9 oktober 2007, Scoop Nascholing te ZutphenJ.Bulten, RCP, SBBS, SBBT en SBOPathologie, UMC St Radboud

Veranderingen in de praktijkrichtlijn cervixcytologie (NVVP)

1e PraktijkrichtlijnBVO baarmoederhalskanker

•Augustus 1996 landelijk geldend

•Kwaliteitsrichtlijn voor pa-laboratoria

•Belangrijke zaken: uniformering van ontvangst, verwerking, diagnose, rapportage, evaluatie

•Regionaal coördinerend patholoog

Nieuwe praktijkrichtlijn15 september 2006

•Borstvoeding

•Aspect cervix en ontbreken van endocervicale cellen

•Dunne laag cytologie

•HPV

Borstvoeding

Borstvoeding is geen contra-indicatie meer voor een uitstrijkje. U wordt verzocht wél aan te geven of de vrouw (nog) borstvoeding geeft of dit recent (tot

ongeveer 3 maanden terug) heeft gegeven.

Zwangerschap

1 Zwangerschap duur… wkn

2 Post partum duur…wkn

3 Lactatie duur…wkn

4 Post lactatie duur…wkn

Het maken van een cervixuitstrijkje

Uitstrijk

•Endocervicale epitheelcellen

•Plaveiselepitheelcellen

Het belang van aanwezigheid van endocervicaal (EC) epitheel

●Een goede uitstrijk bevat naast plaveiselcellen ook EC cellen

Endocervicaal epitheel

●Afwezigheid van EC epitheel geeft in principe geen hoger risico op hooggradige afwijkingen

●Voorwaarde: de cervix moet wél gezien zijn bij het uitstrijken!

●Adenocarcinomen van de cervix nemen toe

In de nieuwe richtlijn “Aspect cervix” toegevoegd

Rubriek aspect cervix

Aspect Cervix

1 Normaal

2 Niet gezien

3 Abnormale portio

Conclusie uitstrijkje: Uitslag/advies

Geen afwijkingen, maar de uitstrijk is zonder endocervicale cellen

Pap 1. Oude situatie blijft gehandhaafd. Ec- geeft regulier advies

Dit geldt vanaf heden

Rubriek aspect cervix

Aspect Cervix

1 Normaal

2 Niet gezien

3 Abnormale portio

Conclusie uitstrijkje: Uitslag/advies:

Geen afwijkingen, maar de uitstrijk is zonder endocervicale cellen

Pap 0. De representativiteit van het uitstrijkje is niet zeker. Advies: Herhalen na 6 weken wegens onvoldoende kwaliteit

Dit geldt vanaf heden

Rubriek aspect cervix

Aspect Cervix

1 Normaal

2 Niet gezien

3 Abnormale portio

Conclusie uitstrijkje: Uitslag/advies:

Geen afwijkingen, maar de uitstrijk is zonder endocervicale cellen

Pap 0. De representativiteit van het uitstrijkje is niet zeker. Advies: herhalen na 6 weken wegens onvoldoende representativiteit

Dit geldt vanaf heden

Rubriek aspect cervixVermijdt onderstaande situatie!!

Aspect Cervix

1 Normaal

2 Niet gezien

3 Abnormale portio

Conclusie uitstrijkje: Uitslag/advies:

Geen afwijkingen, maar de uitstrijk is zonder endocervicale cellen. De informatie over de cervix ontbreekt: representativiteit onzeker

Pap 0. De representativiteit van het uitstrijkje is niet zeker. Advies: herhalen na 6 weken wegens onvoldoende representativiteit

Dit geldt vanaf heden

Extra opmerkingen bij aspect cervix

•Bij herhaaladvies bij Pap 0: herhalen na 6 weken moet u altijd het uitstrijkje vergezeld laten gaan van een nieuwe laboratoriumkaart (deze wordt aan de huisarts of de betreffende vrouw verzonden)

•Als er abnormale cellen in een uitstrijk gevonden worden, ongeacht aspect cervix en/of ontbreken van endocervicaal epitheel, zal er altijd een herhaling of advies gegeven worden gerelateerd aan de abnormale cellen

Dunne laag cytologie in Nederland

•50-60% laboratoria over op DLC

•Uit alle literatuur tot nu toe geen duidelijk verschil tussen de conventionele methode en de DLC

•RIVM/VWS heeft voor de Nederlandse situatie een onderzoek naar beide methoden ingesteld (kosten-effectiviviteit)

•Sinds medio 2006 moratorium ingesteld

•Verwachting is dat medio 2008 nieuw besluit hierover komt

Dunne laag cytologie

Uitstrijk wordt op normale manier gemaakt

ThinPrepBorsteltje niet in potje achterlaten(goed drukken)

AutocyteBorsteltje in potje achterlaten

Dunne laag cytologie

B07-234

UMC

Dunne laag cytologie

Uitstrijk wordt op normale manier gemaakt

Conventioneel: dikke delen Conventioneel: dunne delen

Dunne laag: gelijkmatig verdeeld

Humaan Papilloma Virus ( HPV )Centrale rol bij ontstaan van cervixcarcinoom en de voorstadia

HPV bepalingen in het follow-up traject na celatypie (PAP 2) of geringe dysplasie (PAP 3a1)

• De praktijkrichtlijn geeft de mogelijkheid om na een gering

afwijkend BVO-uitstrijkje (Pap2 / 3a1) bij de eerste vervolguitstrijk (dus na 6 maanden) naast cytologisch onderzoek een HPV bepaling te laten verrichten

• Indien u een HPV bepaling wenst te laten verrichten, dient u dit aan te geven op het aanvraagformulier. Het nieuwe aanvraagformulier Indicatie Cervixcytologie waarop u HPV bepaling kunt aankruisen wordt u binnenkort toegezonden

• Maakt u de uitstrijk volgens de conventionele methode dan kunt u deze vervolguitstrijken in voorkomend geval samen met een HPV buis insturen

HPV bepaling laten verrichten

•Conventioneel: De HPV buis zal door het pathologie laboratorium binnenkort worden verstrekt (vraag na bij het laboratorium hoe het geregeld is of gaat worden)

•Indien u gebruik maakt van de Dunne Laag Cytologie is

het niet nodig een aparte buis voor HPV onderzoek mee te sturen

•Vermeldt u dan wel duidelijk op het aanvraagformulier voor Indicatie Cervixcytologie dat u een aanvullende HPV test wenst

HPV test en uitslag

• Indien de cytologische uitslag van de eerste vervolguitstrijk PAP 1 is én de HPV bepaling negatief, dan kan de vrouw veilig terug worden verwezen naar het reguliere screenings-programma. Er is dan geen verder vervolgonderzoek nodig

• In geval van een negatieve HPV uitslag wordt het vervolgtraject aangepast. Bij positieve HPV test blijft het traject ongewijzigd (“negatieve” triage)

•Voor de HPV bepaling wordt gebruik gemaakt van 2 testen: Hybrid Capture® 2 (HC-2) test (FDA) of de zgn. GP5/6 test (klinisch gevalideerd)

Regulier herhaaltraject zonder HPV bepaling na een geringe afwijking in de BVO uitstrijk

2e herhaaluitstrijk (18 mnd) 1e herhaaluitstrijk (6 mnd) BVO uitstrijk

herhalen: 6 mnd PAP 1 PAP 2-3a1 herhalen: 12

mnd

PAP 2 of meer

gynaecoloog

PAP 1

PAP 2 or meer

terug naar BVO

gynaecoloog

advies advies advies uitslag uitslag uitslag

Herhaaltraject inclusief HPV bepaling na een geringe afwijking in de BVO uitstrijk

BVO uitstrijk 1e herhaaluitstrijk (6 mnd) 2e herhaaluitstrijk (18 mnd)

herhalen: 6 mnd PAP 2 /3a1

terug naar BVO

herhalen: 12 mnd

gynaecoloog

terug naar BVO

hrHPV negatief

hrHPV positief

hrHPV negatief

hrHPV negatief

hrHPV positief

gynaecoloog

10% hrHPV

positief

PAP 1

PAP 2/3a1 PAP 1

PAP 2/3a1

>=PAP3a2

advies advies advies uitslag uitslag

>=PAP3a2

uitslag