RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG BIJ CHRONISCH HARTFALEN · 132 en brengt het de patiënt met hartfalen...

Herziende conceptrichtlijn Hartfalen, versie 6, 13 april 2010 Pagina 1

1

2

3

4

5

RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG BIJ CHRONISCH HARTFALEN 6 7

8

9

10


11

Colofon 12 De Richtlijn Hartfalen werd in 2005 geschreven door L. Bellersen, A.G.M.J. Knubben en 13

R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van 14

Integrale Kankercentra. 15

De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door: 16

L. Bellersen, cardioloog, UMC St. Radboud, Nijmegen 17

A.G.M.J. Knubben, hartfalenverpleegkundige, UMC St. Radboud, Nijmegen 18

J.M.P. van Bommel, huisarts te Vught 19

20

Commentaar werd geleverd door: 21

L. Baltussen, nurse practitioner hartfalen 22

23


INLEIDING 24 Het syndroom hartfalen (decompensatio cordis) wordt gedefinieerd als een 25

pompfunctiestoornis van het hart met daarbij behorende symptomen. De symptomen kunnen 26

zeer uiteenlopend zijn, maar in ieder geval zijn moeheid en/of dyspnoe aanwezig. Ook een 27

vermindering van symptomen na het toedienen van diuretica pleit sterk voor de diagnose 28

hartfalen. Het is een syndroom en geen op zichzelf staande diagnose. Hartfalen is het 29

eindstadium van elk ziekteproces dat het hart aantast. 30

Er is hartfalen met systolische dysfunctie als het hart geen kracht heeft om het bloed uit te 31

pompen en hartfalen met diastolische dysfunctie als het hart het bloed niet kan aanzuigen. 32

Bij systolisch hartfalen is de ejectiefractie kleiner dan 45%. Diastolisch hartfalen is 33

gedefinieerd als hartfalen met behouden systolische functie met ejectiefractie groter of gelijk 34

aan 45%. In het beloop van hartfalen kan diastolisch hartfalen overgaan in systolisch 35

hartfalen. Ongeveer de helft van de patiënten heeft hartfalen met systolische dysfunctie (met 36

of zonder diastolische dysfunctie); de andere 50% van de patiënten heeft diastolisch hartfalen. 37

Ongeveer 50 % van de mensen met matig tot ernstig gestoorde hartfunctie is asymptomatisch. 38

De hartfunctie is dan objectief gestoord, maar de patiënt heeft geen symptomen van hartfalen. 39

De termen links-, rechts decompensatio cordis en ‘forward failure’ zijn uitingsvormen van 40

hartfalen. Zij kunnen alleen of in combinatie optreden. Links decompensatio cordis duidt op 41

een linker kamerfalen met longoedeem en uit zich in crepiteren aan de onderachterzijde van 42

de thorax. Rechts decompensatio cordis duidt op een falende rechter hartkamer en uit zich in 43

verhoogde centraal veneuze druk, pleuravocht, vergrote lever, ascites en oedemen aan de 44

benen. De term forward failure wordt gebruikt als er in rust sprake is van onvoldoende 45

perfusie van perifere organen 46

Het syndroom hartfalen kenmerkt zich door een slechte en onzekere prognose met een grillig 47

beloop. In tegenstelling tot de situatie bij de ziekte kanker is er bij hartfalen in het algemeen 48

geen genezing mogelijk. Er zijn patiënten die jarenlang stabiel zijn onder hartfalenmedicatie 49

en er zijn patiënten die een snelle achteruitgang vertonen en met steeds korter intervallen in 50

het ziekenhuis worden opgenomen. Hoewel de mortaliteit bij ernstig hartfalen 50% in een jaar 51

bedraagt, is het bijna onmogelijk om de prognose voor een individuele patiënt met hartfalen te 52

voorspellen. Deze onzekerheid over de prognose maakt het moeilijk om naast tussentijdse 53

behandeling van exacerbaties van chronisch hartfalen een pro-actief behandelplan gericht op 54

de toekomst en op palliatie in te stellen. De behandeling van exarcerbaties van hartfalen 55

kunnen verlichting bieden tot een laat moment in de ziekte. Het is daarom van groot belang te 56

beseffen dat hartfalenmedicatie palliatie geeft tot in een laat stadium en medicatie tot in een 57

laat stadium gecontinueerd wordt Het moment dat de patiënt therapieresistent is treedt vaak 58

laat in het beloop van het syndroom hartfalen op. Daardoor wordt de patiënt regelmatig 59

opgenomen in het ziekenhuis, ook in het eindstadium van de ziekte, en overlijdt relatief vaak 60

in het ziekenhuis, dit in tegenstelling met de patiënt met kanker die vaker thuis ’gepland’ kan 61

overlijden. Daarnaast overlijdt naar schatting 50% van de patiënten plotseling. 62

Hoewel het beloop heel anders is, blijkt de patiënt met hartfalen vergelijkbare noden en 63

behoeften te hebben als patiënten met ongeneeslijke kanker, zodat een benadering vanuit de 64

uitgangspunten van palliatieve zorg bij hen evenzeer aangewezen is. Bij het begeleiden van de 65

patiënt met hartfalen zijn ziekte-inzicht, toekomstperspectief, onbeantwoorde vragen, omgang 66

met chronisch ziek zijn, familiaire en sociale factoren en optimale professionele 67

ondersteuning de belangrijkste uitgangspunten. De behandeldoelen in het eindstadium zijn 68

met name gericht op goede symptoombestrijding, niet onnodig verlengen van het leven met 69

belastende medische interventies en het behouden van een bepaalde mate van regie. 70

Uiteindelijk is de patiënt met hartfalen het meest gebaat bij goede samenwerking tussen 71

enerzijds de meer klinisch en anderzijds de meer palliatief georiënteerde professionals. 72


In deze richtlijn komen zowel de richtlijn van behandeling van het hartfalen zelf als ook de 73

meer symptomatische behandeling in de laatste fase aan de orde. 74

75

76

VOORKOMEN 77 De prevalentie van hartfalen wordt geschat op 2 tot 3 % en neemt sterk toe bij hogere leeftijd. 78

Momenteel zijn er in Nederland 200.000 patiënten met hartfalen. De prevalentie bij 70- en 80-79

jarigen bedraagt 10 respectievelijk 20%. De cumulatieve kans op hartfalen na het 40e jaar is 80

hoog en wordt geschat op 20%. 81

Met de toenemende vergrijzing en de verbeterde medische behandelmogelijkheden van zowel 82

cardiale als niet-cardiale ziekten neemt de prevalentie van hartfalen toe. Het is de keerzijde 83

van het succes van de behandeling van de cardiale patiënt, waarbij als voorbeelden de 84

verbeterde overleving door trombolyse, Dotterbehandeling van coronairvaten en coronaire 85

bypassoperatie genoemd kunnen worden. 86

De komende decennia verwacht men een forse stijging van het aantal mensen met hartfalen; 87

men spreekt wel over de epidemie hartfalen. Om adequate zorg te bieden is er een snelle groei 88

in het aantal hartfalenpoliklinieken in de ziekenhuizen ontstaan, waar de cardioloog samen 89

met de hartfalenverpleegkundige deze specifieke zorg biedt. In de ziekenhuizen komt echter 90

slechts 30% van het totaal aantal patiënten. De meeste patiënten worden in de eerste lijn 91

behandeld. 92

Hartfalen is vooral een aandoening van de oudere patiënt >70 jaar met een hoge kans op 93

comorbiditeit van vooral dementie en stemmingsstoornissen. Hartfalen is bij ouderen de 94

meest voorkomende ontslagdiagnose na ziekenhuisopname. 95

Vijftig procent van de patiënten is overleden binnen 5 jaar (bij ernstig hartfalen al binnen 1 96

jaar) na het stellen van de diagnose. 97

98

ONTSTAANSWIJZE 99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

Figuur 1 121

122

Myocardschade

Daling hartminuutvolume

Symptomen

Daling orgaanperfusie

Neurohumerale activatie

Stijging afterload

Stijging preload

Linkerkamerdysfunctie


Het neurohumorale systeem (renine-angiotensine systeem, catecholaminen, B-type natriuretic 123

peptide) speelt de belangrijkste rol bij het syndroom hartfalen. Door verminderde 124

pompfunctie wordt het renine-angiotensine systeem (=RAS, voorheen RAAS) geactiveerd 125

met als gevolg retentie van water en zout door de nieren, stimulering van het 126

sympathicussysteem en vaatvernauwing door hoge concentraties van circulerende 127

catecholaminen. De gevoeligheid van het hart voor deze catecholaminen wordt steeds lager 128

met verminderde contractiliteit (de intrinsieke pompfunctie van het hart) als gevolg. Er treedt 129

stimulatie van groeifactoren op die zorgen voor hypertrofie en dilatatie van het myocard. In 130

eerste instantie betekent dit een zinvolle aanpassing maar op langere termijn werkt dit nadelig 131

en brengt het de patiënt met hartfalen in een neerwaartse spiraal (Figuur 1). 132

BNP (B-type Natriuretic Peptide) is ook een neurohumorale stof die wordt geproduceerd bij 133

toename van druk of volume in de ventrikels. Het veroorzaakt vasodilatatie en 134

zoutuitscheiding, is gunstig bij hartfalen en is de tegenhanger van renine-angiotensine 135

activatie. Bij progressie van hartfalen worden deze effecten minder en wordt er steeds meer 136

BNP geproduceerd. Hoe hoger het BNP, hoe slechter de prognose. 137

Hemodynamische factoren beïnvloeden de functie van het hart. Deze factoren zijn afterload, 138

preload en contractiliteit. Afterload is de weerstand waar het hart tegenin moet pompen. De 139

preload (voorlading) is de einddiastolische druk en het volume juist voor de contractie. De 140

afterload is bijvoorbeeld hoog bij een hoge bloeddruk en de preload is hoog bij overvulling. 141

De contractiliteit is de intrinsieke pompkwaliteit van het hart, die los staat van druk en 142

volume. 143

Apoptosis is een proces van geprogrammeerde celdood dat optreedt bij hartfalen. Gezonde 144

hartspiercellen gaan hierbij te gronde. Immunologische processen spelen ook een rol bij de 145

pathofysiologie van hartfalen. 146

147

148

OORZAKEN 149 De meest voorkomende oorzaken van hartfalen zijn: 150

ischaemisch hartlijden (70%) 151

hypertensie 152

diabetes mellitus 153

Hartfalen kan ook worden veroorzaakt door een cardiomyopathie (10%) waarbij per definitie 154

geen oorzaak voor hartspieraandoening wordt gevonden. Andere oorzaken voor hartfalen zijn 155

COPD, infecties, intoxicaties, met name van alcohol (soms gepaard gaande met vitamine B1-156

deficiëntie), auto-immuunziekten, endocriene ziekten (o.a. hyperthyreoïdie) en bepaalde 157

medicijnen (waaronder bijvoorbeeld eerdere behandeling met cytostatica). Ook klepgebreken, 158

congenitale hartziekten, pericardiale ziekten, tropische ziekten en ritmestoornissen kunnen 159

leiden tot hartfalen. 160

161

162

DIAGNOSTIEK 163 De diagnose hartfalen is een klinische diagnose, die niet altijd even gemakkelijk kan worden 164

gesteld met behulp van klinische parameters. De diagnose wordt gesteld als er sprake is van 165

dyspnoe en/of moeheid veroorzaakt door een pompfunctiestoornis van het hart. De diagnose 166

kan worden ondersteund met gegevens uit voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk 167

onderzoek, ECG en laboratoriumonderzoek met bepaling van het (NT-pro)-BNP . Als het 168

bovenstaand onderzoek de diagnose waarschijnlijk maakt, wordt er ter bevestiging een 169

echocardiogram verricht. De belasting van elk onderzoek wordt per patiënt afgewogen tegen 170

de meerwaarde van gericht therapeutisch handelen bij een juiste diagnose. 171


De New York Heart Association heeft een indeling gemaakt voor de ernst van hartfalen in 4 172

klassen oftewel NYHA klassen. Bij de oudere patiënt met hartfalen en multipele comorbiditeit 173

heeft deze indeling minder waarde. 174

NYHA 1: geen dyspnoe klachten of dyspnoe bij bovengemiddelde inspanning 175

NYHA 2: dyspnoe bij inspanning 176

NYHA 3: dyspnoe bij geringe inspanning, bijvoorbeeld binnenshuis 177

NYHA 4: dyspnoe in rust 178

Bij hartfalen NYHA klasse III en IV komt het accent van de behandeling meer op palliatie te 179

liggen. 180

181

Anamnese 182 Dyspnoe bij inspanning en/of moeheid komen per definitie voor bij hartfalen. Een 183

voorgeschiedenis van een myocardinfarct, hypertensie of diabetes mellitus maakt de diagnose 184

aannemelijk. 185

Hartfalen kan verder aanleiding geven tot de volgende klachten en verschijnselen: 186

veranderingen in het gewicht 187

Er kan sprake zijn van een snelle gewichtstoename als gevolg van overvulling. Een goede 188

reactie van de klachten gepaard met een snelle afname van het gewicht na behandeling 189

met diuretica ondersteunt de diagnose hartfalen. Dagelijks wegen kan zinvol zijn om het 190

effect van de behandeling te evalueren. 191

Een geleidelijke gewichtsafname in combinatie met anorexie in maanden of jaren is een 192

uiting van cardiale cachexie bij hartfalen. 193

dorst is een vaak voorkomend symptoom, is slecht te beïnvloeden en vaak de aanleiding 194

tot overmatige vochtintake gevolgd door decompensatie 195

pijn of druk op de borst, meestal bij ischemisch hartlijden. 196

palpitaties, meestal atriumfibrilleren. 197

kortademigheid bij plat liggen (orthopnoe) 198

nachtelijke dyspnoe (nyctodyspnoe) 199

nachtelijke mictie (nycturie), bij mannen te differentiëren van prostatisme 200

verminderde urineproductie (oligurie), een omineus teken 201

duizeligheid, onrustige slaap, concentratiestoornissen, psychose, Cheyne-Stokes 202

ademhaling door verminderde cerebrale doorbloeding en hypoxie door verminderde 203

pompfunctie van het hart 204

delier ofwel acute verwardheid als gevolg van een verminderde cerebrale perfusie; dit 205

wordt met name bij oudere patiënten gezien 206

slaapstoornissen van zowel het obstructieve slaapapneu type als het centrale apneu type 207

komen voor bij 25-40% van de patiënten met hartfalen. De nachtelijke daling van het 208

zuurstofgehalte verzwakt het hart doordat de pompfunctie van het hart bij daling van het 209

zuurstofgehalte verminderd met extra ongunstige stimulering van het RAAS systeem . 210

Slaapapneu syndromen kunnen zelfs hartfalenveroorzaken of bestaand hartfalen 211

verergeren 212

opgezette buik, snel een vol gevoel na de maaltijd met misselijkheid en pijn in de buik 213

door ascites en/of leververgroting 214

enkeloedeem beiderzijds (slechts in 30% van de gevallen duidend op hartfalen) 215

pijnklachten door diverse oorzaken (cardiaal, t.g.v. co-morbiditeit) 216

psychische problematiek: depressiviteit en angst 217

In Tabel 1 staat de prevalentie van veel voorkomende symptomen bij hartfalen vermeld. 218

219

220


Symptoom

Hartfalen

Laatste

jaar

Laatste

1-2 wk

Kortademigheid

Vermoeidheid

Slaapproblemen

Pijn

Oedeem

Obstipatie

Hoesten

Gebrek aan eetlust

Angst

Klachten van de mond

Verwardheid

Misselijkheid

Somberheid

Duizeligheid

72%

69%

45%

41%

39%

37%

35%

31%

30%

27%

29%

25%

23%

21%

62%

78%

42%

43%

17%

20%

35%

221

Tabel 1. Prevalentie van symptomen bij patiënten met hartfalen 222

223

Lichamelijk onderzoek 224 Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar: 225

(verloop van het) gewicht 226

pols, bloeddruk 227

gestuwde halsvenen (centraal veneuze druk) 228

auscultatie van het hart: galopritme, derde toon, souffles 229

longen: crepitaties, tekenen van pleuravocht (basale demping, verzwakt of opgeheven 230

ademgeruis) 231

buik: hepatomegalie, tekenen van ascites 232

extremiteiten: oedemen, koude extremiteiten, perifere cyanose 233

234

Aanvullend onderzoek 235

ECG; een normaal ECG pleit sterk tegen de diagnose hartfalen 236

laboratoriumonderzoek: 237

o natrium, kalium, ureum, kreatinine (ter controle van de hydratietoestand en 238

nierfunctie, vooral voor en tijdens behandeling met diuretica en ACE-remmers) 239

o hemoglobine, hematocriet (ter uitsluiting van anemie) 240

o glucose (ter uitsluiting van diabetes mellitus) 241

o schildklierfunctie (eenmalig) 242

o bepaling van het BNP (B-type natriuretic peptide ) of NT-pro-BNP (inactieve eiwit 243

van pro-BNP). Een negatieve bepaling (BNP<35 pg/ml of NT-pro-BNP< 125 pg/l) 244


sluit chronisch hartfalen met hoge mate van waarschijnlijkheid uit. De hoogte van het 245

(NT-pro)-BNP is ook een maat voor de prognose. 246

X-thorax 247

Een vergroot hart en stuwingsverschijnselen in de longen ondersteunen de diagnose 248

hartfalen. 249

echocardiografie 250

Hartfalen is een klinische diagnose, waarbij het echocardiogram een objectief bewijs van 251

een pompfunctiestoornis kan leveren. Bij elke patiënt met hartfalen is een echocardiogram 252

te overwegen als de diagnose hartfalen onvoldoende bevestigd kan worden door 253

voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG en X-thorax. Echocardiografie 254

kan systolisch hartfalen meestal eenvoudig bevestigen, doch diastolisch hartfalen is 255

minder eenduidig. Diastolisch hartfalen is ook met tijdrovende beeldvormende technieken 256

niet altijd met zekerheid te bevestigen, zeker niet bij de aanwezigheid van 257

atriumfibrilleren. Een verminderde systolische hartfunctie wordt bevestigd door een 258

verminderde ejectiefractie kleiner dan 45% (de ejectiefractie (EF) is het slagvolume als 259

percentage van het einddiastolisch volume). 260

nucleaire scintigrafie 261

De EF en wandbewegingen kunnen worden beschreven. Een normale EF is groter dan 262

60%. Nucleaire scintigrafie heeft alleen een plaats als de beeldkwaliteit van het 263

echocardiogram onvoldoende is. 264

inspanningsonderzoek 265

Vooral de maximale zuurstofopnamecapaciteit is een sterke objectieve maat voor de ernst 266

en de prognose van het hartfalen (VO2-max< 13 ml/kg/min betekent ernstig hartfalen). 267

hartkatheterisatie 268

Dit is met name zinvol voor het uitsluiten van ischemische hartziekten met vernauwingen 269

in de kransslagvaten. Incidenteel kan een Dotterbehandeling palliatie bij ernstige angina 270

pectoris geven. 271

272

Prognose 273 Chronisch hartfalen is een ernstige aandoening waarbij genezing in het algemeen niet meer 274

mogelijk is. Patiënten maken echter uiterlijk een minder zieke indruk dan een patiënt met 275

kanker en er is geen duidelijke prognose te stellen in maanden of jaren. Het lijden wordt door 276

de omgeving snel onderschat daar patiënt uiterlijk niet ziek oogt. Het sterftetraject bij 277

hartfalen is moeilijk voorspelbaar en herkenbaar. 278

De patiënt met een zeer slechte prognose is te herkennen aan de volgende risicofactoren: 279

hogere leeftijd 280

eerdere opnamen in verband met exacerbatie hartfalen 281

afwezigheid van reversibele oorzaken voor hartfalen (zie bladzijde 11) 282

onvoldoende reactie op behandeling 283

ernstige comorbiditeit 284

aanwezigheid van depressie 285

bij het lichamelijk onderzoek: gewichtsverlies >7,5 % in 6 maanden, sinustachycardie in 286

stabiele fase, lage bloeddruk (als uiting van forward failure), lage urineproductie 287

bij echocardiografie of nucleair onderzoek: zeer ernstige dysfunctie’van de linker 288

ventrikel met sterk vergroot hart en ejectiefractie beneden 25% 289

bij het laboratorium onderzoek: herhaald een laag serumnatrium (<130 mmol/l), 290

progressieve nierfunctiestoornissen, hoog NT-pro BNP boven 2000 pg/ml ( BNP boven 291

1000 pg/ml). 292


bij ergometrie: VO2 (maximale zuurstofopnamecapaciteit van het lichaam) lager dan 13 293

ml/kg/min 294

Er zijn diverse prognose score rekenmodellen uitgebracht voor de klinische praktijk. Voor de 295

algemene populatie is het Seattle-Heart-Failure-Model een goede calculator (zie 296

www.seattleheartfailuremodel.org.). 297

298

299

BELEID 300

301

Integrale benadering 302 De zorg voor patiënten met hartfalen is multidisciplinair waarbij o.a. huisarts, thuiszorg, 303

diëtiste specialist ouderengeneeskunde, psycholoog, hartfalenverpleegkundige, cardioloog, 304

eventueel palliatief specialist en overige orgaanspecialisten betrokken kunnen zijn, hetgeen 305

veel overleg en afstemming vraagt. Uit onderzoek blijkt dat patiënten onder controle bij 306

hartfalenpoliklinieken in 10-20% van de gevallen extra begeleiding nodig hebben. Sinds 2005 307

worden lokale samenwerkingsvormen ontwikkeld tussen de palliatieve zorgteams, de 308

huisartsen, de thuiszorg, de verpleeghuizen en de hartfalenpoliklinieken. 309

Bij hartfalen overlijdt naar schatting 40% van de patiënten plotseling, 40% van de patiënten 310

na een opname in verband met exarcerbatie hartfalen binnen een tot twee weken en 20% van 311

de patiënten gaan geleidelijk achteruit en kunnen met goed overleg thuis overlijden . 312

Naast de lichamelijke klachten kampen patiënten vaak met psychosociale problematiek. De 313

belangrijkste zijn: het omgaan met afhankelijkheid, aantasting van het gevoel van 314

eigenwaarde, rouw en verdriet om wat men niet meer kan en het ontzien van de naasten. Dit 315

laatste uit zich niet alleen in het onvoldoende hulp vragen of zelfs ’maar doorgaan’ ten 316

behoeve van de partner, maar ook in het vermijden van het praten over moeilijke onderwerpen 317

die de partner zouden kunnen verontrusten, zoals de angst voor een beperkte 318

levensverwachting. Men kan zich het gevoel van isolement voorstellen, dat hier het gevolg 319

van is. 320

321

Voorlichting 322

Vaak krijgen patiënten met hartfalen niet de juiste zorg en voorlichting omdat de prognose 323

onzeker is en de arts de patiënt niet onnodig wil verontrusten. Uit onderzoek blijkt dat de 324

hulpverleners en patiënten met hartfalen vaak niet met elkaar praten over de prognose. 325

Voorlichting over het beloop van exacerbaties van hartfalen, symptomen in het laatste 326

stadium en mogelijkheden tot behandeling geven de patiënt en de familie echter de 327

mogelijkheid om zich op tijd op het overlijden voor te bereiden. Hierbij komt een aantal 328

zaken aan de orde. 329

Benadruk het belang van leefregels (zie onder kopje niet-medicamenteuze 330

symptomatische behandeling). 331

Informeer de patiënt over tekenen van verslechtering van hartfalen: 332

o gewichtstoename met 1 tot 2 kg in 2 tot 3 dagen (adviseer dagelijks wegen) 333

o toename van kortademigheid en/of kortademigheid bij platliggen 334

o hoesten (uitgezonderd droge kriebelhoest en/of verkoudheid) 335

o opgezette enkels of benen, waarbij putjes blijven staan bij indrukken 336

o toenemende moeheid en/of verminderde mogelijkheid tot inspanning 337

o verandering in hartritme (adviseer het voelen van de pols in rust) 338

o duizeligheid, als dit voorheen nog niet bestond 339

o strakker zitten van de kleding of vol gevoel in de buik 340

o onrust, slecht slapen 341

o overdag minder plassen, donkerder urine 342


o ’s nachts vaker plassen, afwijkend van het normale patroon 343

Informeer de patiënt dat hij contact moet opnemen bij: 344

o bij tekenen van verslechtering van hartfalen (zie hierboven) 345

o infecties; deze kunnen het hartfalen verergeren en/of de ingestelde behandeling 346

ontregelen 347

o diarree en/of braken gedurende meer dan 2 dagen; dit kan leiden tot uitdroging 348

o daling van het gewicht tot onder het streefgewicht in enkele dagen; dit kan het gevolg 349

zijn van teveel diuretica 350

o herhaald bloedverlies uit neus of rectaal, met name bij gebruik van antistolling (kan 351

aanleiding geven tot anemie). 352

Bespreek de onvoorspelbaarheid van het beloop van de ziekte. Benoem hierbij enerzijds 353

de hoge kans op plotseling overlijden (50%), maar geef ook aan dat er soms onverwachts 354

verbetering optreedt in een schijnbare terminale situatie. 355

Bespreek ook de kans op overlijden binnen enkele dagen na een exacerbatie van hartfalen. 356

Als herstel onzeker is, is het altijd beter om dit met de patiënt en de familie te bespreken. 357

Samen met de patiënt en de familie zal steeds gekeken worden of de patiënt nog in 358

aanmerking komt voor actieve behandeling van exacerbaties of dat de nadruk komt te 359

liggen op palliatie van symptomen met o.a. opioïden. 360

Bespreek de (on)zin en (on)mogelijkheden van reanimatie en bepaal het beleid aan de 361

hand van de klinische situatie en de wens van de patiënt 362

Bespreek een behandelplan voor thuis bij acute dyspnoe als thuisbehandeling de voorkeur 363

geniet. Geef dit door aan huisartsenpost en overige professionals. Benadruk dat er amper 364

kans bestaat op verstikking. 365

Ga na of de patiënt en de familie begrepen hebben wat te doen bij plotselinge 366

verslechtering en informeer familieleden en nachtzorg over hoe te handelen bij 367

problemen. Bijv. , patiënt heeft thuis nitrospray, snelwerkende morfine tabletten en 368

diuretica ter behandeling van een dyspnoe aanval. 369

370

Communicatie 371

Ga na of de patiënt bereid en in staat is therapie adviezen te volgen. 372

Ga na of de patiënt en de familie begrepen hebben wat te doen bij plotselinge 373

verslechtering. 374

Maak een haalbare dagindeling met patiënt en naasten. Leg het belang van afwisseling 375

van rust en activiteit uit. Een uur bed- of bankrust met name na inname van de diuretica 376

kan de diurese bevorderen. 377

Geef patiënt en naasten gelegenheid om zorgen, angsten of spanningen bespreekbaar te 378

maken. Neem hier een actieve rol in. 379

Gebruik informatiefolder en website (www.hartfalendoetertoe.nl) om prognose van 380

hartfalen en omgaan met het eindstadium bespreekbaar te maken. 381

Bespreek bij elk ontslag uit het ziekenhuis of na elke opname de wenselijkheid van 382

heropname in de toekomst. 383

384

Ondersteunende zorg 385

Ga na of er ondersteuning nodig is van professionele hulpverleners, bijv. bij het uitvoeren 386

van leefregels, voeding en medicatie. 387

Vraag in overleg met patiënt en naaste tijdig een indicatie voor thuiszorg aan, zodat 388

energie overblijft voor afleiding of sociale contacten en overbelasting van mantelzorg 389

wordt voorkomen 390

Bespreek als er indicatie voor is, de mogelijkheid van hospice zorg. 391


Geef aan welke mogelijkheden er zijn voor ondersteuning bij psychosociale of spirituele 392

problematiek. 393

394

Coördinatie van zorg 395

Bespreek wie de regie heeft in de zorg (meestal de huisarts) en wat de rol is van de 396

hartfalenverpleegkundige en de cardioloog. 397

Ga na of de patiënt weet met wie hij indien nodig contact op moet nemen voor overleg of 398

in geval van nood. 399

Geef het reanimatiebeleid door aan ieder lid van het team van hulpverleners (huisarts, 400

cardioloog, hartfalenverpleegkundige, thuiszorg e.a.) en leg het schriftelijk vast. 401

Zorg voor goede overdracht naar de huisartsenpost. Maak daarin ook melding van de niet-402

reanimeerbeslissing, wenselijkheid van opname en de afspraken in geval van nood. 403

Zorg voor een goede overdracht bij ziekenhuisopname. Geef duidelijk de 404

(on)wenselijkheid van intensieve behandeling (intensive care behandeling, monitoring op 405

hartbewaking, operaties, reanimaties etc.) aan bij ziekenhuisopname. 406

407

Behandeling van de onderliggende oorzaak en van uitlokkende factoren 408 Hartfalen kan geheel reversibel zijn na behandeling van een onderliggende oorzaak voor een 409

exarcerbatie. De meest voorkomende behandelingen zijn: 410

CABG (coronaire bypass operatie) of PTCA-stent bij ischemische hartziekten 411

behandeling van hypertensie 412

behandeling van ritmestoornissen 413

onthouding van alcohol 414

behandeling van schildklieraandoeningen. 415

Als er reversibele uitlokkende factoren voor een exacerbatie van chronisch hartfalen zijn, dan 416

zal men deze eerst behandelen, waardoor de patiënt kan stabiliseren. 417

De mogelijke reversibele oorzaken voor een exacerbatie hartfalen zijn: 418

ischemie 419

anemie 420

infecties 421

slechte compliance (therapieontrouw, natrium en vochtintake en teveel lichamelijke 422

activiteit) 423

alcoholabusus 424

nierinsufficiëntie 425

depressie met als gevolg non-compliance 426

ritmestoornissen 427

recente verandering van medicatie (berucht is een recent gestarte bètablokker) 428

429

Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling 430

Dieet- en leefregels: 431

o overgewicht opheffen 432

o eiwit- en vitaminerijk dieet ter voorkoming van cardiale cachexie 433

o inneming van vocht 1,5-2 liter per dag (bij koorts, diarree of hitte tijdelijk uitbreiden 434

tot 2,5 liter) 435

o lichte natriumbeperking (<3 gram natrium per etmaal, dit komt overeen met 7,5 gram 436

keukenzout) 437

o rust afwisselen met beweging 438

o roken stoppen 439


o alcohol niet dagelijks en niet meer dan 2 eenheden per dag Bij exacerbaties, of recent 440

ontstaan atriumfibrilleren verdere alcoholbeperking adviseren 441

Hartfalenrevalidatie 442

Aangepaste hartrevalidatie kan de kwaliteit van leven verbeteren en er zijn ook 443

aanwijzingen dat hartrevalidatie de mortaliteit vermindert. Recente studies hebben 444

aangetoond dat de cardiac output verbetert evenals de perifere spierdoorbloeding, 445

waardoor een betere inspanning geleverd kan worden. Hartfalenrevalidatie is in een 446

beperkt aantal ziekenhuizen mogelijk op de afdeling hartrevalidatie. Gedurende 8-12 447

weken traint de patiënt 2x per week op de hartrevalidatie en 2x per week thuis op maat. 448

ICD (Interne Cardio Defibrillator). 449

Dit is een apparaatje dat percutaan geplaatst wordt; het bevat een draad naar de 450

rechterhartkamer en een batterij onder het sleutelbeen. Het geeft bij levensbedreigende 451

ritmestoornissen een elektroshock af en kan plotseling overlijden voorkomen. De patiënt 452

komt 2x per jaar op bij de pacemakertechnicus voor controle. Dit apparaat kan 453

uitgeschakeld worden door de pacemakertechnicus in het (pre) terminale stadium (zie 454

Bijlage 1). De pacemakertechnicus of firma technicus komt op verzoek bij de patiënt 455

thuis. Voor de implantatie van de ICD wordt de patiënt uitgelegd dat de ICD 456

uitgeprogrammeerd kan worden als de therapie niet meer zinvol is. In een acute situatie 457

bijv, als de ICD shocks afgeeft bij de patiënt terwijl dit niet gewenst is kan de ambulance 458

dienst een speciale magneet op de ICD pocket plakken om deze te blokkeren. 459

Na het overlijden wordt de ICD uitgezet en de batterij door de begrafenisondernemer 460

verwijderd met een geïsoleerde tang (CEI norm 900), dit om een mogelijke 800 volt shock 461

te voorkomen. De redenen om de ICD te verwijderen zijn explosie gevaar bij crematie en 462

milieuschade; dit laatste geldt ook voor pacemakers. Zijn er vragen van de familie m.b.t. 463

het overlijden dan kan de ICD na verwijdering worden uitgelezen. 464

CRT (Cardiale Resynchronisatie Therapie). 465

Met CRT vindt door middel van een pacemaker synchronisatie van het linkerventrikel 466

plaats, door twee zijden van de linkerventrikel met twee pacemakerdraden te pacen. Het 467

effect is aangetoond bij patiënten met systolisch hartfalen met een EF <30% en dyspnoe 468

klasse III. Het uitschakelen van de CRT - biventriculaire pacemaker is meestal niet 469

gewenst omdat deze behandeling symptoom verlichtend werkt. De ICD kan apart van de 470

CRT uitgezet worden. 471

Ongeveer 12000 hartfalenpatiënten dragen een ICD of een ICD-CRT-combinatie. Een 472

klein gedeelte van de patiënten heeft een ’gewone’ pacemaker. 473

Behandeling van slaapstoornissen 474

Slaapstoornissen van zowel het obstructieve slaapapneu type als het centrale apneu type 475

komen frequent voor bij hartfalen. CPAP (continuous positive airway pressure) is een 476

nachtelijke zuurstofbehandeling die de diastolische en systolische linker ventrikel functie 477

kan verbeteren. 478

Zuurstoftherapie 479

Zuurstof per neussonde kan palliatie geven vooral bij hypoxie bij COPD en/of centrale of 480

obstructieve slaapstoornissen. Bij een normale saturatie (92% en meer op pulseoxymeter 481

gemeten) geeft zuurstof geen verlichting van de kortademigheid. 482

Harttransplantatie of steunhart 483

Een klein aantal patiënten komt tijdens het leven in aanmerking voor een tijdelijk 484

steunhart of een harttransplantatie. Deze behandelingsvormen vergen veel van de patiënt 485

en de intensieve begeleiding wordt gegeven door een harttransplantatiecentrum. Bij 486

ernstige problemen, bijvoorbeeld bijvoorbeeld pompstoring, ventrikelfibrilleren of CVA, 487

instrueert het transplantatiecentrum de ambulancedienst hoe te handelen tijdens 488

sneltransport naar het transplantatiecentrum. 489


490

Medicamenteuze behandeling 491 Angiotensine converting enzym (ACE)-remmers, angiotensine II receptorblokkers (ARB), 492

bètablokkers en aldosteronantagonisten verbeteren de morbiditeit en mortaliteit. Al deze 493

middelen remmen het neurohumorale systeem. De beschikbare bewijsvoering is vooral 494

gericht op de morbiditeit en mortaliteit. Er is geen systematisch onderzoek uitgevoerd in 495

palliatieve setting bij patiënten met NYHA-klasse III en IV. Zolang het terminale stadium niet 496

is bereikt kunnen de medicijnen verlichting van de klachten geven. Als het overlijden binnen 497

enkele etmalen te verwachten is, dan kunnen deze medicijnen worden gestopt in overleg met 498

de patiënt en/of de familie. Er is dan kans dat de dood versneld intreedt. 499

500

ACE-remmers 501

De meest bewezen en gebruikte ACE-remmers zijn captopril, enalapril en lisinopril. 502

De dosering van de ACE-remmers wordt verhoogd tot de maximaal verdraagbare dosis of de 503

maximaal geregistreerde dosis (captopril 3 dd 50 mg, enalapril 2 dd 20 mg en lisinopril 1 dd 504

40 mg). 505

De meest hinderlijke bijwerkingen bij ACE-remmers zijn droge kriebelhoest en duizeligheid. 506

Bij droge kriebelhoest kan als alternatief een angiotensine II receptorblokker worden 507

voorgeschreven. Bij hinderlijke duizeligheid worden deze middelen in de ochtend niet tegelijk 508

met de diuretica of met andere vasoaktieve middelen toegediend, maar wordt het middel voor 509

de nacht gegeven en zo nodig de dosis verlaagd. Duizeligheid is bij hartfalen echter door 510

onvoldoende reactie op houdingsverandering van baroreceptoren een veelvoorkomende klacht 511

zijn, waarvoor leefregels nodig zijn ( pauzeren bij bukken en snel opstaan). 512

De bloeddruk wordt door deze medicatie laag normaal gehouden. Een hoge bloeddruk (boven 513

de 140 mmHg systolisch) betekent een hogere belasting voor het falend hart. Vaak is de 514

bloeddruk al laag door verminderde output van het hart. De behandeling met ACE-remmers 515

wordt regelmatig ten onrechte gestaakt of verminderd bij laagnormale bloeddruk, terwijl de 516

perfusie van de organen adequaat is en de patiënt deze medicatie juist nodig heeft om het hart 517

te ontlasten. Een chronisch lage bloeddruk (<85-90 mmHg systolisch) met duizeligheid, 518

onvoldoende diurese en verslechtering van de nierfunctie is pas een reden om medicatie aan te 519

passen. In dit geval moet eerst de dosering van andere bloeddrukverlagende middelen worden 520

verlaagd. 521

522

Angiotensine receptorblokkers (ARB’s)of angiotensine II-antagonisten 523

De meest gebruikte middelen zijn valsartan, candesartan en losartan. 524

Doseringen: valsartan 1 dd 80-160 mg, candesartan 1 dd 4-32 mg en losartan 1 dd 50-100 mg. 525

De laatste jaren is in klinische studies aangetoond dat de ARB’s even goed werken als de 526

ACE-remmers en dat een additioneel effect kan worden bereikt door ARB toe te voegen aan 527

ACE-remmers. Een ACE-remmer blijft echter eerste keus. 528

529

Bètablokkers 530

De bètablokkers van keuze bij hartfalen zijn metoprolol ZOC, carvedilol en bisoprolol. 531

De startdosering van metoprolol is 1 dd 12,5 mg per dag en wordt per week verdubbeld tot 532

maximaal 200 mg per dag. De startdosis van carvedilol bedraagt 2 dd 3,125 per dag, gevolgd 533

door tweewekelijkse verdubbeling van de dosis tot 2 dd 25 mg (bij gewicht>85 kg 2 dd 50 534

mg). De bisoprolol wordt gestart in een dosering van 1 dd 1,25 mg en wekelijks opgehoogd 535

tot maximaal 1 dd 10 mg. 536

Bij de start van de bètablokkers kan het hartfalen de eerste weken verergeren. Om deze reden 537

wordt de dosering van de bètablokkers langzaam per twee weken opgehoogd onder controle 538

van bloeddruk, pols en hartfalensymptomen. In het algemeen is een hartfrequentie tussen de 539


50 en 95/min acceptabel. Bij ischemisch hartlijden is de streefhartfrequentie lager gelegen 540

(tussen de 50 en 70/min). 541

De bètablokkers zijn gecontraïndiceerd bij instabiel hartfalen en 2e-3

e graads AV block. Bij 542

obstructief longlijden hebben metoprolol en bisoprolol de voorkeur boven carvedilol. 543

Bij patiënten in het eindstadium kan in overleg met het hartfalenteam de bètablokker 544

gehalveerd of gestopt worden. 545

546

Aldosteronantagonisten 547

Gebruikt worden spironolacton of eplerenone Beide middelen verbeteren de morbiditeit en 548

mortaliteit. 549

Doseringen spironolacton (1 dd 25-50 mg) en eplerenone (1 dd 25-50 mg) 550

Bijwerkingen: Beide middelen kunnen hyperkaliëmie en misselijkheid geven en bij mannen 551

hinderlijke gynaecomastie; bij gebruik van eplerone is de kans op het optreden van 552

gynaecomastie kleiner dan bij spironolacton. 553

De aldosteronantagonist eplerenone is geregistreerd voor patiënten met hartfalen na een 554

myocardinfarct. Bij gebruik van deze middelen wordt het serumkalium minimaal 2x per jaar 555

gecontroleerd. Bij een serumkalium van 5,5 mmol/l wordt de dosering gehalveerd. Een 556

verminderde nierfunctie is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van deze middelen. 557

558

Andere diuretica 559

Deze middelen verbeteren de morbiditeit en worden tot in het terminale stadium doorgegeven, 560

tenzij de patiënt anders beslist. Alle hartfalenstudies met bètablokkers, ACE-remmers en 561

ARB´s zijn uitgevoerd tijdens het gebruik van een diureticum, het oudste middel bij hartfalen. 562

Het geheel staken van diuretica als onderhoudsmedicatie is derhalve niet te adviseren. Er 563

wordt gestart met een lisdiureticum (furosemide of bumetanide), eventueel aangevuld met 564

thiazide diureticum bij ernstige decompensatio cordis. Bij de combinatie van lisdiuretica en 565

thiazide diuretica kan een hyponatriëmie optreden. Bij patiënten in het eindstadium kan in de 566

thuissituatie i.v. furosemide worden gegeven bijvoorbeeld met een stroomloos infuussysteem. 567

Alternatieven kunnen zijn 80 mg furosemide i.v. thuis toedienen of wekelijkse intraveneuze 568

toediening tijdens een dagopname. 569

Gebruik van inotrope i.v. medicatie zoals dobutamine kan in bijzondere omstandigheden thuis 570

uitgevoerd worden. 571

572

Digoxine 573

Digoxine geeft vermindering van klachten en kan worden voorgeschreven als diuretica, ACE-574

remmers en bètablokkers onvoldoende palliatie geven. Het heeft geen effect op mortaliteit. 575

Het wordt vooral toegepast bij atriumfibrilleren met hoge ventrikelrespons. 576

577

Hydralazine in combinatie met nitraten 578

Hydralazine (3 dd 25-50 mg) in combinatie met nitraten (isorbide-5-mononitraat of 579

isosorbidedinitraat 3 dd 40 mg) vermindert de morbiditeit en mortaliteit. Het wordt gebruikt 580

bij intolerantie voor ACE-remmers en ARB’s. 581

. 582

Antistolling 583

Acetylsalicylzuur wordt gegeven ter preventie van een nieuw cardiaal of cerebraal ischemisch 584

event en wordt dus doorgegeven tot in de laatste fase. Bij hoog risico op gastritis of ulcus 585

maagzuurremmer erbij geven. Risicofactoren zijn: maagklachten in de anamnese, ulcuslijden 586

in de anamnese, leeftijd boven 70 jaar, ernstige comorbiditeit, gelijktijdig gebruik van 587

antistolling. 588


Orale anticoagulantie worden gegeven bij atriumfibrilleren, kunstklepprothese en risico op 589

trombus in de linker ventrikel of bij een eerder ischemisch cerebraal event vermoedelijk 590

veroorzaakt door een cardiale embolie. 591

592

Relatief gecontraïndiceerd (omdat deze middelen hartfalen kunnen uitlokken): 593

antiarrhythmica 594

verapamil en diltiazem 595

prednison 596

NSAID’s 597

inhalatiemiddelen met bèta-sympathicomimetische activiteit bij COPD (salbutamol kan 598

tachycardien en angineuze klachten geven). 599

tricyclische antidepressiva zijn relatief gecontraïndiceerd omdat ze aritmieën en orthostase 600

kunnen geven. Bij voorkeur SSRI’s (selectieve serotonine re-uptake inhibitoren) bij 601

depressie. 602

603

Behandeling van klachten in de laatste zes maanden 604 De levensverwachting van patiënten met hartfalen blijft tot op het laatst moeilijk in te 605

schatten. 606

Patiënten in de laatste fase worden vaak gekenmerkt door: 607

NYHA-klasse 4 608

klinische tekenen van hartfalen met name extreme vermoeidheid en dyspneu 609

hypotensie 610

EF <20% 611

frequente ziekenhuisopnames: patiënten die binnen 2 maanden een heropname hebben 612

nierinsufficiëntie 613

Uit eerder onderzoek blijkt dat 60 % van de patiënten met hartfalen de palliatie in de laatste 614

fase onvoldoende vindt. Het overlijden gaat vaak gepaard met dyspnoe, pijn, decubitus en 615

depressie. 616

Behandeling van de exacerbaties in deze laatste fase heeft uitdrukkelijk als doel behandeling 617

van de symptomen om zoveel mogelijk kwaliteit van leven te handhaven. Afhankelijk van de 618

wensen van de patiënt en diens coördinerend behandelaar kan dit middels een 619

ziekenhuisopname worden geregeld, waarbij voorop staat dat wordt overgedragen datgene 620

wat met patiënt en diens naasten is besproken ten aanzien van maximale behandeling met 621

intraveneuze diuretica en/of vasoactieve stoffen en inotrope (hartversterkende) medicatie en al 622

dan niet afzien van reanimatie en invasieve therapieën zoals een vitale operatie of 623

niervervangende therapie. Patiënten die afhankelijk zijn van intraveneuze medicatie, kunnen 624

door goed teamwork met intraveneuze medicatie naar huis gaan, waarbij in de thuissituatie 625

hulp van een specialistisch team voor thuiszorgtechnologie beschikbaar is. De 626

hartfalenpolikliniek kan het specialistisch team en de huisarts op afstand adviseren en evt. een 627

huisbezoek afleggen. De voor- en nadelen van actieve behandeling (zowel in het ziekenhuis 628

als in de thuissituatie) moeten goed tegen elkaar worden afgewogen in het perspectief van het 629

naderend einde. 630

Het moge duidelijk zijn dat in deze fase de medicamenteuze behandeling bedoeld is om 631

symptomen te voorkomen dan wel te bestrijden. Dat betekent dat medicamenten niet zomaar 632

gestopt kunnen worden. 633

Van belang is ook om de scenario’s van te verwachten gebeurtenissen in een beleidsplan te 634

vervatten, zodat helder is op welk moment bijvoorbeeld puur symptoombestrijdende 635

medicatie wordt ingezet, zoals morfine. 636


Dan is een samenwerking met en/of een consultatie van een palliatief gespecialiseerd team 637

wenselijk. 638

Omdat in deze laatste fase vaak een zware wissel wordt getrokken op de betrokken 639

mantelzorgers kan een opname in een hospice of verpleeghuis overwogen worden als deze 640

overbelast dreigt te raken. 641

642

Dyspnoe (zie ook Richtlijn Dyspnoe) 643

Dyspnoe komt in het laatste jaar bij 72% en in de laatste 1-2 weken bij 62% van de patiënten 644

voor. De angst voor dyspnoe is vaak groot. Extra diuretica kunnen uit palliatief oogpunt 645

toegediend worden. 646

Bij dyspnoe, niet (voldoende) reagerend op medicamenteuze behandeling van hartfalen kan 647

behandeling met morfine worden overwogen. Het werkingsmechanisme van morfine bij 648

dyspnoe is niet volledig bekend. Een verlaging van de preload zou met name bij patiënten met 649

hartfalen een rol kunnen spelen, waardoor incidenteel de circulatie herstelt en de patiënt weer 650

opknapt. De effectiviteit van andere opioïden bij dyspnoe is onvoldoende onderzocht. Morfine 651

heeft daarom de voorkeur boven andere opioïden. 652

Bij patiënten die niet eerder morfine hebben gebruikt kan worden gestart met 2 dd 10-20 mg 653

morfine slow release per os of (in acute situaties) met 6 dd 5-10 mg snelwerkend morfine p.o. 654

of 6 dd 2,5-5 mg s.c. dan wel continue infusie met 15-30 mg/24 uur met behulp van een 655

draagbare pomp. De startdosering kan op geleide van de klachten worden opgehoogd in 656

stappen van 50%. 657

Indien de patiënt al morfine gebruikt voor pijn, wordt de dosering met 50% opgehoogd. Als 658

de patiënt orale morfine minder goed verdraagt, dan kan morfine s.c. geprobeerd worden. 659

Morfine wordt alleen gegeven om dyspnoe te bestrijden en niet met het impliciete of 660

expliciete doel om sedatie te bewerkstelligen of het overlijden te bespoedigen. Het gebruik 661

van morfine voor deze doelen moet als een kunstfout worden betiteld. 662

Morfine kan worden gecombineerd met een ventilator voor frisse lucht en met zuurstof per 663

neussonde (met name bij COPD en slaap-apnoesyndroom). 664

Rechts decompensatio cordis geeft vaak naast de dyspneu misselijkheid door leverstuwing en 665

obstipatie door stuwing in de darmen. Om verergering van misselijkheid en obstipatie bij 666

rechts decompensatio cordis in combinatie met morfine te voorkomen is er een voorkeur om 667

kortwerkende morfine s.c. of oraal in lage dosis te testen, voorafgaand aan de langwerkende 668

middelen. Vooral voor ontslag uit het ziekenhuis is het testen van morfine wenselijk zodat 669

misselijkheid en obstipatie sneller kunnen worden onderkend en metoclopramide z.n. 10-20 670

mg kan worden voorgeschreven. Laxantia (bij voorkeur macrogol/elektrolyten of 671

magnesium(hydr)oxide) worden altijd voorgeschreven (zie verder). 672

Het linkszijdige hartprobleem leidt na jaren longstuwing met belasting van de rechterharthelft 673

tot een combinatiebeeeld met in het eindstaium forse rechts decompensatio cordis. De 674

pompfunctie schiet links en rechts tekort met dyspnoe als gevolg. 675

Indien de dyspnoe gepaard gaat met angst en/of onvoldoende reageert op bovengenoemde 676

maatregelen, kan behandeling met anxiolytica (oxazepam 3 dd 5-10 mg p.o., lorazepam 3 dd 677

0,5-2 mg p.o./sublinguaal of midazolam 10-30 mg/24 uur s.c. of i.v.) worden overwogen (zie 678

Richtlijn Angst). Bij refractair gebleken klachten en afhankelijk van de prognose kan 679

oppervlakkige of diepe sedatie met midazolam worden overwogen (zie Richtlijn Palliatieve 680

sedatie). 681

682

Vermoeidheid en functionele beperkingen (zie ook richtlijn vermoeidheid) 683

Vermoeidheid komt voor bij 69% van de patiënten in het laatste jaar en bij 78% in de laatste 684

1-2 weken voor het overlijden, vaak in ernstige mate. Functionele beperkingen worden door 685

77% van de mannen met hartfalen aangegeven en door 37% van de vrouwen. 686


De belangrijkste behandeling van vermoeidheid en functionele beperkingen bij hartfalen 687

bestaat uit de medicamenteuze behandeling van het hartfalen zelf en gedoseerde inspanning 688

c.q. hartfalenrevalidatie (zie eerder). In de laatste fase van de ziekte mag hiervan weinig of 689

geen effect meer van verwacht worden. 690

Indien er sprake is van anemie kan behandeling met bloedtransfusies of erytropoëtine worden 691

overwogen. 692

Vermoeidheid kan ook samenhangen met nachtelijke apneus (zie eerder). Behandeling met 693

CPAP (continuous positive airway pressure) moet hierbij overwogen worden. 694

Er is geen onderzoek gedaan naar effecten van medicamenteuze symptomatische behandeling 695

van vermoeidheid bij hartfalen. Behandeling met methylfenidaat leidt tot verbetering van 696

vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase; het middel is echter gecontra-697

ïndiceerd bij patiënten met hartfalen vanwege de sympathicomimetische werking, waardoor 698

een verergering van het hartfalen op kan treden. Het effect van corticosteroïden op 699

vermoeidheid bij hartfalen is niet onderzocht. 700

701

Pijn (zie ook Richtlijn Pijn) 702

Pijnklachten komen voor bij ca. 41% van de patiënten, vooral gelokaliseerd in de buik (ten 703

gevolge van leverstuwing, darmischemie, ascites en obstipatie) en in de benen (ten gevolge 704

van spierkrampen, oedeem, arteriële doorbloedingsstoornissen, diabetische neuropathie, 705

arthrose en jicht); bij 40% worden de pijnklachten als ernstig gegradeerd. 706

Het gebruik van een pijnscore wordt aanbevolen. Op die manier kan de ernst en het beloop 707

van de pijn worden vastgelegd en het effect van behandeling worden beoordeeld. 708

Bij pijn wordt gestart met paracetamol. Bij onvoldoende reactie kan dit gecombineerd worden 709

met opioïden (bij voorkeur morfine). Dat geldt ook voor de angineuze pijn (zie verder richtlijn 710

pijn). NSAID’s en selectieve COX2-remmers zijn relatief gecontraïndiceerd bij hartfalen 711

omdat door prostaglandine-remming de renale perfusie bedreigd wordt, retentie van vocht kan 712

optreden en de werking van ACE-remmers verminderd wordt. 713

Jicht treedt vaak op als bijwerking van diureticagebruik. Bij jicht kan colchicine in lage 714

dosering (2 dd 0,5 mg) gedurende enkele dagen in combinatie met paracetamol verlichting 715

geven. Koelen met een coldpack kan aanvullend verlichtend werken. 716

Indien buikpijn wordt veroorzaakt door grote hoeveelheid ascites kan incidenteel een 717

ontlastende punctie worden uitgevoerd. De ascites komt echter meestal in enkele dagen weer 718

terug en recidiverende drainage kan leiden tot progressieve nierfunctiestoornissen. 719

720

Misselijkheid (zie ook Richtlijn Misselijkheid en Braken) 721

Door leverstuwing en ascites treedt er na voedselinname vaak misselijkheid op. Bij goede 722

reactie op diuretica kunnen deze de symptomen verminderen. Ook medicijngebruik (met 723

name digoxine en aldosteronantagonisten) veroorzaken misselijkheid. In dit geval kan de 724

medicatie gewijzigd worden of de misselijkheid symptomatisch bestreden worden, b.v. met 725

metoclopramide. 726

727

Cachexie (zie ook Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies) 728

Cardiale cachexie (>7.5% gewichtsverlies in 6 maanden) c.q. malnutritie komt voor bij 35-729

50% van de patiënten. Hierbij spelen neurohumorale veranderingen en productie van 730

cytokines (m.n. tumour necrosis factor, TNF) een belangrijke rol. In de vroegere fase van de 731

ziekte kan er sprake van malnutritie ondanks overgewicht. De interpretatie van het gewicht 732

kan bemoeilijkt worden door het optreden van oedeem en ascites. De effectiviteit van 733

voedingsinterventies en medicamenteuze behandeling (b.v. met progestativa of 734

corticosteroïden) is onvoldoende onderzocht. Men kan overwegen om het natriumarme dieet 735

om te zetten in wensdieet. De patiënt met misselijkheid door leverstuwing kan meerdere 736


kleinere porties per dag nuttigen. Sondevoeding is meestal niet nodig als de maaltijdfrequentie 737

en voeding worden aangepast. Naast de hartfalenverpleegkundige kan ook de hulp van een 738

dietiste worden ingeroepen 739

740

Dorst en droge mond (zie ook Richtlijn Klachten van de mond) 741

De dorst is vaak niet te bestrijden en extra vochttoediening maakt de patiënt alleen meer 742

kortademig. Het meerdere malen per uur de mond bevochtigen of spoelen kan de klachten 743

enigszins verlichten. 744

Indien klachten over een droge mond samenhangen met medicatie (met name opioïden en 745

middelen met anticholinerge bijwerking), moet verandering van medicatie overwogen 746

worden. 747

De kans op schimmelinfecties is met name verhoogd bij diabetes en gebruik van 748

corticosteroïden of antibiotica. Deze kunnen worden behandeld met fluconazol 1 dd 50-100 749

mg p.o. (als capsule of suspensie) ged. 7-14 dagen. 750

751

Ascites (zie ook Richtlijn ascites) 752

Ook bij hartfalen kan in de laatste fase ondankks gebruik van diuretica ascites optreden en 753

kunnen ontlastende ascitespuncties (paracentese) noodzakelijk zijn. In 90% van de gevallen 754

wordt een tijdelijke verlichting (meestal gedurende 1-2 weken) van de symptomen (met name 755

van de opgezette buik en de dyspnoe) verkregen. In principe kan de buik geheel leeggetapt 756

worden. Bij een zuiver transsudaat (zeker als sprake is van levercirrose) wordt in het 757

algemeen niet meer dan een paar liter ascites gepuncteerd. 758

Herhaalde puncties zijn vaak noodzakelijk. De klachtenvrije periodes worden dan vaak steeds 759

korter. Daarbij moet een afweging worden gemaakt tussen enerzijds het effect van de punctie 760

en de duur van het effect, en anderzijds de belasting van de puncties. 761

Als er goede palliatie van hinderlijke klachten wordt bereikt en de puncties niet al te belastend 762

zijn, is er geen reden om terughoudend te zijn met regelmatige puncties. 763

Een ascitespunctie kan ook in de eerste lijn verricht worden 764

765

Obstipatie (zie ook Richtlijn Obstipatie) 766

Obstipatie treedt op bij 37% van de patiënten met hartfalen. Laxeermiddelen moeten tijdig 767

gestart worden, want door verminderde perfusie bij oedemateuze darmen, al dan niet in 768

combinatie met opioïden, ontstaat er snel hardnekkige obstipatie. 769

Bij de eerste tekenen van obstipatie c.q. bij de start van behandeling met opioïden wordt 770

gestart met macrogol/elektrolyten 1-2 sachets dd, magnesium(hydr)oxide 3 dd 500(724)-771

1000(1448) mg p.o. of lactulose 1-2 dd 15-30 cc of 12-24 g granulaat. 772

Bij onvoldoende effect worden deze middelen gecombineerd met sennosiden A+B 1 dd 10-20 773

mg of bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. ’s morgens. Bij opioid-geïnduceerde, 774

niet op laxantia reagerende obstipatie valt behandeling met methylnaltrexon 8-12 mg s.c. te 775

overwegen. 776

777

Preventie van decubitus 778

Er dient aandacht gegeven te worden aan goede decubituspreventie met behulp van een 779

drukverlagend matras en een verstelbaar bed met Fowlerpositie, met name bij patiënten 780

waarbij een platliggende houding en/of wisselligging door benauwdheid niet mogelijk is. Bij 781

hartfalen kan ligging in linkerzijde de dyspnoe soms verergeren, waarschijnlijk door 782

compressie van het vergrote hart. 783

784

Depressie en angst (zie ook richtlijnen Depressie en Angst) 785


Bij ca. 23% van de patiënten is er sprake van depressiviteit, variërend van een sombere 786

stemming tot een ‘major depression’. Het optreden van depressiviteit bij deze patiëntengroep 787

is gecorreleerd met andere psychiatrische problematiek, een ernstige mate van hartfalen en 788

functionele beperkingen. De ernst van de klachten wordt bij hartfalen door de omgeving vaak 789

onderschat. Voor de buitenwereld ziet hij er niet ziek uit, in tegenstelling tot bijvoorbeeld 790

patiënten met oncologische aandoeningen. Deze miskenning speelt een rol bij het ontstaan 791

van de depressiviteit. 792

Bij de medicamenteuze behandeling van depressie hebben SSRI’s ( bijv citalopram 10-20 mg) 793

de voorkeur boven tricyclische antidepressiva (omdat de laatste groep middelen aanleiding 794

kan geven tot aritmieën en orthostase) en boven methylfenidaat (zie eerder). 795

Gevoelens van angst worden bij 30% van de patiënten beschreven. Het is vooral de angst voor 796

dyspnoe. Men kan de angst verlichten door de patiënt medicatie voor te schrijven, die op het 797

moment van een dyspnoe aanval gebruikt kan worden. Een eenmalige dosis nitroglycerine 798

sublinguaal met kort nadien extra diuretica per os kan snel verlichting geven. Eventueel kan 799

dit gecombineerd worden met een eenmalige orale dosis IR (=immediate respons) morfine. 800

801

Stappenplan 802

803 Diagnostiek 804

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 805

Diagnose hartfalen overwegen op basis van: 806

o voorgeschiedenis: ischemisch hartlijden, diabetes, hypertensie, COPD, 807

cardiomyopathie, hartklepgebreken 808

o anamnese: moeheid (kernsymptoom), dyspnoe (kernsymptoom), orthopnoe, pijn op de 809

borst, oedemen, vermindering van klachten na diuretica 810

o lichamelijk onderzoek: verhoogde CVD, crepiteren, derde toon, oedemen 811

2. Aanvullend onderzoek: 812

o laboratoriumonderzoek: natrium, kalium, creatinine, glucose, Hb, Ht, TSH en BNP 813

o ECG 814

o X-thorax 815

o evt. echografie, nucleaire scintigrafie, inspanningsonderzoek, hartkatheterisatie 816

817

Behandeling 818

819

Mild tot matig hartfalen 820

1. Start met diureticum (bij vochtretentie lisdiureticum, anders thiazidediureticum). 821

2. Start ACE-remmer of angotensinereceptorblokker (bij intolerantie voor ACE-remmer). 822

3. Start bètablokker, lage startdosis, per 2 weken ophogen. 823

824

Matig tot ernstig/progressief hartfalen 825

1. Controleer leefregels. 826

2. Controleer reversibele oorzaken voor hartfalen. 827

3. Verhoog diureticum. 828

4. Start spironolacton; kalium < 5,8 mmol/l houden. 829

5. Start digoxine. 830

6. Combineer thiazide- en lisdiureticum bij overvulling. 831

7. Voeg ARB toe aan ACE-remmer. 832

8. Overweeg overleg implantatie van biventriculaire pacemaker indien patiënt een redeljke 833

levensverwachting heeft. 834

835


Therapie-resistent hartfalen 836

1 Overleg met hartfalenverpleegkundige en/of cardioloog. 837

2 Overweeg ziekenhuisopname en zorg daarbij voor een goede overdracht. 838

3 Behandeling van dyspnoe: 839

o (aanpassing van) diuretica 840

o morfine: 2 dd 10-20 mg slow release, evt. 12 mg/24 hr s.c. geef extra IR morfine tablet 841

bij periode met acute dyspnoe. 842

o overweeg bij angst combinatie van morfine met anxiolytica (oxazepam, lorazepam of 843

midazolam) 844

o zuurstof 845

o in het eindstadium kan ‘op proef’ toevoegen van nitraten, in de vorm van tabletten of 846

pleister, het subjectieve gevoel van dyspnoe verminderen 847

3 Behandeling van pijn: paracetamol, morfine, colchicine bij jicht. 848

4 Behandeling van cachexie c.q. malnutritie: consult diëtist 849

5 Behandeling van klachten over dorst c.q. droge mond: 850

o goede mondverzorging 851

o aanpassing van medicatie 852

o behandeling van evt. schimmelinfectie: fluconazol 1 dd 50-100 mg ged. 7-14 dagen 853

6 Preventie/behandeling van decubitus: 854

o wisselligging (indien mogelijk) 855

o aanpassing matras 856

7 Behandeling van depressie en angst: 857

o maak gevoelens van somberheid en angst bespreekbaar 858

o bij depressieve klachten: overweeg antidepressiva (m.n. SSRI’s) 859

o bij angst: evt. benzodiazepines (oxazepam, lorazepam of midazolam 860

8 Saneer de medicatie bij pre-terminaal hartfalen. Maak onderscheid in korte termijn en 861

symptoomverlichtende medicatie: diuretica, nitraten en opoïden, middenlange termijn 862

medicatie: bètablokkers, ACE-remmers en ARB’s zonodig overleg met de cardioloog en 863

de te stoppen lange termijn medicatie: spironolacton, eplerenone, digoxine bij sinusritme, 864

amiodarone en ferrofumaraat. 865

9 Bespreek existentiële vragen of verwijs door. 866

867

868


Niveaus van bewijsvoering 869 870

Behandeling Niveau van

bewijsvoering

Referentie(s)

Diuretica 3 Grinstead 1994

ACE-remmers 1 Garg 1995

Angiotensine-receptor blokkers 1 Pitt 2000, Pfeffer 2003

Betablokkers 1 Merit-HF study group 1999, Packer 2001,

Cibis II 1999

Aldosteronantagonisten 1 Pitt 1999, Pitt 2003

Digoxine 2 The digitalis group 1997

Opioïden voor dyspnoe 3 Johnson 2002, Williams 2003

Zuurstof 4 Booth 2004

Biventriculaire pacemaker/ICD 1 Young 2003

Dyspnoe 4 Hochgerner 2009, Johnson 2002,Lorenz

2008, Oxberry 2008, Stuart 2007

Vermoeidheid 4 Adler 2009

Pijn 4 Evengelista 2009, Goebel 2009, Lorenz

2008, Stuart 2007

Cachexie 4 Von Haehling 2009, Sandek 2009

Depressie 4 Adler 2009, Guck 2003, Lorenz 2008

871

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde 872

onderzoeken van goede kwaliteit. 873

Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige 874

kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. 875

Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. 876

Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 877

878


LITERATUUR 879 1. Adler E D, Goldfinger J Z et al. Palliative care in the treatment of advanced heart failure. Circulation 2009; 880

120: 2597-2606. 881 2. Adam KF, Dunlap SH, Sueta CA. Natural history and patterns of current practice in heart failure. Journal of 882

the American College of Cardiologists 1993; 12: 14a-19a. 883 3. Anderson H. The concern of patients under palliative care and a heart failure are not being met. Palliative 884

Medicine 2001; 15: 279-286. 885 4. Barnes S, Gott M, Payne S et al. Prevalence of symptoms in a community-based sample of heart failure 886

patients. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 32: 208-216. 887 5. Blindermann CD, Homel P, Billings A et al. Symptom distress and quality of life in patients with advanced 888

congestive heart failure. Journal of Pain and Symptom Management 2008; 35: 594-603. 889 6. Blue L, Lang E, McMurray JJ et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart 890

failure. British Medical Journal 2001; 323: 715-718. 891 7. Booth S, Wade R, Johnson M et al. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the 892

expert working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respiratory 893 Medicine 2004; 98: 66-77. 894

8. Bourdel-Marchasson I, Emeriau JP. Nutritional strategy in the management of heart failure. American 895 Journal of Cardiovascular Drugs 2001; 1: 363-373. 896

9. Boyd K.Murray SA,Kendall M, Worth A,Benton TF,Clausen H. Living with advanced heart failure: a 897 prospective community based study of patients and their carers. European Journal of Heart Failure 2004: 898 585-591. 899

10. Bradley TD, Floras JS. Sleep apneu and heart failure. Circulation 2003; 107: 1671-1678 and 1822-1826. 900 11. Brënnström M, Brulin C, Norberg A et al. Being a palliative nurse for persons with severe congestive heart 901

failure in advanced homecare. European Journal of Cardiovascular Nursing 2005; 4: 314-323, 902 12. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J. cardiac resynchronization therapy with or without implantable 903

defibrillator in advanced chronic heart failure. New England Journal of Medicine 2004: 350: 2140-2150. 904 13. Broersen S. Pacemaker vertraagt sterven. Medisch Contact 2009; 65: 206-208. 905 14. Chavannes N. A palliative approach for COPD and heart failure? European Journal of Palliative Care 2001; 906

8: 225-227. 907 15. CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II ( CIBIS-II): a 908

randomised 909 16. trial. Lancet 1999; 353: 9-13. 910 17. Colucci W S. Prognosis of heart failure.Up to Date, 2009-9. www.uptodate.com. 911 18. Cowie MR. Estimating prognosis in heart failure: time for a better approach. Heart 2003; 89: 587-588. 912 19. De Geest S, Scheurweghs L, Reynders I, Pelemans W et al. Difference in psychosocial and behavorial 913

profiles between HF patients admitted to cardiology and geriatrics wards. European Journal of Heart Failure 914 2003; 5: 557-567. 915

20. Digitalis investigation group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. 916 New England Journal of Medicine 1997; 336: 525-533. 917

21. Evangelista L S, Sackett E, Dracup K. Pain and heart failure: Unrecognised and untreated. European Journal 918 of Cardiovascular Nursing 2009; 8; 159-234. 919

22. European Society of Cardiology. Acute and chronic heart failure. European Society of Cardiology, 2008, 920 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx. 921

23. Gardner R S, McDonagh T A, Walker N L. The Oxford Handbook of Heart Failure. Oxford: Oxford 922 University Press, 2007, ISBN 978-0-19-920573-8. 923

24. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzym inhibitors on mortality 924 and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995; 273: 1450-1456. 925

25. Gibbs JSR, McCoy ASM, Gibbs LME et al. Living with and dying from heart failure: the role of palliative 926 care. Heart 2002; 88 (Suppl II): ii36-ii39. 927

26. Goebel JR, Doering LV, Sherbourne ASM et al. Heart failure: the hidden problem of pain. Journal of Pain 928 and Symptom Management 2009; 38: 698-707 929

27. Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R et al. Consensus statement: palliative and supportive care in advanced 930 heart failure. Journal of Cardiac Failure 2004; 10: 200-209. 931

28. Goodlin S J. Palliative care in congestive heart Failure. Journal of the American College of Cardiology 932 2009; 54: 386-396. 933

29. Goodlin S J. End of life considerations for heart failure patients. UptoDate, 2009-5.www.uptodate.com. 934 30. Gott M, Barnes S et al. Dying trajectories in heart failure. Palliative Medicine 2007; 21: 95-99. 935 31. Gradman A, Deedwan P,Cody R et al. Predictors of total mortality and sudden death in mild to moderate 936

heart failure. Journal of the American College of Cardiologists 1989; 14: 564-570. 937


32. Grinstead WC, Francis MJ, Marks GF. Discontinuation of chronic diuretic therapy in stable congestive heart 938 failure. American Journal of Cardiology 1994; 73: 881-886. 939

33. Guck TP, Elsasser GN, Kavan MG. Depression and congestive heart failure. Congest. Heart Failure. 940 2003;9:163-169. 941

34. Gustafsson F, Morton Schou, Videbaek L. Incidence and predictors of hospitalization or death in patients 942 managed in multidisciplinary heart failure clinics. European Journal of Heart Failure. 2009; 11:413-419. 943

35. Hanratty B, Hibbert D, Mair F, May C, Ward C, Capewell S. Doctors perceptions of palliative care for heart 944 failure. BMJ 2002; 325: 581-585. 945

36. Von Haehling S, Lainscak M, Springer J, Anker SD. Cardiac cachexia: a systematic overview. 946 Pharmacological Therapy 2009; 121: 227-252. 947

37. Hauptman PJ, Havranek EP. Integrating palliative care into heart failure care. Archives of Internal Medicine 948 2005; 165: 374-378. 949

38. Hochgerner M, Fruhwald FM, Stroscheer I. Opioids for symptomatic therapy of dyspnoea in patients with 950 heart failure – is there evidence? Wiener Medizinischer Wochenschrift 2009; 159: 577-582. 951

39. Horne G, Payne S. Removing boundaries: palliative care for patients with heart failure. Palliative Medicine 952 2004; 18: 291-296. 953

40. Ho KK; Pinsky JL; Kannel WB; Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. Journal 954 of the American College of Cardiologists 1993; 22(4 Suppl A): 6A-13A. 955

41. Jaarsma T, Veldhuisen van D.J. Zorg rondom hartfalen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004, ISBN 90 956 313 3769 2. 957

42. Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M et al. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative 958 care workshop of the HFA of the ESC. European Journal of Heart Failure 2009; 11: 433-443. 959

43. Jacobs-van Leur J, Knubben L. De onzekerheid van de prognose. Tijdschrift voor Palliatieve Zorg 2004: 960 juni/juli: 27-29. 961

44. Janssen DJA, Spruit MAS, Wouters EFM, Schols JMGA. Daily symptom burden in end-stage chronic organ 962 failure: a systematic review. Pall iative Medicine 2008; 22: 938-948. 963

45. Jiang W, Alexander J, Christopher E et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and 964 rehospitalization in patients with congestive heart failure. Archives of Internal Medicine 2001; 161: 1849-965 1856. 966

46. Jiang W, Kuchibhatla M, Cuffs MS et al. Prognostic value of anxiety and depression in patinets with chronic 967 heart failure. Circulation 2004; 110: 3452-3456. 968

47. Johnson MJ. Extending palliative care to patients with heart failure. British Journal of Hospital Medicine. 969 2010;71:14-15. 970

48. Johnson MJ, McDonagh, Harkness A et al. Morphine for the relief of breathlessness in patients with chronic 971 heart failure – a pilot study. European Journal of Heart Failure 2002; 4: 753-756. 972

49. Johnson M J, Lehman R. Heart failure and palliative care, a team approach. Oxford; Radcliffe Publishing 973 Ltd, 2006, ISBN-10 85775 643 6. 974

50. Johnson M J. Management of end stage cardiac failure. Postgraduate Medical Journal 2007; 83: 395-401. 975 51. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, Plante J, Tkacova R, Kubo T, Ando S, Bradley TD. Cardiovascular effect of 976

continuous positive airway pressure in patients with heart failure and sleep obstructive sleep apneu. New 977 England Journal of Medicine 2003; 348: 1233-1241. 978

52. Kelley AS, Reid MC, Miller DH, Fins JJ, Lachs MS. Implantable cardioverter-defibrillator deactivation at 979 the end of life: a physician survey. American Heart Journal 2009;157:702-708. 980

53. Koenig HG. Depression in hospitalised older patients with congestive heart failure. General Hospital 981 Psychiatry 1998; 20: 29-43. 982

54. Köhnlein T, Welte T, Tan LB et al. Central sleep apnoe syndrome in patients with chronic heart failure: a 983 critical review of the literature. Thorax 2002; 57: 547-554. 984

55. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL et al. Randomised trial of an education and support intervention to 985 prevent readmission of patients with heart failure. Journal of the American College of Cardiologists 2002; 986 39: 2080-2081. 987

56. Lane RE, Cowie MR, Chow AWC. Prediction and prevention of sudden cardiac death in heart failure. Heart 988 2005; 91:674-680. 989

57. Lehman R. How long can I go on like this? Dying from cardiorespiraoty disease. British Journal of General 990 Practice 2004; 54: 892-893 991

58. Levenson JW, McCarthy EP, Lynn J et al. The last six months of life for patients with congestive heart 992 failure. Journal of the American Geriatric Society 2000; 48(5 suppl): S101-S109. 993

59. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the 994 Framingham Heart Study. Circulation 2002 ;106: 3068-72. 995

60. Lloyd-Williams F, Mair F, Leither M. Exercise training and heart failure: a systematic review of current 996 evidence. British Journal of General Practice 2002; 52: 47-54. 997


61. Lorenz KA, Lynn MS, Sydney M. Evidence for palliative care at the end of life: A systematic review. 998 Annuals of internal medicine 2008; 148: 147-158. 999

62. Lynn J, Teno JM, Philips RS et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and 1000 seriously ill patients. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 1418-1422. 1001

63. May HT, Horna BD, Wayne C. Validation of the Seattle Heart Failure Model in a Community-Based Heart 1002 Failure population and enhancement by adding B-Type Natriuretic Peptide. Am J Cardiol 2007;100:697–1003 700 1004

64. McCarthy M, Lay M, Addington-Hall J. Dying from heart disease. Journal of the Royal College of 1005 Physicians of London 1996; 30: 325-328. 1006

65. McCarthy M, Hall JA, Ley M. Communication and choice of dying in heart disease. Journal of the Royal 1007 Society of Medicine 1997; 90: 128-131. 1008

66. McKinley RK, Stokes T, Exley C, Field D. Care of people dying with malignant and cardiorespiratory 1009 disease in general practice. British Journal of General Practice 2004; 54: 909-913. 1010

67. McMurray J,Stewart S. Epidemiology, aetiology and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83: 596-602. 1011 68. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-1012

blockers and spironolactone in heart failure: putting guidelines into practice. European Journal of Heart 1013 Failure 2001; 3: 495-502. 1014

69. MERIT-HF Study group. Effect of metoprol CR/XL in chronic heart failure. Lancet 1999; 353: 2001-2007. 1015 70. Miján-de-la-Torre A. Recent insights on chronic heart failure, cachexia and nutrition. Current Opinion in 1016

Clinical Nutritio and Metabolic Care 2009; 12: 251-257. 1017 71. Murray SA, Kendall M, Boyd K,Worth A,Benton TF. Exploring the spiritual need of people dying of lung 1018

cancer or heart failure: a prospective qualitative interview study of patients and their carers. Palliative 1019 Medicine 2004; 18: 39-45. 1020

72. Murray SA, Boyd K, Kendall M, Worth A, Benton TF, Clausen. Dying of lung cancer or cardiac failure: 1021 prospective qualitative interview study of patients and their carers in the community. BMJ 2002; 325: 929. 1022

73. Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. Richtlijn hartfalen NHG/CBO. Netherlands Heart Journal 1023 2002.publikatie aanpassen 1024

74. Nicol SM, Carroll DL, Homeyer CM, Zamagni CM. The identification of malnutrition in heart failure 1025 patients. European Journal of Cardiovascular Nursing 2002; 1: 139-147. 1026

75. Nordgren L, Sorensen S. Symptoms experienced in the last six months of life in patients with end-stage 1027 heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing 2003; 2: 213-217. 1028

76. O’Brien T, Welsh J, Dunn FG. ABC of palliative care. Non-malignant conditions. BMJ 1998; 316: 286-289. 1029 77. Oçonnor CM, Joynt KE. Depression: are we ignoring an important comorbidity in heart failure? Journal of 1030

the American College of Cardiologists 2004; 43: 1550-1552. 1031 78. O’Leary N, Murphy N F et al. A comparative study of the palliative care needs of heart failure and cancer 1032

patients. European Journal of Heart Failure 2009; 11: 406-412. 1033 79. Oxberry SG, Johnson MJ. Review of the evidence for the management of dyspnoea in people with chronic 1034

heart failure. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2008; 2: 84-88 1035 80. Packer M, Coats AJ, Fowler MB. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. New 1036

England Journal of Medicine 2001; 344: 1651-1658. 1037 81. Pantilat SZ, Steimle AE. Palliative care for patients with heart failure. JAMA 2004; 291: 2476-2482. 1038 82. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB. Effects of candersartan on mortality and morbidity in patients with 1039

chronic heart failure : the CHARM-Overall programme. Lancet 2003; 362: 759-766. 1040 83. Pitt B, Zannad F, Remme WJ. The effect of spironolacton on morbidity and mortality in patients with severe 1041

heart failure. New England Journal of Medicine 1999: 341: 710-717. 1042 84. Pitt B and others. Eplerenone, a selective aldosteronblocker in patients with left ventricular dysfunction after 1043

myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2003; 348: 1309-1321. 1044 85. Pitt B, Poole Wilson PA, Martinez FA. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients 1045

with symptomatic heart failure. ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-1587. 1046 86. Quaglietti SE, Atwood JE, Ackerman L, Froelicher V. Management of the patinet with congestive heart 1047

failure using outpatinet, home and palliative care. Progress in Cardiovascular diseases 2000; 43: 259-274. 1048 87. Redfield MM; Jacobsen SJ; Burnett JC Jr; Mahoney DW; Bailey KR; Rodeheffer RJ. Burden of systolic and 1049

diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. 1050 JAMA 2003; 289: 194-202. 1051

88. Reisfield GM, Wilson GR. Palliative care issues in heart failure. Journal of Palliative Medicine 2007; 10: 1052 247-248. 1053

89. Rogers AE, Addington-Hall JM, Abery AJ et al. Knowledge and communication difficulties for patients 1054 with chronic heart failure: qualitative study. BMJ 2000; 321: 605-607. 1055

90. Russo M J, Gelijns A C, Stevenson L W. The cost of medical management in advanced heart failure during 1056 the final two years of life. Journal of Cardiac Failure 2008; 14:. 1057


91. Sandek A, Doehner W, Anker SD, von Hoehling S. Nutrition in heart failure: an upadate. Current Opinion 1058 in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009; 12: 384-391. 1059

92. Schalij M J.Beëindigen van ICD therapie: een optie? ICD journaal; editie 2009 –1: 4-6. 1060 93. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A. The role of anemia in the progression of congestive heart failure. Is there 1061

a place for erythropoietin and intravenous iron? Journal of Nephrology 2004; 17: 749-761. 1062 94. Stuart B. Palliative care and hospice in advanced heart failure. Journal of Palliative Medicine 2007; 10: 210-1063

228. 1064 95. Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots M L. Hart- en vaatziekten in Nederland 2009, cijfers over leefstijl-1065

risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2009. 1066 96. Vermeer GJ. Transmurale zorg chronisch hartfalen. Betere kwaliteit van leven door eerstelijns 1067

hartfalenverpleegkundige. Medisch Contact 2006; 61: 532-534. 1068 97. Ward C. The need for palliative care in management of heart failure. Heart 2002; 87: 294-298. 1069 98. Willems DL, Hak A, Visser F, van der Wal G. Thoughts of patients with advanced heart failure on dying. 1070

Palliative Medicine 2004; 18: 564-572. 1071 99. Williams SG, Wright DJ, Marshall P et al. Safety and potential benefits of low dose diamorphine during 1072

exercise in patients with chronic heart failure. Heart 2003; 89: 1085-1086. 1073 100. Wright SP, Doughty RN, Pearl A,Gamble GD, Whalley GA, Walsh HJ et al. Plasma amino-terminal pro-1074

brain natriuretic peptide and accuracy of heart failure diagnosis in primary care : a randomised controlled 1075 trial. Journal of the American College of Cardiologists 2003; 42: 1073-800. 1076

101. Young JB, Abraham WT,Smith AL. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion 1077 defibrillation in advanced chronic heart failure. JAMA 2003; 289: 2685-2694. 1078

102. Zickmund S L, Blasiole JA, Brasé L, Arnold RM. Congestive heart failure patients report conflict with their 1079 physicians. Journal of Cardiac Failure 2006; 12:. 546-553 1080

1081


Bijlage 1. Beleid in de stervensfase bij pacemaker/ICD 1082 1083 Beleid bij een patient die terminaal is ten gevolge van hartfalen: 1084 Als therapie niet meer mogelijk is en het sterven zich aankondigt dan kan alle cardiale 1085

medicatie gestopt worden en kan ook de ICD, de hartfalenpacemaker ( CRT) en pacemaker 1086

worden uitgezet, uiteraard in overleg met de patiënt. Bij een ICD wordt dat zelfs dringend 1087

aanbevolen vanwege de kans op onaangename shocks . Het uitzetten van een pacemaker wil 1088

zeggen dat er besloten is het stervensproces niet te laten verlengen, te vertragen of te 1089

verstoren door een eventuele interventie van een pacemaker. 1090

Het is, afhankelijk van de cardiale problematiek van de patiënt, verstandig om de stervende en 1091

dienst naasten afscheid van elkaar te laten nemen, want in theorie kan een overlijden soms 1092

snel na het stoppen van de pacemaker intreden. 1093

1094

Beleid bij terminale ziekten, zonder cardiale oorzaak 1095 De ICD-functie (inwendige cardio vertedefibrillator) van de pacemaker altijd laten uitzetten! 1096

Bij de hartstilstand t.g.v. het natuurlijk sterven komt de ICD in werking, dit is een uitermate 1097

onprettige ervaring. 1098

Voor de overige pacemakers geldt dat als de pacemaker voor behoud van de frequentie is en 1099

er verder geen (of minimale) hartschade is, zal het stopzetten van de pacemaker weinig 1100

invloed hebben op de duur van het sterfproces. Misschien wel op de beleving ervan, ook voor 1101

de naasten. Bij naderend sterven is de aanwezigheid in het lichaam van een hulpmiddel wat 1102

het hart stimuleert soms aanleiding tot onprettige (en nodige) verwarring. 1103

Ik vind dat je de functie van een pacemaker altijd moet bespreken, je kunt niet voorzien welke 1104

rol deze zal spelen in de laatste 48 uur. Bij een langdurige periode van Cheyne Stokes 1105

ademhaling ontstaat nogal eens frustratie over een aanwezige pace maker. Dit geldt zeker bij 1106

diepe continue palliatieve sedatie, ik raad dan bij voorkeur aan om de pace maker te stoppen. 1107

Technisch gezien (en ook logistiek) is het (laten) uitzetten van de functie een kleinigheid. 1108 1109 Over de pacemaker 1110

Als de patiënt voor wat betreft de hartfrequentie afhankelijk is van de pacemaker, dan zal 1111

bij het stopzetten een bradycardie optreden, welke niet altijd direct zal uitmonden in het 1112

overlijden maar wel in een lanme achteruitgang van de vitaliteit. (Louise) Dit kun je niet 1113

zeggen, als het onderliggend ritme 3e graads AV Block is of er zijn lange arresten kan het 1114

overlijden plots optreden. Ook kort na uitzetten pacemaker, familie altijd op een 1115

dergelijke minder voorschijnlijke situatie voorbereiden ! 1116

Nadat een ICD is uitgeschakeld zal bij een ventriculaire ritmestoornis (VT of VF) de 1117

verstoorde hartfunctie niet meer worden hersteld. Dit heeft dan veelal het plots overlijden 1118

tot gevolg. 1119

Bij het uitschakelen van een resynchronisatie pacemaker zal er progressie optreden van 1120

het hartfalen. 1121

1122

Procedure stopzetten pacemaker 1123

Patiënt heeft een kaart met nummercode van de pacemaker 1124

(Huis)arts benadert leverancier pacemaker 1125

o machtiging tot stopzetten pacemaker faxen naar leverancier. 1126

o afspraak maken over tijdstip met technicus om thuis de pacemaker te komen uitzetten 1127

(kan binnen 24 uur). 1128

o In geval van problemen kan de cardioloog ondersteunen in bovenstaande handelingen. 1129

1130

1131


Kea Fogelberg 1132

December 2009 1133

www.keafogelberg.nl 1134

1135

RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG BIJ CHRONISCH HARTFALEN · 132 en brengt het de patiënt met hartfalen...

Documents

Transcript of RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG BIJ CHRONISCH HARTFALEN · 132 en brengt het de patiënt met hartfalen...