© 2015 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Rol van de arts in het ziekenhuis

Prof. dr. Renaat Peleman Hoofdarts UZ Gent Zaterdag 7 november 2015

© 2015 Universitair Ziekenhuis Gent 2

“klinisch leiderschap is de ultieme voorwaarde voor geslaagde netwerking”

Prof. dr. Dirk De Ridder, donderdag 5 november 2015

3

Overzicht •  Artsen in ziekenhuizen •  Een nieuw artsenmodel •  Professionals in the lead •  Klinisch leiderschap •  Ziekenhuisartsen en de evoluties in hun rol •  Hervorming van de ziekenhuisfinanciering •  Uitbreiding rol hoofdarts (?) •  Zesde staatshervorming en de artsen

4

Complexe organisatie ziekenhuisactiviteit •  Hoofddoelstelling: patiëntenzorg

•  Diagnose •  Therapie •  Verpleging

•  Andere doelstellingen •  Onderwijs, opleiding, onderzoek

•  Omgevingsfactoren •  Financieel, stakeholders

•  Duale aansturing •  Bureaucratische organisatie •  Professionelen

5

Artsen in ziekenhuizen •  1900…: geneesheer-directeur •  1960…: professionele bureaucratie (Mintzberg 1983)

•  Macht bij professionals •  Managers voor facilitaire voorzieningen

•  1980…:paradigmashift van beheren naar managen (Powell 1999)

•  Kwaliteitsmanagement •  Beleidsplannen •  Kwaliteitsindicatoren

•  1990…: managed professional business (Hinings 1999)

6

Managed professional business

•  Traditionele professionele waarden •  Zakelijke en managementwaarden •  Focus op

•  Efficientie •  Kosteneffectiviteit •  Centrale strategische controle •  Gedifferentieerde organisatiestructuren

7

Een nieuw artsenmodel Clinicus, in de medische zorg voor de individuele

patiënt. De reden waarom de arts arts is Productmanager, als coach van het zorgend team Productontwikkelaar, teamspeler tussen andere

actoren Beleidsparticipant, de arts als dé specialist in

medische zorg

8

Artsen en beleid

•  Modern management en –technieken zijn doorgedrongen tot de overheids- en zogenaamde non-profitsector.

•  Artsen: “ze begrijpen er weinig van, maar ervaren wel van alles” Marc Desmet, arts, SJ, 2009

9

Vier gevolgen van toenemend management •  Veel veranderingen

•  Men ondergaat •  Nooit genoeg, nooit rust

•  Een soort geïnstitutionaliseerd wantrouwen waardoor een toenemend big brother gevoel •  Evaluaties •  Functioneringsgesprekken •  ‘methodische twijfel’ over evidentie dat je

zinvol werkt •  Dictatuur van het ‘meetbare’

10

Vier gevolgen van toenemend management

•  Toenemende middelpuntvliedende krachten tov patiënt •  Core-business: patient centraal •  Minder tijd voor écht gesprek •  Méér administratie •  Meer kaderleden bij tekort aan zorgverleners •  Beslissingsmacht bij directie, managers,

externen •  Ontmoedigende contradicties

•  Winst maken en steeds moeten besparen •  Holle slogans

11

Canmeds

12

Het ziekenhuis als professionele organisatie •  (Strategische) beslissingen op midden- en laag

niveau •  Kosten-drijvende beslissingen worden “laag” in de

organisatie genomen •  Professionals bepalen voor belangrijk deel

‘corporate spirit’ (kampioenen)

13

Professional in the lead

Niet alleen inhoud Maar ook:

Budget Personeel Organisatie Kwaliteit

14

inhoudelijke kennis & verantwoordelijkheid

Zorg is toenemend complex, laat een expert ook de managerial beslissingen maar nemen

Beslissingen worden vooral op inhoud genomen,

andere factoren zijn minder prominent Professionals worden mede-verantwoordelijk voor

(b.v. financiële) consequenties

15

makkelijk op de hoogte van wat er speelt in het bedrijf

•  Wat gaat er goed en wat gaat er niet goed?

•  Hoe is de stemming op de afdelingen en bij de medewerkers?

16

voorkomen van inhoudelijke ‘chantage’

•  “We “moeten” een DaVinci robot want dat staat in alle richtlijnen”

•  “Als we dit geneesmiddel niet geven …gaat de patient dood”

17

acceptatie van autoriteit

•  Professionals nemen makkelijker beslissingen aan van andere professionals (?)

•  Taal, gedrag en cultuurverschil is kleiner

18

voorkomen van verhullend taalgebruik dat niet wordt verstaan door de organisatie

Productie Governance Business case Transparantie Human resources Dashboard Balanced score Management tool Business unit

19

Pitfalls van de professional in the lead

Geen kennis, opleiding en training op het gebied van management, organisatie, strategie of financiën

20

conclusie

•  Model van professional in the lead leidt tot integrale verantwoordelijkheid •  brede definitie van professional •  dwars door de organisatie heen •  met voldoende opleiding en training •  en de juiste partnerships met

bedrijfskundige professionals

22

Klinisch leiderschap •  Klinisch leiderschap is het beïnvloeden van

professionals in een medische setting. •  veel specialisaties en super specialisaties •  taken of rollen zijn opgeknipt

•  heel veel kennis en kunde op onderdelen •  het overzicht en de oorspronkelijke

bedoelingen raken snel buiten beeld •  Klinisch leiderschap is daarom vooral een vorm

van verbinden, het leggen van relaties tussen mensen, middelen en processen.

23

Klinisch leiderschap = verbinden •  Visie verbindt wereld van vandaag met

toekomst •  Missie geeft een plaats aan de organisatie •  Doelstellingen koppelen missie aan doelgroep •  Organiseren is koppelen van processen aan

betrokkenen •  Motiveren is koppelen van mensen en doelen •  Synthese en synergie door conflicten en

dilemma’s kort te sluiten

24

Professionals: beroepseer en beroepszeer •  Autonomie vs. sturing •  Solist vs. teamspeler •  Lid van beroepsgroep vs. lid van

organisatie •  Vakoriëntatie vs. marktoriëntatie •  Engagement met klant vs. met organisatie •  Het werk en work-life balance •  Controleren vs. loslaten

25

Autonomie vs sturing Maatwerk en speelruimte vs uniformisering en standaardisering

•  Bespreekbaar maken door concrete vragen naar werkwijze, tijdsindeling, inzet en aanschaf middelen

•  Waardeer streven naar kwaliteit, maar schets het groter geheel met haar regels

•  Heldere en bespreekbare kwaliteitscriteria •  Geef het goede voorbeeld als rolmodel

26

Solist vs teamspeler complexe vraagstukken vragen om samenwerking in snel wisselende teams

•  Balans tussen stimuleren van ‘individuele’ ondernemers en het voorkomen van de uitbouw van ‘een staat in de staat’

•  Zorg voor passende onderlinge verhoudingen, zowel horizontaal als verticaal in teams

27

Lid van beroepsgroep vs lid van organisatie bedrijfscultuur komt zelden volledig overeen met die van discipline •  Bespreek de spanningen die ontstaan

door botsende normen en waarden •  Pro-actief •  Als rolmodel

28

Vakoriëntatie vs marktoriëntatie potentiële splijtzwam

•  De wens om hoogwaardige kwaliteit te leveren, kan botsen met het verlangen om klantvriendelijk te werken •  Bv als het ene vraagt om zorgvuldigheid

en het ander om snelheid •  bespreek het dilemma

tussen professionele diepgang enerzijds en het nut voor de klant anderzijds

29

Engagement met klant vs. met organisatie •  De klantgerichtheid of betrokkenheid

die professionals eigen is, kan ten koste gaan van de belangen van de eigen organisatie.

•  Of omgekeerd, als de richtlijnen van de organisatie prevaleren

•  Bespreek, pro-actief, de mogelijke tegenstellingen

30

Het werk en work-life balance •  Veel voorkomende dilemma's zijn:

•  balans tussen privé- en werkzame leven •  balans tussen roeping & beroep of tussen ambt

& ambitie •  keuze voor duurzaamheid of korte termijn

resultaten •  verzamelen van informatie of kennis versus het

verwijderen van overtollige informatie •  wetenschappelijk versus intuïtief werken •  planmatig versus improviserend werken •  kiezen voor gelijk of voor geluk

31

Controleren vs loslaten •  Controle (toezicht, beheersing of bemoeienis), is in

een aantal opzichten gelieerd aan leiderschap •  Loslaten, in de vorm van vertrouwen geven,

delegeren of zelfs mensen hun eigen fouten laten maken, behoort tot de kunst van leiderschap

•  Zorg voor erkenning als klinisch leider •  Creëer collectieve ambitie. Shared values verhogen

motivatie •  Gebruik formele en informele benadering op

passende wijze

32

Klinisch leiderschap in praktijk •  Klinisch leiderschap komt vooral tot uiting in

het beïnvloeden van groepen, zoals (multidisciplinaire) teams.

•  Dit vereist dat men de onderlinge samenwerking zo kan managen dat synergie ontstaat.

•  Klinisch leiderschap is de beste garantie voor veilige zorg

33

Ziekenhuisartsen •  Er is een lange weg afgelegd

•  structurering medische activiteit •  inspraak (medische raad + permanent overlegcomité) •  centrale inning •  kostenregeling •  transparante financiering

•  Ziekenhuis is geen gewoon bedrijf •  niet echte vrije markt •  winst heeft beperkingen in sociale zekerheid •  tweehoofdige organisatie •  polikliniek + daghospitalisatie niet volledig geïntegreerd

34

Ziekenhuisartsen en knelpunten •  Zeer centrale organisatie ziekenhuis •  Medische verpleegkundige activiteit gestructureerd maar

afzonderlijk •  Binnen medisch blok geen integratie •  Ziekenhuis is uiteindelijk verantwoordelijk •  Macht en gezag hoofdgeneesheer + diensthoofden •  Relatie artsen - beheerder vaak gespannen •  Sociaal statuut niet echt bestaand •  In ziekenhuis werken niet steeds lonend •  Gebrek aan transparantie •  Andere beroepen niet geïntegreerd

35

MinistervanSocialeZakenenVolksgezondheid,MaggieDeBlock

PlanvanAanpakHervormingziekenhuisfinanciering

CommissieVolksgezondheid,28april2015

37

38

Federaal regeerakkoord

Rol van het ziekenhuis in het zorglandschap •  Vertrekt van gewijzigde behoeften patiënt •  Klinische netwerken tussen ziekenhuizen:

•  samenwerking tussen academische, gespecialiseerde en basisziekenhuizen

•  Samenwerking ziekenhuizen - extramurale zorgverleners •  Gespecialiseerde centra met concentratie van dure,

moeilijke, zeldzame behandelingen en technologie •  Vermijden van onnodige en onnodig lange

ziekenhuisopnames •  Reconversie van bedden in andere zorgvoorzieningen, al

dan niet residentiële of transmurale opvang

39 39

40

Federaal regeerakkoord Aanpassing van de financiering van het ziekenhuis •  Correcte financiering van de werkingskosten •  Minder structuur- en prestatiegedreven, meer aandacht

voor kwaliteit en resultaten •  Aangepast aan de gewijzigde behoeften •  Beheersen van de registratielasten •  Gemengd systeem met prospectieve financiering voor

standaardiseerbare zorg •  Behoud van het principe van een honorarium per

medische prestatie •  Hervorming van het bestaande systeem van afhoudingen

op de artsenhonoraria •  Gegarandeerde deelname van de artsen in het medisch

beheer van het ziekenhuis •  Aandacht voor specifieke activiteiten, zoals bv.

opleidings- en onderzoeksactiviteiten

41

Behoud sterke punten - werk zwakke punten weg Sterke punten Zwakke punten

Brede toegankelijkheid Structurele onderfinanciering van verantwoorde zorg

Ruim zorgaanbod Complexiteit van financieringssysteem Grote nabijheid Administratieve last voor ziekenhuizen,

verstrekkers en overheid Geen significante wachtlijsten Stimuleert niet tot efficiënte

middeleninzet Hoge gepercipieerde kwaliteit (maar

kwaliteit ≠ nabijheid) Sterk prestatiegedreven zorg

Betaalbare zorg Kwaliteit wordt niet beloond

Sterke inzet voorzieningen en zorgverstrekkers

Fragmentatie van de zorg en financiering, silo’s

…

…

42

“Ziekenhuis” opnieuw uitgevonden. Op maat van de patiënt van vandaag

Ziekenhuis = medisch-technologisch expertisecentrum, met diagnostische en behandelplatformen. Niet langer “beddenhuis”.

Ziekenhuis wordt knooppunt binnen één of meerdere (transmurale) netwerken van klinische zorg Ø  Basisziekenhuizen – referentieziekenhuizen – universitaire

ziekenhuizen Ø  Concentratie, verdeling van pathologiegroepen en taakafspraken op

basis van evidence en in belang van patiënt: kritische massa, kostprijs, continuïteit, etc.

Ø  Dure technologie wordt toegewezen op het niveau van het netwerk, niet op het niveau van het ziekenhuis

Ø  Ondernemerschap speelt, netwerken groeien bottom-up, overheid bepaalt spelregels en treedt op dysfuncties

Ø  Extramurale praktijken voldoen aan zelfde normen en vereisten qua infrastructuur, personeel, continuïteit en kwaliteit

43

“Ziekenhuis” opnieuw uitgevonden. Op maat van de patiënt van vandaag

Samenwerkingsverbanden die de ziekenhuismuren overstijgen Ø Met lokale cure- en care actoren

Ook netwerking tussen ziekenhuizen voor Ø Medisch-ondersteunende diensten

Ø labo, apotheek Ø Ondersteunende diensten

Ø aankoop, ICT

44

Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap

Kernbegrippen: •  Concentratie van complexe / gespecialiseerde zorg in

ziekenhuizen: •  Taakverdeling tussen ziekenhuizen:

•  Verwijs/terugverwijsafspraken tussen ZH per pathologiegroep

•  Verdeling pathologiegroepen (taakherschikking) •  Taakafspraken tussen UZ’s en AZ’s, en tussen UZ’s,

uitgaande van aanwezige competenties en expertise

45

Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap

Kernbegrippen: •  Concentratie van complexe / gespecialiseerde zorg in

ziekenhuizen: •  Concentratie ≠ grotere ziekenhuizen •  Referentiecentra zijn niet noodzakelijk universitaire

ziekenhuizen •  Keuze tussen concentratie en spreiding: evidence-

based (criteria: kritische massa, kostprijs technologie, prevalentie, continuïteit, ….)

•  IT ondersteuning à minder duplicatie onderzoeken, minder administratie, meer patiëntveiligheid

46

Kernbegrippen: •  Ziekenhuizen bouwen een complementair zorgaanbod uit via

netwerken: prikkel tot aanbieden van alle diensten, functies en zorgprogramma’s in elk zh vermindert

•  Soorten ziekenhuisnetwerken: •  Voor klinische zorg (verwijzing patïënten of

verplaatsing zorgverleners) •  Regionaal (gespreide zorg) •  Supraregionaal (geconcentreerde zorg)

•  Voor medisch-ondersteunende diensten (labo, anatomopathologie, apotheek) (verplaatsing stalen/materialen)

•  Voor ondersteunende diensten (samenaankoop, tarificatie-facturatie, milieu & preventie, overheidsopdrachten voedselveiligheid)

Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap

47

Kernbegrippen: •  Samenwerking tussen ziekenhuizen en andere zorg-

voorzieningen in lokale transmurale cure en care ketens (huisartsen, thuiszorg, woon- en zorgcentra, …) –

•  in overleg met deelstaten Behoeftenraming à vereiste ziekenhuiscapaciteit

Doelstellingen: •  Infrastructuur optimaliseren (minder sites, apparatuur,

onderhoud), •  behoud toegankelijkheid •  Geen afbouw van zorgpersoneel

Uitdaging: •  conformiteitscheck met deelstaten, zodat er geen nieuwe /

uitbreiding van infrastructuur komt die niet compatibel is met het “zorglandschap 2025” (plan uitgewerkt in 2016)

Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap

48

Nieuw ziekenhuisconcept

•  Ziekenhuis ≠ beddenhuis •  medisch-technologisch expertisecentrum •  diagnostische en behandelplatformen

•  Concept ziekenhuis: minimale vereisten kwalificatie als ziekenhuis: •  Geen structuur (aantallen, soorten bedden, diensten •  Wel opdrachten:

•  Proximale (basis)zorg •  Referentie (gespecialiseerde) zorg •  Knooppunt in transmuraal zorgnetwerk

49

De realiteit (Knack 21 okt 2015)

50

51

Hiërarchie door meer samenwerking in netwerken (Trends 5 november 2015)

In het ideale landschap dat De Block naar voren schoof, wordt die.

Peter Degadt: “We moeten wel weten wat ze bedoelt met ‘netwerk’. Kan dat van Veurne tot Maaseik lopen, of is dat meer geografisch gebonden?

De Block: “We beginnen niet van een leeg blad, maar gaan wel

naar een nieuw zorglandschap. We willen rekening houden met de samenwerkingen die er al zijn. We hebben ook duidelijk aangegeven dat het niet om een besparingsoperatie gaat. We nemen geen middelen van ziekenhuizen af, want ze zijn nu al ondergefinancierd.”

52

Nieuw ziekenhuisconcept Concept ziekenhuis:

“Kabinetschirurgie” in extramurale praktijken: •  Zelfde normen qua omkadering, personeel voor

extramurale en ziekenhuisgerelateerde poliklinieken à zelfde erkenningsnormen en exploitatievergunning

•  Zelfde eisen qua permanentie, continuïteit van de zorgverlening en deelname aan wachtdiensten (i.e. cherrypicking vermijden)

•  Identieke financiering à Te regelen via een voorontwerp van wet op praktijkvoering gezondheidszorg

53

Netwerkconcept •  Opdrachten:

•  Toelating om bepaalde zorgen aan te bieden op netwerkniveau – niét in alle ziekenhuizen die lid zijn van het netwerk

•  Toekenning financiering (budget) bepaalde activiteiten •  Leden:

•  Meerdere ziekenhuizen (of –diensten) •  Ziekenhuizen kunnen lid zijn van één (lokale, regionale) of

meerdere (supraregionale) netwerken •  Organisatie

•  Te onderzoeken voor welke soorten netwerken een formele structuur (met rechtspersoonlijkheid) wenselijk is

•  Belendende regelgeving mag samenwerking niet bemoeilijken (bv. BTW, detachering personeel)

54

Nieuw ziekenhuisconcept

•  Governance model voor ziekenhuizen •  Netwerken:

•  Formalisering in beheersstructuur ziekenhuizen •  Bevoegdheden medische raad?

•  Sterke betrokkenheid artsen bij het transparant medisch beheer van ziekenhuizen: •  Identificatie praktijkdeel honoraria •  Te onderzoeken: koppeling praktijkdeel aan andere

financiële stromen?

55

Financiering van specifieke opdrachten transparant

Afzonderlijke financiering Ø  Sociale factoren: profiel van de patiënt Ø  Academische opdrachten van de

universitaire ziekenhuizen Ø  Zware medische apparatuur Ø  Spoedgevallendiensten Ø  Innovatie

56

Arts houdt zeggenschap over volledig honorarium Sleutelspeler in functioneren van het ziekenhuis

•  arts behoudt zeggenschap over het volledig honorarium •  Transparant inzicht tussen de twee gedeelten van het

honorarium: Professioneel vs Praktijkkosten gedeelte •  Te onderzoeken: op welke manier, en onder welke

voorwaarden op termijn het praktijkkostengedeelte gekoppeld kan worden aan de financieringsstromen van het ziekenhuis Ø  Op voorwaarde van een gegarandeerde zeggenschap en

verantwoordelijkheid van de arts in de aanwending van deze middelen en het medisch beheer van het ziekenhuis

57

Wettelijk kader en grotere rol voor (hoofd)arts?

KB van 25 april 2015 tot wijziging van het KB van 15 december 1987 houdende uitvoering van de artikels 13 tot en met 17 van de wet op de ziekenhuizen zoals gecoördineerd door het koninklijk besluit van 7 augustus 1987, BS 8 augustus 2015

58

De hoofdgeneesheer krijgt nieuwe taken

•  Verplichting om •  voor elke arts een persoonlijk dossier

aan te leggen •  een medical audit te organiseren indien

van oordeel dat de kwaliteit in gevaar komt

•  visie over beheersbeslissingen gerelateerd aan de medische activiteiten toe te lichten aan de Raad van Bestuur

59

Een persoonlijk dossier per arts voor elke in het ziekenhuis werkzame arts moet een

persoonlijk dossier aangelegd worden met gegevens betreffende: •  het diploma •  het visum van de provinciale geneeskundige commissie •  de genoten opleidingen en bijkomende vormingen •  de indiensttreding •  eventuele performantiebeoordelingen •  accreditering zoals bedoeld in de ZIV-wet •  de verzekeringstoestand inzake de burgerlijke aansprakelijkheid. •  zoveel mogelijk uit een authentieke bron •  30 jaar bewaren na laatste prestatie

Zorgverleners moeten patiënten informeren over hun vergunnings- of registratiestatus en verzekeringsstatus.

60

Medical audit Art 6/1: verplicht medical audit organiseren “indien hij meent dat de goede gang van zaken met betrekking tot het risicobeheer en de veiligheid van de patiënten in het medisch departement in gevaar komt”. •  Informeren medische raad en algemeen directeur, incl motivatie •  Mogelijk collega-artsen tot medewerking verplichten. •  Verplicht overleg voor, tijdens en na met betrokken diensthoofden •  Mogelijkheid tot betrekken ander ziekenhuispersoneel na overleg met

hun departementshoofd •  Mondeling en schriftelijk rapport van verloop en resultaat audit tbv de

beheerder •  Toelichting mogelijk door hoofdarts en betrokken artsen bij bespreking

op Raad van Bestuur

61

Medical audit •  Resultaten over te maken aan de medische raad.

•  enkel noodzakelijke persoonsgegevens

•  Hoofdarts en diensthoofd: implementatieplan met actiepunten •  Hoofdarts evalueert de uitvoering van de actiepunten •  Procedure van gerichte medical audit:

•  vastgesteld in het reglement inzake de organisatie en de coördinatie van de medische activiteit

•  omvat minstens: 1° selectie en omschrijving van klinisch of organisatorisch probleem 2° vastleggen te verzamelen gegevens en eventueel af te toetsen standaarden conform de stand van de wetenschap 3° datacollectie 4° aanduiding van de actiepunten en overleg met de betrokken diensthoofden (art. 6/1 §6).

62

63

Beheersbeslissingen art. 5, 3°: taak hoofdgeneesheer is de beheersbeslissingen inzake de organisatie en coördinatie van de medische activiteiten voor te bereiden en uit te voeren toegevoegd “… onder meer door zijn visie ter zake toe te lichten bij het orgaan dat volgens het juridisch statuut van het ziekenhuis belast is met het beheer van de uitbating van het ziekenhuis.” Raad van Bestuur bijstaan bij de beheersbeslissingen

inzake de medische activiteit. Gezondheidswet van 10 april 2015: nieuwe verplichting om de

hoofdgeneesheer vast uit te nodigen op de Raad van Bestuur

64

En de zesde staatshervorming? Overgedragen bevoegdheden van de federale naar

de Vlaamse overheid •  Ondersteuning van gezondheidszorgberoepen in de

eerste lijn en de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg

•  Vanaf 1 juli 2015 kunnen alleen de deelstaten initiatief nemen op het vlak van gezondheidsbevordering

•  Vlaanderen krijgt de volledige bevoegdheid inzake ouderenvoorzieningen, psychiatrische verzorgingstehuizen en beschut wonen.

65

En de zesde staatshervorming? Ziekenhuisbeleid

•  De Vlaamse overheid krijgt volledige bevoegdheid over de categorale ziekenhuizen –  geïsoleerde geriatrische diensten (G-diensten)

en gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie (Sp-diensten).

•  De erkenningsnormen, de programmatie en de financiering van de categorale ziekenhuizen worden door Vlaanderen bepaald.

•  Voor de universitaire en algemene ziekenhuizen blijft de federale overheid bevoegd voor de programmatie en financiering.

66

•  Acute ziekenhuizen: geen rechtstreekse invloed •  Categorale ziekenhuizen: de Vlaamse overheid

krijgt volledige bevoegdheid –  Normeringsbevoegdheid en financiering komen

naar Vlaanderen –  Nomenclatuur gebonden honoraria en de

uitoefening van de geneeskunde blijven federaal

Ø Gevolg: arts – ziekenhuisrelatie kan wel beïnvloed worden

En de zesde staatshervorming? Arts – Ziekenhuis relatie