men stellen dat in sporten waarbij kracht een grote rol speelt, de BMI – door een relatief grote spiermassa – boven de 25 is (bij een normaal vetpercentage). Volgens de WHO-norm zouden sommige gezonde (top)sporters hierdoor ten onrechte worden bestempeld als personen met overgewicht. Anderzijds is het mogelijk dat een persoon met een relatief hoge vetmassa en lage spiermassa volgens de WHO-norm (BMI < 25) ten onrechte wordt bestempeld als iemand met een ‘gezond gewicht’.

De hoeveelheid lichaamsvet heeft een relatie met de morbiditeit en mortaliteit van een individu. De relatie tussen ‘vetzucht’ als risicofactor voor diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en sommige vormen van maligniteit is in de literatuur veelvuldig beschreven. Overgewicht vormt eveneens een verhoogd risico voor onder andere vroegtijdige of versnelde artrose van (grote gewichtdragende) gewrichten en het ontstaan van galstenen. Een te lage vetmassa en een te laag lichaamsgewicht kunnen in de westerse wereld voorkomen bij psychiatrische beelden als anorexia nervosa. Dit heeft als gevolg dat bij te weinig essentieel vet vitamines niet kunnen worden opgeslagen. Behalve een relatie met de gezondheid heeft het vetpercentage een sterke relatie met het prestatievermogen en de actuele conditie van de sporter.

Bepaling van het vetpercentage geeft dus een belangrijke nuancering betreffende iemands lichaamssamenstelling en heeft sterke relaties met zowel gezondheid als prestatievermogen. Het kan worden toegepast met de volgende doelstellingen: • berekenen van het individuele optimale gewicht of streefgewicht. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een algemene normtabel, gecorrigeerd voor geslacht en leeftijd. Een meer genuanceerde bepaling van overgewicht met name in het ‘grensgebied’ met een BMI van 23-28 kg/m2 is hierdoor mogelijk. Tevens kan er eventueel gebruik gemaakt worden van meer sportspecifieke normtabellen; • berekening van de vetvrije-massa;

FED2713 27

• monitoren van de individuele fitheidstoestand in de tijd, al of niet in relatie tot (geplande) aanpassingen in trainings-/bewegingspatroon of voedingspatroon.

2. Methodiek In de literatuur wordt een aantal meetmethoden beschreven die een schatting geven van de vetmassa. Middels onderwaterweging (UWW), luchtverplaatsing-plethysmografie (ADP, BODPOD), isotopendilutie, ultrasound, hoeveelheid lichaamskalium, DEXA, CT en MRI kan de lichaamssamenstelling in kaart worden gebracht. Echter dit zijn dure en ingewikkelde procedures, die veel tijd en apparatuur vereisen en in de praktijk niet handzaam zijn. De twee meest praktisch toepasbare methodes om het individuele lichaamsvetpercentage te schatten zijn de huidplooidiktemeting en de bio-impedantie-analyse. Deze twee methodes worden veelvuldig toegepast in de sport en de sportgeneeskunde.

2a Meting van huidplooien met een huidplooimeter en berekening van vetpercentage.

Het principe van huidplooidikte is dat het meeste lichaamsvet subcutaan wordt opgeslagen. Voor het meten van de huidplooidikten wordt gebruik gemaakt een huidplooidiktemeter. De drie onderstaande zijn het meest gebruikt: Lange en Harpenden en Slimguide.

Lange skinfold caliper Harpenden skinfold caliper Slimguide skinfold caliper

Meestal wordt gebruik gemaakt van een 4-puntsmeting, echter in de literatuur worden ook 3- & 8-puntsmetingen beschreven. De vier meetplaatsen zijn: Bicipitaal: de bicipitale plooi wordt gemeten op het midden van de afstand tussen

acromion en olecranon, op de kop van de m. biceps brachii. De arm hangt af en de onderarm is in exorotatie (supinatie), zodat de spierbuik naar voren draait. De bek van de huidplooimeter wordt in verticale richting gehouden.

Tricipitaal : de tricipitale plooi wordt gemeten op het midden van de afstand tussen acromion en olecranon, op de kop van de m. triceps brachii. De arm hangt af en de onderarm bevindt zich in een neutrale stand. De bek van de huidplooimeter wordt in verticale richting gehouden.

Subscapulair : de subscapulaire plooi wordt gemeten 2 cm onder de angulus inferior van het scapula, onder een hoek van 45° en evenwijdig aan de binnenrand van de scapula - dit is evenwijdig aan de natuurlijke splijtlijnen van de huid: de lijnen van Langer. Beide armen hangen ontspannen af.

supra-iliacaal : de supra-iliacale plooi wordt gemeten 2 cm boven de crista iliaca, in de mid-axillaire lijn. Om voorafgaand aan de meting de mid-axillaire meetplaats vast te kunnen stellen, dient de linkerarm zich in een neutrale, afhangende positie te

FED2713 28

bevinden. Tijdens de meting wordt de linkerarm van de persoon iets naar achteren gebracht, zodat de meetplaats vrijkomt. De bek van de huidplooimeter wordt in verticale richting gehouden.

De huidplooi wordt vastgepakt met duim en wijsvinger en vastgehouden tijdens het meten. Om de nauwkeurigheid van de metingen te vergroten, wordt altijd een duplo-meting uitgevoerd. Dit houdt in dat de vier huidplooien achter elkaar gemeten worden en de hele procedure vervolgens herhaald wordt. Indien een groter verschil dan 10% tussen de som van de huidplooien van beide metingen wordt gevonden, is een derde meting noodzakelijk.

Belangrijk is dat nauwkeurig de juiste meetplaats wordt bepaald, anders is de betrouwbaarheid van de meting laag. Bij een meten van de huidplooi 1 centimeter onder het juiste meetpunt wordt al een verkeerd vetpercentage geschat. (Hume&Marfell-Jones, Ruiz). Van belang is dat alle zorgverleners welke de huidplooimeting uitvoeren worden geïnstrueerd over de juiste meetplaats.

Voor het omrekenen van de gemeten som van de huidplooidikten naar een percentage lichaamsvet wordt gebruik gemaakt van de formule of tabel van Durnin en Womersley (1974). Deze gaan uit van de som van vier huidplooidikten.

Formule voor de berekening van het vetpercentage uit de som van vier huidplooien, naar Durnin en Womersley (1974): Vetpercentage = 495 / D - 450

Voor personen van 17 jaar en ouder geldt (Durnin en Ramahan 1967): D = C - M x log (som huidplooien in mm)

waarbij C en M uit onderstaande tabel kunnen worden gehaald.

Leeftijd (jaren) Geslacht C M17-29 Man

Vrouw1.1626 1.1574

0.0631 0.0698

30-39 ManVrouw

1.1422 1.1423

0.0544 0.0632

40-49 ManVrouw

1.1620 1.1333

0.0700 0.0612

˃ 50 ManVrouw

1.1715 1.1339

0.0779 0.0645

Voor personen onder de 17 jaar zijn waardes omgerekend naar leeftijd. Som van vier huidplooien

Vetpercentage jongens Vetpercentage meisjes

15 mm. 9% 9%20 mm. 12,5% 16%25 mm. 15,5% 19%30 mm. 17,5% 21,5%35 mm. 19,5% 23,5%40 mm 21,5% 25%

FED2713 29

45 mm. 23% 27%50 mm. 24% 28,5%55 mm. 25,5% 29,5%60 mm. 26,5% 30,5%65 mm. 27,5% 32,5%70 mm. 28,5% 33%De som van vier huidplooien en het overeenkomstige vetpercentage (Van Mechelen 1991)

FED2713 30

Leeftijd (jaar)

Laag Onder gemiddeld

Gemiddeld Boven gemiddeld

Hoog

12 ≤ 21 22 – 26 27 – 30 31 – 38 ≥ 3913 ≤ 21 22 – 25 26 – 31 32 – 42 ≥ 4314 ≤ 21 22 – 25 26 – 29 30 – 40 ≥ 4115 ≤ 21 22 – 24 25 – 27 28 – 35 ≥ 3616 ≤ 19 20 – 22 23 – 26 27 – 32 ≥ 33Referentiewaarden som 4 huidplooien jongens (Van Mechelen 1991)

Leeftijd (jaar)

Laag Onder gemiddeld

Gemiddeld Boven gemiddeld

Hoog

12 ≤ 26 27 – 34 35 – 42 43 – 51 ≥ 5213 ≤ 29 30 – 36 37 – 43 44 – 56 ≥ 5714 ≤ 33 34 – 39 40 – 44 45 – 54 ≥ 5515 ≤ 51 52 – 55 56 – 59 60 – 64 ≥ 6516 ≤ 34 35 – 41 42 – 49 50 – 60 ≥ 61Referentiewaarden som 4 huidplooien meisjes (Van Mechelen 1991)

FED2713 31

FED2713 32

2b meting met bio-impedantieHet principe van bio-impedantie is dat door meting van de geleiding van een wisselstroom door het lichaam een schatting gemaakt kan worden van de totale hoeveelheid intra-cellulair en extra-cellulair water. Deze methode mag niet gebruikt worden bij zwangeren en dragers van een pacemaker. Uitgangspunt is dat wisselstroom een relatie heeft met de hoeveelheid lichaamswater. Gelijkstroom zou daarbij een uitspraak doen over een extracellulair compartiment doordat de celmembraan als weerstand tegen stroom werkt. Deze weerstand geldt echter alleen voor gelijkstroom en niet voor wisselstroom, waarbij lichaamscellen beschouwd kunnen worden als in serie en parallel geschakelde condensatoren. De berekening van het vetpercentage is hierdoor complex. Indirect wordt het lichaamsvet berekend.

Via dit principe worden inmiddels meerdere meetmethodieken toegepast. De toegepaste methodieken verschillen in: • Plaatsing en hoeveelheid van de gebruikte elektrodes. Er worden 2 of 4 elektrodes

toegepast en geplaatst aan handen en/of voeten. De elektrodes kunnen zijn verwerkt in een handgreep of in een weegschaal.

• Grootte en frequentie van de gebruikte stroom. Bij de eenvoudige methodes wordt gebruik gemaakt van een wisselstroom van 50 Hertz. Meer gecompliceerde en geavanceerde methodes maken gebruik van meerdere frequenties.

• Berekeningsalgoritme van het vetpercentage. Berekening op grond van statistische vergelijking met een gouden standaard (meestal densitometrie). Door statistische vergelijking met een gouden standaard zijn er afhankelijk van de gebruikte methode diverse formules beschikbaar, volgens welke de berekening wordt gemaakt die in het display verschijnt. Andere gegevens als geslacht, leeftijd, lengte en gewicht worden in deze berekening gebruikt en dienen dan ook te worden ingevoerd.

Belangrijk is dat de nauwkeurigheid van deze meting wordt beïnvloed door de kwaliteit van de apparatuur, maar ook bij dehydratie en verhoging van de temperatuur wordt de weerstand lager waardoor een onderschatting van het vetpercentage plaatsvindt.

3. NauwkeurigheidHuidplooimetingIn een onderzoek van Biersteker e.a. (1983) is de nauwkeurigheid van de Servier huidplooidiktemeter vergeleken met de op grotere schaal toegepaste Harpender huidplooimeter (British Indicators Ltd.). Conclusie van het onderzoek is dat over een groot meetgebied de meetresultaten van beide huidplooimeters zeer goed overeenkomen. Het gevonden verschil tussen de huidplooimeters (gemiddeld 0,5%) is nagenoeg gelijk aan de intra-individuele variatie van iedere meter afzonderlijk.

Over de intra- en interobserver betrouwbaardheid zijn weinig gegevens. Lohman (1988) beschrijft de volgende fouten:• bicipitale plooi: 0.20 - 0.60 mm (intra), geen gegevens over interobserver; • tricipitale plooi: 0.40 - 0.80 mm (intra), 0.80 - 1.89 mm (inter); • subscapulaire plooi: 0.88 - 1.16 mm (intra), 0.88 - 1.53 mm (inter);

FED2713 33

• supra-iliacale plooi: 0.30 - 1.00 mm (intra), 1.53 - 1.70 mm (inter).

In onderzoek van Kispert (1987) worden betrouwbaarheidscoëfficiënten gevonden van 0.62 tot 0.85 voor de meetplaatsen. Hierbij zijn de hoogste coëfficiënten voor de triceps brachii, subscapulair en supra-ilicaal. Voor de som van de huidplooien en het geschatte vetpercentage is deze 0.79 tot 0.91. Jackson et all (1978) vonden coëfficiënten tussen 0.96 en 0.98 voor de individuele meetplaatsen.

In recentere literatuur ligt vooral de nadruk of er man-vrouw verschillen bestaan. McRae et all (2010) vinden voor mannen een grotere inter- en intraobserver betrouwbaarheid dan voor vrouwen, dit zou kunnen worden verklaard door de lagere compressibiliteit van vet bij vrouwen.

Bij obese mensen zijn huidplooien in het algemeen moeilijker en minder betrouwbaar te meten. Naarmate iemand zich in het grensgebied overgewicht/fors overgewicht bevindt, is de kans op misclassificatie relatief groot (Riedstra e.a. 1995).

Betreffende de bio-impedantiemeting komt er een toenemende hoeveelheid gegevens vrij over relatief betrouwbare technieken. Er is echter weinig uniformiteit in de gehanteerde methodieken en de berekening. Een eenduidige uitspraak over de betrouwbaarheid is daardoor niet mogelijk. Van belang is daarom bij gebruik van bio-impedantie inzicht te hebben in de gebruikte techniek en berekening. Deze is bij de goedkopere apparaten in het algemeen niet of moeizaam te verkrijgen. Een techniek die in de praktijk veelvuldig wordt toegepast is bio-impedantie met een wisselstroomvan 50 Hz, waarbij de twee elektrodes zijn verwerkt in een weegschaal (leg-to-leg methode). Bij zowel de huidplooimeting als de bio-impedantie is de meetfout van de absolute waarde, bij gebruik van de meest betrouwbare instrumenten, rond de 10 tot 15% (Ellis, 2000 en Utter, 1999).

Huidplooimeting vs BIAIn de literatuur variëren de uitkomsten over de correlatie coëfficiënt tussen huidplooimeting en tussen de 0.84 en 0.92. (Kushner 1988, Vansant 1994, Martin 2003) Opmerking hierbij is dat er verschillende meetapparatuur wordt gebruikt.

Ook man/vrouw verschillen bij de vergelijking van de huidplooimeting en bio-impedantie zijn wisselend. McRae (2010) vindt een onderschatting van het vetpercentage middels BIA bij vrouwen van 3-4% ten opzichte van de huidplooimeting. Voor mannen werd een goede validiteit gevonden. Kitano vond een correlatie coëfficiënt van 0.78 voor vrouwen. Ostojic voor mannen 0.96. Echter Hayes vond een hogere coëfficiënt voor vrouwen dan voor mannen (0.90 vs 0.88) bij vergelijking tussen huidplooimeting en bio-impedantie.

Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de meting afhankelijk zijn van de gehanteerde methode en de specificaties van het gehanteerde instrument.

FED2713 34

Hierbij is de bepaling door middel van huidplooidiktemeting meer valide, omdat er meer uniforme onderzoeksgegevens bekend zijn. De methode geldt als betrouwbaar met betrekking tot intra-individuele veranderingen en met betrekking tot absolute waardes. Als het vetpercentage wordt gebruikt voor bepaling van een individueel optimaal gewicht of streefgewicht met behulp van normtabellen (inter-individuele vergelijking) moet hiermee rekening worden gehouden. Als het vetpercentage gebruikt wordt als vervolgparameter (intra-individuele vergelijking) is deze meetfout ten opzichte van de absolute waarde van minder belang. Accuratesse van de meting zelf is dan belangrijker. Nader onderzoek naar de validiteit van zowel de huidplooidiktemethode als de bio-impedantiemethode blijkt noodzakelijk.

4. InterpretatieBepaling van het individuele optimale gewicht of streefgewichtAfhankelijk van geslacht en leeftijd zijn er algemene normtabellen voor een normaal of ideaal lichaamsvetpercentage. Deze tabellen worden gebruikt onafhankelijk van de gebruikte methode. Tevens zijn er meer sport-specifieke tabellen, welke norm- of ideaalwaardes aangeven voor de betreffende sport. Met behulp van deze tabellen kan een optimaal gewicht worden berekend. Een snelle rekenmethode om tot een schatting van het streefgewicht te komen, luidt als volgt: streefgewicht = huidige gewicht - (x% van huidige gewicht in kg) waarbij x% het verschil is tussen het gemeten vetpercentage en het streefpercentage. Het op deze manier berekende streefgewicht is slechts een indicatie en dient derhalve niet te worden gebruikt als hard criterium voor bijvoorbeeld dieetprogramma's. Een en ander is ook afhankelijk van de '(over-) gewichtsgeschiedenis' van de persoon.

Berekening vetvrije massa (VVM) De inspanningsfysiologie maakt gebruik van de verhouding vetmassa versus vetvrije massa om aan een persoon een relatief prestatievermogen toe te kennen, dat direct vergelijkbaar is met andere individuen. In de praktijk gebruiken we meestal het 2 componentenmodel: de vetmassa (VM) en de vetvrije massa (VVM). De vetmassa is de totale, al dan niet opgeslagen, hoeveelheid vet in het menselijk lichaam. De vetvrije massa is 'wat overblijft': skelet, spieren, organen etc. De belangrijkste variabelen in vetvrije massa zijn de hydratietoestand op korte termijn en de spiermassa op lange termijn (zie ook richtlijn ‘Lichaamsgewicht’).

Echter bestaan ook Multi-componenten modellen waarbij lichaamssamenstelling nog nauwkeuriger kan worden bepaald. (Wang 2005) Dit gaat van 3 tot 6 componenten modellen. Het meest gebruikte model betreft het 4-componentemodel waarbij de vetvrije massa in TBW (Total body water), M (bone mineral) en BM (body mass) wordt uitgesplitst. De precisie van deze Multi-componenten modellen is hoog (Wang 2005) Echter deze

FED2713 35

modellen zijn in de sportgeneeskundige praktijk minder geschikt vanwege tijd en dure technologie.

SportspecifiekVoor sporttakken, die een verdeling in gewichtsklassen kennen, is het van belang een nauwkeurige vetmeting te hebben. Voor roeiers en judoka kan op basis van een normaal vetpercentage advies worden gegeven wat nog verantwoord is om aan lichaamsgewicht te verliezen. Een nauwkeurige vetmeting geldt ook voor activiteiten waarbij het lichaamsgewicht wordt verplaatst ten opzichte van de zwaartekracht, zoals hardlopen, lopen met bepakking en skispringen. Ook in de esthetische sporten, zoals ritmische gymnastiek, turnen, kunstschaatsen en synchroomzwemmen wordt het vetpercentage als een belangrijke meetwaarden gezien. Bij bovenstaande sporten is het belangrijk een goede balans te vinden tussen te laag en een normaal vetpercentage. Een te laag vetpercentage kan namelijk tot gezondheidsproblemen leiden. (Ackland 2012)

Monitoring van veranderingen in vetpercentage Het vetpercentage kan worden gebruikt om de fitheidstoestand van een sporter te evalueren door vervolgwaardes te vergelijken met een uitgangswaarde bij dezelfde persoon. Belangrijk is hierbij, zoals eerder genoemd, de plaats en accuraatheid van de meting, om de vergelijking te mogen maken. Interventies in trainingsprogramma, bewegingspatroon en/of voedingspatroon kunnen op deze wijze eveneens worden geëvalueerd.

Literatuur: Ackland TR et all. Current status of body composition assessment in sport: review and

position statement on behalf of the ad hoc research working group on body composition health and performance, under the auspices of the I.O.C. Medical Commission. Sports Med. 2012 Mar 1;42(3):227-49 American College of Sports Medicine (2006): ACSM’s guidelines for exercise testing

and prescription. Berns MPH: Overgewicht en hart- en vaatziekten; een publicatie van de Nederlandse

Hartstichting over de epidemiologie, preventie en behandeling van overgewicht in relatie tot hart- en vaatziekten. Rapport NHS. Den Haag: 1995

Biersteker MWA, Broere F, Biersteker PA. Het schatten van het gewichtspercentage lichaamsvet met eenvoudige hulpmiddelen. Geneeskunde en Sport 1983;2:29-33

Durnin JVGA, Rahaman MM: The assessment of the amount of fat in the human body from measurements of skinfold thickness. Brit J Nutr 1967;21:681-689

Durnin JVGA, Womersley J: Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Brit J Nutr 1974;32:77-97

Ellis KJ: Human body composition: in vivo models. Physiological reviews 2000;vol 80:649-680

Hayes PA et all: Sub-cutaneous fat thickness measured by magnetic resonance imaging, ultrasound, and calipers. Med Sci Sports Exerc. 1988 Jun;20(3):303-9

FED2713 36

Helmhout PH: HUBIO-onderzoek 1996 (intern). Intern TGTF-rapport: 1997 Hume P, Marfell-Jones M: The importance of accurate site location for skinfold

measurement. J Sports Sci. 2008 Oct;26(12):1333-40 Jackson AS, Pollock ML, Gettman LR: Intertester reliability of selected skinfold and

circumference measurements and percent fat estimates. Res Q. 1978 Dec;49(4):546-51

Kispert CP, Merrifield HH: Interrater reliability of skinfold fat measurements. Phys Ther. 1987 Jun;67(6):917-20

Kitano T et all: Evaluation of body composition using dual-energy X-ray absorptiometry, skinfold thickness and bioelectrical impedance analysis in Japanese female college students. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2001 Apr;47(2):122-5

Kushner RF, Haas A: Estimation of lean body mass by bioelectrical impedance analysis compared to skinfold anthropometry. Eur J Clin Nutr. 1988 Feb;42(2):101-6

Lohman TG, Roche AF, Martorell R: Anthropometric standardization reference manual. Human Kinetic Books. Champaign, Illinois: 1988

Martin MV et all: Interchangeability of the fat-to-fat-free mass ratios obtained by means arm anthropometric measures, skinfold thickness, and bioelectrical impedance. Nutr Hosp. 2003 Mar-Apr;18(2):77-86

McCarthy HD et all. Body fat reference curves for children. Int J Obes (Lond). 2006 Apr;30(4):598-602

McRae MP Male and female differences in variability with estimating body fat composition using skinfold calipers. J Chiropr Med. 2010 Dec;9(4):157-61

Mechelen, W. van, W. H. van Lier, H. Hlobil, I. Crolla, en H. C. G. Kemper. Eurofit, Handleiding met referentieschalen voor 12- tot en met 16-jarige jongens en meisjes in Nederland. Haarlem: Uitgeverij de vrieseborch (1991)

Ostojic SM: Estimation of body fat in athletes: skinfolds vs bioelectrical impedance. J Sports Med Phys Fitness. 2006 Sep;46(3):442-6

Riedstra M, Westenbrink S, Loon CJAM van: Onderzoek naar determinanten van afvallen en interventiemogelijkheden voor gedragsverandering bij de Koninklijke Landmacht. TNO-rapport V94.620. Zeist: 1995

Ruiz L, Colley JR, Hamilton PJ: Measurement of triceps skinfold thickness. An investigation of sources of variation. Br J Prev Soc Med. 1971 Aug;25(3):165-7

Utter AC, e.a.: Use of the leg-to leg bioelectrical impedance method in assessing bodycomposition change in obese women. American journal of Clinical Nutrition 1999;69:603-607.

Vansant G, Van Gaal L, De Leeuw I: Assessment of body composition by skinfold anthropometry and bioelectrical impedance technique: a comparative study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994 Sep-Oct;18(5):427-9

Wang Z, Shen W, Withers RT, et al. Multicomponent molecular-level models of body composition analysis. In: Heymsfield SB, Lohman TG, Wang ZM, et al., editors. Human body composition: 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics, 2005: 163-76

FED2713 37

E. Richtlijn ‘Visus en oogafwijkingen in relatie tot sportbeoefening’ (VSG2261)

1. AlgemeenDeze richtlijn richt zich op bepaling van de visus en inschatting van oogafwijkingen in relatie tot sportbeoefening als onderdeel van een sportmedisch onderzoek. Doel is om dit onderdeel van een sportmedisch onderzoek te standaardiseren met betrekking tot uitvoering en interpretatie. Daarbij is uitgegaan van bestaande evidence en consensus waardoor een juiste, duidelijke en uniforme advisering en handelwijze mogelijk wordt gemaakt.

Wat betreft de ogen kunnen beperkingen bij sportbeoefening voorkomen door: verminderde visus; verhoogd risico (myopie, intraoculaire pathologie, etc.).

Bij verminderde visus zal het enthousiasme om aan bepaalde sporten deel te nemen zich meestal zelf reguleren. Over het algemeen zal bij een visus tot tenminste 0,5 op het beste oog normaal kunnen worden deelgenomen aan het onderwijs, de sport en het arbeidsproces.

Een verhoogd risico bij sportbeoefening lopen de hoog-myopen (d.w.z. sterker dan S - 6). Sporten, waarbij plotselinge compressie (+ decompressie) kan optreden, zoals bij judo, boksen, waterpolo en duiken van de hoge springplank, moeten worden ontraden i.v.m. het verhoogde gevaar van ablatio retinae. In het algemeen moet zéér intensieve sportbeoefening door hoog-myopen worden vermeden.Als familiair ablatio retinae voorkomt, verdient het aanbeveling ook bij lichtere myopie de toestand van de retina door de oogarts te laten beoordelen, alvorens tot sportadvisering over te gaan.Bij amblyopie (visus van 0,3 of minder en niet corrigeerbaar) zijn eventuele beperkingen gericht op bescherming van het goede oog. Het ontbreken van binoculair dieptezien zal een (lichte) handicap vormen of het spelplezier bederven bij die sporten, waarbij het zuiver schatten van afstanden (op kleiner dan 1 meter) noodzakelijk is, zoals b.v. bij tennissen, badminton enz.Bij het sporten (ook tijdens de gymnastieklessen op school) zouden brildragers verplicht moeten worden een sportbril te dragen (onbreekbare glazen, vervormbaar montuur). Aan het dragen van contactlenzen tijdens sport zijn geen specifieke nadelen verbonden. Mogelijk kan het grotere verliesrisico een probleem worden.

2. Anamnese klachten van de visus of de ogen; informeren naar behandeling (heden, verleden) door een oogarts (intraoculaire

afwijkingen, intraoculaire operaties, brilcorrectie bij myopen); familie-anamnese (met name ablatio retinae).

3. Onderzoek

3.1. Inspectie van de ogen

3.1.1. HulpmiddelOplaadbaar- of batterijlampje.

FED2713 38

FED2713 39

3.1.2. Methodiek inspectie van pupil, iris, sclerae, oogleden en slijmvliezen oogbewegingen:

a. fixerenb. volgbewegingen: hoofd van de sporter bij de kin vasthouden; sporter moet vinger of

voorwerp volgen terwijl deze vinger of dit voorwerp heen en weer en op en neer beweegt op een afstand van ong. 40 cm vóór de ogen (H-beweging, cirkelbeweging, kruisbeweging)

c. convergeren: vinger of voorwerp naar de neus van de sporter bewegen; oogstand spontaan; oogstand bij cover-test: sporter moet kijken naar vinger of voorwerp; met de andere

hand wordt afwisselend het ene en het andere oog bedekt. Bij scheelzien zal een instelbeweging worden waargenomen van één of beide ogen;

lichtreflex; pupilreflex; correctie met positieve glazen wordt alleen verricht bij hoofdpijnklachten en andere

hypermetrope klachten.

3.2. Visus

3.2.1. Benodigdheden ruimte van minimaal 5 meter lengte (bij gebruik van spiegels 2,5 meter); goede verlichting (500-1.000 Lux); visuskaart (Landoltringen, E-haken, Amsterdamse plaatjeskaart); stenopeïsche opening en desgewenst pasmontuur met voorzetlenzen; plastic occlusiebril met kleefstrip of ooglapje.NB: Bij het ophangen van de visuskaart moet té contrastrijke omgeving, spiegeling etc. vermeden worden.

3.2.2. Methodiek voor een betrouwbare bepaling van de visus is een gestandaardiseerde meetmethode

onontbeerlijk; sporter zit of staat op een afstand van 5 meter van de visuskaart (bij gebruik van

spiegels is afstand visuskaart tot spiegel 2,5 meter); visuskaart is helder en gelijkmatig verlicht door 2x 100 Watt Astraluxlampen met wijde

spreidingshoek; sporter wijst stand met optotypen aan met de hand of vinger of instrument, of het

benoemt de stand (gat boven, onder raamkant etc.);NB: aanduiding ..links" of ..rechts" werkt verwarrend.

sprongsgewijs naar kleinere figuren gaan; bij foute benoeming is tweede aanbieding toegestaan, maar eerst de rij afmaken en

eventueel pas terugkeren als de volgende rij met fouten gepaard gaat; de laatste groep elementen, die geheel foutloos is gelezen, wordt in decimalen

genoteerd; eerst wordt het rechter oog beproefd, waarbij het linker oog zonder druk wordt bedekt;

daarna volgt het linker oog en tenslotte beide ogen tegelijk.Draagt de sporter een bril dan eerst het onderzoek met de bril op verrichten; desgewenst kan onvoldoende visus worden gecorrigeerd met negatieve voorzetlenzen

(te beginnen met S - 1).

FED2713 40

4. Overzicht meest voorkomende afwijkingen

4.1. Ogen

4.1.1. Afwijkingen van de oogstand en oogbewegingen4.1.2. Afwijkingen van pupil, iris en cornea4.1.3. Ontstekingen (..rood oog")4.1.4. Afwijkingen van de oogleden

4.1.4.1. ontstekingen4.1.4.2. afwijkingen van de stand

4.2. Visusafwijkingen

4.2.1. Myopie4.2.2. Amblyopie4.2.3. Hypermetropie4.2.4. Astigmatisme4.2.5. Intraoculaire oorzaken

NB: Afwijkingen van het gezichtsveld blijven onbesproken; deze worden doorgaans niet door de sportarts onderzocht.

5. Omschrijving van de afwijkingen en het beleid t.a.v. sport

Bij pathologie in het oog (zoals ernstige congenitale of erfelijke afwijkingen) en na intraoculaire operaties (na traumata, implantlenzen), zal altijd eerst het advies van de behandelend oogarts moeten worden ingewonnen teneinde tot een verantwoorde sportadvisering te kunnen komen.Bij refractie-afwijkingen, waarvoor het permanent dragen van een bril noodzakelijk is, moet tijdens het sporten (ook tijdens de gymnastieklessen op school) een sportbril (onbreekbare glazen, vervormbaar montuur) geadviseerd worden.

5.1. Ogen

5.1.1 Afwijkingen van oogstand en oogbewegingen5.1.1.1. Scheelzien:

strabismus convergens; strabismus divergens;Onderscheiden: manifest of latent (covertest); alternerend of niet.Gaat meestal gepaard met hypermetropie. Cave: amblyopie!Actie: manifest strabisme verwijzen, indien nog niet bekend.Sport: geen beperkingen.

FED2713 41

5.1.1.2. Afwijkingen van de oogbewegingen: nystagmus; één of beide ogen volgen niet in het horizontale of verticale vlak.Actie: indien nog niet bekend, verwijzen.Sport: advisering in overleg met behandelend oogarts.

5.1.2. Afwijkingen van iris, pupil en cornea iris: vormafwijkingen, kleurafwijkingen; pupil: mydriasis, miosis, pupilreflex; cornea: keratoconus, ontstekingen, troebelingen.Actie: indien nog niet bekend, verwijzen.Sport: bij ernstige afwijkingen advies vragen aan behandelend oogarts.

5.1.3. Ontstekingen ("rood oog")Actie: verwijzen.Sport: na behandeling meestal geen beperkingen.NB: Bij irritatie van de conjunctivae in gechloreerd water in zwembaden wordt het dragen

van een "chloorbrilletje" geadviseerd.

5.1.4. Afwijkingen van de oogleden5.1.4.1. Ontstekingen:

hordeolum ("strontje"); dacrocystitis; chalazion; blefaritis: rode schilferige randjes.Actie: bij klachten verwijzen.Sport: geen beperkingen.

5.1.4.2. Afwijking van de stand: ptosis: hangend boven-ooglid, meestal een congenitale afwijking.Actie: afhankelijk van de ernst of bij klachten verwijzen.Sport: geen beperkingen.

5.2. Visusafwijkingen

5.2.1. Myopie of bijziendheid (meestal bij oudere kinderen) de visus verbetert aanzienlijk (factor 2) met kijken door stenopeïsche opening of met

negatieve lenzen.Actie: visus op beide ogen kleiner of gelijk aan 0,5: verwijzenSport: bij myopie groter dan S - 6, i.v.m. het verhoogde risico van ablatio retinae:

géén sporten als judo, boksen, waterpolo; niet duiken van hoge springplank; in het algemeen géén intensieve sportbeoefening (zware, frequente

trainingen en/of wedstrijden).Bij lichtere myopie + belaste familie-anamnese wat betreft ablatio retinae (netvliesgaten): sportadvies in overleg met behandelend oogarts.

FED2713 42

5.2.2. Amblyopie of "lui oog" niet corrigeerbare visusvermindering van één oog.Actie: visus op één oog kleiner of gelijk aan 0,5: verwijzen.Sport: alle sporten zijn in principe toegestaan:

bij diepe amblyopie: risico's voor het niet amblyope oog vermijden; in overleg met behandelend oogarts al dan niet adviseren van een

veiligheidsbril tijdens de sportbeoefening.

5.2.3. Hypermetropie of oververziendheidDe gebruikelijke visusbepaling is meestal ongestoord.Wordt door de sportarts alleen geconstateerd indien de hypermetropie gepaard gaat met strabismus convergens of met hoofdpijnklachten (t.g.v. te sterke accommodatie bij dichtbij zien).Actie: bij hypermetropie met klachten, indien nog niet bekend bij oogarts, verwijzen.Sport: geen beperkingen.

5.2.4. AstigmatismeRefractie-afwijking, waarbij de breking van de cornea niet in alle richtingen gelijk is.De visusvermindering die hierdoor optreedt kan niet verbeterd worden met Slensjes, wel verbetering bij kijken door stenopeïsche opening.NB: Astigmatisme kan gepaard gaan met myopie of hypermetropie.Actie: visus kleiner of gelijk aan 0,5 op beide ogen: verwijzen.Sport: meestal geen beperkingen.

5.2.5. Intraoculaire oorzakenAfwijkingen van de media en de fundus, al dan niet gepaard gaande met visusafwijkingen, intraoculaire operaties enz.Actie: geen; vrijwel altijd reeds bekend bij oogarts.Sport: advisering in overleg met behandelend oogarts.

Literatuur Henkes H, Baaien AThM van: Oogheelkunde voor de algemene praktijk (1976). Colenbrander MC, Winning CHOM von: Oogheelkunde (1980). Baaien, AThM van: Hoofdstukken uit de Leer der kinderoogziekten.

Ned.Bib.Geneeskunde, 1979.

FED2713 43

F. Ishihara kleurenzientest (VSG6642)

De meest gebruikte test voor het opsporen van stoornissen in het kleurenzien is de Ishihara kleurenzientest, die gebaseerd is op het Random dot-principe. Met de kleurenzientest wordt alleen een rood-groen defect of een totaal afwezig kleurenzien opgespoord. Volledige afwezigheid van kleurenzien kan gepaard gaan met een visuele stoornis.

MaterialenIshihara-test met 24 platen.

UitvoeringHoud de platen op 75 cm afstand, zet het boek rechtop zodat de platen onder een rechte hoek staan ten opzichte van het gezichtsveld.

Bied altijd eerst plaat 1 aan. Als deze niet goed wordt gezien, heeft de kandidaat de instructies niet begrepen.

Toon hierna steeds één plaat uit iedere groep: plaat 2, 3plaat 4 tot en met 7plaat 8, 9 plaat 10 tot en met 13plaat 14, 15

In de onderstaande tabel is te zien welk getal de kandidaat zou moeten zien en welk getal een kandidaat met rood-groen deficiëntie of totale kleurenblindheid ziet.

Beoordeling en notatieAls bij de korte test van 6 platen alle platen goed worden gezien, is het kleurenzien goed.

Als er één plaat fout is, moet de complete test (15 platen) worden afgenomen.Bij 13 platen goed: kleurenzien is normaal.Bij 9 of minder platen goed: kleurenzien is deficiënt.

In het dossier wordt op de desbetreffende plaats ingevuld hoe het kleurenzien is: - goed = alles goed;- zwak = afwijkend;- totaal afwezig = totaal kleurenblind.

AdviesLeg aan de kandidaat uit wat het onderzoek betekent en dat de afwijking van belang kan zijn bij de beroepskeuze. Vertel dat er altijd een uitgebreidere test mogelijk is als een opleiding of beroep strenge eisen stelt aan het kleurenzien.

FED2713 44

Tabel: Zichtbare getallen op Ishihara-platen bij normale en afwijkende kleurenzien

Plaat normaal kleuren- zien

rood- groen deficiëntie

totaal kleuren- blind

Plaat normaal kleuren- zien

rood- groen deficiëntie

totaal kleuren- blind

1 12 12 12 9 45 X X

2 8 3 X 10 5 X X

3 29 70 X 11 7 X X

4 5 2 X 12 16 X X

5 3 5 X 13 73 X X

6 15 17 X 14 X 5 X

7 74 21 X 15 X 45 X

8 6 X X

FED2713 45

G. Uitleg en handelwijze aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit bij patiënten met jeugdastma (VSG6643)

Aspecifieke bronchiale hyperreactiviteitPatiënten met jeugdastma kunnen last krijgen/houden bij blootstelling aan sigarettenrook, sterke geuren, bij temperatuurschommelingen en bij mistig weer. Dit treedt op door een ontstekingsreactie ten gevolge van inwerking van het allergeen op het bronchusslijmvlies.Dergelijke overgevoeligheid vormt een probleem bij militaire functies. Bij de aannamekeuring van Defensie kan daarom besloten worden tot het uitvoeren van aanvullend onderzoek om dit uit te sluiten met een aspecifieke provocatietest.

Aspecifieke provocatietestDe aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit is de neiging van de luchtwegen om sterker dan bij normale mensen te vernauwen ten gevolge van blootstelling aan (relatief kleine concentraties van) aspecifieke stimuli. Deze kan geobjectiveerd worden door een longfunctietest met histamineprovocatie. Doorgaans wordt PC20 als parameter gebruikt (de concentratie van histamine waarbij de FEV1 met 20% daalt).

HandelwijzeEen kandidaat met jeugdastma is derhalve niet ongeschikt voor de sportopleiding, maar kan 2 jaar later bij de Defensiekeuring met ongeschiktheid voor militair functies geconfronteerd worden.

Het verdient zodoende overweging bij de start van het opleidingstraject van Veiligheid en Vakmanschap aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit al uit te sluiten. De kandidaat kan hiervoor zijn huisarts raadplegen.

Let wel, formeel is er geen medische indicatie voor een aspecifieke provocatietest bij iemand die geen klachten meer heeft. Bovendien zal bij kandidaten ouder dan 18 jaar het aanvullend onderzoek bij de longarts kosten met zich meebrengen, die vallen onder het eigen risico.

FED2713 46

H. Richtlijn ‘Rust-ECG’ (VSG2262)Deze richtlijn dient voor de sportmedische praktijk in samenhang te worden gezien met de richtlijn Cardiovasculaire screening van sporters.

1. AlgemeenDeze richtlijn richt zich op afnemen van een rust-ECG als onderdeel van een sportmedisch onderzoek. Doel is deze meting als onderdeel van een sportmedisch onderzoek te standaardiseren met betrekking tot uitvoering en interpretatie. Daarbij is uitgegaan van bestaande evidence en consensus, waardoor een juiste, duidelijke en uniforme advisering en handelwijze mogelijk wordt gemaakt.

Het doel van een rust-ECG is screening op bestaande – aangeboren of verworven – cardiale pathologie.De pompwerking van het hart komt tot stand doordat hartspiercellen geprikkeld worden vanuit de sinusknoop. Deze vuurt spontaan actiepotentialen in de vereiste frequentie, waarna het signaal voortgeleid wordt via de AV-knoop, de bundel van His, de bundeltakken en de Purkinjevezels. De depolarisatiegolf verspreidt zich via deze geleidingscellen over beide atria en ventrikels. De elektrische activiteit van het hart heeft als functie de atria en ventrikels gecoördineerd te laten contraheren in de juiste frequentie.Het elektrocardiogram (ECG) is een grafische weergave van het potentiaalverschil tussen twee punten op het lichaamsoppervlak en geeft informatie over het verloop van het de- en repolarisatiefront (bewegingsrichting en aantal cellen). De P-top in het ECG is een weergave van de atrium-depolarisatie. Het QRS-complex geeft de ventrikeldepolarisatie weer, waarbij Q staat voor de eerste negatieve golf, R voor de eerste positieve golf (R' voor een eventueel tweede positieve uitslag) en S voor de eerste negatieve uitslag na de R. De T-top is een weergave van de ventrikelrepolarisatie. De repolarisatie van het atrium valt meestal weg in het QRS-complex.

2. Vervaardigen van een rust-ECGDe volgende materialen zijn vereist om een rust-ECG te vervaardigen:a. elektrocardiograaf (eventueel met computer)b. elektroden voor extremiteiten en voor de thoraxwand

VoorbereidingDe patiënt ligt met ontbloot bovenlijf en vrijgemaakte onderbenen op een vlakke onderzoeksbank. Breng voor een goede prikkelgeleiding geleidingsvloeistof aan. Ontvet zonodig van tevoren de huid lokaal en schuur deze wat op. Bij overmatige beharing wordt de huid lokaal geschoren.

Aansluiten elektrodenEr zijn 4 elektroden nodig voor de extremiteitsafleidingen:

elektrode R (zwart) wordt bevestigd ter hoogte van de rechter enkel elektrode N (rood) wordt bevestigd ter hoogte van de rechter pols elektrode L (groen) wordt bevestigd ter hoogte van de linker enkel elektrode F (geel) wordt bevestigd ter hoogte van de linker pols

FED2713 47

Er zijn 6 elektroden nodig voor de precordiale afleidingen (zie hoofdstuk 9, bijlage): V1 ter hoogte van 4e intercostaal, rechts van het sternum V2 ter hoogte van 4e intercostaal, links van het sternum V3 midden tussen V2 en V4 V4 ter hoogte van 5e intercostaal, links midclaviculair V5 op horizontale lijn met V4 in de voorste axillair lijn links V6 op horizontale lijn met V4 in de midaxillairlijn links

Zie voor plaatsing van de elektroden: bijlage I.

Maken van het ECGVraag de persoon stil te liggen en niet te praten. Controleer de weergave op het scherm. Bij een goede kwaliteit kan het ECG worden opgenomen en eventueel worden uitgeprint en/of worden opgeslagen.

3. InterpretatieInterpretatie van een ECG dient altijd plaats te vinden door een arts die specifiek is nageschoold of bijgeschoold en/of aantoonbare ervaring heeft. Computerinterpretaties hebben geen waarde. Interpretatie dient ook altijd plaats te vinden in de klinische context, vastgesteld door anamnese en lichamelijk onderzoek.

Indien een rust-ECG op correcte wijze vervaardigd is - waarbij met name gelet is op plaatsing van de elektroden, goede geleiding van de elektroden en stil liggen van de patiënt - kunnen op grond van het ECG conclusies worden getrokken. Beoordeeld worden het hartritme, de prikkelgeleiding en het depolarisatie- en repolarisatiepatroon. In praktische zin zijn er na het verrichten van een rust-ECG drie conclusies mogelijk met daaraan gekoppelde adviezen:

Er is op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG geen verdenking op cardiale pathologie. Er kan derhalve veilig maximaal worden ingespannen.

Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG is er mogelijk sprake van cardiale pathologie. Nadere analyse door een cardioloog is noodzakelijk voor een definitieve uitspraak.

Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG is vrijwel zeker sprake van cardiale pathologie, die nadere analyse of behandeling op korte termijn door een cardioloog noodzakelijk maakt.

Inmiddels is door een groep vooraanstaande Europese sportcardiologen een standaardonderzoek aanbevolen. Deze staat bekend als het Lausanneprotocol. Zowel de inhoud (inclusief standaardvragenlijst, lichamelijk onderzoek en rust-ECG) als de organisatie van de screening op (occulte) cardiale pathologie wordt hierin beschreven. Dit protocol wordt inmiddels door onder andere IOC en de UCI verplicht gesteld voor professionele sporters. Zie voor de Nederlandse situatie richtlijn Cardiovasculaire screening van sporters.

FED2713 48

I. CRITERIA BEOORDELING CARDIOVASCULAIRE SCREENING SPORTERS (VSG6451 nieuwste versie) (herziening consensus statement expert group European Society of Cardiology 2005)

Criteria afwijkende anamnese

I persoonlijke anamnese inspanningsgebonden klachten op de borst (pre) syncope (duizelingen, flauw vallen) onregelmatige hartslag of palpitaties dyspneu niet horend bij de intensiteit van de inspanning onverklaarbare vermoeidheid niet horend bij de intensiteit van de inspanning

de afgelopen maand griepachtige verschijnselen de afgelopen maand roken voorgeschiedenis met hartvaatziekte

II familie anamnese 1e of 2e graad verwanten met plotse dood of myocard infarct < 50 jaar atherosclerotisch coronairlijden cardiomyopathie ziekte van Marfan lang QT syndroom ernstige ritmestoornissen andere structurele hartziekte

Criteria afwijkend lichamelijk onderzoek

verdenking ziekte van Marfan verminderde perifere pulsaties mid- of eindsystolische clicks niet of wijd gespleten 2e toon die gefixeerd is aan de respiratie belangrijke hartruisen onregelmatige hartslag hypertensie (> 140/90 mm Hg)

Criteria positief ECG

P golf Linker atrium vergroting: negatieve deel van de P golf in afleiding V1 of V2 > 0.1 mV

diep en ≥ 0.040 sec breed en totale duur van de P golf > 0.120 sec Rechter atrium vergroting: amplitude P golf in iedere afleiding > 2.5 mm

QRS complex

FED2713 49

As deviatie: rechter as > + 115° en linker as < - 30° Abnormale Q golven bij jeugdige sporters > 0.04 sec of > 3 mm in diepte in iedere

afleiding behalve III, aVR, aVL en V1 en bij sporters > 40 jaar ≥ 0.04 sec en > 24% van de amplitude van de R-top in 2 aangrenzende afleidingen (I,aVL, V5, V6)

LBTB met QRS duur > 0.12 sec R of R’golf in afleiding V1 ≥ 0.5 mV in amplitude en R/S ratio ≥ 1 RBTB en rechter as deviatie

ST-segment, T-golf en QT interval ST segment depressie > 0.5 mm onder de isoelectrische PR lijn tussen de J-junctie

en het begin van de T-golf in elk van de laterale afleidingen (I, aVL, V5, V6) en > 1 mm in iedere afleiding

Negatieve T bij niet negroide sporters ≥ 1 mm in afleidingen anders dan III, aVR en V1/V2; bij negroide sporters heeft een negatieve T in V2-V4 geen consequentie, maar is een negatieve T in de onderwand en laterale afleidingen wel positief.

Abnormaal repolarisatiepatroon in ST-segment en eerste deel van T-top vooral V1 en V2, waarbij ST/J elevatie van 2 mm of meer en een hump, “coved” of “saddle back” patroon (M.Brugada), of epsilon golf in combinatie met negatieve T (ARVD)

Verlengd QTc interval > 0.47 sec bij mannen en > 0.48 bij vrouwen Kort QTc interval < 0.34 sec al of niet gepaard gaande met hoge spitse T-toppen

(cavé hypercalcemie, hyperkalemie, hyperthermie, acidose en medicamenten zoals digitalis bij QTc < 0.38 sec)

Ritme- en geleidingsstoornissen Smal of breed complex tachycardie (waaronder ook atriale flutter en atrium

fibrillatie) Preexcitatie met kort PR interval (< 0.12 sec) met of zonder “delta”golf (fysiologisch

boezemritme verdwijnt bij inspanning) Bradycardie met rustfrequentie < 30 slagen per min en/of pauzen van ≥ 3 sec

indien wakker; bradycardie niet verdwijnend bij lichamelijke inspanning Tweede of derde graads atrioventriculair block in rust niet verdwijnend bij

lichamelijke inspanning Compleet bundeltak block (QRS duur > 0.12 sec) en/of hemiblock Frequente kamer ectopie (≥ 2 PVC’s in een 12- kanaals ECG)

ToelichtingDe aanvulling van de persoonlijke anamnese is gebaseerd op de uitkomsten van het onderzoek van de Beus et al. (2010). Bovenstaande positieve ECG criteria zijn afkomstig van een consensus statement van een internationale groep van experts cardiologen uit de werkgroep cardiale revalidatie en inspanningsfysiologie en de werkgroep hartspier- en pericardiale ziekten van de European Society of Cardiology (Corrado et al., 2010). De criteria zijn in tweede instantie becommentarieerd door een groep Amerikaanse en Europese cardiologen, onder wie vertegenwoordigers van de oorspronkelijke expertgroep (Uberoi et al., 2011).

FED2713 50

Deze criteria kunnen (nog) niet als officiële richtlijn beschouwd worden.

LiteratuurDe Beus MF. Sudden cardiac events in athletes. The SPORTCOR initiative. Proefschrift Universiteit van Utrecht (2010)Corrado D, Pellicia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J 2010; 31: 243-59Uberoi A, Stein R, Perez M, Freeman J, Wheeler M, Dewey F et al. Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes. Circulation 2011; 124: 746-57

FED2713 51

8. Na afloop van het onderzoek

Bespreking resultaten met kandidaatZoals gebruikelijk bespreekt u na afloop van het sportmedische onderzoek de uitkomsten met de VeVa-kandidaat. Zodra alle onderzoeksgegevens compleet zijn kunt u vanuit de onderzoeksapplicatie een gestandaardiseerde mail sturen naar de VeVa-kandidaat, waarin wordt aangegeven dat de rapportage gereed is (koppel uitslag terug aan deelnemer). De VeVa-kandidaat kan deze dan zelf via zijn inloggegevens in ‘Mijn sportzorg’ bekijken, uitprinten en nog eens rustig nalezen. Ook kunt u als SMI een uitdraai maken van de rapportage t.b.v. uw papieren archief.De eindconclusie die u na afloop van het onderzoek heeft aangevinkt in de onderzoeksapplicatie (positief, negatief, hertest nodig) wordt tevens doorgestuurd aan het desbetreffende ROC. De kandidaat hoort dit ook zelf aan zijn/haar ROC door te geven..

Meegeven na afloopWij adviseren u om de folder van uw eigen SMI aan de VeVa-kandidaat mee te geven, want heel veel VeVa-kandidaten hebben geen idee waarvoor zij nog meer bij een SMI terecht kunnen.

FED2713 52

9. Administratieve afhandeling

Facturatie aan VeVa-kandidaatDe betaling van de kosten voor het preventief sportmedisch onderzoek door de VeVa-kandidaat aan uw SMI kunt u afhandelen op de voor uw SMI gebruikelijke wijze. Het is handig om in de bevestigingsmail van de afspraak naar de VeVa-kandidaat toe melding te maken van de wijze waarop hij/zij de kosten dient te voldoen, zodat daar geen onduidelijkheid over bestaat. Op de factuur dient u te vermelden ‘sportmedisch onderzoek’

Afdracht aan FSMIIn de onderzoeksapplicatie wordt automatisch bijgehouden hoeveel PSMO VeVa door uw SMI zijn uitgevoerd. Op basis daarvan ontvangt u maandelijks van SportVitalIT een factuur voor de afdracht van het afgesproken bedrag per uitgevoerd sportmedisch onderzoek.

- 6,00 euro per uitgevoerde PSMO VeVa. SportVitalIT betaalt ook maandelijks een deel (2,50 euro) van dit bedrag aan de FSMI.

Met deze inkomsten zal SportVitalIT en/of de FSMI zorgdragen voor: de toegeleiding van VeVa-kandidaten naar de SMI de uniformering van de uitvoering van de sportmedische onderzoeken de standaardisering van de rapportages de (door)ontwikkeling van het Mijn Sportzorg-systeem tbv VeVa-kandidaten de (door)ontwikkeling van een database voor uniformering van gegevensopslag (ook

met het oog op wetenschappelijk onderzoek) de sportmedische informatievoorziening naar de VeVa-kandidaten (o.a. via

website, nieuwsbrieven en VeVa fit App) de digitale sportarts uitvoering van een klanttevredenheidsonderzoek onder de kandidaten Relatiebeheer mbt Defensie tbv de samenwerking rondom de VeVa opleiding

(Coördinatie en ondersteuning)

Vanuit deze inkomsten worden ook de sportartsen gehonoreerd die bijvoorbeeld inhoudelijke expertise leveren voor het uniformeren en protocolleren van dit hele proces of die als digitale sportarts vragen van deze doelgroep beantwoorden.

FED2713 53

10. Privacy

PrivacyDe onderzoeksapplicatie die is ontwikkeld heeft een veiligheidscertificaat ontvangen waarmee is gewaarborgd dat deze voldoet aan de eisen die worden gesteld aan de opslag van medische gegevens. Voor alle duidelijkheid: er worden geen medische gegevens verstrekt aan de FSMI. De FSMI is alleen beheerder van de database waarin de gegevens terecht komen, maar dat is iets anders dan het kunnen inzien van deze gegevens. De deelnemende SMI en de kandidaten opleiding VeVa krijgen persoonlijke inlogcodes om gegevens in de database te kunnen invoeren en inzien, dus er is ook geen sprake van het versturen van medische gegevens via de mail.

Bijlage 1:

FED2713 54

Keuringseisen Defensie (Werken bij defensie – Toelatingseisen & Keuring)

De bijlagen kunt u vinden op de besloten deel van de FSMI site (www.sportgeneeskunde.com) onder kwaliteit.

FED2713 55