Hartfalen met bewaarde pompfunctie ?

Johan De Sutter

30/7/2007 : opname wegens hartfalen

Man, 70 jaar, voorgeschiedenis van groot voorwandinfarctProgressieve dyspnoe d’effort en oedemenRR: 110/70 mmHg, BNP 1150 pg/ml

30/7/2007 : opname wegens hartfalen

Vrouw, 75 jaar, voorgeschiedenis van hypertensieProgressieve dyspnoe d’effortRR: 180/100 mmHg, BNP 572 pg/ml

In hoeveel percent van de patienten met symptomen en tekenen van hartfalen blijkt de linker ventrikel pompfunctie normaal ?

1. 5 %2. 20 %3. 30 %4. 50 %

Fonarow, G. C. et al. J Am Coll Cardiol 2007;0:j.jacc.2007.04.064v1-13080

Distributie van de linker ventrikel ejectiefractie bij patienten opgenomen met hartfalen

Prevalentie van patienten met hartfalen volgens leeftijd

en systolische linker ventrikel functie

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

USA UK Zweden Portugal Nederland

LVEF < 45%

Leeftijd 78 76 75 68 65 jaar

%

Prevalentie van patienten met hartfalen volgens leeftijd

en systolische linker ventrikel functie

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

USA UK Zweden Portugal Nederland

LVEF > 45%LVEF < 45%

Leeftijd 78 76 75 68 65 jaar

%

Hoe is de morbiditeit en mortaliteit bij patienten met hartfalen en een normale

ejectiefractie in vergelijking met patienten met hartfalen en een verminderde

ejectiefractie ?

1. Beter2. Dezelfde3. Slechter

Overleving van patienten met hartfalen met bewaarde en verminderde ejectiefractie

Fonarow, G. C. et al. J Am Coll Cardiol 2007 Owan T et al. N Engl J Med 2006

Rehospitalisatie van patienten met hartfalen met bewaarde en verminderde

ejectiefractie

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

12 weken 1 jaar

bewaarde EF

verminderde EF

EuroHeart Failure SurveyEur Heart J 2004;25:1214

Dauterman et alJ Card Fail 2001;7:221

%

Wanneer aan hartfalen met bewaarde pompfunctie denken ?

• Vrouw (60%)• + 65 jaar• Hypertensie – « schommelende

bloeddrukken »• Obesitas, frequent met diabetes type 2• Kortademig bij inspanning• « flash » longoedeem

Pathofysiologie van hartfalen met bewaarde pompfunctie

HypertensieDiabetes

AtheroscleroseVeroudering

Bloedvatenhypertrofie

verandering elastine/collageencalcificaties

endotheliale dysfunctie

Verlies van compliantie

Myocardhypertrofie - vetopstapeling

fibrose/verandering collageencellulaire dysfunctie/ ischemie

Verminderde actieve relaxatie en verlies van compliantie

tijdens de vullingsfase (diastole)

Hartfalen

McGavock, J. M. et al. Circulation 2007;116:1170-1175

« Steatose » van het hart bij obesitas en diabetes patienten

NMR spectroscopie

Waarom dyspnoe bij inspanning bij patienten met hartfalen en bewaarde functie ?

Sympathische tonus Circulerende catecholamines

snelheid en intensiteit van LV relaxatie

minder efficiente vullingvan het linker ventrikel

minder oplopen van de cardiac output

dyspnoe en vermoeidheid bij inspanning

minder oplopen hartfrequentie(chronotrope incompetentie)

excessief oplopenvan de bloeddruk

Pathofysiologie van hartfalen met bewaarde pompfunctie

Gedilateerd LV

systolische functie diastolische functie

Niet gedilateerd LVmet hypertrofie

Normale of licht systolische functie diastolische functie

Mild (tot matig)symptomatisch CHF

(85%)

Ernstigsymptomatische

opstoten van CHF

Hypertensieve opstoot, onderbreken therapie,voorkamerfibrillatie, coronaire problematiek

nierinsufficientie (NSAID, …), infectie (pulmonaal, …)

15% asymptomatisch

4% in hospitaal sterfte

40% herval binnen1 jaar

Hoe de diagnose stellen van hartfalen met een bewaarde pompfunctie ?

1. Kliniek2. Kliniek + BNP3. Kliniek + echocardiografie4. Kliniek + BNP + echocardiografie5. Opname in het ziekenhuis

Wanneer heeft een patient hartfalen ?(aan 1 en 2 moet altijd voldaan zijn)

1. Symptomen van hartfalen (in rust of bij inspanning)

2. Objectief bewijs van cardiale dysfunctie (bij voorkeur met echocardiografie, screening adhv BNP bepaling)

3. Gunstige klinische respons op medicatie gericht naar hartfalen (bv diuretica)

ESC guidelines 2005

Diagnose stelling van hartfalen

klachten/symptomen van hartfalen± gekend structureel hartlijden

ECG – BNP bepaling

BNP > 100 pg/ml

(> 50 pg/ml indien BMI > 35)

(> 200 pg/ml indien nierinsufficientie)

echocardiografie

Cleland J et al. N Engl J Med 2007;357:829-830

Rates of Death or Hospitalization for Heart Failure at 1 and 2 Years after Randomization among Patients in the PEP-CHF

Trial, According to the Quartile of NT-proBNP Levels

Echocardiografisch evaluatie van diastolische functie (« vulling ») bij patienten met hartfalen

en bewaarde pompfunctie

Systolische functie Diastolische functie

De behandeling van hartfalen met bewaarde pompfunctie is goed omschreven door

evidence-base medicine ?

1. Juist2. Fout

Reductie van mortaliteit na 2 jaar behandeling bij CHF patienten

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

NYHA II NYHA III-IV

Placebo

ACE-I

ACE + BBL

ACE + BBL + ALD

Aantal levens gered

157 levens geredper 1000 behandeld

465 levens gered per 1000 behandeld

Cleland, Eur J Heart Fail, 2003

%

Reductie van mortaliteit na 2 jaar behandeling bij CHF patienten

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

NYHA II NYHA III-IV

Placebo

ACE-I

ACE + BBL

ACE + BBL + ALD

Aantal levens gered

157 levens geredper 1000 behandeld

465 levens gered per 1000 behandeld

Cleland, Eur J Heart Fail, 2003

%Pat

iente

n m

et e

jectie

fracti

e ≤

40%

!!

Medische behandeling voor patienten met hartfalen en bewaarde

pompfunctie

• Beta blockers ? – SENIORS study (nebivolol)

• ACE-inhibitors ?– PEP CHF study (perindopril)

• AT-2 rec blockers ?– CHARM PRESERVED

(candesartan)– I-PRESERVE (irbesartan)

• Digitalis ?– DIG trial (digoxine)

• …

Behandeling van hartfalen met bewaarde pompfunctie

• Strenge contrôle van de bloeddruk- inclusief diuretica, liefst ACE-I

• Ritme- behoud van sinusritme- vermijden van chronotrope

incompetentie (beta blokkers, diltiazem)

• Aanpak van obesitas en diabetes• Stimuleren van fysieke activiteit !

Take home messages

• Frequente aandoening – « de bejaarde, obese vrouw met dyspnoe klachten »

• Zo onbehandeld, evolutie naar acute opstoten met slechte prognose

• Screening adhv BNP door huisarts nuttig• Bevestiging van de diagnose adhv

echocardiografie (vaak niet eenvoudig)• Behandeling niet eenvoudig en sterk

geindividualiseerd, zeker in gevorderd stadium