1

Van

‘Kwetsbare oudere’

naar

‘Oudere in balans’

Protocol voor zorgverleners rond ouderen in de gemeente

Katwijk

2

Zorggroep Katwijk Protocol Ouderenzorg

Inleiding

Zorggroep Katwijk heeft de werkgroep ouderenzorg opdracht gegeven om een protocol te maken

voor de gestructureerde aanpak van ouderen in de gemeente Katwijk. Voor u ligt de eerste versie

van dit protocol. Wij hebben ervoor gekozen om ons te richten op de meest kwetsbare groep

ouderen. Ouderen die nog baas over hun eigen leven zijn, hebben andere zorg nodig dan ouderen

die de controle langzaam verliezen. Een populatiegerichte aanpak helpt de huisarts om zijn aanpak af

te stemmen op de wensen en behoeften van de persoon.

De medische zorg voor ouderen is in Nederland volop in beweging. Gestreefd wordt naar zorg op

maat en dicht bij huis, met de zorgbehoefte van de ouderen als uitgangspunt. Die behoefte is echter

divers; er zijn grote verschillen in morbiditeit, zelfredzaamheid, financiële armslag en sociale steun.

Zolang de hulpvraag overzichtelijk is en de oudere nog zelfredzaam, kan hulpvraaggestuurde zorg

volstaan. Als er daarentegen complexe problemen zijn, is proactieve zorg nodig, zoals vermeld in het

NHG-Standpunt Ouderengeneeskunde en het KNMG-standpunt Sterke medische zorg voor

kwetsbare ouderen.

De eerstelijns ouderenzorg staat dus voor een complexe uitdaging. Er is een persoonsgerichte,

individuele én proactieve benadering nodig. Proactief betekent daarbij niet alleen rekening houden

met functionele bedreigingen die het gevolg zijn van multimorbiditeit, maar ook het monitoren en

bevorderen van de zelfredzaamheid en het vroegtijdig signaleren van (risico’s op) verslechtering in

het functioneren.

Daarnaast is er toename in kwantiteit nodig. Zie voor enige cijfers in de gemeente Katwijk tabel 1.

2010: Aantal 75-plussers gemeente Katwijk 6% (n=3730)

2040: Aantal 75-plussers gemeente Katwijk 12,3% (n=9206)

276 wonen in verzorgingshuis (0,4%), zij hebben 23 huisartsen

Woonvormen -> veel ouderen wonen (noodgedwongen?) thuis (80+ in instelling

gedaald van 20 -> 14% (NPO)

De spreiding 75+ over de praktijken in de zorggroep varieert tussen 2-9 % (totaal

circa 12500 75-plussers

Tabel 1. Globale prognoses voor de gemeente Katwijk

3

Drie groepen

Kwalitatief hoogwaardige ouderenzorg vanuit de huisartsenvoorziening die aan al deze voorwaarden

voldoet, is mogelijk als de huisarts optreedt als regisseur en ruimte maakt voor een proactieve

benadering. De sleutel daartoe is een populatiegerichte aanpak. Bij die aanpak deelt de huisarts zijn

patiënten van 75 jaar en ouder in drie groepen in:

Groep A: Goed functionerende ouderen, al dan niet met een chronische aandoening of gebrek.

Groep B: Ouderen met functionele beperkingen door één of meer chronische aandoeningen, die zich

in een stabiele situatie bevinden.

Groep C: Kwetsbare ouderen met ernstige functionele beperkingen en/of cognitieve stoornissen,

vaak ten gevolge van multimorbiditeit, die – mede op grond van beperkte reserves van de

mantelzorg – neigen tot decompensatie.

Huisartsen kunnen de 75-plussers in hun praktijk eenvoudig in deze groepen indelen omdat zij de

meesten al langere tijd kennen. Een POH of PVP kan de functionele status zo nodig aanvullend in

kaart brengen.

Aanpak per groep

Iedere groep vergt een andere benadering:

Groep A: In de huisartsvoorziening vinden de gebruikelijke spreekuurcontacten op initiatief van de

patiënt plaats, zo veel als mogelijk bij dezelfde huisarts. Ondersteuning en waar mogelijk stimulering

van zelfredzaamheid vormen een vast aandachtspunt in deze contacten. De POH of PVP biedt

begeleiding bij eventuele chronische aandoeningen. In deze groep berust de regie als regel bij de

patiënt zelf.

Groep B: Naast de gebruikelijke spreekuurcontacten biedt de POH/PVP begeleiding bij de chronische

aandoeningen. Ook heeft de ondersteuner of verpleegkundige aandacht voor de zelfredzaamheid

van de patiënt en de belasting van de mantelzorg. De regie ligt zoveel mogelijk bij de oudere zelf,

echter waar nodig vult de huisarts aan. De POH/PVP coördineert de zorg onder supervisie van de

huisarts indien er ook andere professionals bij de zorg betrokken zijn.

Groep C: De zorg is, uitgaande van de wensen en mogelijkheden van ouderen zelf, proactief van aard

en wordt geleverd vanuit een kleinschalig team. Er is een individueel zorgplan dat periodiek wordt

geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De regie wordt meestal niet meer door de patiënt zelf gevoerd

maar door de huisarts (in overleg met een naast familielid) of door een casemanager. De huisarts

consulteert waar nodig een kaderhuisarts ouderengeneeskunde, een specialist ouderengeneeskunde

of klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde. De PVP/POH verzorgt systematisch de functionele

diagnostiek en coördineert de zorg die door de betrokken zorgverleners wordt geboden. Opstelling,

uitvoering en evaluatie van het zorgbehandelplan vinden plaats in een multidisciplinair overleg.

Implementatie vraagt om duidelijke taak- en rolverdeling en informatie-uitwisseling.

4

Wensen van de patiënt

De kern van dit voorstel voor een populatiegerichte aanpak is dat de zorg wordt gebaseerd op de

wensen en mogelijkheden van de patiënt om zelf de regie te houden. Dit lijkt vanzelfsprekend, maar

is het niet: anderen gaan uit van de complexe ziektelast van ouderen als gevolg van multimorbiditeit

of de specialistische deskundigheid van de arts om deze aan te pakken. De eerste benadering heeft

als kenmerk dat primair niet van de zieke maar van ziekten wordt uitgegaan. Pas wanneer de situatie

complex wordt, kiest men voor een minder op ziekte gerichte aanpak. De tweede benadering geeft

door haar claimende karakter onbedoeld voeding aan een domeinstrijd tussen specialismen. En dat

terwijl juist samenwerking geboden is om de bestaande problemen aan te pakken. In beide gevallen

is de patiënt in de eerste plaats object van zorg in plaats van handelend subject.

Deel van bovenstaande tekst is overgenomen uit: Gercama A. De ene oudere is de andere niet.

Medisch contact 2011; 2919-2921.

Doel protocol:

Het doel van dit protocol is komen tot implementatie van bovenstaand voorstel.

1. Signalering van kwetsbaarheid bij ouderen (complexe problematiek), groep C. Dit wordt gedaan door middel van case-finding.

2. Het zoveel mogelijk behouden van welbevinden / autonomie door het voorkomen,

verminderen dan wel beperken van kwetsbaarheid, alle groepen.

3. Inzetten van zorg ( in de thuissituatie) met als uitgangspunt het behouden van de kwaliteit

van leven, alle groepen.

4. Structureren van overleg tussen zorgverleners van ouderen, groep C.

Uitgangspunten:

Includering door middel van case-finding.

Ouderen wordt uitgelegd dat het gaat om het onderzoeken van mogelijkheden ter verbetering of

behoud van kwaliteit van leven. Bij deze categorie patiënten is het van belang aan te geven dat de

oudere zonder enig probleem kan besluiten deze zorg niet te willen.

Er is een adequate follow-up middels het zorgbehandelplan.

De POH-S beoordeelt of patiënten die bij haar/hem in zorg zijn voor een chronische aandoening, in

aanmerking komen voor ouderenzorg. Zij/hij verleent deze zorg zelf om de patiënt met zo min

mogelijk zorgverleners te confronteren. De huisarts signaleert via de reguliere contacten.

Elke praktijk is in het bezit van de NHG-praktijkwijzer ouderenzorg.

Indien de POH van de eigen praktijk de ouderenzorg gaat verrichten is hij/zij voldoende bijgeschoold

in de ouderengeneeskunde.

5

Methode:

Bij de groep 75-plussers waarvan de huisarts/of POH-somatiek het gevoel heeft dat het gaat om een kwetsbare oudere met ‘complexe problematiek’ wordt voorgesteld een huisbezoek af te leggen om zo het functioneren van de oudere (en eventuele mantelzorger) in kaart te brengen. Er wordt gewerkt middels ‘case-finding’. Zie bijlage 1 ( uit praktijkwijzer ouderenzorg). Definitie kwetsbare ouderen Conceptueel;

Onder kwetsbare ouderen verstaat de zorggroep: De balansverstoring van draaglast (risicofactoren

op sociaal-,psychisch,en/of somatisch gebied) ten opzichte van draagkracht waardoor deze ouderen

de zelfregie dreigen te verliezen.

Operationeel;

Een kwetsbare oudere is ouder dan 75 jaar, die door het hebben van één of meerdere risicofactoren

(sociaal-,psychisch,en/of somatisch) niet in staat is om volledig voor zichzelf te zorgen en daarvoor

hulp nodig heeft van derden.

Op indicatie kunnen ‘zorgwekkende zorgmijders’ ook in dit protocol worden mee genomen, maar om

de werkbelasting te minimaliseren behoort deze groep niet tot de doelgroep waar mee gestart

wordt. Per praktijk kan een afweging worden gemaakt om deze patiënten wel in kaart te gaan

brengen.

Tijdens een huisbezoek wordt in kaart gebracht hoe kwetsbaar de patiënt is middels de TraZag

vragenlijst (zie bijlage 2). Het is niet de bedoeling direct alle onderwerpen uit te diepen, dat kost

teveel tijd en is te belastend voor de oudere. Bij het aangeven van gehoorsklachten volgt inspectie

van de oren op eventuele afsluitende cerumenproppen. Bij het aangeven van visusklachten kan

eventueel direct een visustest worden gedaan (afhankelijk van de scholing en ervaring van de POH).

NB: Trazag lijst meesturen indien verwijzing naar geriatrie/ bij opname. Ook ingeschakelde

medezorgverleners zullen baat hebben bij deze lijst.

Tevens wordt de sociale kaart aan gemaakt. (zie bijlage 4) In het protocol ‘zorg-oud’ kan dit ingevuld

worden in Medicom.

Door middel van deze vragenlijsten, inschatting van de woonsituatie –en omgeving van de oudere en

het sociale gesprek wat tijdens dit bezoek als vanzelf plaats vindt maakt de POH/assistente daarna

met de huisarts samen een inventarisatie van de kwetsbaarheid van de oudere. Uitvoering:

Zie document T7, huisbezoek door POH, bijlage 3.

6

Hierna valt de groep uit in 2 groepen:

1. Bij een niet kwetsbare patiënt (Trazag <3 ja’s) volgt een controle bezoek na een half tot 2

jaar (bv verdenking op cognitieve stoornissen eerder vervolgen). Folluw-up in Medicom vast

leggen. Groep A en B zoals omschreven in inleiding. Deze ouderen krijgen de ICPC-code P05.

2. Bij een kwetsbare patiënt (> 3 ja’s wordt een zorgbehandelplan (ZBP) opgesteld (zie bijlage

5) door de POH. Zie ook protocol “Zorg-oud”. Groep C (soms stabiele patient uit groep B).

In de probleemlijst wordt ‘kwetsbare oudere’ genoteerd met de ICPC-code Z28.

Indien meer gegevens nodig zijn om een ZBP te maken volgt :

een lichamelijk onderzoek door de huisarts (inclusief gewicht !).

aanvullende diagnostiek lab*, ECG, urine, audiogram, visustest.

Indien mogelijk wordt dit op de praktijk uitgevoerd. Eea hangt af van de gevonden

problemen. Zie hiervoor de deelprotocollen.

Psychiatrische diagnostiek wordt uitgevoerd door POH-S (4KDL, GDS, MMSE, OLD). Bij

duidelijke cognitieve problemen direct naar deelprotocol dementie.

*Hb, MCV, gluc, asat, creat/MDRD, TSH, natrium, kalium, vit D, B12, foliumzuur.

Per probleemgebied volgt een interventie en actie. zie bijlage 6.

Follow-up:

Bij groep 1 eens per half tot twee jaar.

Bij groep 2 wordt dit in het zorgbehandelplan vast gelegd. Bij weinig urgente problematiek en/of als

de ouderen verder geen acties wil gaat de POH twee maal per jaar thuis langs (dan wel controle op

praktijk). De problemen krijgen eventuele aparte ICPC-coderingen als het om een medische diagnose

gaat. Maak duidelijke afspraken wie wat vervolgd en op welke termijn (noteer zelf in je

Medicomagenda).

Samenwerking:

Er wordt gestreefd naar een efficiënt ouderenoverleg waarbij betrokken hulpverleners aanwezig zijn die bij de zorg voor de complexe ouderen betrokken zijn. Per huisartsenpraktijk zal de desbetreffende POH een overleg proberen op te starten wat voor die praktijk werkbaar is. In de loop van het 1e jaar wordt gekeken naar welke vormen goed blijken te werken. Er kan advies worden gevraagd aan de werkgroep, maar er is nog geen blauwdruk. De werkgroep heeft gemeend dat de eigen praktijk dit het beste zelf kan opzetten. Zo kan er bijvoorbeeld elke 3 maanden een overleg zijn met Wijkzorg en casemanagement dementie. Ook kan gedacht worden aan een overleg specifiek gekoppeld aan een diagnose (cognitieve problematiek, vallen, zorgproblemen etc).

7

Uitgang voor de afspraken is het zorgbehandelplan. Vastlegging daarvan voor alle partijen dient nog nader uit gewerkt te worden. Liefst moet ieder toegang krijgen tot een digitale toegang. Ook moeten er afspraken over communicatie gemaakt worden. Liefst sluiten alle partijen zich aan op Sleutelnet.

Bij sociale problematiek, problemen bij IADL (huisvesting, maaltijden, eenzaamheid ed) kan worden

verwezen naar de ouderenadviseur van SWOK. Hier wordt een apart aanmeldingsformulier voor

ontwikkeld. Zij bezoeken de oudere thuis.

Bij immobiliteit, frequent vallen en pijn in het bewegingsapparaat volgt een consult door de

geriatrisch fysiotherapeut.

De wijkverpleging wordt ingeschakeld voor advies omtrent persoonlijke verzorging,

wondbehandeling, medicatiecontrole en dergelijke.

Bij incontinentieproblematiek volgt zo nodig een consult bij de continentieverpleegkundige via de

apotheek.

Bij ondervoeding worden patiënten verwezen naar de diëtiste, denk ook aan de

tandtechnicus/tandarts !

Medicatiebewaking en eventueel aanvragen van een baxter iom de apotheek. Bij meer dan 4 soorten

medicatie vind een Polyfarmacie gesprek plaats door de apotheek (Medicijncheck ).

Bij gehoorsproblemen volgt een audiogram. Bij presbyacusis -> 75+ en bij ZenZ verzekerd direct

naar gecontracteerde audicien (te vinden op site ZenZ). Let op, de patiënt moet wel gemotiveerd zijn

voor het dragen van een toestel ! Geef eventueel eerst de NHG brief presbyacusis mee.

Als er al een gehoorapparaat aanwezig is, maar er wel wordt aangegeven dat er problemen met het

gehoor zijn volgt verwijzing naar de audicien.

De complexe patiënten waar de huisarts/POH na inventarisatie advies wil worden eens in de zoveel

tijd besproken met de geriater. Desgewenst kan hij op consultbasis bij de patiënt langs gaan. Indien

een kwetsbare patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen wordt bij de verwijzing de TRAZAG lijst

mee gestuurd. Dit ter verbetering van de zorg in de 2e lijn. Ook vindt afstemming plaats voor ontslag

naar huis door het Diaconessenhuis Leiden.

De specialist ouderenzorg wordt zo nodig in consult gevraagd (bv bij problemen rondom het

zelfstandig wonen, dagbehandeling, opname verpleeghuis, tijdelijk opvang, gedragsproblematiek

etc). zie hiervoor ook de kaart ‘het consulteren van een specialist ouderengeneeskunde’ van de LHV,

NHG en Verenso.

Bij geisoleerde psychische problematiek, waaronder ook enkelvoudige cognitieve stoornissen word

de GGZ ouderen ingeschakeld als de huisarts denkt dat het om 2e lijns problemen gaat. Tijdens de

verwijzing draagt de huisarts/POH er zorg voor dat laboratoriumonderzoek wordt bij gevoegd en niet

ouder is dan 3 maanden. Zie ook de afsprakenkaart ketenzorg dementie van deze regio.

Bij de diagnose dementie wordt de casemanager in geschakeld. De aanmelding vind plaats via

ketenzorgdementie alwaar voor onze gemeente de volgende personen deelnemen: Piet vd Mey

(GGZ ouderen), Marleen de Kok (Buurtzorg) en Trix Kromhout en Nita van Duijn (DSV). Per 1 januari

2012 start een pilot om te beoordelen hoe het gaat met toewijzing van vaste casemanagers.

8

Bijlage 1

T5: Opsporing via case-finding (huisarts)

Plaatsbepaling

Deze taakuitwerking vormt een geheel met de taakuitwerking Opsporen risicopatiënten.

Casefinding vindt plaats via reguliere contacten. De POH-ouderenzorg heeft daar nog geen rol

bij (De POH-chronische zorg wel!).

De POH-ouderenzorg wordt eventueel ingeschakeld na de case-finding.

Instructie

Voorbereiding

De huisarts verwijst alle patiënten bij wie hij kwetsbaarheid vermoedt door naar de

POH-ouderenzorg voor zover er bij die patiënten nog geen screening op kwetsbaarheid

heeft plaatsgevonden. De POH voert een korte screening uit of spreekt direct een huisbezoek

af.

• Instrument voor deze korte eerste screening:

-- Startdocument TraZAG

Uitvoering

• Voer de case-finding uit.

• Vervolgens:

Motiveer de verwijzing en leg uit hoe de POH-ouderenzorg werkt

(korte screening of huisbezoek).

Vervolg

Als de patiënt akkoord gaat met verwijzing naar de POH-ouderenzorg maakt deze POH een

afspraak voor een korte screening of een huisbezoek. Daarbij legt zij het doel en de werkwijze

nogmaals uit. In het geval van een huisbezoek stelt ze voor dat zo mogelijk ook een partner of

een van de kinderen bij het huisbezoek aanwezig is.

Zie verder de taakbeschrijving T7: Probleeminventarisatie via huisbezoek.

9

Bijlage 2

Formulier 1: Startformulier Vanuit het startdocument wordt duidelijk welke probleemgebieden actueel zijn voor de patiënt. Het formulier bestaat uit een 9 tal Ja-Nee vragen. Indien een patiënt “Ja” scoort op een van de vragen, dan is dat een probleemgebied dat nader onderzocht kan worden. Indien een patiënt meer dan 3 x “Ja” scoort, is het van belang om de casus te vervolgen. Het is goed om te weten welke professionals bij deze patiënt betrokken zijn, en om afspraken te maken om te voorkomen dat er doublures optreden in zorg. Van belang is om af te checken wie van alle betrokkene casemanager of het centrale aanspreekpunt is (praktijk verpleegkundige, wijkverpleegkundige, gespecialiseerd verpleegkundige geriatrie etc.). TraZAG startdocument 1 Heeft de patiënt hulp nodig bij het doen van het huishouden (koken, poetsen, boodschappen etc.) 2 Heeft de patiënt hulp nodig bij het uitvoeren van de ADL (zich wassen, kleden toiletgang etc.) 3 A AIs de patiënt de laatste 3 manden afgevallen? 3B Heeft de patiënt problemen met eten en/of drinken? 4 A AIs de patiënt de laatste 6 maanden meer dan 2 x gevallen? 4 B Heeft de patiënt moeite met gaan, staan, bewegen? 5 Heeft de patiënt het afgelopen jaar vaker Ja de huisarts bezocht, of is hij / zij opgenomen geweest in het ziekenhuis? 6 Gebruikt de patiënt meer dan 4 verschillende medicijnen, inclusief zelfzorg middelen? 7 A Heeft de patiënt problemen mbt zijn / haar visus ? 7 B Heeft de patiënt problemen met zijn / haar gehoor? 8 Heeft de patiënt problemen met het geheugen? 9 Heeft de patiënt last van een sombere stemming, last van een depressie ?

10

TraZAG startdocument, patiënten versie Er kan voor gekozen worden om voorafgaand aan het consult deze lijst in te laten invullen door de patiënt of diens primaire mantelzorger, als voorbereiding op het consult. Startdocument 1 Heeft u meer hulp nodig bij het doen van het huishouden (bijv. koken, schoonmaken) dan drie maanden geleden ? Ja/Nee 2 Heeft u meer hulp nodig bij het uitvoeren van de dagelijkse verzorging dan drie maanden geleden? Ja/Nee 3 A Bent u de afgelopen drie maanden onbedoeld afgevallen? Ja/Nee 3B Heeft u problemen met eten en drinken? Ja/Nee 4 A Bent u de afgelopen zes maanden twee of meer keer gevallen? Ja/Nee 4 B Heeft u problemen met lopen? Ja/Nee 5 Bent u het afgelopen jaar vaker ziek geweest dan voorheen? Ja/Nee 6 Gebruikt u meer dan vier verschillende medicijnen ? Ja/Nee 7 A Heeft u problemen met het zien ? Ja/Nee 7 B Heeft u problemen met het gehoor ? Ja/Nee 8 Heeft u problemen met het geheugen ? Ofwel bent u vergeetachtiger geworden ? Ja/Nee 9 Bent u de laatste tijd (drie maanden) somberder gestemd dan voorheen, ofwel depressief geweest? Ja/Nee

11

Bijlage 3. Huisbezoek POH

Taakbeschrijvingen

T7: Probleeminventarisatie via huisbezoek

Plaatsbepaling

De POH-ouderenzorg bezoekt de ouderen die via case-finding en systematische opsporing zijn

geselecteerd. Patiënten hebben daar vooraf mee ingestemd of zijn er tenminste vooraf over

geïnformeerd.

Doel

De POH brengt op systematische wijze de leefsituatie, de gezondheidssituatie en de

gezondheidsrisico’s van de patiënt in beeld.

Betrokken uitvoerders POH-ouderenzorg voor de huisbezoeken, de huisarts is betrokken bij de

voorbereiding.

Samenwerken in de keten

Wijkverpleegkundigen kunnen (een deel van) deze huisbezoeken uitvoeren in het kader van de

AIV-gelden (Advies, Informatie en Voorlichting). Huisartsenpraktijk en thuiszorgorganisatie

maken dan vooraf afspraken over omvang en inhoud van de huisbezoeken door de wijkverpleging.

De AIV-gelden zijn binnen de verpleging en verzorging (V&V) nog steeds beschikbaar voor

individuele contacten met patiënten (zie achtergrondinformatie A7:AWBZ en WMO).

In verschillende gemeenten brengen ouderenadviseurs (professionals of vrijwilligers) huisbezoeken

aan ouderen. Bij die huisbezoeken ligt het accent op gebruik van welzijnsvoorzieningen,

signalering van eenzaamheidsproblemen en dergelijke. De POH zorgt er voor op de hoogte te

zijn van de werkwijzen van de ouderenadviseurs en stemt haar eigen werkwijze daarop af.

Instructie

Voorbereiding algemeen

- Huisarts en POH maken een lijst van alle onderdelen die in principe aan de orde moeten komen

bij de probleeminventarisatie via huisbezoek. Zie daarvoor het overzicht hieronder.

Bij de inventarisatie kijkt men niet alleen naar problemen, maar ook naar de eigen kracht en

mogelijkheden van de patiënt en van diens sociaal netwerk.

- Huisarts en POH kiezen aan de hand van de achtergrondinformatie A5: Screenings- en

observatie-instrumenten welke instrumenten de POH bij de huisbezoeken, waar geïndiceerd, zal

gebruiken.

Met de combinatie-instrumenten (TraZAG of EASYcare) kiest u in een keer ‘voor het hele

pakket’. Bij TraZAG wordt eerst een startvragenlijst afgenomen (of is dat bij de case-finding

gedaan) en aan de hand van de antwoorden selecteert u vervolgens gericht vervolginstrumenten.

Bij EASYcare bevat de screeningslijst zelf vragen over diverse functiegebieden.

Het gebruik van screeningsinstrumenten is een hulpmiddel en geen doel op zich. De POH

moet op de eerste plaats goed vragen kunnen stellen, goed luisteren en observeren en aansluiten

bij de belevingswereld en het eigen welbevinden van de oudere.

© 2010, Nederlands Huisartsen Genootschap

12

Voorbereiding voor het huisbezoek per patiënt (POH)

U controleert vooraf

- welke gegevens in het HIS staan en welke gegevens nog ontbreken.

Zie hiervoor T2: Registratie ouderenzorg in het HIS en B1: Aanwijzingen voor registratie in het

HIS.

- Waar nodig overlegt u voorafgaand aan het huisbezoek met de huisarts over relevante

voorinformatie en/of aanvullende doelen voor de probleeminventarisatie. De huisarts heeft

dit bij directe verwijzing aangegeven of gemarkeerd op de namenlijst bij proactieve

opsporing.

- U bekijkt de uitkomsten van een eventuele eerdere korte screening naar kwetsbaarheid.

- U bepaalt op basis van al bekende gegevens welke onderdelen het meest relevant zijn en die

u dus in ieder geval tijdens het huisbezoek aan bod laat komen.

- Plan per huisbezoek 45 min. in; voor een echtpaar is anderhalf uur nodig.

Let op!

In deze Praktijkwijzer zijn geen instrumenten opgenomen voor eventuele screening of metingen van

somatische aandoeningen. Wanneer de huisarts ook daar informatie over wil moet hij apart

afspreken wat en hoe de POH precies onderzoekt of meet.

Gespreksprotocol huisbezoek (POH)

- Kennismaking en vertrouwen van de patiënt krijgen.

- Geef toelichting op het doel en de werkwijze van dit gesprek.

- Vraag toestemming voor probleeminventarisatie.

- Leg bij een echtpaar uit dat de probleeminventarisatie voor beide partners is bedoeld en dat

beiden om beurten aan bod zullen komen.

- Als een van de kinderen of een andere mantelzorger bij het gesprek aanwezig is: licht toe

waarom hun aanwezigheid belangrijk is en geef aan dat hun visie, vragen en zorgen aan het

einde van het gesprek apart aan de orde kunnen komen.

- Begin met enkele algemene en open vragen aan de patiënt/het echtpaar naar hun eigen

gevoel van welbevinden en vraag hoe zij hun gezondheid ervaren.

- Sluit aan op een eventuele eerdere korte screening op kwetsbaarheid door de uitkomsten

van die screening te bespreken en de gesignaleerde probleemgebieden nader uit te diepen.

Die korte screening kan zijn uitgevoerd door huisarts of POH-chronische zorg bij casefinding

of via een vooraf toegestuurde vragenlijst.

- Is er nog geen korte screening geweest (of bij een echtpaar slechts met een van de partners)?

Begin dan met zo’n korte screening en bepaal op grond van de uitkomsten welke gebieden u

nader gaat uitdiepen.

- Inventariseer de problemen aan de hand van de gekozen instrumenten en

vragen/observaties voor de onderdelen waarvoor geen instrumenten beschikbaar zijn.

- Wanneer de patiënt problemen op een bepaald gebied noemt, vraagt u door naar mogelijk

achterliggende oorzaken. Vraag bijvoorbeeld: Denkt u zelf aan speciale oorzaken van uw

klachten? Of: Is er een speciale reden dat u bang bent om ..?

- Stel vragen om de ontbrekende gegevens in het dossier van de patiënt aan te vullen.

- Geef zo mogelijk al eerste adviezen.

- Maak een afspraak voor het vervolggesprek na overleg met de huisarts.

13

Gebruik per gesprek een beperkt aantal vragenlijsten en andere instrumenten. Het kan zijn dat niet

alle relevante thema’s in het eerste gesprek voldoende aan bod komen. Dan maakt u een

afspraak voor een tweede huisbezoek.

Taakbeschrijvingen

Vervolg (POH)

Maak een samenvatting van de bevindingen uit het huisbezoek. Daarvoor is een lijst waarop u

de probleeminventarisatie noteert een handig hulpmiddel (zie voor een voorbeeld B2:

Probleeminventarisatie,zorgbehandelplan en FRADIE). Vul hiervan de tweede en derde kolom in.

Leg de conclusies vast in het HIS; zie B1: Aanwijzingen voor registratie in het HIS.

Er is geen algemeen geldende definitie voor kwetsbaarheid en het is uiteindelijk het (subjectieve)

oordeel van de huisarts of een patiënt als kwetsbaar wordt aangemerkt (zie verder A2:

Opsporen risicopatiënten).

U bespreekt uw bevindingen uit het huisbezoek met de huisarts. Als de patiënt als kwetsbaar

wordt aangemerkt gaat u verder met taak T8: Opstellen zorgbehandelplan.

Als er geen sprake is van kwetsbaarheid, bespreekt u met de huisarts hoe en door wie eventueel

geconstateerde problemen worden afgehandeld. Dit valt verder buiten het bestek van deze

PraktijkWijzer.

Spreek met de patiënt af dat u deze screening over half jaar tot twee jaar herhaalt, afhankelijk van de

conditie en situatie van de betreffende oudere. Dit wordt in het HIS genoteerd, zodat die

afspraak ook bewaakt kan worden.

© 2010, Nederlands Huisartsen Genootschap

14

Bijlage 4

Sociale kaart van naam:

Geboortedatum: datum:

Contactpersoon

1.

2.

Mantelzorg, wie doet wat en hoe vaak

CIZ indicatie ja/ nee zo ja welke zorg wordt geleverd: 0 huishoudelijke hulp door:

ZZP : 0 verzorging door:

0 verpleging door:

0 overige zorg:

Maakt gebruik van: Indien nee, interesse ??

0 Persoonsalarmering 0

0 Hulpmiddelen zoals rollator, scootmobiel, WC verhoger etc etc 0

0 Maaltijdvoorziening (Valent, Tafeltje Dekje) 0

0 Belbus of andere vervoersmogelijkheden 0

0 Gemakdiensten (klussendienst, kapper aan huis, wasservice ed) 0

0 Activiteiten buitenhuis (Koffie Plus, ‘soos’, seniorengym ed) 0

0 Dagbesteding (inc dagopvang) 0

Paramedische diensten:

Specialist ouderengeneeskunde:

Specialisten ziekenhuizen:

Oriënterend/ op indicatie: hoe kijkt u aan tegen levensreddende handelingen ?

15

Bijlage 5 Zorgbehandelplan .

De probleeminventarisatie is een overzicht van beperkingen en problemen op verschillende

levensgebieden: lichamelijke gezondheid, emotioneel welbevinden, communicatie en sociale

contacten, zingeving en spiritualiteit. Een veelgebruikt model hierbij is het SFMPC model: Somatisch,

Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief aandachtsgebied. Er wordt een

prioritering aangegeven: welke problemen zijn het meest urgent voor de oudere zelf en voor de

hulpverlening?

De probleeminventarisatie verschilt van de probleemlijst in het HIS (aandoeningen en diagnoses). De

probleeminventarisatie is de basis voor het zorgbehandelplan. Voor beide geven we in deze bijlage

modellen en voorbeelden. Tevens is een hulpmiddel voor de POH opgenomen om de bevindingen uit

het huisbezoek vast te leggen (Model voor probleeminventarisatie door POH).

Een zorgbehandelplan geeft een overzicht van de meest urgente problemen en geeft de geplande

interventies weer. Het zorgbehandelplan brengt samenhang in de zorg voor ouderen met complexe

problematiek en is een middel voor regievoering. Het wordt in goed overleg met de oudere patiënt

en met de familie opgesteld, uitgaande van de prioritering die bij de probleeminventarisatie is

aangegeven. Allereerst wordt een hoofddoel geformuleerd: gaat het om herstel of behoud van

functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)?

De te nemen stappen om tot een zorgbehandelplan voor ouderen met complexe problematiek te

komen, uitgaande van functionele diagnostiek en een proactieve benadering, kunnen worden

afgekort tot het acroniem FRADIE. FRADIE staat voor Functioneren inventariseren (SFMPC), Risico’s

inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies

(plannen en uitvoeren) en Evalueren.

Werkwijze POH

Inventariseer samen met de patiënt / de familie de risico’s/probleemgebieden die bij de screening

naar voren zijn gekomen (zie T7: Probleeminventarisatie tijdens huisbezoek),. Ter voorbereiding op

het gesprek met de huisarts kunt u uw bevindingen vastleggen via het Model voor

probleeminventarisatie door POH . Bepaal vervolgens samen met de huisarts (en eventuele andere

betrokken hulpverleners) wat de urgentie is van de problemen. Neem de aanwezige problemen over

in de Samenvatting probleeminventarisatie en breng de prioritering aan. Bepaal in samenspraak met

patiënt/familie de vervolgacties en leg deze vast in het zorgbehandelplan.

Het Model voor probleeminventarisatie door POH dat we hier als voorbeeld hebben opgenomen, is

uitgebreid. Alle aspecten zijn zo veel mogelijk opgenomen. U kunt hier zelf een selectie in maken en

de lijst beperken tot wat u de kerntaken bij de zorgverlening aan ouderen vindt.

ZORGBEHANDELPLAN

Het zorgbehandelplan brengt samenhang in de zorg en is een middel voor regievoering. U stelt het

op in overleg met de oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en

betrokken paramedici. U formuleert eerst een hoofddoel: gaat het om herstel of behoud van

functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet u op

volgorde van urgentie en u formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en

evaluatiedatum. Genoteerd wordt ook wie wat doet en wie de zorgcoördinator is.

16

Inhoud zorgbehandelplan

Hoofddoel: Korte omschrijving van de beoogde verbetering of het voorkomen van

achteruitgang.

Casemanager: Aanspreekpunt voor patiënt en mantelzorger, ondersteunt de patiënt en

mantelzorger persoonlijk. De casemanager heeft regelmatig contact met

patiënt en mantelzorger over het verloop van de zorgverlening, bewaakt dat

de zorg is afgestemd op hun vragen en behoeften en voorziet tijdig wanneer

aanpassingen en aanvullingen nodig zijn.

Zorgcoördinator: Degene die regelt dat de juiste zorg geboden wordt en dat alle zorg onderling

is afgestemd. Aanspreekpunt voor alle andere zorgverleners. De

casemanager of zorgcoördinator is verantwoordelijk voor de opstelling van

een zorgbehandelplan en voor tijdige evaluatie van het plan.

NB: Casemanager en zorgcoördinator zijn vaak één persoon. Ook kan de POH

deze rol vervullen.

Probleem: Op welk gebied ligt het probleem en wat is precies het probleem? Het gaat

hier dus niet om de diagnose maar om de ‘last’ voor de patiënt en de

mantelzorger (zie probleeminventarisatie).

Doel: Welke concrete resultaten worden voor dit probleem beoogd? Door de

beoogde resultaten zo specifiek mogelijk te benoemen kan de voortgang

worden bewaakt en de zorg tijdig worden bijgesteld.

Actie huisartsenzorg: Acties van de huisarts (zoals medicatie en controles) en de taken van de POH

(zoals advies, begeleiding, zorgcoördinatie en dergelijke).

Actie ketenpartners: Naar welke andere zorgverleners kan men verwijzen en voor wat? Bij

bewoners in het verzorgingshuis staat in deze kolom welke zorg het

verzorgingshuis levert voor dat specifieke probleem. Er wordt naar gestreefd

om in het verzorgingshuis een zelfde zorgbehandelplan op te stellen.

Evaluatiedatum: De resultaten van de afgesproken acties worden periodiek geëvalueerd. De

evaluatieperiode kan per probleem en per patiënt verschillen.

Evaluatie zorgbehandelplan

Bij thuiswonende ouderen neemt u als de POH-ouderenzorg het voortouw voor de evaluatie. U gaat

bij de patiënt zelf na hoe de situatie is en vraagt informatie bij eventuele ketenpartners. U bespreekt

deze gegevens met de huisarts, waarna u samen het plan zo nodig bijstelt en een nieuwe

evaluatiedatum afspreekt. Voor zover dat zinvol is kunt u bij die bespreking ook een ketenpartner

zelf betrekken. Als meer zorgverleners zorg leveren informeert u bij hen ook vooraf naar de stand

van zaken. De betrokken hulpverlener kan ook bij de bespreking aanwezig zijn. (Bijvoorbeeld via

‘overleg op afroep’, zie achtergrondinformatie A4: Integrale en samenhangende zorg; paragraaf

Zorgcoördinatie uit de NHG-praktijkwijzer ouderenzorg).

17

In het verzorgingshuis zal de evaluatie van het zorg/behandelplan als regel plaatsvinden in het

multidisciplinair overleg (MDO). U plant samen met het verzorgingshuis wanneer welke patiënt in

een MDO besproken wordt en bereidt deze bespreking voor. U bent standaard bij het MDO over een

patiënt uit de eigen praktijken aanwezig. Als onderdeel van de voorbereiding bespreekt u met de

huisarts wanneer deze zelf aanwezig moet zijn.

Zie hiervoor ook het project MOVIT !

18

Bijlage 6

T8: Opstellen zorgbehandelplan

Plaatsbepaling De huisarts en de POH beoordelen samen de bevindingen uit de probleeminventarisatie als de oudere als kwetsbaar wordt aangemerkt. Voor deze patiënten stelt de POH in overleg met de huisarts een zorgbehandelplan op. Doel Een proactief beleid, gericht op functiebehoud en/of functieherstel voor oudere patiënten die als kwetsbaar zijn aan te merken. Betrokken uitvoerders Huisarts en POH-ouderenzorg en eventueel de POH-chronische zorg. Samenwerken in de keten Waar nodig wordt naar andere zorgverleners verwezen voor nadere diagnostiek. INSTRUCTIE Voorbereiding (POH) Vul het Model voor Probleeminventarisatie door de POH in. (Voorlopige) diagnose en zorg/behandelplan De huisarts en de POH bespreken het ingevulde Model voor Probleeminventarisatie door de POH . Als de POH-chronische zorg de patiënt regelmatig controleert is ook zij bij het gesprek aanwezig. - Bepaal samen per probleemgebied de urgentie en maak een voorstel voor het vervolg:

o Geen nadere actie nodig. o Vervolgonderzoek nodig? Zo ja, welk onderzoek en door wie? o Advies en begeleiding door POH-ouderenzorg of door de POH-chronische zorg. o Verwijzing nodig? Zo ja, naar welke hulpverlener of instantie?

- Neem, indien gewenst, de aanwezige problemen en de urgentie over in een Samenvatting

probleeminventarisatie volgens de SFMPC-systematiek

- Leg de afspraken en bijbehorende evaluatiemomenten vast in het zorgbehandelplan. Zie bijlage

- Blijkt uit de probleeminventarisatie dat er sprake is van dementie, dan volgt verwijzing naar casemanagement dementie voor dit probleem.

Uitkomsten bespreken met de patiënt en mantelzorger en zorgbehandelplan vaststellen (POH) - U bespreekt de voorgestelde vervolgacties met de patiënt. Als verdere diagnostiek of verwijzing

nodig is, plant u een afspraak met de huisarts of handelt u het zelf af.

19

- Als de uitkomst ‘advies en begeleiding door de POH’ behelst, is deze bespreking van de

uitkomsten meteen de start voor het casemanagement (zie taak T9:Casemanagement Kwetsbare ouderen).

Nadere diagnostiek (huisarts) Voor eventuele nadere diagnostiek kiest u zo veel mogelijk voor een integrale diagnostiek, dus zowel ziektediagnostiek als functionele diagnostiek. Zie voor een nadere toelichting achtergrondinformatie Integrale en samenhangende zorg. Integrale diagnostiek is bij complexe medische problematiek mogelijk vanuit de tweede lijn (klinisch geriater en geriatrisch verpleegkundigen); bij complexe problematiek plus complexe zorgvragen door de specialist ouderenzorg en het multidisciplinaire AWBZ-team en bij cognitieve of psychische problematiek door de sociaal geriater en sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (spv). Of voor nadere diagnostiek verwezen moet worden is afhankelijk van de deskundigheid die binnen de praktijk zelf al aanwezig is. Overzicht mogelijke interventies per probleemgebied Problematiek Advies, verwijzing, begeleiding

Somatische problemen

- monitoring verloop, door huisarts/ POH-S. Lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, ECG, urine.

Medicatie

- medicatiebeoordeling door apotheek middels medicijncheck

Voedingstoestand

- uitsluiten specifieke somatische / psychische oorzaak - diëtist - maaltijdvoorzieningen-> SWOK - monitoring gewicht - bij alcoholgebruik/verslaving advies vragen aan of verwijzen

naar POH-GGZ / maatschappelijk werk / verslavingszorg

Functioneren HDL en ADL

- ergotherapie - thuiszorg (huishoudelijke hulp; verzorging; begeleiding) - gemaksdiensten/ SWOK

Mobiliteit en kracht / valrisico’s

- Zie apart deelprotocol vallen !

Communicatieve status (spraak, gehoor, visus)

- Zie apart deelprotocol communicatie !

Cognitie

- zie deelprotocol cognitieve stoornissen !

Psychische problematiek

- vervolgdiagnostiek door POH/POH-GGZ/huisarts of GGZ ouderen (evt inbrengen in ‘papieren’ overleg). Wees alert op ouderenmishandeling !! zij bijlage 7

Zingeving / vragen rond - verkennen vragen door de POH, toeleiding naar gesprek met

20

levenseinde de huisarts en/of een geestelijk verzorger

Dagbesteding en activiteiten

- SWOK

Belasting mantelzorg - ondersteuning mantelzorg / casemanagement

- bij ontspoorde zorg advies vragen aan of verwijzen naar POH-GGZ / maatschappelijk werk / GGZ ouderen

Financiële situatie - verwijzen voor advies en ondersteuning, AMW

Woonsituatie - verwijzen voor woningaanpassingen en voorzieningen

21

Bijlage 7

Observatie ouderenmishandeling

Bron: Factsheet Ouderenmishandeling van Vilans Kenniscentrum Ouderen

http://www.kenniscentrum-ouderen.nl/smartsite.dws?id=104385

Vormen

We onderscheiden zes vormen van ouderenmishandeling:

1. lichamelijke mishandeling: Blauwe plekken, schrammen, zwellingen, fracturen of brandplekken:

deze symptomen kunnen het gevolg zijn van lichamelijke mishandeling. Soms worden ouderen

vastgebonden aan een stoel of bed. Ze vertonen dan striemen aan polsen of enkels. Een minder

zichtbare vorm van lichamelijke mishandeling is het geven van te weinig of juist te veel

medicijnen (bijvoorbeeld slaapmiddelen);

2 psychische mishandeling: Bij psychische mishandeling is er sprake van treiteren en sarren,

dreigementen, valse beschuldigingen, beledigingen of bevelen. Bij de oudere leidt dit tot

gevoelens van angst, woede, verdriet, schuchterheid, verwardheid of apathie;

3 verwaarlozing: Lichamelijke verwaarlozing kan blijken uit ondervoeding, uitdroging, slechte

hygiëne of wonden als gevolg van doorliggen. Wanneer de geestelijke behoeften van ouderen

worden genegeerd, zoals de behoefte aan aandacht, liefde en ondersteuning, spreken we van

psychische verwaarlozing;

4 financiële uitbuiting: Bij deze vorm van ouderenmishandeling gaat het om het wegnemen of

profiteren van bezittingen van de oudere. Te denken valt aan diefstal van geld, juwelen en

andere waardevolle spullen, aan verkoop of gebruik van eigendommen zonder toestemming van

de oudere en aan gedwongen testamentverandering. Ook iemand financieel kort houden is een

vorm van uitbuiting;

5 seksueel misbruik: Ouderen kunnen het slachtoffer zijn van seksueel misbruik, zoals

exhibitionisme, betasten van het lichaam en verkrachting;

22

6 schending van rechten: Hiervan is sprake wanneer de rechten van ouderen, zoals het recht op

vrijheid, privacy en zelfbeschikking, worden ingeperkt. Bijvoorbeeld door post achter te houden,

bezoekers weg te sturen en de oudere te verhinderen het huis te verlaten;

Verschillende soorten van ouderenmishandeling komen vaak naast elkaar voor.

Signalen

Er zijn meerdere signalen die kunnen wijzen op ouderenmishandeling, maar een of enkele

van die signalen hoeft zeker niet altijd mishandeling in te houden. Enkele gedragssignalen

zijn:

de oudere (of verzorger) geeft onsamenhangende en tegenstrijdige verklaringen voor lichamelijke verwondingen;

de verzorger toont zich onverschillig voor het wel en wee van de oudere;

de verzorger vertoont verschijnselen van overbelasting;

er wordt gescholden en geschreeuwd in aanwezigheid van arts of hulpverlener;

de oudere maakt een depressieve, angstige indruk;

de oudere ziet er onverzorgd uit en de huishouding is verwaarloosd;

er verdwijnen spullen en geld van de oudere;

de oudere krijgt geen gelegenheid om alleen met de hulpverlener te praten;

de betrokkenen proberen de hulpverlener buiten de deur te houden;

toenemend aantal schuldeisers;

lege koelkast.

Vermoeden?

Hebt u een vermoeden van ouderenmishandeling? Het is belangrijk dat u signalen van

ouderenmishandeling herkent, omdat het niet vaak gebeurt dat de oudere zelf aangeeft

dat hij/zij mishandeld wordt. Of er wat gebeurt en of er hulp geboden wordt, is daarom mede

afhankelijk van de oplettendheid en moed van personen in de omgeving van de oudere. Dat kunnen

familieleden, buren, huisarts, hulp- en dienstverleners zoals maatschappelijk werk, wijkverpleging,

gezinszorg, CbO of de politie zijn.

Als u een sterk vermoeden hebt dat een oudere mishandeld wordt, dan kunt dit het beste

23

aankaarten bij een hulpverleningsinstantie in de directe omgeving, in de regio van Katwijk is dit:

Katwijk

Organisatie: Steunpunt Huiselijk Geweld Leiden (Zuid-Holland Noord)

Contactpersoon: Ellen Schot

Adres: Postbus 121

Postcode/woonplaats: 2300 AC Leiden

Telefoon: 0900 110 20 30

E-mail: huiselijkgeweld@ggdhm.nl

Website: www.huiselijkgeweldhollandsmidden.nl/

Melding via de inspectie:

Contact Meldpunt Ouderenmishandeling in de zorg Het meldpunt is bereikbaar op werkdagen 09.00 tot 17.00 via Telefonisch: 088-120 50 50 (lokaal tarief) E-mail: ouderenmishandeling@igz.nl Online formulier om meldingen door te geven Fax: 088 120 50 01 Postadres: Postbus 2680 3500 GR UTRECHT

Meer informatie over ouderenmishandeling leest u in Royers, T. & Beelen. J. (2007), hoofdstuk 18

Ouderenmishandeling komt vaker voor dan we dachten, p. 335-350. In: Kruk, T., van der, Salentijn,

C & Schuurmans, M. (2007). Verpleegkundige zorgverlening aan ouderen. Boom, Amsterdam.

24

Bijlage 8: Sociale kaart Paramedici Fysiotherapie Paramedisch Centrum Katwijk- Rijnsburg, vestiging Katwijk Ligusterstraat 2-A 2225RG Katwijk Telnr: 071-4074384 Faxnr: 071-4073121 Vestitging Rijnsburg Nieuw Rapenburg Katwijkerweg 8 2231 SB Rijnsburg Telnr : 071-4031672 Faxnr: 071-4088433 Paramedisch Centrum Vitaal Groen van Prinstererweg 61 2221AC Katwijk Telnr: 071-4022073 Faxnr: 071-4080374 Fysiotherapie Cleijn Duin Cleijn Duinplein 16 2224AX Katwijk Telnr: 071-4071680 Praktijk voor Fysiotherapie Hoornes Schaepmanstraat 101 2221EZ Katwijk Telnr: 071-4032413

Fysiotherapie Katwijk aan de Rijn Commandeurslaan 21 2223AW Katwijk Telnr: 071-3411692 Fysiotherapie Arend van Duyn Paul Krugerstraat 2 2225ZK Katwijk Telnr: 071-4073086 Praktijk voor Fysiotherapie en Sportfysiotherapie J. Jongejan Willem de Zwijgerlaan 59-A 2224ET Katwijk Telnr: 071-4077374 Fysiotherapie Meeuwenlaan Meeuwenlaan 47 2225PE Katwijk Telnr: 071-4013267 Fysiotherapie mw. Y. Korevaar- Lindeboom Asterstraat 5 2223VG Katwijk Telnr: 071-4071707 Geriatrische Fysiotherapie Paramedisch Centrum Katwijk- Rijnsburg, vestiging Katwijk A. Huisman- Kijkuit K. van der Klugt Ligusterstraat 2-A 2225RG Katwijk Telnr: 071-4074384 Faxnr: 071-4073121

Apotheken

De Katwijkse Apotheek Princestraat 3 2225EX Katwijk Telnr: 071-4012755 Faxnr: 071-4076141

De Katwijkse Apotheek, locatie Randweg Randweg 35b 2225PJ Katwijk Telnr: 071-4015015 Faxnr: 071-4014861

25

LLOYDS apotheek de Jong Koningin Julianalaan 22 2224EW Katwijk Telnr: 071-4014370 Faxnr: 071-4017500 LLOYDS apotheek Katwijk aan de Rijn Tulpstraat 16b 2223HS Katwijk Telnr: 071-4030833 Faxnr: 071-4080133

Apotheek Rijnsoever Hoornesplein 111-113 2221BE Katwijk Telnr: 071-4026457 Faxnr: 071-4026453 Service Apotheek Rijnsburg Anjelierenstraat 4 2231GT Rijnsburg Telnr: 071-4079114 Faxnr: 071-4079115 Apotheek Sloothaak Vliet N.Z. 19 2231 GN Rijnsburg Telnr: 071-4020400 Faxnr: 071-4020511

Thuiszorg Buurtzorg Katwijk Meeuwenlaan 41 2225 PE Katwijk Telnr: 0623912555 Faxnr: 071-4012163 katwijk@buurtzorgnederland.com Valent thuiszorg Het Kwadrant Schimmelpenninckstraat 10 Telnr: 071-4093333 Faxnr: 071-4025542

Curadomi Frankenstraat 18a 2225 WV Katwijk Telnr: 071-4060080 Faxnr: 071-4060081 DSV zorg thuis Nolensstraat 2, 5e etage 2221 CE Katwijk Telnr: 071-4092941 Faxnr: 071-4034497 DSV zorg thuis Westerhage Waterkers 1 2231 DN Rijnsburg Telnr: 071 408 5832

Verpleeghuizen Verpleeghuis en Reactiveringscentrum De Wilbert Overrijn 7 2223 ER Katwijk Telnr: 071-4061500 Faxnr: 071-4061600

Topaz Overduin Nachtegaallaan 5 2225SX Katwijk Telnr: 071-4056111

26

Verpleeghuisartsen E. Enderlé- Morée, specialist ouderengeneeskunde De Wilbert Overrijn 7 2223 ER Katwijk Telnr: 071-4061500 Faxnr: 071-4061600 C.M. Wiggers, specialist ouderengeneeskunde De Wilbert Overrijn 7 2223 ER Katwijk Telnr: 071-4061500 Faxnr: 071-4061600

V.G.M. Chel, specialist ouderengeneeskunde Topaz Overduin Nachtegaallaan 5 2225SX Katwijk Telnr: 071-4056111 S.L. Liem, specialist ouderengeneeskunde Topaz Overduin Nachtegaallaan 5 2225SX Katwijk Telnr: 071-4056111

A.Slobbe- van Duffelen, specialist ouderengeneeskunde Topaz Overduin Nachtegaallaan 5 2225SX Katwijk Telnr: 071-4056111 Klinisch geriater/ transmuraal werkende geriatrisch verpleegkundige M. de Kok, casemanager dementie Meeuwenlaan 41 2225PE Katwijk Telnr: 0623917620 Faxnr: 071-4012163 marleendekok@buurtzorg.nl P. van der Meij, casemanager dementie Rhijngeesterstraatweg 13a Postbus 750 2300AT Leiden Telnr: 0652016523 p.vandermey@ggzduinenbollenstreek.nl

N. van Duijn, casemanager dementie Maandag, dinsdag, woensdag en vrijdag DSV- locatie Duinrand Nolensstraat 2 2221CE Katwijk Telnr: 071-4092940/8 T. Kromhout, casemanager dementie Maandag, dinsdag en donderdag DSV-locatie Duinrand Nolensstraat 2 2221CE Katwijk Telnr: 071-4092940/8

GGZ ouderenzorg GGZ Duijn & Bollenstreek Postbus 3006 2220CA Katwijk

Schimmelpenninckstraat 10 2221EP Katwijk

Telnr: 071-8907474 Faxnr: 071-8908012

27

Specialisten ouderenzorg extramurale AWBZ-behandeling en consulten Diaconessenhuis Leiden Dr. A.W.E. Weverling- Rijnsburger, geriater Houtlaan 55 2334CK Leiden Telnr: 071-5178693 Faxnr: 071-5178688 G. Willemsen, geriater Houtlaan 55 2334CK Leiden Telnr: 071-5178693 Faxnr: 071-5178688

Leids Universitair Medisch Centrum Behandeladviescentrum Ouderengeneeskunde (B0-R) Hoofd Prof. Dr. R.G.J. Westendorp, internist Postbus 9600 2300RC Leiden Telnr: 071-5265221 Faxnr: 071-5266900

Maatschappelijk werk

Algemeen Maatschappelijk Werk Kwadraad Schimmelpenninckstraat 10 2221EP Katwijk Telnr: 088-9004000 Inloopspreekuur ma t/m vrij 09.00 - 10.00 uur Advies, zorgvraag en indicering MEE Zuid-Holland Noord- regio Leiden Perzikweg 1a 2321DG Leiden Telnr: 071-5731444 Faxnr: 071-5731443 CIZ Indicatie aanvraag indienen: CIZ Rijswijk Postadres: Postbus 3126

2280GC Rijswijk Bezoekadres: Braillelaan 9 2089CL Rijswijk Telnr: 088-7891420 Faxnr: 088-7891421 Zorgkantoor Zuid-Holland Noord Haagse Schouwweg 12 2332KG Leiden Telnr: 071-5825888 Fax: 071-5825937

WMO loket

Contactgegevens Zorgloket Gemeentehuis Katwijk Koningin Julianalaan 3 2224 EW Katwijk ZH Telnr: 071-4065000 Mail: info@katwijk.nl Internet: www.katwijk.nl Openingstijden gemeentehuis maandag, woensdag en vrijdag van 08:00 uur tot 15:30 uur dinsdag van 08:00 uur tot 12:30 uur donderdag van 8:00 uur tot 20:00 uur Zorgloket telefonisch bereikbaar Maandag t/m Vrijdag: 09:00 uur tot 17:00 uur

28

Projecten / specifieke programma’s Diëtisten Voedingsadviesbureau de Winter Cleijn Duinplein 24 2224AX Katwijk Telnr: 0634492859 www.voedings-advies.nl Diëtistenpratktijk EetSmakelijk Marieke van der Poel Ligusterstraat 2a 2225 RG Katwijk Telnr: 071-4074384 Faxnr: 071-4073121

2FeelBetter Groote steeg 1-B 2223EL Katwijk Telnr: 0612865595 www.dietistkatwijk.nl Voedingsadviesbureau 4 Your Support Groen van Prinstererweg 61 2221AC Katwijk Telnr: 0619482072 www.4yoursupport.net

Dietistenpraktijk Marianne Knape De Krom 141 2221KR Katwijk Telnr: 0640346696 www.dietist-marianne.nl

SWOKSchimmelpenninckstraat 10, 2de etage 2221 EP Katwijk Telnr: 071-4016347 Faxnr: 071-4077064 Openingstijden kantoor: maandag tot en met donderdag 9.00 tot 16.00 uur. vrijdag 9.00 tot 15.00 uur Alarmering is aan te vragen via de fax voor patiënten die verzekerd zijn bij Zorg en Zekerheid. Indien anders verzekerd, gaat de aanvraag via de zorgverzekeraar. Maaltijdservice Katwijk telefonisch te bereiken op 071-4013061, maandag, woensdag en donderdag van 9.00 tot 16.00 uur. Dinsdag en vrijdag van 14.00 tot 16.00 uur. Ouderenadviseur U kunt de ouderenadviseur opzoeken in uw wijk. Hiervoor hoeft u geen afspraak te maken. Op dit moment zijn er drie spreekuren;

- Katwijk aan Zee, ouderenadviseur mevr. R. Smit in ‘de Zwanenburg’, Zwanenburgstraat 62, iedere dinsdagochtend van 10:00 tot 12:00 uur. - Rijnsburg, ouderenadviseur mevr. T. Hoek in 'de Voorhof', Vliet-Noordzijde 36, iedere woensdagmiddag van 15.00 tot 17.00 uur. - Katwijk aan den Rijn, ouderenadviseur mevr. L. Neeleman in 'Rijndal', Vinkeweg 70, iedere donderdagmiddag van 14.00 tot 16.00 uur. Indien u niet in staat bent naar het spreekuur te komen, dan kunt u telefonisch een afspraak maken met de ouderenadviseur voor een huisbezoek. Belbus Voor informatie, aanvragen van de folder, aanvragen belbuspas en het kopen van rittenboekjes kunt u terecht bij Stichting Welzijn Ouderen KRV. In de folder van de ‘Belbus’ staan de overige verkooppunten voor rittenkaarten vermeld. De Belbus rijdt van maandag t/m zondag van 08.00 uur tot 24.00 uur.

29

Ergotherapie Rijnlands adviesgroep Reaal 5 U 2353TK Leiderdorp Telnr: 071-5410774 Faxnr: 071-5412124 www.ravg.nl

Ergotherapie De Wilbert Overrijn 7 2223 ER Katwijk Telnr: 071-4061500

Continentie verpleegkundige Marja Kluiver, incontinentie verpleegkundige Katwijkse apotheek Princestraat 3 2225EX Katwijk Telnr: 071-4012755 Faxnr: 071-4076141

ANBO Katwijk DienstencentrumZwanenburg Zwanenburgstraat62. 2225 DZ Katwijk a/zee Telnr: 0714071690

Vegro Locatie Katwijk: Steenbakkerstraat 1d Postbus 227 2160AE Lisse Telnr: 0800-2887766 Faxnr: 0252-430301

Welzorg Katwijk Van Houtenstraat 7 2221BB Katwijk Telnr: 071-4091700 Faxnr: 071-4091719

Vrijwillige Terminale thuiszorg Haspadie Katwijk Voor informatie: Mw. G.A. Geene J. Bergmanstraat 3 Telnr: 071-4033898

Postadres: Mw. J.C. van der Weijden Prins Frisodreef 19 2224BC Katwijk

Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg Rijnsburg/ Valkenburg/ Katwijk aan de Rijn - Rijnsburg

Laboratorium Diaconessenhuis Zeehospitium Drieplassenweg 17 2225JJ Katwijk Telnr: 071-5178485 Faxnr: 071-4017807

De Vlietstede Oude Vlietweg 9 Rijnsburg Telnr: 071-4020600 Open: ma t/m do 08.00 – 10.30 uur

SCAL Katwijk Prins Hendrikkade 138-139 2225 JT Katwijk Ma t/m vrij: 08.00-11.00 uur Telnr: 071-5160020

Oegstgeesterweg 229

2231 AVRijnsburg

Telnr: 0646776072

30

Faxnr: 071-5160098

Alzheimer Nederland Alzheimer Nederland Postbus 183 3980 CD Bunnik Telnr: 030-6596900 Faxnr: 030-6596901 www.alzheimer-nederland.nl

Visusbeperking Visio Leiden Poortgebouw Rijnsburgerweg 10 2333 AA Leiden Telnr: 088-5859600 Inloopspreekuur: woensdag 09.30 - 12.00 uur

Gehoorbeperking Oorakel Leiden 9 (onderdeel van Effatha) Poortgebouw Rijnsburgerweg 10 2333 AA Leiden Telnr: 071-5234242 Faxnr: 071-5234243

Schoonenberg Hoorcomfort Princestraat 24B 2225 GC Katwijk Telnr: 071-4016178 Faxnr: 071-4075486 Strating Hoortoestellen Bosplein 3 2224GB Katwijk Telnr: 071-4074770

Trombosedienst Rijnsburgerweg 10 2333AA Leiden Telnr: 071-5262449 Faxnr: 071-5266960 Katwijk Woensdag 08.30 – 08.45 uur, Zorgcentrum Salem, Duindoornlaan 34 Dinsdag 08.15 – 08.45 uur, Zorgcentrum Duinrand, Nolenstraat 2 Vrijdag 08.30 – 10.00 uur, Dienstencentrum Zwanenburgstraat 62 Katwijk a/d Rijn Maandag 11.15 – 11.30 uur, Buurtcentrum Rijndal, Vinkeweg 70 Rijnsburg Woensdag 08.30 – 09.00 uur, Vlietstede Oude Vlietweg 9

31

Producten en adressen uit de Praktijkwijzer Ouderenzorg NHG

Producten

NHG-Standaarden

Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen (M42)

Delier bij ouderen (M77)

Dementie (M21)

Slechthorendheid (M61)

Indien van toepassing wordt in de standaarden specifiek aandacht besteed aan multimorbiditeit

en polyfarmacie.

In ontwikkeling zijn de Multidisciplinaire richtlijnen (ZonMw-programma Kennisbeleid Kwaliteit

Curatieve Zorg-KKCZ) over Decubitus, Osteoporose en Polyfarmacie bij ouderen: naar een beter medicatiebeleid.

NHG-Standpunten

NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen

Farmacotherapeutische richtlijnen (FTR's)

Pruritis senilis

Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA’s) en Landelijke Transmurale Afspraken (LTA’s)

Decubitus (met wijkverpleegkundigen) (LESA)

Dementie (met specialisten ouderengeneeskunde) (LESA)

Dementie (met wijkverpleegkundigen) (LESA)

Palliatieve zorg (met wijkverpleegkundigen) (LESA)

Chronische nierschade (LTA)

Implementatiematerialen/praktijkondersteuning

Kaart probleeminventarisatie/zorgbehandelplan

Onderwijsmateriaal Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen

Onderwijsmateriaal Delier bij ouderen

Onderwijsmateriaal Dementie

Onderwijsmateriaal Hartfalen

Onderwijsmateriaal Vallende oudere

PIN Palliatieve zorg

PIN Polyfarmacie

PIN Osteoporose

Webcast Medicatiebeoordeling

NHG-Patiëntenbrieven

Delier bij ouderen

Dementie algemeen

Vergeetachtigheid of dementie?

De zorg bij dementie

Duizeligheid bij ouderen

Slechthorendheid op oudere leeftijd

Plasproblemen bij ouderen mannen

Wel of geen onderzoek naar prostaatkanker

Sla Wijzigingen over Wijzigingen

Er zijn geen wijzigingen.

32

Organisaties voor Praktijkondersteuners en Praktijkverpleegkundigen

NVDA

Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten

Othellodreef 93

3561 GT Utrecht

tel. 030-

2631040

fax. 030-2631049

secretariaat@nvda-

utrecht.nl

www.nvda.nl

Beroepsvereniging voor doktersassistenten en

praktijkondersteuners/

praktijkverpleegkundigen

NvvPO

Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners

Oudegracht 6,

3511 AM Utrecht

tel.: telefonisch niet

bereikbaar

fax: 030 – 2145828

info@nvvpo.nl

www.nvpo.nl

Beroepsvereniging voor praktijkondersteuners

en praktijkverpleegkundigen

V&VN

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, afdeling

Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners

Bezoekadres:

Churchilllaan 11

3527 GV Utrecht

Postadres:

Postbus 8212

3503 RE Utrecht

tel.: (030) 291

90 50

fax: (030) 291 90 59

(onder duidelijke

vermelding van V&VN

Praktijkverpleegkundigen

& Praktijkondersteuners)

email: info@pvkpoh.nl

Contactpersoon: Nellie

Kolk

www.praktijkverpleeg-

kundigen-praktijkonder-

steuners.nl

www.venvn.nl

Beroepsvereniging voor verpleegkundigen en

verzorgenden. Tevens beroepsvereniging voor

Praktijkverpleegkundigen

en Praktijkondersteuners

Websites waar screeningsinstrumenten zijn te downloaden

Vilans kenniscentrum ouderen

Verkorte audit

alcohol

gebruik

Timed get up

and go test

Gehoortest

via vragen

CSI (caregiver

strain index)

Observatie

ouderenmisha

n-deling

www.kenniscentrum

-ouderen.nl

Een aantal screeningsinstrumenten vindt u in

de werkmethodiek ‘Consultatiebureau voor

Ouderen’ van Vilans. U kunt deze downloaden

via de website van het kenniscentrum of via

uw internetapplicatie ‘PraktijkWijzer

Ouderenzorg: digitaal deel bij boek’. U vindt

de werkmethodiek onder Screeningsinstrumenten.

33

Nederlands kenniscentrum ouderenpsychiatrie

NPI

(Neuropsychia

tric Inventory)

www.ouderen-

psychiatrie.nl

Gedragsobservatieschaal voor V&V voor

dementiepatiënten met gedragsstoornissen of

interview met mantelzorg. JL. Cummings,

1994. Ned vertaling: 1997 J. de Jonghe, L.

Borkent, M. Kat.

Het instrument omvat 12 gedragsaspecten, te weten:

Wanen

Hallucinaties

Agitatie/agressie

Depressie/dysforie

Angst

Euforie/ opgetogenheid

Apathie/ onverschilligheid

Ontremd gedrag

Prikkelbaarheid/ labiliteit

Doelloos repetitief gedrag

Nachtelijke onrust/ slaapstoornissen

Eetlust/eetgedrag verandering

Er zijn aparte versies voor mannen en voor

vrouwen.

Overige adressen

www.regelhulp.nl Website van VWS, SZW, UWV, UWV

WERKbedrijf, CIZ en uw gemeente. Regelhulp

geeft een overzicht van zorg, hulp en

financiële steun.

U kunt verschillende voorzieningen aanvragen

of u kunt u aanmelden voor ondersteuning.

MEE-organisaties www.mee.nl

Landelijk

telefoonnummer:

0900-999 88

88

(lokaal tarief)

MEE-organisaties zijn er voor mensen met een

handicap, beperking of chronische ziekte. Ze

informeren,adviseren en geven

ondersteuning. MEE-organisaties zitten

verspreid over heel Nederland. Zowel familie,

verzorgers als professionals kunnen bij MEE

terecht.

Expertisecentrum

Mantelzorg

www.expertisecen-

trummantelzorg.nl

Op de website van het Expertisecentrum staat

meer informatie over mantelzorg voor POH-

ers, zoals informatie over onderzoeken en de

databank Mantelzorgimpuls met goede

voorbeelden.

Vilatech www.vilatech.nl Gespecialiseerde site van Vilans met

informatie over hulpmiddelen, handige

producten, domotica en zorgtechnologie voor

mensen met een beperking.