Self RelianceVERZEKERINGEN

N.V. Surinaamse Assurantie MaatschappijISO 9001 gecertificeerd

Heerenstraat 48-50 / Henck Arronstraal 69-71 . ?.O.\ox2472. Paramaribo - Surinamefel: (597) 472582 / 474182 / 474446 . Fax: (597) 475588

E-mail: self-reliance@sr.net . Website: http:,rwww.self-reliance.sr

SELF-RBLIANCE POLNVOORWAARDENPERSOONLIJKE ONGEVALLEN VERZEKERING

Art. 1: Strekking en omvang der verzekering1.De N.V. Surinlamse Assurantie Maatschappij ''Self-Reliance", (hierna aangeduid met Self-Reliance)

waarborgt, onder na te melclen voorwlarden en met inachtneming van de gegevens vermeld in het bij dit

polislbrmulier behorende en daarmede 66n geheel vormende inlegvel, attn de verzekeringsnemer ter

ichadeloosstelling van de begunstigden, uitkeringen tot de in het inlegvel vermelde bedragen, indien de

verzekerde door een ongeval rvordt gelroft'en. Onder ongeval wordt in deze polis verstaan: de plotselinge erl

recl.rtstreekse inwerking op verzekerde's lichaam van on-qewoon geweld van buiten af, zo, dat daardoor een

geneeskundig vast te stellen lichamelijk letsel ontstaat.

2. Begunstigde heeft binnen de in deze potis gestelde grenzen aanspraak op de uitkertngen volgens A.B.C, en l)(voorz6ver verzekerd) indien de verzekercle lls t'echtstreeks gevolg van zodanig letsel onderscheidenlijk (A)

bil1en de tijcl van I jaar seclelt de dag van het ongeval is overleclen, (B) verminkt of blijvend invalide rs

geworden. (C) tiiclelijk ongeschikt is geworden tot het verrichten van zijn gewone dagelijkse werkziramheden,

(D) kosten van heel- en geneeskundige behandeling met inbegrip van noodzakelijke verbandmiddelen heelt

moeten maken.

Art. 2: InsluitingenOnder ongeval. respectievelijk gevolgen van een gedekt ongeval worclen mede verstaan:

r Verstuiking, ontwlichting en verrekening,o Zonnesteek, bevriezing, verbranding, verstikking en verdrinking;o Wonclinfectie en bloedvergifiiging, ontstaan in verband met een ongeval:. Letsel, bekomen bij pogingen van verzekerde tot reddir-rg van mens. dier of goederen of bij atwering van

cireigende ge\raren:. Uitputting, verhongering, verdorsting, oiltstaan als gevolg van een schipbreuk, noocllanding, instorting.

overstroming, insneeuwing of invriezing;o Cornplictrties. optredende als gevolg van fbuten bij een medische bel-randeling. welke ter zake van een ongevirl

noodzakelijk is geworden:o Leclenspit (lumbago). peesschedeontsteking (tendovagrnitis crepittrtrs). coup de fouet, huidletsel ontstaan

door wrijving, rnet dien verstande, dat in deze gevallen slechts uitkeling wordt verleend voor tijdelijkeinvaliditeit en per geval in totaal geen hogere uitkering zal worden vet'leend dan vier maal de per week

verzekercle sonrlr Acute vergiftiging ontst.ian cloor het binnenkrijgen van gassen, dampen, vloeibare of vaste stoff'en. met

uitzondering van:

l. r,ergiftiging van bacteridle aard in de ruimste zin, zoals bijvoorbeeld het binnenkrijgen van ziektekiemen en

al lergenen I

2. r,,elgiftiging cloor het gebruik van geneesmiddelen, genotmiddelen of narcosemiddelen, behoudens het

bepaalde sub f van dit artikel. h-rdien de besmetting door ziektekiemen plaats vindt tengevolge van een

oni,riiwillige val in het wirter of in enig andere vloeibare of vaste stol. bestaat wel aanspraak op uitkerir-rg.

Art. 3: UitsluitingenAIs ongeval, respecrievetijk gevolg van een gedekte ongeval worden in geen geval aangemerkt:

a. inf-ectie of besmetting, welke niet het gevolg is van en/of gelUktijdig ontstaan is tnet letsel veroorzaakt door

een onder cleze verzekering vtrllend ongeval:b. breuk, ook hernia nuclei pulposi. met uitzondering van een trauntatische ingewandsbreuk, verder

zakaderbreuk (varicocieble), spataderen (varices) en alle cornplicaties daarvan en beroerte;

c. cle gevolgen, zowel rechtstreeks a1s middellijk van een abnormale lichaams- en geestestoestand;

d. de nadelige gevolgen van het gebruik van geneesmidclelen in welke vorm en vrn welke soort ook. behoudens

het bepaalcle in Artikel 2 sub f, alsmede die ongevallen, die kennelijk het gevolg ziin van het gebruik van

alcohol of andere verdovende of bedwelrnende ntiddelen.

e. cle gevolgen, zowel direct als indirect, van een venerische ziektell. opzettelijk zelf toegebracht letsel of zelfi-rtoord of poging tot het een en irnder:

PO SR30032009VERSIE O9O3-01

PO-FORM-01-006

g. letsel ten gevolge van het door verzekerde aanleiding geven tot of deelnenren aan mishandeling, doodslag ofmoord of andere rnisdrijven;

h. ongevallen aan de verzekerde overkonren, door zijn opzet of grove schr-rlcl of door opzet of grove schuld vaniemand, die bij de schadeloosstelling belang heelr:

i. ten aanzien van vrouwen: ongevallen. ontstaan door ol in verbiind met of verergerd cloor zwangerschap ofbevalling. Verder zijn uitgesloten ongevtrllen welke het gevolg zijn van:

j. Het beri-iden ol mede berijden door verzekerde van een motorijlviel (met uitzonclering van zgn. bromfietsenmet niet meer dan 50 cc cylinderonderhoud) ofin een zijspan daan,an;

k. het bedrijven van prol'essional van alle sporten en als alnateur van de volgende: bergklimmen, jachtritten,paarderennen, van welke aard ook. skien. bobsleeen, rugby. American fbotbal. ijshockey. boksen, u,orstelen,polo te paard. Verder het cleelnenren aan of voorbereiden van recorclpogingen en wedstrijden in of opvoertuigen en rijwielen:

l. tweegevechten en gevechten (behoudens indien het gevecht plaats vindt ter rechtmatige verdediging van eigenol eens anders lijf of goeci) aanvallen van de voor cle mens gevaarlijke wilde dieien. terwiji claarop jachtgemaakt wordt of ondernemingen, wiilraalr blzonder ger,aar verbonden is:

nl. het zich bevinden in enig vliegtuig. behalve als betalend passagier in een lijnr,liegtuig van eenMaatschappij. welke geregelde cliensten onderhoucir. Vercier zijn uitgesloten:

n. ongevallen, welke rechtstreeks o1' middelli.ik l'erband houclen met o1' r,eroorzaakt zijn door. oorlog,oorlogsgeweld, enige f-eitelijke oorlogstoestand (ook al behoort het land. waar het ongeval heeftplaatsgevonden, niet tot de oorkrgvoerencle nrogenclheden), inr.,asie. oproer, opstand. muiterij, clnlusten,samenscholing, staking of uitsluitineen, plaatsing in een internerings- ol concentratiekamp (claar-onderbegrepen ongevallen ontstaan in een internerings- of concentratiekamp). deportatie (ciaaronder begrepenongevallen ontstaan tijdens de deportatie), daden verricht bij de.juiste of onjuiste uitvoering van een list vanenige Surinaamse of vreemde rnilitaire macht of krachtens een cioor enige Surinetarnse of vreemcle militairenracht uitgevaardigcle verorclening of maatregel:

o. in- of uitwendig letsel rechtstreeks of middellijk het gevolg zijnde van of optredencle bij aroomkernreacries.onverschillig hoe die atoornkernreacties mochten zijn ontstaanl

p. ongevallen, tengevolge van aardbeving, vulkirnische uitbarsting of andere natuurralnpen.

Art. 4: VerzekeringsgetriedDe verzekering is van klacht rvtrar ook ter werelcl.

Art.5: Grondslag der verzekeringDeze verzekering is geschied op de grondslag van de door cle verzekerde verstrekte gegevens in de bij Sell--Reliance ingediende verzekeringsaanvraag (beschreven op de eerste bladzijde van deze poHs) welker inhouclmet deze overeenkomst een geheel uitmaakt en als hierin gevoegci moet worclen beschouwd.Indien de verzekerde de voor het aangaan van de verzekering gestelde vragen onjuist of onvolledig heelibeantwoord, ofomstandigheden. die op het besluit van Self-Reliance om cle verzekering aan te gaan van invloecikonden zijn, verzwegen heefi, vervalt iedere verplichring tot uitkering.

Art. 6: RisicowijzigingDe verzekerde is verplicht iedere veranclering in zijn beroep, in zijn woonplaats, in zijn persoonlijkeomstandigheclen. of in zijn lichamelijke of geesteli.jke toestancl, binnen re<ieli.ike termijn nadat die verandering isopgetreden, schriftelijk aan Self'-Reliance op te geven.Self-Reliance stelt de als gevolg van cle risicorvijziging door verzekerde te betalen of te ontvangenprernretoerlag ol premicrcdue tie \ t\t.

Art.7: LeeftijdIndien verzekerde de leeftijd r.'an 70jaar bereikt heett. r,n,ordt deze verzekering opgeheven.

Art.8: Opzegging van de verzekeringSelf'-Reliance heelt het recht de onderhavige verzekering te alle tijde rnits met inachtneming \jan eenopzeggingsterrnijn van tenminste 30 dagen, cioor n'ridclel \ran een schriftelijke opzegging atrn de verzekercle tebeeindigen, in welk geval door Self'-Reliance premierestitutie "pro rata temporis" zal worclen verieencl.Op gelijke wijze is de verzekerde bevoegd de verzekering te doen eindigen, in welk geval Sell'-Reliance rechtheefi op een premiebedrag berekend naar het tarief voor korte termijn polissen.

Art. 9: Duur der overeenkomstDeze overeenkomst is aangegaan vool de in het inlegvel genoemde termijn. ingaande en eindigende telkens desmiddags te l2 uur.

PO-FORM-01-006 PO SR30032009VERSIE O9O3-01

Art. 10: PremiebetalingDe premie is bij vooruitbetaling verschuldigd ten kantore van Self-Reliance.De eerste premie vervalt op het in de polis vermelde tijdstip van aanvang der verzekering.Self-Reliance is niet gehouden tot uitkeringen, indien de eerste premie benevens de kosten niet betaald zijn v66rhet ongeval. Uitkering van de polis kwijt de verzekerde voor de eerste premie en kosten; uitkering van doorSelf-Reliance getekende kwitanties voor de verdere premidn.De verplichting van Self-Reliance tot uitkering voor ongevallen vervalt zonder dat enige inverzuimstellingnodig is, zodra de verzekerde weigert of in gebreke blijft premie of kosten te voldoen, onverminderd de plichtvan de verzekerde tot betaling van de verschuldigde premien en kosten, ook voor zover deze betrekking hebbenop de termijn, waarover Self-Reliance niet tot uitkering verplicht is.De verzekerde wordi geacht in gebreke te zijn gebleven de premie en kosten teheeft betaald binnen 30 dagen na de dag, waarop zij verschuldigd worden.Het risico van Self-Reliance vangt weer aan te 12 uur des middags van de dagverschuldigde alsnog is aangeboden en door Self-Reliance aangenomen.

voldoen, indien hij deze niet

volgende op die, waarop het

Art. 11: Verplichting na een ongevalDegene, die aanspraak op uitkering meent te hebben, is verplicht aan Self-Reliance, ingeval van dodelijkeafloop. binnen 2.1 uur en trnclers binnen -3 x 2:1 uur na een ongeval schriftelijk of telegrafisch dtrarviin kennis tegeven. Bij oi'erschrijding van de genoemde terrni.jn gaat de aansptaak op uitkering niet verloren, indien hij tengenoege van Self'-Reliance aantoont, dat het niet inachtneming van de gestelde termijn hem redelijkerwijze nietkan worden toegerekend.In geen geval behoeft echter aanspraak op uitkering l-e worden erkend indien de aangifte van een ongeval nietbinnen 3 nraanclen, nadat het heefi plaats gehacl, is geschied.De eerste kennisgeving moel zo spoedig mo-uelijk worden aangevuld met een nauwkeurige opgave van plaats,tijd. oorzaak en getuigen van cle gebeurtenis. en gevolgd worden door geregelde berichten omtrent de toestandvan cie verzekercie en zijn geschiktheid om te werken. De verzekerde is verplicht z.ich zo spoedig mogelijk nahet onseval door een bevoegde geneeskundige te doen behandelen en niets te verzuimen wat het spoedig herstelzou kunnen bevorderenl de verzekerde is voorts verplicht de gemachtigde van Self-Reliance te ontvangen enhem alles mede te delen, wat op het ongeval betrekking heeft en desgewenst aan de door Self-RelianceItilngewezen geneeskundige iran te wijzen plaats, het letsel en de algemene toestand van verzekerde teonderzoeken.In het geval van overlijden heelt Selt'-Reliance het recht de in- en uitwendige schouwing van het lijk van deverzekerde te doen verrichten, eventueel ook de opgraving te doen geschieden. De belanghebbenden bij deuitkering zijn verplicht in ieder opzicht ertoe mede te werken, dat een en ander ongestoold plaats vindt.Voorl.s zijn zij gehouclen een akte i,an overlijden iran Selt'-Reliance over te leggen.

Art. 12 : Verval van aansprak op uitkeringln geval van overtreding of niet nakoming van enige in deze polis aan de verzekerde en/of belanghebbendenopgelegde verplichting, of door het gever van valse inlichtingen betrekking hebbende op enig ongeval,waarvoor uitkering wordt gei,raagd, gaat iedere aanspraak op uitkering verloren. De betaalde premien blijvenaan Sell'-Reliance.

Art. 13: Uitkeringen

l. Krachtens deze verzekering keert Sell'-Reliance uit, indien het ongeval lechtstreeks binnen een jaarveroorzaakt heel't:

A . Het overlijden van de verzekerde:De -uehele onder deze letter verzekerde som.

B . De blijvende invaliditeit van de verzekerde:

l. De gehele onder deze letter verzekerde som bij volledige en ongeneeslijke verlamnting, ongeneeslijkekrankzinnigheid, geheel verlies van hel gezichtsvenrogen van beide ogenl2. Het navolgencle percentage van de onder deze letter verzekerde sorn bij geheel verlies van:

Het gezichtsvenuogen van 66n oog

PO-FORM-01-006 PO SR30032009VERSIE O9O3-01

30c/,

Het gehoor van 66n oor 20%

Het gchoor lan beide oren 507o

Rechts links

in hct clleboog-eewricht

het polsgewricht

i 157o :

- - -- i- --""" """"-"- """,--.,,, -,i'",, - -----:37o i

55%

hil;g;;i;il 70%

oiir,

507o :

-, , , ",''-.', , ',,','..-'i<q/^ i

,,-,.,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,-,,.'..'.'';

3Vo :

25c/c

pink 97o i JVo

Hierbij wordt bepaald, dat de pelcentages \roor links en rechts voor een linkshandige persoon worclenomgewisseld. Indien krachtens deze verzekering uitkering is verleend voor het totaal en onherstelbaar verliesvan het gezichtsvermogen van 66n oog, zal voor het totaal en onherstelbaar vel'lies gedureltcle de looptijci vln depolis van het andere oog uitbetaald worden ......... .............10 li..Indien vcidr het ongeval blijvende invaliditeit van 66n oog bestond, zoncler clat claarvoor krachtens dezeverzekering uitkering was verleend, ziil voor het totaal onherstelbaar verlies van het gezichtsl'ermogen van hetandere oog gedurende de looptijd van de polis uitbetaald worden .... 30 9;.lndien kachtens deze verzekering uitkering is r"erleend voor het totaal en onherstelbaal verlies van het gehooraan 66n oor, zal voor totale en onherstelbare doolheid aan het andere ool'gedurende de looptrjd van de polisworden uitbetaald .......307c.Indien v66r het ongeval totale dool-heicl aan d6n oor bestond. zonder dat daarvoor krachtens deze verzekeringuitkering verleend was, zal voor totale en onherstelbare doofheid aan het andere oor gedurende de looptijd vande polis uitbetaald worden .............20%.Gehele ophefling van het gebruiksvermogen van de bovengenoemde lichaamsdelen ol organen r.vordt ntetgeheel verlies ervan gelijkgesteldl gedeeltelijke ophelling met gedeeltelijk verlies.Bij gelijktijdig verlies van verschillende lichaanrsdelen wordt de uitkering door optelling van de enkelepercentages bepaald: in geen geval echter wordt meel uitgekeerd dan voor gehele blijvende invaliditeit kanworden bedongen.Bij geltjktijdig verlies van meet dan 66n vinger worclt in geen geval rneer uitgekeerd dan voor geheel verlies vande hand zou kunnen worden bedongen.Indien alzonderlijk of tegelijk met lichaamsdelen of vermogens. genoemd in de in dit artikel opgenomen schaalvan uitkeringspercentages, andere lichaanrsdelen ol velmogens geheel of gedeeltelijk verloren gegaan zijn,worden de verschillende gevolgen van het ongeval als 66n geheel bescltour.l,d .

Het percentage van een reeds r,66r het ongeval bestaancle blijvende invalicliteit van een lichaanrscleel ofvermogen wordt in mindering gebracht van het uitkenngspercentage. dat op grond Van clit artikel voor hetzelfdelichaamsdeel of vermogen wordt vastgesteld. behoudens in het geval van het verlies van gezichtsvermosen engehoor, waarvoor elders in dit artikel speciale re-celingen zijn getroffen. Bij de vaststelling van de graad derblijvenc'le invaliditeit wordt het beroep van de verzekerde niet in aannterking genornen.

C. de tijdelijke invaliditeit van de verzekelcle:De gehele of een gedeelte van de ondel deze letter verzekerde som naar gelang de verzekerde geheel ofgedeeltelijk onbekwaam is tot het verrichten van zijn ge\\,one werkzaamheden.De uitkedng gaat in op de dag na het ongevll. mits de verzekercle zich dan onder -qeneeskundrge behandelingheeft gesteld, anders op de datunr van cle eerste geneeskunclige behandelin-el de duur van deze uitkering wordtbepaald door de duur der onbekwaamheid tot werken. doch ovelschrijdt niet die der geneeskunciige behandelirrgen in geen geval een tildvak van 52 wekenl zodanige uitkering houdt op. zoclra een uitkering volgens B. isvastgesteld.ln geval van uitkering volgens deze lettel C. voor gedeelten van weken worclt voor de berekening van deuitkering 66n dag gelijkgesteld met een zevende van een week.

2. Op een uitkering overeenkomstig A of B lr"ordt niet -eekort , hetgeen reeds overeenkomstig C is verstrekt.Het recht op uitkering krachtens B vervalt en rvordt geacht nimmer te hebben bestaan, wanneel cle verzekerdebinnen een jaar na de datum van het ongeval ten gevolge hien,an komt te overlijden.

PO SR30032009VERSIE O9O3.O1

PO-FORM-01-006

Arm in het schoudersewricht 65a/a

65c/,,

60c/c 50c/"

707o

Bcen in of boven in het kniegewricht 60c/c

Voet in of boven hct enkelgewricht 50%

Grote teen

Andere teen

Duim I 8.1,

Wijsvinger 15c/. 72o/o

Middelvinger t2% t0%

Ringvinger l]c/c 8?o

Een reeds verstrekte uitkering volgens B komt in mindering op een volgens A toe te kennen bedrag; indien hetvoor B uitgekeerde bedrag hoger is dan een volgens A toe te kennen bedrag zal het teveel betaalde niet doorSelf-Reliance worden teruggevorderd.Zolang Self-Reliance niet van de blijvende aard van een invaliditeit overtuigd is of zolang de mate vaninvaliditeit nog niet definitief vast te stellen is, heeft Self-Reliance het recht de vaststelling van de uitkering uitte stellen tot ten hoogste twee jaar na het ongeval.In zodanig geval vergoedt Self-Reliance een rente van 47o 's jaars over het uit te keren bedrag, zulks met ingangvan de 27't'week na het ongeval tot de dag, waarop de vaststelling geschiedt.Indien verzekerde komt te overlijden, nadat een jaar na het ongeval is verstreken, wordt de uitkering volgens Bgesteld op het bedrag, dat verschuldigd zo:u zijn op grond van de mate van blijvende invaliditeit, welke zich bijverzekerde zou hebben voorgedaan, indien hij niet ware overleden . De uitkering wordt in dat geval metinachtneming van de verzekeringsvoorwaarden vastgesteld door een kommissie van drie geneeskundigen,waarvan 66n lid aangewezen zal worden door Self-Reliance, 66n lid door degene, die aanspraak op uitkeringmeent te hebben en het derde lid door de beide aldus aangewezen geneeskundigen .

Indien volgens A geen uitkering is verzekerd , zal Self-Reliance het op het tijdstip van overlijden eventueelreeds krachtens B uitbetaalde bedrag niet terugvorderen. Zolatg de verzekerde van een onder de polis gedekteinvaliditeit nog niet geheel hersteld is verklaard, ontstaat met betrekking tot elk ander ongeval, dat deverzekerde mocht treffen, geen recht op uitkering tenzij de belanghebbende mocht hebben kunnen aantonen, dathet ontstaan van het laatste ongeval in generlei verband staat met de gevolgen van het voorafgaande ongeval.Indien door een ziekelijke toestand, waarin verzekerde verkeerde, of door een geestelijke of lichamelijkeafwijking, welke bij verzekerde bestond op het ogenblik van het ongeval, de gevolgen van het ongeval vergrootworden, betaald Self-Reliance een uitkering, welke niet hoger zal zijn dan die welke zij zou hebben moetendoen aan een normaal persoon, welke door het zelfde ongeval zouzijn getroffen.

Art. 14: Uitkering voor kosten van medische behandelingIndien een ongeval kosten van geneeskundige behandeling tengevolge heeft, vergoedt Self-Reliance deze tot tenhoogste de voor dit geval verzekerde som. Te dezer zake worden met elkander verband houdende ongevallenbeschouwd als 66n ongeval geschiedt op het tijdstip van het eerste ongeval.Onder kosten van geneeskundige behandeling worden uitsluitend verstaan :de kosten van eerste hulp, dehonoraria van bevoegde geneeskundigen, de kosten van op voorschrift van een bevoegde geneeskundigetoegepaste behandelingen, onderzoekingen, genees - en verbandmiddelen, verpleging en voor het eerst door hetongeval nodig geworden prothesen, alsmede kosten van vervoer, die gemaakt moesten worden om devorenbedoelde behandelingen, onderzoekingen en verplegingen te doen geschieden.In sub 2 omschreven kosten zullen vergoed worden voor zover zij redelijk zijn, waarbij de maatschappelijkestand van de verzekerde mede als maatstaaf zal gelden. Om aanspraak op vergoeding dezer kosten te kunnenmaken is de begunstigde verplicht de op deze kosten betrekking hebbende rekeningen aan Self-Reliance over teleggen.

Art. 15: Vaststelling van aanspraak op uitkeringSelf-Reliance neemt zodra zij in het bezit is van de nodige bewijsstukken een beslissing of en hoeveel zalworden uitgekeerd. Van elke beslissing wordt de belanghebbende zo spoedig mogelijk bij aangetekend schrijvenmededeling gedaan. Het regu van het postkantoor alsmede de doorslag van de brief leveren tegenover deverzekerde of aan belanghebbende het volledig bewijs van de inhoud van het schrijven en van de datum van deverzending. Tenzij de belanghebbende binnen 4 weken na de datum van de verzending van voornoemdaangetekend schrijven tegen de in dat schrijven vervatte beslissing door een aangetekend schrijven gericht totSelf-Reliance, zal hebben geprotesteerd, zal die beslissing voor alle partijen bindend zijn.Indien een ongeval tijdelijke onbekwaamheid tot werken heeft teweeggebracht, heeft Self-Reliance het recht debetaling van enige uitkering uit te stellen tot na het einde van de tijdelijke ongeschiktheid.Betaling der uitkering heeft plaats binnen 14 dagen nadat de beslissing van Self-Reliance bindend is geworden,of ingeval van geschil, binnen 14 dagen nadat de verplichting van Self-Reliance tot betaling definitief zal zijnvastgesteld. Ingeval van overlijden heeft de betaling plaats aan de gezamenlijke erfgenamen van de verzekerde,met dien verstande evenwel, dat enige uitkering aan de Staat nimmer verschuldigd zal z1jn. Alle aanspraken uitdeze verzekeringjegens Self-Reliance vervallen na verloop van 6 maanden na de datum, waarop die aansprakenopeisbaar zijn geworden volgens het bepaalde in artikel 11.

Art. 16: Verdubbeling van de uitkeringVerdubbeling van de uitkering heeft plaats, zonder betaling van extra premie indien het letsel gevolg is van eenongevai overkomen wanneer verzekerde zich bevindt in een brandend huis, in het welk hij aanwezig was tentijde van het uitbreken van de brand, of tijdens het gebruik maken van een lift als passagier of tijdens het

PO-FORM-01-006 PO SR30032009VERSIE O9O3-01

vervoer als betalend passagier met trein o1'tram. kortorn enig publiek vervoermicldel voor zovel een vaste.geregelde verbinding vormend, echter met uitzonclering van luchfi,aartuigen e.d.

Art. 17: Andere verzekeringenDe verzekerde is verplicht om, \/oor geval door hem of cloor een dercle voor zijn rekening elc'lers d6n of nreerongevallenverzekeringen zouden worden afgesloten, geheel of ten dele dekking gevencle tegen dezelfdeongevallen en de gevolgen daan,an als bij de onderhavige polis geschiedt. daarvtrn onvenvijld schnfteli.jk aanSelf'-Reliance mededeling te doen.

Art. 18: ArbitrageAlle geschillen, welke uit de uitvoering en/of uitleggin-e van deze polis zouden kunnen rijzen, wordenonderworpen aan de beslissing van clrie scheidslieden.Iecler der partijen benoemt een scheiclsrnan. De twee rlclus cloor partijen benoerncle scheidslieden zullen tezamende derde scheidsman aanwijzen. Ingeval 66n der partijen in gebreke zou blijven harerzrjds een scheidsman tebenoemen binnen 1.1 dagen nadat zij daartoe bij een aangetekend schri.jven door de wederpartij is gesonrmeerd.zal de benoeming van die scheidsman geschieden door de President van het Hol'van Justitie in Surinante oldiens plaatsvervanger, op verzoek van bedoelde wederpartij.Indien de beide door partijen, respectievelijk door voornoemde President of diens plaatsvervanger. benoemdescheidslieden niet tot overeensternming nrochten geraken nopens de aanwijzing vun de clerde scheidsman. zaldie derde scheidsman, eveneens worden benoemd door genoemde Plesiclent of diens plaatsvervanger, zulks ter.r

verzoeke van de meeste gerede partij. Scheidsliecien zullen recht spreken als goecle mailnen naar billijkheid.Scheidslieden zullen de regelen der arbitrale proceclure vaststellen. De scheiclsrechtelijke procedure zal re

Paranraribo worden gehouden, alrvaa'ook het vonnis zal vallen. Bij het eincivonnis zullen scheidslieclen bepalendoor welke partij ol partijen de kosten van de arbitrale plocedure (daaroncler begrepen de voorschotten en hethonorarium vtrn scheidslieclen en de kosten van rechtskundige brjstand van partijen ) geheel of ten dele zullenu'orden gedragen. De aan scheidslieden te geven last zal in ieder geval voortcluren tot na de einduitspraak.

Art. 19: MededelingenAlle door Self Reliance aan de velzekerde of belanghebbende te lchten rnecleclelingen zullen rechtsgelcligkunnen geschieden tran het laatste door cie verzekerde aan Selt- Reliance mecledeelde adres.

PO-FORM-O1-006 PO SR30032009VERSIE O9O3-01