WWW.CMF-NEDERLAND.NL

Beter

dan...

Betervoorkomen

I N D I E N ST D E R G E N E Z I N G | D E C E M B E R 2 012

Tijdschrift van de Christian Medical Fellowship Nederlandjaargang 41, nummer 4Kwartaaluitgave in oplage van 700 exemplarenISSN 1382-0656

RedactieNico Wolswinkel, hoofdredacteurRianne Wisse-Roest, eindredacteurAnnet Bos-van de Beek, Marleen Buijs, Geriska Poortman, Arjen van der Wal, Willemien Westerhuis, redacteurenJeroen Krijnsen, fotoredactieJacoline van Heukelum-van Bekkum, bestuursafvaardiging

Overige medewerkersFrank Visscher, columnistDr. Alfred Teeuw, columnistJanneke Wolswinkel, In opleiding

Kopij en opgave advertentiesNico WolswinkelAnker 16, 3904 PL VeenendaalTelefoon: (0318) 541 768E-mail: wolswinkel@xmsnet.nl

Richtlijnen voor het inzenden van kopijAantal woorden per artikel maximaal 1500. Verwijzingen en noten aan het eind van het artikel plaatsen. Aanleveren bij voorkeur als Word-bestand per e-mail; afbreekfunctie uit. De redactie behoudt zich te allen tijde het recht voor om ingezonden artikelen te redigeren c.q. in te korten.

Sluitingdata kopij Maartnummer: 15 januariJuninummer: 15 aprilSeptembernummer: 15 juliDecembernummer: 15 oktober

Vormgeving & drukFirst Concept Communications Telefoon: (0183) 623284

Contact CMF-NederlandCMF-Nederland secretariaatFaustdreef 183, 3561 LG UtrechtTelefoon: (030) 263 08 43Fax: (030) 262 20 50E-mail: info@cmf-nederland.nlInternet: www.cmf-nederland.nl

CMF-Nederland financiëelInformatie over lidmaatschap via het secretariaat.Giro 472146 t.n.v. CMF-Nederland te UtrechtOpzeggingen voor het volgende jaar dienen uiterlijk 30 november van het lopende kalenderjaar bij het secretariaat binnen te zijn. Losse nummers In Dienst Der Genezing € 7,50

Grondslag, visie en missie van CMF-NederlandDe grondslag van de vereniging is Gods openbaring in Christus, zoals deze in de Bijbel tot ons komt. De visie van de vereniging is, dat het geloof in Jezus Christus inspiratiebron is voor de persoon en het werk van de arts. De missie van de vereniging is haar leden door middel van onderlinge ontmoeting, bezinning en verdieping toe te rusten om zowel in hun beroep als daarbuiten aan haar visie inhoud te geven. De vereniging ziet het ook als haar missie om te participeren in de internationale christelijke medische gemeenschap.

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie.

Colofon

‘Voorkomen is beter dan genezen’, we kennen het spreekwoord allemaal. Logisch dat preventie een belangrijk begrip in ons vak is. Maar hoe geef je hieraan vorm? Reikt de Bijbel daarover dingen aan? Alfred Teeuw verwoordt in dit nummer dat preventie een Bijbelse opdracht is. Ben Hobrink zet een aantal Bijbelse feiten voor ons op een rijtje. Johan Polder en Matthijs van den Berg schrijven over de kosten en effecten van preventie en gaan na op welke wijze preventie loont. En in de spreekkamer? Daar zijn arts en patiënt in gesprek: motiverende gesprekken, gericht op gedragsverande-ring op het gebied van leefstijl; samen nadenken over de betekenis van vac-

cinatie van jonge meiden tegen baar-moederhalskanker; bespreken of die tetanusvaccinatie bij een vieze wond nu echt moet, bij een gewetensbezwaarde patiënt. Lastige dilemma’s zijn dat, waarbij behalve medische inzichten ook levensbeschouwelijke aspecten aan bod moeten komen. Niet altijd valt dat in goede aarde, althans: niet altijd lukt het te komen tot een bevredigende strategie. Maar dit decembernummer biedt nog veel meer: ‘Geloof en zorg’ en orgaan-donatie, om maar wat te noemen. En er worden twee boeken besproken die de realiteit van het patiëntenleven heel dichtbij brengen. En dan daarbij nog de bekende rubrieken. Een mooi nummer dus om de komende feestdagen van

voor tot achter te lezen.Het einde van een jaargang betekent doorgaans dat we afscheid nemen van enkele medewerkers, zo ook nu. Alfred Teeuw heeft 4 jaargangen lang ieder nummer een bijdrage geleverd, met iedere keer weer heel relevante kost. Dat gaat stoppen, niet omdat er niets meer te schrijven was, maar omdat de redactie denkt dat het goed is om de invulling van het blad af en toe te veranderen. Janneke Wolswin-kel heeft ons een jaar lang een inkijkje gegeven in haar opleiding tot tropen- en zendingsarts. Begin 2013 gaat dan het echte werk beginnen. Alfred en Janneke: bedankt voor de bijdragen en zegen op wat volgt!

Van de redactieNICO WOLSWINKEL

07 Dedrijfverenvan… KarlijnvanDijk

12 EvidencebasedChristianity Ds.G.A.vandenBrink

18 Oog,oor&blik MarleenBuijs

24 Profielencontextvanchristen-professionalsindezorg:

Het onderzoek ‘Geloof in zorg’. RenévanLeeuwenen BartCusveller

23 Boekrecensie Over het lijden van Bente DickMul

24 Boekrecensie De laatste patiënt EricBac

columns13 Dezondagoprecept FrankVisscher

15Woordvoordearts AlfredTeeuw

25 Inopleiding Missie in een ziekenhuis?! JannekeWolswinkel

nieuws14 Vandebestuurstafel PaulLieverse

21 Nieuweleden

26 Studentikoos CMF studentgroep Amsterdam MarijevanUldenenCoralienvan

Setten

27 Agenda

INHOUD IN DIENST DER GENEZING n NUMMER 4 2012

04 Dokters, was uw handen! BenHobrink

08 Preventie loont JohanPolderenMatthijsvandenBerg

16 Onrust over orgaandonatieErwinSmelt

Thema BEN HOBRINK

Reeds in de klassieke oudheid was het alom bekend dat de Egyptenaren werkelijk meesters waren in het behandelen van wonden en fracturen. Homerus (850 v. C.) schreef: “Egypte (…) daar is elke man een arts, bovenmenselijk wijs.” 2 Maar ondanks de verbluffende anatomische kennis van de Egyptische artsen werden de ziekten zelf toegeschreven aan de werking van goden en demonen. De therapieën waren magi-sche formules en rituelen om deze (boze) geesten tevreden te stellen.3De Egyptenaren en de latere artsen in Europa wisten goed de symptomen van een ziekte te beschrijven, maar zij hadden geen enkele methode om een ziekte te voorkomen of te genezen.

Dat bleef zo tot ver na de Middel-eeuwen. Er is slechts één boek uit de oudheid waarin zulke methoden wel worden beschreven… de Bijbel. Hieronder volgen enkele voorbeel-den hoe ziekten en epidemieën met succes bestreden werden door de voorschriften uit de Bijbel te volgen. Voor een uitgebreidere uitleg en extra verwijzingen wordt verwezen naar: Moderne wetenschap in de Bijbel, Gideon, Hoornaar, 2005.

1. Dokters, was uw handenZoals bekend heeft Semmelweis (1818-1865) de oorzaak van de kraamvrouwenkoorts overwonnen door een strikt regime van handenwassen. Voordat de regel werd ingesteld, stierf op zijn afdeling zeventien procent van de kraamvrouwen, doordat de artsen na de dagelijkse lijkschouwing de zwangere vrou-

wen onderzochten zonder hun handen te wassen. Binnen drie maanden na de instelling van het handenwassen, was de sterfte tien keer zo klein. Minder bekend is dat deze regel – over het handenwassen na aanraking van een dode – al 3400 jaar eerder in de Bijbel stond: “Hij die een lijk aanraakt, zal zeven dagen onrein zijn (…) zal op de zevende dag zijn kleren wassen, zich in water baden en des avonds rein zijn” (Numeri 19:11, 19). Hier worden twee effectieve maatregelen genoemd voor de bescherming van een pa-tiënt, die door een arts wordt onderzocht.

Ten eerste mag een arts die een lijk heeft aangeraakt ze-ven dagen geen ander mens aanraken. Ten tweede moet hij grondig zijn handen en zijn kleren wassen.

A. De strenge regel van zeven dagen afzondering weer-houdt een arts (of verzorger) om onnodig een lijk aan te raken.

B. Als hij toch een lijk had aangeraakt, moest de arts zeven dagen buiten de legerplaats wonen (Leviticus 5:2), waardoor een eventuele besmettelijke ziekte geen kans kreeg om zich ongemerkt via de arts te verspreiden. Deze afzondering was een belangrijke regel, want in de oudheid stierven de mensen meest-al aan besmettelijke ziekten, niet aan ouderdom.

C. Mocht de arts een ziekte hebben opgelopen door contact met een overleden patiënt, dan wist hij binnen zeven dagen of hij zelf ziek was of niet en of hij een gevaar zou vormen voor andere patiën-ten die hij zou willen behandelen. In de praktijk blijkt namelijk dat bijna alle gevaarlijke bacterie-ziekten een incubatietijd hebben die korter is dan zeven dagen.4 Een besmetting kon dus (bijna) altijd op tijd worden ontdekt.

Dokters, was uw handen!

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

4

2. MelaatsheidGeorge Rosen, professor in de geschiedenis der Genees-kunde, schrijft over de melaatsheid in de Middeleeuwen: “De angst voor alle andere ziekten bij elkaar viel in het niet bij de dodelijke angst voor melaatsheid. Zelfs de Zwarte Dood veroorzaakte niet zo’n verschrikkelijke angst.” 5 Artsen bedachten allerlei middeltjes om de ziekte te bestrijden, maar zonder enig resultaat. Niemand die op de gedachte kwam dat de ziekte voorkomen had kunnen worden door op grote schaal beschermende maatregelen te treffen, zoals in de Bijbel staat voorgeschreven: “Gebied de Israëlieten, dat zij alle melaatsen uit de legerplaats wegzenden” en “Zolang hij de plaag heeft, zal hij buiten de legerplaats wonen” (Numeri 5:2 en Leviticus 13:46). Rosen: “De leiding werd door de kerk op zich genomen, omdat de dokters niets hadden te bieden. De kerk nam als richtsnoer dat de plagen besmettelijk waren, zoals beschreven in het Oude Testament (…) Als melaatsheid was geconstateerd, werd de patiënt afgezonderd en uit de gemeenschap gestoten (…) De voorschriften uit Leviticus volgend, nam de kerk de taak op zich om de melaatsheid te bestrijden (…) Het was het eerste grote wapenfeit in profy-laxe, namelijk de systematische uitroeiing van een ziekte.” 6

Karl Sudhoff, een andere beroemde professor in de geschiedenis der geneeskunde, schrijft: “Het 13de en 14de hoofdstuk van Leviticus zijn gewichtige officiële docu-menten die het verdienen om in letters van glanzend goud geschreven te worden, omdat zij de kiem vormen van de moderne profylaxe tegen besmettelijke ziekten.” 7 En zijn collega Castiglioni schrijft: “De wetten op de melaatsheid in Leviticus 13 kunnen worden beschouwd als het basis-model voor de wetgeving op de volksgezondheid.” 8

3. Peniskanker en besnijdenisIn de Verenigde staten was dertig jaar geleden nog 85 procent van de mannen besneden. Dat was uit hygië-nische motieven.9 Uit onderzoek blijkt dat neonatale besnijdenis een bijzonder effectieve behandeling is om onder onhygiënische en primitieve omstandigheden peniskanker te voorkomen en ook dat de besnijdenis de infectie van de urinewegen tijdens het eerste levensjaar letterlijk decimeert en dat het de kans op geslachtsziekten bij volwassenen vermindert. Volgens de WHO vermin-dert besnijdenis zelfs de overdracht van het HIV-virus van vrouw-naar-man met 60 procent.10

In de Verenigde Staten is een heftige discussie gaande over het nut van neonatale besnijdenis. In onze mo-derne, hygiënische maatschappij is besnijdenis niet meer zo nodig, maar in een primitieve maatschappij, waar mensen zich niet of nauwelijks wassen, kan besnijdenis

van levensbelang zijn. Uit onderzoek blijkt dat peniskan-ker in een primitieve maatschappij 10 -20 procent vormt van alle kankergezwellen bij mannen,11 maar bij mannen die als baby zijn besneden komt peniskanker niet of nau-welijks voor. De arts E. Schoen schrijft: “Sinds 1935 zijn er in de Verenigde Staten 50.000 gevallen van peniskan-ker geregistreerd, waarvan slechts 10 gevallen werden gevonden bij mannen, die als kind werden besneden – een overweldigend bewijs [van het preventieve nut van besnijdenis - BH].” 12

Een wonderlijk gegeven is, dat de besnijdenis per se op de achtste dag moest plaatsvinden. “Wie acht dagen oud is, zal bij u besneden worden” (Genesis 17:12 en Leviticus 12:3). De achtste dag blijkt de perfecte dag te zijn voor besnijdenis. Op die dag geneest een wond sneller dan op enige andere dag in het leven! De bloedstolling heeft op de achtste dag een bovennormaal niveau van 110 procent.13

De Bijbel is de wetenschap 3500 jaar vooruitDe Bijbel heeft onze maatschappij veel meer beïnvloed dan de meeste mensen denken. Weinigen zullen zich re-aliseren dat het principe van 1) toiletten, 2) melaatsenko-lonies, 3) stadreiniging, 4) quarantaine en 5) bestrijding van epidemieën voorkomt uit de Bijbel. Ook in onze tijd zijn de wetten van Mozes niet te verbeteren. Wat bijvoorbeeld te denken van het verbod op dierlijk vet: “Gij zult in het geheel geen vet van rund, schaap of geit eten. Het vet (…) mag voor allerlei doeleinden gebruikt worden, IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

5

>>

Hoe verwijder je vastzittende splinters?“Wormenbloed koken en fijnmalen in olie. Mol doden, koken en in de olie leggen. Ezelsmest mengen met verse melk. Dit alles aanbrengen op de opening.”1

Dit is één van de succesvolle recepten uit de ‘Heilige Boeken’ van Egypte rond 1550 v.C. De splinters waren na een paar dagen gemakkelijk te verwijderen – los gerot van pure ellende. Dat de patiënt een paar dagen later overleed aan tetanus vanwege de tetanusbacteriën in de ezelsmest deed niets af aan de goede werking van het medicijn...

n Ben Hobrink heeft bio-logie gestudeerd aan de VU met voedings-leer als specialisatie

De gezondheidsregels uit de Bijbel hebben het leven verlengd en veraangenaamd van miljoenen mensen

maar eten zult gij het in geen geval” (Leviticus 7:23, 24). Hoe kan God het nog sterker zeggen dat je geen verzadig-de, dierlijke vetten mag eten!? Een kwart van de sterfgeval-len in onze tijd wordt veroorzaakt door kankers en een derde van de sterfgevallen wordt veroorzaakt door hart- en vaatziekten, beide sterk gerelateerd aan de consumptie van dierlijke vetten.14

Als we alle medische en biologische wetten uit de Bijbel proberen samen te vatten, dan blijken er twee hoofdpunten te zijn die al deze wetten omsluiten: de volksgezondheid en het biologisch evenwicht in de natuur. Vanuit die twee ge-zichtpunten vallen al de voorschriften in de Bijbel als puz-zelstukjes in elkaar en zijn alle wetten begrijpelijk en logisch te verklaren. Ik geloof dat naarmate onze kennis toeneemt, wij nog veel meer van zulke wetenschappelijke feiten zullen vinden die in overeenstemming zijn met de Bijbel.

Tot slotDe Bijbel is een holistisch boek. Het gaat niet alleen over een mooie toekomst in de hemel, maar ook over een lang en gezond leven op aarde. Vooral onder primitieve om-standigheden blijken de wetten van Mozes een absoluut onovertroffen stelsel van maatregelen te zijn, iets zonder weerga in de geschiedenis. De gezondheidsregels uit de Bijbel hebben het leven verlengd en veraangenaamd van miljoenen mensen. En vele andere miljoenen zijn on-nodig vroeg en in misère gestorven omdat ze níet leefden volgens de regels die in de Bijbel worden aanbevolen.

In de kern is de Bijbel een geestelijk boek, gaat het over geestelijke zaken, met name over de relatie tussen God en mens. Daarom is het des te verwonderlijker dat ook de biologische en medische feiten - bijzaken die slechts het ‘omhulsel’ vormen - toch zo bijzonder nauwkeurig zijn en wetenschappelijk verantwoord. Hoe belangrijk moet de kern boodschap van de Bijbel dan wel niet zijn…? n

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

6

Wie helpt mij?

Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om de lezer vier vragen voor te leggen, waarmee hij mij wellicht verder kan helpen.

1. Paling – Volgens Leviticus 11:9 mogen alleen vissen met vinnen en schubben gegeten worden. Dat doet vermoeden dat de paling – die geen schubben heeft – minder geschikt is voor con-sumptie. Van een hartchirurg heb ik ooit gehoord dat palingvet zeer slecht is voor de gezondheid, maar ik heb daar geen literatuur over kunnen vinden. Kan iemand mij een boek of een weten-schappelijk artikel doen toekomen, waarin dit, of aanvullende feiten, wordt beschreven?

2. Bloed – Volgens Leviticus 17:11-13 mag geen bloed worden gegeten. Behalve dat bloed bij (sub)tropische temperaturen een zeer goede voedingsbo-dem is voor ziektekiemen, heb ik er niet veel over kunnen vinden. Wel een onduidelijk artikel dat bloedrijk vlees het risico zou verhogen op baarmoe-der- en darmkanker. Heeft iemand daar een goed artikel over? Misschien zijn er aanvullende feiten bekend, zoals het gevaar van grote hoeveelheden hormonen in het bloed, waaronder stresshormonen die worden afgescheiden bij verstikking van een dier. Misschien dat daarom in Handelingen 15:20 ‘het verstikte’ voor consumptie wordt verboden.

3. Ziekten bij de Masai – Is er literatuur bekend over eventueel ziekten bij de Masai in Oost- Afri-ka? Een belangrijk deel van hun voeding bestaat immers uit het bloed van runderen.

4. Onreinheid na de geboorte van een kind – Vol-gens Leviticus 12:2-5 duurt de onreinheid van een vrouw na de geboorte van een meisje twee keer zo lang als bij de geboorte van een jongen. Is er litera-tuur bekend dat de geboorte van een meisje een ander effect heeft op de moeder dan de geboorte van een jongen? Bijvoorbeeld vanwege de invloed van hormonen, omvang van de baby, waardoor het geboortekanaal meer wordt opgerekt, enzovoort?

Reacties graag naar de redactie of naar: benh@opendoors.nl.

Bij voorbaat dank,

Ben Hobrink

Noten• Exodus 29:27,29; 30:22-33 (priesters); 1 Samuel 10:1 (Saul);

Psalm 89:21 (David); 2 Koningen 9:6 (Jehu)• De toelichting bij deze parafrase is na te lezen in de studie

over Jakobus – IDDG maart 2012

7

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

De drijfveren van...

Karlijn van Dijk

Waaromwerdjearts?Ik ben geen dokter die al van kinds af aan dokter wilde worden. Mijn moeder is verpleegkundige en

was altijd enthousiast over haar werk. Door haar, en door mijn oma die regelmatig in het ziekenhuis lag,

kwam ik in aanraking met de medische wereld. Een interessante wereld. Ik wist al wel snel dat ik met

mensen wilde werken. De studie Geneeskunde leek me erg leuk en goed te passen bij mijn interesse

voor de medische wereld en het feit dat ik mensen wilde helpen. Dokter leek me een prachtig beroep

(en dat is het!)

Belangrijkeleermeesters?Tijdens mijn eerste coschap (wat ik erg span-

nend vond) ben ik heel fijn begeleid door Peter van Wijngaarden. Zijn medische kennis en omgang

met patiënten, coassistenten en collega’s waren een voorbeeld voor me. Ook mijn opleiders Gerrit Nieuwenhuis en Kees Goedhart zijn leermeesters

geweest. Ze hebben me veel geleerd over het vak verpleeghuisgeneeskunde (dat heette toen nog zo) en met hen heb ik ook veel gesproken over vragen

op medisch-ethisch gebied.

Watvoorartswiljezijn?Ik wil graag een betrokken arts zijn, die naar de

patiënt luistert. Ik wil aandacht hebben voor zowel de lichamelijke als geestelijke gezondheid van mijn

patiënten.

Hoebetrekjegeloofinjewerk?Ik werk in een reformatorisch verpleeghuis; de bewoners geloven allemaal. Met name als bewoners erg ziek zijn en ze gaan sterven, spreek ik regelma-tig met hen over het geloof. Ik probeer ze dan te bemoedigen met Gods beloften. Ik bid regelmatig of God me wil helpen bij het werk. En ervaar dan ook vaak dat Hij me leidt en wijsheid en kracht geeft!

Hoevindjeeengoedebalanstussenwerkenprivé?Dat is soms best moeilijk; ik wil namelijk zowel thuis als privé er voor de volle 100% zijn. Het is dan dus enerzijds soms lastig om op tijd naar huis te gaan als er veel werk ligt. En anderzijds jammer te moeten werken als bijvoorbeeld 1 van de kinderen ziek is. Het is belangrijk om steeds weer prioriteiten te stellen en grenzen te bewaken. Gelukkig zijn er mensen die me daarbij helpen.

Watzoujeanderenwillenleren?Let bij de ouderen op alle comorbiditeit en hun soci-ale situatie. Zie hun kwetsbaarheid!Kijk altijd naar de hele mens die je behandelt; heb aandacht voor zijn lichamelijk en geestelijk welzijn!

KarlijnvanDijkisspecialistouderengeneeskundeenwerktinverpleeghuisSalemteRidderkerk.n

van Dijk

arts?Ik ben geen dokter die al van kinds af aan dokter wilde worden. Mijn moeder is verpleegkundige en

was altijd enthousiast over haar werk. Door haar, en door mijn oma die regelmatig in het ziekenhuis lag,

kwam ik in aanraking met de medische wereld. Een

Op de website www.cmf-nederland.nl staan de complete literatuurverwijzingen

Thema JOHAN POLDER & MATTHIJS VAN DEN BERG

Vormen van preventiePreventie heeft oude papieren die terug-gaan tot de tweede helft van de negen-tiende eeuw. De hygiënisten kwamen tot de ontdekking dat ophopend vuil, onzui-ver drinkwater en slechte woon- en wer-komstandigheden ziekten veroorzaakten, en gingen zich beijveren voor betere huisvesting, riolering, waterleiding en vuilnisophaaldiensten. Dit soort zaken vormen tegenwoordig zo’n vanzelfspre-kend onderdeel van een welvarende samenleving, dat ze nauwelijks meer geassocieerd worden met de bescherming van onze gezondheid.Na de Tweede Wereldoorlog werd er steeds meer geïnvesteerd in ziektepreventie. Daarbij gaat het om het voorkómen en in een vroeg stadium opsporen van ziekten. Bekend is het Rijksvaccinatiepro-gramma dat in 1957 startte met de massale poliovaccinatie en in de jaren daarna steeds verder werd uitgebreid met nieuwe vaccins. De bevolkingsonderzoeken op borst- en baarmoederhalskanker vormen de bekend-ste voorbeelden van ziektepreventie door vroegtijdige opsporing. We zijn dan in de jaren tachtig en negentig aangeland. Dat was ook de periode waarin steeds meer aandacht ontstond voor de rol van ongezonde leefge-woonten bij het ontstaan van welvaartsziek-ten. Een nieuwe vorm van preventie kwam op: de gezondheidsbevordering. Leefstijl en gedrag zijn sindsdien een belangrijk

aandachtspunt van het preventieve gezond-heidsbeleid. Zoals figuur 1 laat zien bestaat tussen de verschillende preventiemethoden bestaat een duidelijke samenhang.

Kosten van preventieDe indeling van preventie in gezond-heidsbescherming, ziektepreventie en gezondheidsbevordering biedt een prima aanknopingspunt voor de inventarisatie van de uitgaven aan preventie. Deze is tot op heden twee keer gemaakt, voor 2003

en 2007, met voor beide jaren een vergelijkbaar beeld. In 2007 kwamen de totale kosten van preventie uit op een bedrag van 13 miljard euro (Post et al. 2010). Voor het grootste deel ging het om uitgaven voor gezond-heidsbeschermende maatregelen (78%), gevolgd door

Preventie loont

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

8

ziektepreventie (19%) en gezondheidsbevorde-ring (3%). Bij gezondheidsbescherming werd het meeste geld uitgegeven aan het creëren van een veilige woon- en leefomgeving. Aan luchtkwaliteit, woningvei-ligheid en milieuveiligheid werd bijna 3,5 miljard euro besteed. Andere grote uitgaven waren er voor verkeersveiligheid (2,0 miljard), afvalver-wijdering (1,7 miljard) en drink- en zwemwater-kwaliteit (circa 1,5 miljard). Voor ziektepreventie geldt dat preventie van hart- en vaatziekten met 1,2 miljard euro de hoogste uitgaven kende, gevolgd door gebitsverzorging en controle met 593 miljoen euro en het voorkómen van infec-tieziekten door screening en vaccinatie met 222 miljoen euro. Gezondheidsbevordering vormt de kleinste post met een relatief hoge bijdrage van het bedrijfsleven voor maatregelen op het terrein van de arbeidsomstandigheden. Zeer laag zijn de uitgaven voor leefstijlverbetering op de terreinen van roken, overgewicht en alcohol, zeker in vergelijking met de recla-mebudgetten van de industrie. Wanneer we een actualisering van deze cijfers voor 2012 zouden maken, vallen de uitgaven voor gezondheidsbevordering naar alle waarschijnlijkheid nog lager uit. In 2011 heeft de overheid namelijk besloten om minder energie en geld in leefstijlcampag-nes te investeren (VWS 2011).

De meeste preventiemaatregelen vinden dus plaats buiten de gezondheidszorg. Dat neemt natuurlijk niet weg dat ook binnen de gezondheidszorg preventieve activiteiten worden ontplooid. Veelal zijn deze activi-teiten zo verweven met de dagelijkse patiëntenzorg dat het lastig is om er een totaalbeeld van te schetsen. In de studie naar de ‘Kosten van preventie’ is een schatting gemaakt van wat in de huisartsenzorg gedaan wordt aan valpreventie, preventie van hart- en vaatziekten

en depressie. Daaruit volgde voor 2007 een bedrag van 52 miljoen euro, hetgeen overeenkomst met 2 procent van de totale uitgaven aan huisartsenzorg. Het grootste deel daarvan ging naar de preventie van

hart- en vaatziekten. Het gaat uiteraard om heel voor-zichtige schattingen, maar dat verandert niets aan de conclusie dat preventie binnen de gezondheidszorg een bescheiden plaats inneemt.

Dat blijkt ook uit figuur 2 die laat zien aan welke ziekten het geld wordt uitgegeven. De hoge uitgaven aan pre-ventie van infectieziekten (4,4 miljard euro) en ongeval-len (3,7 miljard euro) springen meteen in het oog, met enige afstand gevolgd door het ademhalingsstelsel (1,8 miljard). Het gaat hier vrijwel uitsluitend om bescher-mende maatregelen op het terrein van de afvalverwij-dering, de kwaliteit van lucht en drinkwater en een veilig wegennet. Van de overige aandoeningen kunnen

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

9

>>

‘Goede gezondheid loont.’ Met deze woorden stuurde de regering in het voorjaar van 2011 haar landelijke nota gezondheidsbeleid, Gezondheid dichtbij, naar de Tweede Kamer. In deze nota werd de toon gezet voor een positief gezondheidsbeleid (VWS 2011). Als een goede gezondheid loont, dan geldt dit natuurlijk ook voor preventie. ‘Preventie loont.’ Dat is in elk geval de boodschap van de Raad voor de Volksgezond-heid en Zorg (RVZ) in haar advies over de preventie van welvaartsziekten: “Preventie is een van de oplos-singen voor de stijgende zorguitgaven” (RVZ 2012).In dit artikel staan we stil bij de kosten en effecten van preventie en zullen we nagaan op welke wijze pre-ventie loont.

Figuur1:Vormenvanpreventieenhunonderlingesamenhang

n Matthijs van den Berg

n Johan Polder

Figuur2:Uitgavenaanpreventieenzorgnaarziektenenaandoeningenin2007.

hart- en vaatziekten worden genoemd met uitgaven aan ziektepreventie door middel van cholesterol- en bloed-drukverlagende medicatie, alsmede het spijsverterings-stelsel dat in deze grafiek vooral voorkomt vanwege de periodieke gebitscontrole bij de tandarts. De figuur laat ook heel mooi zien dat de zorguitgaven voor vrijwel alle ziekten en aandoeningen substantieel hoger zijn dan de uitgaven aan preventie (Slobbe et al. 2011). Waar dat niet het geval is, namelijk bij infec-tieziekten en letsels, is dat bovendien het gevolg van beschermende maatregelen waarvan de uitgaven bui-ten de budgettaire kaders van de gezondheidszorg en het ministerie van volksgezondheid vallen. Voor beide ziektegroepen is het aannemelijk dat er een oorzakelijk verband is tussen de hoge preventie-uitgaven en de lagere zorguitgaven: door de preventiemaatregelen in het verkeer is bijvoorbeeld het aantal verkeersslachtof-fers gedaald van ruim 3000 begin jaren zeventig tot onder de 700 nu. En vaccinatiecam-pagnes hebben ooit veel voorko-mende infectieziekten tot een zeld-zaamheid gemaakt. De vergelijking van beide figuren roept daarmee de vraag op of ook bij andere aandoe-ningen met hoge zorgkosten door preventie kostenbesparingen zijn te behalen. Een laag aandeel preven-tieve uitgaven kan immers wijzen op onbenutte potentie van preventie. Die potentie hangt natuurlijk wel af van de effectiviteit van preventieve maatregelen.

Effecten van preventieGegeven het brede terrein waarover preventie zich uitstrekt en de grote diversiteit aan maatregelen, zal het niet verwonderen dat een algemeen antwoord op de vraag of preventie werkt, niet mogelijk is. We lopen opnieuw de driedeling gezondheidsbescherming, ziektepreventie en gezondheidsbevordering kort langs (Van den Berg en Schoemaker 2010).Terugkijkend op de twintigste eeuw hebben gezond-heidsbeschermende maatregelen op het terrein van hygiëne, schoon drinkwater en betere huisvesting een belangrijke bijdrage geleverd aan de vermindering van infectieziekten. Dit heeft geleid tot een sterke daling van de sterfte, waardoor de levensverwachting sterk is toegenomen. Eén van de recentere successen van

gezondheidsbescherming is de reductie van het aantal verkeersslachtoffers. Sinds de jaren zeventig is het aantal verkeersdoden spectaculair gedaald. Na Malta telt Nederland relatief gezien de minste slachtoffers in heel Europa. Naast wetgeving en handhaving en infra-structurele maatregelen hebben ook de toegenomen veiligheid van auto’s en het verbeterde rijgedrag een rol gespeeld. Dit onderstreept dat preventie niet alleen een kwestie van een lange adem is, maar ook samenhan-gend beleid nodig heeft.De mogelijkheden van gezondheidsbescherming zijn zeker nog niet uitgeput. De fluoridering van drink-water en het verrijken van brood met foliumzuur zouden een bijdrage aan de volksgezondheid kunnen leveren. Diverse landen zijn ons daarin al voorgegaan. In Nederland is echter veel gediscussieerd over het ongevraagd toevoegen van stoffen aan bestaande pro-ducten, waardoor deze maatregelen tot nu toe politiek

onhaalbaar zijn gebleken.In de tweede helft van de eeuw is het vooral de ziektepreventie geweest die aan een verdere stijging van de levens-verwachting heeft bijgedragen door de komst van vaccinaties, cholesterol-verlagers en de screening op bepaalde vormen van kanker. Minstens de helft van de stijging van de levensver-wachting sinds de jaren vijftig kan in verband worden gebracht met ziekte-preventie en zorg, met name bij infec-tieziekten en hart- en vaatziekten, en in mindere mate bij kanker. Ook de screeningen en de vroegsignalering in de jeugdgezondheidszorg zijn over

het algemeen als een succes te typeren, vooral vanwege het hoge bereik van de doelgroep. Veel gezondheids-problemen worden zo vroegtijdig opgespoord en behandeld. Tegelijkertijd is er nog volop ruimte voor verbetering en zijn er nog onbenutte mogelijkheden voor ziektepreventie. Eén daarvan betreft het bevol-kingsonderzoek op dikkedarmkanker. Er is steeds meer evidentie dat dit bevolkingsonderzoek zowel ef-fectief als kosteneffectief is. Na een positief advies van de Gezondheidsraad heeft minister Schippers daarom ook besloten om deze screening in te voeren. Andere voorbeelden zijn vaccinaties tegen waterpokken, het rotavirus en pneumokokken, screening op huidkan-ker en aneurysma’s, en het preventief gebruiken van aspirine door bepaalde risicogroepen. Op het terrein van de gezondheidsbevordering doet zich een aantal dilemma’s voor waardoor leefstijlbe-leid niet eenvoudig is. Het eerste dilemma betreft de keuzevrijheid van de burger. Mensen hechten aan hun gezondheid, maar niet minder aan hun keuzevrijheid. Mag de overheid zich wel met de leefstijl van mensen bemoeien, en als het mag, waar liggen dan de grenzen? IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

10

Daarover bestaan onder de bevolking en tussen poli-tieke partijen heel uiteenlopende visies, maar sinds het begrip ‘betutteling’ zijn intrede in het leefstijldebat heeft gedaan is het voor de overheid heel lastig om men-sen aan te spreken op ongezonde leefgewoonten. Ten tweede kenmerkt de institutionele omgeving zich door verticale decentralisatie en horizontale fragmentatie. De rijksoverheid stelt het gezondheidsbeleid vast, maar lagere overheden zijn verantwoordelijk voor de uitvoe-ring en maken daarbij hun eigen politieke afweging. Bij de uitvoering spelen allerlei partijen een rol, waardoor de voor preventie zo noodzakelijke samenhang erg moeilijk te realiseren valt. Ten slotte is het wetenschap-pelijk bewijs van veel leefstijlprogramma’s nogal dun. Bij elkaar maken deze dilemma’s de gezondheidsbevorde-ring tot een weerbarstig terrein. Op dit weerbarstige ter-rein hebben wettelijke beperkingen en prijsmaatregelen de beste papieren als het om effectiviteit gaat.Daarnaast zijn van preventie in de zorg ook goede resultaten bekend. Het gaat hier om interventies die door bijvoorbeeld de huisarts aangeboden worden aan mensen die al klachten hebben of tot een hoogrisico-groep behoren. De gedragsmatige ondersteuning van mensen die met roken willen stoppen, minder willen eten of drinken, of meer willen bewegen is hiervan een goed voorbeeld. Daarbij zijn er ook gunstige resultaten bekend voor mensen met een lage sociaaleconomische status en voor bepaalde etnische groepen. In geval van roken wordt de effectiviteit versterkt door gebruik van farmacologische middelen. Bij een maximale onder-steuning blijkt deze aanpak bij één op de vijf rokers succesvol te zijn, wat in vergelijking met andere maat-regelen een zeer goed resultaat is.Het effect van massamediale campagnes is lastig te meten. Niets wijst erop dat dit soort campagnes directe leefstijlveranderingen tot gevolg hebben, maar er is ook geen bewijs dat ze geen resultaat hebben. Overigens is leefstijlverandering meestal ook niet het doel. Veel meer gaat het om kennisverspreiding en het creëren van draagvlak voor andere maatregelen. Deze campagnes kunnen daarom het beste gezien worden als een context waarbinnen andere maatregelen, zoals wettelijke verbo-den, accijnzen of leefstijlprogramma’s plaatsvinden.

Preventie loontPreventie is erg belangrijk voor de volksgezondheid, en in theorie kunnen er miljarden euro’s aan zorgkos-ten mee worden uitgespaard. In de praktijk ligt dat echter een stuk genuanceerder. Modelberekeningen laten zien dat uitstel van ziekte en het optreden van andere ziekten op termijn aanleiding tot veel hogere zorgkosten kunnen geven. Bovendien is van heel veel maatregelen gericht op leefstijlverandering niet bekend of ze echt effect hebben. Leefgewoonten, de naam zegt het al, zijn diep ingeslepen in het menselijk gedrag en moeilijk te veranderen.

Dit betekent allerminst dat preventie geen waarde heeft. Integendeel, er is volop potentie voor preventie, zeker als we ook de gezondheidsbescherming en de ziektepreventie erbij betrekken. De zorgkosten zullen daardoor niet meteen dalen, maar de baten van ge-zondheid strekken ver buiten het domein van ziekte en zorg. Preventie draagt bij aan een vitale beroepsbevol-king en daarmee aan productiviteitswinsten en andere maatschappelijke baten die vele malen belangrijker zijn dan het effect op de zorguitgaven. Preventie loont, en dan vooral ook in de betekenis waarvoor preventie bedoeld is, zoals Sir Geoffry Rose in zijn beroemde boek ‘The strategy of preventive me-dicine’ opmerkte: “Het is beter om gezond te zijn dan ziek of dood, dit is het enige echte argument voor pre-ventie” (Rose 1993). Als we het hebben over de kosten en effecten van preventie is de kernvraag daarom niet hoeveel geld er bespaard kan worden, maar hoeveel geld gezondheid ons waard is. n

De meeste preventiemaatregelen vinden dus plaats buiten de gezondheidszorg

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

11

Literatuur• Berg M van den. Schoemaker CG. Effecten van preventie –

Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010.

• Lucht F van der, Polder JJ. Van gezond naar beter - Volksgezond-heid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM, 2010.

• Polder JJ, Kooiker SE, Lucht F van der De gezondheidsepidemie – waarom wij gezonder en zieker worden. Amsterdam: Reed Business, 2012.

• Post NAM, Bekker-Grob EW de, Mackenbach JP, Slobbe LCJ. Kosten van preventie in Nederland 2007. Bilthoven: RIVM, 2010.

• Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Preventie van welvaartsziek-ten – effectief en efficiënt georganiseerd. Den Haag: RVZ, 2012.

• Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University Press, Oxford, 1993.

• Slobbe LCJ, Smit JM, Groen J, Poos MJJC, Kommer GJ. Kosten van ziekten in Nederland 2007 - Trends in de Nederlandse zorguitgaven 1999-2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksge-zondheid en Milieu, 2011.

• VWS. Gezondheid dichtbij. Landelijke nota gezondheidsbe-leid. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2011.

Dit is een uitgave van

Ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport

Bezoekadres

Parnassusplein 5 | 2511 vx Den Haag

Postadres

Postbus 20350 | 2500 ej Den Haag

Telefoon 070 340 79 11

Telefax 070 340 78 34

www.rijksoverheid.nl

september 2011

Landelijke nota gezondheidsbeleid Gezondheid dichtbij

Landelijke nota gezondheidsbeleid Gezondheid dichtbij

13

Een beetje arts is nogal druk. Patiënten komen af en aan, telefoontjes verstoren je ritme, een spoedgeval stuurt alles in het honderd en op een vrij moment eet je je boterhammetje tijdens het doornemen van corres-pondentie. ’s Avond blijkt de berg te lezen medische tijdschriften weer verder gegroeid, maar daar kom je weer niet naar toe, want je moet naar de stafvergade-ring. Dit soort hectiek zal mutatis mutandis voor tal van beroepen te beschrijven zijn. Een mens zou er opge-brand van raken.. Meer en meer bekruipt me dan ook de gedachte dat we toe zijn aan preventieve maatre-gelen, willen we met zijn allen niet dolgedraaid raken.

In lijstjes voor burn-out preventie staat meestal ook een aanbeveling om van tijd tot tijd afstand te nemen van de dagelijkse arbeid. Ik ken een lijst van enkele duizenden jaren oud, waarin voor ons welbevinden tal van wijshe-den staan benoemd, waar we ons voordeel mee kunnen doen: de Tien Geboden. In dit verband zou ik ook in medisch opzicht een lans willen breken voor het vierde gebod: de sabbatsrust. Die sabbat is er namelijk niet om ons te pesten, maar om werkelijk tot rust te komen: ‘Zesdagenzultuarbeidenenaluwwerkdoen,maardezevendedagisdesabbatvandeHEERE,uwGod.Danzultugeenenkelwerkdoen,u,nochuwzoon,nochuwdochter,nochuwslaaf,nochuwvee,nochuwPC’(vrijnaarExodus20HSV). Ik hoor collega’s wel eens zeggen dat ze blij zijn dat het weekend is, dan kunnen ze voor hun werk zaken afhandelen, waar ze door de week niet aan toekomen. Dat nu lijkt me niet de bedoeling. De zon-dag (ik laat de discussie over zaterdag of zondag maar even liggen) is een geschenk aan de schepping. Jesaja zegt het in de NBV (58:13) als volgt: ‘wanneerjedesabbatalseendagvanvreugdeziet,dedagvandeHEERalseenheiligedag,wanneerjeheminerehoudtdoornietjegangtegaan,geenhandeltedrijvenofzakentebespreken,danvindjevreugdeindeHEER.Ikzaljelatengenietenvanhetlandetc.’ Duidelijke taal, me dunkt. Ik word er de laatste tijd weer meer bij bepaald. Voor mezelf en voor mijn gestresste patiënten is het goed om één dag helemaal tot rust te komen. Bijbelse preventie, dat vierde gebod, laten we er nou zoveel mogelijk gebruik van maken. Ik ken geen pros-pectieve onderzoeken, maar ik eet mijn hoedje op als een dergelijk onderzoek niet zou aantonen dat het heb-ben van 1 werkelijk vrije dag per week preventief werkt voor tal van lichamelijke en psychische aandoeningen. n

De zondag op recept

FRANK VISSCHER is als neuroloog en kinderneuroloog verbonden aan het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis te Goes

Column

13

Evidence based Christianity DS. G.A. VAN DEN BRINK is Hersteld Hervormd predikant in Rotterdam, Kralingse Veer

Laten we eerst twee dingen voorafzeggen, zaken die voor christenen onopgeefbaar zijn. Het eerste punt is dat de boodschap van het Evangelie een woord is van mogelijke redding, niet van feitelijke redding. Het Nieuwe Testament verkondigt niet: “U gaat naar de hemel, het zit wel goed”, maar: “U kunt gered worden, het kan goed komen tussen u en God”. Als Paulus zegt dat God de wereld met zich heeft verzoend, zegt hij meteen in grote ernst: láát u met God verzoenen! (2 Kor. 5:18-20). Wezenlijk element van het Evangelie is dus het gesproken wordt tegen de achtergrond van eeuwige verlorenheid.

Nog een tweede punt: wie het evangelie wel horen maar toch niet geloven, die gaan verloren. Dit blijkt duidelijk uit het meest bekende bijbelvers, Joh. 3:16. Ieder die in Christus gelooft zal niet verloren gaan maar eeuwig leven hebben. Er staat niets slechts: ‘die zal eeuwig leven hebben’, maar er staat bij: ‘die zal niet verloren gaan’. Er is sprake van een duidelijke, radicale tweedeling: verlorenheid of eeuwig leven. Meer mo-gelijkheden zijn er niet. Voor allen die de boodschap van Christus hoorden, is één van beide blijkbaar hun definitieve bestemming. 2 Thess. 1:8-9 zegt dat God met vlammend vuur wraak zal oefenen over degenen die het Evangelie van onze Heere Jezus Christus niet gehoorzaam zijn. Zij zullen als straf het eeuwig verderf ondergaan.Nu rijst de vraag hoe het dan zit met degenen die, an-ders dan de voornoemde situatie, het Evangelie nooit hebben gehoord. Gaan zij allen verloren? Of worden sommigen behouden en anderen niet? Of is er voor hen een derde mogelijkheid, tussen eeuwig leven en eeuwige dood in? Op deze vragen gaat de bijbel niet rechtsreeks in. De bijbel spreekt, eigenlijk per definitie, tot en over mensen die de boodschap wel hebben ge-hoord. Maar hoe het anderen zal vergaan, dat behoort tot de verborgen dingen die zijn voor de Heere onze

Gaan alle mensen verloren die nooit van

Jezus hoorden?

12

God (Deut. 29:29). Wij mogen dan ook, als reactie op de vraag of degenen die nooit van Jezus hoorden naar de hel gaan, zeggen: dat weten wij niet. Maar dit geloven wij wel: God is de Rechter van de gehele aarde, die recht zal spreken (Gen. 18:25). Hoe Zijn goddelijke oordeel zal uitvallen voor concrete indi-viduen, is ons echter onbekend.

Tegelijk mogen we wellicht nog één stap verder gaan. Paulus schrijft in Rom. 2:1-16 over mensen die de wet niet hebben, dat is: niet de Joodse wet zoals die aan dat volk specifiek is geopenbaard (vers 12). Toch hebben zij een wet, waarnaar zij zullen worden geoordeeld, namelijk hun geweten. God is geen aannemer van personen (vers 11), Hij beoordeelt als Rechter de daden, zowel bij Joden als bij heidenen (vers 6-10, 14). En ieders geweten is het instrument waardoor mensen hun eigen daden kunnen beoordelen als goed of als slecht. Daarom zal het geweten hen beschuldigen of verontschuldi-gen (vers 15). Dit gedeelte van Rom. 2 zegt niet dat mensen door eigen goede daden behouden zullen worden; Paulus noemt slechts de mogelijkheid dat mensen die de wet niet kennen (dus: de heidenen), zonder wet verloren gaan (vers 15). De mogelijkheid dat een heiden niet zondigt en zodoende verlost wordt, komt niet ter sprake. Paulus gaat hier vooral in op de eeuwige bestemming van de heidenen, om te onderstrepen dat Gods oordeel ten allen tijde recht-vaardig is. De primaire kwestie is niet de vraag of heidenen zonder Jezus zalig worden, maar dat ieder mens eenmaal zal erkennen dat Gods oordeel niet onrechtvaardig is.

Onze taak is niet om te oordelen over de eeuwige bestemming van diegenen die van Christus niet hoorden. Onze taak is wel om met anderen te spre-ken over de liefde van God in Jezus Christus voor zondaren. En zodra dit gesprek plaatsvindt, is onze gesprekspartner geen deel meer van hen die nooit van Jezus hoorden. Dan geldt ook voor hem of haar: “Wie in de Zoon gelooft, heeft eeuwig leven, maar wie de Zoon ongehoorzaam is, zal het leven niet zien, maar de toorn van God blijft op hem.” (Joh. 3:36) n

IDD

G n

SE

PTEM

BER

201

2

Stel je voor, je hebt een mooi gesprek met anderen over Jezus Christus. Maar opeens is daar die vraag: “En al die mensen dan in de bush-bush, die nooit van Jezus horen? Gaan die allen naar de hel?” Een moeilijke vraag! Niet alleen plaatst deze vraag een vraagteken bij de rechtvaardigheid van God, maar ook wordt de realiteit van de hel betwijfeld: zo erg kan het toch niet zijn? Punten die ook voor onszelf soms zo overweldigend en verwarrend overkomen.

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

Dezelfde straf gold voor een boer die een agressieve koe of stier had en die toch geen preventieve maatre-gelen nam. Als de boer van dit gedrag op de hoogte was en het dier verwondde iemand dodelijk, dan moest de boer als straf sterven (Ex.21:29-29). Preventie is een dus bijbelse opdracht. We kunnen natuurlijk niet alles voorkomen, maar waar we pro-blemen verwachten moeten we voorzorgmaatregelen nemen. Dus iemand die een kuil had gegraven vanwe-ge een kapotte riolering, mocht die ’s avonds niet onbe-dekt achterlaten. Dat is vragen om ongelukken. Nam de putjesgraver geen preventieve maatregelen en iemand viel in de put, dan was de straf navenant (Ex.21:33).

Preventie is eigenlijk het meest basale werk van een arts. Iedere arts handelt volgens het morele principe van weldoen en daarvan is preventie, aldus de ethici Beauchamp en Childress, de eerste trede. Preventie is niet alleen basaal, ze is ook verplicht. Op iede-re arts rust de morele taak om, daar waar mogelijk, ziekte en ongerief te voorkomen. Terecht schrijven Beauchamp en Childress: ‘oneought to prevent evil or harm’. Dat behoren we te doen. Preventie is niet vrijblijvend. Het nalaten van preventie is daarentegen laakbaar. Dat ondervond een huisarts bij het tuchtcollege, toen hij bij een hartpatiënt om moverende redenen de bloedver-dunnende medicatie tijdelijk staakte en vervolgens ver-gat die te herstarten. Het leidde tot een waarschuwing. Weldoen kent meer aspecten dan alleen preventie. De tweede stap van weldoen is ‘one ought to remove evil or harm’. In de praktijk is dit het hoofdbestanddeel van ons artsenwerk. Dat kan variëren van het voorschrijven van antibiotica bij koorts tot therapeutische gesprekken bij relatieproblemen, van het opereren van een botbreuk tot het sederen in de laatste levensfase.

Artsen die deze noodzakelijke handelingen nalaten, handelen moreel onverantwoord. In de Bijbel wordt dit zelfs een vorm van doodslaan genoemd. Iemand die weduwen en wezen in hun ellende laat ronddolen, is bezig hen te doden (Ps. 94:6 en Job 24:14). Daarom vertaalt de theoloog Labuschagne het zesde gebod (‘u zult niet doden’) in: ‘u zult niet laten creperen’. Tot slot de derde en meest positieve vorm van weldoen: ‘one ought to do good’. Als artsen staan we voor de taak om het welzijn van de medemens te zoeken.

Tot zover zullen de 3 traptreden van Beauchamp en Childress weinig vragen oproepen. Veel artsen, ook niet christenen, onderschrijven ze en brengen ze in praktijk. Het is inherent aan ons beroep. Sterker nog, het is inherent aan ons mens-zijn. Weldoen is, ongeacht de motieven, een heel menselijk fenomeen. Het christelijke geloof gaat echter een stap verder. Jezus noemt een overtreffende trap. We moeten niet alleen weldoen aan onze patiënten, familieleden en vrienden, maar ook aan onze vijanden! Want dan blijkt pas echt dat we Christus navolgen. Maar ook hier geldt de basisregel van preventie: probeer te voorkomen dat mensen je vijanden worden. n ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

012

15

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

14

Voor alle leden een exemplaar van ‘Goede zorg’ Als het goed is, ontving u de afgelopen periode een exemplaar van deel 18 uit de Lindeboomreeks, met de titel Goede zorg. Student-leden kunnen hun exemplaar via de vertegenwoordiger in hun faculteitsstad ontvan-gen, als dat nog niet gebeurd is. Bij vragen kan onze secretarieel medewerker helpen.We hopen dat dit boek met casusbeschrijvingen en achtergrondhoofdstukken over ethisch redeneren en christelijke ethiek uw eigen denken over medisch-ethisch dilemma’s stimuleert. Daarnaast kan het input zijn voor CMF gespreksgroepen.

Overleg met vernieuwde Tweede Kamer fracties Inmiddels zijn er verkiezingen geweest. Kort erna ont-vingen we van SGP en ChristenUnie een uitnodiging om kennis te maken met de vernieuwde fracties en daarbij vanuit onze inhoudelijk deskundigheid input voor poli-tieke standpunt vorming te leveren. Zo merken we dat CMF toenemend gevraagd wordt als sparringpartner bij medisch inhoudelijke onderwerpen. We willen deze taak in afhankelijkheid van onze Heer Jezus Christus doen om hiermee een bijdrage te hebben in onze samenleving.Ook ontvangt CMF uitnodigingen van allerlei andere groepen. De afgelopen tijd varieerde dat van een stu-dentenkring vanuit de Gereformeerde Gemeente tot een dialoog bijeenkomst met moslimartsen. Omdat het werk gedaan wordt door een kleine groep vrijwilligers, dwingt dat soms tot keuzes. En daarom blijft ook de uitnodi-ging naar u als lid bestaan om u aan te bieden als u vermoedt hier een bijdrage te kunnen hebben.

Najaarsconferentie van 17 novemberWanneer u dit leest heeft de Najaarsconferentie al plaats-gevonden. Dit jaar kozen we ervoor om die niet ‘op te offeren’ om zo deelname aan ‘Geloof in zorg!’ te stimule-ren, want dat was de uitkomst van onze enquête onder de leden die vorig jaar dat congres bezochten. Vanuit CMF was deelname aan dit congres nu wel zeer beperkt. Aan de andere kant waren die deelnemers wel zeer opgetogen: goede inhoud, keurig verzorgd, veel mogelijkheden voor netwerken. Ook onze stand werd druk bezocht. Al met al reden genoeg om aan dit project verbonden te blijven.

Studenten en jonge artsenAl langere tijd is het studentenwerk een prioriteit voor CMF. In het najaar vond de jaarlijkse dag voor groeps-leiders plaats. Naast ontmoeting en uitwisseling van ervaringen werd informatie doorgegeven over hoe een groep te starten en deze gaande te houden, enzovoorts. Het beschikbaar gekomen zijn van materiaal voor CMF

gespreksgroepen is daarbij een geweldige hulp. Dit materiaal is trouwens niet alleen voor de studentengroepen een hulp maar ook voor de artsenkringen. Geef ons kantoor een seintje als u een exemplaar hiervan wilt ontvangen.In diverse faculteitssteden zijn daarnaast speciaal coas-sistenten groepen ontstaan. Gezien de opkomst blijkt dit te voorzien in een behoefte. Ook horen we van de behoefte om naast de bestaande conferenties en thema-avonden activiteiten speciaal voor jonge artsen te organiseren. Onze bestuursleden Jan van Dijken en Willem Lock gaan hiermee aan de slag, maar heeft u hiervoor wensen of ideeën, dan horen zij dat graag van u.

Bij alle ontwikkelingen danken we God voor zijn gena-de. Als bestuur weten we ons van Hem afhankelijk om leiding te geven aan deze mooie en bloeiende vereni-ging (1 Petrus 4,10). n

Van de bestuurstafel PAUL LIEVERSE, voorzitter CMF-nederland

Woord voor de arts ALFRED TEEUW is specialist ouderengeneeskunde in Ridderkerk en theoloog

‘Voorkomen is beter dan genezen’ is geen bijbeltekst, maar wel een bijbelse gedachte. Denk aan de aanne-mer in het Oude Israël. Hij moest, wanneer hij een huis met balkon bouwde, een hek om het balkon plaatsen. Deed hij dit niet en iemand maakte een fatale val, dan eiste het bijbelse recht de doodstraf (Deut.22:8).

Preventie de basis van weldoen

3. Do No Harm

2. Remove Evil or Harm

1. Do Good

Meer informatie zie www.icmda.net

Controversen DR. W.L.H. SMELT

Bezinnen in de herfstvakantie: DonorweekTerwijl een deel van Nederland van 22 tot 28 oktober herfstvakantie vierde, was het de zogenaamde donorweek, een week waarin medici en belangenorganisaties aandacht vragen voor orgaan- en weef-seldonatie. Een goede gelegenheid om tot bezinning over donatieprocedures en hersendoodcriteria. In Nederland zijn nog steeds onvoldoende organen voor transplantatie beschikbaar en wachten nog (te) veel mensen op een transplanta-tie, op 31 december 2011 waren dat 1311 mensen. In 2011 werden 672 transplan-taties verricht van organen verkregen van 221 postmortale donoren. Er overleden 147 mensen die op de wachtlijst stonden. Terecht dat er aandacht voor dit probleem wordt gevraagd.Een positief bericht is dat in de eerste negen maanden van 2012 van meer overleden Nederlanders (201) orga-nen zijn gebruikt, een kwart meer dan het jaar ervoor. Het gaat dus blijkbaar beter, maar nog niet goed genoeg. De discussie over de vraag ‘hoe meer organen beschik-baar te krijgen’, spitst zich vaak toe op het Nederlandse toestemmingssysteem; in ons land ben je pas een poten-tiële donor als je dat zelf aangeeft. In België is dat anders, daar is iedereen donor tenzij de betreffende persoon zelf heeft aangegeven zijn organen niet voor donatie beschikbaar te stellen; daar komen veel meer organen beschikbaar, mogelijk door dit andere systeem maar

waarschijnlijk ook doordat er meer (ernstige) verkeersongevallen plaatsvinden dan in Ne-derland. In Nederland zijn er 13,7 postmortale donoren per miljoen inwoners, in België 20,5. Op dit moment hebben 5,7 miljoen Nederlan-ders een donorcodicil ingevuld, 1,5 miljoen mensen hebben aangegeven niet te willen doneren.

Rigoureuze oplossing: automatisch donorschap?In de donorweek klonk een pleidooi voor rigoureuze maatregelen. Iedere Nederlander die nog geen donorcodicil heeft ingevuld zo u opnieuw moeten worden aangeschreven. De bedoeling is dat tot driemaal toe gevraagd

zal worden een codicil in te vullen, iedereen die niet re-ageert, zal automatisch worden geregistreerd als (poten-tiële) donor. Een voorstel hiertoe is door specialisten en patiëntenverenigingen naar de informateurs van VVD en PvdA gestuurd. De titel van het derde hoofdstuk in het boek ‘Goede Zorg, christelijk geïnspireerde ethiek van geval tot geval’, is blijkbaar raak getroffen: ‘Verplicht cadeau?’ Wel met een vraagteken, er blijft dus een zekere ambivalentie bestaan. Het UMC St. Radboud organiseerde in november jongst-leden een conferentie onder de titel ‘Orgaandonatie: geschenk of offer?’, pakkende titels van voordrachten zijn: ‘Doneren, mag het wat kosten?’; ’Ik geeft graag maar niet aan iedereen’; ‘Contact tussen nabestaanden en ontvanger: een win-win situatie?’

Onrust over orgaandonatie

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

16

Je kunt je afvragen: het is nu allemaal misschien goed afgesproken en geregeld, maar wat gebeurt er als de sa-menleving qua ethische uitgangspunten echt andere keu-zes gaat maken? Veronderstel bijvoorbeeld dat voor het starten van de donatieprocedure het huidige hersendood-criterium wordt verlaten en het voldoende wordt geacht dat er sprake is van een langdurig comateuze toestand zonder kans op ontwaken? Dat maakt je wel onrustig.

Onrust in Denemarken: hersendood, coma en donatieprocedureTwee weken voor de donorweek ontstond er in Dene-marken grote onrust over orgaandonatie en dan met name over de hersendoodcriteria en de donatieproce-dure. De beroering ontstond naar aanleiding van een tv-documentaire met de titel ‘Het meisje dat niet wilde sterven’. In het ziekenhuis van Aarhus werd vorig jaar na een ernstig auto-ongeval een 19-jarige patiënte in co-mateuze toestand opgenomen. Toevallig werden op dat moment opnamen voor een tv-programma over orgaan-donatie gemaakt. Omdat de prognose door de behande-lend arts infaust werd geacht, werd de behandeling op de derde dag gestaakt; de ouders gaven toestemming voor orgaandonatie. De kans op een wonder werd uitgesloten, de toekomst was die van ‘een kasplantje’. Het gesprek van de behandelend arts met de ouders werd gefilmd. Echter, vierentwintig uur later ontwaakte de patiënte, bewoog haar benen en stak haar duim in de lucht. Ze werd intensief gerevalideerd en nu, een jaar later, heeft ze alleen nog ernstige problemen met haar korte-termijn-geheugen. In hetzelfde ziekenhuis heeft zich een aantal jaren eerder een vergelijkbaar geval voorgedaan met een jongeman na een scooterongeval.Gevolg: grote onrust, de server van de Deense tv crashte tengevolge van de vele reacties, 500 Denen trokken hun toestemming voor donatie in, heftige discussies volgden: deugen de criteria wel? Nog zes vergelijkbare gevallen uit andere ziekenhuizen in Denemarken kwamen aan het licht. Voordat tot een donatieprocedure mag worden

overgegaan, moet toch door een onafhankelijke arts de hersendood worden vastgesteld? Gaan artsen te gehaast over tot een donatieprocedure, wordt er druk op artsen uitgeoefend ‘organen te leveren?’

Fouten toegegevenDe directeur van het ziekenhuis en vele deskundigen - ook in de Nederlandse pers - gaven aan dat de procedures uit-

stekend zijn en geen reden vormen voor wantrouwen. Ook zou de be-hoefte aan organen geen rol spelen bij de beslissingen over voortzetten of staken van de behandeling: ‘geen enkele arts is uit op organen’. Toch wordt wel toegegeven dat er fouten zijn gemaakt: de behandeling werd door de behandelend arts te snel gestaakt (na 3 dagen!), de arts was in de communicatie met de familie te zeker van haar zaak, te vroeg

met de donatievraag, in het gesprek was ze te sturend en empathie ontbrak, dit laatste mogelijk mede onder invloed van het feit dat er een tv-opname werd gemaakt.

En in Nederland? Ook in Nederland kennen we een uitgebreide en zorgvul-dige donatieprocedure, die betrouwbaar heet te zijn. We kennen welomschreven richtlijnen voor de diagnostiek van hersendood. Een hooggeleerde neuroloog schreef daarom in Trouw (19-10) dat het onzin is dat de Deense patiënte aan de dood is ontsnapt en dat artsen onterecht donatie wilden. ‘Orgaandonatie is een betrouwbare pro-cedure’, aldus de kop van zijn artikel. Terecht maakt hij in dit artikel een duidelijk onderscheid tussen de beslissing de beademing te staken vanwege een infauste prognose en de procedure van de orgaandonatie, deze twee hande-lingen staan volledig los van elkaar. Toch doet het geval van de 19-jarige patiënte in Aarhus twijfels rijzen, is het wel zo verstandig je codicil met ja in te vullen? Zijn er nog te veel onzekere factoren? Ook in Nederland zijn er nog steeds mensen die - al dan niet terecht - twijfelen aan de diagnostische criteria die we voor het vaststellen van de hersendood hanteren.

Aandacht voor de donor en zijn familieEen ander, vaak vergeten punt is de impact van een dona-tieprocedure voor de (aarzelende) donor zelf en zijn of haar familieleden. Ger Lodewick van de Stichting Bezinning Orgaandonatie zei aan de vooravond van de donorweek : “Voor Nederlanders die aarzelen of ze orgaandonor willen IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

17

>>

Kanttekeningen bij stellingen op de CMF-siteGaan artsen te gehaast over tot een donatieprocedure, wordt er druk op artsen uitgeoefend ‘organen te leveren?’

n Dr. W.L.H. Smelt, anesthesioloog verbonden aan de Isalaklinieken te Zwolle. Reacties?

w.l.h.smelt@issala.nl

Ontroerend is het verhaal van de kinderarts die bij het bed van een doodziek prematuur kind aan de beademing een moeder treft die om tijd smeekt, zodat zij kan bidden om een wonder voor haar enig kind. Na rijp beraad besluit de arts dat hij tijd moet nemen ‘om het wonder te laten gebeuren’. Het kind sterft uiteindelijk aan een hartstilstand. Een jaar later heeft hij een bijzonder telefoongesprek met deze moeder, waarin zij vertelt dat zij, veertigplusser met jarenlange vruchtbaarheidsproblemen, tegen alle verwachting in een gezond, voldragen kind ter wereld heeft gebracht. “Het wonder is gebeurd”.

Niet alle interviews zijn even scherp. Verbraak lijkt soms wel snel onder de indruk wanneer artsen vertellen over hun dagelijkse beroepspraktijk en alle spannende ver-halen die daar onlosmakelijk aan verbonden zijn. Toch krijg je als kijker een aardig inkijkje in de ‘artsenziel’, en dan is daar natuurlijk ook direct de spiegel: kijk ik mis-schien ook een beetje naar mezelf?

“Kijkenindeziel”,tezienvia:www.ntr.nl,zoekop“kij-kenindeziel”enklikdoornaarprogramma-informatie”.

Documentaire: Als we het zouden weten

De aanleiding voor het maken van deze documentaire was het in binnen- en buitenland veel bediscussieerde Groningen protocol uit 2004. In dat document for-muleren Groningse kinderartsen criteria voor actieve levensbeëindiging bij uitzichtloos zieke kinderen die ondraaglijk lijden. De artsen kwamen tot dit protocol naar aanleiding van een opname van een baby met een ernstige huidziekte, waarbij de huid en de slijmvliezen bij de geringste aanraking loslieten. Vanuit de ouders kwam de vraag om dit kind uit haar lijden te verlossen. Dat is uiteindelijk niet gebeurd.

De camera volgt Groningse kinderartsen die dagelijks beslissingen moeten maken over het leven van vaak veel te vroeg geboren kinderen. Er is de compassie, de betrokkenheid en de motivatie om tot het uiterste te gaan voor kinderen die zonder ondersteuning niet zouden kunnen leven. En er zijn de momenten waarop er gezamenlijk besloten wordt dat verder medisch han-delen zinloos is. Een arts omschrijft het als volgt: “Je zou er niet over moeten gaan, maar je gaat er wel over. Ik wil niet op de stoel van onze lieve Heer gaan zitten. Toch moet je handelen als een kind lijdt”. Er zijn aangrijpende beelden van een prematuur meisje wat na twintig minuten reanimeren geen enkele hartac-tie laat zien. Er zijn ook kinderen die in stabiele conditie de IC verlaten.

Haarfijn stelt de documentaire belangrijke vragen: wat is leven en wat maakt dat de moeite waard? Kun je als arts voor een wilsonbekwaam persoon de beslis-sing maken dat de kwaliteit van leven in de toekomst zo gering zal zijn dat van actief medisch ingrijpen moet worden afgezien? Wie stelt grenzen aan de toene-mende technische mogelijkheden om een kind aan het leven te houden? Indringend, en iedere arts die gefilmd wordt gaat op een eigen manier met deze vragen om. Boeiende thematiek, en daarbij als extraatje prachtige muziek van saxofoniste Candy Dulfer.

“Alswehetzoudenweten”,regie:PeterenPetraLataster,tezienvia:www.hollanddoc.nl,zoekop“alswehetzoudenweten”.

Documentaire: Kijken in de ziel

Psychiaters, voetbaltrainers, strafpleiters, politici. Journalist en interviewer pur sang Coen Verbraak zocht in het verleden al met verschillende beroeps-groepen het gesprek in de serie ‘Kijken in de ziel’. Dit jaar maakte Verbraak opnamen van zijn con-versaties met twaalf artsen: van traumachirurg tot neuroloog. Vraag na vraag stelt hij om de ‘ziel’ van het doktersvak bloot te leggen, en te peilen wie de mensen zijn die dat vak dagelijks beoefenen. Dat levert soms kwetsbare momenten op.Zes verschillende afleveringen, diverse thema’s die de revue passeren. In aflevering drie staat ‘het wikken en beschikken’ van de arts centraal. Moeten medici alles uit de kast blijven trekken in de laatste levensfase? Hoe gaan artsen, die normaliter in ‘de behandelmo-dus’ staan om met momenten waarop van hen wordt gevraagd om een stap terug te doen? Uit de enquête die de KNMG dit jaar onder haar leden hield, blijkt dat meer dan zeventig procent vindt dat mensen in de laatste levensfase doorbehandelen onwenselijk is. Maar hoe neem je die beslissing, en hoe neem je de familie mee op die tocht? ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

012

19

worden, is veel te weinig aandacht”, en “In de donorweek is er veel aandacht voor de ontvanger, maar weinig voor de donor.” Overheid en belangenorganisaties lijken er alleen maar op uit zoveel mogelijk orgaandonoren te werven, zonder dat er aandacht is voor het ingrijpende proces dat een donor - en de familie van deze - moet doormaken. De donatieprocedure heeft ook voor de nabestaanden grote consequenties, het verstoort het natuurlijke stervens- en rouwproces. Blijkbaar vinden we het acceptabel dat organen en weefsel worden uitgenomen na het overlijden, we niet bij het ‘stervensmoment’ aanwezig zijn en dat de overledene niet ‘compleet’ wordt begraven. In de (streng-) joodse en islamitische traditie is dat laatste wel belangrijk en is orgaandonatie dan ook niet aan de orde.

Geen volmondig jaOp de stelling: ‘elke christenarts zou geregistreerd moeten staan als orgaandonor’ kun je mijns inziens niet volmon-dig ja zeggen. Er zitten toch nog te veel haken en ogen aan dit onderwerp. Er zijn nog vele vragen te stellen en kanttekeningen te plaatsen: Hoe ver mogen we gaan met de medische techniek? Is de mens een machine waarvan je (straffeloos) onderdelen kunt vervangen? Moet je het onderste uit ‘de levenskan’ halen? Vreemd eigenlijk dat we na het overlijden van een mens deze mutileren en organen en/of weefsels verwijderen! Hoeveel mens kun je vervangen zonder dat deze zijn eigenheid verliest? Transplantatie van welke organen/weefsels is wel en welke is niet toelaatbaar? (neuraal weefsel, genetisch gemanipu-leerd?). Ik heb een lichaam, maar ik ben ook een lichaam! Moet ik er per se nu al over nadenken? De vrijgevigheid mag dan een dijk van een deugd zijn, maar wordt de druk om te doneren niet tot het onoorbare opgevoerd? n

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

18

Oor, oog & blik MARLEEN BUIJS

Regelmatig verschijnen er films en documen-taires, die maatschappelijke ontwikkelingen in beeld brengen of die een proefballon oplaten over eventuele toekomstige scenario’s binnen de geneeskunde en de gezondheidszorg. Niet zelden vormen deze producties aanleiding tot gesprek en debat in het publieke domein over ethische vraagstukken, zoals: wat betekent het om mens te zijn, wat is goed leven en wat is goed sterven, welke nieuwe mogelijkheden biedt de voortschrijdende medische weten-schap en welke grenzen moeten we in acht nemen? In deze rubriek vindt u een thematische selectie van films, documentaires, radiofrag-menten, tentoonstellingen, krantenartikelen etc. die prikkelen tot nadenken over medisch-ethi-sche thema’s en de cultuur waarin we leven en werken. Van ‘klassiekers’ tot recent verschenen projecten. Deze keer:

wikken en beschikken

Als christenarts voel ik mij verplicht orgaandonor te zijn. Maar die verplichting geldt volgens mij niet auto-matisch  voor alle christenartsen. Er kunnen respecta-bele redenen zijn om zich hier niet voor op te geven. Ieder moet zijn eigen afwegingen kunnen maken.Arie van der Zwan, neuroloog

Natuurlijk niet! Wat elke christenarts wél moet, is over orgaandonatie een consciëntieus besluit nemen. Niet besluiten is geen optie. Alie Borren, promovendus radiotherapie

Mee eens! Als je geregistreerd staat als orgaandonor, laat je zien dat je dat je als christen en arts het beste met je medemens en patiënt voor hebt, en dat je je bekommert om zijn kwaliteit van leven. Samuel Verkerk, AIOS oogheelkunde

Reacties

Coen Verbraak met cardioloog Francisca Nijland

Foto

graf

ie ©

Car

olin

e Sc

hr_d

er

Extra BART CUSVELLER EN RENÉ VAN LEEUWEN

InleidingChristenen in Nederland voelen aan den lijve dat hun verhouding tot de samenleving verandert. Dit geldt ook voor degenen die in de gezondheidszorg werken. Christelijke zorgverleners zijn niet meer in de meerder-heid, zorginstellingen verschieten van kleur, en menta-liteit, beleid en wetgeving in de zorg veranderen mee.

Vraagt dat een andere opstelling van christenen in de zorg? En hoe dan? Hebben christenzorgverleners behoefte aan ondersteuning? Deze vragen komen aan de orde op het landelijke congres voor christelijke zorgprofessionals, ‘Geloof in zorg’. Dat wordt jaarlijks georganiseerd om christenzorgverleners te inspireren en toe te rusten. Maar hoe zien christenzorgverleners zelf wat het vraagt om als christen in de zorg werkzaam te zijn? Daar zijn geen feitelijke gegevens over bekend.In opdracht van de organisatoren van het congres hebben twee lectoraten van de Christelijke Hogeschool Ede en van de Gereformeerde Hogeschool te Zwolle, een onderzoek gedaan onder christenen in de zorg. Er werd online een enquête uitgezet onder leden van christelijke organisaties in de zorg (zeg maar, de ach-terban van het congres ‘Geloof in zorg’). Dat leverde 672 bruikbare reacties op. Voor zover bekend is dit onderzoek onder christenprofessionals het eerste in zijn soort. De conclusie is dat christenprofessionals in de zorg een eensgezind beeld hebben van wat het is om een chris-tenzorgverlener te zijn. Ook hebben zij een eensgezind beeld van de kansen en bedreigingen in de context waarin zij werken. Maar het profiel van kenmerken blijkt niet helemaal te matchen met de uitdagingen waar deze context hen voor stelt. Toerusting is dus gewenst.

KenmerkenDe enquête bestond uit een aantal onderdelen. Al-lereerst werd gebruik gemaakt van een vertaalde vragenlijst over kenmerken van christenprofessionals. Deze bevat vragen over de dimensies ‘anderen be-krachtigen’ (empowerment), ‘anderen dienen’ (service) en ‘anderen leiden’ (visioning). Van de 23 antwoord-mogelijkheden werd de volgende top 5 aangegeven als belangrijke kenmerken van christenprofessionals:

1. Vergevingsgezind zijn als mensen fouten ma-ken (90%)

2. Gedreven worden door waarden die uitgaan boven het eigen belang (85%)

3. Iedereen in het team waarderen (83%)4. Besef uitdragen van een hogere roeping (79%)5. Iets leren van degene die men dient (78%)

Hoe belangrijk men deze kenmerken vindt kon men een score geven van 1 (helemaal mee oneens) t/m 5 (helemaal mee eens). Daarbij valt op dat de gemiddelde

Prof iel en context van christenprofessionals

in de zorg: het onderzoek ‘Geloof in zorg’

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

20

score op deze vragenlijst 3,75 was, dat wil zeggen tus-sen ‘noch mee eens noch mee oneens’ en ‘mee eens’ in. Kortom, hoewel er een ranglijst van kenmerken naar voren komt, is het belang dat men er aan hecht over het geheel lauw te noemen.

Anders is dat bij de resultaten van de open vraag die aan dit onderdeel werd toegevoegd: welke kenmerken van een christenzorgprofessional vindt u belangrijk als u het in uw eigen woorden zou zeggen? Van deze mogelijk werd massaal gebruik gemaakt en het belang dat aan deze kenmerken werd gehecht is aanmerkelijk hoger dan bij de vragenlijst: gemiddeld 4,2, dat wil zeggen tussen ‘mee eens’ en ‘geheel mee eens’ in. Uit de antwoorden kwam naar voren de genoemde kenmer-ken het vaakst vielen onder de volgende begrippen.

1. Betrouwbaarheid (30%)2. Aandacht (16%)3. Geloof bij werk betrekken (15%)4. Professionaliteit (14%)5. Barmhartigheid (12%)6. Behulpzaamheid (10%)7. Gedrevenheid (3%)

Deze kenmerken vormen een profiel van de christen-professional in de gezondheidszorg. Daarbij vallen twee dingen op. Ten eerste, de kenmerken die respon-denten in hun eigen woorden aandroegen lijken vooral te wijzen op houdingsaspecten, van manieren van zijn. De kenmerken die in de Amerikaanse vragenlijst worden genoemd lijken vooral te wijzen op gedrags-aspecten, op manieren van doen. Als dit zo is, en Nederlandse christenzorgverleners scoren lauwer op gedragsaspecten dan op houdingaspecten, dan is een interessante vraag wat dit zegt over de verhouding van Nederlandse christenen tot de samenleving. Ten tweede, de meeste kenmerken die genoemd werden bij de open vragen lijken vooral te wijzen op houdingsaspecten waarin het geloof of christen-zijn van de zorgprofessional impliciet of indirect aanwezig is. Het christen-zijn blijkt voornamelijk expliciet of direct in het kenmerk dat het geloof bij het werk te betrekken (bijvoorbeeld door te bidden, te evangeli-seren of spirituele zorg te verlenen). Het lijkt er wel op dat men de andere kenmerken belangrijk vindt om door voorbeeldgedrag een opening te krijgen voor het gesprek over het geloof. Maar in de kenmerken op zich is dit niet zonder meer transparant aanwezig.

ContextPast dit zelfbeeld van christenzorgverleners nu bij de context waarin zij werken? Wat zien zij voor christenen in de zorg als kansen en bedreigingen? En wat hebben

zij nodig om daarmee om te gaan? Daarover werden in de enquête open vragen gesteld. Daar werd ook massaal op gereageerd. Uit de antwoorden bleek dat zij voor christenzorgverleners de volgende kansen zien:

1. Impliciet getuigen (28%)2. Aandacht geven (22%)3. Stelling nemen (12%)4. Expliciet getuigen (12%)5. Professionaliteit (9%)6. Spirituele zorg (5%)7. Gedrevenheid (5%)

Respondenten reageren positief op mogelijkheden om als christen in de zorg werkzaam te zijn. Wat opvalt, is dat zij hiervoor kansen zien waarbij het christen-zijn niet expliciet naar voren komt. Het merendeel van de kansen zijn eerder aanleiding tot gesprek over het geloof. Dat past natuurlijk bij de kenmerken die zij belangrijk vinden voor een christenprofessional. Daarbij was het christenzijn bij het merendeel ook niet expliciet aanwezig. Zij zien zichzelf meer werken als “stillen in den lande” dan als profeten.

Geldt dat ook voor de bedreigingen om als christen in de zorg te kunnen werken? Daarover werd een open vraag gesteld en uit de antwoorden kwamen de vol-gende ontwikkelingen naar voren:

1. Eigen principes onder druk (26%)2. Positie christenen in de samenle-

ving onder druk (26%)3. Goede zorg onder druk (26%)4. Zelfhantering (13%)5. Organisatorische aspecten (5%)6. Inkomen, baan onder druk (3%)

De respondenten hebben geen moeite gehad om antwoord te geven op deze vraag en interessant is dat er een uitgesproken top 3 van bedrei-gingen is. We zien ook hier weer een onderscheid tus-sen bedreigingen die de expliciete opstelling als christen in de zorg raken (bijvoorbeeld betrok-kenheid bij ethische besluitvorming) en bedreigingen die een impliciete opstelling als christen raken (bijvoorbeeld een hart voor goede zorg).

Zij zien zichzelf meer werken als ‘stillen in den lande’ dan als profeten

n René van Leeuwen, lector Zorg en spiritu-aliteit, Gereformeerde Hogeschool

n Bart Cusveller, lector Verpleegkundige beroepsethiek, Christelijke Hogeschool Ede

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

21

>>

Nieuwe leden

In het boek ‘Ik wens je het onmogelijke; Wie beslist over het leven van je kind?’ is Bente de hoofdpersoon. Een meisje geboren met een zeldzame huidziekte, epi-dermolysis bullosa, waarbij de opperhuid loslaat: zeer veel pijn en hoge kans op infecties zijn het gevolg.

De journalist Roos Schlikker beschrijft in een docu-mentaire stijl hoe het leven van Bente kwam, was en ging. Over de beslissingen en gevoelens van de ouders daarbij, over hulpverleners die hun best doen maar het lijden van het kind niet goed kunnen verlichten. Over de juridische obstakels wanneer de optie van actieve levensbeëindiging in beeld komt.Het boek is gebaseerd op het waargebeurde verhaal uit 2001. De casus van Bente is veel aangehaald in de landelijke discussie over levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen. Het Gronings UMC speelt in de per-soon van kinderarts Verhagen een belangrijke rol bij de behandeling en gesprekken over levensbeëindiging. Daarnaast werd Bente behandeld en begeleid vanuit een regionaal ziekenhuis. Je leest over de spanning die dat oproept wanneer het gaat over verschil in benade-ring tussen artsen waar ouders tussen staan. Voor de huisarts is ook een belangrijke rol weggelegd, in het contact met de ouders, en uiteindelijk ook in het regelen van thuismedicatie via een subcutane pomp, dormicum en morfine. Deze medicatie werd gestart om continue goede pijnstilling te kunnen geven. Uiteindelijk overlijdt Bente in oktober 2001. De precieze doodsoorzaak is niet te achterhalen. Is Bente gestorven aan palliatieve sedatie, wordt gevraagd in de epiloog. Een wat vreemde vraagstelling lijkt me. De huisarts geeft aan met de intentie van adequate pijnbestrijding met morfine en dormicum gestart te zijn, en niet met het doel actieve levensbeëindiging. Tot op heden, zo is de opmerking van de auteur, is er nog altijd verwarring over de doodsoorzaak van Bente. Wel is haar leven en lijden aanleiding geweest voor

Groninger artsen om het Groningen protocol op te stellen, waarin de voorwaarden worden benoemd die nodig zijn om zonder vervolging levensbeëindiging bij pasgeborenen toe te passen. Dit protocol is later door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde overgenomen.Het boek lezend bekroop mij regelmatig de gedachte waarom niet al eerder met betere en intensieve pijn-medicatie is gestart. Dat had het meisje lijden kunnen besparen. Het risico dat bij het geven van deze medi-catie het overlijden vervroegd of versneld wordt is dan naar mijn mening aanvaardbaar. Hier speelt de discus-sie over het principe van dubbel effect: met een hande-ling die het ene beoogd, kan –onbedoeld – een ander effect optreden. In ons boekje ‘Goede zorg1’ (dat alle CMF leden hebben ontvangen) wordt een casus (nr. 5) aan dit onderwerp gewijd.Het boekje van Schlikker brengt het harde leven dich-terbij, en toont hoe mensen kiezen. Alleen daarom al aanbevolen.

Ikwensjehetonmogelijke;Wiebeslistoverhetlevenvanjekind?RoosSchlikker.NieuwAmsterdam,febr.2012/144pagina’s/ISBN9046811549/Prijs:€16,95.

Noot1.TheoBoerenDickMul:Goedezorg;christelijkgeïnspireerde

ethiekvangevaltotgeval;2012,Lindeboomreeksnr.18;

BuijtenenSchipperheijn n IDDG

n

DEC

EMBE

R 2

012

23

Het boekje brengt het harde leven dichterbij, en toont hoe mensen kiezen

BoekrecensieDICK MUL, kinderarts in Den Haag

Over het lijden van Bente

Het is precies hier dat een discrepantie opvalt tussen de kenmerken en kansen die respondenten noemen aan de ene kant en de bedreigingen die zij noemen aan de andere kant. Immers, de kenmerken en kansen geven het beeld dat christenzijn in tweederde van de kenmer-ken en kansen impliciet meekomt, terwijl tweederde van de bedreigingen juist de expliciete presentie van de christen in de zorg raken. Er is dus een belangrijk deel van de uitdagingen voor christenzorgverleners waarvoor zij bij zichzelf niet de passende kenmerken zien. Kort en goed, zij hebben niet de kenmerken en zien niet de kansen om zich expliciet als christen op te stellen in de zorg wanneer dat door bedreigingen wordt gevraagd. Profiel en context van de christenzorgverle-ner matchen niet helemaal.

ToerustingTot slot bevatte de enquête de open vraag welke on-derwerpen een congres als ‘Geloof in zorg’ bij wijze van toerusting aan de orde zou moeten stellen. Uit de analyse kwam naar voren dat de antwoorden geplaatst konden worden onder de volgende thema’s:

1. Getuige zijn: hoe doe je dat? (30%)2. Hoe stel ik mij op bij ethische vragen? (21%)3. Wie zorg er voor mij? (19%)4. Relatie tussen ziekte en geloof (10%)5. Christelijke visies op zorg (10%)6. Maatschappelijke ontwikkelingen (6%)7. Organisatie en management (4%)

Het merendeel van deze onderwerpen lijkt te bevesti-gen dat er vooral een ondersteuningsbehoefte is op het gebied van transparantie en participatie van christenen in de gezondheidszorg. We concluderen dat bijbelge-trouwe christenzorgverleners zich herkennen in een profiel waarin impliciete manieren van christenzijn in de zorgverlening sterker aanwezig is scoort dan expli-ciete. Zij zien in de praktijk kansen die daarmee over-eenkomen. Het profiel past niet helemaal bij de ervaren bedreigingen, die meer om expliciete aanwezigheid van het christenzijn in de zorg vragen. De gevraagde toerus-ting vraagt om ontwikkeling van die transparante kant van het christenzijn in de gezondheidszorg. Dit is vooral een praktische behoefte, een behoefte aan vormen van gedrag. Christenprofessionals vragen niet alleen om ken-nisoverdracht over ‘hoe het zit’, maar ook om oefening en tools, rolmodellen en best practices van transparante participatie van christenen in de zorg. Het is in dat licht dan ook te hopen dat het congres ‘Geloof in zorg’ een vervolg krijgt en een oefenplaats wordt voor christen-professionals in de Nederlandse gezondheidszorg.

Een uitgebreid verslag van het onderzoek is te verkrijgen via de website www.geloofinzorg.nl. n

Nieuwe artsleden

Dhr. K. Aleman, Oud-BeijerlandMw. R. Bibo-van Dijk, MaastrichtDhr. W. Bloed, UrkMw. M. Coufreur, VolkelMw. A. de Harder, BunschotenDhr. P. de Heer, ZwijndrechtMw. J. Kasemier, BorneDhr. A. Korbee, AlblasserdamMw. L. Lanser, Rijswijk Dhr. W. Lock, RotterdamDhr. A. Logmans, Hendrik-Ido-AmbachtMw. M. Moedt, HarenDhr. B. Nanninga, WageningenDhr. J. Rijken, VeenendaalMw. J. Schokker, GroningenMw. S. Stelpstra, UtrechtMw. R. Timmer, ZwolleMw. B. Voormolen, DongenMw. M. Vos, Groningen

Nieuwe studentleden

Suzanne Bosch, GroningenEwoud van Gijssel, GroningenJohanneke Hendrikse, AmsterdamFriso Heres Diddens, AmsterdamJarieke Hoogendoorn, WestzaanEsther Janssen, TilburgGerdie de Jong, RotterdamElisabeth Kool, LeidenMariska Kreuger, t Loo OldebroekCorine Lustig, Nieuwerkerk aan den IJsselPetra Meerkerk, UtrechtJonathan Plender, GroningenRinck Smits, UtrechtReiny Verbruggen, Den HaagHannah Nuninga, Vriezenveen

22

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

22

In dit boek worden 2 personen gevolgd. Ava ten Voorde is een door het verlies van haar kind getraumatiseerde vrouw met veel onbegrepen lichamelijke klachten waar-voor zij al vele medische onderzoeken heeft gehad. Zij blijkt de laatste patiënt te zijn van een gepensioneerde neuroloog, Aron Sahne, die inmiddels in een bejaarden-flat woont. De hoofdstukken worden afwisselend vanuit haar kant of zijn kant beschreven. Via een kennis is Ava met Aron in contact gekomen. Hij neemt zeer veel tijd voor anamnese en onderzoek; de traagheid daarvan irriteert Ava, maar tegelijk raakt zij geïn-trigeerd door deze man die echt aandacht voor haar heeft.

Ava heeft bijna een jaar geleden kort na de bevalling haar zoontje Jonas verloren. Zij kan geen afscheid van hem nemen. Het enige tastbare dat herinnert aan Jonas is de borstvoeding die zij middels kolven op gang houdt.Zij kan niet met haar man Erick praten over het verlies en dat zet hun relatie flink onder druk. In de loop van het verhaal zien we hem (tevergeefs) proberen om de draad op te pakken nu ze weer met zijn tweeën zijn.Ook in de gesprekken met verschillende hulpverleners kan Ava er niet over praten. Dat ontneemt haar dan ook de kans om met deze gestoorde rouwverwerking aan de gang te gaan.

De gesprekken tussen Ava en Aron veranderen in de loop van het boek. Van een vragende dokter en een antwoordende patiënt wordt het meer een gesprek tussen twee vrienden. Ook stelt Aron voor om Ava te schilderen; later blijkt dat het gaat om het schilderen van een ‘naakt’.Aron vertelt dingen over zijn eigen leven. Ook bij hem zijn er zaken die hij meeneemt uit het verleden. Hij kon bij zijn vrouw geen kinderen verwekken; later bleek zijn vrouw zwanger uit een buitenechtelijke relatie. Hij heeft nooit echt van zijn toen geboren zoon kunnen houden. Aron is ziek en bezig met terugkijken en afronden. Daartoe wil hij ook zijn zoon bezoeken die in België woont en hij vraagt Ava om met hem mee te gaan.

In het laatste deel van het boek lijkt het wel of de rol van patiënt en therapeut omdraait. Ava wordt van de

hulpbehoevende de helper. En juist dat zorgt voor een omkeer in haar klachtenpatroon leidend tot genezing. Ook in het leven van Aron zien we heling in de relatie met zijn zoon. Hij kan zijn leven afronden en komt in België te overlijden.

Het boek is deels autobiografisch; Mirjam van der Vegt vertelt in een afsluitend hoofdstuk dat zij voor RSI klachten bij een gepensioneerde neuroloog is geweest die echt tijd voor haar nam. Hun relatie ontwikkelde zich zodanig dat zij elkaar ook privé ontmoetten. Ook deze neuroloog werd ziek en kwam te overlijden. De thema-tiek rond het verlies van Jonas is ingegeven doordat zij in haar omgeving meemaakte dat een vriendin een kindje heeft verloren enkele dagen na de geboorte.

Het boek laat zich gemakkelijk lezen door een vlotte verteltrend. Het verhaal bevat een aantal ongeloofwaar-dige zaken zoals de irreële manier van consultvoering, de grensoverschrijdende naakte schildersessies en de gezamenlijke reis naar België. Dat irriteerde mij wel enigszins. De psychologische processen die zichtbaar worden in de hoofdpersonen zijn erg indringend. Als lezer krijg je inzicht in de ziekmakende gevolgen die (bij-voorbeeld) gestoorde rouwverwerking kan hebben. De woorden van Aron stemmen vaak tot nadenken. Tot slot; ik zou dit boek toch willen aanraden voor een ieder die meer wil leren over de relatie tussen lichaam en psyche.

Delaatstepatiënt.MirjamvanderVegt.UitgeverijMozaïek,Zoetermeer,2011/332pagina’s/ISBN9789023993971/prijs€18,90 n

Inzicht in gevolgen die gestoorde rouwverwerking kan hebben

BoekrecensieERIC BAC, huisarts in Waddinxveen

De laatste patiënt

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

24

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

2

25

Schreef ik de vorige keer over het afronden van mijn opleiding tot tropenarts, na mijn terugkomst uit Ghana ben ik met een nieuwe opleiding begonnen. Je zou het voorbereidingstraject van de GZB voor mijn uitzending naar Zimbabwe de opleiding tot ‘zendingsarts’ kunnen noemen. Dit zijn dan echt de allerlaatste maanden voor mijn vertrek naar Zimbabwe in het voorjaar van 2013.

De opleiding begon door met de gemêleerde groep van aanstaande zendingswerkers na te denken over de GZB, zending, communicatie, fondswerving en cultuur. De vragen over zending beantwoord je op een heel andere manier wanneer je gemeentestichtingswerk in Albanië gaat doen dan wanneer je in een Zimbabwaans ziekenhuis gaat werken. Is het werken als arts in een ziekenhuis in Afrika eigenlijk zending? Als het antwoord hierop ‘ja’ is, wat maakt dan dat het zending is? En hoe geef je dat dan op een goede manier vorm?Ik moest terugdenken aan de CMF conferenties die ik bijwoonde in de afgelopen jaren. Bij zowel de studenten als de artsen, was het terugkerende thema steeds:”Hoe kun je in je handelen als arts iets van Gods liefde en genade doorgeven?” Ondanks de totaal verschillende medische, culturele en religeuze setting waarin ik straks zal gaan werken, blijft deze vraag hetzelfde. En het spanningsveld ook: je wilt graag iets doorgeven maar je wilt ook de patiënt en de arts-patiëntrelatie respecteren.

Dat is in Zimbabwe niet anders dan in Nederland. Als de vraag en het spanningsveld hetzelfde zijn, is dan ook het antwoord hetzelfde? In de Afrikaanse cultuur neemt religie een heel andere plaats in. In Nederland is het soms moeilijk aan mensen uit te leggen dat je in een God gelooft. In Afrika heb ik meegemaakt dat het voor mijn niet-christelijke Nederlandse collega’s onmogelijk was om uit te leggen dat ze niet in een God geloofden. Andere omstandigheden dus. Ik denk dat andere omstandigheden ook tot een ander antwoord op bovenstaande vraag kunnen leiden. De komende maanden ga ik meer leren over de Zimbabwaanse cul-tuur, geschiedenis, religie en taal. Ik ga ook meer leren over zending en hoe je dat praktisch handen en voeten kunt geven in een missieziekenhuis. Ik hoop dat het zie-kenhuis een ondersteuning is voor het getuigenis dat de kerk in Zimbabwe wil geven. Ik hoop dat door de zorg die het ziekenhuis geeft (en de manier waarop!) iets van Gods liefde zichtbaar wordt in de moeilijke omstandig-heden waarin deze mensen leven. Dat is mijn missie. Beter gezegd: dat is Gods missie, en wat is het mooi dat Hij ons mensen daarin kan en wil gebruiken!

Tijdens een CMF conferentie voor studenten deed degene die een lezing hield over dit onderwerp de vol-gende oproep: ‘Als je graag een getuigenis wilt geven in je werk zorg dan eerst maar eens dat je goed bent in je vak!’ Goede voorbereiding dus eerst maar. Als culturele blunders te voorkomen zijn door goede voorbereiding is dat natuurlijk mooi meegenomen. Daar gaat in ieder geval geen getuigenis vanuit namelijk. En daarna? Tijd om aan de slag te gaan. In vertrouwen dat God mij kan gebruiken bij de opbouw van Zijn Koninkrijk. In gebed dichtbij Hem leven zodat Zijn liefde ook werkelijk door mij heen zichtbaar kan worden. Dat is in Nederland niet anders, toch?

Dit is mijn laatste column voor IDDG. Benieuwd naar mijn belevenissen in de toekomst? Ik ga een weblog bijhouden op www.jannekeinzimbabwe.nl. n

in een ziekenhuis?!

In opleidingJANNEKE WOLSWINKEL is tropenarts en bereidt zich voor op haar uitzending naar het Gutu Mission Hospital in Zimbabwe

Missie

Agenda12 JANUARI 2013International Saline Solution cursusWaar: AmsterdamMeer informatie: hcfned@gmail.com

26 JANUARI 2013International Saline Solution cursusWaar: PuttenMeer informatie: hcfned@gmail.com

4 FEBRUARI 2013Thema-avond CMF NijmegenWaar: Nijmegen Meer informatie: cmfnijmegen@gmail.com

14 FEBRUARI 2013Regioavond CMF AntwerpenWaar: Antwerpen Meer informatie: cmfantw