Studiedag Bart Bleys - Dinne Karla - Caleffi · L. micdadei (Pittsburgh Pneumonia Agent), L....

Master title - 10/03/2015 - Page 125.10.06

Het gevaar verbonden aan de

aanwezigheid van Legionella in water

Studiedag

Bart Bleys - Dinne Karla

Master title - 10/03/2015 - Page 2

Het gevaar verbonden aan de aanwezigheid

van Legionella in water

I: Legionaires ziekte- Legionellose -

Veteranenziekte

II: Ecologie

III: Analyse van Legionella bacteriën in water

IV: Regelgeving


Juli 1976

Congres van

Legionellaires

= associatie van

Amerikaanse oud-

gedienden uit de tweede

WO in Philadelphia:

4400 participants

Hotel Bellevue-Stratford:

221 legionnaires ziek

72 zieken “ in de straat”

34 doden


I. Legionnaires ziekte - Legionelllose -

Veteranenziekte

1. Wat?

Legionellose is een bacteriële infectieziekte,

Gekend sinds de epidemie in 1976

Legionnaires ziekte - legionellose -

veteranenziekte

België ontdekt de legionnairesziekte▪ in Wallonië : juni 1999

▪ in Vlaanderen : november 1999


7 personen

gehospitaliseerd

1 dode


29/05/2007 Légionelles et légionelloses

Kapellen


Kapellen, november 1999 :

Meer dan 100 personen gehospitaliseerd met een

longinfectie, “Legionnaires disease”

5 doden

Meerdere personen met restschade


2. De bacterie

Veroorzaker van de Veteranenziekte is eenbacterie , aanwezig in het water,

Legionella pneumophila (L.pn.),

van de familie der Legionellaceae

• Met 49 species en 64 sérogroupes,

• L.pn. Is verantwoordelijk voor 98% van de legionelloses


2. de bacterie

◘ Bacterie is alom

aanwezig in waterig

milieu,

◘ non commensaal,

◘ Met facultatieve

intracellulaire

ontwikkeling.

◘ In vitro, is dit een zeer

veeleisende bacterie: ze

groeit enkel op een

speciale voedingsbodem

Trage groei : 3-4 dagen tot

10 dagen


De famillie der Legionellaceae

◘ Één geslacht : Legionella.

◘ Legionella pneumophila

is verantwoordelijk voor de grootste aandeel in

infecties.

L. pneumophila serogroup 1 tot 15

90% van de legionelloses zijn te wijten aan

Legionella pneumophila sérogroupe 1

(L. pneumophila sg1 ou Lp1).


◘ Een twintig tal species zijn pathogeen voor de mens.

De meest gekende zijn:

L. anisa, L. bozemanii, L. cincinnatiensis,

L. dumoffii, L. feeleii, L. gormanii, L. jordanis,

L. longbeachae,

L. micdadei (Pittsburgh Pneumonia Agent),

L. oakridgensis, L. parisiensis, L. tucsonensis

en …

11Analyse de Leginella 29.05.07

Master title - 10/03/2015 - Page 1229/05/2007

Légionelles et légionelloses

3. Wijze van besmetting?

a. Via inademing: besmetting van de luchtwegen is de enigebesmettingsroute die momenteel is aangetoond. Legionella bacteriën kunnen binnendringen in de alveolaire macrofagen.

infectie:

door inademing van

kleine waterdruppels

(3 à 5 µm)

die Legionella bevatten

dringen door tot in de alveolen


3. Wijze van besmetting?

b. De besmetting door « Micro-aspiratie » staat

ter discussie bij patienten met een « foutieve

alimentaire route = verslikken in besmet water »

c. Geen besmetting van persoon tot persoon

d. Geen besmetting via handcontact

e. De patient wordt niet in isolatie gesteld


4. Legionelloses

Veteranenziekte

Legionellaires disease

Legionella kan tot verschillende infecties

leiden - aangeduid als legionelloses-

met als voornaamste ziektebeelden:

◘ De Pontiac-koorts

◘ De veteranenziekte of legionairsziekte

Meldingsplicht voor de ziekte,

echter « meldingen / aantallen onderschat ».

Master title - 10/03/2015 - Page 1629/05/2007Légionelles et légionelloses

Ziektebeeld veroorzaakt door Legionella bacteriën:

Legionellairesdisease

Pontiac Koorts

incubatie 2 à 10 dagen 1 à 2 dagen

symptomen Koorts, rillingen, hoest, spijsverteringsproblemenneurologische problemen Pneumonie

Koorts

mortaliteit 10 à 15%

(20 à 40 % bijgehospitaliseerdepersonen)

Spontane genezing

na 2 à 5 dagen


Risico personnen◘ Risico personen zijn :

mannen ~3 x meer gevoelig dan vrouwen;

Oudere personen (> 50 jaar);

rokers;

Grote alcohol verbruikers;

Personen met een chronisch ziektebeeld Nier insuffitientie, luchtwegaandoeningen of hartaandoeningen,

diabetes, kanker, bloedziekten, AIDS

Personen met een verzwakt immuunsysteem Personen met chemotherapie, corticotherapie of andere

immuunonderdrukkers;

Personen die recent een chirurgische ingreep hebben

ondergaan


Parameters

Infectie ?

Bron

Aantal bacteriën

Transmissie

Gevoelgheid van de persoon

◘ Geen vaccin: dus blootstelling beperken

Master title - 10/03/2015 - Page 1929/05/2007


Legionellose : risico personen

◘ Het sterftecijfer stijgt naarmate

Bron nosocomiaal is

Personen ouder zijn en/of

Andere verzwarende factoren bijdragen

(immunodepressie ).

Légionellose : Mortalité rapportée EU/EEA 2012


5. Principes van epidemiologische

onderzoeken

Besmetting : Classificatie van het ziektepatroon:

nosocomiale Legionellose

verwant met reizen

communautair of domestic

De plaats van besmetting tracht men te achterhalen,

Dit vraagt een enquete naar de plaatsten waar de zieke is

verbleven tot 10 dagen vóór de eerste symptomen.


6. Legionellose in Europa :

enkele aantallen

2012 : 5852 gemelde gevallen van

legionellose

in de EU + Ijsland + Noorwegen

>50 jaar : 79%

Male/Female Ratio : 2.5

Case –fatality : 9%

Community-acquired Travel associated Healthcare facilities

69% 20% 8%


Legionellose in Europa:

aantal gemelde gevallen in Europa (2012)

Land Aantal (n) Notificatie

N/ 1 000 000

Belgique 106 9.6

Danemark 127 22.8

Angleterre et Pays de Galles

401 6.4

France 1298 19.9

Allemagne 628 7.7

Italie 1332 21.9

Pays Bas 304 18.2

Espagne 972 21


Reported cases and notification rates of Legionenaires’disease per million by reporting country, EU/EEA 2012


Legionellose in Europa:

aantal gemelde gevallen in Europa (2012)

Pays

n=100%

Communautair

n -%

Noso-

comiale

n- %

Service médical

n- %

Voyage internat.

n- %

Voyage domestiqu

e

n-%

Autres

n- %

Belgique

N=48

19

40%

6

13%

4

8%

18

38%

1

2%

0

Danemark

N=112

59

53%

7

6%

2

2%

43

38%

1

1%

0

France

N=1295

826

64%

88

7%

59

5%

88

7%

157

12%

77

6%

Allemagne

N=425

295

69%

17

4%

7

2%

86

20%

20

5%

0

Italie

N=1332

1062

80%

72

5%

41

3%

11

1%

124

9%

22

2%

Pays Bas

N=303

151

50%

1


Legionellose : Confirmatie via cultuur, EU/EEA, 2012


Legionellose gemeld per maand

EU/EEA 2012


Legionellose Clusters :

de 10 belangrijkste uitbraken 2008- 2012


Aanwezigheid van legionelloses : Opvolging

Legionella uitbraak:

1 geval van legionellose is vastgesteld in een

appartementsgebouw van 200 appartementen in

Nantes (14.03.2014, Presse Océan)

Sportcomplex “Sint-Niklaas” : Aanwezigheid van

Legionella bacteriën in de douches, 14/03/2014

Internaat van het Lyceum ’Hessel ’ : Aanwezigheid

van Legionella bacteriën in het warmwater circuit

12.04.2014, L'union-L'Ardennais,

Installatie voor de verdeling van wartm water


II. De ecologie van Legionella

Legionella spp.

Is een bacil, Gram negatief, strict aëroob, niet

sporulerend

Deze bacterie kan zich vermenigvuldigen binnen

andere cellen waaronder vrije amoebes en

humane macrofagen

intracellulaire facultatieve parasiet.



1. Natuurlijke Habitat:

Het is een waterminnende bacterie : komt voor in

water en in de bodem.

Legionella leeft

In sanitair water

Ook in vochtige grond en compost.

◘ Ze kan zich vermenigvuldigen in vrije protozoa

(amoebes) in de omgeving, waarmee ze in

symbiose leeft.

◘ Optimale temperatuur voor vermenigvuldiging

ligt tussen 25°en 45° C.


Legionella spp. Is een micro-organisme dat zich ontwikkelt in natuurlijke

waterige en vochtige milieu’s zowel als in artificiële waterpartijen.

Natuurlijk : beken, meren, rivieren, potgrond, compost, etc.

Artificieel : stomend water, stagnerend water, afvalwater,thermaal water,

wtaerputten, sanitair water systemen (warm en koud water), kranen,

douchekoppen,

Koeltorens, bevochtigingssystemen, verdampers, decoratieve fontijnen,

bubbelbaden (jacuzzi, spa, whirlpool),

Industriële waterkoeling (vb bij draaibanken), circuits met recyclage van water,

industriële installaties met sproeikoppen en systemen voor luchtwassing (dat

aérosolen kan produceren vb in de papierindustrie), etc.



• Samengevat: Legionella spp. worden algemeen

genomen teruggevonden in een lage

concentratie in verschillende

natuurlijke waterige en vochtige milieu’s.

• Daarentegen, vindt deze bacterie zeer

gunstige groeicondities terug (voor actieve

vermenigvuldiging) in de artificële

watersystemen, gecreeerd door de mens.


Collectieve risicofactoren

Verblijf op plaatsten met een collectieve

waterinstallatie met mogelijks een risico op

contaminatie.

Risico-installaties: Hospitalen, Hotels, campings,

thermen

Koeltorens wiens pluim Legionella bacteriën

kilometers ver kunnen meevoeren.

Het risico binnen individuele woningen is

moeilijk in te schatten. Ook hier het belang van

een goed onderhoud (ontkalken douchekoppen,

kranen,…).


2. Groeifactoren

◘ Aanwezigheid van nutrienten: ijzer, calcium, koolstof (AOC), mangaan, magnesium,…

deze nutriënten zijn van nature aanwezigin het water.

◘ Aanwezigheid van een “habitat” : afzettingen

Slib, kalk, corrosieproducten

Biofilm

Stagnerend water

◘ De temperatuur


Invloed op de ontwikkeling van Legionella

1

10

100

1000

1 1à 5 5 à 25 25 à 50 50 à 75

Concentration en fer (mg/l)

Cro

issan

ce

en

5 s

em

ain

es (C

FU

/l)



~100µm

décrochement

Biofilm:


Groeifactoren

Temperatuur

Multiplicatie tussen

25°C en 45°C

optimum 37 °C. (L. pn.)

Kan overleven tussen

5 °C en 63 °C

pH

Optimaal : in een neutraal

milieu tot licht zuur

Bestand tegen

pH tussen

5,5 en 9,0.


Legionella : temperatuur

Slaap

toestand groei afsterven

vermenigvuldigingsgraad

reg

ress

iegra

adVerdubbelingstijd in idealecondities:

•Cultuur: 4h

•Natuurlijk milieu: 20 à 70h


Groeifactoren

Legionella spp. hebben de mogelijkheid om zich

te vermenigvuldigen binnen vrije amoebes

(Acanthamoeba, Naegleria, Echinamoeba,

Hartmannella, etc.) et de certains ciliés (Tetrahymena,

etc.).

Zij gebruiken deze micro-organismen als bron

van enzymes en voedingssubstanties.


Groeifactoren

Beschermd door de biofilm en de kystes gevormd door

de amoebes, kan Legionella spp. grote variaties

weerstaan aan pH en temperatuur.

Binnen deze omstandigheden weerstaat Legionella ook

aan de biociden .

Deze specificaties verklaren waarom Legionella spp. de

mogelijkheid heeft

zich te vermenigvuldigen in verschillende waterige milieu’s

zich goed kan handhaven bij klassieke maatregelen voor

desinfectie.


Groeifactoren

Te noteren : de toegelaten restconcentratie

chloor in België voor een continue desinfectie

van drinkwater (≤ 0,2 mg/L vrije chloor) voldoet

niet voor het elimineren van Legionella spp.

Zelfs in ideale omstandigheden is de groei van

de Legionella bacteriën traag:

Verdubelingstijd ~ 4 uren.

2–4 dagen incubatie voor groeiinitiatie op een

aangepast voedingsmedium in labo

(ter vergelijking: tijd voor vermenigvuldiging voor Escherichia

coli is 20 minuten, de eerste kolonies worden zichtbaar na 12

uren).


I.4. Legionella pneumophila : grenswaarden

◘ Geen wetenchappelijk onderbouwde

« risico concentratie » voor de concentratie aan

Legionella pneumophila in water.

◘ Aanbeveling Hoge Gezondheidsraad :

« L.pn.< 1000 KVE/l: risico verwaarloosbaar, behalve

voor hoog risico patienten (transplantaties, kanker,

…) »


Epidemiologische studie :

brononderzoek Legionellose

Patient :

Analyse naar oplosbare antigenen in urine- Cultuur-Sérologie-Directe Immunofluorescentie op respiratoire staalname

Identificatie van de besmettingsbron: wateranalyse

Master title - 10/03/2015 - Page 4545Analyse de Leginella 29.05.07

III. Analyse Legionella in water

1. Staalname : Aandachtspunten

Wateranalyses naar de aanwezigheid van

Legionella spp heeft enkel zin indien dit gericht

wordt uitgevoerd:

Legionella spp. :

zijn potentieel aanwezig in alle waterige milieu’s

Een positief resultaat moet in de juiste context gezet

worden en met voorzichtigheid worden

geïnterpreteerd



Waterstalen worden in principe genomen binnen

de normale gebruiksomstandigheden van de

installatie:

Tappunten van het systeem Aan douches, kranen

Op kritische punten Stagnerend water, warmwaterproductietoestel.



De infectiedosis voor Legionella spp.

is niet gekend

De correlatie tussen de contaminatiegraad van

het water en het risico op het ontwikkelen van de

ziekte is niet gekend.

De bacteriologische wateranalyse is een

punctuele situatieschets.

In éénzelfde watercircuit kan de concentratie

Legionella spp. variëren in functie van het moment,

de plaats en de wijze van staalname.



Sanitair water, dinkwater kan Legionella spp. bevatten

zonder dat er een pathologie zich voordoet.

Het « Legionella specie » dat wordt geïdentificeerd is

daarom niet altijd pathogeen voor de mens.



Infectie = mogelijk na inademing van micro-

druppels die de bacterie bevatten (aerosolen)

Geïnfecteerde waterdruppels worden meegvoerd met

de ingeademde lucht

→ een analyse naar Legionella wordt uitgevoerd op het water.

De kwaliteit van de aerosol zal waarschijnlijk ook

een invloed hebben op het risico,

maar deze parameter is nog niet voldoende

onderzocht om hieruit praktische aanbevelingen te

doen.


2. Staalname

Zeer belangrijk is het opstellen van een

staalnameprotocol, en steeds gebruik te maken

van dezelfde technieken (reproduceerbaarheid)

2.1 sanitair water

◘ Kranen, douches en onderkant van reservoirs.

◘ De staalnameplaatsen moeten representatief

zijn voor de totale installatie.

◘ Het aantal stalen hangt af van de situatie


Staalname sanitair water

Algemeen, voor zover technisch mogelijk,

Neem een waterstaal

◘ koud water bij inkom gebouw

◘ warm water uitgang ww productie

◘ warm water retour

◘ water van de uitlaatleiding ww productietoestel

◘ ver gelegen ww tappunt


2.2 Staalname in luchtbehandeling

Staalname door « frottis » of via waterstaal bij

voorkeur op volgende plaatsten:

condens,

« eau de ruissellement »,

bevochtigingsbassin,

sediment, in sifon, vochtige plaatsen…

De analyse naar Legionella bacteriën in de lucht is

niet evident


2.3 Staalname methodologie

De staalname moet uitgevoerd worden op een

getructureerde manier, zodat vergelijking tussen

2 staalnamemomenten mogelijk is.

Indien een contaminatie wordt opgezocht bij

normale gebruikscondities:

Neem de eerste uitstroom bij gebruikstemperatuur,

eventueel aan een kraan na stagnatie gedurende de

nacht.

indien een gecentraliseerde contaminatie wordt

gezocht: Staalname na doorstroming

(na enkele minuten bij constante temperatuur).



◘ 2 types van analyse

• Kwantitatieve analyse (waterstaal) en/of

• Kwalitatieve analyse : aan/afwezigheid (via frottis, of

waterstaal).

• Op de begeleidende fiche noteert men

• Datum en uur staalname,

▪ Identificatie staalnamepunt en wijze van staalname,

▪ type dwater en temperatuur.



Staalname in een steriele literfles

Recipienten voor staalname : (algemeen 1 liter)

water wordt opgevangen in een steriele fles uit glas of

kunststof.

Frottis voor de sanitaire installatie :

Na losmaken van de kraan of de douchekop wordt

met de swap een staal genomen van de binnenkant

van de leiding.

Sediment, slib etc.- de hoeveelheid slib en de

manier van staalname hangt af van de densiteit

van het slib



Tijdens transport moeten de stalen beschut

worden tegen warmte en zonicht

Het labo ontvangt de stalen asap,

• Bij voorkeur de dag van staalname,

• Uiterlijk binnen 24 uur na staalname (conditionering

staal nodig)


57 Analyse de Leginella 29.05.07

3.1Bepaling van de Legionella bacteriën volgens de cultuurmethode:

algemeen principe NF, ISO, NEN

ISOLATIE

CULTUUR

CONFIRMATIE +

IDENTIFICATIE VAN DE SPECIES

RESULTAAT : KVE/l


3.1 Analyse van Legionella : cultuurmethode

◘ Voordelen :

Bepaling van levende bacteriën

Isolatie en identificatie mogelijk

◘ Nadelen

Analysetijd : lang (10 dagen)

Contaminatie door andere bacteriën

Duur voedingsbodem

Confirmatie en identificatietesten

nodig


IV Regelgeving/Aanbevelingen

1. Inleiding

2. Brussel

3. Wallonië

4. Vlaanderen

5. Hoge gezondheidsraad

6. EWGLI


IV.1. Inleiding

België :

◘ Volksgezondheid = deels competentie van de

gemeenschappen/ regio’s.

◘ Verschillen zijn dus mogelijk.


IV.1. Inleiding

Federale regelgeving:

“Koninklijk Besluit “ Biologische agentia” van 4 augustus 1996

(Codex Titel V, hoofdstuk III)

Het “KB van 4 augustus 1996” betreffende de bescherming van de

werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische

agentia op het werk”, met bijhorende wijzigingen,

heeft tot doel om de gezondheid van de werknemers te vrijwaren

tegen risico’s veroorzaakt door biologische agentia op de werkplek.

L. pneumophila behoort tot groep II,

kan ziekte van de werknemer veroorzaken

◘ Uit een risicoanalyse moet blijken of er een risico is voor de

gezondheid van de werknemers. De preventieprincipes blijven

gehandhaafd, maar hier bestaat er geen lijst met grenswaarden.


Légionella: Regionale regelgeving

Regio Regelgeving Inhoud

Vlaamse Regio Besluit van de Vlaamse Regeringbetreffende de preventie van de veteranenziekte op publiektoegankelijke plaatsen (9 februari2007 /M.B. 04/05/07)

Bepaalt eenduidigeaanpak voor installatiesmet een hoog en matigrisico

Régionwallonne

différents arrêtés du Gouvernement wallon du 13 juin 2013 (M.B. 12/07/13) fixant les conditions sectorielles relatives aux bassins de natation

+ on retrouve des mesures en lien avec cette problématique dans les permis d’environnement

Piscines publiques

les installations de refroidissement par dispersion d'eau dans un flux d'air


“Legionella”: Regionela regelgeving

Regio Regelgeving Inhoud

Brussels HoofdstedelijkGewest

l’arrêté du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale du 10 octobre 2002

(M.B. 08/11/02) bepaalt exploitatievoorwaarden voorzwembaden

+ men vindt eveneens eisenterug mbt de legionellaproblematiek in de exploitatie / milieuvergunning

Openbare zwembaden

Eis: controle van de douches op aanwezigheid van LegionellapneumophilaMinimum 1x per jaar.

Koeltorens


VI.5. Hoge gezondheidsraad


CSH

◘ https://portal.health.fgov.be

mettre « Legionella » dans la case « Rechercher »

◘ Aanbevelingen

• Primaire preventie:

▪ Beheersplan

▪ Opbouw installatie volgens de codes van goede praktijk

▪ Temperatuurscontrole: productie : 60°C; minimum 50 à 55°C

in de leidingen

▪ Onderhoud van de boilers, kranen, koeltorens

Secundaire preventie:

= na vaststellen van een legionellose

C:/regulations/legionella/Hoge raad/7509_LEGIONELLA_FR2002.pdf


6. EWGLI

◘ European Working Group for Legionella Infections:

◘ www.ewgli.org

◘ « European Guidelines for control and prevention of

travel associated Legionnaires’ disease »
C:/regulations/legionella/EWGLI/GuidelinesJanuary2005.pdf

Studiedag Bart Bleys - Dinne Karla - Caleffi · L. micdadei (Pittsburgh Pneumonia Agent), L....

Documents

Transcript of Studiedag Bart Bleys - Dinne Karla - Caleffi · L. micdadei (Pittsburgh Pneumonia Agent), L....