Transmurale

samenwerkingsafspraken;een ondersteuning bij zorg op de juiste plek

Lilo Crasborn en Mariëtte Oostindiër,namens de

Federatie van Medisch Coördinerende Centra

Voorstellen

Zou je jezelf willen voorstellen met o.a.:

• Functie

• Vindt er transmurale afstemming plaats in je werkomgeving/regio?

• Hoe ervaar je die transmurale afstemming?

• Wat verwacht je uit de workshop mee te nemen?

Inhoud van de interactieve workshop

• Probleemschets a.d.h.v. casus

• Hoe knelpunten in samenwerking op te lossen: methode van regionale samenwerkingsafspraken (diverse voorbeelden)

• Effecten van de methode:• Op de zorg• Op de contractering van zorg• Op substitutie beleid• Op richtlijnontwikkelaars

• Voorbeelden uit de praktijk

Casus; man met mictieklachten (1)

• Een 70-jarige man komt bij de huisarts met mictieklachten• Huisarts neemt anamnese af en verricht LO o.a. RT; geen afwijkingen• Huisarts besluit een PSA bepaling aan te vragen bij eerstelijns lab• Uitslag PSA van 8 µg/L; • vlgs NHG standaard verwijzing uroloog d.d. “verdenking

prostaatcarcinoom”

• Man komt bij de uroloog; Huisarts heeft de bepaalde PSA waarde niet mee overgedragen

• Uroloog laat PSA opnieuw bepalen in lab ZKHen verricht aanvullend onderzoek (=echo)

• Uitslag PSA van 8 µg/L; • vlgs richtlijn uroloog en ZKH lab verdenking “prostaatcarcinoom” is

vervallen

Casus; man met mictieklachten (2)

• Herkennen jullie deze situatie?

• Wat is er gebeurd?

• Wat zijn de effecten voor de patiënt

• Wat zijn de effecten voor de samenwerking tussen huisarts en uroloog?

• Hoe zou dit op te lossen zijn?

Casus; man met mictieklachten (3)

• Wat is er gebeurd?Iedere professional heeft vanuit zijn eigen perspectief/ volgenszijn eigen professionele richtlijn gehandeld adequaat, maar niet op elkaar afgestemd

• Wat zijn de effecten voor de patiëntPatiënt is nodeloos ongerust gemaakt; onnodige verwijzing; onnodige dubbel diagnostiek (= kosten voor de patiënt/ maatschappij)Klacht van de patiënt verholpen?

• Wat zijn de effecten voor de samenwerking tussen huisarts en uroloog?Over en weer irritatie

• Hoe zou het op te lossen zijn?Samenwerkingsafpraak maken

Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s)

Nederland:± 25 Medisch Coördinerende Centra (MCC); verenigd in de FMCC(25% van de ziekenhuizen)

MCC’s verschillen in:• Organisatievorm• Financiering• Te leveren producten en diensten, maar

Kerntaak:Formuleren van regionale transmurale afspraken (RTA’s) tussen huisartsen en specialisten, volgens uniforme procedure.

http://www.afsprakenhuisartsenspecialist.nl/werkafspraken

Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s)

= vertaling van landelijke evidence based richtlijnen naar samenwerkingsprocessen tussen huisartsen en specialisten bij de zorgverlening aan hun gemeenschappelijke patiënten.

Kern: wie doet wat, wanneer en waarom en hoe wordt er gecommuniceerd

RTA beschrijft verschillende onderdelen van het zorgproces: • diagnostiek (prostaat, MRI-knie, artrose) • verwijzen en terugverwijzen (astma bij kinderen)• behandeling (anti-stolling)• chronische zorg (CVRM)• nazorg (oncologische follow-up, chronische nazorg CVA)

Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s)

Waarom regionaal?

• Adherentie van ziekenhuizen niet exclusief patiënt en huisarts moeten kunnen rekenen op een eenduidig beleid

• Begrensde regio is organisatorisch behapbaar: professionals lerenelkaar persoonlijk kennen; lijntjes worden/blijven kort continuïteit van zorg

• Grotere kans dat ict systemen op elkaar aansluiten betere communicatie, voorkomen onnodige dubbeldiagnostiek

• Maatwerk mogelijk voor maken transmurale organisatorische werkafspraken veiliger samenwerken

Werkwijze: aanleiding voor RTA

Altijd gebaseerd op behoefte uit het veld:• Knelpunten in zorgproces bijv. substitutie van medicatie tijdens opname• Herziening van richtlijnen bijv. chronische nierschade• Nieuwe diagnostische mogelijkheden bijv. MRI knie

Behoefte wordt getoetst formeel besluit om RTA te gaan maken:• medisch inhoudelijk draagvlak samenwerkingsafspraak • ernst ervaren knelpunten, • mate waarin het probleem zich voordoet, • belangen samenwerkende partijen • eventuele financiële consequenties beoogde samenwerkingsafspraak.

Werkwijze: werkgroep samenstellen

Medisch Coördinator, stelt werkgroep samen, formuleert de RTA en faciliteert

Regionale multidisciplinaire werkgroep hebben ten minste zitting:• 2 (kader)huisartsen en • 2 specialisten

Afhankelijk van onderwerp andere (para)medische professionals zoals:• verpleegkundigen, • apothekers, • fysiotherapeuten, • jeugdartsen, • specialisten ouderen geneeskunde etc

Evt. management voor sla afspraken toegangstijden e.d.

Concept RTA kent een referentenronde (bijv. ZOB Kwaliteitsraad van de huisartsenkring)

Werkwijze: RTA vaststellen

Als de RTA inhoudelijk draagvlak heeft, volgt de autorisatie

In den lande verschillende modi vivendi:• Interactieve (na)scholingsbijeenkomsten waarbij de RTA wordt getoetst• Via Huisartsenkring / Kwaliteitsraad Huisartsenkring• Via maatschappen en/of stafbestuur• Afsluiten van een Dienst Verlenings Overleenkomst (SLA)

Werkwijze: RTA implementeren

Als de RTA is vastgesteld:

• Communiceren: via samenvattingskaart, website, Appvoorbeelden van regionale werkafspraken apps: (zoek op werkafspraken in app store of play store)

• Interactieve (na)scholingsbijeenkomsten (bijv Interline)• Aanhaken bij reguliere scholingen• Vertalen van RTA naar ZorgDomein afspraken• Afspraken borgen in organisatie van de zorg

(bijv. PTH en Vit D bepalingen in zorgprogramma’s n.a.v. RTA Nierschade)

Voorbeeld werkafspraken APP

RTA effectenImplementatie is moeilijkste stap in het geheel

Evalueren van de effecten staat in de kinderschoenen (bottleneck: middelen en mankracht)

Kwalitatieve effecten:• Proces van multidisciplinair samenwerkingsafspraken maakt:

• Inzicht/ respect krijgt voor elkaars dilemma’s en handelen• De veranderende rol tussen huisarts en specialist krijgt draagvlak

specialist in consultatieve rol• Eenduidigheid in beleid; praktijkvariatie neemt af• Inzicht bij richtlijn/ zorgstandaarden ontwikkelaars dat interdisciplinaire

afstemming wenselijk/ noodzakelijk is op regionaal niveau

Kwantitatieve effecten:• Substitutie van zorg • RTA’s als onderlegger voor contractering

1e lijnszorgprogramma’s

Voorbeelden van substitutie (1)RTA chronische nierschade:Doelstelling: Afstemming beleid rond diagnostiek, behandeling en verwijzen van patiënten met chronische nierschade in 1e en 2e lijn.

O.a.Indien de patiënt in de eerstelijn vervolgd wordt, ter opsporing van complicaties bij nierfalen, jaarlijks bij patiënten met :- eGFR < 60 ml/min/1,73m2, en leeftijd tot 65 jaar, of;- eGFR < 45 ml/min/1,73m2 en leeftijd 65 jaar en ouder;het volgende aanvullend onderzoek uitvoeren:• Hb, K, Ca, fosfaat, serumkreatinine, serumalbumine, PTH, vitamine D;• Albumine/kreatinine ratio in urine;• Bicarbonaat

PTH en vitamine D bepalingen opgenomen in chronische zorgprogramma’s eerstelijn

Er worden meer chronische patiënten in 1e lijn behandeld

Voorbeelden van substitutie (2)RTA LRS:Afstemming beleid rond diagnostiek, behandeling en verwijzing bij patiënten met eenLumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) tussen huisarts, fysiotherapeut en neuroloog.

Knelpunt: ongeruste patiënt wil bij uitstralende zenuwpijn in been hernia hebben uitgesloten toegangstijd tot MRI is lang / onnodige diagnostiek (en dus kosten)

Afspraak:6-8 weken conservatief beleid; bij aanhouden klachten snelle toegang tot MRI ter uitsluiting van een hernia

Kwantitatieve evaluatieHet percentage patiënten dat onnodig < 6 weken is verwezen voor MRI diagnostiek is significant gedaald 2005: 15% naar 2007: 8%

Voorbeelden van substitutie (3)

• Inspannings ECG

• Doel: uitsluiten cardiologische oorzaak van klachten patiënt

• Verwachting: een selectievere groep patiënten die naar de tweede lijn wordt verwezen.

• Resultaat: evaluatie na 1 jaar: Volgens huisartsen werd er door invoering van het zorgpad in 78,1% van de gevallen een verwijzing naar de cardioloog voorkómen (n=64).

Voorbeelden van substitutie (4)

• MRI Knie

• Knelpunt: knieproblemen zonder duidelijke diagnose en zonder duidelijke genezingstendens

• Verwachting: minder onnodige verwijzingen naar orthopedie

• Resultaat: Huisartsen blijken moeite te hebben met interpretatie van MRI uitslagen. Hierdoor vragen zij minder of geen MRI’s aan. Conclusies vinden zij over het algemeen het nuttigst, omdat aan de hand daarvan het verdere beleid opgesteld kan worden. Huisartsen blijken het prettig vinden om in de terugrapportages te zien welke afwijking kan zorgen voor welke klinische problemen of welke afwijkingen passen bij welke pathologie.

Protocol MRI-knie

Huisarts; knieproblemen zonder

duidelijke diagnose, zonder duidelijke

genezingstendens

Aanvraag MRI-knie, uitsluitend digitaal via Orbis

professionalssite

Uitslag radioloog

MRI

2 weken

Terugverwijzing naar huisarts voor conservatieve

behandeling of beleid huisarts

Huisarts

3 werkdagen

Inclusiecriteria- richtlijn bij handelen is NHG-standaard “de niet traumatische knie”- leeftijdsgrens 18 – 65 jaar- langer durende klachten met verwachting intra articulaire oorzaak

Exclusiecriteria- patiënten met artroseklachten- acute klachten- patiënten met een duidelijke diagnose op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto

Verwijzing naar orthopedie

Is er al een röntgenfoto van de knie gemaakt en is deze

foto ≤ 1 jaar oud.

jaNee

of foto is > 1 jaar oud

Eerst röntgenfoto laten maken en daar

verdere behandeling op afstemmen.

Versie: maart 2012

Voorbeelden van substitutie (5)

RTA premenopauzaal bloedverlies

Knelpunt: Subjectieve beleving van de patiënt; nu veel trial en error in de 1e lijn.

Afspraak gemaakt over medicamenteuze (proef)behandelingAfspraak gemaakt over de plaats van de diagnostische eerstelijns echo

Doel: specialist als consulent; zorg behouden in de 1e lijn, maar……

Specialisten ervaren dat een 1e lijns diagnostisch consult vaak een verkapte verwijzing is

Dilemma’s bij RTA’s/ substitutie

Huidige financiering van de zorg werpt barrières op• Verrichtingen financiering• Eigen risico van de patiënt• Geen goede betaaltitel voor vernieuwende initiatieven• Doelmatig werken wordt afgerekend per schakel en niet per keten(huisarts duur omdat hij veel zelf doet, maar voorkomt wellicht veel verwijzingen)

Randvoorwaarden substitutie ontbreken• Valide en betrouwbare effectmetingen• Wie bewaakt kwaliteit?

Tweedelijnsspecialisatie wordt specialisatie in de eerste lijn?• Wat is dan het voordeel?

Zorgakkoord 2014 - 2017

Zorgakkoord 2014 - 2017

Afspraken eerste lijn/huisartsen:• De eerste lijn wordt verder ontwikkeld en versterkt. Het nieuwe bekostigingsmodel dat

deze versterking moet ondersteunen, werkt op basis van populatiekenmerken en ruimte voor het belonen van (gezondheids)uitkomsten, en zal in 2015 ingaan.

• De bekostiging gaat aansluiten bij de demografische groei. Daarnaast komt er expliciet ruimte voor substitutie: huisartsen nemen zorg over van andere sectoren en dragen daardoor bij aan de betaalbaarheid van de zorg.

• Er wordt onverminderd ingezet op doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen.

• Er wordt overgegaan naar meer multidisciplinaire zorg, in samenwerkingverbanden en met verbindingen naar andere sectoren van de zorg.

Zorgakkoord 2014 - 2017

9. De minister van VWS stelt in 2014 een regulier groeipercentage voor het budgettair kader

huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg vast van maximaal 1,5 % ten opzichte van de

begrotingsstand in 2013 (stand voorjaarsnota2). Daarnaast zal de minister van VWS in 2014

ten behoeve van gewenste substitutie, vernieuwing en het belonen van uitkomsten een

additionele groei van 1,0 % beschikbaar stellen voor het budgettair kader

huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken

nadere contractuele afspraken over hetgeen onder gewenste substitutie wordt verstaan.

10. De minister van VWS stelt vanaf 2015 tot en met 2017 een jaarlijks regulier

groeipercentage voor het budgettair kader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg vast

van maximaal 1,0 % en sluit daarmee aan bij de demografische ontwikkelingen. Daarnaast

zal de minister van VWS vanaf 2015 tot en met 2017 ten behoeve van gewenste

substitutie, vernieuwing en het belonen van uitkomsten een additionele groei van 1,5 %

beschikbaar stellen voor het budgettair kader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken nadere contractuele afspraken over hetgeen

onder gewenste substitutie wordt verstaan.

Zorgakkoord 2014 - 2017

11. Indien de verzekeraar, bovenop de onder de punten 9 en 10 genoemde additionele

groeiruimte voor substitutie, aanvullende afspraken maakt over substitutie van de

Tweede lijn naar de eerste lijn, zullen de daarvoor benodigde financiële middelen de

gesubstitueerde zorg moeten volgen en zichtbaar gemaakt moeten worden in het onder

punt 14 genoemde monitoringsinstrument, teneinde een macrobudgettaire

Overschrijding te voorkomen. Dat wil zeggen dat de uitgaven elders zichtbaar moeten

dalen.

12. Partijen stellen vast dat de beoogde substitutie van zorg zal leiden tot een groei van de

eerste lijn, waar dat op dit moment nog niet altijd gepaard gaat met een afname van zorg

in andere domeinen.

13. Partijen delen de mening dat een korting op de tarieven ten gevolge van overschrijdingen

van het budgettair kader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, waarvan de oorzaak is

gelegen in gewenste, gecontracteerde substitutie van zorg, voorkomen moet worden en dat

monitoring van substitutie daarom essentieel is om de gewenste verschuiving van de zorg

goed in beeld te krijgen.

Nivel rapport: ruimte voor substitutie

http://www.nivel.nl 28-10-2013

• zorg voor financiële middelen om de overlegstructuur tussen medisch specialisten en huisartsen te verbeteren,

• bevorder de ontwikkeling van samenwerkingsstructuren om eerder terug te verwijzen naar de eerste lijn,

• geef huisartsen en specialisten inzicht in geleverde zorg en huisartsen ook in het aantal verwijzingen dat zij doen in vergelijking tot collega’s,

• richt het beleid tegelijkertijd op eerste en tweede lijn,• bevorder de informatieoverdracht door een richtlijn voor het

eenduidig uitwisselen van informatie tussen huisarts en specialist.

Nivel rapport: olie nodig

Samenwerking is essentieel, maar gaat niet vanzelf

Conclusie