PACEMAKERS & ICD’s

1. BEGRIPPEN en

2. INDICATIES en RICHTLIJNEN

3. COMPLICATIES

4. VERLEDEN, HEDEN EN TOEKOMST

BOUW VAN HET HART

2 HARTHELFTEN

- rechter boezem en rechter kamer (blauw)

- linker boezem en linker kamer (rood)

boezem kamer =

= atrium ventrikel

ECG: HET NORMALE COMPLEX & RITME

• P: boezemactivatie

• PQ: AV-geleiding

• QRS: kameractivatie

• ST: repolarisatie = herstelfase

ECG-AFWIJKINGEN (1)

1. RITME te langzaam: BRADYCARDIE

te snel: TACHYCARDIE

AF + lange stilstanden (tot 5 sec) normaal ritme VF

AF = boezemfibrilleren VF = kamerfibrilleren

ECG-AFWIJKINGEN (2)

1. RITME te langzaam: BRADYCARDIE

te snel: TACHYCARDIE

2. AV-GELEIDING te traag of geen HARTBLOCK

ECG-AFWIJKINGEN (3)

1. RITME

2. AV-GELEIDING

3. QRS-duur ~ activatietijd kamers

- verlengd te trage activatie DYSSYNCHRONIE

normale QRS-duur (80-100 msec) verlengde QRS-duur ( > 120 msec)

BEHANDELING VAN RITMESTOORNISSEN

&

SOORTEN PACEMAKERS EN ICD’s

BEHANDELING VAN RITMESTOORNISSEN

1. te langzaam pacemaker - hartblock, langdurige hartstilstanden

2. snel, meestal niet gevaarlijk medicijnen, ablatie

- (boezem-)tachycardie, boezemfibrilleren

3. zeer snel, gevaarlijk ICD

- VT, VF

SOORTEN PACEMAKERS en ICD’s

1. PACEMAKER (PM)

2. HARTFALEN PACEMAKER (CRT-P)

3. ICD = SHOCK PACEMAKER (ICD of CRT-D)

PACEMAKER

PACEMAKER =

1. PULSE GENERATOR (BATTERIJ & ELECTRONICA)

+

2. GELEIDER (= LEAD)

(1, 2 of 3 leads)

PACEMAKER

Alleen LEAD(S) naar rechter hartshelft

- rechter kamer

en/of

- rechter boezem

HARTFALEN PACEMAKER

- 2 LEADS naar rechter hartshelft

- 1 LEAD naar linker hartshelft

HARTFALEN PACEMAKER

INDICATIE: hartfalen met gestoorde electrische en

mechanische synchronie (ECG: QRS !!)

HARTFALEN PACEMAKER

INDICATIE: hartfalen met gestoorde electrische en mechanische synchronie

THERAPIE: herstel synchronie resynchronisatie (CRT)

(CRT = cardiac resynchronization therapy)

HARTFALEN PACEMAKER

INDICATIE: hartfalen met gestoorde electrische en mechanische synchronie

THERAPIE: herstel synchronie resynchronisatie (CRT= cardiac resynchronization therapy)

CRT-P: CRT-pacemaker

CRT-D: CRT-ICD

HARTFALEN PACEMAKER

RÖNTGEN BEELD LEADS

ICD

ICD = Internal Cardioverter Defibrillator

N.B.

AED = Automatic External Defibrillator

ICD vs PACEMAKER

VERSCHIL IN GROOTTE

ICD-LEAD vs PACEMAKER-LEAD

PM-leads shockleads Rö-beeld

RICHTLIJNEN (GUIDELINES)

RICHTLIJNEN (GUIDELINES)

ESC AHA (Europeas Society of Cardiology) (American Heart Association)

Classificatie = indeling naar noodzaak

CLASSIFICATIE van INDICATIES

- Klasse 1 Ja, altijd

- Klasse 2a Ja, tenzij

- Klasse 2b Nee, tenzij

- Klasse 3 Nee, nooit

INDICATIE PACEMAKER

1. Hartritme (te) traag

+ 2. Klachten:

- wegraking / duizeligheid

- moeheid / kortademigheid

INDICATIE HARTFALEN PACEMAKER

1. zwak hart ejectiefractie (EF) < 35%

(EF normaal 60-70%)

+ 2. trage activatie kamers QRS > 120 msec

+ 3. klachten kortademigheid, oedeem

INDICATIE ICD

A. secundaire preventie plotse hartdood

1. Overlevers van plotse hartdood (VF)

2. Gevaarlijke kamerritmestoornissen (VT, torsade)

INDICATIE ICD

B. primaire preventie plotse hartdood

1. afwezigheid van klachten/ symptomen

maar wel

2. verhoogde kans op plotse hartdood

= statistische indicatie

VERHOOGDE KANS OP PLOTSE HARTDOOD

1. beschadigd hart (infarct, EF < 35%)

2. hartspierziekten (cardiomyopathie)

3. electrische hartziekten (Brugada, lang QT-syndroom)

COMPLICATIES

COMPLICATIES

1. pneumothorax, klaplong - alleen te verwachten bij inbrengen lead

via punctie van ondersleutelbeensader

(v. subclavia)

- bij circa 5%, longdrainage bij circa 1%

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. Leadperforatie - tip lead steekt door de hartspier,

- dit kan leiden tot:

1. pijn door prikkeling hartzakje

2. bloeding in hartzakje/ tamponade

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade - door leadperforatie

- acute tamponade is zeldzaam

- niet-acuut circa 0,2 %

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding - vooral bij of na gebruik antistolling

Behandeling: - meestal geen

- iets grotere kans op infectie, ook bij ontlasten

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding

5. pocketinfectie - vroeg < 6 wk (staph. aureus)

- laat > 6 wk (staph. epidermidis)

Meestal bij pacemakerruil of bijplaatsen nieuwe electrode (1 - 2 % kans)

Behandeling: - explantatie pacemaker en extractie leads

- langdurig antibiotica

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding

5. pocketinfectie

6. endocarditis - geïnfecteerde leads

- meestal bij pocketinfectie

Behandeling: als bij pocketinfectie

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding

5. pocketinfectie

6. endocarditis

7a. acute trombose-arm - zelden (< 0,1%)

7b. trombose bovenste holle ader (VCS) - uiterst zeldzaam

7c. niet-acute (chronische) trombose-arm - zelden opgemerkt

( 5-15%)

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding

5. pocketinfectie

6. endocarditis

7. trombose-arm / chronisch aderverstopping

8. decubitus, huidperforatie - vooral na wissel, bijplaatsen lead(s) of

na uitbreiding pocket

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding

5. pocketinfectie

6. endocarditis

7. trombose-arm

8. decubitus, huidperforatie

9. twiddler - zeldzaam

- noodzaak tot leadvervanging

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding

5. pocketinfectie

6. endocarditis

7. trombose-arm

8. decubitus, huidperforatie

9. twiddler

10. dislocatie resp. dysfunctie lead - meestal kort na implantatie

- meestal atriale lead

- noodzaak tot re-fixatie

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding

5. pocketinfectie

6. endocarditis

7. trombose-arm

8. decubitus, huidperforatie

9. twiddler

10. dislocatie lead

11. lead breuk, - vooral kinderen, sporters

crush syndroom - lead gemangeld tussen

sleutelbeen en 1-ste rib

- noodzaak tot leadvervanging

COMPLICATIES

1. pneumothorax

2. leadperforatie

3. harttamponade

4. pocketbloeding

5. pocketinfectie

6. endocarditis

7. trombose-arm

8. decubitus, huidperforatie

9. twiddler

10. dislocatie lead

11. lead breuk, crunchsyndroom

12. isolatiebreuk door fabricage-fout - Sprint-fidelis, Riata

- noodzaak tot leadvervanging

ONGEWENSTE EFFECTEN

- Pacemakersyndroom PM

- Onterechte shock ICD

- Diafragma prikkeling (hik) CRT

VERLEDEN, HEDEN EN TOEKOMST

van PACEMAKERS en ICD

VERLEDEN

1-ste mens met een implanteerbare pacemaker (1958)

Arne Larsson († 86 jaar, 2001).

Consumeerde 25-27 pacemakers !!

PACEMAKER PIONIERS

ELMQUIST / SENNING ZWEDEN 1958

Dr. Rune Elmqvist † 1996 (90 y) Dr. Ake Senning † 2006 (86 y)

TECHNISCHE ONTWIKKELING

1958 HEDEN - oplaadbaar (inductie) energie - niet-oplaadbaar

- nikkel-cadmium batterij - lithium-jodide (LiI)

- epoxy behuizing (can) - titanium

- 60 dagen (100% pacing) levensduur - 8 jaar (100% pacing)

- 52.5 x 52.5 x 17.5 mm / 64.3 gram dimensies - 33 x 33 x 6 mm / 13 gram

ONTWIKKELING PACING

Electrodes op het hart (EPICARDIAAL) 1958

ONTWIKKELING PACING

EPICARDIAAL 1958

Via ader (TRANSVENEUS) 1963

ONTWIKKELING PACING

EPICARDIAAL 1958

TRANSVENEUS 1963

Pacing zo nodig (ON DEMAND) (VVI) 1966

- Nederland 1974

ONTWIKKELING PACING EPICARDIAAL 1958

TRANSVENEUS 1963

ON DEMAND (VVI) 1966

- Nederland 1974

BOEZEM (ATRIAAL) (AAI) 1968

- Nederland 1977

ONTWIKKELING PACING

EPICARDIAAL 1958

TRANSVENEUS 1963

ON DEMAND (VVI) 1966

- Nederland 1974

BOEZEM (ATRIAAL) (AAI) 1968

- Nederland 1977

BOEZEM + KAMER (DDD) 1981

(dual chamber) - Nederland 1982

ONTWIKKELING PACING EPICARDIAAL 1958

TRANSVENEUS 1963

ON DEMAND (VVI) 1966

- Nederland 1974

ATRIAAL (AAI) 1968

- Nederland 1977

DUAL CHAMBER (DVI) 1979

(DDD) 1981

- Nederland 1982

ICD (epicardiaal) 1980

(Mirowski) - Nederland 1984

† 1990 (75 y)

ONTWIKKELING PACING EPICARDIAAL 1958

TRANSVENEUS 1963

ON DEMAND (VVI) 1966

- Nederland 1974

ATRIAAL (AAI) 1968

- Nederland 1977

DUAL CHAMBER (DVI) 1979

(DDD) 1981

- Nederland 1982

ICD (epicardiaal) 1980

- Nederland 1984

ICD transveneus 1989

- Nederland 1991

ICD: VROEGER EN NU

ONTWIKKELING PACING

EPICARDIAAL 1958

TRANSVENEUS 1963

ON DEMAND (VVI) 1966

- Nederland 1974

ATRIAAL (AAI) 1968

- Nederland 1977

DUAL CHAMBER (DVI) 1979

(DDD) 1981

- Nederland 1982

ICD (Mirowski -1980) (epicardiaal) - Nederland 1984

(transveneus) 1993

- UMCN 2001

BIVENTRICULAIR (CRT-P/ CRT-D) - epicardiaal 1994

- via ader 1998

HUIDIGE ONTWIKKELINGEN

1. MRI-compatibele pacemakers en ICD’s

2. Wireless pacemakers

3. Subcutane ICD’s

MRI-compatibele pacemaker (MRI-C)

- geldt voor batterij en leads

- binnen enkele jaren waarschijnlijk standaard

- MRI-C-ICD in ontwikkeling

WIRELESS PACEMAKERS

NANOSTIM

WIRELESS PACEMAKERS

VOORDELEN

- geen electrodes en gerelateerde problemen

- geen pocket(problemen)

NADELEN

- alleen geschikt voor kamerpacing

MINIATURISATIE

SUBCUTANE ICD (S-ICD)

SUBCUTANE ICD

VOORDELEN

- geen electrodes in aders of hart

- veel minder complicaties

- makkelijk(er) te verwijderen

SUBCUTANE ICD

VOORDELEN

- geen electrodes in de aders of in het hart

- veel minder te verwachten complicaties

- complicaties gelden vooral de pocket

(infectie, decubitus, perforatie e.d.)

- makkelijk(er) te verwijderen

NADELEN

- Kan niet functioneren als pacemaker

TOEKOMST

GENETICA

VF-gen ??

CONCLUSIES

1.Voor verreweg de meesten een goed bezit

2.Soms gemene complicaties

3.Infectie is de grootste vijand

4.In de nabije toekomst patiëntvriendelijker systemen

DANK VOOR UW AANDACHT

J.S.B. 29-05-2013