"De centrale paradox van de gezondheidszorg is dat deze goed functioneert, maar toch nooit goed genoeg."

Atul Gawande In: Beter, 2007

PRISMA-methode voor het analyseren van incidenten/ calamiteitenRaju Peters

Huishartstocht Sevilla 2014

Standpunt beroepsgroep (LHV):

Elke voorziening huisartsenzorg dient een intern kwaliteitssysteem te hebben. Onderdeel daarvan is het patiëntveiligheidssysteem.

LHV handreiking Patientveiligheid (2010): 10 risicogebieden

Begripsbepaling: Incident: onbedoelde gebeurtenis die heeft geleid tot schade, of had kunnen leiden tot schade, of nog zal leiden tot schade.

Bijna-incident: elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken.

Calamiteit: een incident met zeer ernstige gevolgen, gedefinieerd als een niet- beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid (Inspectie voor de Gezondheidszorg). De ernstige aard vraagt om onmiddellijke melding bij de inspectie. Dit is een wettelijke verplichting (Kwaliteitswet Zorginstellingen).

10 oorzakelijke factoren incidenten in de

huisartsenzorg (Jacobs 2007):1. Complexiteit van de casus

2. Gebrek aan continuiteit van zorg

3. Niet houden aan richtlijnen of best practice

4. Vermoeidheid

5. Kennistekort

6. Hoge werkbelasting

7. Ontoereikende informatie m.b.t. farmacologische eigenschappen van medicijnen

8. Bijwerkingen van medicijnen

9. Communicatie tussen personen

10.(Infra)structurele problemen

Veiligheidscultuur

Incidentmeld-/ analyse-systemen

VIM (Veilig Incidenten Melden – NHG) SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) DAM (Decentrale Analyse Methode) PRISMA (Prevention and Recovery Information Systemfor

Monitoring and Analysis)

De PRISMA-methode voor de gezondheidszorg (dr. T.W. van der Schaaf, TU Eindhoven) : De methode voorziet in een snelle manier om incidenten

te analyseren. De methode gaat terug tot een aantal vaste

basisoorzaken. Alle basisoorzaken bij elkaar genomen vormen een profiel dat gebruikt kan worden voor verdere verbeteringen.

Door de classificatie zijn trends waarneembaar. Door een vaste classificatie zijn trends te vergelijken.

De PRISMA methode bestaat uit 3 hoofdcomponenten:

Opstellen van een oorzakenboom van het incident Classificeren van de basisoorzaken Vertaling naar structurele maatregelen

Het topje van de ijsberg zijn de ernstige ongevallen (calamiteiten), maar onder water liggen nog erg veel kleinere incidenten die niet gemeld worden

Fouten kunnen leiden tot schade op het moment dat de techniek, de organisatie of de mens (soms in combinatie met elkaar) niet optimaal functioneren.

Selectie van casus obv risico-inventarisatie matrix

Oorzakenboom PRISMA (1)

Oorzakenboom PRISMA (2)

Eindhoven Classificatie Model:

Verbeteracties: