8. DE DRINGENDE GENEESKUNDIGE HULPVERLENING

8.1. Definitie en inleiding

De Dringende Geneeskundige Hulpverlening omvat de hulpverlening via het 100/112-systeem of meldkamer. Ze omvat de gestandaardiseerde bevraging in de 100/112-centrale, de medische stabilisatie ter plaatse (met een ambulance, een ambulance en MUG, een PIT of indien noodzakelijk de huisarts van wacht) en de overbrenging en eerste behandeling in een erkende functie spoedgevallenzorg. Elke schakel beantwoordt nu reeds aan strikte erkennings- en kwaliteitscriteria, zowel voor wat betreft het ingezette personeel en het materiaal als voor de evaluatie van de opdracht. Buiten de normale werkuren (soms ‘s nachts maar vooral in de WE) wordt de medische nood ingevuld door verschillende wachtdiensten van huisartsen. Indien de burger vraagt naar zijn/haar huisarts van wacht wordt de vraag geobjectiveerd via een triage, uitgevoerd in een meldkamer (1733-centrale). Omdat er een grote overlapping is werd deze meldkamer samengevoegd met het HC100/112 tot een medische oproepcentrale, waar voor elke dringende en niet dringende medische vraag een antwoord geboden wordt aan de burger.

Beide schakels behoren tot de kernopdracht van een overheid en wel om volgende redenen :

In beide systemen worden middelen uitgestuurd of aangeboden op basis van een medische noodzaak. De patiënt heeft hierbij geen vrije keuze, omdat deze ondergeschikt is aan de dringendheid van de medische nood. Dat is meteen de reden waarom er een zeer strikte bewaking van de kwaliteit van de geleverde zorg noodzakelijk is.

Om geklasseerd te worden als medische noodsituatie zijn/haar er objectieve standaarden nodig, die meteen bepalen welk de meest aangewezen medische hulp is of juist kunnen bepalen dat er geen medische nood is. Het beheer van het systeem dat deze middelen uitstuurt heeft een duidelijk en groot maatschappelijk belang en vormt derhalve een kerntaak voor de overheid.

De trigger is de medische nood van een patiënt, en het antwoord is dus niet planbaar, zodat het systeem als dusdanig niet volgens strikte economische regels kan functioneren en minstens een tussenkomst van overheidswege noodzakelijk is.

Er is een breed maatschappelijk debat bezig over onze toekomstige organisatie van de gezondheidszorg waarbij alle actoren pleiten voor verandering. Een belangrijke toegangspoort tot de gezondheidszorg is de Dringende Geneeskundige Hulpverlening (DGH)*. Het al of niet gebruik maken van dit systeem kan

1

verregaande gevolgen hebben en zowel leiden tot ondertriage als overtriage met verregaande financiële gevolgen. Het is dus van het allergrootste belang dat de zorgvraag zo goed mogelijk in kaart gebracht wordt vooraleer de middelen binnen de DGH te activeren. In het ganse pre-hospitaalgebeuren is het betrekken van de huisarts essentieel. De DGH moet dan ook in een breder kader geplaatst worden. Voor wat onder DGH valt en het wetgevend kader verwijzen we naar de bijlage.

Als voorstel van tekst voor het regeerakkoord suggereren we: “De regering voorziet in een gedegen financiering van de Dringende Geneeskundige Hulpverlening, met het eenduidige vastleggen van kwaliteitsregels voor opleiding en normering van alle verschillende schakels, inclusief de noodplanning. Daarnaast zal de regering de synergieën bepalen tussen de 100-centrale en de 1733-centrale om zo tot de meest efficiënte triage en daaraan gekoppelde hulp te komen van de medische noodsituatie. Een dergelijke medische oproepcentrale behoort, zoals de andere schakels van de Dringende Geneeskundige Hulpverlening, te vallen onder een strikte democratische controle, uitgewerkt via het multidisciplinair in consensus beheerde Agentschap 112.”

8.2. Aandachtspunten voor het regeerakkoord

Er zijn een aantal essentiële punten die we onder de aandacht willen brengen voor het volgend regeerakkoord:

1. Aandacht voor een juiste formulering van de medische vraag van de burger waardoor de middelen in de DGH efficiënter kunnen worden ingezet en onnodige uitgaven worden vermeden door de toegang tot de zorg juist te doseren en de juiste drempels in te bouwen zonder kwaliteitsverlies;

2. Aandacht voor de interventiemiddelen in de DGH;3. Aandacht voor de actoren in de DGH, zij die de juiste zorgvraag helpen formuleren in de

meldkamer en zij die binnen de DGH de interventiemiddelen bestraffen met een accent op de modaliteiten en opleiding;

4. Aandacht voor de financiering van de ganse keten DGH en tenslotte5. Aandacht voor het dossier 112.

Concreet vertalen deze aandachtspunten zich in een ruimere omschrijving als volgt:

8.2.1. Juiste formulering van de medische vraag van de burger

Naast de evidente blijvende nadruk op gezondheidspreventie en voorlichting is er nood aan een degelijke communicatie naar de burger m.b.t. de juiste formulering van de zorgvraag binnen de DGH en de keuze van de middelen.

2

Uiteraard is de GMD-houder huisarts een eerste aanspreekpunt en patiënten die een GMD-houder hebben maken betere keuzes in acute situaties en dus moet dit systeem gestimuleerd worden. De GMD-houder kan vaak de dringende zorgvraag niet helpen formuleren omdat het huisartsen-wachtsysteem van kracht is (vooral in de WE’s) en vooral dan stellen er zich problemen en is een gelaagd systeem uit te bouwen.

Patiënten stappen nog steeds te snel naar de spoedopname van een ziekenhuis en het gebruik van de DGH via de 100/112 is niet steeds de beste keuze. Zo wordt er gebruik gemaakt van het 100/112 systeem (gedeeltelijk binnen de RIZIV-uitgaven) voor niet -dringend liggend ziekenvervoer (aanvullende verzekering) en omgekeerd. De 1733 is de eerste stap in de ontwikkeling van een volwaardige medische oproepcentrale. De structuur van deze centrale moet een zo efficiënt mogelijk medisch antwoord bieden aan de hulpvraag. Deze graad van efficiëntie kan via meerdere beleidsexperimenten in de bestaande centrales getoetst worden. Maar er is meer nodig.

Daar waar een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg is zou de huisarts liefst samen met de spoedarts een soort voorselectie kunnen maken teneinde onnodige ziekenhuismiddelen aan te spreken. De huisarts kan indien nodig voor zijn/haar diagnose de medisch technische diensten van het ziekenhuis gebruiken zodat het ontdubbelen van deze diensten overbodig is.

Men zou ook aansluitend een bovenbouw kunnen realiseren met referentie-functies gespecialiseerde-spoedgevallenzorg per regio (referentie FGS) van bijvoorbeeld 500.000 inwoners. Dit zou toelaten dat men het gebruik van de bestaande FGS kan optimaliseren en vooral via de elektronische uitwisseling van patiëntengegevens met de referentie FGS tot een meerwaarde kan komen.

Waar geen FGS bestaat is het logisch dat de huisartsenpost deze voorselectie op zich neemt en ook kan terugvallen op die elektronische gegevensuitwisseling met zowel de FGS als de referentie FGS.

Een dergelijke reorganisatie van het spoedgevallenlandschap impliceert een sterke verwevenheid tussen de drie niveaus, zowel op vlak van datatransmissie als op vlak van verwijsbeleid. Eenmaal de 1733 volledig is uitgerold zou men ook een luik telegeneeskunde kunnen koppelen aan de volwaardige medische oproepcentrales.

Dit impliceert dus ook de online-bevraging. De krachtlijnen van een dergelijke medische oproepcentrale zullen projectgewijs uitgetest moeten worden. Bij het invoeren van dergelijke medische oproepcentrale met deze technologie is het van belang om te zoeken naar een optimale grootte, zowel qua personeel als qua beleidsondersteuning.

3

4

8.2.2. Aandacht voor de interventiemiddelen in de DGH : 100/112 ziekenwagens, PIT’s en MUG’s

100/112 ziekenwagens

Een studie van de huidige 100/112 ziekenwagens dringt zich op zodat de geografische spreiding gekend is en een programmatie kan bekeken worden en daar waar nodig kan bijgestuurd worden. Tegelijk moeten de behoeften beter bepaald worden.

PIT*/MUG’s

Het PIT-systeem dat projectmatig afgetoetst werd, moet geprogrammeerd en gefinancierd worden (de normen en erkenning komen voortaan samen toe aan de Gemeenschappen) waarbij de mogelijkheid moet gecreëerd worden om over te stappen van MUG naar PIT waar verantwoord. De combinatie van beiden staat immers onder druk door een tekort aan personeel (spoedartsen en verpleegkundigen met bijzondere beroepstitel). Uiteraard is dit maar mogelijk door het omschrijven van hulpverleningsregio’s waarbij voorzien is in een maximaal evenwicht van de interventiemiddelen. We verwijzen hier ook naar het advies van de NRZV van februari 2014 m.b.t. de PIT.

8.2.3. Aandacht voor de actoren in de DGH

De opleiding van hulpverlener- ambulanciers (module 2) verloopt best modulair met opstap- mogelijkheid. Een samenwerking met de opleiding tot ambulancier in de gemeenschappen en de gewesten (module 1) voor het niet dringend liggend ziekenvervoer dringt zich op. In een proefproject kan daarbij onderzocht worden of er binnen de DGH meerdere niveaus van hulpverlener-ambulancier nodig zijn (module 3), waarvan de handelingen strikt omschreven zijn. De opleiding tenslotte moet gedefinieerd worden binnen de beroepenwetgeving. We verwijzen hier ook naar het voorbereidend werk binnen de NRDGH waarbij men de opleiding wil aanpassen binnen de Europese context maar waarbij tevens een blijvende motivatie van de hulpverleners ambulanciers moet nagestreefd worden en zonder een aangepaste financiering de doelstellingen niet haalbaar zijn.

8.2.4. Aandacht voor de financiering van de ganse keten DGH

Het budget financiële middelen van de ziekenhuizen (BFM)

Zowel de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg (FGS) als de MUG en de studieprojecten PIT zitten vandaag in het budget financiële middelen (B2 en B4). De MUG-financiering laten we hier buiten beschouwing alsook de toekomstige reguliere PIT-financiering die de federale overheid op zich moet nemen. Voor de PIT-financiering verwijzen we naar het advies van de NRZV van 12 februari 2014. Onze

5

aandacht gaat hier vooral naar de spoedfinanciering (FGS). De vroegere financiering was voor kritiek vatbaar maar ook de huidige financiering sinds 1 juli 2013 is ook niet aanvaardbaar.

De voornaamste bedenkingen zijn:

1. nog steeds geen relatie met de echte werkbelasting;2. kleine ziekenhuizen ( vaak maar 15 punten) zouden meer ontvangen (ligt weer ter tafel in het

kader van de mini-forfaits) maar zelfs na een stijging van de financiering zijn de normen financieel niet afgedekt (24u op 24u, 7 op 7, 2 FTE waarvan 1 FTE met BBT);

3. geen splitsing tussen het minimum aan verpleegkundige permanentie en het werk zelf;4. zeer bevestigend voor het hospitalocentrisme want ziekenhuisopnamen worden beloond;5. geen rechtstreekse relatie met de pathologie of de urgentieclassificatie;6. geen kwaliteitstoetsing of output-controle; 7. geen relatie met de totale pathologie-mix en pathologiezwaarte;8. ongelijke verdeling tussen de gemeenschappen.

Het hertekenen van het complete landschap zoals uitgewerkt onder punt 1, kan positieve financiële effecten hebben indien de burger geholpen wordt bij de vraagstelling naar dringende zorg. De overgangsperiode van 5 jaar moet de overheid ertoe aanzetten om een nieuwe studie te maken teneinde de basisfinanciering en de pathologiefinanciering te objectiveren. De synthese van UREG en MKG zal ter zake zeker een hulpmiddel zijn. Het interhospitaal vervoer, waarbij de patiënt via netwerking en taakverdeling tussen de ziekenhuizen vaak in het verlengde van een behandeling binnen de Dringende Geneeskundige Hulpverlening zit, valt ook in het BFM als de patiënt in het ander ziekenhuis niet wordt opgenomen. Deze kosten stijgen exponentieel maar zitten in werkelijkheid helemaal niet in het BFM. Het BFM van vandaag is immers gebaseerd op ter zake historisch achterhaalde gegevens. Ook hier zal de regering bijzondere aandacht moeten aan schenken door een afzonderlijke studie en met het oog op een andere organisatie voor het ziekenhuislandschap.

Financiering van de DGH

Wat dan de financiering van de DGH betreft buiten het budget financiële middelen van de ziekenhuizen, willen we erop wijzen dat de 100/112 ziekenwagens nog steeds onvoldoende gefinancierd worden. Dit heeft mogelijks als gevolg dat er diensten zullen afhaken en sommige regio’s met een tekort aan interventiemiddelen zullen moeten werken. Veel van de 100/112-ziekenwagens worden uitgebaat door de steden en gemeenten via de brandweerkorpsen. Het is niet duidelijk of de steden en gemeenten nu nog een verplichting hebben om hun territorium af te dekken wat betreft DGH. In het kader van de hervorming van de civiele veiligheid en de zonevorming zien we dat verschillende burgemeesters deze 100/112-ziekenwagendienst in vraag stellen wat het bestaan zelf betreft of willen overhevelen naar de private sector. De volgende regering zou een duidelijke visie moeten ontwikkelen wat betreft de SLA’s die aan de basis liggen van de DGH en bepalen welke interventietijden moeten gehanteerd worden. We denken hier aan: ‘in 90% van de gevallen zou men binnen de 15 minuten na oproep minimum een 100/112-ziekenwagen moeten kunnen ter plaatse krijgen’. In functie van deze SLA’s zal men een nieuw

6

financieringssysteem moeten uitwerken. Naast de reeds bestaande betaling per rit, is er de extra subsidiëring van de FOD Volksgezondheid, die zeker een positief signaal is, maar totaal ontoereikend is. We adviseren dus de volgende regering om via het Fonds DGH naar een nieuwe vorm van financiering te zoeken waarbij het solidariteitsprincipe voor alle burgers gelijk blijft.

Algemene principes

Definitie van de DGH: al wat door het oproepcentrum als DGH gezien wordt voor iedereen op Belgisch grondgebied.

Principes voor DGH liggen vast in aparte memoranda. Principes voor de berekening van de kosten

Principe 1: permanentie moet voorzien worden en onmiddellijk kan vertrekken Principe 2: maximaal zoeken naar synergieën wordt gerealiseerd door een bepaald percentage

van de globale kost te betalen voor de DGH Principe 3: de DGH omvat ook de rampenplanning. Bij de rampenplanning wordt een fonds

voorzien waar kosten kunnen voorgeschoten worden voor diensten en voor slachtoffers. Het rampenfonds kan achteraf betaald worden a rato van het voorgeschoten bedrag.

Principe 4: de spoedgevallendienst wordt extra gefinancierd voor de extra workload en verplichtingen die een 100-patiënt met zich meebrengt.

Overzicht van de globale kost van de DGH per jaar

WAT Aantal Kost Overhead (%)Globale kost

DGH HC100 219 10.950.000 35 14.782.500

Ambulance 250 56.445.565 15 64.912.400

PIT 50 15.127.698 25 18.909.623

MUG 90 21.330.000 25 26.662.500

SPOED494.675 67 45

47.899.875

RESERVE NP-AMB 150 4.601.541 15 10.123.389

RAMP Rampenplanning 8.000.000

TOTAAL191.290.286

7

8

8.2.5. Aandacht voor het 112 dossier

Vooraf vermelden we de voornaamste realisaties in de vorige legislatuur: de wet Agentschap 112 (tweede versie) is gestemd en de federalisering van het 100 /112 personeel is voltooid (bevoegdheid FOD Binnenlandse zaken) en bijkomende personeelsleden zijn aangeworven via extra kredieten. Het Agentschap is nog niet operationeel, maar intussen werken de 3 disciplines autonoom reeds samen sedert januari 2014 in het Operationeel Comité 112 (een orgaan voorzien in het Agentschap 112). Dit forum overlegt multidisciplinair. De provincies Namen en West-Vlaanderen zijn inmiddels ook gemigreerd naar CAD zoals Oost-Vlaanderen en Vlaams-Brabant. In de overige provincies is de situatie bevroren en liggen de migraties stil. Twee systemen worden dus naast elkaar in stand gehouden, per provincie op twee locaties. Een KB voor de brandweerdispatching kwam tot stand maar de zones wensen doorgaans zelf hun dispatching te realiseren en wensen geen provinciaal aanbod via de meldkamers. SMS voor doven is in volle evolutie, ...

8.3. Prioriteiten van de volgende regering

Het activeren van de structuren van het 112 Agentschap

Wil het 112 project echt slagen dan zullen de beheersstructuren van het Agentschap moeten geïnstalleerd worden ( beheerscomité), met respect tot de volwaardige medische oproepcentrale, en daarin moeten via de principes van ‘open dialoog en communicatie’ alsook ‘gelijkwaardigheid van de disciplines’ beslissingen in consensus kunnen genomen worden. Tevens is een totale budgettaire transparantie noodzakelijk. Het profiel van de voorzitter die nog moet worden aangeduid zal hier een belangrijke rol spelen. Neutraliteit en oog voor het multidisciplinaire karakter van het 112 project zijn hier essentieel.

Het realiseren van het model 112 waarbij de rol van de neutrale calltaker volledig wordt uitgerold en een neutrale multidisciplinaire calltaking wordt gerealiseerd voor de drie disciplines. De ervaring heeft geleerd dat de betrokkenheid van de werkvloer nl. een bottum-up benadering het project 112 ten goede komt. In die zin kan het reeds recent opgezet proefproject in Vlaams-Brabant voor de volgende regering richtinggevend zijn. Dit zou moeten lijden tot het vastleggen van welomschreven protocollen en procedures over de wijze waarop de oproepen moeten worden afgehandeld. De kwaliteit van de meldkamers kan wat betreft de medische discipline trouwens verder verbeteren. Het ontwikkelen van verdere ondersteuningstools (zoals het reeds bestaande experiment van de Phone-CPR) voor de aangestelde (computer-ondersteunde-intelligentie-bevraging en andere pre-arrival-instructies) is zeker nodig, en deze moeten opgenomen worden in een genormeerde opleiding. Het model 112 zal tevens aan kwaliteit winnen als SMS voor doven en slechthorenden en het probleem van de meertaligheid effectief operationeel kan aangepakt worden. Voor beide materies moeten nog uitvoeringsbesluiten worden opgemaakt nadat deze aangelegenheden zijn geregeld in de wet op het Agentschap 112 (29 april 2011). Daarenboven is het tevens van belang, net zoals voor de lokalisatie van GSM-oproepen, dat

9

de telecomsector zijn verplichtingen m.b.t. medewerking aan de nooddiensten nakomt. Het model 112 vraagt de verdere uitvoering van de één campus realisaties en in die zin de nodige gebouwendossiers (Regie der Gebouwen) zodat de overige zes niet gemigreerde provincies aansluiten en de technologie wordt aangepast. De volgende regering zal wat de technologie betreft duidelijkheid moeten scheppen. Voor wat de DGH betreft gaat de aandacht o.a. vooral ook naar de cartografie en is het principe van ‘het snelste en meest adequate middel’ uiterst belangrijk. Er moet een specifieke visie komen op medische prioritaire voertuigen. In die zin is de NRZV van mening dat het invoeren van een PIT als ziekenhuisfunctie tevens moet samengaan met een fundamenteel debat over de methodologie die gebruikt wordt bij de cartografie in de 112-meldkamers en meer bepaald de parameterset die men gebruikt om het snelste middel te bepalen. Wellicht moet men ook meer rekening houden met de specificiteiten van de hulpdiensten. Hulpdiensten hebben immers in een aantal gevallen een oplossing die in de normale cartografie niet geldt, zoals een doorsteek in ontdubbelde wegen voorbehouden voor hulpdiensten, regelbare verkeerslichten of een stukje aparte weg in een eenrichtingstraat.

Het uitklaren van de rol van de NV ASTRID binnen het 112-project

Er moet een duidelijk juridisch kader komen dat de verplichtingen van de NV vastlegt, de middelen bepaalt die zij moet aanwenden en de structuur van de NV aanpast. Het auditrapport van Deloitte m.b.t. de NV ASTRID en de aanbevelingen van het rapport werden in 2009 door de regering aanvaard en onderschreven. De voortzetting van de aanbevelingen van de audit maakte deel uit van het regeerakkoord van 6 december 2011, maar werden niet gerealiseerd. Wij bevelen aan dat hier werk wordt van gemaakt, in overleg met alle betrokken partijen. Men dient bij het opstellen van een nieuw beheerscontract tussen de NV ASTRID en de overheid hier de nodige aandacht aan te besteden.

10

8.4. Samenhang tussen de toekomstige oproepcentrales

Algemeen overzicht voor de samenhang

Workloadberekening per centrale

11

12