Van decentralisatie naar procesgeoriënteerd organiseren in...
90
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011 Van decentralisatie naar procesgeoriënteerd organiseren in de patiëntenzorg: determinerende factoren Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde door Brigitte De Wilde Promotor Prof. Dr. Renaat Peleman Co-Promotor Prof. Rik Verhaeghe
Transcript of Van decentralisatie naar procesgeoriënteerd organiseren in...
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2010-2011
Van decentralisatie naar procesgeoriënteerd organiseren in de patiëntenzorg:
determinerende factoren
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde
en Vroedkunde
door
Brigitte De Wilde
Promotor Prof. Dr. Renaat Peleman
Co-Promotor Prof. Rik Verhaeghe
I
Abstract Inleiding: door de maatschappelijke veranderingen en de technologische vooruitgang
moet de gezondheidszorg efficiënter en kwalitatief hoogstaander georganiseerd worden.
Ziekenhuizen veranderen daarom hun functionele structuur naar een
procesgeoriënteerde structuur. Hierdoor verbetert de bestuurbaarheid van het
ziekenhuis, worden kosten bespaard en verhoogt de kwaliteit van de zorgprocessen.
Doel: het doel van het onderzoek is tweeërlei:1) kan procesoriëntatie gemeten worden
bij medewerkers? 2) hoe evalueren medewerkers de kwaliteit van de zorgprocessen?
Methode: een intra – muros bevraging van de medewerkers van het multidisciplinaire
team in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent met behulp
van twee gevalideerde vragenlijsten. De ‘Hospital Process Orientation - tool’(HPO)
meet de determinerende factoren ‘Process View’(PV), ‘Process Jobs’(PJ) en ‘Process
Management’(PM) van procesoriëntatie. De Zorg Proces Zelf Evaluatie - Tool (ZPZET)
meet de kwaliteit van de zorgprocessen aan de hand van de concepten
patiëntgerichtheid, coördinatie, communicatie met patiënt en familie, samenwerking
met 1e lijn, en opvolging van het zorgproces.
Resultaten: de procesoriëntatie (HPO) in de sector bewegingsstelsel van het UZ Gent
kan gemeten worden aan de hand van de determinerende factoren PV, PJ, PM. PV heeft
een hoge score en PM wordt gezien als de belangrijkste component. Leidinggevenden
geven deze component een lagere score. In de meting aangaande de kwaliteit van de
zorgprocessen zien we geen verschil tussen leidinggevenden en niet-leidinggevenden.
Er werd een causaal verband vastgesteld tussen ‘samenwerking met 1e lijn’ en
procesoriëntatie in deze setting.
Conclusie: de procesoriëntatie van de sector bevindt zich in de ‘linked’ fase of
doorbraakfase. De kwaliteit van de zogprocessen kan verbeterd worden door gebruik te
maken van de concepten patiëntgerichtheid, coördinatie, communicatie met patiënt en
familie, samenwerking met 1e lijn, en opvolging van het zorgproces. Het benoemen en
II
meten van uniforme kwalitatieve, naast kwantitatieve indicatoren door het
multidisciplinaire team kan tot volledige procesintegratie leiden.
Aantal woorden masterproef: 15335 (exclusief bijlagen en bibliografie).
III
Inhoudsopgave Abstract .......................................................................................................................... I
Inhoudsopgave ............................................................................................................ III
Woord vooraf ............................................................................................................. VII
Inleiding ........................................................................................................................ 1
1. Literatuuroverzicht ................................................................................................... 7
1.1. Procesgerichte organisatie: decentralisatie en klantgerichtheid ........................ 7
1.2. Procesoriëntatie in ziekenhuizen ....................................................................... 9
2. Onderzoek ............................................................................................................... 15
2.1. Inleiding ........................................................................................................... 15
2.2. Probleem- en doelstelling ................................................................................ 15
2.3. Setting .............................................................................................................. 16
2.4. Methode ........................................................................................................... 19
3. Resultaten ............................................................................................................... 27
3.1. Demografische gegevens ................................................................................. 27
3.2. Kwaliteit van de steekproef ............................................................................. 27
3.3. HPO meetinstrument ....................................................................................... 30
3.4. ZPZET ............................................................................................................. 37
3.5. Verhouding/correlatie/uitbreiding HPO tool en ZPZET ................................. 45
4. Discussie ................................................................................................................. 47
5. Conclusie ................................................................................................................ 55
IV
6. Beperkingen van en suggesties voor verder onderzoek .......................................... 57
Lijst met gebruikte afkortingen .................................................................................. 59
Literatuurlijst .............................................................................................................. 61
Bijlagen ....................................................................................................................... 67
Bijlage 1. Goedkeuring Ethische Commissie. ........................................................ 67
Bijlage 2. Informatiebrief aan de medewerkers en online vragenlijst .................... 71
Bijlage 3. Hospital Processorientation -tool (HPO -tool) (Gemmel et al., 2008) .. 77
Bijlage 4. Zorgproces Zelfevaluatie -tool (ZPZET) (Vanhaecht et al, 2007)......... 79
Bijlage 5. Trefwoorden ........................................................................................... 81
V
Lijst van tabellen
Tabel 1. Demografische gegevens .................................................................................. 29
Tabel 2. Wegingsfactoren ............................................................................................... 30
Tabel 3. Rotated factor matrix ........................................................................................ 32
Tabel 4. Totaal verklaarde variantie ............................................................................... 33
Tabel 5. Overzicht HPO-scores sector ten opzichte van de benchmark ......................... 35
Tabel 6. Overzicht ZPZET scores .................................................................................. 44
Tabel 7. Correlatiematrix beide schalen ......................................................................... 45
Lijst van figuren
Figuur 1. Radar plot scores ZPZET multidisciplinair team (Vanhaecht et al., 2007) .... 38
Figuur 2. Radar plot scores ZPZET artsen (Vanhaecht et al., 2007) .............................. 39
Figuur 3. Radar plot scores ZPZET verpleegkundig en verzorgend personeel
(Vanhaecht et al., 2007) .................................................................................................. 40
Figuur 4. Radar plot scores ZPZET psychologen, ergotherapeuten, logopedisten,
kinesitherapeuten (Vanhaecht et al., 2007) .................................................................... 41
Figuur 5. Radar plot scores ZPZET administratief, logistiek en technisch personeel
(Vanhaecht et al., 2007) .................................................................................................. 42
VI
VII
Woord vooraf Deze masterproef vormt de afronding van de opleiding ‘Master in de Verpleegkunde en
Vroedkunde’.
De opleiding heeft mijn blik en kennis verruimd en heeft mij een groter inzicht gegeven
in wat wetenschappelijk onderzoek inhoudt. Doch niet alleen daarom is het een
positieve ervaring geworden. Een opleiding ‘volg’ je en een masterproef ‘maak’ je niet
alleen. In het verloop van de opleiding werden bestaande banden aangehaald en nieuwe
banden gesmeed.
Daarom wil ik in het kader van deze masterproef iedereen, en in de eerste plaats mijn
familie, bedanken voor de steun en het geduld.
Professor Dr. Renaat Peleman en Professor Rik Verhaeghe wil ik als promotoren
bedanken voor de aanzet tot dit werk en de constructieve feedback.
Daarnaast ook dank aan de zorgmanager van de sector bewegingsstelsel en de directie
van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Ook nu tijdens deze masterproef, was ik, naast
dezelfde ervaring tijdens mijn stage, aangenaam verrast door de open communicatie en
de toegankelijkheid van de organisatie.
Brigitte De Wilde
Mei 2011
VIII
1
Inleiding
De 21ste eeuw plaatst de organisatie van de gezondheidszorg voor belangrijke
uitdagingen. Door de medicalisering, de toename van chronische aandoeningen, de
vergrijzing in de vergrijzing en de evolutie van nieuwe technologieën en behandelingen
kennen de gezondheidsuitgaven groeipercentages die veel hoger liggen dan in het
verleden (Daue & Crainich, 2008). Ook is er een algehele tendens in de maatschappij
van emancipatie en van een veranderende rol van patiënten. Door een betere opleiding
en door de informatietechnologie verwerven patiënten meer inzicht in
behandelingsmogelijkheden en gaan ze zich meer en meer organiseren in
belangenverenigingen. Dit resulteert in een evolutie van de patiënt als ‘lijdend
voorwerp’ naar de patiënt als een actieve ‘geïnformeerde’ consument van
gezondheidszorg (De Rycke, 2002).
Om op al deze maatschappelijke provocaties een antwoord te kunnen geven is een
doelmatiger organisatie van de gezondheidszorg een must. Bij de analyse van ons
gezondheidszorgsysteem zien we immers een aantal ernstige bedreigingen: de
beleidsaandacht is in hoofdzaak budgettair, de toekomstige financiële middelen zijn
ontoereikend ondanks het groter wordende deel van het gezinsbudget, kwaliteit wordt
stiefmoederlijk behandeld, schaarse menselijke middelen, matige ziektepreventie, en
leemtes in visie op middellange en lange termijn (Daue & Crainich, 2008). Bij lange
termijn reflectie over gezondheid en gezondheidsbeleid dringen zich bijgevolg
fundamentele veranderingen op. Naast de optimalisatie van het zorgaanbod op
kwalitatief en kwantitatief niveau, een grotere responsabilisering van de patiënt en de
optimalisatie van het gebruik van technologie en informatie, is een horizontale
organisatie, gebaseerd op samenwerking, aangewezen (Daue & Crainich, 2008; Porter,
2010). Omdat een groot deel van het gezondheidszorgbudget naar de ziekenhuizen gaat
is het gevoerde ziekenhuisbeleid van aanzienlijk belang. De laatste jaren is de structuur
van dat beleid sterk veranderd door een toegenomen professionalisering (Daue &
Crainich, 2008). Managementprincipes uit de profit organisaties doen op die manier hun
intrede in de ziekenhuiswereld. Met het oog op een efficiëntere zorgverlening
veranderen sommige ziekenhuizen hun aanbod gestuurde (functionele) structuur naar
2
een vraaggerichte of procesgeoriënteerde structuur. Kenmerkend voor deze
procesgeoriënteerde organisatie is de decentrale aansturing door middel van divisies
waarbij de patiënt/consument centraal staat. Hierdoor kunnen de beslissingen snel daar
genomen worden waar dat nodig is, verbetert de bestuurbaarheid van het ziekenhuis en
kunnen de kosten bespaard en de kwaliteit verbeterd worden (Gemmel, Vandaele, &
Tambeur, 2008; Peleman, 2009; Vera & Kuntz, 2007).
Ergo kan met de nodige aandacht gekeken worden naar de prijs/kwaliteitsverhouding
van de primaire organisatieprocessen. Organisatieprocessen worden gedefinieerd als een
activiteitenbundel, die uit inputfactoren een voor de klant waardevolle output genereert
(Gemmel et al., 2008; McCormack, 2001; Vera & Kuntz, 2007). Het objectief van een
procesgeoriënteerde organisatie is het doelmatig organiseren van de
organisatieprocessen. Optimaliseren van organisatieprocessen kan door ze te ontleden
en ze dan vervolgens te standaardiseren, de volgorde ervan te wijzigen of de
noodzakelijkheid ervan te onderzoeken (Gemmel et al., 2008). In deze context is het
nog interessant om het onderscheid aan te halen tussen kern- en bedrijfsondersteunende
processen (Gemmel et al., 2008; McCormack, 2001; Vera & Kuntz, 2007). De
kernprocessen zijn op externe klanten gericht en hebben een hoge strategische waarde,
de bedrijfsondersteunende processen leveren prestaties die op interne klanten zijn
gericht (Vera & Kuntz, 2007). De centrale idee om een organisatie te structureren rond
haar primaire processen is, dat dit leidt naar kostenreductie en kwaliteitsverhoging
(Gemmel et al., 2008; Vera & Kuntz, 2007).
Het kwaliteitsbegrip zoals het nu gekend is, steunt op definities uit de jaren ’70 van
Donabedian en Williamson. Twee elementen in deze definities die ook nu nog gelden,
zijn enerzijds de vergelijking tussen wenselijkheid en werkelijkheid en anderzijds het
verantwoord gebruik van middelen (Kedzieski & Vlemmix, 2001). Meer recentere
definities vinden hun oorsprong in de gezondheidseconomie, waarin gestreefd wordt
naar ‘doelmatigheid’. Doelmatigheid of efficiëntie wordt door de gezondheidseconomen
gezien als de derde trap van evidentie (Annemans, 2007). Kort door de bocht wordt dit
omschreven als ‘waar krijgen voor zijn geld’. De eerste trap is werkzaamheid, de
tweede is doeltreffendheid of effectiviteit (Annemans, 2007). Doeltreffendheid gaat
over het bereiken van het doel, doelmatigheid over de manier waarop en de middelen
3
waarmee dit doel bereikt wordt (Annemans, 2007). Porter (2010) heeft het vanuit zijn
managementvisie over ‘waardecreatie in zorg’.
Wil men in de ziekenhuiscontext waarde creëren voor de patiënt, dan moet voor het
bekomen van doelmatige processen ook aandacht geschonken worden aan de kwaliteit
van de dienstverlening. De kwaliteit van de dienstverlening manifesteert zich door de
organisatiecultuur. Volgens Kedziersky en Vlemmix (2001) is organisatiecultuur het
geheel van gewoonten en ongeschreven regels in de organisatie. Het is een uiting van de
normen en de waarden van alle medewerkers. De afstemming van kwaliteit en cultuur is
een taak van het management dat ervoor moet zorgen dat de medewerkers die kwaliteit
kunnen leveren die vereist is (Kedziersky & Vlemmix, 2001). Omdat cultuur dikwijls in
één adem wordt vernoemd met communicatie bestaat de managementtaak bijgevolg ook
uit het creëren van een gemeenschappelijke taal, door concepten te benoemen die van
belang zijn voor de kwaliteit van de processen in de organisatie. Onderzoek van
McCormack (2001) in de profit sector resulteerde in het benoemen van drie belangrijke
concepten: ‘Process View’ (PV), ‘Process Jobs’(PJ) en ‘Process Management’(PM). De
industrie en de dienstverlening verschillen weliswaar van elkaar op cruciale punten bij
de interpretatie van het begrip ‘process’. In de dienstverlenende sector vallen
consumptie en productie samen, neemt de cliënt meestal deel aan de productie van de
dienst en is direct contact meestal onontbeerlijk (Kedziersky & Vlemmix, 2001). De
kwaliteit in een dienstverlenende organisatie wordt ook bepaald door de manier waarop
de dienstverlener en de klant met elkaar omgaan. Er wordt rekening gehouden met de
specifieke wensen van de klant, er wordt naar de klant geluisterd, en omgangsvormen
worden in acht genomen (Kedziersky & Vlemmix, 2001). Het is van belang dat
iedereen in de organisatie een klantgerichte visie heeft (Kedziersky & Vlemmix, 2001).
Een service gerichte houding van de dienstverleners bindt klanten aan de organisatie en
vormt de basis voor een goede kwaliteit (Kedziersky & Vlemmix, 2001). Daarom ook is
het belangrijk de perceptie van de medewerkers te kennen (Gemmel et al., 2008;
McCormack, 2001; Vanhaecht et al., 2007). Vanhaecht et al. (2007) genereerde in zijn
onderzoek vijf concepten die van belang zijn voor de organisatie van de (zorg)processen
in de gezondheidszorg: patiëntgerichte organisatie, coördinatie van het zorgproces,
4
communicatie met patiënten en familie, samenwerking met de 1e lijn en de opvolging
van het zorgproces.
Omdat er nog zeer weinig onderzoek verricht is aangaande de mate van procesoriëntatie
samen met de kwaliteit van de zorgprocessen resulteerde bovenstaande uiteindelijk in
de vraagstelling voor deze masterproef. Het doel is tweeërlei. Het eerste doel van dit
onderzoek betreft de visie van de medewerkers op het strategisch management, namelijk
de procesoriëntatie. Het tweede doel is specifieker gericht op belangrijke aspecten in de
organisatie van het zorgproces.
Het eerste luik van de masterproef onderzoekt of een verandering van de functionele
aanbodgestuurde structuur van een ziekenhuisorganisatie, naar een vraaggerichte
procesgeoriënteerde structuur van een ziekenhuisorganisatie ook resulteert in
procesoriëntatie bij de medewerkers. Dit gebeurt aan de hand van een intra - muros
bevraging in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent, met
behulp van het “Hospital Process Orientation - tool” (Gemmel et al., 2008). Dit
instrument bestaat uit twaalf vragen die drie componenten omvatten: ‘Process View’,
‘Process Jobs’ en ‘Process Management’. Zo kan de mate van kanteling van de
zorginstelling geobjectiveerd worden. Deze evolueert immers doorheen vier fasen.
Het tweede luik in dit onderzoek betreft de evaluatie van de kwaliteit van de
zorgprocessen aan de hand van het zorgproces zelfevaluatie - tool (ZPZET) (Vanhaecht
et al., 2007). Dit instrument werd ontwikkeld door het Netwerk Klinische Paden (NKP).
Het is een instrument dat gebaseerd is op het concept van het klinisch pad en het meet
hoe de zorgprocessen actueel georganiseerd zijn. Klinische paden worden in de
ziekenhuiscontext gezien als een instrument om procesgeoriënteerd te kunnen werken
(Vera & Kuntz, 2007). Zorgpaden zijn multidisciplinaire instrumenten om
zorgprocessen te organiseren (De Bleser et al, 2006; Vanhaecht et al, 2007). Ze zijn een
middel om een patiëntgericht programma op een systematische wijze te organiseren en
op te volgen (De Bleser et al, 2006; Vanhaecht et al., 2007). Hierbij worden
multidisciplinaire afspraken gemaakt over de inhoud en de organisatie van het proces.
Beslissingen worden geborgd via een klinisch pad document: een timetaskmatrix/Gantt
chart (Vanhaecht, De Witte, Panella & Sermeus, 2008). De ZPZET omvat vijf
5
subschalen en 3 dimensies die belangrijk zijn in het zich voltrekken van de
zorgprocessen: de context - patiëntgerichtheid en coördinatie, de gebruikte methodes -
communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn, en de outcome - de
opvolging van het zorgproces. De organisatie en het gebruik van zorgpaden zijn, naast
de installatie van klinische directoraten, belangrijke instrumenten voor het
implementeren en het functioneren van een procesgeoriënteerde organisatie
(Vera & Kuntz, 2007). Elke patiënt ondergaat zorgprocessen, doch niet alle worden
ondersteund door zorgpaden (Vanhaecht & Sermeus, 2006).
Dit onderzoek wil een antwoord geven op volgende vragen:
1) Kan de procesoriëntatie gemeten worden bij medewerkers met behulp van de
determinerende factoren ‘Process View’, ‘Process Jobs’ en ‘Process
Management’ die vervat zijn in de HPO - tool?
2) Hoe evalueren medewerkers de kwaliteit van de zorgprocessen gemeten aan de
hand van de concepten patiëntgerichtheid, coördinatie, communicatie met
patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn, en opvolging van het zorgproces
vervat in de ZPZET?
Bijkomende onderzoeksvragen:
Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de contextfactoren - patiëntgerichte
organisatie en coördinatie - in de organisatie van de zorgprocessen?
Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de gebruikte methodes - communicatie met
patiënt en familie en samenwerking met 1e lijn in de organisatie van de zorgprocessen?
Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de outcome factor - opvolgen van het
zorgproces?
Kunnen er verschillen gemeten worden tussen de verscheidene medewerkers -groepen
zowel wat betreft de HPO als wat betreft de perceptie van de kwaliteit van de
organisatie van de zorgprocessen?
6
In deze masterproef worden in het eerste hoofdstuk, aan de hand van literatuurstudie, de
relevante concepten voor dit onderzoek beknopt beschreven.
Het tweede hoofdstuk betreft het empirisch onderzoek. Wegens het belang van de
setting wordt hieraan in dit hoofdstuk meer aandacht besteed. Het onderzoek kadert in
de organisatieverandering van het Universitair Ziekenhuis te Gent met het PEGASOS-
project. Tijdens dit project kantelde het ziekenhuis van een functionele
organisatiestructuur naar een procesgeoriënteerde organisatiestructuur. In de
ziekenhuiscontext is nog niet veel onderzoek verricht door gebruik te maken van het
construct ‘procesoriëntatie’. De operationalisering van het construct wordt in dit
hoofdstuk ook nader beschreven.
In hoofdstuk drie worden de resultaten weergegeven van de statistische analyse. Deze
worden in de discussie in hoofdstuk vier becommentarieerd. Ten slotte volgt de
conclusie van het onderzoek in hoofdstuk vijf om af te sluiten met de beperkingen en
suggesties voor verder onderzoek in hoofdstuk zes.
7
1. Literatuuroverzicht
In dit literatuuroverzicht wordt uitgegaan van een strak begrippenkader.
Eerst wordt het begrip ‘procesgeoriënteerde organisatie’ kort geschetst en worden de
concepten ‘decentralisatie’ en ‘klantgerichtheid’ besproken. Deze concepten worden
vervolgens vertaald naar de not-for-profit context van het ziekenhuis.
Ten slotte worden deze concepten gekaderd in de methoden om de dagelijkse werking
in ziekenhuizen te optimaliseren.
Het literatuuronderzoek werd verricht aan de hand van de zoekterm ‘hospital process
orientation’ in de databanken CINAHL, Google Scholar, Web of Science® en PubMed.
Omdat weinig literatuur hierover werd gevonden werd verder gezocht via snowball
sampling uitgaande van het artikel van Gemmel, Vandaele & Tambeur (2008).
1.1. Procesgerichte organisatie: decentralisatie en
klantgerichtheid
De rode draad in de literatuur in verband met een procesgeoriënteerde organisatie,
(Business Process Orientation, BPO) is het bestaan van een procescultuur met systemen
en structuren die overeenkomen met deze cultuur (McCormack, 2001). De
procescultuur is gebaseerd op een open systeembenadering, waarbij naast
klantgerichtheid, ook rekening gehouden wordt met impulsen buiten de grenzen van de
organisatie (McCormack, 2001). Samen met of net door het kwaliteitsdenken is er
aandacht voor resultaatgerichtheid. De nadruk op continue verbetering is kenmerkend
voor de benadering van de organisatie als een verzameling van processen (Tolsma & de
Wit, 2009). De waardeketen van Porter, naast de Kaizen filosofie waarin Deming en
Juran belangrijke protagonisten waren, leverden immers een belangrijke bijdrage aan
het concept in de jaren tachtig (McCormack, 2001; Lockamy, Childerhouse, Disney,
Towill & McCormack, 2008). De implementatie van een horizontale
organisatiestructuur wordt in dit verbeterproces gezien als een strategische keuze. De
ultieme definitie “an organization that, in all its thinking, emphasizes process as
opposed to hierarchies with special emphasis on outcomes and customer satisfaction”
8
(McCormack, 2001, p. 37) komt er echter pas in het nieuwe millennium. Deze definitie
veronderstelt een focus van de organisatie op de processen, met speciale nadruk op
resultaten in functie van de klanttevredenheid.
Nog anders wordt het centrale idee van een procesgeoriënteerde organisatie omschreven
als “Structure follows process” (Vera & Kuntz, 2007). De cross -functionele
organisatieprocessen vormen immers de basis voor deze organisatiestructuur.
Gezien het belang van de processen in functie van het bereiken van de
organisatiedoelen, ligt het voor de hand om hier ook het concept ‘process’ te definiëren.
McCormack (2001) omschrijft het als “a specific group of activities and subordinate
tasks, which results in the performance of a service that is of value”. Wanneer
gesproken wordt over een specifieke groep van activiteiten en ondergeschikte taken is
goede coördinatie onvermijdelijk. Coördinatie tussen activiteiten is immers belangrijk
voor het bereiken van synergie (Van der Leest, 1997). Synergie beschrijft een proces
waarbij het samenvoegen van de delen meer oplevert dan de som der delen afzonderlijk
(den Boon & Geeraerts, 2005). In een organisatie bevordert het de mogelijkheid om
tegen zo laag mogelijke kosten te functioneren (Van der Leest, 1997). Anderzijds is er
het begrip ‘decentralisatie’. ‘Decentralisatie’ wordt gezien als een parameter
geassocieerd met de ‘design of the decision making system’ en wordt gedefinieerd als
“the extent to which power over decision making in the organisation is dispersed
among its members” (Mintzberg, 1980). Het is de verschuiving van deskundigheden,
taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden naar een lager niveau in de organisatie
(Van der Leest, 1997). Mintzberg geeft in zijn “structures in 5’s” (1980) drie voordelen
van decentralisatie:
in grote organisaties kan één persoon in het centrum nooit alle beslissingen
overzien. Decentralisatie verplaatst de beslissingsbevoegdheid dichter naar de
plaats van impact;
de organisatie kan hierdoor sneller op nieuwe ontwikkelingen inspelen;
een bepaalde mate van autonomie maakt mensen meer gemotiveerd.
9
Van Der Leest (1997) stelt dat aan de hand van deze voordelen de redenen waarom
organisaties decentraliseren duidelijk zijn. Organisaties willen op die manier hun
marktgerichtheid verhogen, flexibeler reageren op interne en externe kansen en
bedreigingen, en hun concurrentiekracht verbeteren (Van der Leest, 1997).
Het wezenlijke van procesoriëntatie is bijgevolg een organisatie die gestructureerd
is rond haar primaire processen met een decentrale aansturing, zodat de beslissingen
daar kunnen genomen worden waar dat nodig is. Dit moet leiden naar kostenreductie en
kwaliteitsverhoging door vast te stellen of bepaalde activiteiten al dan niet waarde
toevoegen voor de gebruikers (Vera & Kuntz, 2007). Meesterschap hierin dient dus ook
steeds gezien te worden vanuit het klantenperspectief. Een organisatie kan immers niet
gekarakteriseerd worden als wel of niet procesgeoriënteerd, organisaties zijn dit altijd in
meerdere of mindere mate (Vera & Kuntz, 2007).
1.2. Procesoriëntatie in ziekenhuizen
Traditioneel zijn ziekenhuizen functioneel gestructureerd, met afzonderlijke
departementen voor de medische en verpleegkundige beroepsgroepen (Gemmel et al.,
2008; Peleman, 2009; Vera & Kuntz, 2007). De laatste decennia echter, vindt
procesoriëntatie zijn ingang in ziekenhuizen door middel van nieuwe
organisatiemodellen zoals klinische directoraten, het ‘patiëntgerichte ziekenhuis’ en de
ontwikkeling en de implementatie van nieuwe coördinatiemechanismen zoals
‘zorgpaden’ (Gemmel et al, 2008; Vanhaecht & Sermeus, 2002; Vera & Kuntz, 2007).
Net als in de profit sector wordt het geacht een probaat middel te zijn om de
bestuurbaarheid van de (ziekenhuis)organisatie te verbeteren en om de kwaliteit van de
(zorg)processen te verhogen.
Klinische directoraten zijn multidisciplinaire organisatorische eenheden die artsen,
verpleegkundigen, paramedisch en administratief personeel samen brengen (Vera &
Kuntz, 2007). Ze zijn gericht op processen in de behandeling en in de uitkomst van de
patiëntenzorg. Naast zorgpaden zijn ze een aangewezen middel voor de implementatie
van procesoriëntatie in ziekenhuizen (Vera & Kuntz, 2007).
10
Ook in de ziekenhuiscontext is decentralisatie, dit is beslissingen daar leggen waar het
werk wordt verricht, wat eigenlijk subsidiariteit is, een belangrijk gegeven (Peleman,
2009). Het zorgproces is de core van het ziekenhuis. Zo wordt van de professionals, de
medisch specialisten en verpleegkundigen gevraagd te participeren in het
managementvraagstuk (Van der Leest, 1997).
Het concept “patiëntgericht ziekenhuis”
‘Patiëntgericht’, ‘patiënt georiënteerd’, ‘vraag georiënteerd’ en ‘op de vraag gerichte
zorg’ wijzen allen naar een shift in de geneeskunde van het wetenschappelijk ideaal van
totale objectiviteit en “perspectiefloosheid” van ziekte en gezondheid naar een meer
subjectieve visie, waarin rekening gehouden wordt met de beleving van de patiënt en
zijn welzijn en kwaliteit van leven (Sullivan, 2003).
Er bestaan verschillende modellen van patiëntgerichte zorg, maar alle hanteren ze het
individuele perspectief als uitgangspunt. Het wordt bijgevolg algemeen aanvaard als het
geprefereerde zorgmodel. Nochtans is het een zeer algemeen concept en ontbreken
dikwijls een duidelijke definitie en indicatoren om het te meten (Edvardsson,
Fetherstonhaugh, Nay & Gibson, 2010).
In een algemene collectieve betekenis wordt klantgerichtheid gedefinieerd als “… the
set of beliefs that put the customer’s interest first, while not excluding those of other
stakeholders such as owners, managers and employees, in order to develop a long-term
profitable enterprise” (Deshpande et al. 1993 p.27 in Darby & Daniel, 1999). Praktisch
gezien, betekent klantgerichtheid voor frontlijn medewerkers, in een vertrouwelijke,
complexe dienstenorganisatie zoals een ziekenhuis: “ … the ability of service providers
to adjust his/her service to take account of the circumstances of the customer” (Daniel
& Darby 1997 in Daniel & Darby, 1999).
Nog anders is patiëntgerichte zorg, zorg die een optimaal antwoord tracht te geven op
de objectiveerbare zorgbehoeften en de zorgvraag, verwachtingen, vragen en de
voorkeur van de patiënt en zich hierdoor laat sturen. Hierbij spelen de principes van de
evidence based benadering een belangrijke rol (Vleugels, 2002).
11
Op organisatieniveau kan patiëntgerichtheid beschouwd worden als een expressie van
de visie en de missie, en ligt ze aan de basis van het strategische planningsproces en de
doelstelling van de organisatie (Steiger & Balog, 2010). Patiëntgericht denken en
handelen wordt door visionaire leiders ingegeven en in een voor de gehele organisatie
implementeerbare manier van werken omgezet (Steiger & Balog, 2010).
Patiëntgerichtheid moet zo geworteld zijn in de waarden en zichtbaar zijn in de cultuur
van de organisatie. Het is belangrijk medewerkers te verbinden met hun doel via de
visie, de missie en de waarden in de organisatie. Teamwork, de rol van de eerste -
lijnarts, het gebruik van geavanceerde technologieën, onderwijs, veilige zorg gegrond in
onderzoek … bieden een kader voor patiëntgeoriënteerde zorg (Steiger & Balog, 2010).
Ook volgens Meyers kan het concept ‘patiëntgerichte ziekenhuis’ enkel begrepen
worden aan de hand van de principes van patiëntgerichte zorg. Patiëntgerichte zorg of
patiëntgerichtheid houdt hier eveneens in dat er een patiëntgerichte visie bestaat binnen
de organisatie. Deze omvat een vijftal stelregels: patiënten met gelijkaardige diagnoses
en zorgnoden worden gegroepeerd, een decentrale aansturing, de aanwezigheid van
cross-trained of multi-skilled zorgverleners, de aanwezigheid van multidisciplinaire
teams of “patient needs teams”, en een verbeterde autonomie voor de patiënt door hem
zeer goed te informeren en hem te betrekken in alle te nemen beslissingen aangaande
zijn zorgproces (Mang, 1995 in Meyers, 1998).
Verder heeft de WHO ‘patient-centerdness’ opgenomen in zijn ‘Perfomance
assessment tool for quality improvement in hospitals’ (PATH) en definiëert deze als
“… a dimension of performance wherein a hospital places patients at the centre of care
and service delivery by paying particular attention to patients’ and their families’
needs, expectations, autonomy, access to hospital support networks, communication,
confidentiality, dignity, choice of provider, and desire for prompt, timely care”
(Veillard et al., 2005).
Patiëntgerichtheid wordt samen met ‘coördinatie van het zorgproces’ als
contextgebonden component gezien om tot een goede outcome in de zorg te komen bij
gebruik van zorgpaden (Vanhaecht et al., 2007).
Zorgpaden - ook care pathway, caremap®, critical pathway, integrated care pathway,
12
clinical pathway of klinisch pad genoemd – worden wereldwijd in verscheidene settings
gebruikt om hoogrisico, hoge kost en hoogvolume zorgprocessen te organiseren
(Sermeus & Vanhaecht, 2002; Van Herck et al, 2010). Een belangrijk gegeven hierin is
standaardisatie. Standaardisatie leidt tot minder variatie en tot een grotere transparantie
naar hoe de zorg wordt gegeven (Panella, Marchisio, & Di Stanislao, 2003; de Bleser et
al., 2006; Vanhaecht et al, 2006; Vanhaecht et al., 2009). Ze verschaffen de patiënten
een duidelijk beeld over wat ze mogen verwachten in hun zorgproces, vormen een
middel voor het meten van hun voortgang, promoten het teamwork in een
multidisciplinair team, faciliteren het gebruik van guidelines en ze kunnen fungeren als
basis voor een betalingssysteem (Evans-Lacko, Jarrett, McCrone & Thornicroft, 2010).
Nochtans is er een verschil in de ontwikkeling van, en de visie op zorgpaden in het
Verenigd Koninkrijk en de VS. In de VS werden zorgpaden vooral ontwikkeld om een
evenwicht te vinden tussen de kosten en de kwaliteit van de geleverde zorg. In het
Verenigd Koninkrijk worden ze vooral gebruikt om een continuüm van zorg te creëren
(de Bleser et al., 2006).
Niettegenstaande blijft het gemeenschappelijke doel in de zorgorganisatie ongewijzigd,
en dit is waarde creëren voor de patiënt (Porter, 2010). Gezondheidseconomen
verwoorden dit als gezondheid produceren op de meest productieve, meest doelmatige
manier (Annemans, 2007). Doelmatigheid wordt hier gezien als ‘de derde trap van
evidentie’. De eerste trap is ‘werkzaamheid’, de tweede is ‘doeltreffendheid’.
Doeltreffendheid of effectiviteit gaat over het bereiken van het doel, doelmatigheid of
efficiëntie over de manier waarop en de middelen waarmee (Annemans, 2007). Waarde
is bijgevolg afhankelijk van de bekomen resultaten in functie van de kost, en niet van
het geleverde volume zorg.
Zorgpaden worden gezien als de concretisering van een zorgprogramma met als doel
een kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren (Netwerk Klinische Paden,
2001). Ze worden gedefinieerd als “een verzameling van methoden en hulpmiddelen om
de leden van het multidisciplinaire en inter-professioneel team op elkaar af te stemmen
en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie” (Netwerk Klinische
Paden, 2001). Het is met andere woorden een methode om zorgprogramma’s
operationeel te maken, ze op een systematische manier te plannen en op te volgen in de
13
organisatie (Vanhaecht & Sermeus, 2002). De mate van voorspelbaarheid is bovendien
de maatstaf voor het onderscheid in drie methoden: de gestandaardiseerde klinische
paden, de patiëntspecifieke of customised klinische paden en het case management
(Vanhaecht & Sermeus, 2002).
Ter vervollediging aangaande de definiëring van zorgpaden, komt de Bleser et al.
(2006) in haar literatuurstudie hieromtrent tot het volgende besluit: “A clinical pathway
is a method for the patient-care management of a well-defined Group of patients during
a well-defined period of time. A clinical pathway explicitly states the goals and key
elements of care based on EBM guidelines, best practice and patient expectations by
facilitating the communication, coordinating roles and sequencing the activities of the
multidisciplinary care teams, patients and their relatives; by documenting, monitoring
and evaluating variances; and by providing the necessary recources and outcomes. The
aim of the clinical pathway is to improve the quality of care, reduce risks, increase
patient satisfaction and increase the efficiency in the use of resources” (de Bleser et al.,
2006, p.553).
Hierbij mag niet vergeten worden dat de differentiatie tussen een klinisch pad en een
zorgproces essentieel is. Elke patiënt maakt uiteindelijk deel uit van een zorgproces,
waarin een multidisciplinair team in meer of mindere mate betrokken is (Vanhaecht et
al., 2007). Niet alle zorgprocessen echter, maken deel uit van een klinisch pad.
De organisatie van de zorgprocessen.
Verder bouwend op het kernidee dat een organisatie gestructureerd is rond haar primaire
processen, is het interessant te weten welke de kernkarakteristieken zijn in de
organisatie van de zorgprocessen. In de literatuur aangaande onderzoek naar zorgpaden
werd tot voor kort enkel ‘The integrated care pathway appraisal tool” (ICPAT)
vernoemd (Vanhaecht et al., 2007). Dit instrument geeft echter enkel zicht op de
gebruikte documenten in het dossier van de patiënt. De aanwezigheid en het gebruik van
documenten zijn een belangrijk hulpmiddel voor de goede organisatie van de
zorgprocessen maar bieden geen garantie voor de goede organisatie ervan (Vanhaecht et
al., 2007). De premisse voor het verbeteren van de kwaliteit en de efficiëntie is
evaluatie. De zorgprocessen moeten geanalyseerd worden door belangrijke concepten te
benoemen en te meten die hierin van belang zijn. Dit verschaft bruikbare data voor
14
follow-up en besluitvorming. In de literatuur aangaande zorgprocessen wordt het
zorgproces zelfevaluatietool (ZPZET) beschreven (Vanhaecht et al., 2007). Naar
analogie met het Business Process Assessment -tool, is het een actiegericht instrument
dat deficiënties in de processen objectiveert en zo verbeterinitiatieven kan begeleiden
(Preziosi, 2000 in McCormack, 2001). Het levert een bijkomende dimensie door de
aspecten die in de praktijk nodig zijn om te evolueren naar een succesvolle
procesoriëntatie, te benoemen en te begrijpen (McCormack, 2001).
15
2. Onderzoek
2.1. Inleiding
In dit hoofdstuk wordt eerst de probleem- en doelstelling van dit onderzoek uiteen
gezet. Ze wordt gevolgd door een beschrijving van de setting en de gebruikte methode.
2.2. Probleem- en doelstelling
De literatuur toont aan dat een procesgeoriënteerde organisatie met een vraag gestuurd
zorgaanbod tot grotere efficiëntie leidt en dat de kwaliteit van de zorg aanzienlijk
verbetert. Er zijn echter weinig onderzoeken waarin de procesoriëntatie in ziekenhuizen
wordt gemeten. Een andere lacune betreft de manier waarop de mate van
procesoriëntatie van de ziekenhuisorganisatie enerzijds, zich verhoudt tot de organisatie
van de zorgprocessen anderzijds.
Het eerste objectief van dit onderzoek is bijgevolg het meten van de procesoriëntatie in
een procesgeoriënteerde ziekenhuisorganisatie. Dit onderzoek gaat door in de sector
bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent.
Met het PEGASOS -project kantelde dit universitaire ziekenhuis van een functionele,
professionele organisatiestructuur naar een divisionele, patiëntgerichte
organisatiestructuur. De procesoriëntatie wordt gemeten aan de hand van de
determinerende factoren ‘Process View’, ‘Process Jobs’ en ‘Process Management’.
Deze componenten samen vormen de procesoriëntatie in het ziekenhuis.
Het tweede objectief van dit onderzoek is de determinerende factoren of de
kernkarakteristieken te meten in de organisatie van de zorgprocessen in de sector
bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Dit deel wordt uitgebreid met
onderzoek om de kwaliteit van de zorgprocessen in relatie te zien tot de
procesoriëntatie.
16
Volgende onderzoeksvragen worden geformuleerd:
Hoofdonderzoeksvraag:
Kan de procesoriëntatie van de medewerkers van de sector bewegingsstelsel in het
Universitair Ziekenhuis te Gent gemeten worden, door gebruik te maken van de
determinerende factoren vervat in de ‘Hospital Process Orientation’-tool? Deze
determinerende factoren zijn ‘Process View’, Process Jobs’ en ‘Process Management’.
Hoe evalueren de medewerkers van het multidisciplinaire team de kwaliteit van de
zorgprocessen in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent
gemeten met behulp van de ZPZET?
Bijkomende onderzoeksvragen:
Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de contextfactoren - patiëntgerichte
organisatie en coördinatie - in de organisatie van de zorgprocessen?
Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de gebruikte methodes - communicatie met
patiënt en familie en samenwerking met 1e lijn in de organisatie van de zorgprocessen?
Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de outcome factor - opvolgen van het
zorgproces?
Kunnen er verschillen gemeten worden tussen de verscheidene medewerkers -groepen
zowel wat betreft de HPO als wat betreft de perceptie van de kwaliteit van de
organisatie van de zorgprocessen?
In de voornoemde sector zijn geen zorgpaden, zoals geformuleerd door het NKP,
geïmplementeerd. Het is een initiële meting waardoor deficiënties in de processen
kunnen geobjectiveerd worden.
2.3. Setting
Voor de beschrijving van de setting wordt verwezen naar (Peleman, 2009) waaruit een
groot deel van onderstaande tekst werd gedistilleerd.
17
In 2003 is het Universitair Ziekenhuis te Gent een hoog gespecialiseerd ziekenhuis dat
een hele waaier aan medische diensten en technologieën levert in een hoog
geprofessionaliseerde omgeving. Het is echter een verzuilde, bureaucratische
organisatie waarin de bestuurbaarheid wordt bemoeilijkt door een gebrek aan
transparantie en onvoldoende overleg tussen de verschillende diensten (Peleman, 2009).
De structuur bemoeilijkt het functioneren en het oplossen van problemen, alsook de
interacties tussen de verschillende zorgverleners rond de patiënt. Ook de aanwezigheid
van andere grote, gespecialiseerde en competitieve ziekenhuizen in de regio,
gecombineerd met de specifieke manier van financiering van tertiaire zorgcentra door
de Federale en Vlaamse overheid creëren een klimaat om de organisatie van het
ziekenhuis te optimaliseren (Peleman, 2009). De financiële beperkingen en de
begrotingsbeperkingen zijn een groot probleem. De reputatie van het ziekenhuis staat
bovendien niet hoog aangeschreven bij de verwijzende artsen. Ook zijn er de sociale
trends waarin patiënten meer ageren als consumenten en vragende partij worden voor
zorg gecentreerd rond hun behoeften. Ook het dalende aantal potentiële medewerkers op
alle niveaus (artsen, verpleegkundigen, paramedici,…) vormt een bedreiging (Peleman,
2009).
Naast deze gestelde noden blijkt uit onderzoek dat het UZ Gent een hoge ligdagduur en
een hoog aantal full time equivalenten met een lage omzet per bed heeft in vergelijking
met andere universitaire ziekenhuizen (Peleman, 2009).
Om al deze redenen is een dringende verbetering aangewezen. Er wordt gekozen om de
medische en verpleegkundige diensten maximaal te integreren om multidisciplinair
overleg te bevorderen en de transmurale zorg met andere gezondheidszorg- verstrekkers
zoals de 1e lijn te promoten (Peleman, 2009). Deze verandering komt er in het
PEGASOS-project. PEGASOS staat voor patiëntgerichte, efficiënte,
geresponsabiliseerde, academische, sectorale, organisatie structuur. Dankzij het
PEGASOS-model kan de missie en de visie operationeel gemaakt worden. De missie
van het UZ Gent is het aanbieden van een uitstekende, efficiënte basiszorg, alsook
topklinische en topreferente ziekenhuiszorg, afgestemd op de behoeften van de patiënt
en in lijn met de universitaire opdracht van onderwijs, onderzoek en dienstverlening.
Strategische beslissingen kunnen maar genomen worden op basis van een
18
opdrachtverklaring en ze is daarom een sturend element van het strategisch management
(De Rycke, 2002). In deze visie is de patiënt het uitgangspunt van het handelen van de
medewerkers, bestaat een nauwe samenwerking tussen de verschillende medewerkers
en diensten, is leidinggeven medewerkergericht en zijn er samenwerkingsverbanden met
externe partners. Dit is een absolute voorwaarde voor het leveren van kwaliteit en
doelmatigheid. Uit de missie en de visie van het UZ Gent ontstaan de
hoofddoelstellingen van de nieuwe structuur: het verbeteren van de kwaliteit van de
patiëntenzorg en het verbeteren van de bestuurbaarheid van de organisatie. De kwaliteit
van de patiëntenzorg kan geoptimaliseerd worden door het zorgproces maximaal rond
de patiënt te bouwen, door medische disciplines structureel te bundelen, en door de
integratie van multidisciplinaire zorg en ondersteuning door ‘facilitaire’ functies
(Demeyere, 2009). De bestuurbaarheid van de organisatie kan verbeterd worden door
een integrale sturing op alle niveaus en een sturing op het proces in te voeren. Taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden dienen hiertoe gedelegeerd te worden
(Demeyere, 2009). Deze andere manier van werken vraagt een aangepaste
organisatiestructuur. Dit resulteert in het veranderen van het organisatiemodel als een
klassieke verticale organisatiestructuur naar een organisatie met frontlijnperspectief,
waarin de horizontale organisatiestructuur gaat domineren (Verhaeghe, 2010). Er komt
een verdeling in zeven klinische sectoren. Ze integreren het medische en
verpleegkundig departement, aangevuld met een bedrijfsondersteunende sector
(Peleman, 2009). De verschillende klinische sectoren zijn 1) de sector bewegingsstelsel,
2) de sector kritieke diensten, 3) de sector man, vrouw en kind, 4) de klinisch
ondersteunende sector, 5) de sector hoofd, hals en zenuwstelsel, 6) de sector bloed,
ademhaling en spijsvertering en 7) de sector metabole en cardiovasculaire
aandoeningen. Het beheer en het beleid van het ziekenhuis is in handen van de raad van
bestuur. Het directiecomité is verantwoordelijk voor de operationele uitvoering, stuurt
de sectorraad integraal aan en zorgt voor de aansturing van het medische,
verpleegkundig en financieel beleid. Het directiecomité delegeert daartoe naar de
sectorraad maximaal alle bevoegdheden en verantwoordelijkheden die noodzakelijk zijn
om de sector goed te besturen. Deze omvatten in het bijzonder beleidsformulering,
meerjaren- en jaarplanning, het kader voor optimale patiëntenzorg, personeelsbeleid,
financieel middelenbeheer, kwalitatieve zorg en innovatie en ten slotte faciliteren van
19
onderzoek (Demeyere, 2009). Elke sector wordt aangestuurd door de medische en
verpleegkundige hoofden van de verschillende disciplines die verenigd zijn in de
sectorraad. De sectorraad wordt ondersteund door een sectorbureau dat minimaal uit een
sectorvoorzitter en een zorgmanager is samengesteld. Zij functioneren als een team van
piloot en co- piloot (Demeyere, 2009). De opdracht van het sectorbureau is het
voorbereiden en uitvoeren van beslissingen van de sectorraad en het dagelijks
operationeel aansturen van de sector op basis van de verkregen bevoegdheden van de
sectorraad. Het staat ook in voor de communicatie in de sector en voor de communicatie
met het directiecomité; de sectorvoorzitter is voor het directiecomité de eerst
aanspreekbare, betreffende het functioneren van de sector (Peleman, 2009). Er wordt
steeds uitgegaan van het subsidiariteitsbeginsel. Hierbij horen afspraken en
overeenkomsten voor de verschuiving van de macht naar het niveau waar zich het meest
voordeel voordoet (Peleman, 2009).
Het onderwerp van deze thesis kadert in deze organisatieverandering waarbij de
procesoriëntatie en de organisatie van de zorgprocessen wordt gemeten in de sector
bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Deze sector ging van start op
1 april 2007. De sectorspecifieke missie is om een diagnose te stellen en behandeling en
verzorging te bieden aan volwassenen en kinderen, die beperkt zijn in het optimaal
gebruik van hun bewegingsstelsel. Hierbij wordt gestreefd naar hun maximale
herintegratie in de maatschappij, rekening houdend met persoonlijke en
omgevingsfactoren, pijncontrole en maximaal vertragen van degeneratieve processen.
De sector omvat vier diensten: orthopedie, fysische geneeskunde en revalidatie,
reumatologie en pijnkliniek.
2.4. Methode
2.4.1. Operationalisering
Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden wordt gebruik gemaakt van twee
bestaande vragenlijsten. De eerste vragenlijst is de Hospital Process Orientation -tool
(HPO -tool) (Gemmel et al., 2008). De tweede vragenlijst is de Zorg Proces Zelf
Evaluatie Tool (ZPZET) (Vanhaecht et al, 2007).
20
2.4.1.1. Procesoriëntatie meten: Hospital Process Orientation -tool (HPO)
De kerngedachte die schuilgaat achter de definiëring en het meten van de
procesoriëntatie is, om vast te stellen hoe medewerkers ‘naar hun organisatie kijken’
(McCormack, 2001). Hierdoor kan vastgesteld worden hoe de organisatie gestructureerd
is om het werk te verrichten. Dit kan namelijk op verschillende manieren. Doorheen de
evolutie in manieren om de organisatiedoelen te bereiken is er achtereenvolgens na de
focus op de productie, het product, de verkoop, de markt en de concurrenten nu de focus
op het proces. Dit laatste wordt momenteel beschouwd als de aangewezen manier om
het objectief van de organisatie te verwezenlijken (McCormak, 2001). Definiëren en
meten van de procesoriëntatie is belangrijk om te weten of veranderingen in de
organisatie ook naar een grotere procesoriëntatie of grotere patiëntenfocus leiden
(Gemmel et al., 2008; McCormack, 2001).
Procesoriëntatie komt in de literatuur al ter sprake begin jaren negentig. Toch moeten
we wachten tot het nieuwe millennium voor de conceptualisering van het begrip
(McCormack, 2001).
Om ‘Business Process Orientation’ (BPO) te conceptualiseren werd onderzoek verricht
bij key informants. Key informants zijn personen die beschouwd worden als een
deskundige bron van informatie (Marshall, 1996). In het onderzoek van McCormack
(2001) werden ze op basis van hun praktische kennis over BPO geselecteerd. Door
middel van de Delphi techniek werd de uiteindelijke definitie (zie supra) gedistilleerd
aan de hand van de verkregen consensus wat betreft de componenten van het concept.
Het zo gegenereerde BPO – construct kan op deze manier gebruikt worden in alle
verder onderzoek aangaande het onderwerp (voor verdere gegevens hieromtrent
McCormack, 2001).
Het concept BPO omvat drie componenten en 12 items (McCormack, 2001).
Process view (PV – 4 items): “The cross-functional, horizontal picture of business
involving elements of structure, focus, measurement, ownership, and customers”.
(McCormack, 2001, p.187). Deze dimensie bevraagt het proces denken in de
organisatie.
21
Process jobs (PJ - 3 items): “ Process jobs are jobs that operate the processes.”
(McCormack, 2001, p. 37). Deze dimensie bevraagt de mate waarin de functies die
instaan voor de uitvoering van de processen, gedefinieerd zijn.
Process management (PM – 5 items): “Viewing the operation as a set of interrelated
work tasks with prescribed inputs and outputs. Provides a structure and framework for
understanding the process and relationships and for applying the process-oriented
tools. Establishing control points, performing measurements of appropriate parameters
that describe the process, and taking corrective action on process deviations.”
(McCormack, 2001, p. 186). Deze dimensie betreft de definiëring van processen en de
procesmetingen.
De drie componenten samen vormen de BPO - score van de organisatie.
Om deze score te kunnen evalueren en om onderlinge vergelijkingen te kunnen maken,
is het ‘Business Orientation Maturity Model’ ontwikkeld. Maturiteit wordt in dit model
gezien als het evolueren van organisaties doorheen vier verschillende fasen naar
volledige procesoriëntatie: ‘adhoc’, ‘defined’, ‘linked’, ‘integrated’ (McCormack, 2001;
Gemmel et al., 2008). Deze evolutie geldt zowel voor de componenten samen, als voor
de componenten afzonderlijk. Het ultieme doel is volledige procesintegratie
(McCormack, 2001).
Ad Hoc: de processen zijn ongestructureerd en slecht gedefinieerd. Er zijn geen
procesmetingen, en banen en organisatiestructuur zijn gebaseerd op de traditionele
functies. Hier is de score gelegen tussen 0 en 2 (McCormack, 2001; Lockamy et al,
2008).
Defined: de fundamentele processen zijn gedefinieerd, gedocumenteerd en beschikbaar
in de stroomdiagrammen. Veranderingen in deze processen moeten nu gaan via een
formele procedure. Banen en organisatorische structuren hebben nu een procesmatig
aspect, maar blijven functioneel. Deze fase scoort tussen 2 en 3. (McCormack, 2001;
Lockamy et al, 2008).
Linked: het doorbraak niveau. Managers gebruiken procesmanagement als strategie en
met de bedoeling resultaten te behalen. Een gemeenschappelijke indicator is het
22
voorkomen van de titel ‘proceseigenaar’. Deze fase wordt gekenmerkt door een score
tussen 3 en 4 (McCormack, 2001; Lockamy et al, 2008).
Integrated: organisatiestructuren en banen zijn gebaseerd op processen. Traditionele
functies zijn gelijk of ondergeschikt aan processen. Procesmetingen en
managementsystemen zijn diep ingebed. In deze fase scoort de organisatie tussen 4 en 5
(McCormack, 2001; Lockamy et al, 2008).
De HPO-vragenlijst is gebaseerd op de BPO – tool voor profit- organisaties (Gemmel et
al., 2008). De HPO -vragenlijst is valide verklaard na aanpassing en toepassing ervan in
een groot Europees universitair centrum en in de specifieke context van een ziekenhuis
(Gemmel et al., 2008). Verder onderzoek naar de validiteit en de betrouwbaarheid in de
ziekenhuiscontext is echter nog aangewezen. De vragenlijst gaat uit van de drie
oorspronkelijke basiscomponenten ‘Process View’ (PV), ‘Process Jobs’ (PJ) en
‘Process Management’ (PM). De gevalideerde vragenlijst bevat in totaal 12 items: PV
vier, PJ drie, PM vijf (zie supra) (vragenlijst zie bijlage 3).
2.4.1.2. Zorgproces zelfevaluatie tool
De tweede vragenlijst is het zorgproces zelfevaluatie tool (ZPZET) (Bijlage 4).
De organisatie van zorgprocessen kan geëvalueerd worden aan de hand van het
zorgproces zelfevaluatie tool (ZPZET) (Vanhaecht et al., 2007). Het is een valide en
betrouwbare 29-iteminstrument bestaand uit vijf subschalen: patiëntgerichte organisatie,
coördinatie van het zorgproces, communicatie met patiënten en familie, samenwerking
met 1e lijn en opvolgen van het zorgproces. Deze vijf componenten zijn de
kernkarakteristieken die een impact hebben op de organisatie van de zorgprocessen.
Alle stakeholders van het multidisciplinaire team - ook patiënten - waren via
focusgroepen betrokken bij de ontwikkeling van dit instrument (Vanhaecht et al, 2007).
Alle topics relevant voor de organisatie van de zorgprocessen werden gegroepeerd
volgens het ‘realistic evaluation framework’ van Pawson en Tilley (1997). Dit ‘realistic
evaluation framework’ houdt in dat resultaten het gevolg zijn van bepaalde
mechanismen die zich voordoen in een bepaalde context: ‘context + methode =
outcome‘ (Vanhaecht et al., 2007). De patiëntgerichte organisatie en de coördinatie van
het zorgproces worden beschouwd als de contextgebonden factoren die invloed
23
uitoefenen op de manier waarop de organisatie van de zorgprocessen gebeurt. De
gebruikte methodes om de continuïteit en een optimaal verloop te garanderen zijn de
communicatie met patiënten en familie en de samenwerking met de 1e lijn. Deze
factoren samen genereren een outcome aan de hand waarvan de kwaliteit van de
zorgprocessen kan geëvalueerd en verbeterd worden, namelijk de opvolging van het
zorgproces.
Beide vragenlijsten bestaan uit gesloten vragen. Bij de respondenten wordt
geïnformeerd in welke mate ze het eens zijn met een aantal uitspraken. Dit gebeurt aan
de hand van een tien punt Likert schaal gaande van ‘helemaal oneens’ (1) tot ‘helemaal
eens’(10).
De verspreiding van de vragenlijsten gebeurt via het intranet van het ziekenhuis. Alle
medewerkers van de sector bewegingsstelsel kunnen de vragenlijst online invullen.
Hiertoe wordt gebruik gemaakt van de SNAP survey software. De bevraging wordt
kenbaar gemaakt via affiches die verspreid worden op de deelnemende diensten
(orthopedie, fysische geneeskunde en revalidatie, reumatologie en pijnkliniek) en via
mededeling door de zorgmanager en de hoofdverpleegkundigen. De diensten worden
hiertoe eveneens bezocht. Alle medewerkers die rechtstreeks of onrechtstreeks
meewerken in de zorgprocessen behoren tot het steekproefkader. De deelnemers
omvatten artsen, verpleegkundig en verzorgend personeel, psychologen en paramedisch
personeel zoals fysiotherapeuten, ergotherapeuten, en logopedisten, alsook logistiek,
administratief en technisch personeel. Het totale aantal bestaat uit 451 personen.
2.4.2. Procedure en opvolging
2.4.2.1. Ethische Commissie
Bij de Ethische Commissie van het Universitaire Ziekenhuis te Gent wordt een aanvraag
ingediend ter goedkeuring van deze bevraging. Na goedkeuring krijgt het onderzoek
projectnummer EC/2010/552 en Belgisch Registratie – nummer: B67020109434
(bijlage 1).
Na aanvaarding van de commissie wordt toestemming gevraagd aan de directie van het
Universitair Ziekenhuis, de directeur verpleging en de zorgmanager. Vervolgens wordt
24
na bekend maken bij en instemming van het BOC (Basis Overleg Comité), de bevraging
gepubliceerd via het intranet van het ziekenhuis.
De respondenten kunnen voorafgaand aan de web - enquête een informatiebrief lezen
waarin het doel van het onderzoek verduidelijkt wordt. Hierin wordt expliciet vermeld
dat het een onderzoek betreft dat deel uitmaakt van een masterproef. Er wordt eveneens
duidelijk vermeld dat de goedkeuring door de commissie voor medische ethiek in geen
geval beschouwd kan worden als aanzet tot deelname aan de studie en dat deelname
plaats vindt op vrijwillige basis. De gegevens worden confidentieel verzameld in
overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van
22 augustus 2002 (zie bijlage 2).
2.4.3. Dataverzameling
Het betreft een monocentrische studie waarbij data worden verzameld door middel van
een niet-aselecte steekproef, namelijk een convenience sampling. De survey beperkt
zich tot het bevragen van de personeelsleden van de sector bewegingsstelsel in het
Universitaire Ziekenhuis te Gent. Het betreft personeelsleden die direct of indirect
bijdragen in de organisatie en de uitvoering van de daar doorgaande zorgprocessen. De
medewerkers zijn tewerk gesteld op één van de vier klinische diensten: orthopedie,
fysische geneeskunde en revalidatie, pijnkliniek en reumatologie. Deze doelpopulatie
wordt ingedeeld in vier groepen: 1) artsen, 2) verplegend en verzorgend personeel, 3)
psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten, 4) administratief,
logistiek en technisch personeel. Om het steekproefkader vast te stellen wordt gebruik
gemaakt van de data van het personeelsbestand zoals dat is ingeschreven op 31/12/2010.
Alle betrokken werknemers hebben toegang tot het intranet en iedereen kan gebruik
maken van een pc, waarmee bedoeld wordt dat deze voor alle bevraagde werknemers
toegankelijk zijn. De data worden daarom verzameld door middel van een web -
enquête. Deze wordt ontworpen door gebruik te maken van het websurvey - programma
SNAP. Webenquêtes zijn één van de goedkoopste en snelste manieren om survey
onderzoek te doen (Sax, Gilmartin, Bryant, 2003). Bij deze vorm dient echter wel
rekening gehouden te worden met non-response die kan ontstaan door gebrek aan
motivatie. In de non-respons kunnen we twee soorten onderscheiden: de totale en het
25
item non-respons. Om de totale non-respons tot een minimum te beperken baseren we
ons op de TDM (Total Design Methode van Dillman). Deze beschrijft enkele elementen
waarmee rekening dient gehouden te worden in dat verband. Belonen van respondenten,
minimaliseren van de kosten voor de respondent, en wekken van het vertrouwen van de
respondent zijn enkele van deze elementen. In dit onderzoek wordt aan deze criteria
tegemoet gekomen door de bevraging interessant en kort en de fysieke en mentale
inspanning laag te houden, elke concrete kost voor de respondent te elimineren en de
onderzoeker voor te stellen als lid van een bekende en legitieme organisatie. Het item
non-respons wordt voorkomen door de vragenlijst zo op te stellen dat respondenten pas
naar de volgende vraag kunnen doorgaan wanneer de vorige vraag werd beantwoord.
2.4.4. Statistische analyse
Alle gegevens worden vanuit het SNAP survey programma geëxporteerd naar en
verwerkt in een SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) databank. Voor deze
studie wordt versie 16 gebruikt.
Eerst wordt de kwaliteit van de data onderzocht en gekeken of alle verkregen
vragenlijsten compleet zijn ingevuld.
Vervolgens wordt een non-respons analyse uitgevoerd.
Een lage respons kan betekenen dat de verzamelde data niet representatief zijn voor de
totale populatie. Non-respons kan, maar hoeft niet, non-respons bias in een enquête
veroorzaken (Groves, 2006).
Om een beeld te krijgen van de deelnemers van het onderzoek worden de
demografische gegevens door middel van univariate technieken opgevraagd en worden
aantallen en percentages berekend en weergegeven.
De gegevens van de afhankelijke variabelen in de vragenlijst worden uitgedrukt in een
ordinale meetschaal. Omdat het hier gaat over ordinale variabelen die gescoord worden
op een Likert schaal met tien antwoordcategorieën wordt dit als een continuüm
beschouwd (Mortelmans en Dehertogh, 2008). Voor de analyse kunnen daarom zowel
parametrische als non-parametrische technieken gebruikt worden. Er wordt gekozen om
parametrische tests aan te wenden omdat de resultaten van parametrische tests beter tot
26
de verbeelding spreken dan deze van niet-parametrische tests. In de analyses worden
zowel univariate als multivariate technieken gebruikt. Om de vergelijking van de scores
tussen de verschillende medewerkergroepen en - functies te meten, worden de data
verwerkt door gebruik te maken van ANOVA – en post Hoc testen en de independent -
samples T - test. Het plotten van de gegevens ten opzichte van de benchmark gebeurt
door middel van de one-sample T test.
Voor de analyse van de validiteit en de betrouwbaarheid van de HPO -tool wordt de
techniek van de factoranalyse gebruikt met bijhorende cronbach’s alpha. Een
factoranalyse met varimax rotatie wordt uitgevoerd om de validiteit van de HPO -tool te
onderzoeken. De interne consistentie van de schaal wordt onderzocht aan de hand van
de cronbach’s alpha.
Om te kijken of er causale verbanden zijn worden eveneens regressievergelijkingen
uitgevoerd tussen de componenten van de HPO -tool en de totale HPO -score. Via
regressievergelijking wordt eveneens onderzocht of er een causaal verband is tussen de
afzonderlijke componenten van beide schalen samen en de totale HPO -score.
Er wordt onderzocht welke items te hoog correleren. In het geval van hoge correlaties
zijn de items onderling uitwisselbaar, waardoor deze zouden kunnen gereduceerd
worden tot deze die het meest relevant zijn voor het onderwerp.
27
3. Resultaten In dit hoofdstuk worden eerst de demografische gegevens van de respondenten
beschreven met nadien de kwaliteit van de steekproef. Vervolgens worden de scores van
het ‘Hospital Process Orientation’ -tool en het zorgproces zelfevaluatie -tool
afzonderlijk en nadien in relatie tot elkaar geanalyseerd en weergegeven. De discussie
volgt in het volgende hoofdstuk vier.
3.1. Demografische gegevens
De analyse van de demografische gegevens leert dat de meerderheid van de deelnemers
aan het onderzoek vrouwen zijn (66%), behoren tot de groep van het verplegend en
verzorgend personeel (48%), zich in de leeftijdscategorie van 30 tot 39 jarigen bevindt
(35%) en meer dan 10 jaar tewerk gesteld is in de organisatie (65%). Tweeëntwintig %
van de respondenten heeft een leidinggevende functie. Voor een duidelijk overzicht
wordt verwezen naar tabel 1.
3.2. Kwaliteit van de steekproef
Om de kwaliteit van de steekproef te kunnen beoordelen houden we rekening met de
non-respons, de dekking, de representativiteit en de betrouwbaarheid en
nauwkeurigheid (Cotteleer, Gardebroek, Vrolijk, & Dol, 2003).
Voor de totale steekproef bedraagt de respons rate ±20% van het totaal aantal
werknemers van de sector. Dit komt overeen met 86 vragenlijsten. Omdat we hier een
grote non-respons hebben is de kans op selectiviteit en non-respons bias erg groot. Om
de steekproef voor de nadelige effecten ervan te kunnen corrigeren wordt de techniek
van het wegen van de steekproef gebruikt. Hierbij is het concept van de
representativiteit van groot belang (Bethlehem en Kersten, 1987). Om de
representativiteit te toetsen wordt een postsurvey adjustment uitgevoerd voor non-
respons aan de hand van de hulpvariabele‘functie/beroepsgroep’. Uit de analyses blijkt
een ondervertegenwoordiging van de groep ‘artsen’ (10.5% t.o.v. 19.5%). De
beroepsgroep verpleegkundig en verzorgend personeel en
administratief/logistiek/technisch personeel zijn licht oververtegenwoordigd.
28
Met behulp van weging wordt gecorrigeerd voor onder- of oververtegenwoordiging in
de verschillende strata van deze variabele (tabel 2 wegingsfactoren). We bekomen zo
een representatieve samenstelling van de steekproef wat betreft de verhouding van de
verscheidene beroepsgroepen zoals deze gezien wordt in het steekproefkader.
De response rate van de leidinggevenden bedraagt 67%. 67% van de leidinggevenden
heeft geantwoord.
De steekproefgrootte is van belang voor de nauwkeurigheid en de betrouwbaarheid van
de schattingen. In dit onderzoek wordt een 95% betrouwbaarheidsinterval gebruikt,
waarbij een p -waarde van minder dan 0,05 als statistisch significant wordt beschouwd.
Voor de kwaliteit van de steekproef kan het volgende besloten worden: uit de verkregen
analyses blijkt een hoge response rate en een goede representativiteit voor de
leidinggevenden, namelijk 67%.
De totale steekproef is na postsurvey adjustement representatief voor de gehele sector:
alle relevante beroepsgroepen zijn na weging in de juiste verhouding tot elkaar
vertegenwoordigd.
29
Tabel 1. Demografische gegevens
Freq % Geslacht
Man 29 33,7
Vrouw 57 66,3
Totaal 86 100 Leeftijd
18 - 29 16 18,6
30 - 39 30 34,9
40 - 49 13 15,1
50 - 59 25 29,1
60 en meer 2 2,3
Totaal 86 100 Functie
Groep 1 artsen 9 10,5
Groep 2 verpleegkundigen en verzorgenden 41 47,7
Groep 3 psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten 22 25,6
Groep 4 administratief, technisch, logistiek personeel 14 16,3
Totaal 86 100 Anciënniteit
< 10 jaar 30 34,9
> 10 jaar 56 65,1
Totaal 86 100 Leiding?
Ja 19 22,1
Neen 67 77,9
Totaal 86 100
30
Tabel 2. Wegingsfactoren
Functie Steekproefkader Steekproef WegingsfactorGroep 1 88 9 (88/451)/(9/86) 1.86
Groep 2 187 41 (187/451)/(41/86) 0.87
Groep 3 117 22 (117/451)/(22/86) 1.01
Groep 4 54 14 (54/451)/(14/86) 0.74
Totaal 451 86 —
3.3. HPO meetinstrument
3.3.1. Validiteit en betrouwbaarheid van het meetinstrument
Vermits het HPO meetinstrument nog niet frequent wordt gebruikt in een
ziekenhuiscontext, wordt aan de hand van enkele statistische testen de validiteit en de
betrouwbaarheid van de vragenlijst opnieuw onderzocht. Om de interne validiteit te
testen voeren we een factoranalyse uit. Met behulp van de ‘alpha -methode’ wordt de
betrouwbaarheid van de schaal gemeten.
Eerst wordt nagegaan of de factoranalyse mag worden uitgevoerd. Hieraan zijn namelijk
assumpties verbonden. Normaliter wordt een factoranalyse toegepast op metrische
variabelen. Omdat het hier gaat over ordinale variabelen die gescoord worden op een
Likert schaal met tien antwoordcategorieën, en dit als een continuüm wordt beschouwd,
kan de schaal ook via factoranalyse bestudeerd worden (Mortelmans en Dehertogh,
2008). Hoewel hoge correlaties nagestreefd worden is een tweede assumptie de
afwezigheid van multicollineariteit en singulariteit (Mortelmans en Dehertogh, 2008).
In het kader van de factoranalyse treedt multicollineariteit op wanneer de correlaties
hoger zijn dan 0.90, singulariteit wanneer er een perfecte correlatie is van 1. Dit wordt
gecontroleerd door een correlatiematrix op te maken. Uit de output blijkt geen
multicollineariteit en geen singulariteit. Niettegenstaande moeten de variabelen toch
31
voldoende gecorreleerd zijn opdat de factoranalyse zinvol zou zijn (Wijnen, Janssens,
De Pelsmacker en Van Kenhove, 2002). De Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling
Adequacy (KMO) en de Bartlett’s Test of Sphericity geven ons inzicht hierin. De
waarden hiervoor zijn respectievelijk .867 en 743.052, df 66. De p-waarde is significant
op het .001 niveau. Een factoranalyse is dus zinvol.
Over de vereiste grootte van de steekproef is, voor het uitvoeren van een factoranalyse,
in de literatuur geen eenduidig antwoord te vinden. Mortelmans en Dehertogh (2008)
spreken over een vuistregel van een aantal respondenten dat tien maal het aantal items
van de schaal moet bedragen, maar dat dit minder streng kan worden toegepast. Howitt
en Cramer (2004) echter achten twee- tot driemaal zoveel waarnemingen als er
variabelen zijn voldoende. Omwille van die ambivalentie wordt besloten de
factoranalyse uit te voeren met de verkregen data. In dit onderzoek is het aantal
subjecten 8 maal het aantal items.
De factoranalyse die we uitvoeren is een principale componenten analyse. Deze is
exploratief van aard en heeft als bedoeling te kijken hoe de structuur eruit ziet.
Factorladingen kleiner dan 0.30 worden weggelaten.
SPSS onderscheidt 3 componenten voor de HPO vragenlijst. De eerste component
groepeert alle vragen over ‘Process Management and Measurement’. Uit de output blijkt
dat alle vragen hierover bijdragen tot deze dimensie.
De tweede component groepeert alle vragen over ‘Process View’. Ook hier dragen alle
vragen bij tot deze component.
Tenslotte groepeert de derde component de vragen over ‘Process Jobs’. Alle vragen
dragen bij tot deze component. De totale variantie voor de drie componenten samen
bedraagt 78%. Hiervan wordt 37% verklaard door de eerste component ‘Process
Management and Measurement’, 21% door de component ‘Process View’ en 20% door
de component ‘Process Jobs’. Omdat de ‘Rotated Factor Matrix’ en de totaal verklaarde
variantie de belangrijkste output zijn, worden deze tabellen hieronder weergegeven
(tabel 3en tabel 4).
32
De interne consistentie van de factoren wordt nagegaan door het berekenen van de
Cronbach Alpha coëfficiënt. Deze coëfficiënt geeft een idee over de betrouwbaarheid
van de schaal. De waarde moet best hoger zijn dan 0.70 om van een goede
betrouwbaarheid te kunnen spreken. De alpha coëfficiënt voor PJ bedraagt .830 met 3
items, voor PV .821 met 4 items en voor PM .954 met 5 items. Voor de drie
componenten samen, bestaand uit 12 items, bedraagt de alpha coëfficiënt .886.
Op basis van de analyses is het belangrijkste besluit in verband met het HPO
meetinstrument, dat we een valide en betrouwbare meetschaal hebben voor de setting
van de sector bewegingsstelsel in het Universitair Ziekenhuis te Gent.
Tabel 3. Rotated factor matrix
Rotated Component Matrixa
Component
1 2 3 Er zijn meetindicatoren gedefinieerd voor de (zorg)processen 0,944 Middelen en personeel worden toegewezen op basis van de (zorg)processen 0,899 Het resultaat van de (zorg)processen wordt gemeten 0,895 Er zijn performantiedoelstellingen aanwezig voor specifieke (zorg)processen 0,862 De performantie (efficiëntie en effectiviteit) van de (zorg)processen wordt gemeten 0,852 De (zorg)processen zijn voldoende gedefinieerd zodat ik weet hoe ik te werk moet gaan 0,800 Ik beschouw het ziekenhuis als een geheel van samenhangende (zorg)processen 0,796 De (zorg)processen in het ziekenhuis worden gedefinieerd en gedocumenteerd met input van de patiënten en in termen van resultaat van patiënten 0,770 Terminologie als klinisch pad, case management, opname - en ontslagplanning, zorgprogramma en patiëntenprogramma, wordt gebruikt in de gesprekken op mijn dienst/eenheid 0,587 Mijn job omvat dikwijls het oplossen van problemen 0,880 Ik leer voortdurend nieuwe dingen in mijn job 0,872 Mijn job is meestal veelzijdig en is dus niet te bestempelen als een geheel van eenvoudige taken 0,805
33
Tabel 4. Totaal verklaarde variantie
Component
Initial Eigenvalues Extraction Sums of Squared
Loadings Rotation Sums of Squared
Loadings
Total % of
Variance Cumulative
% Total % of
Variance Cumulative
% Total % of
Variance Cumulative
% 1
5,7 47,503 47,503 5,7 47,503 47,503 4,468 37,233 37,2332 2,341 19,51 67,013 2,341 19,51 67,013 2,528 21,067 58,33 1,312 10,932 77,945 1,312 10,932 77,945 2,357 19,645 77,9454
0,554 4,616 82,561 5
0,448 3,734 86,295 6
0,385 3,21 89,505 7
0,308 2,567 92,071 8
0,292 2,435 94,506 9
0,238 1,983 96,489 10
0,202 1,682 98,171 11
0,133 1,107 99,278 12
0,087 0,722 100
Extraction Method: Principal Component Analysis.
3.3.2. Analyse van de HPO-scores
Voor de analyse van de HPO- vragenlijst worden de scores gestandaardiseerd zoals op
de oorspronkelijke vragenlijst. Dit op een schaal van 1 tot 5 om vergelijkingen te
kunnen maken met de benchmark.
Omdat organisaties in de gezondheidszorg nog onvoldoende representatief zijn in de
benchmarking database is het niet duidelijk of het model ook geschikt is voor
ziekenhuizen (Gemmel et al, 2008). Toch is het een interessant gegeven de verkregen
waarden te kunnen vergelijken met de benchmark. De vergelijking geeft een indicatie
over hoe de sector scoort op de HPO -componenten. We bekomen een totale HPO score
van 3,34. Zoals beschreven in het literatuuroverzicht stemt dit overeen met de linked
fase of de doorbraakfase. De bekomen score voor de sector bewegingsstelsel in deze
fase is hoger dan de benchmark (3.16) en kan het gevolg zijn van de voornamelijk
goede scores op de componenten ‘Process View’ en ‘Process Jobs’ van de vragenlijst.
De scores bedragen respectievelijk 9.94 voor ‘Process View’ en 12,7 voor ‘Process
34
Jobs’. ‘Process View’ scoort daarmee hoger dan de benchmark waarvoor de mean 9,4
bedraagt; ‘Process Jobs’ scoort met deze waarde iets hoger dan de benchmark (12.5).
Voor de component ‘Process Management’ scoort de sector lager dan de benchmark,
namelijk 14.11 ten opzichte van 16.3. Om te zien of deze waarden significant
verschillen wordt voor elke benchmarkscore een one-sample t-test uitgevoerd, met de
benchmark score als test value. Hieruit mag geconcludeerd worden dat de waarde
significant verschilt met de benchmark voor Process Management (p < .001 (t= -4.394,
df 84). Voor de PV – score wordt een randsignificant verschil gezien met de benchmark
(p = .051, t = 1.983, df 84). Voor ‘Process Jobs’ is er geen significant verschil met de
benchmark.
De totale HPO score geeft in de one sample t-test een significant verschil met de
benchmark, namelijk 3.4 ten opzichte van 3.16. (p =.013, t = 2.546 en df 84). De totale
HPO score is hoger dan de benchmark (tabel 5).
De totale hoge score van de HPO is waarschijnlijk het gevolg van de hogere scores op
PM en PV ten opzichte van de benchmark. Om na te gaan of er een causaal verband is
wordt een regressieanalyse uitgevoerd met de totale HPO score als afhankelijke
variabele. Omdat zeer hoge correlaties tussen de onafhankelijke variabelen moeten
vermeden worden, wordt eerst gekeken naar de correlaties tussen de totale scores op
PV, PM en PJ met de afhankelijke variabele, dit is de totale HPO score. Uit de matrix
blijkt geen multicollineariteit (r = > .6) te bestaan tussen PV, PJ en PM. Omdat er wel
een zeer hoge correlatie bestaat tussen PV en PM enerzijds en de HPO score anderzijds
(r = .762 en r = .876) worden in de regressieanalyse enkel de componenten PM en PJ
opgenomen als onafhankelijke variabelen. De ANOVA is significant op het .001 niveau
met een F -waarde van 469.392, df 2. De adjusted R² bedraagt .918. Hieruit kunnen we
afleiden dat 92% van de variantie wordt verklaard door het model: Y= .303 +.109
+.117, de ß voor PJ = .403 met een t -waarde van 12.806 met p< .001. Voor PM ß =
.825. met een t-waarde van 26.188 en p < .001.
Uit de analyses mag geconcludeerd worden dat de totale HPO score van de sector
bewegingsstelsel significant hoger is dan de benchmark. Dit is waarschijnlijk het gevolg
van de hoge waarden op PV en PM. PM heeft een significant lagere score dan de
35
benchmark. Voor een beknopt overzicht zie tabel 5.
PM en PJ fungeren als significante voorspellers in het model.
Tabel 5. Overzicht HPO-scores sector ten opzichte van de benchmark
PV PJ PM HPO
BM 9.4 12.5 16.3 3.16
Sector 9.94 12.7 14.4 3.34
Verschil P=.051 P>.050 P<.001 P=.013
Legende: BM = Benchmark PV = Process View PJ = Process Jobs PM = Process Management HPO = Hospital Process Orientation
Vergelijking van de HPO scores tussen de verscheidene beroepsgroepen
Om een vergelijking te kunnen maken van de HPO scores tussen de verscheidene
beroepsgroepen wordt een ANOVA test toegepast. Uit de Levene’s test blijkt dat de
varianties voor PJ onvoldoende gelijk zijn (p = .003). We mogen bijgevolg de ANOVA
voor dit onderdeel niet uitvoeren. Voor de andere componenten zijn de varianties
voldoende gelijk en leiden we uit de analyse van de ANOVA af dat er tussen de groepen
op de component PM een significant verschil bestaat: p = .006 (F = 4.505). De Post hoc
test wijst uit dat dit verschil zich voordoet tussen de groep ‘artsen’ enerzijds en de
andere beroepsgroepen anderzijds. Voor het verschil tussen de groep ‘artsen’ en de
groep ‘verplegend en verzorgend personeel’ resulteert de analyse in een randsignificant
resultaat (p = .053). De gemiddelde waarde op PM voor de artsen bedraagt 10.89 en
voor de groep verpleegkundigen en verzorgenden 14.24. De verschillen tussen de scores
van de artsen en de andere twee beroepsgroepen zijn significant (p = .014 en p = .011).
De groep psychologen, ergotherapeuten, logopedisten en kinesitherapeuten geven een
gemiddelde score van 15.27. Administratief, technisch en logistiek personeel geven een
gemiddelde score van 16.36.
Er kan bijgevolg geconcludeerd worden dat artsen een significant lagere gemiddelde
score geven op de component ‘Process Management’ dan de overige drie
beroepsgroepen (10.9 ten opzichte van 14.2, 15.3 en 16.4). Bij de beroepsgroep
36
verpleegkundigen en verzorgenden wordt randsignificantie gezien in dit verschil. Zij
geven ook een lagere score op de component PM in vergelijking met de andere twee
beroepsgroepen.
Vergelijking van de HPO scores tussen leidinggevenden en niet-leidinggevenden
Bij de uitvoering van de independent samples t - test wordt gezien dat de varianties op
de component PJ onvoldoende gelijk zijn. Er wordt bijgevolg, voor de interpretatie van
de test bij ‘equal variances not assumed, gekeken’. Op PJ blijkt er een significant
verschil met p = .002, t = 3.226, df = 83.
De component PM heeft voldoende gelijke varianties. De p-waarde van deze test
bedraagt .013, t = -2,547, df = 83
De gemiddelde score op de component PJ van de leidinggevenden bedraagt 13.67, deze
van de niet-leidinggevenden is 12.32. De scores op de component PM bedraagt voor de
eerste groep 12.11 en voor de tweede groep 15.86. Leidinggevenden kennen een lagere
gemiddelde score toe aan de component PM, dan niet-leidinggevenden. In tegenstelling
tot de scores van de subschaal PJ, waar ze een hogere gemiddelde score toekennen.
Om te weten waar precies de verschillen liggen tussen leidinggevenden en niet-
leidinggevenden op de beide subschalen wordt een independent samples t-test
uitgevoerd. Op de component PM worden significante verschillen gezien op alle vragen
uitgezonderd op pm1.
Op de subschaal PJ situeren de verschillen zich op de vragen pj2 ‘ Mijn job omvat
dikwijls het oplossen van problemen’ (mean 4.88 versus 4.19, p< .001, t = 5.067, df =
82.93) en pj3 ‘Ik leer voortdurend nieuwe dingen in mijn job’ (mean 4.32 versus 3.90, p
= . 032, t = 2.190, df = 68.86). Leidinggevenden geven een hogere score op pj2 en pj3
dan niet-leidinggevenden.
In de subschaal PV en op de somscore HPO zien we geen significante verschillen voor
leidinggevenden en niet-leidinggevenden.
De belangrijkste conclusie hier is dat leidinggevenden een significant lagere score
geven op de component PM dan niet-leidinggevenden (12.11 ten opzichte van 15.86).
37
Voor de component PJ geven de leidinggevenden een significant hogere score: zij zien
hun job in grotere mate als het oplossen van problemen en ze hebben ook de perceptie
dat ze in meerdere mate nieuwe dingen bijleren ten opzichte van niet-leidinggevenden
(13.67 ten opzichte van 12.32).
3.4. ZPZET
3.4.1. Validiteit en betrouwbaarheid ZPZET
De validiteit en de betrouwbaarheid van de ZPZET is al gebleken uit onderzoek met een
sample van 142 zorgprocessen (Vanhaecht et al., 2007; Vanhaecht et al, 2008). Omdat
niet wordt voldaan aan de voorwaarde van een voldoende groot aantal respondenten en
deze analyse bijgevolg niet zinvol zou zijn, wordt hier geen bijkomende factoranalyse
uitgevoerd.
3.4.2. Analyse gegevens ZPZET
Voor de analyse van de gegevens van het zorgproces zelfevaluatie -tool worden
somscores gemaakt van de items op de vijf subschalen. Deze scores worden
achtereenvolgens bekeken voor de multidisciplinaire teams, de artsen, het verplegend en
verzorgend personeel, psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten en
het administratief, logistiek en technisch personeel. De scores worden vervolgens
vergeleken met scores die vooropgesteld worden in de evaluatie van de processen in
McCormack (2001). Als algemene richtlijn geldt daarin voor de interpretatie van de
scores voor de evaluatie van processen het volgende:
Scores tussen 87 - 100 Superieure processen
75 - 87 Excellente processen
62 - 75 Acceptabele processen
0 - 62 Onacceptabele processen
38
Scores multidisciplinair team
Uit de verkregen data blijken volgende scores voor de multidisciplinaire teams:
patiëntgerichte organisatie 71%, coördinatie 64%, communicatie met de patiënt 62%,
samenwerking met 1e lijn 64% en monitoring en opvolging van de zorgprocessen 59%.
Voor de eerste vier componenten blijkt uit de algemene richtlijn in McCormack (2001)
de interpretatie van deze scores acceptabel, de score voor de component monitoring en
opvolging van de zorgprocessen blijkt onacceptabel in de perceptie van het
multidisciplinaire team.
UZ Gent Sector Beweging
0
20
40
60
80
100TotPGO
TotCOR
TotCOMTotSEL
TotOPV
Gem arts (n=9)
Gem vpk (n=40)
Gem para (n=23)
Gem adm&log (n=14)
Figuur 1. Radar plot scores ZPZET multidisciplinair team (Vanhaecht et al., 2007)
Legende: TotPGO = gemiddelde totaalscore patiëntgerichte organisatie TotCOR = gemiddelde totaalscore coördinatie van de zorgprocessen TotCOM = gemiddelde totaalscore communicatie met patiënt en familie TotSEL = gemiddelde totaalscore samenwerking met 1e lijn TotOPV = gemiddelde totaalscore opvolging van het zorgproces
39
Scores Artsen
Uit onderstaande figuur kunnen we voor de artsen volgende scores afleiden:
patiëntgerichte organisatie 70%, communicatie met de patiënt 62%, coördinatie 65%,
samenwerking met 1e lijn 68.5% en monitoring en opvolging van de zorgprocessen
58%. Ook hier vallen de scores van de eerste vier componenten volgens de algemene
richtlijn in McCormack (2001) in de categorie acceptabel, opvolging en monitoring zijn
in de perceptie van de artsen onacceptabel.
UZ Gent Sector Beweging
ARTSEN (n=9)
0
20
40
60
80
100TotPGO
TotCOR
TotCOMTotSEL
TotOPV
Min Arts
Gem Arts (n=9)
Max Arts
Figuur 2. Radar plot scores ZPZET artsen (Vanhaecht et al., 2007)
Legende: TotPGO = totaalscore patiëntgerichte organisatie TotCOR = totaalscore coördinatie van de zorgprocessen TotCOM = totaalscore communicatie met patiënt en familie TotSEL = totaalscore samenwerking met 1e lijn TotOPV = totaalscore opvolging van het zorgproces
40
Scores verpleegkundig en verzorgend personeel
Uit de output blijkt dat de scores voor patiëntgerichte organisatie, communicatie met de
patiënt, coördinatie, samenwerking met 1e lijn en monitoring en opvolging van de
zorgprocessen respectievelijk 69.5%, 57%, 62%, 64% en 57% zijn. Ook hier zijn alle
scores acceptabel volgens de algemene richtlijn in McCormack (2001). Uitzondering
hierop wordt gezien op de componenten ‘communicatie met patiënt’ en ‘monitoren en
opvolging van de zorgprocessen’. Deze scores vallen in de categorie ‘onacceptabel’
volgens interpretatie aan de hand van de algemene richtlijn in McCormack (2001).
UZ Gent Sector Beweging
VERPLEEGKUNDIGEN (n=40)
0
20
40
60
80
100TotPGO
TotCOR
TotCOMTotSEL
TotOPV
Min Vpk
Gem Vpk (n=40)
Max Vpk
Figuur 3. Radar plot scores ZPZET verpleegkundig en verzorgend personeel
(Vanhaecht et al., 2007)
Legende: TotPGO = totaalscore patiëntgerichte organisatie TotCOR = totaalscore coördinatie van de zorgprocessen TotCOM = totaalscore communicatie met patiënt en familie TotSEL = totaalscore samenwerking met 1e lijn TotOPV = totaalscore opvolging van het zorgproces
41
Scores Psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten
Uit deze output blijken de scores voor patiëntgerichte organisatie, communicatie met de
patiënt, coördinatie, samenwerking met 1e lijn en monitoring en opvolging van de
zorgprocessen respectievelijk 73%, 68%, 66%, 64.5% en 62% te zijn. Alle scores
mogen in deze groep als acceptabel geïnterpreteerd worden aan de hand van de
algemene richtlijn voor de evaluatie van processen in McCormack (2001).
UZ Gent Sector Beweging
PARAMEDICI (n=23)
0
20
40
60
80
100TotPGO
TotCOR
TotCOMTotSEL
TotOPV
Min Para
Gem Para (n=23)
Max Para
Figuur 4. Radar plot scores ZPZET psychologen, ergotherapeuten, logopedisten,
kinesitherapeuten (Vanhaecht et al., 2007)
Legende: TotPGO = totaalscore patiëntgerichte organisatie TotCOR = totaalscore coördinatie van de zorgprocessen TotCOM = totaalscore communicatie met patiënt en familie TotSEL = totaalscore samenwerking met 1e lijn TotOPV = totaalscore opvolging van het zorgproces
42
Scores administratief, logistiek en technisch personeel
Uit de output van de groep administratief, logistiek en technisch personeel blijken de
scores voor patiëntgerichte organisatie, communicatie met de patiënt, coördinatie,
samenwerking met 1e lijn en monitoring en opvolging van de zorgprocessen
respectievelijk 73%, 65%, 65%, 63% en 60% te zijn. Met uitzondering van de scores op
‘opvolging van de zorgprocessen’ geïnterpreteerd als onacceptabel, zijn de andere
scores in de categorie acceptabel te situeren. Dit telkens volgens de interpretatie van de
scores aan de hand van de algemene richtlijn in McCormack (2001).
UZ Gent Sector Beweging
AdministratieTechnischLogistiek
(n=14)
0
20
40
60
80
100TotPGO
TotCOR
TotCOMTotSEL
TotOPV
Min Adm&Log
Gem Adm&Log (n=14)
Max Adm&Log
Figuur 5. Radar plot scores ZPZET administratief, logistiek en technisch personeel
(Vanhaecht et al., 2007)
Legende: TotPGO = totaalscore patiëntgerichte organisatie TotCOR = totaalscore coördinatie van de zorgprocessen TotCOM = totaalscore communicatie met patiënt en familie TotSEL = totaalscore samenwerking met 1e lijn TotOPV = totaalscore opvolging van het zorgproces
43
Vergelijking van de scores van de verschillende beroepsgroepen voor de ZPZET
Om de scores van de verschillende beroepsgroepen met elkaar te vergelijken voor alle
componenten van de ZPZET wordt een ANOVA test uitgevoerd. De Levene’s test is
voor alle componenten niet significant. Hieruit blijkt dat de varianties voldoende gelijk
zijn zodat we de Anova mogen interpreteren.
In de ANOVA wordt gezien dat op alle somscores van de componenten uit het
zorgproces zelfevaluatie tool geen significante verschillen bestaan tussen de
verschillende beroepsgroepen. Enkel op de somscore van de component ‘communicatie
met patiënt en familie’ blijkt een randsignificant verschil (p = 0.058 met een F-waarde
van 2.596 en df = 82). De gemiddelde scores hebben achtereenvolgens voor
verpleegkundig en verzorgend personeel, artsen, administratief, technisch, logistiek
personeel en psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten volgende
waarden: 5.66, 6.47, 6.50 en 6.80. Wegens de randsignificantie wordt gekeken waar de
verschillen zich situeren op de somscore van de component ‘communicatie met patiënt
en familie’ en wordt een post hoc test uitgevoerd. Uit deze test blijken randsignificante
verschillen (p= .055) tussen de groep verpleegkundig en verzorgend personeel en de
groep psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten. De gemiddelde
score van de eerst vermelde groep is 5.66, deze van de laatst vermelde groep 6.80.
Nader onderzoek aan de hand van een independent-samples T-test geeft een significant
verschil tussen de scores van de beide groepen: p = .011, t = -2.613, df = 61. Verdere
analyse van deze verschillen op deze component gebeurt eveneens door middel van een
independent samples t-test waarbij elke vraag afzonderlijk wordt bekeken voor de beide
beroepsgroepen. Hier zien we significante verschillen op de vragen ‘Voor de
communicatie tussen de zorgverlener en de patiënt is expliciet tijd gepland binnen het
zorgproces’ en ‘Binnen het zorgproces is nadrukkelijk tijd voorzien om te luisteren naar
de patiënt en zijn familie’ met respectievelijk een p-waarde = .005, t = -2.931 en df = 61
voor de eerst vernoemde vraag, en een p -waarde = .033, t = -1,237 en df = 61voor de
tweede vraag. Voor een derde vraag, namelijk ‘ De patiënt wordt uitdrukkelijk om zijn
goedkeuring gevraagd met betrekking tot de voorgestelde zorg’ van deze component
zien we een randsignificant verschil. De p -waarde bedraagt hier .064 (t= -1.886, df =
61).
44
We kunnen besluiten dat de groep psychologen, ergotherapeuten, logopedisten,
kinesitherapeuten een hoger score toekent aan de component ‘communicatie met patiënt
en familie’(6.8). De groep verpleegkundigen en verzorgenden zijn minder tevreden over
deze component (5.7) (tabel 6).
Vergelijking van de ZPZET scores tussen leiding- en niet-leidinggevenden.
Om de scores op alle componenten van de ZPZET te kunnen evalueren wat betreft de
groep leidinggevenden versus niet-leidinggevenden hanteren we de independent
samples T-test. Uit de analyses blijken geen significante verschillen te bestaan op de
scores tussen de beide groepen.
Tabel 6. Overzicht ZPZET scores
MDT Groep 1 Groep 2 Groep 3 Groep 4 Multidisciplinair team artsen Verpleegkundigen
en verzorgenden psychologen,
ergotherapeuten, logopedisten,
kinesitherapeuten
Administratief, technisch en
logistiek personeel
SUM PGO 7.09 6.98 6.96 7.33 7.30
SUM COP 6.17 6.47 5.66 6.80 6.50
SUM COo 6.39 6.51 6.22 6.64 6.54
SUM SAM 6.43 6.85 6.37 6.45 6.31
SUM OPV 5.86 5.81 5.71 6.19 5.98
Significant verschil tussen groep 2 en 3: p= .011
Legende: SUM PGO = gemiddelde totaalscore patiëntgerichte organisatie SUM COö = gemiddelde totaalscore coördinatie van de zorgprocessen SUM COP = gemiddelde totaalscore communicatie met patiënt en familie SUM SAM = gemiddelde totaalscore samenwerking met 1e lijn SUM OPV = gemiddelde totaalscore opvolging van het zorgproces
45
3.5. Verhouding/correlatie/uitbreiding HPO tool en ZPZET
Om beide schalen in relatie tot elkaar te zien wordt een correlatiematrix opgemaakt met
de somscores van de beide schalen.
Uit de output blijkt geen correlatie tussen PJ enerzijds en PGO, COP, COO en PM
anderzijds.
De correlatie tussen de totale somscore van HPO enerzijds en de componenten PGO,
COP, COö, SAM, OPV, PV, PJ en PM is significant op het 0.01 niveau (tabel 7).
Tabel 7. Correlatiematrix beide schalen
PGO COP COö SAM OPV PV PJ PM
HPO .661 .445 .595 .471 .654 .762 .512 .876
correlatie significant op het .01 niveau (2-tailed)
Legende: HPO = Hospital Process Orientation PGO = Patiënt Gerichte Organisatie COP = Communicatie met Patiënt en familie COö = Coördinatie van de zorgprocessen SAM = Samenwerking met 1e lijn OPV = Opvolging van de zorgprocessen PV = Process View PJ = Process Jobs PM = Process Management
Om na te gaan of er causale verbanden zijn tussen de componenten van beide schalen en
de totale HPO - score voeren we eveneens een multipele regressie - analyse uit volgens
de standaard methode. Wegens multicollineariteit (r > .60) beperken we ons voor deze
analyse tot de onafhankelijke variabelen PM, PJ, COP, COo, en Sam met de totale HPO
score als afhankelijke variabele. Uit de analyses kunnen we afleiden dat PM, PJ en Sam
significante voorspellers zijn in het model. (p < .001, F = 219.69). De predictoren
voorspellen samen 93% van de variantie. PM en PJ zijn significante voorspellers op het
.001 niveau (t respectievelijk 21.13 en 12.52). Voor samenwerking met 1e lijn is p =
.017 met t = 2.43. De regressievergelijking mag als volgt geschreven worden: Y= -.272
+ 1.040 + 1.028 + .737 met ß respectievelijk .734, .378 en .090.
46
De regressieanalyse wordt eveneens uitgevoerd volgens de methode Stepwise. In de
model summary zien we dat R = .867 en R square = .752. Dit betekent dat 75% van de
variantie van de totale HPO – score wordt verklaard door PM. Bij de tweede stap wordt
PJ toegevoegd. De twee onafhankelijke variabelen samen verklaren 90.8% van de
variantie van de totale HPO – score. Bij toevoeging van de onafhankelijke variabele
‘Samenwerking met 1e lijn’ wordt nog een kleine stijging gezien van de totaal
verklaarde variantie van de totale HPO – score naar 92.6 %. De uiteindelijke
regressievergelijking kan hier als volgt geschreven worden: 1.937 + 1.092 + 1.010 +
1.185. De onafhankelijke variabelen zijn significant op het .01 niveau.
Om te onderzoeken of er invloed is van de variabele functie (leidinggevende versus
niet- leidinggevende) wordt deze variabele als dummie in de analyse ingevoerd. Er
wordt geen effect van de variabele functie op de totale HPO - score gezien.
Gezien het belang van de component ‘patiëntgerichte organisatie’ en om vast te stellen
of er een causaal verband is tussen deze component en de componenten PV, PJ en PM
wordt hiervoor eveneens een regressieanalyse uitgevoerd. Het model is significant op
het .01 niveau (F= 41.215, df 2). PM en PV zijn significante predictoren en voorspellen
49% van de variantie in het model. De variabele PV(p<.01, t=5,087) heeft de hoogste
absolute Beta-waarde |.459| en heeft de meeste invloed op PGO. PM (p<.01, t=3.955)
heeft een absolute waarde van |.357|. De regressievergelijking wordt geschreven als:
Y= 2.638 + .151 + .066.
47
4. Discussie Een belangrijke vraag die kan gesteld worden in dit onderzoek is, of de verkregen
resultaten representatief zijn voor de populatie. In survey onderzoek wordt immers de
response rate als een belangrijke kwestie beschouwd om te weten of de resultaten
accuraat zijn. De lage respons kan namelijk betekenen dat de verzamelde data niet
representatief zijn voor de totale populatie wegens selectiviteit. Non-respons kan, maar
hoeft niet, non-respons bias in een enquête veroorzaken (Groves, 2006). Non-respons
leidt tot minder waarnemingen dan gepland, maar de uitkomsten zijn daarom niet
verkeerd (Bethlehem & Kersten, 1987). Non-respons kan verscheidene oorzaken
hebben. De toename van onderzoek en de grotere belasting van de respondent worden
vaak genoemd als de belangrijkste redenen (de Leeuw & Hox, 1998). Ook de
combinatie van bereikbaarheid (trefkans) en bereidwilligheid (men is enquêtemoe,
gedesinteresseerd, te vaak belast) worden in de literatuur vernoemd als belangrijke
concepten voor het wel of niet bekomen van een succesvol onderzoek (de Leeuw &
Hox, 1998). Een klein percentage respondenten kan eveneens een aanwijzing zijn voor
de moeilijkheidsgraad van de vragenlijst en/of van de mate waarin de vragenlijst bij de
belevingswereld van de respondent aansluit. Bijkomend is er de vraag naar de
betrokkenheid van de respondenten als kwestie wanneer de respons rate van een survey
in een organisatie wordt geïnventariseerd. Ook al kan nooit met zekerheid geweten zijn
wat de non-responders zouden kunnen geantwoord hebben, kan hier in dit onderzoek
toch besloten worden dat er een valide beeld is gecreëerd. De bekomen gegevens duiden
in ieder geval in deze richting: bij de leidinggevenden zien we een hoge respons,
namelijk 67%. Wat betreft de totale samenstelling van de steekproef, kon aan de hand
van het steekproefkader de discrepantie tussen steekproef en populatie expliciet
berekend worden. Om de steekproef voor de nadelige effecten ervan te kunnen
corrigeren werd de techniek van het wegen van de steekproef gebruikt. Hierbij is het
concept van de representativiteit van groot belang (Bethlehem & Kersten, 1987). De
representativiteit werd getoetst door een postsurvey adjustment uit te voeren voor non-
response aan de hand van de hulpvariabele ‘functie/beroepsgroep’. Met behulp van
weging wordt gecorrigeerd voor onder- of oververtegenwoordiging in de verschillende
strata van deze variabele. De hierop gebaseerde correctie maakt dat er geen bias is door
48
selectiviteit. De steekproef representeert alle relevante beroepsgroepen van het
steekproefkader in de juiste verhouding. Er kan bijgevolg aangenomen worden dat deze
bevraging een accurate weerspiegeling geeft van de perceptie van de werknemers in
verband met het concept ‘procesoriëntatie’ in de setting van de sector bewegingsstelsel
van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Bijkomend kan door deze meting de efficiëntie
van de zorgprocessen geobjectiveerd worden door het benoemen van concepten die
belangrijk zijn voor hun kwaliteit.
Om in deze discussie de resultaten te kunnen situeren worden de scores van de HPO
nogmaals bijgevoegd. Tussen haakjes worden telkens de benchmarkscores vernoemd.
De scores van de sector bewegingsstelsel bedragen voor de totale HPO 3.34 (BM 3.16),
voor de parameter PV 9.94 (BM 9.4), voor PJ 12.7 (BM 12.5) en voor PM 14.11 (BM
16.3) (tabel 5).
Omdat organisaties in de gezondheidszorg nog onvoldoende representatief zijn in de
benchmarking database is het niet duidelijk of het model ook geschikt is voor
ziekenhuizen (Gemmel et al, 2008). Toch is het een interessant gegeven de verkregen
waarden te vergelijken met de (externe) benchmark. Benchmarking kan naast een
instrument in het kader van de evaluatie van het strategisch-managementproces ook
gezien worden als een instrument voor het maken van de strategische analyse (De
Rycke, 2002). De vergelijking geeft een ‘competence profile’ en een indicatie over hoe
de sector scoort op de HPO - componenten. Benchmarking gebeurt met de bedoeling
om continu verbeteringen te verwezenlijken (De Ryck, 2002). We bekomen een totale
HPO score van 3,34. Uit de analyses van de totale HPO-score van de sector
bewegingsstelsel ten opzichte van het globale BPO-maturiteitsmodel blijkt dat de sector
zich duidelijk in de linked of doorbraakfase bevindt. Volgens de literatuur mag dit als
een logisch gevolg beschouwd worden voor de geleverde inspanningen van het
veranderingmanagement in verband met de implementatie van procesoriëntatie in de
organisatie (McCormack, 2001). Voor het slagen van het PEGASOS-project,
onderstreept Peleman (2009) in dit kader het belang van een duidelijke visie en missie
ondersteund door alle stakeholders, van gemengde implementatie teams bestaand uit
interne en externe consultants en van het gebruik van alle mogelijke
communicatiemethoden (intranet, meetings, presentaties, nieuwsbrieven) en
49
informatiesessies om een zo breed mogelijk draagvlak te creëren. Een succesvolle
implementatie hangt immers in grote mate af van de betrokkenheid van de medewerkers
van de organisatie (De Rycke, 2002).
Met betrekking tot de constructie van het gedetailleerde BPO-maturiteitsmodel wordt in
dit onderzoek eveneens gezien dat de sector zich in de linked fase bevindt ten aanzien
van de component PM. Het zou plausibel zijn te denken dat het bereiken van dit niveau
een gevolg is van de sterke focus gericht op het bekomen van een horizontale
organisatiestructuur (McCormack, 2001). De score van de sector is echter nog onder
deze van de benchmark. Hogere scores op deze component worden vastgesteld bij
diepgaande metingen waarbij volledige teams betrokken zijn (McCormack, 2001).
Hierbij zouden naast structuur- en procesindicatoren, ook outcome indicatoren moeten
benoemd zijn (McCormack, 2001). Procesmetingen zijn een bruikbare strategie in de
ziekenhuisorganisatie, ze vervangen echter geen outcome metingen (Porter, 2010). De
bekomen score zou er daarom kunnen op wijzen dat metingen enkel gebruikt worden op
leiderschap- of managementniveau met het doel om te rapporteren en niet om acties te
ondernemen of middelen toe te wijzen (McCormack, 2001).
Een andere observatie van het gedetailleerde maturiteitsmodel is de hoge score op de
PV component. De bekomen score van 9.9 in de sector bewegingsstelsel, is hoger dan
de benchmark en bijgevolg al een eindje in de defined fase van het model. Deze score
reflecteert de inspanningen die reeds geleverd werden met de bedoeling het
documenteren en hertekenen van de gemeenschappelijke processen. De component PV
alleen heeft echter geen grote impact (McCormack, 2001). Procesbeschrijving leidt niet
automatisch tot procesgericht werken. Procesbeschrijving vormt wel een stevige basis
voor het benoemen van de procesfuncties (PJ) en de procesmetingen (PM) in de
organisatie (McCormack, 2001). De componenten PJ en PM kunnen pas een start
nemen wanneer de component PV de ‘defined’ fase heeft bereikt (McCormack, 2001).
Dit gegeven vinden we inderdaad terug in de analyses van dit onderzoek: PJ en PM
worden in de regressieanalyse gezien als significante voorspellers voor het
procesgeoriënteerde organisatiemodel.
50
In een dienstenorganisatie zoals een ziekenhuis houdt ‘een procesgerichte visie hebben’
in, dat de organisatie en de medewerkers betrokken zijn, ze het proces begrijpen en een
gemeenschappelijke taal gebruiken (McCormack, 2001). Dienstenorganisaties hebben
van nature een tendens naar procesoriëntatie omdat processen zich afspelen in de
aanwezigheid van de klant. Feedback van de klant leidt rechtstreeks tot aanpassingen
van het proces door de medewerkers (McCormack, 2001). Meting en feedback van
kernaspecten kunnen gemakkelijk en onmiddellijk gebeuren. Er ontstaat een probleem
wanneer de gecentraliseerde leidinggevende deze processen wil zien en
inventariseren/controleren (McCormack, 2001). Uit de analyses van de scores op de
component PM kan afgeleid worden dat leidinggevenden inderdaad deze component
een lagere score geven dan niet-leidinggevenden. Leidinggevenden zijn als het ware
blind en hebben geen effectieve manier om de processen te zien, te begrijpen en te
beoordelen (McCormack, 2001). De hogere scores van de niet-leidinggevenden ten
opzichte van de leidinggevenden in de sector kunnen erop wijzen dat de informele
manier waarmee de medewerkers hun resultaten bekijken, voor hen inderdaad als een
meting wordt beschouwd. Deze individuele metingen worden echter niet gedeeld en
kunnen zo niet leiden naar een uniforme en meetbare dienstverlening (McCormack,
2001). Niet alle patiënten krijgen op deze manier dezelfde kwaliteit in de geleverde
zorg. Een ander gevolg van het gebrek aan consistente metingen is, dat daardoor de
performantie van de teams niet kan vergeleken worden. Ze kunnen daardoor ook niet
van elkaar leren. Op dat moment is een goede performantie afhankelijk van de
individuele interpretatie van de afzonderlijke medewerker (McCormack, 2001). Een
organisatie die samenwerkt om marktdoelen te bereiken moet nochtans algemene
richtlijnen opstellen die best worden gemaakt op basis van het strategisch startpunt
(visie, missie, waarden, ondernemingstrategie) en na de strategische analyse (den
Engelsen, van Beek & Blijham, 2007; De Rycke, 2002). Marktdoelen zijn doorgaans
kwalitatief omschreven doelen in termen van te bereiken marktposities en te
ontwikkelen markten en/of diensten (den Engelsen, van Beek & Blijham, 2007).
Metingen worden door medewerkers echter meestal beschouwd als een controle
instrument van het management, om de medewerkers te controleren (McCormack,
2001). Toch is het nodig maatregelen te treffen, die het algemene doel, namelijk het
verbeteren van de zorg in de organisatie verbindt met de individuele acties. Enkel
51
procescontrole uitgevoerd door diegenen die verantwoordelijk zijn voor de processen
kan werken (McCormack, 2001). Daartegenover staat dat een uniforme kwaliteit en
consistentie doorheen de organisatie maar kan bereikt worden met gemeenschappelijke
metingen en doelstellingen. Zonder deze metingen en doelstellingen die de richting van
de organisatie bepalen en ondersteunen, is elk individu een eiland en zijn
leidinggevenden niet in staat gebeurtenissen te beïnvloeden en middelen toe te wijzen
(McCormack, 2001). Zonder een feedback loop missen de zorgverstrekkers de
benodigde informatie om te leren en te verbeteren (Porter, 2010).
In deze context bewijst het zorgproces zelfevaluatie instrument zijn nut. Dit instrument
benoemt belangrijke gemeenschappelijke aspecten in de realisatie van de zorgprocessen
waaraan organisatiebreed kan gewerkt worden. Afhankelijk van het geïmplementeerde
zorgpad kunnen sleutelinterventies en kritische indicatoren ingevuld worden (Panella et
al., 2003).
De laatste observatie van het gedetailleerde maturiteitsmodel is, dat de PJ component
niet significant verschillend is van de benchmark. Dit kan net als in de benchmark
betekenen, dat de creatie en de invulling van procesgeoriënteerde jobs zich nog steeds
situeren op het managementniveau en niet breed en diep doorheen de volledige
organisatie van de zorgprocessen in de sector. Volgens McCormack (2001) wordt dit
dikwijls gezien bij de implementatie van procesoriëntatie in een organisatie. Functies
onder het leidinggevend niveau blijven ongewijzigd. Procesoriëntatie bestaat nauwelijks
onder dit niveau (McCormack, 2001). Procesoriëntatie wordt op deze wijze gezien als
een zoveelste reorganisatie aan de top, in tegenstelling tot een organisatiebrede
verandering in de manier waarop gewerkt wordt. Ook Kirschner (2007) onderschrijft het
belang van het benoemen van bijkomende functies zoals ‘proceseigenaar’ en
‘procesbewaker’ bij de implementatie van een procesgeoriënteerde manier van werken
door middel van zorgpaden. Bij de implementatie van klinische paden ziet hij de arts in
de functie van proceseigenaar. Vera en Kuntz (2007) vestigen eveneens de aandacht op
het belang van artsenparticipatie in een diep gewortelde procesoriëntatie in de
ziekenhuisorganisatie.
52
Klinische paden worden in de ziekenhuiscontext gezien als een instrument om
procesgeoriënteerd te kunnen werken (Vera & Kuntz, 2007). Ze zijn een middel om een
patiëntgericht programma op een systematische wijze te organiseren en op te volgen (de
Bleser et al, 2006). Klinische paden komen tot de gepaste zorg door te vertrekken vanuit
de patiënt, door zijn vragen, behoeften, verwachtingen en voorkeuren te identificeren en
te toetsen aan gevalideerde wetenschappelijke inzichten (Vleugels, 2002). Er worden
multidisciplinaire afspraken over de inhoud en de organisatie van het proces gemaakt en
systematisch en gestructureerd in de organisatie vastgelegd. Beslissingen worden
geborgd via een klinisch pad document (timetaskmatrix/Gantt chart) (Vanhaecht et al.,
2008).
De orthopedische discipline wordt, naast de gynaecologische en cardiologische
discipline, als een ideale setting beschouwd om met zorgpaden aan de slag te gaan. De
patiëntenpopulaties in deze disciplines worden immers gekenmerkt door ‘high volume,
high risk en high cost’ (Vanhaecht & Sermeus, 2002). In menig onderzoek is ook al het
nut aangetoond van klinische paden (Rotter et al., 2008). Ze verschaffen de patiënten
een duidelijk beeld over wat ze mogen verwachten in hun zorgproces, vormen een
middel voor het meten van de voortgang van de patiënt, promoten het teamwork in een
multidisciplinair team, faciliteren het gebruik van guidelines en ze kunnen fungeren als
een basis voor een betalingssysteem (Evans-Lacko et al., 2010; Wandschneider &
Preiss, 2003). Ook Porter (2010) ziet de optimalisatie van het zorgaanbod op kwalitatief
en kwantitatief niveau in een horizontaal georganiseerde organisatie gebaseerd op
samenwerking als waardecreatie in zorg en als een manier om tot een nieuw
betalingssysteem in de gezondheidszorg te komen. Artsen daarentegen uiten dikwijls
hun bezorgdheid over ‘kookboekgeneeskunde’ (Rotter et al., 2008) en praktijk toetsing
via het verzamelen en analyseren van varianties (Capuano, 1995). In de sector
bewegingsstelsel van het Universitaire Ziekenhuis te Gent zijn nog geen zorgpaden,
zoals gedefinieerd door het ‘netwerk klinisch zorgpad’ geïnstalleerd. Dit zou een reden
kunnen zijn waarom bij de analyse van de bekomen resultaten van het zorgproces
zelfevaluatie tool wordt gezien dat de gemeten componenten zich overwegend in de
categorie ‘acceptabel’ bevinden volgens de algemene geldende richtlijn voor de
evaluatie van processen (McCormack, 2001). Enkele resultaten situeren zich bovendien
in de categorie ‘onacceptabel’. Tussen de verschillende beroepsgroepen worden geen
53
significante verschillen gezien. Enkel op de component betreffende de communicatie
met de patiënt en zijn familie wordt een significant verschil vastgesteld tussen de
beroepsgroep verpleegkundig en verzorgend personeel en de beroepsgroep
psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten. De verpleegkundige
beroepsgroep is minder tevreden over de kwaliteit van de communicatie met patiënt en
familie. Nochtans blijkt uit onderzoek naar de organisatie van zorgprocessen bij het
plaatsen van gewrichtsprothesen, dat deze component een significante impact heeft op
de verblijfsduur, 50 meter stappen en het ontslag uit het ziekenhuis (Vanhaecht et al.,
2010).
Uit de regressieanalyse met beide schalen wordt gezien dat de component
‘samenwerking met 1e lijn’ een voorspellende waarde heeft in het theoretische model.
De component heeft impact op de totale HPO -score. Wat betreft deze component zien
we voor het multidisciplinaire team een score van 6.43. In onderzoek waarin huisartsen
en specialisten gevraagd wordt op onderwerpen relevant voor de gezondheidszorg een
score te geven op tien kan een gelijkaardig resultaat gezien worden op deze component
(6.38) (Luc Baltussen in samenwerking met Itinera, 2011). De bedoeling van een
meting in een lerende organisatie is om een zwak punt te laten evolueren naar een sterk
punt. Niettegenstaande moet onderscheid gemaakt worden tussen overbrugbare en niet
overbrugbare zwakke punten; samenwerking met huisartsen wordt beschouwd als een
overbrugbaar zwak punt (De Rycke, 2002). In dit verband is het interessant het recente
concept ‘waardecreatie in zorg’ nogmaals aan te halen. In de patiëntgerichte visie moet
immers het ganse gezondheidszorgsysteem gericht zijn op de gezondheid van de patiënt
en alle diensten die ermee te maken hebben zouden moeten samen werken (Porter,
2010).
De implementatie van zorgpaden is geen doel op zich, maar moet een middel zijn om tot
specifieke resultaten te komen. Teams die geen zorgpaden gebruiken zijn zich minder
bewust over het functioneren van hun zorgprocessen (Vanhaecht et al., 2010). In de
orthopedische setting bij patiënten opgenomen voor het plaatsen van een
gewrichtsprothese, blijken de zorgprocessen ondersteund door zorgpaden significant
hoger te scoren op vier van de vijf subschalen van het zorgproces zelfevaluatietool
(Vanhaecht et al., 2010). Het betreft de subschalen coördinatie van de zorgprocessen,
54
communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn en follow-up van het
zorgproces. De implementatie van zorgpaden zou in de sector bijgevolg kunnen leiden
tot hogere scores op deze componenten in de opinie van de teamleden.
55
5. Conclusie De procesoriëntatie van de medewerkers in de sector bewegingsstelsel van het
Universitair Ziekenhuis te Gent kan gemeten worden aan de hand van de componenten
vervat in de HPO -tool. De componenten PV, PJ, en PM kunnen beschouwd worden als
determinerende factoren voor de procesoriëntatie in de sector. De procesoriëntatie van
de sector bevindt zich in de derde fase, namelijk de linked fase of doorbraakfase. De
component PV heeft een hoge score. De gemeenschappelijke processen in de sector zijn
goed gedocumenteerd en beschreven. Gezien het causale verband met de component
‘patiëntgerichte organisatie’ mag gesteld worden dat in de sector een patiëntgerichte
visie heerst. Dit uit zich vooral ook in de hogere scores op de component PM van de
niet-leidinggevenden. In de ziekenhuiscontext kan dit een indicatie zijn voor informele
metingen door de medewerkers. PM wordt gezien als de belangrijkste component. Er is
een verschil in evaluatie van de component PM tussen leidinggevenden en niet-
leidinggevenden. Leidinggevenden geven deze component een lagere score.
In de meting aangaande de kwaliteit van de zorgprocessen zien we echter geen verschil
tussen leidinggevenden en niet-leidinggevenden. De kwaliteit van de zogprocessen kan
verbeterd worden door gebruik te maken van de concepten patiëntgerichtheid,
coördinatie, communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn, en
opvolging van het zorgproces. Deze concepten zijn vervat in de ZPZET. Het benoemen
en meten van uniforme kwalitatieve naast kwantitatieve indicatoren door het
multidisciplinaire team kan tot volledige procesintegratie leiden.
Er werd een causaal verband vastgesteld tussen de samenwerking met de 1e lijn
enerzijds en de procesoriëntatie anderzijds. De component heeft impact op de totale
HPO - score in de setting van de sector bewegingsstelsel van het Universitair
Ziekenhuis te Gent.
56
57
6. Beperkingen van en suggesties voor verder
onderzoek Deze masterproef heeft beperkingen waarmee rekening moet gehouden worden bij de
interpretatie. Een onvolkomenheid is de kleine groep respondenten, niettegenstaande de
goede representativiteit wat betreft de samenstelling van de sample en bijna 70%
leidinggevenden die hun mening hebben gegeven. De uitgevoerde benchmarking was
extern, waarbij de scores van de sector vergeleken werden met andere ondernemingen.
Verder onderzoek zou kunnen bestaan uit het opzetten van een interne benchmark aan
de hand van de in dit onderzoek gebruikte instrumenten zodat er consistentie en
uniformiteit is in de metingen. Hierbij zouden de andere sectoren in het ziekenhuis als
benchmarking partners fungeren. Benchmarking gebeurt met de bedoeling om continu
verbeteringen te verwezenlijken. Succesvolle benchmarking is echter afhankelijk van
bepaalde factoren zoals de bereidheid vertrouwelijke informatie uit te wisselen, een
grondige kennis van de eigen processen, het hebben van vergelijkbare processen, en een
voordeel voor alle deelnemende partijen (De Rycke, 2002). In de gezondheidssector
kunnen hierin belemmeringen gezien worden. Zo is het ene zorgproces meer geschikt
voor standaardisatie en is een pull-benadering mogelijk en vraagt het andere
flexibilisering met een pushbenadering (Pijnenburg, Lege & Berden, 2010). Hiervan
afhankelijk zijn er eveneens tal van facetten te positioneren, waarvoor moet gezocht
worden naar een goede balans tussen strategische, bedrijfskundige, medische en
ethische resultaten. Benchmarking gebeurt best ook op een procesmatige manier. Dit
vraagt een behoorlijke investering van geld en tijd.
Dit onderzoek werd enkel op organisatieniveau verricht. De organisatie van de
zorgprocessen kan via enquêtes of interviews ook bij de andere stakeholders bevraagd
worden. Zo kan worden gepeild of er knelpunten in de coördinatie en de communicatie
zijn bij bepaalde patiëntengroepen in de sector of bij de 1e lijn. Of wat de perceptie en
verwachtingen zijn.
Ook kan de implementatie van een zorgpad als de juiste methodiek om tot optimale
processen te komen onderzocht worden. Dit zou kunnen door een quick scan van een
58
specifiek huidig zorgproces met behulp van het zorgkompas, waarbij zowel kwalitatieve
als kwantitatieve indicatoren worden gebruikt.
59
Lijst met gebruikte afkortingen
BM : Benchmark
BOC : Basis Overleg Comité
BPO : Business Process Orientation
COM : Communicatie met patiënt en familie
COö : Coördinatie van het zorgproces
HPO : Hospital Process Orientation
NKP : Netwerk Klinisch Pad
OPV : Opvolging van het zorgproces
PGO : Patiëntgerichte organisatie
PJ : Process Jobs
PM : Process Management
PV : Process View
SAM : Samenwerking met 1e lijn (thuiszorg)
ZPZET: ZorgProces ZelfEvaluatie Tool
60
61
Literatuurlijst
Annemans, L. (2007). Gezondheidseconomie voor niet – economen. Gent: Academia
Press.
Bethlehem, J.G., & Kersten, H.M.P. (1987). Non-respons in de praktijk. Jaarboek 1987-
10.
Boon, T. den & Geeraerts, D. (2005).Van Dale: Groot woordenboek der Nederlandse
taal: 3Dl. (14e druk). Utrecht: Van Dale Lexicografie.
Capuano, T. A. (1995). Clinical Pathways; Practical approaches, positive outcomes.
Nursing Management, Vol. 26, No. 1.
Cotteleer, C., Gardebroek, K., Vrolijk, H.C.J., & Dol, W. (2003). Opfriscursus
statistiek. Den Haag: LEI.
Darby, D. N. & Daniel K. (1999). Factors that influence nurses’ customer orientation.
Journal of Nursing Management 7, 271-280.
de Bleser, L., Depreitere, L., De Waele, K., Vanhaecht, K., Vlayen, J., & Sermeus, W.
(2006). Defining pathways. Journal of nursing management 14, 553-563.
Den Engelsen, B., van Beek, C. & Blijham Geert (2007). Marketing voor zorgverleners.
AK Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Demeyere, F. (2009). ‘Definitie en structuur van het Pegasos – model’ in Nursing
Topics. Niet gepubliceerde cursus, Universiteit Gent, academiejaar 2009-2010.
De Leeuw, D. E. & Hox, J.J. (1998). Nonrespons in surveys: een overzicht.
Kwantitatieve methoden, 19, 31-53.
62
De Rycke, R. (2002). Strategisch management voor de gezondheids- en welzijnssector.
Tielt: Uitgeverij Lannoo.
Edvardsson, D., Fetherstonhaugh, D., Nay, R., & Gibson, S. (2010). Development and
initial testing of the Person-centered Care Assessment Tool (P-CAT). International
Psychogeriatrics, 22:1, 101-108.
Evans-Lacko, S., Jarrett, M., McCrone, P. & Thornicroft, G. (2010). Facilitators and
barriers to implementing clinical care pathways. BMC Health Services Research. 2010,
10:182.
Gemmel, P., Vandaele, D. & Tambeur, W. (2008). Hospital Process Orientation (HPO):
the development of a measurement tool. Total Quality Management Vol. 19, No 12,
December 2008, 1207-1217.
Grandcolas, U., Rettie, R., & Marusenko, K. (2003). Web Survey bias: sample or mode
effect? Journal of marketing management, 2003, 19, 541-561.
Groves, R.M. (2006). Nonresponse rates and nonresponse bias in household surveys.
Public Opinion Quarterly, Vol. 70, No. 5, Special Issue 2006, 646-675.
Howitt, D., & Cramer, D. (2004). Statistiek met SPSS 11 voor windows. Pearson
Education Benelux.
Itinera institute analyse 2011/6 22/02/2011. De gezondheidszorgbarometer. De burger-
patiënt informeren: verwachtingen en oplossingen voor de 21e eeuw. Opgehaald 1
maart, 2011, van www.itinerainstitute.org.
63
Jones, R. K., Debaca, V., & Yarbrough, M. (1997). Organizational culture assessment
before and after patient-focused care. Nursing Economic$ March-April 1997 vol.15,
No 2.
Kedzierski, J., Th., & Vlemmix, M. (2001). Kwaliteit & Beheer: instrumenten voor de
manager in de zorg. AK Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Kirchner, S., Witzleb, W.C., Eberlein-Gonska, M., Krummenauer, F. & Günther, K.P.
(2007). Klinische Pfade. Sinnvolles Steuerungsinstrument oder Beschränkung ärztlicher
Handlungsfreiheit? Der Orthopäde 2007- 36: 516-522.
Lockamy, A., Childerhouse, P., Disney, S.N., Towill, D.R., & McCormack, K. (2008).
The impact of process maturity and uncertainty on supply chain performance: an
empirical study. Int. J. of manufacturing technology and management, Vol. 15, No. 1,
12-27.
Marshall, MN. (1996). The key informant technique. Family Practice, Vol. 13, No. 1,
92-97.
Meyers, S.M. (1998). Patient-focused care: what managers should know. Nursing
Economic$, July – August 1998, Vol.16, No.4.
Mintzberg, H. (1980). Structure in 5’s: a synthesis of the research on organization
design. Management Science, Vol.26, No 3 (Mar., 1980), 322-341.
Mortelmans, D., & Dehertogh, B. (2008). Factoranalyse. Leuven: Uitgeverij Acco.
Panella, M., Marchisio, S., & Di Stanislao, F. (2003). Reducing clinical variations with
clinical pathways: do pathways work? International Journal for Quality in Health Care,
Volume 15, Number 6: 509-521.
64
Peleman, R. (2009). The Pegasos Project. Better Governance for excellent Care. Thesis
to fulfill the requirements for the degree of Master of Management. November 2009.
Pijnenburg, M., Leget, C. & Berden, B. (2010). Menslievende zorg, management en
kwaliteit. Budel: Uitgeverij DAMON.
Porter, M.E. (2010). What is value in health care. The New England Journal of
medicine, 363; 26, 2477-2481.
Rotter, T., Kugler, J., Koch, R., Gothe, H., Twork, S., van Oostrum, J.M., & Steyerberg,
E.W. (2008). A systematic review and meta-analysis of the effects of clinical pathways
on length of stay, hospital costs and patient outcomes. BMC Health Services Research
2008, 8:265.
Sax, J.L., Gilmartin, K.S. & Bryant, N.A. (2003). Assessing response rates and
nonresponse bias in web and paper surveys. Research in higher education, Vol. 44, No
4, August 2003.
Steiger, N.,J., & Balog, A. (2010). Realizing patient-centered care: putting patients in
the center, not in the middle. Front Health Serv Manage. 2010 Summer; 26(4): 15-25.
Sullivan, M. (2003). The new subjective medicine: taking the patient’s point of view on
health care and health. Social Science & Medicine 56 (2003) 1595-1604.
Tolsma, J., & de Wit, D. (2009). Effectief procesmanagement. Delft: Eburon.
Van der Leest, D.J.B. (1997). Decentralisatie en personeelsmanagement. Assen: Van
Gorkum.
Vanhaecht, K. & Sermeus, W. (2002). Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie
en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het netwerk klinische paden. Acta
Hospitalia 2002-3.
65
Vanhaecht, K., De Witte, K., Depreitere, R., & Sermeus, W. (2006). Clinical Pathway
audit tools: a systematic review. Journal of Nursing Management 14, 529-537.
Vanhaecht, K., De Witte, K., Depreitere, R., Van Zelm, R., De Bleser, L., Proost, K., &
Sermeus, W. (2007). Development and validation of a care process self-evaluation tool.
Health Services Management Research 20: 189-202.
Vanhaecht, K., Bellemans, J., De Witte, K., Diya, L., Lesaffre, E., & Sermeus, W.
(2010). Does the organization of care processes affect outcomes in patients undergoing
total joint replacement? Journal of Evaluation in Clinical Practice 16 (2010) 121-128.
Vanhaecht, K., De Witte, K., Panella, M., & Sermeus, W. (2008). Do pathways lead to
better organized care processes? Journal of evaluation in clinical practice ISSN 1356-
1294.
Van Herck, P., Vanhaecht, K., Deneckere, S., Bellemans, J., Panella, M., Barbieri
PharmD, A. & Sermeus, W. (2008). Key interventions and outcomes in joint
arthroplasty clinical pathways: a systematic review. Journal of Evaluation in Clinical
Practice ISSN 1356-1294.
Veillard, J., Champagne, F., Klazinga, N., Kazandjian, V., Arah, O.,A., & Guisset A.-L.
(2005). A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office
for Europe PATH project. International Journal for Quality in Health Care 2005;
Volume 17, Number 6: 487-496.
Vera, A. & Kuntz, L. (2007). Process-based organization design and hospital efficiency.
Health care management review 2007, 32(1), 55-65.
Verhaeghe, R. (2010). ‘Kantelen van organisatiestructuur’ in Nursing Topics. Niet
gepubliceerde cursus, Universiteit Gent, academiejaar 2009-2010.
Vleugels, A. (2002). Ten geleide in Acta Hospitalia. Leuven 2002-3.
66
Wandschneider, W. & Preiss, P. (2003). Clinical pathways as a tool for process costing
in cardiac surgery. Eur. Surg., Vol. 35, No. 1.
Wijnen, K., Janssens,W., De Pelsmacker, P., & Van Kenhove, P. (2002).
Marktonderzoek met SPSS: statistische verwerking en interpretatie. Antwerpen-
Apeldoorn: Garant.
67
Bijlagen
Bijlage 1. Goedkeuring Ethische Commissie
Afz: Commissie voor Medische Ethiek
COMMISSIE VOOR MEDISCHE
ETHIEK
Infectiologie
Voorzitter:
Polikliniek 2 -1ste Verdieping Prof. Dr.
R. Rubens
Prof. dr. Renaat PELEMAN
Secretaris:
ALHIER Prof. Dr.
D. Matthys
CONTACT TELEFOON FAX E-MAIL
Secretariaat +32 (0)9 332 56 13 +32 (0)9 332 49 62 [email protected]
+32 (0)9 332 59 25
UW KENMERK ONS KENMERK DATUM KOPIE
2010/552 29-okt-10 Zie "CC"
BETREFT
Advies voor monocentrische studie met als titel:
Van decentralisatie naar procesgericht denken/organiseren in de patiëntenzorg: Determinerende factoren -
Scriptie Brigitte De Wilde
Belgisch Registratienummer: B67020109434
Fase (Phase): NVT/NA
* Adviesaanvraagformulier dd. 23/09/2010 (volledig ontvangen dd. 29/09/2010)
68
* Begeleidende brief dd. 17/09/2010
* Antwoord onderzoekers dd. 27/10/10 (brief dd. 27/10/10) op opm. EC dd. 26/10/10)
* (Patiënten)informatie- en toestemmingsformulier
* Vragenlijsten
Advies werd gevraagd door:
Prof. dr. R. PELEMAN ; Hoofdonderzoeker
BOVENVERMELDE DOCUMENTEN WERDEN DOOR HET ETHISCH COMITÉ BEOORDEELD.
ER WERD EEN POSITIEF ADVIES GEGEVEN OVER DIT PROTOCOL OP 28/10/2010. INDIEN DE STARTDATUM
NA 28/10/2011 IS,
VERVALT HET ADVIES EN MOET HET PROJECT TERUG INGEDIEND WORDEN.
Vooraleer het onderzoek te starten dient contact te worden genomen met het Trial Bureau (09/332 05 00).
THE ABOVE MENTIONED DOCUMENTS HAVE BEEN REVIEWED BY THE ETHICS COMMITTEE.
A POSITIVE ADVICE WAS GIVEN FOR THIS PROTOCOL ON 28/10/2010. IF THE STARTING DATE OF THE
PROTOCOL IS AFTER
28/10/2011, THE POSITIVE ADVICE IS RECALLED AND THE PROJECT HAS TO BE SUBMITTED AGAIN TO THE
ETHICS COMMITTEE.
Before initiating the study, please contact the Trial Bureau (09/332 05 00).
DIT ADVIES WORDT OPGENOMEN IN HET VERSLAG VAN DE VERGADERING VAN HET ETHISCH COMITE VAN
16/11/2010
THIS ADVICE WILL APPEAR IN THE PROCEEDINGS OF THE MEETING OF THE ETHICS COMMITTEE OF
16/11/2010
Universitair Ziekenhuis Gent Sandra De Paepe
De Pintelaan 185,B- 9000 Gent 09/332 26 88
www.uzgent.be [email protected] ./.
CONTACT TELEFOON FAX E-MAIL
Secretariaat +32 (0)9 332 56 13 +32 (0)9 332 49 62 [email protected]
69
+32 (0)9 332 59 25
UW KENMERK ONS KENMERK DATUM KOPIE
2010/552 29-okt-10 Zie "CC"
Vervolg blz. 2 van het adviesformulier betreffende project EC UZG 2010/552
° Het Ethisch Comité werkt volgens 'ICH Good Clinical Practice' - regels
° Het Ethisch Comité beklemtoont dat een gunstig advies niet betekent dat het Comité de verantwoordelijkheid voor het onderzoek
op zich neemt.
Bovendien dient U er over te waken dat Uw mening als betrokken onderzoeker wordt weergegeven in publicaties, rapporten
voor de overheid enz.,
die het resultaat zijn van dit onderzoek.
° In het kader van 'Good Clinical Practice' moet de mogelijkheid bestaan dat het farmaceutisch bedrijf en de autoriteiten inzage
krijgen van de
originele data. In dit verband dienen de onderzoekers erover te waken dat dit gebeurt zonder schending van de privacy van de
proefpersonen.
° Het Ethisch Comité benadrukt dat het de promotor is die garant dient te staan voor de conformiteit van de anderstalige
informatie- en
toestemmingsformulieren met de nederlandstalige documenten.
° Geen enkele onderzoeker betrokken bij deze studie is lid van het Ethisch Comité.
° Alle leden van het Ethisch Comité hebben dit project beoordeeld. (De ledenlijst is bijgevoegd)
° The Ethics Committee is organized and operates according to the 'ICH Good Clinical Practice' rules.
° The Ethics Committee stresses that approval of a study does not mean that the Committee accepts responsibility for it. Moreover,
please keep in
mind that your opinion as investigator is presented in the publications, reports to the government, etc., that are a result of this
research.
° In the framework of 'Good Clinical Practice', the pharmaceutical company and the authorities have the right to inspect the
original data. The
investigators have to assure that the privacy of the subjects is respected.
° The Ethics Committee stresses that it is the responsibility of the promotor to guarantee the conformity of the non-dutch informed
consent forms with
the dutch documents.
70
° None of the investigators involved in this study is a member of the Ethics Committee.
° All members of the Ethics Committee have reviewed this project. (The list of the members is enclosed)
Namens het Ethisch Comité / On behalf of the Ethics Committee
Prof. dr. R. RUBENS
Voorzitter / Chairman
CC: UZ Gent - Trial Bureau
UZ Gent - Beheer en algemene directie
FAGG - Research & Development; Victor Hortaplein 40, postbus 40 1060 Brussel
Universitair Ziekenhuis Gent Sandra De Paepe
De Pintelaan 185,B- 9000 Gent 09/332 26 88
www.uzgent.be [email protected]
71
Bijlage 2. Informatiebrief aan de medewerkers en online
vragenlijst
72
73
74
75
76
77
Bijlage 3. Hospital Processorientation -tool (HPO -tool)
(Gemmel et al., 2008)
Process View (PV)
1. Ik beschouw het ziekenhuis als een geheel van samenhangende (zorg)processen.
2. Terminologie als klinisch pad, case management, opname – en ontslagplanning,
zorgprogramma en patiëntenprogramma wordt gebruikt in de gesprekken op
mijn eenheid/dienst.
3. De (zorg)processen in het ziekenhuis worden gedefinieerd en gedocumenteerd
met input van de patiënt en in termen van resultaat voor de patiënt.
4. De (zorg)processen zijn voldoende gedefinieerd zodat ik weet hoe ik te werk
moet gaan.
Process jobs (PJ)
1. Mijn job is meestal veelzijdig en is dus niet te bestempelen als een geheel van
eenvoudige taken
2. Mijn job omvat dikwijls het oplossen van problemen.
3. Ik leer voortdurend nieuwe dingen in mijn job
Process management (PM)
1. De performantie (efficiëntie en effectiviteit) van de (zorg)processen wordt
gemeten.
2. Er zijn meetindicatoren gedefinieerd voor de (zorg)processen
3. Middelen en personeel worden toegewezen op basis van de (zorg)processen.
4. Er zijn performantiedoelstellingen aanwezig voor specifieke (zorg)processen
5. Het resultaat van de (zorg)processen wordt gemeten.
78
79
Bijlage 4. Zorgproces Zelfevaluatie -tool (ZPZET) (Vanhaecht
et al, 2007)
Patiëntgerichte organisatie (PGO)
1. Binnen de organisatie bestaat een patiëntgerichte visie
2. Kwaliteit van zorg is de prioriteit binnen de organisatie
3. De coördinator van het zorgproces heeft een patiëntgerichte visie
4. Communicatie met de patiënt wordt als belangrijk ervaren binnen de organisatie
5. De organisatiecultuur is patiëntgericht
6. Er is een duidelijke beleidsvisie op de zorg voor het hele ziekenhuis
Coördinatie van het zorgproces (COR)
1. Gemaakte afspraken worden nagekomen
2. De verschillende stappen in het zorgproces zijn bekend bij alle teamleden
3. Er is een optimale timing van de activiteiten binnen het zorgproces
4. Binnen het zorgproces worden concrete afspraken gemaakt
5. De teamleden voelen zich betrokken bij de organisatie van het zorgproces
6. Er wordt eerlijke informatie gegeven aan de patiënt/familie over zijn/haar
gezondheidstoestand
7. Het ontslag wordt tijdig meegedeeld aan de patiënt en familie, zodat zij de
nodige maatregelen kunnen nemen.
Communicatie met patiënt en familie (COM)
1. Binnen het zorgproces is nadrukkelijk tijd voorzien om te luisteren naar de
patiënt en zijn familie
2. Voor de communicatie tussen zorgverlener en patiënt is expliciet tijd gepland
binnen het zorgproces
3. Binnen het zorgproces wordt voldoende tijd uitgetrokken voor het geven van
informatie
4. De patiënt wordt uitdrukkelijk om zijn goedkeuring gevraagd met betrekking tot
de voorgestelde zorg
80
Samenwerking met 1e lijn (thuiszorg) (SAM)
1. De eerstelijnszorg wordt door het ziekenhuis beschouwd als een gelijkwaardige
samenwerkingspartner
2. Er is een goede samenwerking tussen het ziekenhuis en de eerstelijnszorg
3. Bijcomplexe zorgsituaties is er overleg tussen de medisch specialist en de
huisarts
Opvolgen van het zorgproces (OPV)
1. Bij het (her)ontwerp van het zorgproces worden kwaliteitsindicatoren
geformuleerd
2. Er wordt systematisch opgevolgd/gemonitord of de geleverde zorg afgestemd
was op de behoeften van de patiënt
3. Binnen het zorgproces wordt de patiëntentevredenheid systematisch opgevolgd
/gemonitord
4. De doelstellingen van het zorgproces zijn expliciet omschreven
5. Binnen het zorgproces wordt systematisch opgevolgd/gemonitord of de vooraf
geplande activiteiten daadwerkelijk zijn uitgevoerd
6. Outcomes worden systematisch opgevolgd /gemonitord.
7. Binnen het zorgproces kunnen afwijkingen opgevolgd/gemonitord worden
8. Binnen het zorgproces worden risico’s op complicaties systematisch
opgevolgd/gemonitord.
9. Het verloop van het zorgproces wordt continu opgevolgd/gemonitord en
bijgestuurd.
81
Bijlage 5. Trefwoorden
Hospital Processorientation
Horizontale organisatiestructuur
Procesoriëntatie
Zorgpaden
Zorgproces zelfevaluatietool
