UNIVERSITEIT GENT - Ghent University...
112
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012 INVLOED VAN DE ZIEKENHUISSETTING OP DE IMPLEMENTATIE VAN HET ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in management en beleid van de gezondheidszorg Door Lieve Goemaere Promotor: Prof. Dr. Renaat Peleman Co-promotor: Prof. Dr. Rik Verhaeghe
Transcript of UNIVERSITEIT GENT - Ghent University...
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2011-2012
INVLOED VAN DE ZIEKENHUISSETTING OP DE IMPLEMENTATIE VAN HET
ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in management en beleid van de gezondheidszorg
Door Lieve Goemaere
Promotor: Prof. Dr. Renaat Peleman
Co-promotor: Prof. Dr. Rik Verhaeghe
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2011-2012
INVLOED VAN DE ZIEKENHUISSETTING OP DE IMPLEMENTATIE VAN HET
ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in management en beleid van de gezondheidszorg
Door Lieve Goemaere
Promotor: Prof. Dr. Renaat Peleman
Co-promotor: Prof. Dr. Rik Verhaeghe
ABSTRACT
Inleiding
Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt werd op 29 januari 2007 vastgelegd in
een Koninklijk Besluit dat op 7 maart 2007 verscheen in het Belgisch Staatsblad. Het
doel van dit zorgprogramma is de kwaliteit van de zorg voor de geriatrische patiënt te
verhogen via multidisciplinaire aanpak en de continuïteit van de zorg te verzekeren.
Doelstelling
Met deze masterproef wens ik de implementatie te onderzoeken van het zorgprogramma
voor de geriatrische patiënt in drie verschillende settings: UZ Gent, een universitair
ziekenhuis, az groeninge Kortrijk, een groot regionaal ziekenhuis en Sint-Jozefskliniek
Izegem, een klein lokaal ziekenhuis.
Methode
In de literatuurstudie heb ik meer verduidelijking gezocht voor een aantal termen en
organisatiemodellen die ter sprake komen in het zorgprogramma voor de geriatrische
patiënt. Daarna werd een case study onderzoek uitgevoerd om eventuele verschillen qua
implementatie te detecteren. De datacollectie kwam tot stand via semigestructureerde
interviews met de verantwoordelijke artsen en de hoofdverpleegkundigen en via
participerende observaties.
Onderzoeksbevindingen
De doelstelling van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt is voor de drie
instellingen tamelijk gelijklopend, behalve dat het Universitair Geriatrisch Centrum
Gent zich wil profileren als derdelijns geriatrie.
Andere verschillen liggen voornamelijk in de werking van het interne liaisonteam, de
grootte van de G-dienst en de samenstelling van het multidisciplinair team.
Hoofdconclusie
Iedere instelling is vragende partij naar meer en duidelijker normen vanuit de overheid
in verband met de organisatie van het zorgprogramma.
Een algemeen voorstel kwam ook naar voor om de financiering van het zorgprogramma
te laten afhangen van het aantal patiënten van 75 jaar of meer dat jaarlijks in het
ziekenhuis wordt opgenomen.
Aantal woorden masterproef: 20275 (exclusief bijlagen en literatuurlijst)
INHOUDSOPGAVE
Woord Vooraf
Inleiding ...................................................................................................................- 1 -
1 Deel 1: Literatuurstudie ..................................................................................- 4 -
1.1 Vergrijzing van de bevolking ......................................................................- 4 -
1.2 De geriatrische patiënt ................................................................................- 7 -
1.2.1 Karakteristieken van de geriatrische patiënt .........................................- 8 -
1.2.2 Chronische aandoeningen ....................................................................- 9 -
1.3 Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt ....................................... - 10 -
1.3.1 Inleiding ............................................................................................ - 10 -
1.3.2 Algemene bepalingen......................................................................... - 11 -
1.3.3 Doelgroep .......................................................................................... - 11 -
1.3.4 Aard en inhoud van de zorg ............................................................... - 12 -
1.3.5 De vereiste medische en paramedische personeelsomkadering en
deskundigheid ................................................................................................. - 12 -
1.3.5.1 De coördinatie van het zorgprogramma ....................................... - 12 -
1.3.5.2 Vereiste medische, verpleegkundige, paramedische en verzorgende
deskundigheid ............................................................................................. - 13 -
1.3.6 Onderdelen van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt ........ - 14 -
1.3.6.1 Een erkende dienst voor geriatrie ................................................ - 14 -
1.3.6.2 Het geriatrisch consult ................................................................ - 15 -
1.3.6.3 Het dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt ............................ - 15 -
1.3.6.4 De interne liaison ........................................................................ - 15 -
1.3.6.5 De externe liaison ....................................................................... - 16 -
1.3.7 De kwaliteitsnormen en normen voor kwaliteitsopvolging ................. - 16 -
1.3.7.1 Kwaliteitsnormen........................................................................ - 16 -
1.3.7.1.1 Het pluridisciplinair geriatrisch handboek ............................... - 16 -
1.3.7.1.2 Het pluridisciplinair zorgplan en het pluridisciplinair overleg . - 17 -
1.3.7.1.3 De continuïteit van de zorg ..................................................... - 17 -
1.3.7.2 Kwaliteitsopvolging .................................................................... - 18 -
1.3.8 Architectonische normen ................................................................... - 18 -
1.4 Organisatiemodellen ................................................................................. - 19 -
1.4.1 Het chronic care model ...................................................................... - 19 -
1.4.2 Het case management model .............................................................. - 22 -
1.5 Screeningsinstrumenten ............................................................................ - 26 -
1.5.1 Inleiding ............................................................................................ - 26 -
1.5.2 Comprehensive Geriatric Assessment ................................................ - 27 -
1.5.2.1 Frailty ......................................................................................... - 27 -
1.5.2.1.1 GRP ....................................................................................... - 28 -
1.5.2.1.2 ISAR ...................................................................................... - 28 -
1.5.2.1.3 Besluit .................................................................................... - 28 -
1.5.2.2 Functionele toestand ................................................................... - 29 -
1.5.2.2.1 Katz-schaal ............................................................................. - 30 -
1.5.2.2.2 IADL volgens Lawton ............................................................ - 30 -
1.5.2.3 Mobiliteit .................................................................................... - 31 -
1.5.2.3.1 Get-up-and-go-test .................................................................. - 31 -
1.5.2.3.2 Stratify score .......................................................................... - 31 -
1.5.2.4 Cognitie ...................................................................................... - 32 -
1.5.2.4.1 Drie woorden test ................................................................... - 32 -
1.5.2.4.2 Kloktest .................................................................................. - 32 -
1.5.2.4.3 ‘Mini-Cog’ test ....................................................................... - 33 -
1.5.2.4.4 MMSE .................................................................................... - 33 -
1.5.2.5 Depressie .................................................................................... - 34 -
1.5.2.5.1 GDS ....................................................................................... - 35 -
1.5.2.6 Sociale toestand .......................................................................... - 35 -
1.5.2.7 Nutritionele toestand ................................................................... - 36 -
1.5.2.7.1 BMI ........................................................................................ - 37 -
1.5.2.7.2 MNA ...................................................................................... - 37 -
1.5.2.7.3 NRS ....................................................................................... - 37 -
1.5.2.8 Pijn ............................................................................................. - 37 -
1.5.2.8.1 Numerieke beoordelingsschalen ............................................. - 38 -
1.5.2.8.2 Verbale beoordelingsschalen .................................................. - 38 -
1.5.2.8.3 VAS ....................................................................................... - 38 -
1.5.2.8.4 Pijnschalen met pictogrammen van gezichtjes ........................ - 39 -
1.5.2.8.5 Meetinstrumenten voor de observatie van pijngedrag .............. - 39 -
2 Methodologie ................................................................................................. - 41 -
3 Onderzoeksresultaten.................................................................................... - 44 -
3.1 Voorstelling van de participerende instellingen ......................................... - 44 -
3.2 Implementatie van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (ZGP) - 45 -
3.2.1 Organisatie ........................................................................................ - 45 -
3.2.1.1 Start van het ZGP ....................................................................... - 45 -
3.2.1.2 Doelstelling van het ZGP ............................................................ - 45 -
3.2.1.3 Grootte van de afdeling G en personeelsomkadering ................... - 48 -
3.2.1.4 Aantal opnames en opnameduur van geriatrische patiënten ......... - 50 -
3.2.2 Het geriatrisch profiel ........................................................................ - 50 -
3.2.2.1 Screeningstool ............................................................................ - 50 -
3.2.2.2 Screening in fasen ....................................................................... - 51 -
3.2.3 Registratie van gegevens .................................................................... - 52 -
3.2.4 Het pluridisciplinair team ................................................................... - 52 -
3.2.5 Het geriatrisch consult ....................................................................... - 55 -
3.2.6 Het geriatrisch dagziekenhuis ............................................................ - 55 -
3.2.7 Interne liaison .................................................................................... - 57 -
3.2.8 Externe liaison ................................................................................... - 64 -
4 Interpretatie en discussie .............................................................................. - 67 -
4.1 De organisatie van het zorgprogramma ..................................................... - 67 -
4.2 De G-dienst............................................................................................... - 67 -
4.3 Het geriatrisch profiel ............................................................................... - 68 -
4.4 Registratie van gegevens ........................................................................... - 68 -
4.5 Het pluridisciplinair team .......................................................................... - 69 -
4.6 Het geriatrisch consult .............................................................................. - 69 -
4.7 Het geriatrisch dagziekenhuis.................................................................... - 70 -
4.8 Interne liaison ........................................................................................... - 70 -
4.9 Externe liaison .......................................................................................... - 72 -
5 Conclusie ........................................................................................................ - 73 -
6 Relevantie voor de praktijk en aanbevelingen ............................................. - 75 -
7 Referenties ..................................................................................................... - 77 -
8 Bijlagen .......................................................................................................... - 83 -
WOORD VOORAF
Een onderwerp kiezen uit de lijst van ‘onderwerpen voor een masterproef’ was voor mij
niet eenvoudig. Natuurlijk wou ik een onderwerp dat ik kon linken aan mijn ervaring in
de thuisverpleegkunde, maar die mogelijkheid kwam in de lijst niet direct naar voor.
‘Alternatieve financiering van de ziekenhuizen, zorgprogramma’s en conventies’ sprak
mij aan omdat het betaalbaar blijven van de gezondheidszorg een zeer actueel thema is.
Na een verkennend gesprek met mijn promotor Prof. R. Peleman laaide het
enthousiasme op. Hij stelde voor om de implementatie van het zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt te vergelijken in drie verschillende settings. Meteen kwam de link
met mijn huidige baan naar voor en daarmee groeide ook de interesse voor het
onderwerp. Ik wil hierbij Prof. R. Peleman bedanken voor de leerrijke begeleiding.
Ondanks zijn drukke baan stond hij mij te allen tijde bij met professioneel advies. Hij
benadrukte ook het belang om voldoende tijd vrij te maken voor het schrijven van deze
masterproef. Hij heeft veel bewondering voor werkstudenten en daarin steunde hij mij
enorm.
Ik wens ook Prof. R. Verhaeghe te bedanken als copromotor. Hij was gemakkelijk te
bereiken en moedigde mij aan in dit werk.
Deze masterproef was nooit tot stand gekomen zonder de medewerking van de drie
instellingen: UZ Gent, az groeninge Kortrijk en de Sint-Jozefskliniek Izegem. Mijn
dank gaat dan ook uit naar alle mensen die mij te woord gestaan hebben. Ik ben telkens
zeer goed ontvangen geweest. Ze verleenden mij alle mogelijke medewerking.
De opleiding master management en beleid van de gezondheidszorg is een zeer
boeiende opleiding die mij veel nieuwe inzichten heeft aangeboden. Toch ging dit niet
zonder slag of stoot. De combinatie van een full time baan, een full time opleiding en
een gezin is niet altijd even gemakkelijk geweest.
Ik wens dan ook uitdrukkelijk mijn gezin te bedanken voor het vele geduld, de vele
aanmoedigingen en opofferingen. Het deed deugd te zien hoe zij allemaal intens
meeleefden tijdens de examens.
Mijn collega’s waren tijdens deze opleiding een enorme steun. Altijd waren ze bereid
om mijn uren over te nemen. Ook de vele successms’jes deden deugd.
Als laatste wens ik ook mijn familie en vrienden te bedanken. Ze hadden begrip in de
examenperiodes en ze waren bereid om deze masterproef na te lezen.
- 1 -
INLEIDING
Op 7 maart 2007 verscheen het Koninklijk Besluit ‘het zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt’ in het Belgisch Staatsblad. Met dit project zet de Federale
Overheidsdienst Volksgezondheid een stap in de richting van resultaatsfinanciering.
Deze alternatieve financieringsvorm voor ziekenhuizen moet ervoor zorgen dat de
gezondheidszorg in België betaalbaar blijft in tijden van vergrijzing van de bevolking en
afname van de actieve bevolking.
De hoofddoelstelling van dit zorgprogramma is te streven naar een optimaal herstel van
de functionele performantie en een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en
levenskwaliteit van de oudere persoon. Dit wenst men te bekomen via een
pluridisciplinaire aanpak. Het Koninklijk Besluit beschrijft heel duidelijk de onderdelen
van het zorgprogramma. Maar hoe het zorgprogramma concreet moet ingevuld worden
in de ziekenhuissetting, daar heeft de instelling de vrije keuze in.
Het leek ons dan ook interessant om na te gaan of er duidelijke verschillen zijn qua
implementatie in diverse ziekenhuizen. De drie instellingen heb ik gekozen op basis van
hun verschil in grootte, ze zijn alle drie gevestigd in Vlaanderen. UZ Gent is een
universitair ziekenhuis in Oost-Vlaanderen, az groeninge is een zeer groot regionaal
ziekenhuis in Kortrijk, West-Vlaanderen, dat ontstaan is uit de fusie van vier kleinere
ziekenhuizen. De Sint-Jozefskliniek in Izegem, West-Vlaanderen, is een klein lokaal
ziekenhuis.
Bij aanvang van deze masterproef heb ik verduidelijking gezocht voor een aantal
termen. Wat zijn de karakteristieken van een geriatrische patiënt? Wat wordt
omschreven als een chronische aandoening? Uit dit deel van de literatuurstudie kwam
duidelijk naar voor dat de visie op gezondheidszorg heel sterk geëvolueerd is.
Aanvankelijk lag de nadruk op ‘cure’. De patiënt kwam met een bepaalde aandoening
naar de arts. Deze trachtte dit probleem zo goed mogelijk te herstellen en de patiënt was
tevreden met het resultaat. Deze klachtgerichte therapie moet meer en meer plaats
maken voor holistische geneeskunde. Deze visie vindt men ook terug in de definitie van
gezondheid van de World Health Organization (WHO): ‘Gezondheid van de mens is
- 2 -
een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet
slechts de afwezigheid van ziekte of gebreken’. De nadruk van de gezondheidszorg ligt
nu meer op ‘care’. De patiënt wordt hier aan de zorgen toevertrouwd van een
multidisciplinair team. Dit team richt zich op alle aspecten van de gezondheid van de
patiënt.
Met de vergrijzing van de bevolking ziet men een stijgend aantal geriatrische patiënten
met meerdere chronische aandoeningen. Bij deze mensen kan men niet meer trachten
naar een volledig herstel. Hier zal gestreefd worden naar een zo goed mogelijk
functioneel herstel zodat een ziekenhuisopname tot een minimum kan herleid worden en
de opnameduur verkort. Als men hierin slaagt via dit zorgprogramma kan dit
kosteneffectief zijn voor de gezondheidszorg.
Tijdens de literatuurstudie komen twee organisatiemodellen naar voor waarin ik een
weerspiegeling zie van de geëvolueerde gezondheidszorg.
Met het Chronic Care Model wordt getracht de kwaliteit van zorg te verbeteren door een
goede samenwerking tussen de patiënt en het team van hulpverleners. Bij de patiënt is
het van belang dat hij goed geïnformeerd is, dat hij betrokken wordt in het ontwerp van
zijn zorgproces en dat hij gemotiveerd wordt tot zelfmanagement. Het team kan best
‘evidence based’ werken, in samenspraak met de patiënt. Een klinisch
informatiesysteem moet een goede communicatie en informatie-uitwisseling tussen de
verschillende leden van het team mogelijk maken. Het Chronic Care Model staat voor
integrale zorg, gericht op de individuele behoefte van de patiënt.
Het Case Management Model is een dynamisch zorgsysteem gericht op het opbouwen
van interdisciplinaire protocollen, continue opvolging en het gebruik van een zorgplan.
De zes hoofdcomponenten van dit model zijn ook terug te vinden in het zorgprogramma
voor de geriatrische patiënt. De betrachtingen hiervan zijn: hogere kwaliteit van de zorg,
grotere patiëntentevredenheid, kortere opnameduur en minder hoge kosten voor de
gezondheidszorg.
Het assessment van de patiënt is een belangrijk gegeven in het zorgprogramma van de
geriatrische patiënt. De holistische visie komt hier weer duidelijk naar voor. De patiënt
- 3 -
wordt onderzocht en bevraagd aan de hand van standaard screeningstools die
samengebonden worden in een Comprehensive Geriatric Assessment. Hiermee wordt
een totaal beeld verkregen van de fysische, psychische en sociale toestand van de
patiënt.
Na de literatuurstudie en het opstellen van een generieke vragenlijst ben ik naar de
ziekenhuizen getrokken. Ik heb de vragenlijst overhandigd aan de verantwoordelijke
geriater en de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma van elke instelling. De
werking van het interne liaisonteam heb ik kunnen ervaren via een participerende
observatiedag. Ik heb ook deel kunnen uitmaken van het multidisciplinair overleg. Als
afsluiting van het onderzoek had ik nog een gesprek met de geriater of de
hoofdverpleegkundige in de vorm van een semigestructureerd interview. De
vooropgestelde vragenlijst diende hier als leidraad.
De bevindingen van dit onderzoek vindt u terug op het einde van deze masterproef.
- 4 -
1 Deel 1: Literatuurstudie
1.1 VERGRIJZING VAN DE BEVOLKING
De vergrijzing van de bevolking in de Westerse landen is een gevolg van drie factoren.
Het ouder worden van de babyboomgeneratie heeft voor gevolg dat de actieve
bevolking afneemt. Daarnaast zien we tegelijkertijd een daling van de vruchtbaarheid
tot ver beneden de vervangingsdrempel. En ook de verlenging van de levensduur is een
feit. (zie figuur 1)
Figuur 1: Levensverwachting in België (FOD Economie -
Algemene Directie Statistiek en Economische informatie, 2007)
Een gevolg van deze hogere levensverwachting is het groter worden van de postactieve
fase. Mensen blijven langer leven na hun pensioen. Dit heeft een grote weerslag op de
sociale zekerheid. (zie figuur 2)
- 5 -
Figuur 2: Structuur van de bevolking volgens leeftijd en geslacht:
leeftijdspiramide (FOD Economie, 2010)
Als men de vooruitzichten van de vergrijzing voor België tussen 2000 en 2050 bekijkt,
dan ziet men dat de oudere leeftijdscategorieën aan belang winnen vanaf 2030. Tegen
2050 kunnen we spreken van een “vergrijzing binnen de vergrijzing”, omdat het aantal
80-plussers steeds blijft stijgen ten opzichte van de 60-plussers, wegens de veroudering
van de babyboomgeneratie. (zie figuur 3)
- 6 -
Figuur 3: Ontwikkeling van de bevolking naar leeftijdsklasse (De Steur, Info
over Het generatiepact, 2006)
Deze demografische evolutie zal zich ook vertalen in de ziekenhuispopulatie. Er zullen
zich meer geriatrische patiënten aanbieden in het ziekenhuis en deze zullen over gans
het ziekenhuis verspreid zijn. Het aantal gehospitaliseerde geriatrische patiënten zal
stijgen, terwijl het aantal gehospitaliseerde jongere patiënten zal dalen. Tegen 2050 zal
één op twee patiënten in het ziekenhuis ouder zijn dan 65jaar, en één op drie ouder dan
75 jaar. (Pacolet, et al., 2004) (zie figuur 4)
- 7 -
Schatting aantal Hospitalisaties per
leeftijdsgroep ( per 1000)
0
200
400
600
800
1000
1200
0-65 65-74 75+
1998
2020
2050
Bron : FOD Volksgezondheid 2000
Figuur 4: Schatting aantal hospitalisaties per leeftijdsgroep (FOD
Volksgezondheid, 2000)
1.2 DE GERIATRISCHE PATIËNT
De geriatrische patiënt is een oudere patiënt, die door een veelvoud van ziektes,
stoornissen in lichamelijk en/of geestelijk functioneren en/of ontregelde sociale situatie,
een complex ziektebeeld vertoont, waarbij een dreiging van een permanent
functieverlies bestaat en de kwaliteit van het leven negatief beïnvloed wordt. De oudere
mens is daarnaast kwetsbaarder en heeft een verminderde reservecapaciteit, waardoor
herstel na een ziekte steeds moeizamer gaat en meer tijd vraagt. (Medisch Centrum
Parkstad, 2012)
Een geriatrische patiënt wordt niet alleen gedefinieerd op basis van zijn leeftijd. Hij
beantwoordt veeleer aan bepaalde karakteristieken die samen het geriatrisch profiel
vormen. Hoe ouder, hoe meer mensen aan dit profiel beantwoorden.
- 8 -
1.2.1 Karakteristieken van de geriatrische patiënt
* Leeftijd: geriatrische patiënten zijn meestal oud, maar niet alle oude patiënten
zijn geriatrisch. De kalenderleeftijd komt niet altijd overeen met de biologische
leeftijd. Iemand van 85 jaar kan nog perfect in staat zijn om voor zichzelf te
zorgen, terwijl iemand van 60 jaar al totaal afhankelijk kan zijn van derden. Oud
is niet out! Het instellen van een leeftijdsgrens op basis van de kalenderleeftijd is
hier dan ook zeer ongepast.
* Complexiteit van aandoeningen: bij een geriatrische patiënt zijn meestal
meerdere aandoeningen tegelijk aanwezig. Hierdoor is het vaak moeilijk de
exacte oorzaak van het probleem te achterhalen. Daarnaast kunnen sociale
problemen het ziektebeeld compliceren. Het herstel verloopt vaak traag en kan
gepaard gaan met nieuwe complicaties.
* Ziektepresentatie: geriatrische patiënten melden zich aan met diffuse klachten.
Er is een atypische presentatie van de verschillende aandoeningen.
Symptoomverarming en symptoomverschuiving maken het extra moeilijk om de
juiste diagnose te stellen. Deze veranderde presentatie is een gevolg van
functiestoornissen van het zenuwstelsel.
* Kwetsbaarheid: de geriatrische patiënt is kwetsbaarder door een afname van de
reservecapaciteit, door een verminderde homeostase. Dit zorgt ervoor dat relatief
kleine veranderingen in het interne of externe milieu van de oudere grote
gevolgen kan hebben voor het lichamelijke en geestelijke functioneren. De
oudere patiënt is vaak langer en ernstiger ziek. De aandoening kent meestal een
fluctuerend verloop. Door deze ‘frailty’ is er een noodzaak aan aangepaste zorg
voor de geriatrische patiënt.
* Polyfarmacie: een kwantitatieve norm kan de grens bepalen vanaf vijf
geneesmiddelen. Een kwalitatieve benadering kan betekenen dat er meer
medicatie gegeven wordt dan klinisch aangewezen is. Polyfarmacie is één van
de grote uitdagingen voor de toekomst voor arts en patiënt, vanwege de
toenemende vergrijzing en de daarbij horende polypathologie. (De Meyere,
- 9 -
Christiaens, & Bogaert, 2005) Bij de geriatrische patiënt is er vaak sprake van
een gewijzigde farmacokinetiek en farmacodynamiek. De verpleegkundige heeft
hier een signaalfunctie voor eventuele nevenwerkingen, interacties en zelfs
intoxicaties.
Het geriatrisch profiel onderscheidt elementen van fragiliteit op fysiek, psychisch en
sociaal vlak. Men spreekt hier over de geriatrische trias: somato-psycho-sociale
verwevenheid. Mensen met dit profiel moeten dan ook door een multidisciplinair team
benaderd worden.
1.2.2 Chronische aandoeningen
Een geriatrische patiënt is vaak ook een patiënt met één of meerdere chronische
aandoeningen. Een chronische ziekte wordt volgens het WHO gedefinieerd als een
ziekte waarbij ‘een opvolging en behandeling over meerdere jaren of decennia
noodzakelijk is’ (World Health Organization, 2005). Borgermans verwijst naar de
definitie van Whyte in 1992 dat een chronische ziekte een stoornis is met een langdurig
verloop, die progressief en levensbedreigend kan zijn, of gepaard kan gaan met een
relatief normale levensduur ondanks een vermindering in lichamelijk en mentaal
functioneren. Een chronische ziekte vertoont vaak episoden van acute verergering of
opleving (exacerbatie) waarbij dan intensieve (medische) zorg nodig is. (Borgermans,
2010)
Met de vergrijzing van de bevolking stijgt ook het aantal mensen met een chronische
aandoening. De evolutie van de geneeskunde draagt hier ook toe bij. Door de
vooruitgang van de wetenschap stijgt de levensverwachting nog voortdurend, met als
logisch gevolg een toename van het aantal chronische zieken. Deze mensen met een
chronische aandoening, waarbij de comorbiditeit groot is, zijn verantwoordelijk voor
een grote hap uit de financiële middelen die bestemd zijn voor de gezondheidszorg. In
België beslaat de gezondheidszorg 9.5% van het bruto nationaal product. Rekening
houdend met de uitdagingen die we in ons vizier hebben, kunnen we ons terecht
afvragen of dit allemaal wel haalbaar zal blijven.
- 10 -
Daarnaast zien we ook een verschuiving van de verwachtingen in de gezondheidszorg.
Waar mensen vroeger met een bepaalde aandoening naar het ziekenhuis kwamen,
verwachtten deze een specifieke behandeling waardoor hun probleem opgelost was.
Hier lag de nadruk op ‘cure’. De gezondheidszorg die hier toegepast werd was
gefractioneerd. De focus van de zorg lag op het probleem waarmee de patiënt zich bij de
arts aanbood. Als we in de toekomst meer zullen geconfronteerd worden met
geriatrische patiënten, vaak met meerdere chronische aandoeningen, dan zal hier een
holistische aanpak onontbeerlijk zijn. Men spreekt hier over integrale zorg met de
nadruk op ‘care’. De verschillende disciplines zullen zich over de patiënt moeten
buigen, en streven naar een zo goed mogelijk functioneel herstel. Van zodra mogelijk
zal de patiënt ontslagen worden uit het ziekenhuis en verder thuis verzorgd worden. Via
verschillende nieuwe organisatiemodellen kan ervoor gezorgd worden dat de chronisch
zieke patiënt zolang mogelijk thuis kan verzorgd worden, heropname moet zoveel
mogelijk vermeden worden en definitieve opname in een woonzorgcentrum of een
andere vorm van residentieel verblijf moet zo lang mogelijk uitgesteld worden. Door
een integrale en holistische aanpak zou men tot een kwalitatief betere zorg kunnen
komen. Deze vorm van gezondheidszorg is meer servicegericht, wat de
patiëntentevredenheid ten goede kan komen. Deze nieuwe organisatiemodellen kunnen
aanvankelijk misschien wel meer kosten met zich meebrengen, maar na verloop van tijd
zou een kostenbesparing moeten mogelijk zijn.
1.3 HET ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT
1.3.1 Inleiding
Het concept ‘zorgprogramma’ laat toe onze blik op een ziekenhuis ruimer te zien dan
een ‘huis met bedden’. Binnen een zorgprogramma zal voor een bepaalde doelgroep van
patiënten zowel de diagnostische mogelijkheden als diverse behandelingsmogelijkheden
aangeboden worden. De bedoeling van een zorgprogramma is meer aandacht te hebben
voor zorgprocessen en de kwaliteit van de zorg.
- 11 -
1.3.2 Algemene bepalingen
Volgens het Koninklijk Besluit van 29 januari 2007 moet ieder algemeen ziekenhuis dat
beschikt over een erkende dienst voor geriatrie, met uitzondering van de geïsoleerde
geriatriediensten, beschikken over een erkend zorgprogramma voor de geriatrische
patiënt. (FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu, 2007)
Ieder algemeen ziekenhuis dat niet beschikt over een erkende dienst voor geriatrie moet
beschikken over een functioneel samenwerkingsverband met het dichtstbijzijnde
algemeen ziekenhuis dat over een erkend zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
beschikt.
1.3.3 Doelgroep
Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt richt zich tot de populatie geriatrische
patiënten van gemiddeld ouder dan 75 jaar, welke een specifieke aanpak vereist om
verschillende van de hierna vermelde redenen:
1. Fragiliteit en beperkte homeostase;
2. actieve polypathologie;
3. atypische klinische beelden;
4. verstoorde farmacocinetica;
5. gevaar voor functionele achteruitgang;
6. gevaar voor deficiënte voeding;
7. tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid, met toegenomen risico op opname
en afhankelijkheid bij de activiteiten van het dagelijks leven;
8. psychosociale problemen.
Elke 75 plusser opgenomen in het ziekenhuis zal gescreend worden om na te gaan of hij
voldoet aan de hierboven vermelde criteria. Als hij aan deze criteria voldoet, dan wordt
hij opgenomen in het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt.
- 12 -
1.3.4 Aard en inhoud van de zorg
Specifiek voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt is het pluridisciplinaire
karakter, zowel op diagnostisch als op therapeutisch vlak. Het zorgprogramma is ook
gericht op revalidatie en opvolging van de geriatrische patiënt. Hiermee komt men de
continuïteit van de zorg ten goede.
Het hoofddoel van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt bestaat erin via
pluridisciplinair aanpak te streven naar een optimaal herstel van de functionele
performantie en een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit van de
oudere persoon.
Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt omvat hiervoor:
1. een erkende dienst geriatrie (G);
2. een geriatrisch consult;
3. een dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt;
4. een interne liaison;
5. een externe liaison.
1.3.5 De vereiste medische en paramedische personeelsomkadering en
deskundigheid
1.3.5.1 De coördinatie van het zorgprogramma
De coördinatie en de organisatie van het zorgprogramma berusten bij het
geneesheerdiensthoofd en de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma.
Het geneesheerdiensthoofd van het zorgprogramma is een geneesheerspecialist erkend
in de inwendige geneeskunde met bijzondere beroepsbekwaming in de geriatrie of een
geneesheerspecialist erkend in de geriatrie die voltijds aan het ziekenhuis is verbonden.
Hij organiseert de medische aspecten van het zorgprogramma. Hij besteedt meer dan de
helft van zijn werktijd aan de activiteiten in het zorgprogramma en aan de permanente
vorming van het personeel van het zorgprogramma.
- 13 -
De hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma is eveneens hoofdverpleegkundige
van één van de bovenvermelde onderdelen van het zorgprogramma. Hij moet in het
bezit zijn van de bijzondere beroepstitel ‘gespecialiseerde verpleegkundige in de
geriatrie’. Hij organiseert de verpleegkundige, paramedische en verzorgende aspecten
van het zorgprogramma.
Beide partijen, geneesheerdiensthoofd en hoofdverpleegkundige van het
zorgprogramma, zien in samenspraak met het pluridisciplinair team toe op:
1. het opstellen en bijwerken van het pluridisciplinair handboek;
2. het opstellen en verwezenlijken van het kwaliteitsbeleid, zoals bepaald in het
pluridisciplinair geriatrisch handboek;
3. de naleving van de in het besluit vastgestelde normen;
4. de registratie van de geriatrische gegevens;
5. de continuïteit van de zorg, via doorstroming van patiëntengegevens;
6. de praktische organisatie van het pluridisciplinair overleg en de
verslaggeving ervan.
1.3.5.2 Vereiste medische, verpleegkundige, paramedische en verzorgende
deskundigheid
Het pluridisciplinair team voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt is
minstens samengesteld uit personen met de volgende kwalificaties:
1. één voltijds geneesheerspecialist erkend in de inwendige geneeskunde met
een bijzondere beroepsbekwaming in de geriatrie of een geneesheerspecialist
erkend in de geriatrie die aan het zorgprogramma verbonden is;
2. verpleegkundige
3. sociaal assistent of gegradueerde/bachelor in de verpleegkunde, optie sociale
verpleegkunde;
- 14 -
4. gegradueerde/bachelor in de kinesitherapie of licentiaat/master in de
kinesitherapie;
5. gegradueerde/bachelor in de ergotherapie;
6. gegradueerde/bachelor in de logopedie of licentiaat/master in de logopedie;
7. gegradueerde/bachelor in de dieetleer;
8. licentiaat/master in de psychologie.
1.3.6 Onderdelen van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt
Bouwstenen Geriatrisch Zorgprogramma
� ����
Con
su
lta
tie
Afd
elin
ge
nG
eria
trie
Ge
ria
tris
ch
DagZ
H
Inte
rne
Lia
iso
n
Exte
rne
Lia
iso
n
1.3.6.1 Een erkende dienst voor geriatrie
Het zorgprogramma omvat een erkende dienst voor geriatrie (kenletter G) zoals bedoeld
in Koninklijk Besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de
ziekenhuizen en de diensten moeten worden nageleefd.
- 15 -
1.3.6.2 Het geriatrisch consult
Het geriatrisch consult laat toe, bij voorkeur op verzoek van de behandelende huisarts,
om een geriatrisch advies te verstrekken.
1.3.6.3 Het dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt
De opname in een dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt gebeurt op verzoek van de
huisarts, een geneesheerspecialist of na een geriatrisch consult. De doelstelling bestaat
erin om de diagnostische evaluatie, de therapeutische oppuntstelling en de revalidatie op
pluridisciplinaire wijze te organiseren.
1.3.6.4 De interne liaison
De interne liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en de geriatrische
pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de behandelende
geneesheerspecialist en de teams, en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen
geriatrische patiënten.
De interne liaison bestaat uit een pluridisciplinair geriatrisch team. Een patiënt
opgenomen op een andere dienst dan de dienst voor geriatrie kunnen beroep doen op de
deskundigheid van elk van de kwalificaties van dit team.
Dit pluridisciplinair team van de interne liaison bestaat minstens uit vier voltijdse
equivalenten, samengesteld uit personen met kwalificaties opgesomd bij de
samenstelling van het team.
Hiernaast beschikt ook elke verpleegeenheid, met uitzondering van pediatrie en
materniteit, over een referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg. Deze
referentieverpleegkundige heeft een bijkomende opleiding gevolgd of heeft bijzondere
ervaring in de geriatrische zorg. Het doel van de referentieverpleegkundige is, samen
met het pluridisciplinair geriatrisch team van de interne liaison, de ontwikkeling van de
geriatrische aanpak bevorderen en het opsporen van de geriatrische patiënten
vergemakkelijken op basis van gevalideerde instrumenten.
- 16 -
1.3.6.5 De externe liaison
De externe liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en de geriatrische
pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de huisarts, de
coördinerende en raadgevende arts en de zorgverstrekkers van de doelgroep.
Ze streeft ernaar de continuïteit van de zorg te optimaliseren, onnodige (her)opnames te
vermijden, maar ook synergieën en functionele samenwerkingsnetwerken te
ontwikkelen.
De externe liaison beschikt over tenminste één halftijds gegradueerd/bachelor sociaal
verpleegkundige of sociaal assistent die de functie van ontslagmanager waarneemt.
Deze persoon moet een opleiding betreffende de continuïteit van de zorg kunnen
aantonen.
Elk zorgprogramma gaat in kader van de externe liaison van het zorgprogramma een
formele samenwerking aan met:
1. een of meerdere geïntegreerde diensten voor thuiszorg;
2. huisartsenkringen;
3. rust- en verzorgingstehuizen;
4. centra voor dagverzorging.
1.3.7 De kwaliteitsnormen en normen voor kwaliteitsopvolging
1.3.7.1 Kwaliteitsnormen
1.3.7.1.1 Het pluridisciplinair geriatrisch handboek
In dit handboek worden de afspraken vastgelegd betreffende de samenwerking tussen de
interne en externe actoren. In het pluridisciplinair handboek worden progressief
verschillende klinische zorgpaden ingevoerd waardoor de kwaliteit en de efficiëntie van
de pluridisciplinaire geriatrische zorg worden verhoogd.
- 17 -
Het pluridisciplinair geriatrisch handboek wordt ter beschikking gesteld van alle
medewerkers van het zorgprogramma. Het ligt in het ziekenhuis ter inzage van alle
zorgverstrekkers van het ziekenhuis en van alle andere verstrekkers die vanwege de
samenwerking bij het zorgprogramma betrokken zijn, evenals van de patiënt of zijn
vertegenwoordiger.
1.3.7.1.2 Het pluridisciplinair zorgplan en het pluridisciplinair overleg
Voor elke geriatrische patiënt, opgenomen op de dienst voor geriatrie, in het
dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt of in een andere dienst, stelt het
desbetreffende team in voorkomend geval samen met het team van de interne liaison
waarvoor ze moest interveniëren, een pluridisciplinair zorgplan op betreffende de
diagnose, de behandeling en de eventuele revalidatie. Dit zorgplan maakt integraal deel
uit van het dossier van de patiënt.
Het pluridisciplinair geriatrisch team organiseert minstens wekelijks een
pluridisciplinair overleg betreffende de geriatrische patiënten. Hierbij kunnen ook de
behandelende huisarts, andere artsen of zorgverstrekkers die bij de behandeling van de
patiënt betrokken zijn, deelnemende partij zijn. Wanneer het gaat over geriatrische
patiënten die in een andere dienst dan de dienst voor geriatrie zijn opgenomen, dan kan
ook de referentieverpleegkundige en de arts van de betrokken dienst aan het overleg
deelnemen.
1.3.7.1.3 De continuïteit van de zorg
Teneinde de continuïteit van de zorg te bevorderen, wordt het ontslag van de patiënt
vanaf zijn opname in het ziekenhuis voorbereid. Daartoe wordt bij elk ontslag van een
geriatrische patiënt uit het ziekenhuis een ontslagformulier opgemaakt dat alle voor de
continuïteit van de zorg nuttige elementen bevat. Dit ontslagformulier wordt
overhandigd aan de huisarts en, indien nodig, aan andere voor de continuïteit van de
zorg belangrijke zorgverstrekkers.
De ontslagmanager, in samenwerking met het pluridisciplinair team van het
zorgprogramma, neemt alle noodzakelijke maatregelen ter voorbereiding van de
- 18 -
kwaliteitsvolle terugkeer naar huis, en dit vanaf de opname in het ziekenhuis. Hij
bevordert de continuïteit van de zorg transmuraal.
De opdracht van de interne en externe liaison samen bestaat erin bij te dragen tot de
cultuur van de zorgcontinuïteit.
1.3.7.2 Kwaliteitsopvolging
Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt verleent medewerking aan de interne
en externe toetsing van de medische activiteit. Daarnaast werd een ‘College voor de
geriatrische patiënt’ opgericht dat belast is met de evaluatie van het pluridisciplinair
diagnostisch en therapeutisch proces, zoals hierboven beschreven.
1.3.8 Architectonische normen
Het dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt vormt een herkenbare en aanwijsbare
entiteit. Het omvat minimaal volgende lokalen:
1. een onderzoekslokaal;
2. een verzorgingslokaal;
3. een rustlokaal met aangepaste zetels;
4. een eetkamer;
5. een zaal voor therapeutische activiteiten, individueel of in groep;
6. voldoende sanitaire installaties voor de patiënten.
De voor een revalidatie benodigde infrastructuur moet toegankelijk zijn voor de in het
dagziekenhuis opgenomen patiënten.
De lokalen van het dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt worden specifiek
voorbehouden voor de daghospitalisatiepatiënten. Ze moeten gemakkelijk toegankelijk
zijn, in het bijzonder voor rolstoelen, en zijn aangepast aan het comfort en de veiligheid
van de geriatrische patiënt.
- 19 -
1.4 ORGANISATIEMODELLEN
Met het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt is het de bedoeling dat de
geriatrische patiënt met een holistische visie benaderd wordt. De geriatrische trias heeft
zijn weerslag op het fysische, het psychische en het sociale aspect. Het
multidisciplinaire team van het zorgprogramma komt hier aan tegemoet.
Met de vergrijzing van de bevolking en de groeiende populatie die lijdt aan meerdere
chronische aandoeningen, zien we ook de kosten voor de gezondheidszorg stijgen. Een
verschuiving in de gezondheidszorg dringt zich op. We spreken hier over een
verschuiving van acute zorg naar chronische zorg. (Minkman, Vermeulen, Ahaus, &
Huijsman, 2011) Er wordt ook gestreefd naar een verantwoorde ligduur, waardoor de
duur van de hospitalisatie korter wordt. Deze trend maakt een goede samenwerking met
centra voor langdurige zorg en sociale zorg noodzakelijk. Maar oudere mensen willen
ook hoe langer hoe meer thuis verzorgd worden, waardoor een goed uitgebouwde
thuiszorg onontbeerlijk is geworden. De shift van acute naar chronische zorg moet dus
doorgetrokken worden op microniveau (patiënt), over mesoniveau (organisaties) naar
macroniveau (gezondheidszorgsysteem).
1.4.1 Het chronic care model
De consument van de gezondheidszorg stelt andere verwachtingen. Vroeger lag het
accent voornamelijk op ‘cure’. Nu heeft de patiënt meer en meer aandacht voor ‘care’.
Men wil streven naar kwaliteitsvol overleven met symptomen van chronische
aandoeningen. Zo lang mogelijk thuis kunnen verzorgd worden, in samenwerking met
de verschillende instanties van thuiszorg. Als een opname onvermijdelijk wordt, dan zal
men van bij de opname streven naar een zo snel mogelijk ontslag. Dit ontslag moet zeer
goed voorbereid worden, zodat een heropname zich niet opdringt en waarbij een
definitieve opname in een rusthuis of een rust- en verzorgingstehuis zo lang mogelijk
uitgesteld kan worden.
Dit vraagt een holistische en integrale aanpak, welke ook zou moeten aanleiding geven
tot betere kwaliteit van zorg. De gezondheidszorg krijgt hierdoor een meer
servicegerichte focus, wat ook ten goede komt aan de patiëntentevredenheid.
- 20 -
Disease management programma’s zijn gericht op specifieke patiënten, terwijl het
chronic care model gericht is op het intensiveren van de interacties tussen patiënten en
het zorgteam, de zorg te koppelen aan de gemeenschap, en nadrukkelijk beleidsmakers
te verbinden aan een systeemverandering. (Vrijhoef & Steuten, Innovatieve
zorgconcepten op een rij : ketenzorg., 2006)
Figuur 5: The Chronic Care Model (The MacColl Center for Health Care
Innovation, 2006-2012)
Het chronic care model is door de wereld gezondheidsorganisatie (WHO) geadopteerd
als routemap voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg in diverse landen. Het is
ontstaan door op systematische wijze uit de internationale, wetenschappelijke literatuur
elementen te identificeren die van invloed zijn op de kwaliteit van zorg voor patiënten
met een of meerdere chronische aandoeningen. Het model gaat ervan uit dat de
- 21 -
resultaten van de zorg verbeteren door productieve interacties tussen de geïnformeerde,
geactiveerde patiënt (en diens omgeving) en het voorbereide, proactieve team van
zorgverleners. (Bodenheimer, Wagner, & Grumbach, 2002)
Vier kernelementen zijn vereist voor een goede organisatie van zorg:
1. ondersteuning van zelfmanagement: de patiënt is zelf verantwoordelijk voor
zijn zorgproces. Hij kan zich hierbij laten begeleiden door professionals.
Door het geven van informatie zal de patiënt, eventueel samen met zijn
mantelzorger, in staat zijn de juiste beslissing te nemen in zake zijn
behandeling.
2. ontwerp van een zorgproces: een multidisciplinair team zal zich buigen over
de patiënt. Het is belangrijk dat de patiënt zich steeds kan richten tot een
coördinator van het team. Het team heeft niet alleen aandacht voor de
gezondheidsproblemen bij de patiënt, maar gezondheidsbevordering komt
hier ook ter sprake. Opvolging van de patiënt is noodzakelijk om de kwaliteit
van de zorg zo hoog mogelijk te houden.
3. middelen om de besluitvorming te ondersteunen: voor de behandeling
baseert het team zich op evidence based richtlijnen en protocollen.
4. gebruik van een klinisch informatiesysteem: patiëntengegevens worden
digitaal verwerkt en moeten kunnen geconsulteerd worden door elk lid van
het team. Populatiegegevens kunnen ook gebruikt worden voor de evaluatie
en de planning van de zorg.
Het chronic care model staat voor integrale zorg. Met integrale zorg beoogt men een
zorg die gericht is op de individuele behoefte van de patiënt, waarbij de professionals al
dan niet uit verschillende sectoren of van verschillende organisaties hun activiteiten
zoveel mogelijk op elkaar afstemmen zodat er een samenhangend aanbod rond de
patiënt of cliënt is. (Vrijhoef & Steuten, Innovatieve zorgconcepten op een rij :
ketenzorg., 2006) De patiënt staat hier centraal, hij heeft zelf regie,
verantwoordelijkheid en keuzevrijheid. De zorg die wordt verleend is vraaggestuurd en
vindt zoveel mogelijk plaats in de omgeving van de patiënt. De zorg is proactief, deze
- 22 -
omvat vroegtijdige onderkenning, preventie, behandeling, verpleging/verzorging en
zelfmanagement. In dit zorgmodel worden zorgstandaarden ontwikkeld. Deze
standaarden schrijven voor waaraan goede zorg minimaal moet voldoen, gericht op een
specifieke patiëntengroep en dit vanuit patiëntenperspectief. Multidisciplinaire
samenwerking is hier een must. Iemand vanuit het multidisciplinaire team neemt best de
coördinatiefunctie op zich. Het team streeft naar doelmatigheid en transparantie via een
digitale uitwisseling van gegevens tussen de leden van het team.
Via deze integrale zorg wil men de zorgprocessen verbeteren, patiëntentevredenheid
verhogen en de kosten voor de gezondheidszorg verlagen.
Een voorbeeld van de implementatie van het chronic care model in Vlaanderen is het
Diabetesproject Aalst. Het project is ontwikkeld op basis van het chronic care model.
De doelstelling van dit diabetesproject is de overheid te adviseren over de wijze waarop
de eerste lijn ondersteund kan worden bij de zorg voor chronische zieken. Het
uitgangspunt hierbij is dat landen met een sterk uitgebouwde eerste lijn het verst staan
in de doelmatige organisatie van chronische zorg. Belangrijke voordelen van integratie
van chronische zorg binnen de eerste lijn zijn: continuïteit, toegankelijkheid en
kosteneffectiviteit. De laatste jaren zijn in de Belgische context initiatieven genomen
om de diabeteszorg in de eerste lijn te ondersteunen. Voorbeelden zijn: de invoering van
de diabetespas (2003) en de ondersteuning van de referentieverpleegkundige bij het
opstarten van insulinetherapie (2003). Daarnaast zijn er ook algemene maatregelen
genomen om de eerste lijn te ondersteunen zoals de invoering van het Globaal Medisch
Dossier (GMD), financiële stimuli voor informatisering (EMD) en een zachte,
vrijblijvende vorm van echelonnering. Maar er is nog altijd een discrepantie tussen de
rol die men aan de huisarts geeft als coördinator van de zorg en wat de huisarts in het
veld ervaart. (Sunaert, et al., 2008)
1.4.2 Het case management model
Case management is bij ons overgewaaid vanuit de Verenigde Staten. Al sinds twintig
jaar ontwikkelen ze case management modellen om de kwaliteit van de zorg te
verbeteren en de uitgaven van de gezondheidszorg te beperken of te handhaven. (Kim &
Soeken, 2005) Hospital-based case management wordt gedefinieerd als een dynamisch
- 23 -
zorgsysteem dat gepaard gaat met het opbouwen van interdisciplinaire protocollen,
continue opvolging en het gebruik van een zorgplan. (Cook, 1998) Er bestaan veel
variaties in hospital-based case management, maar meestal komen deze zes
hoofdcomponenten erin voor:
1. assessment: door de bevraging van de patiënt en zijn familie (mantelzorgers)
kan de zorgverstrekker zich een totaalbeeld vormen van de patiënt. Langs
deze weg komt men te weten hoe de patiënt functioneert op fysisch,
psychisch en sociaal vlak. Zonder afdoend assessment zullen case
management interventies vaak weinig succesvol zijn. (Eckett, Vassallo, &
Flett, 1996)
2. educatie: patiënten maken zich voornamelijk zorgen over hun prognose, hun
functionele activiteit, hun medicatie en hun pijn. (Boyle, Nance, & Passau-
Buck, 1992) Het is van groot belang dat ze hiervoor geïnformeerd worden
met kwalitatieve informatie. Er is hier een belangrijke rol weggelegd voor de
zorgverstrekker betreffende patiënteneducatie, zodat de patiënt en zijn
familie ziekte-inzicht verwerven.
3. Multidisciplinariteit: verpleegkundige case managers zullen de zorg moeten
plannen en coördineren. Zij zullen ervoor zorgen dat iedere discipline zich
een beeld vormt van de patiënt en dit elk vanuit hun eigen referentiekader.
Zo kan men een zorgplan opstellen dat beantwoordt aan de individuele
behoeften van de patiënt en zijn familie. (Gibson, Martin, Johnson, Blue, &
Miller, 1994)
4. ontslagmanagement: van zodra de patiënt opgenomen is, werkt men naar zijn
ontslag toe. Binnen de 48 uur na opname gaat de ontslagmanager in gesprek
met de patiënt en zijn familie. Op die manier worden de ongekende noden
van de patiënt in kaart gebracht en kan men een zorgplan ontwikkelen en
coördineren in samenwerking met de betrokken thuiszorginstanties.
5. linken: als men de continuïteit van de zorg voor de patiënt wil garanderen,
dan kan men best de patiënt in contact brengen met de nodige instanties. Dit
- 24 -
kan men doen via doorgeven van informatie over de organisatie, via
telefonisch contact tussen de patiënt en de organisaties, door oriëntatie van
de patiënt. (Rothman, 1991)
6. Opvolging: de patiënt mag na zijn ontslag niet aan zijn lot over gelaten
worden. Het is belangrijk dat hij zich gesteund voelt, dat hij verder wordt
opgevolgd. Daartoe kan de case manager na ontslag nog contact opnemen
met de patiënt of zijn familie. Wanneer er nog vragen leven, of wanneer er
nog problemen onopgelost zijn, dan kan de case manager hier nog
bijkomende zorg coördineren. (Rothman, 1991)
Het resultaat dat men wenst te bereiken via case management is meestal een hogere
kwaliteit van de zorg, een grotere patiëntentevredenheid, een kortere opnameduur en
minder hoge kosten voor de gezondheidszorg. (Renholm, Leino-Kilpi, & Suominen,
2002) Via case management gaat men meer standaardiseren, hierdoor vermindert de
onnodige klinische variabiliteit, waardoor de hospitalisatiekosten dalen en de kwaliteit
van de zorg stijgt. (Cook, 1998) De intenties van case management om de opnameduur
te verkorten en niet geplande heropnames te vermijden dragen ook bij tot de verlaging
van de hospitalisatiekosten. (Renholm, Leino-Kilpi, & Suominen, 2002)
Opdat men inderdaad deze resultaten kan bereiken via case management, moet men
aandacht hebben voor volgende vier factoren (Johnson & Schubring, 1999):
1. De verpleegkundige case manager moet een voldoende leidende rol
toebedeeld krijgen. Effectieve verpleegkundige case managers zijn klinische
experten met managementkwaliteiten en kennis over het
gezondheidszorgsysteem. (Dechairo, 2000) Deze persoon moet voldoende
gezag en verantwoordelijkheid krijgen om zich als leider te kunnen
opstellen. Op die manier kan de case manager een geïndividualiseerd
zorgplan uitwerken voor iedere patiënt in nauwe samenwerking met het
pluridisciplinair team.
2. Klinische paden zijn het middelpunt van case management. Met een klinisch
pad legt men de weg vast die een bepaalde groep patiënten kan doorlopen in
- 25 -
het pluridisciplinaire landschap, om een bepaald resultaat te bereiken in een
bepaalde periode. Het is een vorm van standaardisatie. (Renholm, Leino-
Kilpi, & Suominen, 2002) Het invoegen van klinische paden kan de
opnameduur verkorten voor bepaalde diagnosegerelateerde patiëntengroepen
en operaties. (Renholm, Leino-Kilpi, & Suominen, 2002)
3. Opdat de thuiszorg optimaal zou verlopen, is het nuttig dat de case manager
een huisbezoek plant, om zo de noden van de patiënt en van de mantelzorger
te onderkennen. (Naylor, et al., 1999)
4. Patiënteneducatie is ook een zeer belangrijke component voor case
management interventies. De educatie richt zich best voornamelijk op
richtlijnen in verband met behandeling, medicatie, activiteiten en
zelfmanagement geassocieerd met het ziekteproces. (Cline, Israelsson,
Willenheimer, Broms, & Erhardt, 1998)
Wanneer we naar het effect van case management gaan kijken voor de geriatrische
patiënt, dan zien we dat bij deze patiënten geen specifieke diagnose kan gesteld worden.
Bij een geriatrische patiënt spreekt men van polypathologie. Vaak lijden zij aan
meerdere chronische aandoeningen tegelijkertijd. Dit staat in tegenstelling tot
bijvoorbeeld patiënten met hartfalen waarvoor een educatie programma ontwikkeld
werd. Deze disease management programma’s waren effectief op vlak van
kostenbesparing en hospitalisatie. (McAlister, Lawson, Teo, & Armstrong, 2001) Het is
dus belangrijk te beschouwen voor welke patiëntenpopulaties case management
interventies nuttig kunnen zijn. (Lamb, 1992) Sommige geriatrische patiënten kunnen
voordeel halen uit case management, andere dan weer niet. (Kim & Soeken, 2005)
Een voorbeeld van case-management in Vlaanderen is het Koesterproject Universitair
Ziekenhuis Gent. Koester staat voor Kinder Oncologische Eenheid voor Specifieke
Thuiszorg En Rehabilitatie. Kinderen met kanker moeten vaak meerdere keren
opgenomen worden in het ziekenhuis. Deze ziekenhuisopnamen verstoren de
psychologische balans van het kind en zijn familie. De afdeling kinderoncologie van het
Universitair ziekenhuis te Gent vindt dat deze kinderen zoveel mogelijk thuis zouden
- 26 -
moeten verzorgd worden, en dit in elke fase van de ziekte. De centrale doelstelling van
dit project is tegemoet te komen aan de wensen van zieke kinderen, namelijk dat ze
zoveel mogelijk in hun vertrouwde omgeving kunnen zijn. Als de diagnose kanker
wordt gesteld, worden een arts en een psycholoog aan het kind toegewezen die het gezin
de gehele periode begeleiden. Elk kind met kanker zit zo automatisch in het
Koesterproject. Bij de start van het traject vindt een vergadering plaats bij het gezin
waarbij alle betrokkenen aanwezig zijn, inclusief de huisarts. De
koesterverpleegkundige heeft hier een belangrijke, coördinerende rol. Zij werkt als
transmurale verpleegkundige. Zij heeft ook een brugfunctie: zij kent de werking van het
ziekenhuis en de thuiszorg. Comfort is een belangrijk uitgangspunt. Er wordt veel
aandacht besteed aan comforttherapie voor het kind tijdens het behandelingstraject.
Daarbij wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen curatieve en palliatieve zorg.
Zodra er geen genezing meer mogelijk is, gaat de palliatieve fase in waarbij veel
aandacht is voor comfortzorg. De ouders en eventueel het kind worden betrokken bij
alle beslissingen. De coördinatie van de palliatieve zorg is ook de verantwoordelijkheid
van de verpleegkundigen van het Koester-team. Zowel thuis als in het ziekenhuis ligt
het accent op het optimaliseren van de communicatie en op de relatie tussen de
gezinsleden. (Huizinga, 2009)
1.5 SCREENINGSINSTRUMENTEN
1.5.1 Inleiding
Bij screening onderzoekt men in principe gezonde mensen om asymptomatische
aandoeningen vroegtijdig op te sporen, in de veronderstelling dat deze aandoening in
een vroeg stadium misschien beter te behandelen is. Screening naar aandoeningen in
een vroeg stadium is een vorm van secundaire preventie. Een aantal criteria moet hierbij
in acht genomen worden. Er moet een instrument bestaan met een hoge specificiteit en
sensitiviteit. Met de sensitiviteit of de gevoeligheid bedoelt men de mate waarin het
instrument toelaat de aanwezigheid van een kenmerk vast te stellen. Bij een sensitief
instrument worden maar weinig gevallen ‘gemist’. De specificiteit staat voor de mate
waarin het instrument toelaat vast te stellen of een bepaald kenmerk afwezig is. Een
instrument met hoge specificiteit toont weinig ‘vals positieven’ aan. De aandoening
- 27 -
waarvoor het screeningsinstrument aangewend wordt moet een asymptomatisch
voorstadium hebben. Deze aandoening moet bij behandeling in een vroeg stadium een
duidelijk betere prognose hebben dan bij latere ontdekking. (Polit & Beck, 2008)
(Defloor, 2009-2010)
1.5.2 Comprehensive Geriatric Assessment
De diagnose van een ziekte geeft vaak een onvolledig beeld van de toestand van een
patiënt. Dit geldt zeker bij ouderen wanneer er verschillende chronische aandoeningen
samen aanwezig zijn. Naast de diagnostiek van de aandoening is de diagnostiek van de
gevolgen van deze aandoening en de evaluatie van de functionele toestand belangrijk.
Hierbij wordt nagegaan wat de mogelijkheden en de beperkingen zijn van de oudere op
het fysieke, psychische en sociale vlak. Het psychisch functioneren omvat zowel de
cognitieve als de affectieve functie. Soms wordt de subjectieve gezondheidservaring
nog aan die balans toegevoegd. (Pelemans, 2002) Wij willen dus een totaal beeld, een
holistische visie, krijgen van de geriatrische patiënt via een Comprehensive Geriatric
Assessment.
1.5.2.1 Frailty
Met het stijgend aantal ouderen neemt ook het aantal ouderen met meerdere chronische
aandoeningen toe. De kwetsbaarheid van de oudere vertaalt zich in een afname van de
reservecapaciteit waardoor relatief kleine veranderingen in het interne of externe milieu
grote gevolgen hebben voor het lichamelijke en geestelijke functioneren. Hierdoor
worden ze meer afhankelijk van mantelzorgers en professionele zorgverleners. Vaak
evolueert dit naar een ziekenhuisopname, opname in een woonzorgcentrum of sterfte.
Om hieraan tegemoet te komen, dringt een kwaliteitsvolle ouderenzorg zich op.
Kwaliteitsvolle en efficiënte ouderenzorg vereist preventief en proactief handelen. Dit is
een interdisciplinair gebeuren waarin de verpleegkundige een centrale rol speelt. Het is
van groot belang dat deze kwetsbare oudere snel gedetecteerd wordt, zodat de
specifieke geriatrische zorg in een zo vroeg mogelijk stadium kan ingesteld worden.
Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt is bedoeld voor deze kwetsbare oudere
met als specifieke kenmerken: beperkte homeostase, polypathologie, atypische klinische
- 28 -
klachten, verstoorde farmacocinetica, gevaar voor functionele achteruitgang, gevaar
voor deficiënte voeding, tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid, met verhoogd risico
op opname in een instelling en afhankelijkheid bij de activiteiten van het dagelijks leven
en psychosociale problemen. (Gosset, et al., 2008)
De meest gebruikte schalen voor het opsporen van het geriatrisch risicoprofiel zijn
Geriatrisch Risico Profiel en Identification of Seniors At Risk.
1.5.2.1.1 GRP
GRP is afgeleid van de Triage Risk Screening Tool (TRST) en is getest in UZ Leuven.
Het wordt al veel gebruikt in Nederlandstalige ziekenhuizen. Bij de GRP werd één
vraag weggelaten. Deze vraag peilt naar het risico op therapieontrouw, misbruik van
middelen en verwachte problemen met instrumentele activiteiten van het dagelijks
leven. Uit onderzoek blijkt echter dat deze extra vraag geen meerwaarde heeft ten
opzichte van de GRP. (Gosset, et al., 2008) (bijlage 2)
1.5.2.1.2 ISAR
De Identification of Seniors At Risk (ISAR) is een instrument dat ontwikkeld is in
Canada en bestaat uit zes vragen die met ja en neen dienen beantwoord te worden. Dit
instrument werd samen met de Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte
d’Autonomie (SHERPA) naar voor geschoven door het Federaal Kenniscentrum voor
de Gezondheidszorg (KCE) in het rapport ‘Financiering van het zorgprogramma voor
de geriatrische patiënt’. Deze instrumenten kunnen gebruikt worden om patiënten te
identificeren waarvoor het interne liaisonteam dient opgeroepen te worden. SHERPA is
een Belgisch instrument dat specifiek is aangepast aan onze ziekenhuiscontext. Het
bevat 31 items. Het invullen hiervan vraagt meer tijd dan de ISAR, waardoor het KCE
toch de voorkeur heeft aan de ISAR. De ISAR en SHERPA worden al veel gebruikt in
Franstalige ziekenhuizen. (Gosset, et al., 2008) (bijlage 3)
1.5.2.1.3 Besluit
In het belang van de interne liaison moeten zoveel mogelijk patiënten met een
risicoprofiel gedetecteerd worden zodat deze kunnen opgenomen worden in het
zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Op deze manier kunnen zij genieten van de
- 29 -
geriatrische expertise van het interne liaisonteam. Geriatrische zorg moet zich vooral
richten op preventie en/of herstel van de functionele achteruitgang. Functioneel verval
lijkt een belangrijke parameter om als outcome te gebruiken voor het bepalen van het
meest valabele screeningsinstrument. Ook een hoge sensitiviteit, een laag aantal vals
negatieven en een hoge negatieve predictieve waarde zijn hierbij essentieel. De GRP en
TRST (Triage Risk Screening Tool) bleken uit wetenschappelijk onderzoek de aan te
bevelen screeningsinstrumenten te zijn voor 75-plussers in een Belgische setting. De
predictieve waarden van ISAR voor functioneel verval zijn minder gunstig. De
sensitiviteit van dit screeningsinstrument is lager dan van GRP en TRST, het aantal vals
negatieven is hoger. GRP wordt in dit onderzoek naar voor geschoven als beste
instrument, met de meeste predictieve validiteit. Toch dient men de opmerking te maken
dat er nog altijd veel vals positieven worden vastgesteld. Het zou ongepast zijn tijd,
middelen en energie te steken in patiënten die geen risicoprofiel vertonen in deze tijd
van schaarste in de gezondheidszorg. Deze screening moet dus als een eerste stap gezien
worden. Bij een positief risicoprofiel kan het interne liaisonteam op basis van klinische
expertise bepalen of de patiënt inderdaad nood heeft aan bijkomende geriatrische
expertise. Bij deze patiënten kan het behandelend team een Comprehensive Geriatric
Assessment (CGA) afnemen om de mogelijke risico’s in kaart te brengen. (Gosset, et
al., 2008) De screeningsinstrumenten die ik hieronder zal beschrijven werden door de
verschillende interne liaisonteams van de ziekenhuizen uit mijn onderzoek gekozen als
onderdeel van het Comprehensive Geriatric Assessment.
1.5.2.2 Functionele toestand
De activiteiten van het dagelijks leven, de ADL-activiteiten, kunnen hier als proxy
gebruikt worden. Bij de activiteiten van het dagelijks leven kan men verschillende
niveaus onderzoeken: basale ADL (BADL) heeft betrekking op de zelfzorg,
instrumentele ADL (IADL) is cruciaal om zelfstandig te kunnen leven, en AADL gaat
nog een stap verder, arbeid en ontspanning, beïnvloed door culturele en motivationele
factoren. BADL en IADL zijn belangrijke parameters die kunnen gemeten worden
binnen een geriatrische setting. Voor de BADL gebruikt men meest de KATZ-schaal,
voor de IADL wordt de schaal van Lawton naar voor geschoven.
- 30 -
1.5.2.2.1 Katz-schaal
De Katz-schaal meet in welke mate iemand nog in staat is tot zes activiteiten van het
dagelijks leven: wassen, kleden, transfer, toiletbezoek, incontinentie en eten. Voor elk
van deze functies wordt een evaluatie toegekend van volledig afhankelijk, score vier, tot
onafhankelijk, score één. Een totaalscore wordt berekend door de scores van de zes
items op te tellen. Hoe hoger de score, hoe lager de functionele status. (Gosset, et al.,
2008) (bijlage 4)
1.5.2.2.2 IADL volgens Lawton
IADL staat voor Instrumental Activities of Daily Living. Dit instrument wordt gebruikt
voor de evaluatie van meer complexe activiteiten die een beroep doen op cognitieve
functies. (Lawton & Brody, 1969) Deze meer complexe activiteiten vragen een zekere
handigheid, autonomie, een goed oordeel en bekwaamheid om taken te structureren. De
sturing hiervan gebeurt hoofdzakelijk door de cognitieve functies. De schaal beschrijft
een dimensie van een lichamelijk, geestelijk en sociaal functioneren door verschillende
activiteiten te evalueren. Er worden negen items ondervraagd: gebruik van de telefoon,
boodschappen doen, koken, het huishouden, de was, gebruik van het openbaar vervoer,
gebruik van geneesmiddelen, financieel beheer, huishoudelijke karweitjes en
onderhoudswerken. Er kan een score toegekend worden van nul tot drie voor elk item.
Hoe hoger de score, hoe sterker de afhankelijkheid van de patiënt. Hoe lager de score,
hoe hoger de autonomie van de patiënt. (bijlage 5)
Dit instrument is vrij gebruiksvriendelijk. De vereiste tijd voor het afnemen van de test
bedraagt ongeveer tien minuten. Het dient aanbevolen dat de beoordelaar is opgeleid
voor het afnemen van de test.
Deze test wordt frequent gebruikt. Dit is ook het geval in twee van de drie ziekenhuizen
die deel uitmaken van het onderzoek dat later wordt beschreven. Ik heb wel kunnen
vaststellen dat in deze ziekenhuizen een aangepaste en verkorte versie wordt gebruikt.
- 31 -
1.5.2.3 Mobiliteit
Een gevolg van ouder worden is het verlies aan spiermassa en het verlies van
spierkracht. Hier spreekt men van sarcopenie en dit is een andere vorm van spierverlies
dan cachexie, die men kan waarnemen bij inflammatoire of tumorale processen.
Sarcopenie kan dus ook voorkomen bij de ‘gezonde’ oudere. Andere ziekteprocessen
kunnen de evolutie van het spierverlies wel versnellen, met een negatief gevolg voor de
mobiliteit van de persoon. Hierdoor stijgt het risico voor het optreden van
kwetsbaarheid (frailty) en verlies aan autonomie. (Vandewoude, 2007)
1.5.2.3.1 Get-up-and-go-test
Het doel van de ‘Get-up-and-go-test’ is het detecteren van patiënten met een valrisico
en bij deze mensen de nood aan verdere evaluatie bepalen. Tijdens de test zit de patiënt
op een stoel, op bevel moet hij rechtstaan zonder het gebruik van de armen als steun,
daarna moet hij drie meter stappen, zich omdraaien, terugkeren naar de stoel en
opnieuw plaatsnemen zonder steun van de armen. De test wordt uitgevoerd met het
normale schoeisel van de patiënt. De therapeut loopt zonodig mee met de patiënt, hij
beperkt zich tot de opdracht en vermijdt verdere aanmoediging. Het dient gezegd dat de
beoordelaar van deze test best getraind is voor de interpretatie ervan.
Bij de ‘Timed Get-up-and-go-test’ mag de patiënt dezelfde opdracht uitvoeren en hierbij
wordt de tijd opgenomen. Normaal gezien kan de test afgelegd worden in tien seconden,
kwetsbare ouderen doen er 11 tot 20 seconden over. Wanneer de patiënt meer dan 20
seconden nodig heeft, is verdere evaluatie vereist. (bijlage 6)
1.5.2.3.2 Stratify score
STRATIFY staat voor Sint Thomas’s Risk Assessment Tool In Falling Elderly
Inpatients. Met dit meetinstrument wordt bepaald of patiënten een hoog risico op vallen
vertonen tijdens hun ziekenhuisopname. (Oliver, Britton, Seed, Martin, & Hopper,
1997) (bijlage 7)
Vallen is een belangrijke oorzaak van letsel bij ouderen. Een val thuis kan een reden
zijn voor ziekenhuisopname, en daarbij komt nog dat de valincidentie in het ziekenhuis
drie keer zo hoog is dan bij zelfstandig wonende ouderen boven de 65 jaar.
- 32 -
De STRATIFY richt zich op vijf onafhankelijke risicofactoren voor vallen: agitatie,
gezichtsproblemen, voorgeschiedenis van vallen, de frequentie van de verplaatsingen
naar het toilet en mobiliteit. Er wordt een score nul toegekend als de factor afwezig is,
een score één als de factor aanwezig is. De maximale totale score op de STRATIFY-
schaal bedraagt vijf. Een totaalscore van nul betekent dat er licht risico op vallen
bestaat, een score van vijf wijst op een hoog risico op vallen. De drempelscore bedraagt
twee. Dit betekent dat bij een score van twee of meer verdere evaluatie genoodzaakt is.
De test is zeer gebruiksvriendelijk, afname van de test beslaat slechts een viertal
minuten. Een minimale training kan nuttig zijn voor de beoordelaars van de test. (Coker
& Oliver, 2003)
De diagnostische geldigheid van de STRATIFY verschilt naargelang de bestudeerde
populatie. Milisen et al. hebben in hun studie uit 2007 aangetoond dat de diagnostische
geldigheid van de test minder goed is in de categorie ‘patiënten boven de 75 jaar en
geriatrische patiënten’ in vergelijking met de categorie ‘patiënten onder de 75 jaar’.
(Milisen, et al., 2007)
1.5.2.4 Cognitie
1.5.2.4.1 Drie woorden test
Dit is een heel eenvoudige test die kan afgenomen worden bij gelijk welke persoon
onafhankelijk van de mate van opleiding van deze persoon. De persoon wordt gevraagd
drie woorden te onthouden, de woorden worden hem voorgezegd, na een vijftal minuten
wordt gevraagd om de drie woorden te herhalen. Als alle drie de woorden herinnerd
worden, dan is er geen sprake van dementie. Wanneer slechts één of twee woorden
herhaald kunnen worden, dan is verdere evaluatie noodzakelijk. Bij deze test wordt
voornamelijk het korte termijn geheugen onderzocht.
1.5.2.4.2 Kloktest
Deze eenvoudige test kan gebruikt worden als onderdeel van een neurologisch
assessment of als screeningstool voor het vaststellen van de ziekte van Alzheimer of
andere vormen van dementie. Bij deze test wordt gevraagd om de klok, de cijfers en de
- 33 -
wijzers van de klok te tekenen op een blanco blad. Een variatie bestaat erin een blad aan
te bieden waar al een cirkel op getekend is. Het interpreteren van het resultaat kan op
verschillende manieren gebeuren, maar is altijd gebaseerd op vijf items: de cirkel
tekenen, de getallen in de juiste richting en volgorde, de wijzers van de klok, en het
aangeven van de juiste tijd. Bij de meest eenvoudige manier van scoren worden één
punt gegeven bij het correct uitvoeren van de taak, nul punten wanneer de opdracht niet
correct is uitgevoerd. Een studie heeft aangetoond dat de meest eenvoudige manier van
scoren hetzelfde accurate resultaat geeft als een meer complexe manier van scoren.
(Körner, Lauritzen, Mörkeberg Nilsson, Lolk, & Christensen, 2012)
De test leert ons veel over het algemene cognitieve en het adaptieve functioneren zoals
het geheugen, het verwerken van informatie en het zicht.
1.5.2.4.3 ‘Mini-Cog’ test
De ‘Mini-Cog’ test is een snelle screeningstest voor de ziekte van Alzheimer. De test is
zeer gebruiksvriendelijk en neemt slechts een vijftal minuten in beslag. De Mini-Cog is
zeer accuraat voor het diagnosticeren van dementie, maar sluit verder onderzoek niet
uit.
De Mini-Cog is een combinatie van de drie woorden test en de kloktest. De onderzochte
persoon wordt eerst gevraagd om de drie woorden te memoriseren, daarna wordt de
kloktest uitgevoerd, en als laatste wordt gevraagd om de drie woorden te herhalen.
(bijlage 8)
1.5.2.4.4 MMSE
De Mini Mental-State Examination (MMSE) is een onderzoek naar iemands geestelijke
toestand door middel van een vragenlijst. Met deze niet-invasieve onderzoeksmethode
worden cognitieve processen zoals waarneming, leren, denken, enzovoort, gemeten en
beoordeeld. Het resultaat hiervan leert ons iets over het functioneren van het
zenuwstelsel. Zo wordt nagegaan of er neurologische schade is en in welke mate, hoe
een stoornis zich ontwikkelt en hoe een patiënt op een bepaalde behandeling reageert.
- 34 -
Het onderzoek bestaat uit een serie van elf vragen. Hiermee beoordeelt men
verschillende cognitiegebieden: oriëntatie, registratie, inschatting, aandacht, geheugen
en taal. Voor het interpreteren van het resultaat van het onderzoek wordt een
standaardschaal gebruikt. Hierop kan afgelezen worden hoe ernstig de schade aan het
zenuwstelsel is. De MMSE heeft een grote diagnostische waarde bij klinisch onderzoek
van neurologische stoornissen vanwege de gestandaardiseerde methode en vanwege het
feit dat het met de MMSE weinig tijd kost om de cognitieve functies te beoordelen. De
test kan gebruikt worden om neurologische aandoeningen te diagnosticeren, maar ook
om de evolutie van de aandoening te bepalen of om het effect van de behandeling te
evalueren.
De maximumscore die op de test kan behaald worden is 30, een score minder dan 23
wijst op aantasting van de cognitieve functies. (bijlage 9)
MMSE heeft zijn waarde bewezen door in een vroeg stadium de ziekte van Alzheimer
en dementie te diagnosticeren. Het onderzoek is wel afhankelijk van iemands leeftijd,
het opleidingsniveau en de afkomst. (Mini-mental state examination : beperkt
screeningsinstrument bij cognitieve stoornissen., 2009)
1.5.2.5 Depressie
Depressie komt voornamelijk voor bij patiënten met chronische aandoeningen en
gedaalde cognitieve capaciteiten. Depressie bij ouderen gaat vaak gepaard met
medische en neurologische problemen. Tevens komen symptomen of syndromen van
depressie frequent voor bij patiënten die lijden aan dementie of de ziekte van
Alzheimer.
Depressie gaat vaak gepaard met een versterkt lijden, familiale problemen en
invaliditeit. Depressie verslechtert vaak de prognose van medische aandoeningen en
verhoogt de mortaliteit. Psychosociale tegenspoed, zoals armoede, slechte gezondheid,
invaliditeit, sociale isolatie, verhuizing en rouw, dragen bij aan psychosociale
veranderingen, die op hun beurt de vatbaarheid voor depressie vergroten en depressie
versterken bij ouderen die al een verhoogd risico hiertoe hadden. Zelfmoord komt in de
oudere populatie nagenoeg twee keer zo vaak voor in vergelijking tot de algemene
- 35 -
populatie. Bij 80% van de ouderen die zelfmoord plegen, speelt depressie een rol. Daar
bij komt nog dat ouderen een grotere kans hebben om te overlijden na een
zelfmoordpoging. (Vermes, 2007)
Depressie bij ouderen wordt slecht herkend en vaak onvoldoende behandeld. Vandaar
het belang van het vroegtijdig opsporen van depressie. Dit kan aan de hand van de
Geriatric Depression Scale (GDS).
1.5.2.5.1 GDS
De Geriatric Depression Scale, GDS, is een meetinstrument voor depressie die speciaal
voor ouderen boven de 60 jaar ontwikkeld is. De vragenlijst wordt door de oudere zelf
ingevuld. Deze schaal is zeer gebruiksvriendelijk voor psychisch zieke ouderen die zich
minder goed kunnen concentreren of die zich vlug vermoeid voelen. De vragen die
gesteld worden kunnen beantwoord worden met ja of neen. (bijlage 10)
Er bestaan verschillende versies van de schaal: GDS-30, GDS-15, GDS-4, GDS-SF
(Geriatric Depression Scale-Short Form) … De originele schaal bestaat uit 30 vragen.
Deze schaal is niet zo eenvoudig in te vullen door de patiënt, en het invullen vraagt ook
meer tijd van de hulpverlener. Vandaar dat de verkorte versie vaak de voorkeur krijgt.
Hierbij worden de meest discriminerende vragen weerhouden. De validiteit van de
verkorte versies benadert deze van de originele versie. (Weeks, McGann, Michaels, &
Penninx, 2003) De GDS-4, waarin vier vragen gesteld worden, kan snel en gemakkelijk
afgenomen worden. Deze schaal is meest aangewezen om depressie uit te sluiten, maar
wanneer depressie aangetoond wordt geeft de test geen informatie over de ernst van de
depressie. In dit geval is verdere evaluatie noodzakelijk, eventueel via de originele
schaal of via een consult van de psycholoog. (Kurlowicz & Greenberg, 2007)
1.5.2.6 Sociale toestand
Om informatie te verkrijgen over de sociale toestand van de geriatrische patiënt wordt
geen gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd screeningsinstrument. Via gerichte
vragen in een interview met de patiënt, de familie en/of de mantelzorger worden
gegevens bekomen over de burgerlijke stand, de leefomstandigheden vόόr de opname,
de woonsituatie, de gemoedstoestand, de communicatie, de reeds aanwezige thuiszorg,
- 36 -
de nodige therapeutische middelen, de activiteiten die de patiënt nog kan verrichten,…
Deze heteroanamnese wordt afgenomen door de sociale dienst en de verpleegkundige
van het interne liaisonteam.
1.5.2.7 Nutritionele toestand
In 2003 vaardigde de Raad van Europa een resolutie uit waarin aanbevelingen worden
geformuleerd met betrekking tot een actieve en vroegtijdige opsporing en opvolging van
de ondervoedingproblematiek in de ziekenhuizen. Voor België werd een Nationaal
Voedings- en Gezondheidsplan opgemaakt voor de periode 2005-2010. Hierin komt de
preventie en de aanpak van ondervoeding in de ziekenhuizen, de RVT’s en de thuiszorg
aan bod.
Ondervoeding wordt in Van Dale omschreven als ‘een toestand waarin het lichaam
verkeert bij onvoldoende voeding’. We kunnen vier beïnvloedende factoren beschrijven
voor ondervoeding: in eerste instantie een verminderde opname veroorzaakt door een
slechte eetlust, niet in staat zijn om te eten of een gebrek om zichzelf te voorzien van
voldoende voeding. Ten tweede kunnen een verminderde vertering en/of opname ten
gevolge van medische of chirurgische interventies aan de basis liggen. Verder kan een
verhoogde behoefte door een verhoogd metabolisme hiertoe bijdragen. En tot slot kan
het overmatig verlies van voedingsstoffen via gastro-intestinale weg of via de huid ook
bijdragen tot ziektegerelateerde ondervoeding.
Ondervoeding heeft een effect op zowel fysisch en psychosociaal functioneren,
kwaliteit van leven en de mate van herstel na ziekte. De negatieve effecten zijn divers
zoals een verlaagde immuniteit, vertraagde wondheling, verminderde spierkracht en
vermoeidheid, immobiliteit, vocht- en elektrolytenstoornissen, verstoorde
thermoregulatie, en dergelijke.
Er zijn aanwijzingen dat het screenen van patiënten effectief en kosteneffectief kan zijn.
(Heyeman, Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2006)
- 37 -
1.5.2.7.1 BMI
De Body Mass Index (BMI) is de verhouding van het gewicht in kilogram tot het
kwadraat van de lengte in meter en wordt uitgedrukt in kg/m². De drempelwaarde voor
ondervoeding kan gesteld worden op 20 kg/m², maar bij personen van 65 jaar of ouder
wordt de drempelwaarde verhoogd tot 24 kg/m². (Beck & Ovesen, 1998) De BMI kan
gebruikt worden voor het screenen naar ondervoeding en voor het opvolgen van de
voedingstoestand.
1.5.2.7.2 MNA
Er zijn twee vormen van de Mini Nutritional Assessment Scale (MNA) beschikbaar: de
volledige vragenlijst ontwikkeld door Guigoz en de Short Form (MNA-SF) ontwikkeld
door Rubenstein. De MNA-SF bestaat uit zes vragen. Deze wordt gebruikt voor een
eerste algemene screening. Wanneer ondervoeding wordt vastgesteld zal de volledige
vragenlijst van de MNA afgenomen worden. Ook wat tijdsinvestering betreft zal men
eerst de MNA-SF afnemen, en pas in tweede instantie de MNA. (Heyeman, Van Hecke,
Grypdonck, & Defloor, 2006) (bijlage 11)
1.5.2.7.3 NRS
Bij de ontwikkeling van de Nutritional Risk Screening (NRS) werd nagegaan aan welke
criteria patiënten moeten voldoen om een positief effect van de voedingsondersteuning
te kunnen vaststellen. Op basis van deze criteria werd de NRS opgesteld. Dit
screeningsinstrument wordt aanbevolen voor patiënten opgenomen in het ziekenhuis.
(Heyeman, Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2006) (bijlage 12)
1.5.2.8 Pijn
Chronisch pijn is een veel voorkomend probleem bij kwetsbare ouderen die thuis wonen
of verblijven in zorginstellingen. Chronische pijn kan verschillende oorzaken hebben,
zoals spier- en gewrichtsklachten, spasmen, contracturen en een beschadiging van het
centraal zenuwstelsel. Voorbeelden van aandoeningen die chronische pijn kunnen geven
zijn een doorgemaakt CVA, kanker, artrose, osteoporose, decubitus, obstipatie en
neuropathieën. Pijn bij deze groep kwetsbare ouderen leidt regelmatig tot een
verminderde kwaliteit van leven door verminderde fysieke activiteit, verminderde
- 38 -
zelfredzaamheid, angst, depressie, verdere achteruitgang van cognitief functioneren,
afgenomen participatie, sociale isolatie en een verhoogde zorgconsumptie. Uit
onderzoek blijkt dat herkenning en behandeling van pijn onvoldoende plaatsvindt bij
kwetsbare ouderen. (Verenso, Multidisciplinaire Richtlijn Pijn, Herkenning en
behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. Deel 1, 2011)
Pijn kan door de kwetsbare oudere zelf gerapporteerd worden. Zelfrapportage is voor de
kwetsbare oudere de gouden standaard om pijn te identificeren. Men dient ook aandacht
te geven aan de zelfrapportage van pijn bij ouderen met cognitieve beperking. Patiënten
met een MMSE van 18 of meer kunnen op een betrouwbare en valide manier hun pijn
aangeven met behulp van een zelfrapportage instrument. Maar omdat ouderen niet snel
hun pijn uiten is het wel aan te bevelen dat naast de zelfrapportage ook observatie van
lichamelijke, psychische, fysiologische en gedragsmatige pijnindicatoren plaatsvindt en
dat men luistert naar de signalen van verzorgenden en mantelzorgers. Bij de beoordeling
moet beseft worden dat ouderen een breed scala van woorden gebruiken om pijn te
beschrijven. (Verenso, Multidisciplinaire Richtlijn Pijn, Herkenning en behandeling van
pijn bij kwetsbare ouderen. Deel 2, 2011)
Voor het meten van de intensiteit van pijn bestaan verschillende pijnintensiteitsschalen.
(bijlage 13)
1.5.2.8.1 Numerieke beoordelingsschalen
De patiënt met pijn geeft de mate van pijn aan door het geven van een cijfer of het
aankruisen van een cijfer op een lijn. De cijfers variëren tussen nul en tien. De lijn geeft
een toenemende pijnintensiteit weer.
1.5.2.8.2 Verbale beoordelingsschalen
De patiënt met pijn wordt gevraagd het woord te kiezen dat de mate van pijn het beste
beschrijft. De woorden variëren van geen, licht, matig, hevig tot ernstig.
1.5.2.8.3 VAS
Bij de Visueel Analoge Schaal (VAS) wordt aan de patiënt gevraagd om op een lijn,
lopend van geen pijn tot maximale pijn, een punt te markeren, dat de ernst van de pijn
- 39 -
weergeeft. Volgens Gagliese et al (2005) is een verticale presentatie van een VAS bij
ouderen minder foutgevoelig dan een standaard VAS. (Gagliese, Weizbilt, Ellis, &
Chan, 2005)
1.5.2.8.4 Pijnschalen met pictogrammen van gezichtjes
De patiënt kiest uit een reeks gezichten het gezicht dat het beste de mate van pijn
weerspiegelt. De eerste in rij is een lachend gezicht en komt overeen met geen pijn. De
laatste in rij is een zeer verdrietig gezicht en komt overeen met heel erge pijn. Aan de
patiënten wordt gevraagd het gezicht aan te duiden dat het best past bij hoe hij zich op
dat moment voelt.
1.5.2.8.5 Meetinstrumenten voor de observatie van pijngedrag
Bij kwetsbare ouderen met cognitieve en/of communicatieve beperkingen moet vooral
gekeken worden naar pijngedrag. Deze instrumenten bevatten verschillende combinaties
van observaties, die kunnen wijzen op de aanwezigheid van pijn. In richtlijnen van ‘the
American Geriatrics Society’ (AGS) vinden we de verschillende typen gedragingen
terug die kunnen geobserveerd worden met deze beoordelingsschalen. (Herr, Bjoro, &
Decker, 2006) Het gaat over:
- gezichtsuitdrukkingen, zoals huiveren, grimas tonen, fronzen, snel knipperen
met de ogen:
- lichaamsbewegingen, zoals andere manieren van lopen, beschermen, stapvoets
lopen, wankelen, handen wrijven, repeterende bewegingen;
- verbalisaties/vocalisaties, zoals kreunen, grommen, om hulp vragen,
schreeuwen, agressieve of beledigende taal;
- veranderingen in interacties, zoals agressie, zich terugtrekken, zorg afwijzen;
- veranderingen in activiteiten of routines, zoals zwerven, ander slaappatroon;
- veranderingen in de geestelijke toestand, zoals huilen, verwardheid,
geïrriteerdheid.
- 40 -
Daarnaast zijn er ook fysiologische observaties die kunnen wijzen op pijn, zoals
gewijzigd ademhalingspatroon, transpireren. (Verenso, Multidisciplinaire Richtlijn Pijn,
Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. Deel 2, 2011)
De Abbey pijnschaal is ontwikkeld om pijn te meten bij mensen met dementie. De
schaal is gebaseerd op de zes gedragsindicatoren die kunnen geobserveerd worden bij
pijn. Tijdens het observeren van de patiënt dienen de zes indicatoren afwezig, mild,
matig of ernstig gescoord te worden. De totale pijnscore varieert tussen de nul en 18.
Nul tot twee betekent geen pijn; drie tot zeven betekent milde pijn; acht tot 13 betekent
matige pijn en meer dan 14 betekent ernstige pijn. De Abbey pijnschaal is gemakkelijk
toepasbaar in de praktijk. (Doedens, 2009) (bijlage 14)
Ook de Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) is op dezelfde
gedragsindicatoren van pijn gebaseerd. Iedere indicator wordt aanwezig of afwezig
gescoord, zo kan een maximumscore van zes bekomen worden. De CNPI is een
eenvoudig en kort screeningsinstrument dat door verschillende categorieën van
verzorgend personeel kan afgenomen worden. Het is een betrouwbaar en valide
instrument om de pijn bij ouderen met cognitieve en/of communicatieve beperkingen de
te onderzoeken. (bijlage 15)
- 41 -
2 Methodologie
Het doel van deze masterproef is de implementatie van het zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt te onderzoeken in drie verschillende ziekenhuizen. De vraag die kan
gesteld worden is hoe de gekozen instellingen, UZ Gent, az groeninge Kortrijk en Sint-
Jozefskliniek Izegem, het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt invullen. Zijn er
verschillen op te merken bij de implementatie in deze drie verschillende settings?
Ik heb voor dit kwalitatief onderzoek de ‘multiple case study research’ methode
gebruikt. (Yin, 2009) Deze methode is ideaal om een hoe of waarom vraag in deze
specifieke context te beantwoorden. De instellingen werden gekozen op basis van de
grootte en het patiëntenaanbod. Dit leidt tot ‘on purpose sampling’. (Polit & Beck,
2008) Het leek mij interessant om de vergelijking te maken tussen een universitair
ziekenhuis, een groot regionaal ziekenhuis en een klein lokaal algemeen ziekenhuis.
Deze purposive sampling zal aanleiding geven tot sampling bias waardoor de resultaten
van dit onderzoek niet zullen kunnen gegeneraliseerd worden. Verder onderzoek zal
zich hierdoor opdringen.
Na de literatuurstudie heb ik een vragenlijst opgesteld. Deze lijst omvat vragen in
verband met de instelling zelf, het screenen van het geriatrisch risicoprofiel, de
registratie van gegevens, de samenstelling van het pluridisciplinair team, de
verschillende onderdelen van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt en de
kwaliteitsopvolging van het zorgprogramma. De volledige vragenlijst kan u in bijlage
vinden. (bijlage 16)
Vooraleer met het onderzoek te starten, werd het dossier voor het ethisch comité
samengesteld. Dit dossier omvat een duidelijke motivering van het onderzoek met
toelichting van het studiedesign en protocol. Een informed consent formulier werd
opgemaakt voor iedere medewerker. Dit dossier werd overhandigd aan de ethische
comités van elke organisatie die zal deelnemen aan het onderzoek.
Eens de goedkeuring gekregen van de ethische comités kon ik van start gaan met het
onderzoek. Ik heb de directie nursing en het geneesheerdiensthoofd van elke organisatie
via mail gecontacteerd. Hierin heb ik het doel van het onderzoek uitgelegd, de manier
- 42 -
van werken beschreven en de vragenlijst voorgesteld. In de tweede fase heb ik een
afspraak gemaakt voor het bijwonen van een multidisciplinair overleg en voor een
(participerende) observatie bij het interne liaisonteam. De derde fase bestond uit een
afrondend gesprek met de hoofdverpleegkundige en/of het geneesheerdiensthoofd van
het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt.
Iedere hoofdverpleegkundige en ieder geneesheerdiensthoofd kreeg een ‘informatiebrief
voor de deelnemers aan experimenten’ ter ondertekening. Hiermee gaven zij mij de
toestemming om de verkregen data te gebruiken voor het onderzoek. Ik verzekerde hen
hiermee dat de privacywetgeving gerespecteerd zal worden en dat zij geen enkele
schade kunnen oplopen ten gevolge van het onderzoek.
In een periode van vier weken is de datacollectie gebeurd in de verschillende settings.
De data heb ik verkregen via het inkijken van instellingsgebonden documenten, via
semigestructureerde interviews bij zowel geneesheerdiensthoofd, verpleegkundige van
het interne liaisonteam als de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt, via participerende observatie tijdens een assessment van een patiënt
en via deelname aan het multidisciplinair overleg. Het raadplegen van deze
verschillende bronnen leidt tot datatriangulatie.
Na het doorsturen van de vragenlijst in eerste fase, nam ik contact op met het
geneesheerdiensthoofd van elke instelling. Tijdens deze telefonische contacten werd
mij, bij iedere instelling, duidelijk gemaakt dat de vragenlijst zeer uitgebreid was. De
diensthoofden vreesden ervoor dat het voor hen enorm tijdsintensief zou zijn om alle
antwoorden op te zoeken. Daarop heb ik voorgesteld om mij zoveel mogelijk informatie
door te sturen, onder de vorm van jaarverslagen, kwaliteitshandboek, presentaties van
vormingsdagen, enzovoort. De informatie die ik hieruit verkregen heb, werd thematisch
geanalyseerd.
In tweede fase heb ik in iedere instelling een multidisciplinair overleg bijgewoond. Ik
kon in die periode ook observeren tijdens een assessment van het interne liaisonteam. In
één instelling was er sprake van participerende observatie. De data hieruit verkregen
- 43 -
werden opnieuw, zo snel mogelijk na de observatie, geanalyseerd en gegroepeerd per
thema.
Na analyse van de data die ik verkregen heb in de eerste en tweede fase van mijn
onderzoek, werd mij duidelijk waar nog aanvulling nodig was.
Deze aanvulling heb ik kunnen bekomen via een semigestructureerd interview met het
geneesheerdiensthoofd en/of de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt. Als leidraad gebruikte ik mijn vooropgestelde vragenlijst, dit in
elke instelling. In het interview werden een reeks open en gesloten vragen gesteld. Door
mij te houden aan de vragenlijst was ik zeker dat alle domeinen waarover ik informatie
wou inwinnen wel degelijk aan bod kwamen. Als interviewer had ik de taak om de
deelnemers vrij te laten spreken over de topics uit de vragenlijst. (Polit & Beck, 2008)
De interviews werden opgenomen op band. Hiervoor werd op voorhand toestemming
gevraagd. De opnames maakten het nadien gemakkelijker om de data te verwerken.
- 44 -
3 Onderzoeksresultaten
3.1 VOORSTELLING VAN DE PARTICIPERENDE INSTELLINGEN
In samenspraak met Professor Peleman, mijn promotor voor deze masterproef, hebben
we gekozen voor drie instellingen: UZ Gent, az groeninge Kortrijk en Sint-Jozefskliniek
Izegem.
UZ Gent is een universitair ziekenhuis in Oost-Vlaanderen. Mijn promotor is hoofdarts
in dit ziekenhuis. Het UZ Gent is met ruim drie duizend patiënten per dag en meer dan
zes duizend medewerkers één van de grootste en meest gespecialiseerde ziekenhuizen in
Vlaanderen. (UZ Gent, 2011) Het ziekenhuis telt 1060 bedden. Hier zijn 412 artsen
werkzaam, daarnaast 338 artsen in opleiding. De verpleegkundige equipe bestaat uit
2100 mensen. Als universitair ziekenhuis werkt het nauw samen met de Faculteit
Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent. In 2011 werden
35969 patiënten opgenomen.
De vzw az groeninge is ontstaan uit de fusie van het O.C.M.W.-ziekenhuis Onze-Lieve-
Vrouwe-hospitaal en C.A.Z.K.-Groeninge, op zijn beurt een fusie van de private
christelijke ziekenhuizen Maria’s Voorzienigheid, Sint-Maarten en Sint-Niklaas. De
directie staat erop dat de naam van het ziekenhuis met kleine letters geschreven wordt.
Het Kortrijks ziekenhuis az groeninge is een dynamisch ziekenhuis dat de regionale
grenzen overschrijdt en samenwerkt als partner binnen een netwerk van zorgverleners.
Naast het stellen van diagnoses en het uitvoeren van behandelingen, vervult het
ziekenhuis ook een educatieve en informatieve taak binnen de supraregionale
gezondheidszorg. Het ziekenhuis telt 1066 bedden. Er werken 220 artsen, 32 artsen in
opleiding en 1255 verpleegkundigen. In 2011 werden 34610 patiënten opgenomen.
De Sint-Jozefskliniek Izegem staat als autonoom ziekenhuis in voor het leveren van
kwaliteitsvolle, veilige en geïnformeerde zorg aan een verantwoorde prijs en dit samen
met interne en externe zorgverleners. De afkorting “SJKI” wordt vertaald in de missie
en de visie van het ziekenhuis. Er wordt gestreefd naar een optimale samenwerking
zowel intramuraal en multidisciplinair als transmuraal. Het ziekenhuis wil juiste zorg
- 45 -
aanbieden tegen een juiste prijs. Juiste zorg betekent kwalitatief hoogstaande
multidisciplinaire zorg, die voor iedereen toegankelijk is, zowel organisatorisch,
architectonisch als financieel. Via permanente vorming van het personeel wil men
kwaliteitsvolle en veilige zorg leveren. Er wordt gestreefd naar een optimale informatie-
uitwisseling met zowel interne als externe zorgverstrekkers. (Opdrachtenverklaring,
2011) In dit ziekenhuis zijn 60 dokters en 276 verpleegkundigen tewerkgesteld. De
instelling beschikt over 217 bedden. In 2011 werden 8234 patiënten opgenomen.
3.2 IMPLEMENTATIE VAN HET ZORGPROGRAMMA VOOR DE
GERIATRISCHE PATIËNT (ZGP)
Het Koninklijk Besluit van 29 januari 2007 omschrijft de normen waaraan het
zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om erkend te worden.
Daarnaast bevat het ook aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en
ziekenhuisdiensten. Dit Koninklijk Besluit is op 7 maart 2007 verschenen in het
Belgisch Staatsblad. Op 1 september 2007 is het in werking getreden (met uitzondering
van een aantal artikels) voor de ziekenhuizen die een erkenning willen vragen.
(D'Alleine, Thibo, & Quinet, 2007)
3.2.1 Organisatie
3.2.1.1 Start van het ZGP
In de drie onderzochte instellingen werd sinds het verschijnen van het Koninklijk
Besluit in het Belgisch Staatsblad een erkenning aangevraagd om het zorgprogramma
voor de geriatrische patiënt te implementeren. Ze zijn dus allemaal van start gegaan met
de organisatie van het zorgprogramma op 1 september 2007. De erkende G-dienst was
in deze instellingen al georganiseerd. De andere pijlers van het zorgprogramma moesten
nog uitgewerkt worden.
3.2.1.2 Doelstelling van het ZGP
De doelstellingen van de drie ziekenhuizen in verband met het zorgprogramma voor de
geriatrische patiënt komen grotendeels overeen met de doelstelling die geformuleerd
werd in het Koninklijk Besluit.
- 46 -
In UZ Gent wil men streven naar een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en
levenskwaliteit voor de geriatrische patiënt door het vroegtijdig opsporen van patiënten
met een geriatrisch profiel, door de zorg te standaardiseren en te optimaliseren, via het
aanbieden van multidisciplinaire zorg en door de continuïteit van de zorg te garanderen.
Sinds 2010 wordt de dienst herdoopt tot Universitair Geriatrisch Centrum Gent (UGC-
Gent) omdat naast het hierboven vermelde doel men ook een bijdrage wil leveren in het
onderwijs, het onderzoek en de dienstverlening. De fundamentele zorgfunctie van het
UGC-Gent bestaat erin holistische patiëntenzorg aan te bieden via Comprehensive
Geriatric Assessment en interdisciplinaire zorg. Men wil de familie en de patiënt
centraal stellen via luisteren, problemen bespreken en meenemen in de zorg. De familie
en de patiënt zijn dus participanten in de zorg. Interdisciplinaire samenwerking is hier
zeer belangrijk. De mening en de inbreng van elke discipline wordt gestimuleerd en
gerespecteerd. De kwaliteit van de zorg wil men verhogen door expertise te stimuleren,
te ontwikkelen en te delen. Continuïteit van zorg moet gegarandeerd worden, binnen de
verschillende zorgpeilers (intramuraal), maar ook transmuraal via ontslagmanagement
en netwerking. (Kernteam Geriatrie, 14 juni 2010) Met de doelstelling van onderzoek en
onderwijs in de geriatrie wil het UGC-Gent zich profileren als een derdelijns geriatrie.
Deze doelstelling vindt men niet terug in de andere twee instellingen. In az groeninge
wil men een kwalitatieve, deskundige en integrale zorg beogen die gericht is op maat
van de geriatrische patiënt, ook buiten de klassieke hospitalisatie geriatrie. De
geriatrische zorgverlening kenmerkt zich vooral door een pluridisciplinaire aanpak
onder leiding van een geriater. Binnen de zorgregio Kortrijk willen zij kwaliteitsvolle
zorg verstrekken aan geriatrische patiënten. Het ZGP berust op pluridisciplinaire
diagnose, behandeling en revalidatie en houdt rekeningen met de nood aan continuïteit
van de zorg. (Kwaliteitshandboek zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, 2010)
- 47 -
Elk “ik” maakt deel uit van een “wij”
Elk “wij” werkt aan een thema, een “het” = de Geriatrische visie
“Ik” – “wij” – “het” maken deel uit van een geheel “de globe”
= ‘Het Geriatrisch zorgprogramma’
Als één onderdeel ontbreekt is er geen “globe”
Vertaald naar onze geriatrische situatie:
Elk “individu” maakt deel uit van het “pluridisciplinair team”
Elk “pluridisciplinair team” werkt aan de “geriatrische visie”
Individu + teams + geriatrische visie maken deel uit van één Geriatrisch
Zorgprogramma
Als één onderdeel ontbreekt is er geen Geriatrisch zorgprogramma
Figuur 6: Doelstelling ZGP (az groeninge, 2008)
In de Sint-Jozefskliniek Izegem wil men geriatrische zorg verstrekken aan alle
geriatrische patiënten in het ziekenhuis opgenomen, via pluridisciplinaire aanpak.
Hierbij streeft men naar een optimaal herstel van de functionele performantie en een zo
groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit van de oudere persoon. De visie
van het ziekenhuis komt ook terug in het ZGP. Men wil samenwerken binnen het ZGP,
waarbij de patiënt een centrale rol krijgt. De zorg voor de geriatrische patiënt gaat
afdelingsoverschrijdend, samenwerking met andere afdelingen in het belang van de
hoogbejaarde. Contact met de familie, mantelzorgers, huisarts, thuiszorg en andere
disciplines in het ziekenhuis zijn essentieel om de kwaliteit van het leven van de
geriatrische patiënt zo goed mogelijk te behouden, te verbeteren en om de patiënt zo
lang mogelijk zelfstandig (thuis) te laten functioneren. Continuïteit in zorg berust op
samenwerken, zowel intra- als extramuraal. Men wil ook de juiste zorg tegen de juiste
prijs aanbieden, met aandacht voor de individuele noden van de patiënt zowel op
psychisch, fysisch als sociaal vlak. Juiste zorg is ook menswaardige zorg. De
kleinschaligheid van het ziekenhuis maakt het mogelijk om warme, persoonlijke zorg te
leveren. Informeren en communiceren van bij de opname tot ontslag is essentieel voor
een goede samenwerking tussen alle betrokkenen in het zorgproces van de geriatrische
patiënt. Door de zorg goed op elkaar af te stemmen, kan de patiënt goed revalideren.
- 48 -
Informatiedoorstroming en communicatie binnen de equipe zorgt voor een goede sfeer
en kwaliteitsvolle zorg.
De doelstelling van alle drie de instellingen komt dus zeer goed overeen met het
uitgangspunt van het ZGP: een geriatrische zorgcultuur creëren, aan de hand van een
zeer gespecialiseerde, pluridisciplinaire en intensieve benadering van de geriatrische
patiënt, zowel voor, tijdens als na een hospitalisatie. (D'Alleine, Thibo, & Quinet, 2007)
Alleen in UZ Gent komt in hun doelstelling bijkomend naar voor dat zij zich willen
profileren als derdelijns geriatrie, via het Universitair Geriatrisch Centrum. Hun
doelstelling voor het ZGP kan gelinkt worden aan de algemene missie en visie van het
universitair ziekenhuis, namelijk topklinische en topreferente patiëntenzorg aanbieden.
Deze zorg is in lijn met de universitaire opdracht van opleiding, onderzoek en
dienstverlening. (UZ Gent, 2011)
3.2.1.3 Grootte van de afdeling G en personeelsomkadering
In UZ Gent wordt geriatrie als een aparte specialiteit gezien sinds augustus 2005. Sinds
één januari 2009 is de dienst geriatrie een aparte entiteit, met een eigen beleid, eigen
financiële rekeningen. Deze dienst wordt vertegenwoordigd in het college inwendige
ziekten. De dienst geriatrie is nu gelegen in het gebouw K2 op de eerste verdieping
(1K2). De afdeling telt 30 erkende bedden. Professor Nele Van Den Noortgate is
diensthoofd op deze acute G-dienst. De medische bestaffing bestaat uit 4,4 voltijdse
equivalenten, daarnaast nog 5 artsenspecialisten in opleiding. Het kernteam van deze
dienst bestaat uit het medisch diensthoofd, de artsen stafleden, de
hoofdverpleegkundige, de verpleegkundig specialist, de vertegenwoordiger
psychosociale zorg en de vertegenwoordiger locomotorische zorg.
Az groeninge heeft vier diensten acute geriatrie, elk met 30 erkende bedden. Alle vier
de diensten geriatrie zijn gecentraliseerd in de campus reepkaai. De medische bestaffing
bestaat uit 4 internistgeriaters, waarvan Dr. Véronique Ghekiere het medisch
diensthoofd is. De verantwoordelijkheid voor de verschillende diensten geriatrie en voor
de andere onderdelen van het ZGP wordt periodisch, om de vier maand, doorgeschoven.
Elke geriater is dus op zijn tijd verantwoordelijk. Iedere dienst heeft een
- 49 -
hoofdverpleegkundige en daarnaast is er nog een hoofdverpleegkundige voor het ZGP
die tevens hoofdverpleegkundige is van het geriatrisch dagziekenhuis. Samen met de
vier geriaters vormen zij het dagelijks bestuur van de geriatrie. De
hoofdverpleegkundige van het ZGP coördineert ook de andere onderdelen van het ZGP.
DIRECTEUR PATIENTENZORG - HOOFDGENEESHEER
ZORGMANAGER - MEDISCH DIENSTHOOFD
HV
G2
HV
G1
HV
G3
STUURGROEP
ZORGPROGRAMMA
GERIATRIE
DAGELIJKS BESTUUR
GERIATRIE
Consultatie
EXTERNE LIAISON
GDZH
GST
ORGANOGRAM ZORGPROGRAMMA GERIATRIE
HV
G4
Hoofdverpleegkundige zorgprogramma
geriatrie
Figuur 7: Organogram ZGP (az groeninge, 2008)
De Sint-Jozefskliniek Izegem telt 1 afdeling geriatrie met 25 bedden. Het medisch
diensthoofd is Dr. Kristien Luyckx. Zij is de enige geriater werkzaam op de dienst
geriatrie en in het ZGP. Een andere dokter geriater werkt op de dienst inwendige ziekten
als endocrino-androloog. De hoofdverpleegkundige van de dienst geriatrie is tevens
hoofdverpleegkundige van het ZGP.
Wat hier voornamelijk opvalt, is het groot aantal erkende bedden in az groeninge. Deze
grootschaligheid is te verklaren door de fusie van vier verschillende ziekenhuizen. Naast
het nieuw gebouwde ziekenhuis, campus kennedylaan, zijn nu nog drie andere
- 50 -
campussen actief: campus loofstraat, campus vercruysselaan en campus reepkaai. De
afdelingen geriatrie zijn in deze laatste campus gevestigd.
Het grote UZ Gent telt maar 30 erkende bedden. Misschien is een universitair
ziekenhuis dat derdelijns gezondheidszorg aanbiedt, minder toegankelijk voor
geriatrische patiënten? Zoals hierboven al vermeld, willen ze via het Universitair
Geriatrisch Centrum ook meer gespecialiseerde zorg aanbieden.
3.2.1.4 Aantal opnames en opnameduur van geriatrische patiënten
In 2011 werden in UZ Gent 34907 patiënten opgenomen; 4579 (13.12%) hiervan waren
ouder dan 75 jaar; 510 (11.14%) van deze 75-plussers lagen op een andere dienst dan de
dienst geriatrie. De gemiddelde ligduur voor patiënten die jonger zijn dan 75 jaar is 6.55
dagen, terwijl 75-plussers gemiddeld 10 dagen opgenomen blijven.
In 2011 werden in az groeninge 34610 patiënten opgenomen; 1624 (4.69%) hiervan
waren 75 jaar of ouder; 331 (20.4%) van deze 75-plussers werden opgenomen op een
andere dienst dan de G-dienst. Hierbij dient wel gezegd dat 148 patiënten initieel
opgenomen werden op de spoedafdeling. Deze kunnen daarna wel getransfereerd zijn
naar de G-dienst. Ik heb geen verdere informatie vanuit het ziekenhuis gekregen over
het feit of er een verschil is in ligduur tussen 75-plussers en andere leeftijdsgroepen.
In 2011 werden in de Sint-Jozefskliniek 2146 patiënten gehospitaliseerd van 75 jaar of
meer. Dat is 26% van het totaal aantal opnames dat 8234 bedraagt De algemene
verblijfsduur in dit ziekenhuis is voor het jaar 2011 gedaald met 0.24 dagen tot 6.43
dagen. Voor de interne afdelingen is dit gedaald van 7.07 naar 6.96 dagen (-0.11) wat
misschien mede te verklaren valt via de werking van het interne liaison team. Over de
specifieke ligduur voor 75-plussers heb ik geen informatie gekregen.
3.2.2 Het geriatrisch profiel
3.2.2.1 Screeningstool
In alle drie de ziekenhuizen wordt de GRP-score (Geriatrisch Risico Profiel) gebruikt
als screeningstool. Bij de start van het ZGP in 2007 gebruikten ze in UZ Gent de ISAR-
score, maar in 2009 werd deze vervangen door de GRP. Dit besluit nam men na het
- 51 -
bekendmaken van de resultaten van het FOD-rapport 2008: “Vergelijking van
screeningsinstrumenten ter detectie van patiënten met een geriatrisch risicoprofiel”.
De cutt-off score die wordt gebruikt is ook bij alle drie de ziekenhuizen twee of meer.
Dus van zodra de patiënt twee scoort heeft hij een geriatrisch risicoprofiel.
3.2.2.2 Screening in fasen
Het is de bedoeling dat de patiënt van bij de opname, of toch liefst zo snel mogelijk na
de opname, gescreend wordt. Maar in elk ziekenhuis ziet men dat dit zeer weinig
gebeurt. De dienst spoedopname staat hier niet voor open, en op de afdeling neemt men
hier ook zelden de tijd voor. De hoofdverpleegkundige van de dienst waarop de patiënt
terecht komt speelt hierin een grote rol. Vaak ziet men een groot verschil van dienst tot
dienst wat betreft het invullen van de GRP-score. Dit komt naar voor bij elk ziekenhuis
waar het onderzoek werd gevoerd.
Bij een geplande opname vraagt men soms aan de patiënt zelf om de GRP-score in te
vullen via een opnamebrochure. Deze kan ook ingevuld worden door de huisarts of de
thuisverpleegkundige.
In UZ Gent heeft men geprobeerd om de GRP-score te linken aan het digitaal
opnameprofiel om zo rechtstreeks een melding te geven naar het interne liaisonteam bij
een positieve score. Maar hierbij ziet men dat ook dit opnameprofiel niet altijd wordt
ingevuld.
In az groeninge was het de bedoeling dat de patiënt gescreend werd op spoed bij
opname, of op de afdeling binnen de eerste 24 uur na opname. Sinds november 2011 is
een nieuw formulier ingevoerd, een drieluik, waarin de voedingstoestand, het valrisico
en het geriatrisch risicoprofiel wordt bevraagd. Dit ingevulde formulier wordt op de
afdeling opgehaald door de diëtist, hierdoor is het niet meer zichtbaar voor het GST
(geriatrisch support team of interne liaisonteam). Het GST dringt daarom bij de
hoofdverpleegkundige aan om een aanvraag met patiëntenklever te voorzien bij een
positieve GRP-score. Dit is echter een dubbele handeling, die vaak over het hoofd wordt
gezien. In Kortrijk wordt dan ook vol verwachting uitgekeken naar de komst van het
- 52 -
elektronisch patiëntendossier, zodat de nodige informatie voor alle betrokken partijen
zichtbaar wordt.
In de Sint-Jozefskliniek Izegem kampt men met hetzelfde probleem. Het is ook de
bedoeling dat iedere 75-plusser gescreend wordt bij opname, maar omdat dit niet
gebeurt op spoedopname of op de afdeling zelf, streeft het interne liaisonteam ernaar om
deze mensen binnen de 48 uur zelf te screnen.
Nadat bij patiënten een positief geriatrisch risicoprofiel is vastgesteld, volgt een
Comprehensive Geriatric Assessment. Dit zal besproken worden bij het interne
liaisonteam.
3.2.3 Registratie van gegevens
De gegevens van opnames worden in alle drie de ziekenhuizen digitaal opgeslagen.
Deze informatie kan nuttig zijn bij heropnames. Maar de gegevens zijn voor de
instellingen ook belangrijk om de werking van de verschillende onderdelen van het
zorgprogramma voor de geriatrische patiënt te evalueren. Het resultaat hiervan is te zien
in de jaarverslagen die worden opgesteld voor elk onderdeel van het ZGP.
3.2.4 Het pluridisciplinair team
De verschillende disciplines die deel uitmaken van het pluridisciplinair team zijn in de
drie instellingen grotendeels overeenkomend. (zie tabel 1)
Tabel 1: Samenstelling van het pluridisciplinair team
samenstelling team GZP UZ Gent az groeninge SJKI
geriater 4 4 1
hoofdverpleegkundige X X X
ergotherapeut X X X
logopedist X X X
sociale dienst X X X
kinesist X X X
diëtist X X X
pastoraal medewerker X
- 53 -
De medische discipline bestaat in UZ Gent uit een korps van vier geriaters. Prof. Nele
Van Den Noortgate is hier medisch diensthoofd. In az groeninge neemt Dr. Véronique
Ghekiere de functie van medisch diensthoofd voor haar rekening, en zij wordt
bijgestaan door nog drie internistgeriaters. Dr. Kristien Luyckx is voor de Sint-
Jozefskliniek de enige geriater.
De hoofdverpleegkundige van het ZGP is in UZ Gent hoofdverpleegkundige van alle
pijlers van het zorgprogramma. Mevr. Els Carrijn heeft een overkoepelende taak en zij
is tevens hoofdverpleegkundige van de acute G-dienst. In az groeninge is Mr. Ludo
Meersdom hoofdverpleegkundige van het ZGP, daarnaast is hij teamcoördinator van het
geriatrisch dagziekenhuis. De vier G-diensten hebben elk een hoofdverpleegkundige.
Deze vijf personen vormen samen met het medisch diensthoofd het dagelijks bestuur
Geriatrie. In de Sint-Jozefskliniek is Mevr. Ann Depreitere hoofdverpleegkundige van
het ZGP en tevens hoofdverpleegkundige voor de G-dienst. Om de verpleegkundige
equipe aan te vullen wordt, in alle drie de ziekenhuizen, voornamelijk gestreefd naar
mensen met een bijzondere beroepstitel of een bijzondere beroepsbekwaming voor
geriatrie. De verpleegkundigen treden op als coördinator van zorg, in nauwe
samenwerking met andere disciplines.
De ergotherapeut neemt een zeer belangrijke plaats in in het team. In elke instelling van
het onderzoek komt de ergotherapeut bij bijna alle patiënten met een positief geriatrisch
risicoprofiel. De ergotherapeut screent, observeert en behandelt in functie van behoud,
herstel en bevordering van het dagelijks functioneren.
Naast de verpleegkundige equipe en de ergotherapeut speelt de sociale dienst ook een
cruciale rol in het pluridisciplinair team. In UZ Gent en az groeninge is een sociaal
verpleegkundige aangesteld als ontslagmanager. In de Sint-Jozefskliniek wordt deze
functie ingevuld door een sociaal assistent.
De overige teamleden: logopedist, diëtist en psycholoog komen tussen op vraag van de
geriater of van het interne liaisonteam.
Het enige grote verschil dat op te merken viel, is de aanwezigheid van een pastoraal
medewerker in het pluridisciplinair team van de Sint-Jozefskliniek Izegem. Deze neemt
- 54 -
wekelijks deel aan het pluridisciplinair overleg. Daarnaast bezoekt de pastoraal
medewerker de patiënten die meer nood hebben aan ondersteuning, bijvoorbeeld na
verlies van de partner. Zij begeleiden gelovigen en zorgen voor zingeving van de patiënt
en de familie. Er is ook een multidisciplinaire samenwerking tussen de pastoraal
medewerker en de ergotherapeut waar zij met de patiënten activiteiten uitvoeren via een
terugblik op het verleden, met een religieuze inslag. Daartoe gebruiken ze op dienst drie
belevingsdozen, in samenwerking met plaatselijke musea en de heemkundige kring. De
keuze voor deelname van de pastorale dienst aan het team berust voornamelijk op het
feit dat het ziekenhuis christelijk geïnspireerd is. Met de deelname van de pastoraal
werker streeft men ernaar dat alle diensten van het ziekenhuis in het multidisciplinair
team aanwezig zijn. De pastoraal werker zetelt ook in de palliatieve stuurgroep van het
ziekenhuis. Deze persoon kan een enorme meerwaarde betekenen voor palliatieve
geriatrische patiënten.
Het multidisciplinair overleg wordt in elk ziekenhuis wekelijks ingericht. Alle
teamleden zijn hierop aanwezig. In UZ Gent beschikt men over een elektronisch
patiëntendossier. Elke discipline kan dit patiëntendossier raadplegen. Tijdens het
overleg worden de opmerkingen direct in het dossier aangepast. Az groeninge heeft
‘team-online’ ingevoerd. Elk van de vier geriatrische afdelingen heeft wekelijks een
teamoverleg. Het verslag dat is opgemaakt tijdens de teamvergadering, wordt
opgestuurd naar alle disciplines en naar de huisarts van de patiënt, dit om de continuïteit
van de zorg te verhogen. De Sint-Jozefskliniek Izegem heeft naast de gebruikelijke
partners van het team, ook de grootste thuiszorgorganisaties uitgenodigd op hun
wekelijks overleg. De organisaties Wit-Gele Kruis en Bond Moyson nemen geregeld
deel, zodanig dat de voorgeschiedenis en de thuissituatie kan besproken worden in
functie van de continuïteit van de zorg. Een elektronisch patiëntendossier is in dit
ziekenhuis nog niet ingevoerd, maar op intranet kunnen de verschillende disciplines
voor iedere patiënt afzonderlijk het teamverslag raadplegen. Tijdens het overleg krijgt
iedere deelnemer een afprint van dit verslag. De opmerkingen moeten nadien per
discipline aangevuld worden.
- 55 -
3.2.5 Het geriatrisch consult
In UZ Gent maakt men een onderscheid tussen een poliklinische raadpleging en een
geriatrisch consult. Bij een poliklinische raadpleging komt de patiënt altijd vanuit de
thuissituatie naar het geriatrisch dagziekenhuis. De geriater onderzoekt hier de patiënt
op vraag van de huisarts, op vraag van de familie of op vraag van de patiënt zelf. Het
kan ook zijn dat bij ontslag uit de G-dienst onmiddellijk een afspraak gemaakt wordt
voor een poliklinische raadpleging wanneer de problematiek van de patiënt opvolging
vereist. De term geriatrisch consult wordt in UZ Gent alleen gebruikt vanuit het interne
liaisonteam. Hierbij komt de geriater aan bed bij een geriatrische patiënt die niet op een
G-dienst verblijft.
Az groeninge spreekt van een geriatrisch consult bij een opgenomen patiënt op een
andere afdeling dan de G-dienst en wordt aangevraagd door de behandelende arts. De
geriater kan zich hiervoor verplaatsen naar het bed van de patiënt, maar door de
verspreiding van geriatrische patiënten over de verschillende campussen laat de geriater
de patiënt vaak naar het geriatrisch dagziekenhuis komen met het inter-campus vervoer.
In de Sint-Jozefskliniek Izegem wordt een geriatrisch consult bijna alleen aangevraagd
als voorbereiding voor transfer van de patiënt naar de G-dienst. De geriater gaat dan,
meestal samen met een verpleegkundige van het interne liaisonteam, aan bed van de
patiënt. Het kan ook zijn dat de behandelende arts advies wenst te vragen aan de
geriater. De geriater komt dan ook aan bed van de patiënt en het advies wordt
telefonisch doorgegeven.
Alle drie de ziekenhuizen melden dat hier weinig gebruik van wordt gemaakt. Als een
geriatrisch consult wordt aangevraagd, dan is dit meestal in kader van transfer naar de
G-dienst.
3.2.6 Het geriatrisch dagziekenhuis
Het ambulant platform voor geriatrische zorg is in UZ Gent gelokaliseerd in B2. De
poliklinische activiteit wordt hierdoor geïntegreerd in het dagziekenhuis geriatrie. Dit
- 56 -
gebouw staat rechtstreeks in verbinding met de G-dienst. Hier gaan geriatrische
consultaties door, maar ook de opnames in het dagziekenhuis vinden hier plaats. Bij een
consultatie is alleen de geriater en een verpleegkundige aanwezig, terwijl bij een
opname in het dagziekenhuis ook de andere disciplines van het team kunnen
geraadpleegd worden. In verloop van tijd ziet men in Gent dat de consultaties stagneren
omwille van het feit dat transport voor een geriatrische patiënt zoveel mogelijk
vermeden moet worden. Wanneer de patiënt op consultatie geweest is, dan mag hij
terug naar huis, na advies van de geriater. Deze laat de patiënt zo weinig mogelijk terug
komen op consultatie, terwijl andere disciplines dat wel doen. In 2010 werden 230
patiënten opgenomen in het geriatrisch dagziekenhuis, 859 patiënten passeerden in dat
jaar de poliklinische consultatie. Verdere cijfers voor 2010 zijn nog niet beschikbaar. In
2009 was het geriatrisch dagziekenhuis twee dagen per week open wegens beperkte
inzetbaarheid van het personeel. Er werden toen 174 patiënten opgenomen in het GDZ
over 52 dagen. Dit komt op een gemiddelde dagbezetting van 3,35 patiënten per dag.
Het GDZ was 50 dagen gesloten. De maximale bezetting zou dus 612 patiënten kunnen
zijn, de reële bezetting bedraagt 28,4%. De voornaamste reden van opname was hier
neuropsychologisch onderzoek (51%). Daarnaast zien we diagnose en evaluatie (24%),
intra veneuze medicatie (18%) en transfusie (11%) als indicatie voor een opname in het
geriatrisch dagziekenhuis. De patiënten zijn voornamelijk afkomstig van de polikliniek
(21%), het GDZ zelf (37%), de G-dienst (27%). Slechts 6% wordt doorverwezen door
de huisarts.
Az groeninge krijgt in het geriatrisch dagziekenhuis niet alleen geriatrische patiënten,
maar ook patiënten voor dagopname van de dienst nucleaire geneeskunde over de vloer.
Dit zorgt voor een grote overbelasting van de verpleegkundige equipe, terwijl andere
disciplines zoals kinesist, logopedist en ergotherapeut weinig gevraagd worden. Het
geriatrisch dagziekenhuis wordt hier niet als dusdanig geïmplementeerd. Het
dagziekenhuis is een aparte entiteit, niet verbonden met de G-dienst. In 2011 was het
dagziekenhuis 240 dagen open. Er werden 1145 patiënten opgenomen in het geriatrisch
dagziekenhuis, 241 patiënten werden opgenomen voor het plaatsen van een centrale
katheter en 346 patiënten kwamen naar het geriatrisch dagziekenhuis voor een
onderzoek op de dienst nucleaire geneeskunde. Hier komt duidelijk naar voor dat het
- 57 -
geriatrisch dagziekenhuis niet gereserveerd is voor geriatrische patiënten. De
dagbezetting in 2011 van het dagziekenhuis voor geriatrische patiënten bedraagt 2.32
patiënten/dag, de reële dagbezetting bedraagt 4.77 patiënten/dag. Eenenvijftig procent
van de patiënten in het geriatrisch dagziekenhuis zijn dus niet geriatrisch. De indicatie
voor een opname in het geriatrisch dagziekenhuis is in de eerste plaats therapie (47.3%),
daarna komt diagnose (38.5%), gevolgd door geheugenonderzoek (9.3%) en valkliniek
(4.8%). Veertig procent van de patiënten wordt doorverwezen door de huisarts, 52%
door de geriater. In 2011 werden vrij veel diepe katheters geplaatst. Dit verklaart
waarom 33.2% patiënten vanuit het ziekenhuis getransfereerd werden naar het
geriatrisch dagziekenhuis. Eenenveertig procent kwam van thuis, 25% kwam vanuit een
andere zorginstelling. Het dagziekenhuis is vijf dagen per week open.
Het dagziekenhuis in de Sint-Jozefskliniek Izegem is gelegen op dezelfde gang als de
G-dienst en is drie dagen in de week open, dit op maandag, woensdag en vrijdag. De
patiënten worden meestal naar hier verwezen door de huisarts, hoewel elke
behandelende geneesheerspecialist dit ook kan doen. Het moet wel telkens gaan om
patiënten met een geriatrisch profiel. Patiënten kunnen hier ook terecht voor opvolging
van de therapie en evaluatie van de wondzorg. Revalidatie komt in het dagziekenhuis
heel veel aan bod. Een belangrijke taak is hier weggelegd voor de kinesist en de
ergotherapeut. In 2011 werden 963 patiënten opgenomen in het geriatrisch
dagziekenhuis, 45% voor uitgebreid advies, 5% voor geheugenonderzoek en 50% voor
voedingsadvies. De opnames zijn voor 67% gericht naar de geriater, voor 30% naar een
andere internist, hoofdzakelijk naar de oncoloog. De patiënt komt in hoofdzaak van
thuis (98%), 76% wordt door de huisarts gestuurd. Revalidatie (62%) is de
hoofdindicatie voor een opname in het geriatrisch dagziekenhuis, 24% komt voor
diagnostische of therapeutische doeleinden. In 2011 werd een gemiddelde dagbezetting
van 6,17 patiënten behaald.
3.2.7 Interne liaison
Op vlak van het interne liaisonteam zijn mij de grootste verschillen opgevallen in
verband met de implementatie van het ZGP. In UZ Gent en in de Sint-Jozefskliniek
worden alle 75-plussers gescreend door het interne liaisonteam.
- 58 -
In az groeninge hebben ze een andere naam gekozen voor het interne liaisonteam. Hier
spreekt men van het Geriatrisch Support Team (GST). Het GST komt enkel langs bij
mensen met een geriatrisch risicoprofiel, GRP groter of gelijk aan twee, en enkel op
vraag van de afdeling waar de patiënt opgenomen is, of op vraag van de behandelende
arts.
UZ Gent heeft een team dat bestaat uit een geriater, verpleegkundigen, ergotherapeut,
diëtist, logopedist en psychologe. In totaal wordt de interne liaison bemand door vier
voltijdse equivalenten. De verpleegkundigen, diëtist en ergotherapeut vormen de basis
van het team. Zij krijgen elke morgen de lijst van alle 75-plussers van de dienst IT
(information technology). Tijdens een korte overdracht wordt deze lijst overlopen en
verdelen ze de patiënten die moeten gescreend worden, rekening houdend met de
discipline van het lid van het interne liaisonteam en de problematiek van de patiënt.
Daarnaast worden de patiënten verdeeld waarbij een CGA moet worden uitgevoerd, en
de patiënten waarbij opvolging moet gebeuren. Het aantal diensten waarop het interne
liaisonteam actief is, is geleidelijk aan gegroeid. Bij de start waren er negen diensten
geïnteresseerd in de tussenkomst van het interne liaisonteam, tot op heden zijn er 13
diensten actief. Het interne liaisonteam heeft een afzonderlijk overleg, twee maal in de
week. Prof. Mirko Petrovic en Dr. Anja Velghe zijn de verantwoordelijke geriaters.
Tijdens dit overleg worden voornamelijk de patiënten waarbij een CGA gebeurd is,
besproken. Transfers naar geriatrie of SP-dienst komen hier ook aan bod. Het CGA dat
hier wordt gebruikt, is een tool die werd samengesteld door de verschillende disciplines
van het team. Hierin worden zoveel mogelijk standaard screeningstools gebruikt om zo
een totaal beeld te krijgen van de patiënt. Het assessment peilt naar de fysische,
psychische en sociale toestand van de patiënt. Het resultaat hiervan is het ‘geriatrisch
bilan’. Het te volgen stappenplan is vastgelegd. (zie figuur 8) In de eerste stap detecteert
men mensen met een geriatrisch risicoprofiel. Bij stap twee voert men een
basisassessment uit, via uitgebreide observatie. De derde stap bestaat erin
multidisciplinair de probleemgebieden aan te pakken. Zo komt men tot het opstellen van
een zorgplan en gaat men de uitvoering ervan opvolgen. De screeningstools die in het
geriatrisch bilan verweven zitten zijn de GRP, ADL Katz, IADL Lawton, Stratify,
Minicog, Mini GDS, Nrs 2002, MMSE en CamCog.
- 59 -
Figuur 8: Stappenplan Interne Liaisonteam UZ Gent
Bij iedere tussenkomst van het interne liaisonteam wordt een verslag opgemaakt. Het
resultaat van het geriatrisch bilan is opgenomen in het elektronisch patiëntendossier.
In az groeninge bestaat het geriatrisch support team uit een geriater, verpleegkundigen,
ergotherapeut, psycholoog, logopedist, sociaal verpleegkundige en diëtist. De dienst telt
hier een bezetting van 4 voltijdse equivalenten. Deze disciplines worden ook op andere
diensten ingezet, waardoor men hier klaagt over onderbemanning. Het GST gaat enkel
op dienst wanneer hun advies gevraagd wordt. In het verleden bezocht het GST iedere
patiënt met een geriatrisch risicoprofiel, maar sinds april 2011 kwam vanuit de directie
het voorstel om enkel langs te gaan op vraag van de afdeling, de behandelende arts of
bij problemen. Vanwege de fusie van de vier ziekenhuizen vreest de directie ervoor dat
het GST te frequent zou moeten tussenkomen. Wel werken ze aan projecten, zoals de
frailty-gids. Deze gids geeft richtlijnen in verband met herkennen, signaleren en
aanpakken van specifieke problemen bij de kwetsbare oudere. De brochure werd
- 60 -
opgemaakt door het GST en wil een aantal handvaten en tips aanreiken in de benadering
van de kwetsbare oudere. Door wijziging van de attitude en preventieve aanpak kunnen
de teams de meest voorkomende problemen zelfstandig oplossen. Het GST staat altijd
klaar om de afdelingen daarbij te helpen en te adviseren. (GST, 2012) Wanneer het GST
bij de patiënt geroepen wordt, controleert de verpleegkundige of de GRP-score correct
is ingevuld. Het gebeurt dat de score niet ingevuld is, of dat de patiënt geen geriatrisch
risicoprofiel heeft. Dan suggereert de verpleegkundige het aanvragen van een
geriatrisch consult. Heeft de patiënt wel een GRP-score van twee of meer, dan wordt
een CGA afgenomen. Het GST heeft een eigen dossier samengesteld in samenspraak
met de verschillende disciplines, ‘het dossier geriatrisch supportteam’. Door het gebruik
van standaard screeningstools wordt hier ook een totaalbeeld van de patiënt verkregen.
De gebruikte tools zijn GRP, Nortonscore, Katz, IADL Lawton, Mini GDS, Clock
drawingtest, MMSE, MNA. Bij ieder CGA wordt een teamverslag opgemaakt. Iedere
werkdag, rond 15 uur heeft de verpleegkundige van het GST contact met de geriater die
op dat moment verantwoordelijk is. Daarin worden de patiënten overlopen en de
adviezen geformuleerd. Deze adviezen worden door de verpleegkundige op het
teamverslag genoteerd en ondertekend. Het teamverslag wordt afgeleverd aan de
behandelende arts, alsook op de afdeling waar de patiënt verblijft. Het telefonisch
contact tussen de geriater en de verpleegkundige van het GST is de enige tussenkomst
van de geriater. Dit schept vaak problemen bij de behandelende arts, ze hechten te
weinig belang aan de gegeven adviezen. Door het groot aantal erkende G-bedden, 120,
is de werkdruk voor de geriaters in az groenige zeer hoog. Daarnaast komt ook nog het
feit dat de vier campussen verspreid liggen over de stad, waardoor een verplaatsing met
de wagen zich opdringt. Het GST komt wekelijks samen, met alle disciplines, om de
CGA te bespreken, zonodig opvolging te organiseren, transfer naar G-dienst te regelen
of ontslag van de patiënt voor te bereiden.
In de Sint-Jozefskliniek Izegem bestaat het interne liaisonteam uit dezelfde disciplines:
een geriater, verpleegkundigen, ergotherapeut, diëtist, psycholoog en logopedist. De
sociale dienst is hier niet vertegenwoordigd, de verpleegkundigen vinden dit nochtans
opportuun. Er is te weinig informatie-uitwisseling tussen deze twee disciplines,
waardoor de verpleegkundigen van het interne liaisonteam moeten verder werken met
- 61 -
de informatie die ze van de patiënt verkregen hebben, welke niet altijd juist blijkt te
zijn. Of de patiënten krijgen dezelfde vragen twee keer gesteld door beide disciplines,
wat voor de patiënt en de familie onprofessioneel overkomt. Men kijkt hier dan ook uit
naar het elektronisch patiëntendossier en een gemeenschappelijk elektronisch dossier
Sodipro, waar uitwisseling van gegevens tussen sociale dienst en interne liaisonteam
mogelijk zal zijn. Het interne liaisonteam screent ieder 75-plusser in het ziekenhuis. Ze
streven ernaar om dit te doen binnen de 48 uur na opname. Iedere morgen komen de
verpleegkundigen van het interne liaisonteam samen en zij overlopen de lijst van 75-
plussers die zij ontvangen van de IT-dienst. Hier gebeurt een verdeling van de patiënten
per verpleegkundige. Eerst wordt de GRP-score nagevraagd op de afdeling aan de
hoofdverpleegkundige of de referentieverpleegkundige. Als deze twee of meer is, wordt
een CGA afgenomen. Dit CGA werd ook door de verschillende disciplines
samengesteld, en bestaat uit standaard screeningstools. Stratify, drie-woorden-test,
kloktest, Mini GDS, DOS, MNA-SF, VAS, Mini Abbey, Norton, KATZ, GRP zijn
screeningstools die hier worden gebruikt en waarmee men een totaalbeeld krijgt van de
geriatrische patiënt. Iedere discipline bundelt zijn gegevens in een verslag. Alle
verslagen van de verschillende paramedici vormen het dossier van het interne
liaisonteam dat op zijn beurt bezorgd wordt aan de afdeling en de behandelende arts. De
geriater komt hier niet in tussen. Het verslag wordt ook digitaal geregistreerd, ter inzage
voor elke discipline. Dit proces werd uitgetekend aan de hand van een flow-chart
interne liaisonfunctie. (zie figuur 9) Wat mij in dit ziekenhuis voornamelijk opviel is de
manier van afname van het CGA. In de voormiddag nemen de verpleegkundigen van
het interne liaisonteam de verzorging over van de patiënt die moet geobserveerd
worden. Tijdens die verzorging wordt de patiënt bevraagd. Hiertoe is het noodzakelijk
dat de verpleegkundigen van het interne liaison team het geriatrisch dossier goed
kennen, zodat ze weten welke items moeten bevraagd worden. De patiënt heeft hierdoor
minder het gevoel aan een kruisverhoor onderworpen te zijn. De manier van omgaan
met de patiënt door de verpleegkundigen van het interne liaisonteam krijgt zo een extra
zorgend karakter, wat geapprecieerd wordt door de afdeling, door de patiënt en door
zijn familie. Wanneer een transfer naar de G-dienst aangevraagd wordt, zal de geriater
eerst het dossier van het interne liaisonteam raadplegen om daarna een consult aan bed
- 62 -
uit te voeren in aanwezigheid van het interne liaisonteam. Er is geen wekelijks overleg
met de verschillende disciplines van het team en de geriater. De geriater staat wel altijd
telefonisch ter beschikking.
Figuur 9: Flow-chart Interne Liaisonfunctie Sint-Jozefskliniek Izegem
Het interne liaisonteam heeft in alle drie de ziekenhuizen enkel een adviserende rol. In
hoeverre de adviezen opgevolgd worden, is afhankelijk van de behandelende arts of de
afdeling waarop de patiënt verblijft. De therapeutische vrijheid van de behandelende
arts zorgt ervoor dat adviezen niet opgedrongen kunnen worden. Soms staat de patiënt
zelf ook weigerachtig tegenover voorgestelde therapie, of soms is de patiënt nog te ziek
om deze bijkomende therapie aan te vangen. In UZ Gent en in de Sint-Jozefskliniek
Izegem wordt een ontslagbrief vanuit het interne liaisonteam meegegeven met de
patiënt, zodat de gegeven adviezen de huisarts bereiken. In alle drie de ziekenhuizen
zien we dat de dienst neurologie het minst beroep doet op het interne liaisonteam omdat
een dagelijks overzicht van de gescreende
→ patiënten gaat naar de sociale dienst, hoofd-
→ verpleegkundige, paramedici en arts.
▬
Opgesteld door
Aantal pagina’s
Martine Joye
Flow-chart Interne Liaisonfunctie
in Sint-Jozefskliniek Izegem Datum validatie
Validatie door
Laatste aanpassing
Opname van geriatrische patiënt (≥75 jaar)(of vermoeden geriatrisch profiel bij patiënt ≤ 75 jaar)
Opname op geriatrie:Pluridisciplinaire
werking op de afdeling
Opname op een niet-geriatrische afdeling
Binnen de 24u GRP screening
ZO GRP ≥ 2ALARMSIGNAAL
Contact door hoofdverpleegkundige indien transfer geriatrie
consult met de geriater op de afdeling
Geriater beslist of patiënt al dan niet in aanmerking komt voor transfert op geriatrische afdeling. Overleg met hoofdverpleegkundige
Interne liaison bezorgt besluit/advies van geriater bij behandelende arts, aan afdeling, en sociale dienst.
screening door IL-verpleegkundige aan de hand van gevalideerde set en schetst een totaalbeeld van de patiënt + adviesformulering
legt IL-verslag voor aan de geriater na contact met sociale dienst
lijst ≥ 75 door informatica aan IL
- 63 -
deze dienst een eigen multidisciplinair team heeft. In UZ Gent ziet men op de dienst
orthopedie dat de behandelende arts vaker beroep doet op de geriater zelf, via een
geriatrisch consult, terwijl de andere diensten meer het interne liaisonteam inschakelen.
In az groeninge zijn direct bij de start van het GST vier pilootafdelingen bereid
gevonden om zonodig beroep te doen op het GST. Dit waren drie orthopedische
diensten en de dienst traumatologie. Sinds de beslissing van april 2011 om enkel op
vraag van de dienst het GST op te roepen, kan het GST op elke dienst tussenkomen. Het
nadeel van deze beslissing is dat zij zeer weinig gevraagd worden, zelfs op de diensten
waar ze vroeger wel veel kwamen. In de Sint-Jozefskliniek Izegem ondervindt het
interne liaisonteam een groot verschil qua consulteren per dienst. Op orthopedie-
traumatologie komen ze heel weinig, op cardiologie, pneumologie en algemene en
specifieke heelkunde daarentegen zijn de interventies het hoogst. In geen enkel
ziekenhuis komt het interne liaisonteam op spoed of op intensieve zorgen. De
paramedici en de verpleegkundigen van het interne liaisonteam worden op de
afdelingen niet altijd even positief ontvangen. Dit heb ik voornamelijk ondervonden in
UZ Gent en az groeninge. Zij worden beschouwd als buitenstaanders, hun expertise
wordt weinig gewaardeerd. De grootte van de ziekenhuizen zal hier een rol spelen. De
paramedici en vepleegkundigen van het interne liaisonteam zijn hierdoor minder gekend
bij de artsen en op de afdelingen. De structuur van de ziekenhuizen kan hier ook een
beïnvloedende factor zijn. In UZ Gent liggen de gebouwen afzonderlijk en verspreid, az
groeninge heeft vier campussen, verdeeld over de stad. Daarentegen ziet men in de Sint-
Jozefskliniek een zeer vertrouwelijke omgang tussen de paramedici en
verpleegkundigen van het interne liaisonteam met de afdelingen. Het feit dat de
verpleegkundigen indien mogelijk meehelpen in de verzorging speelt hier waarschijnlijk
in het voordeel. De mensen van het interne liaisonteam zijn ook in gans het ziekenhuis
gekend. De meeste van hen hebben nog op de G-dienst gewerkt, en ook de
kleinschaligheid van het ziekenhuis zal deze vertrouwelijke band versterken.
Het interne liaisonteam kan op de diensten zelf rekenen op de medewerking van de
referentieverpleegkundigen. De referentieverpleegkundige geriatrie kan gezien worden
als een verpleegkundige die naast de dagelijkse zorg, ook aandacht heeft voor de
geriatrische patiënt met zijn specifieke geriatrische problemen. De
- 64 -
referentieverpleegkundige heeft een voorbeeldfunctie en is een aanspreekpunt. Iedere
afdeling heeft een referentieverpleegkundige geriatrie, behalve pediatrie, neonatologie
en materniteit. In UZ Gent was er overleg tussen de hoofdverpleegkundigen en het
interne liaisonteam om mogelijke kandidaten naar voor te schuiven. Deze personen
werden dan aangesproken om de functie op zich te nemen. Vaak gaat het hier om
mensen met ervaring op geriatrie. Hetzelfde principe werd gehanteerd in az groeninge.
De referentieverpleegkundige heeft ook een specifieke vorming genoten. Bij aanvang
werd een opleiding van 50 uur gegeven in UZ Gent. Daarnaast worden ze telkens
uitgenodigd wanneer een bijscholing in verband met geriatrie plaats heeft; ze worden
niet verplicht tot het volgen hiervan. In de Sint-Jozefskliniek werden de kandidaten voor
referentieverpleegkundige geriatrie aangeduid in samenspraak met de
hoofdverpleegkundige en het interne liaisonteam. Bij de start heeft de
referentieverpleegkundige dezelfde specifieke opleiding gevolgd als in UZ Gent en
daarna wordt drie maal per jaar een verplichte bijscholing georganiseerd door de
werkgroep geriatrie.
3.2.8 Externe liaison
Van alle pijlers van het ZGP is de externe liaison in elk van de drie ziekenhuizen het
minst expliciet georganiseerd. In het Koninklijk Besluit van 29 januari 2007 wordt
enkel vermeld dat minstens een halftijds ontslagmanager deze taak op zich kan nemen.
Hiertoe moeten alle noodzakelijke maatregelen genomen worden ter voorbereiding van
de terugkeer naar huis, of naar een thuisvervangende situatie. Deze
gegradueerde/bachelor sociaal verpleegkundige of sociaal assistent moet een opleiding
betreffende continuïteit van zorg kunnen aantonen. Elk ziekenhuis vult dit op zijn
manier in. In UZ Gent hebben ze sinds januari 2012 twee sociaal verpleegkundigen ter
beschikking op de G-dienst. Deze vormen de schakel tussen de patiënt en zijn familie en
het multidisciplinair team. Zo snel mogelijk na de opname volgt een intake gesprek met
de patiënt, zodat vanaf de opname kan gewerkt worden naar een goed voorbereid
ontslag. De sociale dienst van UZ Gent heeft vanwege de zware sociale workload een
sociaal verpleegkundige getransfereerd vanuit het kankerplan naar de G-dienst. Dit
kunnen zij verantwoorden omdat op de G-dienst ook veel palliatieve patiënten
opgenomen worden die extra psychosociale zorg vereisen. De sociaal verpleegkundigen
- 65 -
op de G-dienst worden aangestuurd door het hoofd van de sociale dienst, dat buiten de
geriatrie staat. Dit kan nadelig zijn, maar dit kan verholpen worden door een goede
communicatie tussen de twee diensten. Verder heeft UZ Gent via de werkgroep
‘functionele bindingen’ contact met de ziekenhuizen van Gent, rust- en
verzorgingstehuizen en woon- en zorgcentra. Via deze functionele bindingen worden
vormingen georganiseerd, adviezen uitgewisseld en soms wordt het UGC gevraagd om
mee te werken aan verbeterprojecten. In az groeninge neemt één sociaal
verpleegkundige, vanuit de sociale dienst van het ziekenhuis, de taak van
ontslagmanager op zich. Zij is ook lid van het multidisciplinair team, neemt ook
wekelijks deel aan het multidisciplinair overleg en aan het wekelijks overleg van het
interne liaison team. In het ziekenhuis bestaat een lijst met samenwerkingsverbanden
met andere ziekenhuizen, rusthuizen, rust- en verzorgingstehuizen en woon- en
zorgcentra. Twee maal per jaar wordt hiervoor een bijeenkomst georganiseerd, hier is
plaats voor vorming en evaluatie. In de Sint-Jozefskliniek Izegem zien we dezelfde
organisatie van de externe liaison als in az groeninge. Eén sociaal assistent vanuit de
sociale dienst is ontslagmanager. Hij heeft hier ook een specifieke opleiding voor
gevolgd. Hij is aanwezig bij het multidisciplinair overleg. De ontslagmanager vormt
ook de brug tussen het ziekenhuis, de residentiële zorg, de huisartsen en de thuiszorg.
Tussen deze partners is er jaarlijks een overleg. De samenwerking met andere
zorginstanties is voornamelijk regionaal gelokaliseerd.
Een belangrijk schakel in de continuïteit van de zorg is het ontslagformulier. Dit
formulier wordt in alle drie de instellingen opgemaakt op het einde van het verblijf van
de patiënt. Alle disciplines moeten hier hun verslag aan toevoegen. Indien verdere
opvolging noodzakelijk is, dan wordt dit ook via dit formulier doorgegeven. Soms
wordt bij ontslag al een afspraak gemaakt voor opvolging of voor revalidatie, via een
opname in het geriatrisch dagziekenhuis. Indien nodig wordt via de geriater, via de
hoofdverpleegkundige of via de sociale dienst contact opgenomen met de huisarts.
Az groeninge is de enige instelling die wekelijks een korte briefing doorgeeft aan de
huisarts via ‘team-online’. Na het wekelijks multidisciplinair overleg wordt een verslag
opgemaakt van elke patiënt en dit verslag wordt doorgemaild naar de huisarts. Hierdoor
- 66 -
blijft hij perfect op de hoogte van de toestand van zijn patiënt, wat ten goede komt aan
de continuïteit van de zorg.
- 67 -
4 Interpretatie en discussie
4.1 DE ORGANISATIE VAN HET ZORGPROGRAMMA
De drie instellingen zijn van start gegaan met het zorgprogramma na de verschijning
ervan in het Belgisch Staatsblad. De organisatie gebeurde in stappen. Een erkende G-
dienst was in de ziekenhuizen al aanwezig. In tweede instantie werd het interne
liaisonteam opgebouwd. Een algemene opmerking die hier naar voor komt is de
beperkte regelgeving wat betreft de invulling van dit team. Iedere discipline is hierin
vertegenwoordigd, maar de percentages verschillen nogal van ziekenhuis tot ziekenhuis.
Bijvoorbeeld: een diëtist moet een deel van haar taak uitvoeren in het interne
liaisonteam, een deel op de G-dienst en is dan vaak nog op andere diensten inzetbaar.
Dit vraagt een enorme flexibiliteit van de persoon zelf, maar ook van de teams waarin
deze werkzaam is. Vaste normen vanuit de overheid zouden hier een duidelijker
structuur kunnen brengen.
De externe liaison is in de drie ziekenhuizen het minst uitgewerkt. De invulling beperkt
zich tot een lid van de sociale dienst die een opleiding ontslagmanagement gevolgd
heeft. Deze is dan naast zijn functie binnen de sociale dienst verantwoordelijk voor het
zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Ook hier vragen de instellingen meer
duidelijkheid qua organisatie en financiering.
4.2 DE G-DIENST
Het grootste verschil dat op te merken valt is de grootte van de G-dienst in az groeninge
in Kortrijk. We spreken hier over 4 afzonderlijke diensten. Elke dienst telt 30 bedden en
wordt geleid door een afzonderlijke hoofdverpleegkundige. Het hoog aantal G-bedden
is gegroeid vanuit de fusie van vier verschillende ziekenhuizen. Voor deze 120 bedden
zijn vier geriaters verantwoordelijk. De verantwoordelijkheid schuiven ze periodisch
aan elkaar door, de hoofdgeriater superviseert gans het systeem.
Een tweede variatie valt op te merken in de doelstelling van het zorgprogramma. De G-
dienst van UZ Gent wil zich profileren als een centrum voor derdelijns geriatrie. De
naam Universitair Geriatrisch Centrum Gent (UGC-Gent) spreekt dan ook voor zich.
- 68 -
Het centrum wil zich richten op complexe geriatrische pathologie. Van zodra de patiënt
gestabiliseerd is, wordt deze getransfereerd naar een regionale G-dienst, een SP-dienst
of naar een andere afdeling in het ziekenhuis.
4.3 HET GERIATRISCH PROFIEL
UZ Gent is de enige instelling die de primaire screening uitvoerde aan de hand van de
ISAR-score. In 2009 zijn ze overgestapt naar de GRP-score na het FOD-rapport 2008.
De andere twee instellingen screenen van bij het begin met de GRP-score.
Aanvankelijk was het overal de bedoeling dat elke patiënt binnen de 24 uur na opname
gescoord wordt voor het GRP. Daar hier te weinig respons op kwam, werd in UZ Gent
en Sint-Jozefskliniek Izegem beslist dat het interne liaisonteam bij iedere 75-plusser
moet langsgaan voor een eerste screening, liefst binnen de 48 uur na opname. Wanneer
de screening positief is, volgt een Comprehensive Geriatric Assessment. In az groeninge
moet de initiële screening gebeuren door de dienst waar de patiënt opgenomen is. Bij
positieve GRP-score proberen ze eerst aan de hand van de frailty-gids zelf naar een
oplossing te zoeken. Alleen bij blijvende problemen wordt een tussenkomst van het
interne liaisonteam aangevraagd.
De cut-off score is in alle drie de instellingen twee of meer.
4.4 REGISTRATIE VAN GEGEVENS
UZ Gent is de enige instelling met een algemeen elektronisch patiëntendossier. Dit
komt zeker ten goede voor de informatie-uitwisseling over de verschillende disciplines.
Wanneer dit correct ingevuld is, bespaart dit het multidisciplinair team heel wat tijd.
Hiermee wordt ook voorkomen dat aan de patiënt verschillende mensen dezelfde vragen
stellen. In de andere twee instellingen, az groeninge en Sint-Jozefskliniek, worden de
gegevens van de patiënt en de bevindingen van het multidisciplinair team ook
opgeslagen, maar ze zijn niet door elke discipline consulteerbaar. Dit maakt het
uitwisselen van gegevens moeilijker. In Sint-Jozefskliniek Izegem wordt de
gegevensuitwisseling tussen het interne liaisonteam en de sociale dienst als een
probleem naar voor geschoven.
- 69 -
4.5 HET PLURIDISCIPLINAIR TEAM
UZ Gent en az groeninge kunnen beroep doen op de expertise van een team van vier
geriaters. In Izegem neemt één geriater de volledige verantwoordelijkheid op voor het
zorgprogramma. De andere disciplines die deel uitmaken van het pluridisciplinair team
zijn ongeveer in iedere instelling dezelfde. Alleen in Sint-Jozefskliniek Izegem maakt
een pastoraal medewerker deel uit van dit team.
In az groeninge is de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma ook
hoofdverpleegkundige van het geriatrisch dagziekenhuis. Er zijn hiernaast nog vier
andere hoofdverpleegkundigen, die elk verantwoordelijk zijn voor één van de vier G-
diensten. In de andere twee instellingen is de hoofdverpleegkundige van het
zorgprogramma ook de hoofdverpleegkundige van de G-dienst.
Het multidisciplinair overleg wordt overal wekelijks georganiseerd. In de Sint-
Jozefskliniek Izegem worden op dit overleg ook de belangrijkste thuiszorgorganisaties
uitgenodigd.
4.6 HET GERIATRISCH CONSULT
In UZ Gent komt de geriater aan bed bij een geriatrische patiënt die niet op de G-dienst
opgenomen is. Verder spreekt men hier van poliklinische raadplegingen wanneer de
patiënt, vanuit de thuissituatie op consultatie komt bij de geriater.
Az groeninge laat vaak de patiënt naar het geriatrisch dagziekenhuis komen voor een
geriatrisch consult, dat meestal aangevraagd wordt door de behandelende arts. Dit komt
door de structuur van het fusieziekenhuis. Hiervoor doet men beroep op het inter-
campus vervoer.
In Izegem komt de geriater altijd aan bed van de patiënt voor een geriatrisch consult. Dit
wordt meestal aangevraagd door de behandelende arts, als voorbereiding op een transfer
naar de G-dienst.
Algemeen wordt hier zeer weinig gebruik van gemaakt.
- 70 -
4.7 HET GERIATRISCH DAGZIEKENHUIS
Alleen in az groeninge is het geriatrisch dagziekenhuis een aparte entiteit. Hier wordt
ook gebruik van gemaakt voor andere onderzoeken voor niet-geriatrische patiënten. Dit
brengt een grote werkbelasting met zich mee voor het verpleegkundig personeel, de taak
van de andere disciplines is hier minder belangrijk.
In Sint-Jozefskliniek Izegem is het dagziekenhuis drie dagen per week open. De
patiënten komen hier hoofdzakelijk voor revalidatie. In de andere instellingen is het
dagziekenhuis vijf dagen in de week open. In UZ Gent is neuropsychologisch
onderzoek de belangrijkste reden van opname, in az groeninge is dit therapie.
4.8 INTERNE LIAISON
Het grootste verschil dat op dit niveau op te merken valt is het screenen en ondervragen
van geriatrische patiënten.
Az groeninge gaat sinds de fusie, op vraag van de directie (april 2011), enkel langs bij
patiënten met een positieve GRP-score en alleen op vraag van de dienst of de
behandelende arts. Dit principe werd ingevoerd door de directie omdat deze dacht dat er
te veel beroep zou gedaan worden op het interne liaisonteam. Maar nu blijkt het
tegendeel. Het aantal tussenkomsten van het interne liaisonteam is gedaald. Het interne
liaisonteam krijgt hier de naam Geriatrisch Support Team (GST).
In UZ Gent en Sint-Jozefskliniek Izegem worden alle 75-plussers gescreend door het
interne liaisonteam. Dit is natuurlijk heel arbeidsintensief, voornamelijk in UZ Gent,
door de uitgestrektheid van de verschillende gebouwen en door het groot aantal
geriatrische patiënten.
In Sint-Jozefskliniek Izegem gebeurt het Comprehensive Geriatric Assessment vaak
tijdens de verzorging. Dit komt beter over ten opzichte van de patiënt en de
verpleegkundigen op dienst weten dit ook te appreciëren.
Het interne liaisonteam heeft in elk ziekenhuis een adviserende rol. In hoeverre de
adviezen opgevolgd worden, daar heeft men niet echt zicht op.
- 71 -
De bevindingen van het interne liaisonteam worden via een vooropgesteld formulier
doorgegeven aan de hoofdverpleegkundige van de dienst waar de patiënt verblijft en aan
de behandelende arts.
Een overzicht van de gebruikte screeningstools:
UZ Gent az groeninge SJKI
GRP X X X
ISAR X (tot 2009)
Katz X X X
IADL Lawton X X X
Stratify X X
Drie-woorden-test X X X
Kloktest X X
Mini-Cog test X X (CamCog)
MMSE X X X
GDS X (mini) X (mini) X (mini)
MNA X X (short form)
NRS X (versie 2002)
VAS X
Abbey X (mini)
- 72 -
4.9 EXTERNE LIAISON
De functie van de externe liaison wordt in elk ziekenhuis waargenomen door iemand
van de sociale dienst. Daartoe werd telkens een opleiding ontslagmanagement gevolgd.
Alle drie de instellingen hebben een standaard ontslagformulier dat gericht wordt aan de
huisarts en de thuiszorginstanties die bij de patiënt langskomen. Alleen az groeninge
bezorgt wekelijks een update aan de huisarts wat betreft de gezondheidstoestand van de
patiënt via ‘team-online’.
- 73 -
5 Conclusie
Het doel van het onderzoek in deze masterproef was het opzoeken van verschillen in de
implementatie van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Na een
literatuurstudie, een semigestructureerd interview met de verantwoordelijke arts en/of
de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, en een
participerende observatie ben ik tot de volgende bevindingen gekomen.
In UZ Gent wil men zich profileren als een Universitair Geriatrisch Centrum. Deze
doelstelling vindt men terug in de algemene missie en visie van het universitair
ziekenhuis. Ondanks de grootte van het ziekenhuis opteert men er toch voor dat iedere
75-plusser bezocht wordt door iemand van het interne liaisonteam. Hierbij gebeurt de
eerste screening en bij een positieve GRP-score volgt een Comprehensive Geriatric
Assessment. Het algemeen elektronisch patiëntendossier is een hulpmiddel van
onschatbare waarde voor de uitwisseling van gegevens tussen de verschillende partners
van het multidisciplinair team. Bij de start van het zorgprogramma werd geopteerd voor
de ISAR als screeningstool, maar na advies van de FOD Volksgezondheid heeft men de
keuze gemaakt voor de GRP-score. De teamleden van de interne liaison voelen zich niet
altijd even welkom op de diensten, en ze worden ook niet als dusdanig herkend.
Waarschijnlijk komt dit door de uitgebreidheid van het ziekenhuis en door het groot
aantal personeelsleden.
Az groeninge kenmerkt zich door het groot aantal G-diensten en de vier verschillende
campussen verspreid over de stad. Dit feit stelt problemen voor de geriater om bij
patiënten te komen op de niet-geriatrische diensten. Ook het GST ondervindt hier
moeilijkheden door de noodzakelijke verplaatsing voor een assessment bij een patiënt.
De directie heeft in 2011 ingegrepen door een beperking op te leggen qua interventie
van het GST. Zij mogen enkel tussenkomen op vraag van de dienst waar de patiënt
opgenomen is. Het GST heeft hiertoe een frailty-gids samengesteld. Deze moet het
mogelijk maken dat de afdeling zelf de geriatrische problemen kan oplossen. Alleen
wanneer dit niet mogelijk blijkt, wordt het GST bij de patiënt geroepen. Dit maakt dat
het GST eigenlijk meer bezig is met neventaken (bvb. opmaken van de frailty-gids,
vormingen organiseren,…), terwijl de basistaak, nl. het screenen van geriatrische
- 74 -
patiënten met problemen, wat opzij geschoven wordt. Dit draagt bij tot het feit dat de
leden van het GST minder op dienst komen, waardoor ze minder gekend zijn in het
ziekenhuis, en dus ook minder gevraagd worden. Het geriatrisch dagziekenhuis wordt in
deze instelling ook niet als dusdanig gebruikt. Naast geriatrische patiënten worden hier
ook andere patiënten opgenomen voor bepaalde onderzoeken zoals bvb. PET-scan,
glucose tolerantie test,… In dit ziekenhuis vinden we het grootst aantal G-bedden terug.
Deze zijn verspreid over vier G-diensten, elk met een eigen hoofdverpleegkundige. De
hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt heeft hier
een overkoepelende verantwoordelijke functie. Opvallend in az groeninge is het ‘team-
online’. Na ieder multidisciplinair overleg brengt de geriater via mail de huisarts op de
hoogte over de gezondheidstoestand van de patiënt. Dit draait bij tot de continuïteit van
de zorg.
Sint-Jozefskliniek Izegem kenmerkt zich door zijn kleinschaligheid. Hier is slechts één
geriater verantwoordelijk voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Het
interne liaisonteam screent hier ook elke patiënt van 75 jaar of meer. Opvallend is dat de
leden van de interne liaison tijdens de verzorging een assessment afnemen. Dit heeft een
voordeel voor de patiënt. Deze heeft minder het gevoel ondervraagd te worden. Het
wordt ook geapprecieerd door de verpleegkundigen van de dienst. Hierdoor stijgt de
waardering voor de taak van het interne liaisonteam. Het multidisciplinair team kijkt uit
naar de komst van het elektronisch patiëntendossier, om uitwisseling van gegevens te
vereenvoudigen. Enkel in dit ziekenhuis maakt een pastoraal medewerker deel uit van
het multidisciplinair team. Waarschijnlijk vloeit dit voort uit het feit dat het ziekenhuis
katholiek geïnspireerd is.
- 75 -
6 Relevantie voor de praktijk en aanbevelingen
Dit onderzoek heeft een aantal verschillen naar voor gebracht in verband met de
implementatie van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Deze verschillen
kunnen deels toegewezen worden aan het type van de setting. Of dit veralgemeend kan
worden, zou verder moeten onderzocht worden. De beperking van dit onderzoek ligt in
het feit dat de instellingen gekozen werden door de onderzoekers (on purpose
sampling). Verder onderzoek in gelijkaardige instellingen verdeeld over België zou
zeker nuttig zijn.
De tussenkomst van het interne liaisonteam draagt bij tot de bekendheid van het
zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Hoe meer het interne liaisonteam gezien
wordt op de verschillende diensten, hoe meer waardering voor hun geriatrische
expertise. Op die manier wordt deze expertise overgedragen op de verpleegkundigen
van de dienst. Het doel van het interne liaisonteam is dat het zichzelf op den duur
overbodig maakt. Het is dus zeker aan te raden het interne liaisonteam iedere 75-plusser
te laten screenen. Misschien is het hier raadzaam om vanuit de FOD Volksgezondheid
een financiering te voorzien aangepast aan het aantal 75-plussers opgenomen in het
ziekenhuis.
Algemeen blijkt dat een correct registratiesysteem bijdraagt tot de efficiëntie en de
effectiviteit van de informatieuitwisseling. Bijkomende reglementering en financiering
vanuit de overheid zou hier welkom zijn.
De organisatie van de externe liaison is in de drie instelling het minst uitgewerkt. Ook
hier ontbreken concrete normen en reglementering. De instellingen hebben nood aan
een duidelijke structuur en bijkomende financiering.
Wat de continuïteit van zorg betreft zou het invoeren van de BelRAI (Belgische
vertaling van het Resident Assessment Instrument) een uitkomst kunnen bieden. Deze
vormt een brug tussen de thuiszorg, de residentiële zorg en de acute zorg in het
ziekenhuis. De bedoeling is het ontwikkelen van evidence-based zorg door gegevens
van hoge kwaliteit te verzamelen, gevalideerd en aangepast aan de verschillende
zorgcontexten. Hierdoor kan de kwaliteit van het leven van de geriatrische patiënt
- 76 -
verbeteren. Als iedere discipline zijn steentje bijdraagt en de gegevens correct invult,
dan leidt dit tot een optimale continuïteit van de zorg.
Algemeen kan gezegd worden dat meer concrete reglementering ten goede zou komen
van de implementatie van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Dit kan
leiden tot een betere kwaliteit van de zorg voor de oudere. Als hierdoor de
functionaliteit van deze oudere langer behouden kan worden, kan dit een positieve
bijdrage leveren tot de betaalbaarheid van de gezondheidszorg.
- 77 -
7 Referenties
Az groeninge. (2008). Kwaliteitshandboek ZGP. Kortrijk: az groeninge.
Az groeninge. (2012). Info over az groeninge. Opgeroepen op juni 01, 2012, van
Website van az groeninge: http://www.azgroeninge.be/
Beck, A., & Ovesen, L. (1998). At which body mass index and degree of weight loss
should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk? Clinical
Nutrition, Oct.,17(5):195-8.
Bodenheimer, T., Wagner, E., & Grumbach, K. (2002). Improving primary care for
patients with chronic illness. JAMA, Vol 288, p.1775-1779.
Borgermans, L. (2010). Mastering complexity and quality in chronic care : The case of
type 2 Diabete Mellitus.
Boyle, K., Nance, J., & Passau-Buck, S. (1992). Post-hospitalization concerns of
medical-surgical patients. Applied Nursing Research, 5(3), p. 122-126.
Cline, C., Israelsson, B., Willenheimer, R., Broms, K., & Erhardt, L. (1998). Cost
effective management programme for heart failure reduces hospitalization.
Heart, 80(5), p. 442-446.
Coker, E., & Oliver, D. (2003). Evaluation of the STRATIFY Falls Prediction Tool on a
geriatric unit. Outcomes Management, 7(1):8-14.
College of Geriatrics. (2004, mei 7). Belgium minimum data set for Comprehensive
Geriatric Assessment.
Cook, T. (1998). The effectiveness of inpatient case management : Fact or fiction?
Journal of Nursing Administration, 28(4), p. 36-46.
D'Alleine, B., Thibo, T., & Quinet, M. (2007). Het zorgprogramma voor de geriatrische
patiënt, Informatiedag 19-12-2007. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de
voedselketen en leefmilieu.
- 78 -
De Meyere, M., Christiaens, T., & Bogaert, M. (2005, 7). Maakt EBM polyfarmacie
onvermijdelijk. Minerva, pp. 103-103.
De Steur, H. (2006). Info over Het generatiepact. Opgeroepen op November 21, 2011,
van http://www.ethesis.net/generatiepact/generatiepact.htm
Dechairo, E. (2000). Quality patient outcomes through nursing case management in
acute care hospitals. Dissertation Abstracts International, 61(06), p.2986B.
Defloor, T. (2009-2010). Cursus Kwantitatief Onderzoek. UGent.
Doedens, G. (2009). Pijn info. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Eckett, K., Vassallo, L., & Flett, M. (1996). A service manager model instituting case
management. Nursing Management, 27(2), p. 52-53.
FOD Economie - Algemene Directie Statistiek en Economische informatie, D. D.
(2007). Leeftijdsverwachting in België.
FOD Economie, K. M. (2010). Statistics Belgium. Opgeroepen op Juli 20, 2011, van
Website van FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie:
http://statbel.fgov.be/nl/global/contact/
FOD Volksgezondheid. (2000). Info over az groeninge. Opgeroepen op November 21,
2010, van Website van az groeninge:
http://www.azgroeninge.be/eCache/1203/Acta_Groeninge_nr_8,_december_200
7.pdf
FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu. (2007).
Koninklijk Besluit, 29 januari 2007.
Gagliese, L., Weizbilt, N., Ellis, W., & Chan, V. (2005). The measurement of
postoperative pain : a comparison of intensity scales in younger and older
surgical patiënts. Pain, Oct;117(3):412-20.
- 79 -
Gibson, S., Martin, S., Johnson, M., Blue, R., & Miller, D. (1994). CNS-directed case
management : cost and quality in harmony. Journal of Nursing Administration,
24(6), p. 45-51.
Gosset, C., Sprenghetti, N., Farag, L., Toppet, F., Jeunehomme, M.-F., Heyden, I., . . .
Deschodt, M. (2008). Wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie in
het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Federale
overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu.
GST. (2012). Frailtygids : de zorg voor de kwetsbare oudere in az groeninge. Kortrijk:
AZ Groeninge.
Herr, K., Bjoro, K., & Decker, S. (2006). Tools for assessment of pain in nonverbal
older adults with dementia: a state-of-the-science review. Journal of pain and
symptom management, Volume 31, issue 2, p.170-192.
Heyeman, A., Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2006). Strategie voor de
Transmurale Aanpak van de Voedingsproblematiek bij Ouderen. Brusssel:
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en
Leefmilieu.
Huizinga, G. (2009). Casemanagement in de palliatieve zorg voor kinderen: een
exploratieve studie. Groningen: Stichting Palliatieve Zorg voor Kinderen.
Johnson, K., & Schubring, L. (1999). The evolution of a hospital-based decentralized
case management model. Nursing Economics, 17(1), p 29-35.
Kernteam Geriatrie. (14 juni 2010). Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt.
Kernteam Geriatrie. UZ Gent.
Kim, Y.-J., & Soeken, K. L. (2005). A meta-analysis of the effect of hospital-based case
management on hospital length-of-stay and readmission. Nursing Research,
volume 54(4), p.255-264.
- 80 -
Körner, E. A., Lauritzen, L., Mörkeberg Nilsson, F., Lolk, A., & Christensen, P. (2012).
Simple scoring of the Clock-Drawing Test for dementia screening. Danish
Medical Journal, 59(1):A4365.
Kurlowicz, L., & Greenberg, S. A. (2007). The Geriatric Depression Scale (GDS).
General assessment series, Nr.4.
Kwaliteitshandboek zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. (2010, maart).
Kortrijk: AZ Groeninge.
Lamb, G. (1992). Conceptual and methodological issues in nurse case management.
Advanced Nursing Science, 15(2), p. 16-24.
Lawton, M., & Brody, E. (1969). Assessment of older people : self-maintaining and
instrumental activities of daily living. Gerontologist, Autumn;9(3):179-186.
McAlister, F., Lawson, F., Teo, K., & Armstrong, P. (2001). A systemic review of
randomized trials of diseas management programs in heart failure. The American
Journal of Medicine, 110(5), p. 378-384.
Medisch Centrum Parkstad. (2012). Info over de geriatrische patiënt. Opgeroepen op
Oktober 21, 2010, van Website van Medisch Centrum Parkstad:
http://www.atriummc.nl/De-geriatrische-patient.951.0.html
Milisen, K., Staelens, N., Schwendimann, R., De Paepe, L., Verhaeghe, J., Braes, T., . . .
Dejaeger, E. (2007). Fall prediction in inpatients by bedside nurses using the St.
Thomas's Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients (STRATIFY)
instrument: a multicenter study. J. Am. Geriatr.Soc., 55(5):725-33.
Mini-mental state examination : beperkt screeningsinstrument bij cognitieve stoornissen.
(2009). Tijdschrift voor praktijkondersteuning, 3:62-66.
Minkman, M., Vermeulen, R., Ahaus, K., & Huijsman, R. (2011). The implementation
of integrated care: the empirical validation of the Development Model for
Integrated Care. BMC Health Services Research, 11:177.
- 81 -
Naylor, M., Brooten, D., Campbell, R., Jacobsen, B., Mezey, M., Pauly, M., & al., e.
(1999). Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized
elders : a randomized clinical trial. JAMA, 281(7), p. 613-620.
Oliver, D., Britton, M., Seed, P., Martin, F., & Hopper, A. (1997). Development and
evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict wich
elderly inpatients will fall : case-control and cohourt studies. BMJ,
315(7115):1049-53.
Opdrachtenverklaring. (2011, maart). Sint-Jozefskliniek Izegem.
Pacolet, J., Deliege, D., Artoisenet, C., Cattaert, G., Coudron, V., Leroy, X., . . . Swine,
C. (2004). Vergrijzing, gezondheidszorg en ouderenzorg in België.
Pelemans, W. (2002). Cursus geriatrie: algemene en klinische aspecten. (B. v. geriatri,
Samensteller) Pfizer NV.
Polit, D., & Beck, C. (2008). Essentials of Nursing Research : Appraising Evidence for
Nursing Practice. Wolters Kluwen Health.
Renholm, M., Leino-Kilpi, H., & Suominen, T. (2002). Critical pathways : a systematic
review. Journal of Nursing Administration, 32(4), P. 196-202.
Rothman, J. (1991). A model of case management : Toward empirically based practice.
Social Work, 36(6), p. 520-528.
Sunaert, P., Bastiaens, H., Vandekerckhove, M., Feyen, F., Nobels, F., Snauwaert,
B., . . . De Maeseneer, J. (2008). Het Diabetesproject Aalst: Ontwikkeling en
implementatie van een regionaal zorgprogramma voor diabetes type 2 in de
eerste lijn (deel 2). Huisarts Nu, 31(3);253-260.
The MacColl Center for Health Care Innovation. (2006-2012). Info over Chronic Care.
Opgehaald van Website van Improving Chronic Care:
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_MacColl_Center&s=93
- 82 -
UZ Gent. (2011). Info over UZ Gent. Opgeroepen op Oktober 21, 2010, van Website
van UZ Gent:
http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web2/disclaimer+copyright
UZ Gent. (2012). Info over UZ Gent. Opgeroepen op juni 7, 2010, van Website van UZ
Gent: http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/nl/web
Van Iersel, M. B., Jansen, D. R., & Olde Rikkert, M. G. (2009). 'Frailty' bij ouderen.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 153 : A183; p.1-5.
Vandewoude, M. (2007). Sarcopenie als component van 'frailty'. Tijdschrift voor
gerontologie en geriatrie, volume 38, 12-14.
Verenso. (2011). Multidisciplinaire Richtlijn Pijn, Herkenning en behandeling van pijn
bij kwetsbare ouderen. Deel 1. Utrecht: Verenso.
Verenso. (2011). Multidisciplinaire Richtlijn Pijn, Herkenning en behandeling van pijn
bij kwetsbare ouderen. Deel 2. Utrecht: Verenso.
Vermes, A. (2007). Depressie bij ouderen. Medisch farmaceutische mededelingen,
volume 45, number 6, 192.
Vrijhoef, H., & Steuten, L. (2006). Innovatieve zorgconcepten op een rij : ketenzorg.
Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 86, nr.3, p. 182-184.
Vrijhoef, H., & Steuten, L. (2006). Innovatieve zorgconcepten op een rij : ketenzorg.
Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 86, nr.3, p.182-184.
Weeks, S., McGann, P., Michaels, T., & Penninx, B. (2003). Comparing various short-
form Geriatric Depression Scales leads to the GDS 5/15. Journal of Nursing
Scholarship, 35(2):133-7.
World Health Organization. (2005). Chronic diseases and health promotion.
Yin, R. (2009). Case study research, design and methods. Sage Publications.
- 83 -
8 Bijlagen
BIJLAGE 1: LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
AADL: Activiteiten Dagelijks Leven, Arbeid en ontspanning
ADL: Activiteiten Dagelijks Leven
AGS: American Geriatrics Society
BADL: Basale Activiteiten Dagelijks Leven
BelRAI: Belgische vertaling van het Resident Assessment Instrument
BMI: Body Mass Index
CGA: Comprehensive Geriatric Assessment
CNPI: Checklist of Nonverbal Pain Indicators
EMD: Elektronisch Medisch Dossier
FOD: Federale Overheidsdienst
GDS: Geriatric Depression Scale
GDZ: Geriatrisch Dagziekenhuis
GMD: Globaal Medisch Dossier
GRP: Geriatrisch Risicoprofiel
GST: Geriatrisch Support Team
IADL: Instrumentele Activiteiten Dagelijks Leven
ISAR: Identification of Seniors At Risk
IT: Information Technology
KCE: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
- 84 -
KOESTER: Kinder Oncologische Eenheid voor Specifieke Thuiszorg En Rehabilitatie
MMSE: Mini Mental-State Examination
MNA: Mini Nutritional Assessment Scale
NRS: Nutritional Risk Screening
SHERPA: Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie
STRATIFY: Sint Thomas’s Risk Assessment Tool In Falling Elderly Inpatients.
TGUGT: Timed Get Up and Go Test
TRST: Triage Risk Screening Tool
UGC: Universitair Geriatrisch Centrum
WHO: World Health Organization
ZGP: Zorgprogramma voor de Geriatrische Patiënt
- 85 -
BIJLAGE 2: GRP-SCORE
Geriatrisch Risico Profiel JA NEEN
De patiënt gebruikt 5 of meer geneesmiddelen 1 0
Cognitieve stoornis (bv. desoriëntatie, dementie, delirium) 2 0
Alleenwonend of geen hulp mogelijk door inwonende partner/familie 1 0
Moeilijkheden bij stappen of transfers of gevallen in het voorbije jaar 1 0
Hij/zij werd gehospitaliseerd in de afgelopen 3 maanden 1 0
Totaal
- 86 -
BIJLAGE 3: ISAR-SCORE
- 87 -
BIJLAGE 4: KATZ-schaal
- 88 -
BIJLAGE 5: IADL volgens Lawton
- 89 -
BIJLAGE 6: TUGT
- 90 -
BIJLAGE 7: STRATIFY-SCORE
- 91 -
BIJLAGE 8: MINI-COG Test
- 92 -
BIJLAGE 9: MMSE
- 93 -
BIJLAGE 10: GDS
- 94 -
BIJLAGE 11: MNA
- 95 -
BIJLAGE 12: NRS
1 Is BMI < 20.5? Yes No
2 Has the patient lost weight within the last 3 months?
3 Has the patient had a reduced dietary intake in the last week?
4 Is the patient severly ill? (e.g. intensive therapy)
- 96 -
BIJLAGE 13: PIJNSCHALEN
- 97 -
BIJLAGE 14: ABBEY Pijnschaal
- 98 -
BIJLAGE 15: CNPI
- 99 -
BIJLAGE 16: VRAGENLIJST
ORGANISATIE
1. Vanaf wanneer zijn jullie in dit ziekenhuis gestart met het zorgprogramma
voor de geriatrische patiënt?
2. Kent u de doelstelling van het zorgprogramma van de geriatrische patiënt? Is
dit een haalbare doelstelling?
3. Hoe groot is de afdeling geriatrie in dit ziekenhuis? Hoeveel diensten
geriatrie, hoeveel erkende bedden zijn er?
4. Hoe ziet de personeelsomkadering eruit op jullie dienst(en)? Welke
medische, verpleegkundige, paramedische en verzorgende kwalificaties zijn
op deze geriatrische afdeling tewerkgesteld?
5. Is de personeelsomkadering voldoende uitgebreid?
6. Hoeveel patiënten worden op jaarbasis opgenomen in jullie ziekenhuis? Wat
is het aandeel hierin van geriatrische patiënten? Hoeveel geriatrische
patiënten worden opgenomen op een andere dienst dan geriatrie? Hoeveel
geriatrische patiënten worden opgenomen op de dienst geriatrie zelf?
7. Is er een verschil in opnameduur tussen ‘alle patiënten’ en ‘patiënten van 75
jaar of ouder’?
GERIATRISCH PROFIEL
1. Hoe worden patiënten gescreend op de aanwezigheid van een geriatrisch
zorgprofiel? Welk screeningsinstrument wordt in dit ziekenhuis gebruikt?
Welke cut-offscores hanteren jullie bij een eerste screening?
2. Gebeurt de screening in fasen?
3. Gebeurt bij spoedopname of bij opname op een andere dienst eerst een
algemene screening? (bvb. via ISAR)
4. Gebeurt het dat er patiënten op de afdeling geriatrie opgenomen zijn waarbij
het geriatrisch zorgprofiel niet aanwezig is?
5.
REGISTRATIE
1. Hoe worden de geriatrische gegevens geregistreerd? Hoe ziet het intern
registratiemodel eruit?
2. Biedt de registratie de mogelijkheid om het pluridisciplinair zorgplan, de
doelstellingen van het zorgprogramma en de zorgcontinuïteit te evalueren?
3. Zien jullie minder heropnames sedert het invoeren van het zorgprogramma
voor de geriatrische patiënt?
PLURIDISCIPLINAIR TEAM
- 100 -
1. Hoe vaak wordt een pluridisciplinair overleg georganiseerd en wie is daarop
aanwezig?
2. Hoe gebeurt de verslaggeving? Wie krijgt het verslag? (behandelende arts,
geneesheerspecialist ?)
GERIATRISCH CONSULT
1. Door wie wordt dit consult aangevraagd?
2. Welke vorm heeft het geriatrisch consult?
3. Wordt hier veel gebruik van gemaakt?
DAGZIEKENHUIS VOOR DE GERIATRISCHE PATIENT
1. Worden patiënten die verblijven in het geriatrisch dagziekenhuis ook
besproken in het pluridisciplinair overleg?
2. Hoe ziet het dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt eruit?
(architectonisch)
INTERNE LIAISON
1. Hoe ziet jullie pluridisciplinair geriatrisch team eruit dat instaat voor de
interne liaison?
2. Worden patiënten, met een geriatrisch profiel, maar opgenomen op een
andere afdeling, ook besproken in het pluridisciplinair overleg?
3. Welke tool gebruiken jullie voor het Comprehensive Geriatric Assessment?
Wordt het resultaat van het CGA besproken in het multidisciplinair overleg?
4. Op welke diensten moet het Interne Liaisonteam het meest tussenkomen?
Komen ze ook tussen op de spoedopname en op intensieve zorgen?
5. Wat is de rol van het interne liaisonteam? Enkel een adviserende rol, ook een
uitvoerende rol? Kan het team zijn beslissingen uitvoeren zonder
voorafgaand akkoord van de aanvragende dienst, of moeten zij hun
toestemming geven?
EXTERNE LIAISON
1. Hoe is de externe liaisonfunctie samengesteld in jullie ziekenhuis?
2. Welke kwalificatie(s) hebben de personen die het team uitmaken van de
externe liaison? Welke opleiding wordt vereist van een
referentieverpleegkundige geriatrie? Hoe wordt die kennis op peil gehouden?
Hoeveel uur opleiding per jaar?
3. Hebben deze personen een specifieke opleiding genoten inzake continuïteit
van de zorg? Inzake ontslagmanagement? Zo ja, welke?
- 101 -
4. Hoe verloopt de samenwerking met de huisartsen, thuiszorginstanties,
residentiële verblijven? Zijn deze vaak aanwezig bij een pluridisciplinair
overleg? Bestaan daar cijfers over?
5. Kunt u een opsomming geven van de formele samenwerkingsverbanden
waarmee jullie via de externe liaison verbonden zijn?
KWALITEITSNORMEN EN –OPVOLGING
1. Het pluridisciplinair handboek
a. Hoe ziet dit handboek eruit?
b. Wie heeft dit opgesteld?
c. Wie werkt dit bij?
d. Op welke tijdsbasis wordt dit bijgewerkt?
e. Welke klinische paden zijn opgenomen in het pluridisciplinair
geriatrisch handboek ter bevordering van kwaliteit en efficiëntie?
2. Het pluridisciplinair zorgplan en overleg
a. Hoe ziet een pluridisciplinair zorgplan eruit?
b. Wie wordt geacht dit te raadplegen?
3. Continuïteit van de zorg
a. Op welke manier wordt gewerkt aan de continuïteit van de zorg?
b. Naar wie en op welke manier gebeurt de doorstroming van
patiëntengegevens?
c. Hoe ziet jullie ontslagformulier eruit?
4. Architectonische normen
a. Hoe groot is de geriatrische afdeling in dit ziekenhuis?
b. Hoeveel diensten geriatrie, hoeveel erkende bedden zijn er?
5. Wat zijn, volgens u, de positieve en /of negatieve punten van het
zorgprogramma voor de geriatrische patiënt?
6. Wat kan eventueel aan dit zorgprogramma verbeterd worden? Wat zijn
eventuele tekortkomingen?
FINANCIEEL
1. Is de financiële voorziening voldoende?
