Ronéo 13 – ED 3 Psycho 1/8

UE7 Psychologie

Dr. Anne Sophie LOMBARDI

Mardi 19 Décembre 2017 à 10h30

Ronéotypeur : William DJELLOULI-VADROT

Ronéoficheur : Louise ARNAUD

ED 3 : Troubles psychiques dans la grossesse, le post-partum et du sujet âgé

Les diapos du cours ont été mises sur le groupe de la promo, la prof a surtout suivi ses diapos, l’ED fait référence aux items 67 et 68.

Ronéo 13 – ED 3 Psycho 2/8

SOMMAIRE

I. Introduction

1. Définition2. Les facteurs de risque

II. Troubles psychiques dans la grossesse et le post-partum

1. Trouble psychiatrique antérieur à la grossesse2. Le trouble anxieux3. Le déni de grossesse4. Baby Blues ou post-partum Blues5. Épisode dépressif caractérisé (EDC)6. Épisode maniaque du post-partum7. Épisode Psychotique Bref ou Psychose du Post-partum8. Traitement

III. Troubles psychiques du sujet âgé

1. Spécificités de la gérontopsychiatrie2. Épisode dépressif caractérisé3. Trouble bipolaire4. Troubles psychotiques vieillis et tardifs5. Symptômes psychiatriques des pathologies neurodégénératives et cérébrovasculaires6. Particularités du sujet âgé

Ronéo 13 – ED 3 Psycho 3/8

I. Introduction

1. Définition

La période périnatale correspond au moment entre la conception, c’est-à-dire le moment où la femme tombe enceinte et la première année de l’enfant. C’est une période qui est excessivement à risque sur le plan psychiatrique. Il y a deux cas de figure :

- Un épisode psychiatrique inaugural, c’est-à-dire que la patiente n’a jamais eu de problème psychiatrique et en développe un pour la première fois.

- Une rechute d’un trouble psychiatrique connu, la patiente va décompenser un trouble qui était déjà présent.

2. Les facteurs de risque

Facteurs de vulnérabilité psychiatrique :

- Antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, par exemple des cas de schizophrénie ou de dépression dans la famille.

- Trouble lié à l’usage de substances.

Facteurs gynécologiques et obstétricaux :

- Age jeune (<20ans) mais aussi un peu plus âgé pour une grossesse (>35ans)- Primiparité, le premier enfant est plus à risque car on peut avoir des pathologies inaugurales.- Grossesse non désirée, qui est un facteur de stress surajouté.- Découverte ou suspicion de malformation ou de pathologie fœtale, stress des explorations

complémentaires.- Grossesse compliquée (diabète gestationnel, hypertension gravidique) : surmédicalisation de

la grossesse, gros facteur de stress, risque d’anxiété.- Accouchement dystocique ou césarienne, stress dû à l’imprévu, à la peur.

Facteurs environnementaux :

- Mère célibataire / difficulté conjugale- Précarité socio-économique, faible niveau d’éducation, isolement social.- Antécédents d’abus ou de maltraitance dans l’enfance, qui est un facteur de risque

psychiatrique en lui-même.- Facteurs culturels : les représentations de la parentalité, de la grossesse, de la naissance sont

très différentes en fonction des cultures, ce qui peut être un facteur de stress et d’incompréhension sur la façon de faire, avec l’équipe médicale.

Ronéo 13 – ED 3 Psycho 4/8

II. Troubles psychiques dans la grossesse et le post-partum

1. Trouble psychiatrique antérieur à la grossesse

La patiente peut-être atteinte de toutes les pathologies psychiatriques avant sa grossesse, une femme qui est schizophrène peut avoir des épisodes délirants, une autre qui est bipolaire peut faire des épisodes maniaques ou dépressifs. Il faut particulièrement faire attention au trouble anxieux.

La grossesse et l’accouchement sont souvent l’occasion d’une décompensation d’un trouble antérieur, dans ces cas là on va particulièrement surveiller la patiente.

Il n’est pas rare qu’une patiente qui est traitée pour une pathologie psychiatrique et qui souhaite tomber enceinte arrête de suivre son traitement par rapport à son enfant, ce qui ajoute un risque de décompensation. Si la patiente parle de son désir de tomber enceinte, le traitement sera adapté pour éviter de potentiels risques pour l’enfant, et l’accouchement sera alors encadré via un traitement prophylactique pour prévenir toute décompensation et complication psychiatrique.

On peut aussi faire une hospitalisation en UHME (Unité d’Hospitalisation Mère-Enfant), une patiente qui a un problème psychiatrique non équilibré peut entraîner des problèmes dans l’interaction précoce qui sont défavorables au développement neurocognitif et plus généralement au développement de l’enfant. Le principe de l’UHME est de prévenir ces problèmes en renforçant le lien entre la mère et l’enfant à l’aide de psychologues, psychiatres, pédopsychiatres pour travailler sur cette relation.

Il faut faire attention aux addictions dues au risque tératogène, on commence un travail motivationnel pour que la patiente arrête de prendre ces substances, si possible avant la grossesse ou pendant si, malheureusement, la patiente est déjà tombée enceinte. Ce travail ce poursuit aussi pendant l’allaitement. Il faut surtout éduquer la patiente pour qu’elle arrête de prendre ces substances pendant et après la grossesse.

Une surveillance post natale de l’enfant est nécessaire, car il risque de subir un syndrome de sevrage à la substance que la mère prenait.

2. Le trouble anxieux

C’est un trouble très fréquent qui touche 5-15% des femmes enceintes, dû principalement à des thèmes en lien avec la grossesse (Ex : mon bébé va-t-il être normal ? Aurai-je les moyens nécessaires pour lui donner ce dont il a besoin ? ...), ce sont des questions qu’il est normal de se poser, mais elles deviennent pathologiques lorsqu’il y a des manifestations anxieuses.

Le trouble peut se régler seul, avec un peu de psychothérapie ou bien il peut se renforcer voire s’aggraver, le principal risque est qu’il se décompense sur un mode dépressif.

3. Le déni de grossesse

C’est le fait de ne pas se rendre compte de sa grossesse sur le plan physique (par exemple une patiente qui se rend aux urgences pour des douleurs abdominales qui était enceinte sans le savoir et dans les semaines qui suivent a développé la grossesse), ce qui mène à une découverte fortuite de la grossesse. Cette découverte entraîne forcément un retard dans le suivi de la grossesse et donc un sur risque de malformation et de complication.

Il n’y a pas forcément de terrain psychiatrique de base et souvent cela ne se complique pas au cours de la grossesse.

Ronéo 13 – ED 3 Psycho 5/8

Attention à ne pas confondre le déni de grossesse avec la dissimulation de la grossesse !

4. Baby Blues ou post-partum Blues

Ce n’est pas un état pathologique et il est extrêmement fréquent (30-80% des accouchées), cela correspond à une hypersensibilité émotionnelle : « C’est la femme enceinte qu’on va voir à la maternité et qui se met à chialer ». On retrouve une labilité émotionnelle, avec un passage du rire au larmes, une irritabilité, des troubles du sommeil.

Cela débute dans les 5 jours après la grossesse et dure maximum 10 jours, il n’y a pas de traitement pharmacologique, tout se règle seul. On informe la patiente que c’est normal, que ça va passer tout seul, on la rassure.

C’est une perturbation d’allure dépressive mais ce n’est PAS de la dépression !

5. Épisode dépressif caractérisé (EDC)

Corresponds à 10% des femmes enceintes et 15% des femmes accouchées, l’EDC post-partum est un épisode dépressif qui a lieu dans l’année après la naissance avec un pic entre 3 et 6 semaines.

Le plus souvent l’intensité est légère ou modérée que l’on règle avec un psychothérapeute et un traitement si nécessaire, souvent il y a des éléments de mixité d’humeur, c’est-à-dire qu’elles sont à la fois triste, ralentie, une péjoration de l’avenir mais elles sont aussi excitées car il y a eu une naissance ; ce n’est pas une phase mixte d’un trouble bipolaire.

On va craindre le suicide et le suicide altruiste +++ (= « je pense que la vie est tellement sombre que je préfère emmener mon enfant avec moi ») donc un haut risque d’auto et d’hétéro agressivité. Si on a un doute, on va séparer la mère et l’enfant, on va évaluer, hospitaliser et traiter la mère avant de lui rendre son enfant.

Une dépression qui se déclare dans le post-partum est hautement à risque de bipolarité, ce qui induit une surveillance au long cours.

6. Épisode maniaque du post-partum

Arrive souvent chez les femmes qui ont un trouble bipolaire diagnostiqué, touche une naissance sur 1000. On trouve fréquemment des éléments de confusion, de mixité de l’humeur et psychotiques.

On hospitalise en urgence avec toujours le même risque auto et hétéro agressif, on ne prend pas de risque dans ce cas-là. On arrête l’allaitement car le traitement passe dans le lait maternel.

7. Épisode Psychotique Bref ou Psychose du Post-partum

Touche 1 à 2 naissances sur 1000 avec un début brutal dans les 4 semaines après la naissance de l’enfant. On trouve des éléments délirants , confusionnels, un mode délirant assez souvent (Exemple d’une femme qui voulait devenir SDF et donner son enfant à adopter), il y a aussi une participation affective.

Le risque majeur est toujours l’auto et hétéro agressivité, par exemple dans un phénomène délirant ou la mère pense que son enfant a quelque chose de divin et veut le protéger.

On hospitalise en urgence et on sépare la mère de son enfant le temps de la traiter avec encore une fois un arrêt de l’allaitement.

Ronéo 13 – ED 3 Psycho 6/8

Il y a un très gros risque de récidive lors de grossesses ultérieures d’où un traitement prophylactique lors des prochaines grossesses. Lorsque des femmes ont ce type d’épisodes, cela est souvent annonciateur d’une bipolarité.

8. Traitement

Attention au traitement de la femme enceinte et aux possibles effets tératogènes des médicaments, de même pour la femme allaitante, il faut se restreindre aux traitements ne passant pas dans le lait maternel !

Si jamais les traitements passent la barrière placentaire ou dans le lait maternel, il faut qu’ils passent très faiblement et ajuster la dose +++.

III. Troubles psychiques du sujet âgé

1. Spécificités de la gérontopsychiatrie

Regroupe les symptômes psycho comportementaux de la démence, les troubles psychiatriques de la personne âgée comme l’évolution d’un trouble psychiatrique ancien qui pourrait décompenser mais aussi des troubles psychiatrique inauguraux malgré l’âge avancé.

Le vieillissement apporte énormément de facteurs de risques de décompensation psychiatrique tels que les pathologies somatiques chroniques, le deuil, les événements de vie négatifs, la fragilité psychique, l’isolement, la précarité…

2. Épisode dépressif caractérisé

Touche 1 à 4% des patients de plus de 65ans, attention, ce chiffre ne correspond qu’à ceux qui sont diagnostiqués, en effet certaines personnes âgées vont faire des EDC qui ne « ressemblent » pas à des EDC classiques qui peuvent se manifester par des symptômes non psychiques comme des préoccupations somatiques (exemple d’une personne âgée qui vient pour un mal de ventre, tous les examens sont fait mais rien n’est trouvé, la personne va garder des pensées centrées sur la sphère digestive avec beaucoup d’angoisse, de la tristesse en lien avec ça, ce sont en fait des manifestations dépressives), de même on peut trouver des plaintes mnésiques, par exemple quelqu’un qui a l’impression qu’il a des troubles de la mémoire, cela peut être des manifestations d’un EDC.

Les différents facteurs de risques sont :

- Les pathologies non psychiatriques comme le diabète, le cholestérol.- Perte d’autonomie.- Événements de vie stressants.

Il faut faire très attention au risque suicidaire qui est élevé, la dépression du sujet âgé est un vrai enjeu, qu’il faut bien traiter et vérifier qu’il n’y a pas de symptômes résiduels qui pourrait encourager une rechute dépressive.

3. Trouble bipolaire

Les patients qui font des épisodes maniaques dans le cadre d’un trouble bipolaire sont des personnes qui ont été diagnostiquées il y a longtemps et qui ne tolèrent plus leur traitement au long cours (exemple de la néphropathie au lithium). On est alors obligé de changer de traitement, mais ce dernier

Ronéo 13 – ED 3 Psycho 7/8

peut moins bien fonctionner, être mal ajusté, et donc ces personnes peuvent avoir des manifestations maniaques ou dépressives d’un trouble bipolaire. Le problème est que ces patients vont être un peu plus résistants et souvent ils ont des cycles plus rapides..

4. Troubles psychotiques vieillis et tardifs

On trouve des schizophrénies tardives et très tardives, ces troubles touchent surtout les femmes entre 50 et 75ans qui vont développer un syndrome délirant avec des hallucinations qui sont souvent olfactives. Ces délires sont souvent ciblés sur les voisins ou l’entourage géographique proche, le cas typique selon la prof est « la patiente de 65ans qui se barricade chez elle car elle est sûre que ses voisins veulent l’empoisonner ».

Chez ces patients on retrouve le syndrome délirant mais pas le syndrome négatif ni le syndrome de désorganisation que l’on retrouve normalement, ce qui rend le diagnostic plus difficile, on peut se demander si le patient est confus, dément ou bien si il fait bien une schizophrénie du sujet âgé.

Attention aux diagnostics différentiels comme les troubles de l’humeur avec des caractéristiques psychotiques, des symptômes psycho comportementaux de la démence et les syndromes psychotiques d’origine non psychiatrique (exemple de la maladie d’Huntington) ou bien induit par une substance.

5. Symptômes psychiatriques des pathologies neurodégénératives et cérébrovasculaires

Les symptômes sont d’allure psychiatrique mais ne le sont pas si on utilise la sémiologie fine et le diagnostic est souvent déjà posé pour une maladie neurodégénérative.

Les symptômes de retraits sont :

- Apathie- Symptômes d’allure dépressive : tristesse, culpabilité, pessimisme, idées de mort. Il faut

évaluer le risque suicidaire +++

Symptômes psychotiques :

- Idées délirantes comme des idées de persécution, des troubles de l’identification- Agitation- Anxiété- Euphorie- Irritabilité- Stéréotypies- Trouble du sommeil et de l’appétit.

6. Particularités du sujet âgé

Il faut toujours rechercher un diagnostic différentiel aux troubles de l’humeur :

- Les pathologies non psychiatriques via des examens comme un bilan biologique standard, la TSH (gros diagnostic différentiel de la dépression), des carences vitaminiques, EEG (pas systématique), imagerie cérébrale pour la recherche d’AVC ou de tumeur.

Ronéo 13 – ED 3 Psycho 8/8

- Troubles psychiatriques : trouble délirant, somatoforme c’est-à-dire l’expression somatique d’un trouble psychiatrique, trouble de l’adaptation.

- La maladie d’Alzheimer et autres démences.

Lors de la prescription de psychotropes il faut faire attention aux insuffisances d’organes, au risque iatrogène dû à la polymédication. En psychiatrie on prescrit beaucoup de dépresseurs centraux comme les antidépresseurs, les antipsychotiques… Il faut préférer des posologies très lentes et progressives.