Master title - 10/03/2015 - Page 125.10.06
Het gevaar verbonden aan de
aanwezigheid van Legionella in water
Studiedag
Bart Bleys - Dinne Karla
Master title - 10/03/2015 - Page 2
Het gevaar verbonden aan de aanwezigheid
van Legionella in water
I: Legionaires ziekte- Legionellose -
Veteranenziekte
II: Ecologie
III: Analyse van Legionella bacteriën in water
IV: Regelgeving
Master title - 10/03/2015 - Page 3
Juli 1976
Congres van
Legionellaires
= associatie van
Amerikaanse oud-
gedienden uit de tweede
WO in Philadelphia:
4400 participants
Hotel Bellevue-Stratford:
221 legionnaires ziek
72 zieken “ in de straat”
34 doden
Master title - 10/03/2015 - Page 4
I. Legionnaires ziekte - Legionelllose -
Veteranenziekte
1. Wat?
Legionellose is een bacteriële infectieziekte,
Gekend sinds de epidemie in 1976
Legionnaires ziekte - legionellose -
veteranenziekte
België ontdekt de legionnairesziekte▪ in Wallonië : juni 1999
▪ in Vlaanderen : november 1999
Master title - 10/03/2015 - Page 5
7 personen
gehospitaliseerd
1 dode
Master title - 10/03/2015 - Page 6
29/05/2007 Légionelles et légionelloses
Kapellen
Master title - 10/03/2015 - Page 7
Kapellen, november 1999 :
Meer dan 100 personen gehospitaliseerd met een
longinfectie, “Legionnaires disease”
5 doden
Meerdere personen met restschade
Master title - 10/03/2015 - Page 8
2. De bacterie
Veroorzaker van de Veteranenziekte is eenbacterie , aanwezig in het water,
Legionella pneumophila (L.pn.),
van de familie der Legionellaceae
• Met 49 species en 64 sérogroupes,
• L.pn. Is verantwoordelijk voor 98% van de legionelloses
Master title - 10/03/2015 - Page 9
2. de bacterie
◘ Bacterie is alom
aanwezig in waterig
milieu,
◘ non commensaal,
◘ Met facultatieve
intracellulaire
ontwikkeling.
◘ In vitro, is dit een zeer
veeleisende bacterie: ze
groeit enkel op een
speciale voedingsbodem
Trage groei : 3-4 dagen tot
10 dagen
Master title - 10/03/2015 - Page 10
De famillie der Legionellaceae
◘ Één geslacht : Legionella.
◘ Legionella pneumophila
is verantwoordelijk voor de grootste aandeel in
infecties.
L. pneumophila serogroup 1 tot 15
90% van de legionelloses zijn te wijten aan
Legionella pneumophila sérogroupe 1
(L. pneumophila sg1 ou Lp1).
Master title - 10/03/2015 - Page 11
◘ Een twintig tal species zijn pathogeen voor de mens.
De meest gekende zijn:
L. anisa, L. bozemanii, L. cincinnatiensis,
L. dumoffii, L. feeleii, L. gormanii, L. jordanis,
L. longbeachae,
L. micdadei (Pittsburgh Pneumonia Agent),
L. oakridgensis, L. parisiensis, L. tucsonensis
en …
11Analyse de Leginella 29.05.07
Master title - 10/03/2015 - Page 1229/05/2007
Légionelles et légionelloses
3. Wijze van besmetting?
a. Via inademing: besmetting van de luchtwegen is de enigebesmettingsroute die momenteel is aangetoond. Legionella bacteriën kunnen binnendringen in de alveolaire macrofagen.
infectie:
door inademing van
kleine waterdruppels
(3 à 5 µm)
die Legionella bevatten
dringen door tot in de alveolen
Master title - 10/03/2015 - Page 13
3. Wijze van besmetting?
b. De besmetting door « Micro-aspiratie » staat
ter discussie bij patienten met een « foutieve
alimentaire route = verslikken in besmet water »
c. Geen besmetting van persoon tot persoon
d. Geen besmetting via handcontact
e. De patient wordt niet in isolatie gesteld
Master title - 10/03/2015 - Page 14
29/05/2007 Légionelles et légionelloses
Master title - 10/03/2015 - Page 15
4. Legionelloses
Veteranenziekte
Legionellaires disease
Legionella kan tot verschillende infecties
leiden - aangeduid als legionelloses-
met als voornaamste ziektebeelden:
◘ De Pontiac-koorts
◘ De veteranenziekte of legionairsziekte
Meldingsplicht voor de ziekte,
echter « meldingen / aantallen onderschat ».
Master title - 10/03/2015 - Page 1629/05/2007Légionelles et légionelloses
Ziektebeeld veroorzaakt door Legionella bacteriën:
Legionellairesdisease
Pontiac Koorts
incubatie 2 à 10 dagen 1 à 2 dagen
symptomen Koorts, rillingen, hoest, spijsverteringsproblemenneurologische problemen Pneumonie
Koorts
mortaliteit 10 à 15%
(20 à 40 % bijgehospitaliseerdepersonen)
Spontane genezing
na 2 à 5 dagen
Master title - 10/03/2015 - Page 17
Risico personnen◘ Risico personen zijn :
mannen ~3 x meer gevoelig dan vrouwen;
Oudere personen (> 50 jaar);
rokers;
Grote alcohol verbruikers;
Personen met een chronisch ziektebeeld Nier insuffitientie, luchtwegaandoeningen of hartaandoeningen,
diabetes, kanker, bloedziekten, AIDS
Personen met een verzwakt immuunsysteem Personen met chemotherapie, corticotherapie of andere
immuunonderdrukkers;
Personen die recent een chirurgische ingreep hebben
ondergaan
Master title - 10/03/2015 - Page 18
Parameters
Infectie ?
Bron
Aantal bacteriën
Transmissie
Gevoelgheid van de persoon
◘ Geen vaccin: dus blootstelling beperken
Master title - 10/03/2015 - Page 1929/05/2007
Légionelles et légionelloses
Legionellose : risico personen
◘ Het sterftecijfer stijgt naarmate
Bron nosocomiaal is
Personen ouder zijn en/of
Andere verzwarende factoren bijdragen
(immunodepressie ).
Légionellose : Mortalité rapportée EU/EEA 2012
Master title - 10/03/2015 - Page 20
5. Principes van epidemiologische
onderzoeken
Besmetting : Classificatie van het ziektepatroon:
nosocomiale Legionellose
verwant met reizen
communautair of domestic
De plaats van besmetting tracht men te achterhalen,
Dit vraagt een enquete naar de plaatsten waar de zieke is
verbleven tot 10 dagen vóór de eerste symptomen.
Master title - 10/03/2015 - Page 21
6. Legionellose in Europa :
enkele aantallen
2012 : 5852 gemelde gevallen van
legionellose
in de EU + Ijsland + Noorwegen
>50 jaar : 79%
Male/Female Ratio : 2.5
Case –fatality : 9%
Community-acquired Travel associated Healthcare facilities
69% 20% 8%
Master title - 10/03/2015 - Page 2229/05/2007Légionelles et légionelloses
Legionellose in Europa:
aantal gemelde gevallen in Europa (2012)
Land Aantal (n) Notificatie
N/ 1 000 000
Belgique 106 9.6
Danemark 127 22.8
Angleterre et Pays de Galles
401 6.4
France 1298 19.9
Allemagne 628 7.7
Italie 1332 21.9
Pays Bas 304 18.2
Espagne 972 21
Master title - 10/03/2015 - Page 23
Reported cases and notification rates of Legionenaires’disease per million by reporting country, EU/EEA 2012
Master title - 10/03/2015 - Page 2429/05/2007Légionelles et légionelloses
Legionellose in Europa:
aantal gemelde gevallen in Europa (2012)
Pays
n=100%
Communautair
n -%
Noso-
comiale
n- %
Service médical
n- %
Voyage internat.
n- %
Voyage domestiqu
e
n-%
Autres
n- %
Belgique
N=48
19
40%
6
13%
4
8%
18
38%
1
2%
0
Danemark
N=112
59
53%
7
6%
2
2%
43
38%
1
1%
0
France
N=1295
826
64%
88
7%
59
5%
88
7%
157
12%
77
6%
Allemagne
N=425
295
69%
17
4%
7
2%
86
20%
20
5%
0
Italie
N=1332
1062
80%
72
5%
41
3%
11
1%
124
9%
22
2%
Pays Bas
N=303
151
50%
1
Master title - 10/03/2015 - Page 25
Legionellose : Confirmatie via cultuur, EU/EEA, 2012
Master title - 10/03/2015 - Page 26
Legionellose gemeld per maand
EU/EEA 2012
Master title - 10/03/2015 - Page 27
Legionellose Clusters :
de 10 belangrijkste uitbraken 2008- 2012
Master title - 10/03/2015 - Page 28
Aanwezigheid van legionelloses : Opvolging
Legionella uitbraak:
1 geval van legionellose is vastgesteld in een
appartementsgebouw van 200 appartementen in
Nantes (14.03.2014, Presse Océan)
Sportcomplex “Sint-Niklaas” : Aanwezigheid van
Legionella bacteriën in de douches, 14/03/2014
Internaat van het Lyceum ’Hessel ’ : Aanwezigheid
van Legionella bacteriën in het warmwater circuit
12.04.2014, L'union-L'Ardennais,
Installatie voor de verdeling van wartm water
Master title - 10/03/2015 - Page 29
II. De ecologie van Legionella
Legionella spp.
Is een bacil, Gram negatief, strict aëroob, niet
sporulerend
Deze bacterie kan zich vermenigvuldigen binnen
andere cellen waaronder vrije amoebes en
humane macrofagen
intracellulaire facultatieve parasiet.
Master title - 10/03/2015 - Page 30
II. De ecologie van Legionella
1. Natuurlijke Habitat:
Het is een waterminnende bacterie : komt voor in
water en in de bodem.
Legionella leeft
In sanitair water
Ook in vochtige grond en compost.
◘ Ze kan zich vermenigvuldigen in vrije protozoa
(amoebes) in de omgeving, waarmee ze in
symbiose leeft.
◘ Optimale temperatuur voor vermenigvuldiging
ligt tussen 25°en 45° C.
Master title - 10/03/2015 - Page 31
Legionella spp. Is een micro-organisme dat zich ontwikkelt in natuurlijke
waterige en vochtige milieu’s zowel als in artificiële waterpartijen.
Natuurlijk : beken, meren, rivieren, potgrond, compost, etc.
Artificieel : stomend water, stagnerend water, afvalwater,thermaal water,
wtaerputten, sanitair water systemen (warm en koud water), kranen,
douchekoppen,
Koeltorens, bevochtigingssystemen, verdampers, decoratieve fontijnen,
bubbelbaden (jacuzzi, spa, whirlpool),
Industriële waterkoeling (vb bij draaibanken), circuits met recyclage van water,
industriële installaties met sproeikoppen en systemen voor luchtwassing (dat
aérosolen kan produceren vb in de papierindustrie), etc.
Master title - 10/03/2015 - Page 32
II. De ecologie van Legionella
• Samengevat: Legionella spp. worden algemeen
genomen teruggevonden in een lage
concentratie in verschillende
natuurlijke waterige en vochtige milieu’s.
• Daarentegen, vindt deze bacterie zeer
gunstige groeicondities terug (voor actieve
vermenigvuldiging) in de artificële
watersystemen, gecreeerd door de mens.
Master title - 10/03/2015 - Page 33
Collectieve risicofactoren
Verblijf op plaatsten met een collectieve
waterinstallatie met mogelijks een risico op
contaminatie.
Risico-installaties: Hospitalen, Hotels, campings,
thermen
Koeltorens wiens pluim Legionella bacteriën
kilometers ver kunnen meevoeren.
Het risico binnen individuele woningen is
moeilijk in te schatten. Ook hier het belang van
een goed onderhoud (ontkalken douchekoppen,
kranen,…).
Master title - 10/03/2015 - Page 34
2. Groeifactoren
◘ Aanwezigheid van nutrienten: ijzer, calcium, koolstof (AOC), mangaan, magnesium,…
deze nutriënten zijn van nature aanwezigin het water.
◘ Aanwezigheid van een “habitat” : afzettingen
Slib, kalk, corrosieproducten
Biofilm
Stagnerend water
◘ De temperatuur
Master title - 10/03/2015 - Page 35
Invloed op de ontwikkeling van Legionella
1
10
100
1000
1 1à 5 5 à 25 25 à 50 50 à 75
Concentration en fer (mg/l)
Cro
issan
ce
en
5 s
em
ain
es (C
FU
/l)
Master title - 10/03/2015 - Page 36
Légionelles et légionelloses
~100µm
décrochement
Biofilm:
Master title - 10/03/2015 - Page 37
Groeifactoren
Temperatuur
Multiplicatie tussen
25°C en 45°C
optimum 37 °C. (L. pn.)
Kan overleven tussen
5 °C en 63 °C
pH
Optimaal : in een neutraal
milieu tot licht zuur
Bestand tegen
pH tussen
5,5 en 9,0.
Master title - 10/03/2015 - Page 38
Legionella : temperatuur
Slaap
toestand groei afsterven
vermenigvuldigingsgraad
reg
ress
iegra
adVerdubbelingstijd in idealecondities:
•Cultuur: 4h
•Natuurlijk milieu: 20 à 70h
Master title - 10/03/2015 - Page 39
Groeifactoren
Legionella spp. hebben de mogelijkheid om zich
te vermenigvuldigen binnen vrije amoebes
(Acanthamoeba, Naegleria, Echinamoeba,
Hartmannella, etc.) et de certains ciliés (Tetrahymena,
etc.).
Zij gebruiken deze micro-organismen als bron
van enzymes en voedingssubstanties.
Master title - 10/03/2015 - Page 40
29/05/2007 Légionelles et légionelloses
Master title - 10/03/2015 - Page 41
Groeifactoren
Beschermd door de biofilm en de kystes gevormd door
de amoebes, kan Legionella spp. grote variaties
weerstaan aan pH en temperatuur.
Binnen deze omstandigheden weerstaat Legionella ook
aan de biociden .
Deze specificaties verklaren waarom Legionella spp. de
mogelijkheid heeft
zich te vermenigvuldigen in verschillende waterige milieu’s
zich goed kan handhaven bij klassieke maatregelen voor
desinfectie.
Master title - 10/03/2015 - Page 42
Groeifactoren
Te noteren : de toegelaten restconcentratie
chloor in België voor een continue desinfectie
van drinkwater (≤ 0,2 mg/L vrije chloor) voldoet
niet voor het elimineren van Legionella spp.
Zelfs in ideale omstandigheden is de groei van
de Legionella bacteriën traag:
Verdubelingstijd ~ 4 uren.
2–4 dagen incubatie voor groeiinitiatie op een
aangepast voedingsmedium in labo
(ter vergelijking: tijd voor vermenigvuldiging voor Escherichia
coli is 20 minuten, de eerste kolonies worden zichtbaar na 12
uren).
Master title - 10/03/2015 - Page 43
I.4. Legionella pneumophila : grenswaarden
◘ Geen wetenchappelijk onderbouwde
« risico concentratie » voor de concentratie aan
Legionella pneumophila in water.
◘ Aanbeveling Hoge Gezondheidsraad :
« L.pn.< 1000 KVE/l: risico verwaarloosbaar, behalve
voor hoog risico patienten (transplantaties, kanker,
…) »
Master title - 10/03/2015 - Page 44
Epidemiologische studie :
brononderzoek Legionellose
Patient :
Analyse naar oplosbare antigenen in urine- Cultuur-Sérologie-Directe Immunofluorescentie op respiratoire staalname
Identificatie van de besmettingsbron: wateranalyse
Master title - 10/03/2015 - Page 4545Analyse de Leginella 29.05.07
III. Analyse Legionella in water
1. Staalname : Aandachtspunten
Wateranalyses naar de aanwezigheid van
Legionella spp heeft enkel zin indien dit gericht
wordt uitgevoerd:
Legionella spp. :
zijn potentieel aanwezig in alle waterige milieu’s
Een positief resultaat moet in de juiste context gezet
worden en met voorzichtigheid worden
geïnterpreteerd
Master title - 10/03/2015 - Page 46
1. Staalname : Aandachtspunten
Waterstalen worden in principe genomen binnen
de normale gebruiksomstandigheden van de
installatie:
Tappunten van het systeem Aan douches, kranen
Op kritische punten Stagnerend water, warmwaterproductietoestel.
Master title - 10/03/2015 - Page 47
1. Staalname : Aandachtspunten
De infectiedosis voor Legionella spp.
is niet gekend
De correlatie tussen de contaminatiegraad van
het water en het risico op het ontwikkelen van de
ziekte is niet gekend.
De bacteriologische wateranalyse is een
punctuele situatieschets.
In éénzelfde watercircuit kan de concentratie
Legionella spp. variëren in functie van het moment,
de plaats en de wijze van staalname.
Master title - 10/03/2015 - Page 48
1. Staalname : Aandachtspunten
Sanitair water, dinkwater kan Legionella spp. bevatten
zonder dat er een pathologie zich voordoet.
Het « Legionella specie » dat wordt geïdentificeerd is
daarom niet altijd pathogeen voor de mens.
Master title - 10/03/2015 - Page 49
1. Staalname : Aandachtspunten
Infectie = mogelijk na inademing van micro-
druppels die de bacterie bevatten (aerosolen)
Geïnfecteerde waterdruppels worden meegvoerd met
de ingeademde lucht
→ een analyse naar Legionella wordt uitgevoerd op het water.
De kwaliteit van de aerosol zal waarschijnlijk ook
een invloed hebben op het risico,
maar deze parameter is nog niet voldoende
onderzocht om hieruit praktische aanbevelingen te
doen.
Master title - 10/03/2015 - Page 50
2. Staalname
Zeer belangrijk is het opstellen van een
staalnameprotocol, en steeds gebruik te maken
van dezelfde technieken (reproduceerbaarheid)
2.1 sanitair water
◘ Kranen, douches en onderkant van reservoirs.
◘ De staalnameplaatsen moeten representatief
zijn voor de totale installatie.
◘ Het aantal stalen hangt af van de situatie
Master title - 10/03/2015 - Page 51
Staalname sanitair water
Algemeen, voor zover technisch mogelijk,
Neem een waterstaal
◘ koud water bij inkom gebouw
◘ warm water uitgang ww productie
◘ warm water retour
◘ water van de uitlaatleiding ww productietoestel
◘ ver gelegen ww tappunt
Master title - 10/03/2015 - Page 52
2.2 Staalname in luchtbehandeling
Staalname door « frottis » of via waterstaal bij
voorkeur op volgende plaatsten:
condens,
« eau de ruissellement »,
bevochtigingsbassin,
sediment, in sifon, vochtige plaatsen…
De analyse naar Legionella bacteriën in de lucht is
niet evident
Master title - 10/03/2015 - Page 53
2.3 Staalname methodologie
De staalname moet uitgevoerd worden op een
getructureerde manier, zodat vergelijking tussen
2 staalnamemomenten mogelijk is.
Indien een contaminatie wordt opgezocht bij
normale gebruikscondities:
Neem de eerste uitstroom bij gebruikstemperatuur,
eventueel aan een kraan na stagnatie gedurende de
nacht.
indien een gecentraliseerde contaminatie wordt
gezocht: Staalname na doorstroming
(na enkele minuten bij constante temperatuur).
Master title - 10/03/2015 - Page 54
2.3 Staalname methodologie
◘ 2 types van analyse
• Kwantitatieve analyse (waterstaal) en/of
• Kwalitatieve analyse : aan/afwezigheid (via frottis, of
waterstaal).
• Op de begeleidende fiche noteert men
• Datum en uur staalname,
▪ Identificatie staalnamepunt en wijze van staalname,
▪ type dwater en temperatuur.
Master title - 10/03/2015 - Page 55
2.3 Staalname methodologie
Staalname in een steriele literfles
Recipienten voor staalname : (algemeen 1 liter)
water wordt opgevangen in een steriele fles uit glas of
kunststof.
Frottis voor de sanitaire installatie :
Na losmaken van de kraan of de douchekop wordt
met de swap een staal genomen van de binnenkant
van de leiding.
Sediment, slib etc.- de hoeveelheid slib en de
manier van staalname hangt af van de densiteit
van het slib
Master title - 10/03/2015 - Page 5656Analyse de Leginella 29.05.07
2.3 Staalname methodologie
Tijdens transport moeten de stalen beschut
worden tegen warmte en zonicht
Het labo ontvangt de stalen asap,
• Bij voorkeur de dag van staalname,
• Uiterlijk binnen 24 uur na staalname (conditionering
staal nodig)
Master title - 10/03/2015 - Page 57
57 Analyse de Leginella 29.05.07
3.1Bepaling van de Legionella bacteriën volgens de cultuurmethode:
algemeen principe NF, ISO, NEN
ISOLATIE
CULTUUR
CONFIRMATIE +
IDENTIFICATIE VAN DE SPECIES
RESULTAAT : KVE/l
Master title - 10/03/2015 - Page 5858Analyse de Leginella 29.05.07
3.1 Analyse van Legionella : cultuurmethode
◘ Voordelen :
Bepaling van levende bacteriën
Isolatie en identificatie mogelijk
◘ Nadelen
Analysetijd : lang (10 dagen)
Contaminatie door andere bacteriën
Duur voedingsbodem
Confirmatie en identificatietesten
nodig
Master title - 10/03/2015 - Page 59
IV Regelgeving/Aanbevelingen
1. Inleiding
2. Brussel
3. Wallonië
4. Vlaanderen
5. Hoge gezondheidsraad
6. EWGLI
Master title - 10/03/2015 - Page 60
IV.1. Inleiding
België :
◘ Volksgezondheid = deels competentie van de
gemeenschappen/ regio’s.
◘ Verschillen zijn dus mogelijk.
Master title - 10/03/2015 - Page 61
IV.1. Inleiding
Federale regelgeving:
“Koninklijk Besluit “ Biologische agentia” van 4 augustus 1996
(Codex Titel V, hoofdstuk III)
Het “KB van 4 augustus 1996” betreffende de bescherming van de
werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische
agentia op het werk”, met bijhorende wijzigingen,
heeft tot doel om de gezondheid van de werknemers te vrijwaren
tegen risico’s veroorzaakt door biologische agentia op de werkplek.
L. pneumophila behoort tot groep II,
kan ziekte van de werknemer veroorzaken
◘ Uit een risicoanalyse moet blijken of er een risico is voor de
gezondheid van de werknemers. De preventieprincipes blijven
gehandhaafd, maar hier bestaat er geen lijst met grenswaarden.
Master title - 10/03/2015 - Page 62
Légionella: Regionale regelgeving
Regio Regelgeving Inhoud
Vlaamse Regio Besluit van de Vlaamse Regeringbetreffende de preventie van de veteranenziekte op publiektoegankelijke plaatsen (9 februari2007 /M.B. 04/05/07)
Bepaalt eenduidigeaanpak voor installatiesmet een hoog en matigrisico
Régionwallonne
différents arrêtés du Gouvernement wallon du 13 juin 2013 (M.B. 12/07/13) fixant les conditions sectorielles relatives aux bassins de natation
+ on retrouve des mesures en lien avec cette problématique dans les permis d’environnement
Piscines publiques
les installations de refroidissement par dispersion d'eau dans un flux d'air
Master title - 10/03/2015 - Page 63
“Legionella”: Regionela regelgeving
Regio Regelgeving Inhoud
Brussels HoofdstedelijkGewest
l’arrêté du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale du 10 octobre 2002
(M.B. 08/11/02) bepaalt exploitatievoorwaarden voorzwembaden
+ men vindt eveneens eisenterug mbt de legionellaproblematiek in de exploitatie / milieuvergunning
Openbare zwembaden
Eis: controle van de douches op aanwezigheid van LegionellapneumophilaMinimum 1x per jaar.
Koeltorens
Master title - 10/03/2015 - Page 64
VI.5. Hoge gezondheidsraad
Master title - 10/03/2015 - Page 65
CSH
◘ https://portal.health.fgov.be
mettre « Legionella » dans la case « Rechercher »
◘ Aanbevelingen
• Primaire preventie:
▪ Beheersplan
▪ Opbouw installatie volgens de codes van goede praktijk
▪ Temperatuurscontrole: productie : 60°C; minimum 50 à 55°C
in de leidingen
▪ Onderhoud van de boilers, kranen, koeltorens
Secundaire preventie:
= na vaststellen van een legionellose
C:/regulations/legionella/Hoge raad/7509_LEGIONELLA_FR2002.pdf
Master title - 10/03/2015 - Page 66
6. EWGLI
◘ European Working Group for Legionella Infections:
◘ www.ewgli.org
◘ « European Guidelines for control and prevention of
travel associated Legionnaires’ disease »
C:/regulations/legionella/EWGLI/GuidelinesJanuary2005.pdfTop Related