Verwijzing naar een diëtist bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie Waar gaat het mis?

Tessa Vansant, Nathalie Dessers, Karolien Lemmens, Stefanie Geens, Katrien Bollen, Gunther Cloosen

Dr. G. Van Pottelbergh

INHOUD

1. Inleiding

2. Methodologie

3. Resultaten

4. Conclusie

5. Tot slot..

1. Inleiding

• Chronische nierinsufficiëntie (CNI)o Structurele of functionele nierschadeo ≥ 3 maanden aanwezig (2 metingen)

• Prevalentieo 13% in Vlaanderen

(!) Vergrijzing van de bevolking

(!) Toename diabetes mellitus

- Van Pottelbergh G et al. 2012.- Van Pottelbergh G et al. 2010.

• Stadia chronische nierinsufficiëntie:

1. Inleiding

Stadium Beschrijving GFR (in ml/min/1,73m²)

1 Nierschade en normale GFR >90

2 Nierschade en licht gedaalde GFR 60-89

3A Matig verlaagde GFR 45-59

3B Matig verlaagde GFR 30-44

4 Ernstig verlaagde GFR 15-29

5 Nierfalen <15 of dialyse

Tekenen van nierschade:-persisterende microalbuminurie of proteïnurie-persisterende hematurie (na exclusie van andere oorzaken)-structurele afwijkingen van de nier (polycystische nieren, reflux nefropathie)-chronische glomerulonefritis

Van Pottelbergh G et al. 2010.

Wetenschappelijke evidentie over dieet

• Weinig evidentie

• Indirecte evidentie (consensus)

• Niet eenduidig

Waarom dieetadvies?

o Vermindering cardiovasculaire risico

o Voorkomen complicaties CNI• Uremie en anorexie • Ionenstoornissen

- Hyperkaliëmie- Hyperfosfatemie- Hypocalciëmie

• Zout-waterbalans

- Van Pottelbergh G et al. 2012.- Van Pottelbergh G et al. 2010.- KDIGO. 2013.

Wie heeft baat bij een dieet?

o Alle stadia CNI: leefstijlveranderingen• Huisarts• Eventueel diëtist

o CNI Stadium 4-5: gespecialiseerd dieetadvies• Diëtist en nefroloog!• Vroeger???

• (Hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus)

- Van Pottelbergh G et al. 2012. - Van Pottelbergh G et al. 2010.- KDIGO. 2013.

Welk dieetadvies?

Welk dieetadvies?

• Proteïne normalisatie

o 0,8g/kg/dag

(!) Malnutritie

(!) Verminderde levenskwaliteit

- Van Pottelbergh G et al. 2012.- Van Pottelbergh G et al. 2010.- KDIGO. 2013.

• Glycemiecontroleo Diabetes Mellitus!

• Zout normalisatie o 5-6g per dag

• Fosfaatinnameo Forsfor normalisatie bij hyperfosfatemie

• Kaliuminnameo Kaliumsparend dieet i.g.v. hyperkaliëmie

- Van Pottelbergh G et al. 2010.- KDIGO. 2013.- Shroff R. 2013.- Foley RN et al. 2005.- Shingarev R et al. 2010.

Zorgtraject CNI: terugbetalingsregels

• Recht op terugbetaald consult diëtist: minimum 30min

o Stadium 3B: 2 consultaties/jaar

o Stadium 4: 3 consultaties/jaar

o Stadium 5: 4 consultaties/jaar

http://www.zorgtraject.be

Onderzoeksvraag

Wat zijn de drempels bij huisartsen voor het doorverwijzen van patiënten met CNI naar een diëtist?

Wat zijn de opvattingen van de patiënten en de diëtisten hieromtrent?

2. Methodologie

• Anonieme enquêtes bij drie groepen:o Huisartsen o Diëtisten o CNI-patiënten: groep 1 en groep 2

ResponspercentagesGecontacteerd Geantwoord Respons %

Huisartsen 483 7215%

Diëtisten 455 11432%

Patiënten via huisarts 112 4843%

Patiënten via raadpleging nefro

/ 42/

3. Resultaten Werksetting en zorgtraject

Huisartsen• Werksetting

o Huisartsengroepspraktijk: 51%

o Multidisciplinaire groepspraktijk• Met diëtist:

24%• Zonder

diëtist: 7%o Solo: 18%

Diëtisten• Werksetting

o Multidisciplinaire groepspraktijk: 30%

o Diëtistengroepspraktijk: 5%

o Solo: 65%

Patiënten• Zorgtraject

– Groep 1: 35%– Groep 2: 62%

3. Resultaten Doorverwijsgedrag huisarts

Verwijzen patiënten naar Procent

Nee 21%

Soms 55%

Vaak 21%

Altijd 3%

Slechte doorverwijzing: 76%!

3. Resultaten Doorverwijsgedrag huisarts

• Redenen om niet door te verwijzen:o Niet aan gedachto Advies gezond eten is voldoendeo Slechts zeldzaam een indicatieo Enkel op specialistisch advies / al gestart in ziekenhuis

3. Resultaten Wie moet verwijzen?

Doorverwijzing Resultatenhuisarts

Resultatendiëtist

Door de huisarts 29% 59%

Door de nerfoloog 4% 25%

Zowel nefroloog, als huisarts

60% 10%

Op eigen initiatief van de patiënt

7% 0%

Geen idee / 6%

Totaal 72 114

- Meer diëtisten vinden het de taak van de huisarts (p<0.05)

- Huisartsen willen toch een rol: 89%

3. Resultaten Diëtisten & CNI-patiëntencontacten

Aantal CNI-patiëntencontacten

Aantal diëtisten

0/j (47) 41%

1/j (5) 4%

2/j (3) 3%

1/mnd (34) 30%

2/mnd (13) 11%

>2/mnd (12) 11%

52% van de diëtisten komt regelmatig in contact met een CNI-patiënt

3. Resultaten Ervaring diëtist – relatie patiëntencontacten

Aantal CNI-patiëntencontacten

Goede doorverwijzing(>50%)

Slechte doorverwijzing

(<25%)

Regelmatig 53% 39%

Zelden tot nooit 13% 82%

De diëtisten die meer met CNI-patiënten in contact komen, melden ook meer doorverwijzingen (p<0.05)

3. Resultaten Doorverwijservaring diëtist – relatie zorgtraject

Aantal diëtisten die een goede

verwijzingen rapporteren

(>50%)

Aantal diëtisten die een slechte verwijzing

rapporteren(<25%)

TotaalAantal diëtisten

ZT + 67% 33% 36

ZT - 30% 70% 23

59

De doorverwijzing verloopt vlotter wanneer patiënten ook in het zorgtraject zijn opgenomen.

3. Resultaten Doorverwijsideeën diëtist - relatie werksetting

Setting Slechte doorverwijzing

(<25%)

Goede doorverwijzing

(>50%)

Totaal aantal diëtisten

Multidisciplinaire groepspraktijk

67% 33% 33

Alleen 68% 32% 72

Een multidisciplinaire werksetting gaat niet gepaard met een betere doorverwijzing

3. Resultaten Verwijsbrief

Huisarts

• Rookgedrag

• BMI

Diëtist

• Labo-resultaten

• Te nemen

maatregelen

Beide

1. Diagnose en

stadium

2. Zorgtraject

3. Diabetes + HbA1c

3. Resultaten Drempels

Huisarts• Patiënt

• Kostprijs & kennis terugbetaling

Diëtist

• Arts

• Kennis terugbetaling – HA/nefroloog

• Samenwerking HA-diëtist

• Kennis terugbetaling – pt

• Ziekenhuis

3. Resultaten Maatregelen

• Diëtisteno Bewustwording van de huisartso Bewustwording van de patiënto Empowerment van de patiënto Doorverwijzing vroeger in traject

3. Resultaten Patiënten – Doorverwijzing naar diëtist

Doorverwijzing naar diëtist?

Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2

Eigen initiatief 13% 9%

Huisarts 10% 17%

Nefroloog 23% 24%

Andere arts 13% 12%

Nooit bij diëtist geweest 42% 38%

3. Resultaten Patiënten – Doorverwijzing naar diëtist door huisarts

Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2

31% 29%

Patiënten in zorgtraject Patiënten buiten zorgtraject

49% 13%

3. Resultaten Patiënten – Bereidwilligheid

Hoe sta je ten opzichte van een doorverwijzing?

Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2

Ik zou zeker gaan 43% 67%

Ik zou niet gaan 57% 33%

Hoe sta je ten opzichte van een doorverwijzing?

Patiënten in zorgtraject Patiënten buiten zorgtraject

Ik zou zeker gaan 60% 51%

Ik zou niet gaan 42% 51%

3. Resultaten Patiënten – Redenen om niet naar diëtist te gaan

• Ik heb dat niet nodig, het is niet nuttig

• Ik weet al wat ik moet doen en zal er zelf op letten

• Ik wil het plezier van eten niet opgeven

• Ik ben tevreden zoals ik ben, ik wil niet vermageren

3. Resultaten Patiënten – Speelt het financiële een rol?

Patiënten in zorgtraject

Patiënten buiten zorgtraject

Financiële drempel 5% 4%

Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2

Financiële drempel 8% 0%

3. Resultaten Patiënten – Ervaringen met de diëtist

Ervaringen bij de diëtist Patiëntengroep 1 Patiëntengroep 2 

Negatief 4 % 4%

Eerder negatief 7 % 8%

Neutraal 41 % 42%

Eerder positief 26 % 11%

Positief 22 % 35%

3. Resultaten Patiënten – Ervaring: waarom?

Negatief

• Dieet is te moeilijk

• Ik hou het niet vol

• Het haalt niets uit

• Geen goede informatie

Positief

• Diëtist was vriendelijk

• Ik voel me er beter bij, ik wil verder vermageren

• Goede informatie

3. Resultaten Patiënten – Dieetmaatregelen

Welke maatregelen zijn belangrijk voor uw nieraandoening?

Patiëntengroep 1 

Patiëntengroep 2

Zoutinname beperken 42 % 60%

Meer antioxidantia 3 % 2%

Fosforinname beperken 7 % 12%

Eiwitinname beperken 7 % 14%

Voldoende vitamine C 10 % 17%

VVZ beperken 14 % 24%

Geen 17 % 14%

3. Resultaten Patiënten – Zorgtraject

• Betere doorverwijzing naar diëtist

• Vaker over doorverwijzing gesproken met arts

• Betere ervaring met diëtist

• Meer tevreden over begeleiding van huisarts

• Even bereidwillig om naar een diëtist te gaan

4. Conclusies (1)

• Slechte doorverwijzing van huisarts naar diëtist

• Verwijzing meestal door nefrologen

o Huisartsen: gedeelde taak huisarts-nefroloog

o Diëtisten: taak van huisarts

4. Conclusies (2)

• Drempelso Patiënten: zien het nut niet in, zien diëtist eerder als

‘vermageringsconsulent’o Huisartsen: patiënten willen niet gaano Diëtisten: huisartsen moeten patiënten meer motiveren

o Kostprijs ≠ drempel!

Oplossing: Empowerment van patiënt?

4. Conclusies (3)

• Zorgtrajecto Betere doorverwijzing naar diëtisto Betere bewustwording bij patiënten

• CNI• Jobinhoud diëtist

5. Tot Slot… Beperkingen van de studie

• Kleine onderzoekspopulatie

• Kennistoets voor diëtisten

• Gevalideerde en vereenvoudigde vragenlijsten

• Louter beschrijvend onderzoek

5. Tot Slot… Communicatie HA – Diëtist: De verwijsbrief

DIAGNOSE CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE:

Stadium ………………….

 

ADMINISTRATIEF

Aantal sessies: ……..

Diagnose diabetes mellitus type 2: Ja - Laatste HbA1c:….. Neen

Patiënt heeft een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: Ja Neen

 

KLINISCH ONDERZOEK

Bloeddruk:……..

BMI: ……………….LEVENSSTIJLLichaamsbeweging:

Onmogelijk Onvoldoende Voldoende Recreatiesport Competitiesport

Rookstatus: Roker Nooit gerookt Ex-roker: gestopt met roken sinds:

……/……/………

Communicatie HA – DiëtistDe verwijsbrief

LABORESULTATEN (of kopie van labo in bijlage)

 

Nuchtere glycemie: …………………

HbA1c: …………………

Totaal cholesterol: …………………..

LDL cholesterol: ………………………

HDL cholesterol: ………………………

Triglyceriden: ………………………….

Serum creatinine:…………………….

eGFR (MDRD formule): ……………

 

URINE:

Proteïne/Creatinine ratio:………

Albumine/Creatinine ratio: ……

 

Datum: ……/……/………

Datum: ……/……/………

Datum: ……/……/………

Datum: ……/……/………

Datum: ……/……/………

Datum: ……/……/………

Datum: ……/……/………

Datum: ……/……/………

 

 

Datum: ……/……/………

Datum: ……/……/………

Communicatie HA – DiëtistDe verwijsbrief

DIEETADVIES

Maximale proteïne-inname (g/kg/d): ……..

Maximale zoutinname (g/kg/d): ………

Kaliumsparend dieet: ……….

Fosfaatbeperking: …………

Vochtinname (l/d): …………..

 

Dieet reeds met de patiënt besproken? ………..

 REDEN VERWIJZING

…………………………………..

Bronvermelding• Van Pottelbergh G, Avonts M, Cloetens H, Goossens M., Maes S, Van Heden L, et al. Chronische

nierinsufficiëntie. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering. Domus Medica vzw 2012; 1-24.

• Van Pottelbergh G, Van Heden L, Maes S, Jamar S, Smets S, Claes K. Chronische nierschade. Aandachtspunten voor clinici. UZ Leuven, ACHG, KULeuven 2010; 3-50.

• KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2013; 3.

• Shroff R. Phosphate is a vascular toxin. Pediatr Nephrol 2013; 28(4): 583–593.

• Foley RN, Wang C, Collins AJ. Cardiovascular risk factor profiles and kidney function stage in the US general population: the NHANES III study. Mayo Clin Proc 2005; 80(10): 1270-1277.

• Shingarev R, Allon M. A physiologic based approach to the treatment of acute hyperkalemia. American journal of kidney diseases 2010; 56(3): 578-584.

• Zorgtrajecten. Chronische nierinsufficiëntie. Internetsite INAMI-RIZIV 2009. Beschikbaar via http://www.zorgtraject.be/NL/Bibliotheek/pdf/Brochure%20specialiste%20CNI%20NL%20web.pdf. Geraadpleegd 2014 juni 5.