Ellen GeerardsNP colorectale chirurgieUMC St RadboudNijmegen

Inhoud presentatie;

• Antegrade colon lavage via Appendico, Mallone, Coecostoma?

• Wanneer wordt er gekozen voor deze oplossingen?

• Hoe ziet het traject eruit dat de patiënt doorloopt in het UMCN?

• De ervaringen in het UMCN tot februari 2008 met 16 patiënten.

• Toelichting door ervarings deskundige Mevr. Annemiek Fasen

• Plannen voor de toekomst.

• Gebruikte literatuur.

Wat is Antegrade Colon Lavage ?

Via een toegang in het begin van het colon (coecum) loopt warm water, in de richting van de peristaltiek in en komt vermengd met de ontlasting via de anus.

Patiënt neemt plaats op toilet

De continuïteit van de darm blijft intact

Kost 30 á 45 minuten/ dag of om de dag

Indicatie voor antegrade colon lavage

• Motiliteits stoornissen van het colon (m.n colon acsendens)waardoor obstipatie ontstaat.

• Adhesies door trauma/operaties

• Faecale incontinentie

• Spina bifida

• Morbus Hirschprung

• Permanente beschadiging van het ruggemerg

• Uit de literatuur: Faeces incontinentie van neuropathische origine bij kinderen. (o.a. Malone, et al,1990; Squire et al, 1993)

Manieren om toegang te krijgen

• Onder rontgen doorlichting plaatsen katheter

• Endoscopisch plaatsen katheter

• D.m.v. operatie appendico stoma (Malone)

• D.m.v. operatie van terminale ileum stoma

Onder röntgen doorlichting:

• Het coecum wordt van buitenaf rechtstreeks onder röntgen doorlichting aangeprikt er wordt een katheter achter gelaten.

• Na 8 weken katheter vervangen voor Mickey Button

• Patiënt hoeft niet te spoelen vooraf

Endoscopisch:

• D.m.v. een coloscopie wordt een katheter via de anus tot in het coecum opgevoerd en van binnen naar buiten een verbinding gemaakt waar doorheen een katheter wordt ingebracht

• Na 8 weken Kathter vervangen voor Mickey button

• (Vergelijk met PEG)

• Voorbereiding als coloscopie

Chirurgische procedure

• Laporoscopisch; appendix wordt in buikwand als stoma in gehecht

• Via buikoperatie wordt terminale ileum gebruikt om tunnel te maken als toegang

• Géén Mckey Button nodig

• Dagelijks female katheter inbrengen

Plaatsen button in coecum

Rol Np in het patiënten traject in het UMCN:Vóórafgaande aan de ingreep

• Na diagnose en vaststellen behandelplan:

Verwijzing naar NP

• Voorlichtingsgesprek met NP over wat appendicostoma/coecostoma is en de betekenis voor het dagelijks leven

• Beoordelen en bespreken door NP van mogelijke beperkingen en consequenties voor de patiënt

• Materiaal bestellen

• Eerste aanspreek punt voor patiënt

• Begeleiding naar juiste balans

Voorbereiding opname:

• Informatie over consequenties korte lange termijn

• Spoelpomp bestellen/ 60ml spuiten

• Uitleg/ instructie spoelpomp

• Betreffende afdeling informeren (klin les vpk)

• Bij ADL afhankelijke patiënt; zorg team instrueren.

• Bij scopie: darmvoorbereiding

Traject tijdens opname periode.

Dag voor de ingreep:

• In principe is colon lavage niet nodig. (Wel bij scopie)Dag van ingreep/operatie:

• Tijdens de ingreep wordt een katheter achtergelaten in het stoma/fistelkanaal, deze blijft minimaal 6 - 8 weken in situ.Scopie/röntgen: Ch / lengte Button vaststellen/rapporteren

Dag 1:

• Start via katheter met 2 liter kleanprep terwijl patiënt op toilet of postoel zit. 100ml/ minuut. In 4 porties van 500ml.

• Bij ingreep d.m.v. scopie 1 liter water in 10 minuten.Dag 2:

• Herhalen kleanprep/water 1 liter in 2 porties ieder in 5 minuten in laten lopen.

Vervolg: Traject tijdens opname periode.

Dag 2:

• 1e Instructie en demonstratie geven van toedienen m.b.v. spoelpomp.

• Materialen bestellen bij medisch speciaalzaak.

Dag 3:

• Patiënt spoelt zelf met Klean-Prep of water onder supervisie.

• Recept: pijnmedicatie / verbandmateriaal / antibiotica

• Pat krijgt telnr./ poliafspraak mee van NP

• Patiënt gaat daarna met ontslag.

Vervolg: Traject post operatief.

Dag 3 t/m 10Periode vanaf ontslag tot 1e poli controle:

• Dagelijks 1 liter klean-prep /water via de katheter op hetzelfde tijdstip

• TC na 2 dagen door NP

1e policontrole 10 dagen na ingreep:

• Evaluatie: effect van irrigeren

• Evaluatie: pijn, koorts, eetlust

• Observeren insteekopening katheter en huid

• Palperen buik op mogelijk infiltraat of abces

• Controle fixatie katheter

Vervolg: Traject post operatief

• Controle afspraak voor over 3 weken.

• Telefonisch consult afspreken tussentijds.

2e poli controle (6 á 8 weken na ingreep):

• Evaluatie: irrigeren met de pomp, techniek.

• Evaluatie: effect irrigeren.

• Katheter verwijderen evt. vervangen voor Mickey button.

• Instructie geven over inbrengen/verwijderen katheter om dagelijks te kunnen irrigeren.

• Instructie aansluiten Mickey button op pomp

• Voortgangsafspraken maken telefonisch en op poli.

• Aanvraag X BOZ na 3 maanden.

Ervaring met 16 patiënten in de periode vanaf 2003

2 patiënten chirurgisch laparoscopisch.

2 patiënt inbrengen katheter onder röntgen doorlichting.

6 patiënten chirurgisch d.m.v. buikoperatie.

6 patiënten endoscopisch

Ervaring met 16 patiënten vanaf 2003

Bevindingen op korte termijn:

• 1 patiënt verloor tijdens de ziekenhuisopname de katheter waardoor de opening meteen stenoseerde.

• Bij 11 patienten was er beperkte infectie van de insteek opening (deze duurde 6 á 8 weken).

• M.n endoscopisch en onder rontgendoorlichting altijd beperkte infectie fistelkanaal

• Bij 4 patienten ontstond er hypergranulatie weefsel van de huid rond de stoma.

• M.n endoscopisch en onder rontgendoorlichting pijnklachten eerste 6 á 8 weken. (psychologisch?)

• Bij 4 patienten was het zoeken naar balans tussen kleanprep via de katheter en water. (residu)

Ervaring met 16 patiënten vanaf 2003

Bevindingen op lange termijn:

• Bij 3 patiënten (appendicostoma) stenoseerde de opening.

• Bij 3 patient lekte de spoelvloeistof/ontlasting via de stomaopening.

• 13 patienten gebruiken permanent een Micky Button om reflux via de fistel te voorkomen.

• Voor 15 patienten is het een acceptabele manier om het colon te reinigen of te ontluchten en is de kwaliteit van leven verbetert.

Toekomst

• Belangrijk blijft NP als vaste contact persoon

• Voorbereiding essentieel m.n. pijn gedurende 6 á 8 weken na ingreep

• Instructie pomp/materiaal/spoelprocedure vóór ingreep

• Endoscopische procedure lijkt toe te nemen

• Vervangen elke 3 mnd button door HA

• Mogelijk beter alternatief voor stoma???

Gebruikte literatuur:

• Coldicutt,P (1996) Eurostoma, Omgaan met het antegrade continentieklysma bij kinderen.

• Malone,P Lancet (1990) The Antegrade Continence Enema.

• Malone,P Journal of pediatric Surgery (1993) The Clinical Application of the Malone Antegrade Colonic Enema.

• Weske van der vlucht, M, Tijdschrift VVSN (1997) Antegrade colonlavage

Koning, Keizer, Admiraal,

poepen doen we allemaal!!!

•Bedankt voor jullie aandacht