Als het hart faalt…. - azdiest.be Cardiologie/Hartfalen... · over aanwezigheid van hartfalen....

+

Als het hart faalt….

Dr. Sofie Moreels

Cardiologie-Intensieve geneeskunde

+

HF bij cardioloog

HF bij huisarts

Ongekend HF met

symptomen

Asymptomatisch HF

Wie behandelt hartfalenpatiënten?

Inadequate behandeling leidt tot (re)hospitalisaties en mortaliteit!

+Hartfalen anno 2017

Hartfalentherapie:

Wat verandert?

Wat blijft belangrijk?

Wat is nieuw?

Enkele stellingen

GEEN exhaustief hartfalenoverzicht!

+Definitieve diagnose van hartfalen is enkel

mogelijk door een cardioloog

+

Ja, want een huisarts beschikt niet over echocardiografie

toestel.

Neen, want NT-pro-BNP bepaling geeft mij altijd zekerheid

over aanwezigheid van hartfalen.

Neen, kliniek van de patiënt en NT-pro-BNP bepaling staan

altijd toe om zelf de diagnose te stellen.

Definitieve diagnose van hartfalen is enkel

mogelijk door cardioloog

+

Ja, want een huisarts beschikt niet over echocardiografie toestel.

Neen, want NT-pro-BNP bepaling geeft mij altijd zekerheid over aanwezigheid van hartfalen. NT Pro BNP geeft zekerheid over afwezigheid van hartfalen zo laag

Neen, kliniek van de patiënt en NT-pro-BNP bepaling staan altijd toe om zelf met zekerheid de diagnose te stellen. niet altijd maar vaak wel!

Definitieve diagnose van hartfalen is enkel

mogelijk door cardioloog

+Wat is er verandert in definitie van hartfalen?

HFrEF HFpEF en HFmrEF

EF< 40% EF 40-49%EF >50%

+HFrEF, HFmrEF, HFpEF: medicamenteuze

basistherapie blijft altijd dezelfde

+

Ja, ACE-I, betablokker en spironolactone verbeteren altijd de outcome in elke groep!

Ja, maar enkel HFrEF heeft nood aan lisdiuretica.

Neen, bij HFpEF en HFmrEF hebben ACE-I, betablokkers en spironolactone weinig effect op de outcome.

HFrEF, HFmrEF, HFpEF: medicamenteuze


+

Ja, ACE-I, betablokker en spironolactone verbeteren altijd de outcome in elke groep!

Ja, maar enkel HFrEF heeft nood aan lisdiuretica. te gebruiken bij congestie zowel voor HFrEF, HFmrEF als HFpEF!

Neen, bij HFpEF en HFmrEF hebben ACE-I, betablokkers en spironolactone weinig effect op de outcome.

HFrEF, HFmrEF, HFpEF: medicamenteuze


Wie is symptomatisch?

+

Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8.

Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy

2002;22:27–42 . Kemp & Conte.

Cardiovascular Pathology 2012;365–71 .

Schrier & Abraham. N Engl J Med

1999;341:577–85

HF SYMPTOMS &

PROGRESSION

Sympathetic

nervous system

Epinephrine

Norepinephrineα1, β1, β2

receptors

VasoconstrictionRAAS activity

VasopressinHeart rate

Contractility

Renin-angiotensin-

aldosterone system

VasoconstrictionBlood pressure

Sympathetic toneAldosterone

HypertrophyFibrosis

Ang II AT1R

VasodilationBlood pressureSympathetic toneNatriuresis/diuresisVasopressinAldosteroneFibrosisHypertrophy

NPRs NPs

Natriuretic peptide

system

ANP, BNP and CNP

Afname in systolische functie geeft activatie van 3 neuro-humorale

assen = BASIS van hartfalen behandeling bij HFrEF

+Basistherapie HFrEF

Betablokkade

ACE- inhibitor, bij intolerantie: ARB

Mineralocortoid receptor antagonist: spironolactone!

Trage optitratie tot maximale dosis is ABSOLUUT

aangewezen!

+

1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73; Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan and Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp and Conte. Cardiovasc Pathol2012;365–71; Schrier and Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85.

SNS

RAAS



HypertrophyFibrosis

Ang II AT1R

HF SYMPTOMS &

PROGRESSION

NP system


NPRs NPs

Epinephrine


receptors



Contractility

RAAS inhibitors

(ACEI, ARB, MRA)

β-blockers

ANP, BNP and CNP

Aanknopingspunt basistherapie

+

Relative risk reduction of all-cause mortality (%)

17%

48%

ARB

ACEI

ACEI + BB + ARB

ACEI + BB + MRA 56%

ACEI + MRA 43%

12%

43%

BUT: mortality remains high ~50% of patients die within 5 years of diagnosis1-3

Improved HFrEF therapies lead to increased survival

vs. placebo

ACEI + BB

+ARNI = angiotensine receptor

neprilysin inhibitor

Sacubitril/Valsartan is a salt complex that

comprises

the two active moieties:1,2

– sacubitril (AHU377) – a pro-drug; further

metabolized to the neprilysin inhibitor

sacubitrilat (LBQ657), and

– valsartan – an AT1 receptor blocker

in a 1:1 molar ratio

1. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14;

2. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9

Sacubitril/valsartan = LCZ696 = Entresto®

+

1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73; Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan and Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp and Conte. Cardiovasc Pathol2012;365–71; Schrier and Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85.

SNS

RAAS



HypertrophyFibrosis

Ang II AT1R

HF SYMPTOMS &

PROGRESSION

INACTIVE

FRAGMENTS

NP system


NPRs NPs

Epinephrine


receptors



Contractility

Neprilysin

inhibitors

RAAS inhibitors

(ACEI, ARB, MRA)

β-blockers

ANP, BNP and CNP

Sacubitril

Valsartan

Neprilysin inhibition combined with RAAS blockade

+

McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847

STANDARD

HFrEF CAREMRA ACEI

/

ARB

BB

ARNI as breakthrough treatment for HFrEF

+ ARNI

At 3.5 years of follow-up

ARNIMRA

BB

Relative risk reduction of all-cause mortality (%)

+ 16%PARADIGM-HF*

Sacubitril/valsartan (ARNI) led to a 16% reduction in all-cause mortality

on top of standard HFrEF care

+Welke patiënt?

Standard patient profile

• Symptomatic chronic HFrEF

• NYHA Class II/III/IV

• SBP ≥ 100 mmHg

• GFR ≥ 30 ml/min/1.73m2

• K < 5.4 mmol/L

• No co-administration ACEi/ARB

Reimbursement (1 Nov 2016)

• Symptomatic chronic HFrEF

(LVEF ≤ 35%)

• NYHA Class II/III/IV

• Optimal pretreatment with

ACEI/ARB

• Initiation by cardiologist or internist

TITRATION BY GP AND

CARDIOLOGIST

Nevenwerkingen en contra-indicatie gelijkaardig aan ACE-I en ARB!

+

Washout

Moderate dose

Low dose *

Low dose *

24/26 mg

49/51 mg

2-4

weeks

ACEi

ARB

or

Day 1 Day 2/3

Day 1

97/103 mg

Start

EntrestoACEi

Start

EntrestoARB

36 h

49/51 mg

97/103 mg

24/26 mg

49/51 mg

97/103 mg

49/51 mg

97/103 mg

2-4

weeks

2-4

weeks

2-4

weeks

2-4

weeks

2-4

weeks

Twice daily intake

Day 1

* Renal or hepatic impairment, hypotension (SBP < 100-110

mmHg)

Moderate dose

+Cardiale resynchronisatie therapie

+Ivabradine

+Ijzertekort wordt best behandeld bij HFrEF


Ja, een ijzerbepaling zit dus best in een standaard

bloedname bij follow-up van chronisch hartfalen.

Neen, want meestal is er eerder ijzerstapeling bij

hartfalen.

Ja, maar enkel intraveneuze ijzertoediening heeft bewezen

effect op hartfalensymptomen, inspanningscapaciteit en

levenskwaliteit.


Ja, een ijzerbepaling zit dus best in een standaard bloedname bij

follow-up van chronisch hartfalen. nood aan ferritine en TSAT

bepaling!

Neen, want meestal is er eerder ijzerstapeling bij hartfalen.

haemochromatose is een zeldzame oorzaak van hartfalen

Ja, maar enkel intraveneuze ijzertoediening heeft bewezen effect

op hartfalensymptomen, inspanningscapaciteit en

levenskwaliteit.

+Take home messages

Herken uw hartfalenpatiënt en stuur door, ook in geval van twijfel: nood aan echocardiografie!

Bij HFmrEF en HFpEF:

Behandel cardiale co-morbiditeit: hypertensie, VKF, coronair lijden, ….

Opvolgen congestietekens, tijdig diuretica om hospitalisatie te voorkomen!

Bij HFrEF:

titreer actief en kritisch de ingestelde basistherapie op!

herken nieuwere zinvolle therapieën: ARNI, CRT-D, ivabradine.

Bepaal ferritine en TSAT bij chronische follow-up van uw hartfalenpatiënt

+Vragen?

+ Van harte…

Als het hart faalt…. - azdiest.be Cardiologie/Hartfalen... · over aanwezigheid van hartfalen....

Documents

Transcript of Als het hart faalt…. - azdiest.be Cardiologie/Hartfalen... · over aanwezigheid van hartfalen....