Reader Farmacologie en Psychofarmaca

t.b.v. de lessen MBK en PSBK van de Energieschool

door Netty Nieuwlaat (© farmacologie)

en Krijn Koetsveld (© psychofarmaca)

!Inhoud:

Farmacologie: bld. 2 t/m 12

Psychofarmaca: bld. 13 t/m 28

!

! �1

Hoofdstuk 1

Farmacologie - Medische Basiskennis !!!Inhoudsopgave pagina 1. Farmacotherapie 3 1.1 Algemene informatie 3 1.2 Definities 3 1.3 Oorsprong van geneesmiddelen 4 1.4 Het recept 4 !2. Indeling geneesmiddelen 5 2.1 Indeling werkwijze 5 2.2 Indeling naar toedieningswijze 5 !3. Toepassing van geneesmiddelen 7 3.1 Dosering 7 3.2 De farmacokinetische fase 8 3.3 Invloed van voeding op de resorptie 9 3.4 Eliminatie van geneesmiddelen 9 3.5 Invloed van geneesmiddelen op de mens 10 !4. Farmacodynamische fase 10 4.1 Hoofdwerking en bijwerking 10 4.2 Indicatie en contra-indicatie 11 4.3 Interacties 11 4.4 Additie, potentiëring, synergisme en antagonisme 11 4.5 Gewenning en verslaving 11 !5. Belangrijkste groepen geneesmiddelen 12 !!

*** !!!!!!!!!!!!!!�2

Inleiding !Binnen de natuurgeneeswijzen is een bepaalde kennis van reguliere geneesmid-delen nodig om de interacties van geneesmiddelen met het eigen opgestelde behandelplan te kunnen integreren. Deze reader biedt de basisinformatie over de farmacologie, maar ook:

• de toedieningswegen en toedieningsvormen. • de farmacokinetische fase met de begrippen als: absorptie, distributie,

metabolisme, excretie en stapeling. • de farmacodynamische fase met de begrippen werking, idiosyncrasie,

overgevoeligheid, gewenning, afhankelijkheid, indicatie, contra-indicatie, interacties, additie, potentiering, synergisme en antagonisme.

• de toepassing en de kenmerken van de belangrijkste groepen geneesmid-delen. !!

*** !!!1. Farmacotherapie !1.1 Algemene informatie !In de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening wordt de definitie van het begrip 'geneesmiddel' als volgt geformuleerd: !

“Een geneesmiddel is een substantie of samenstelling van substanties, welke is bestemd om te worden gebruikt of op enigerlei wijze wordt aangeduid of aanbevolen als zijnde geschikt voor: • het genezen, lenigen of voorkomen van enige aandoening, ziekte,

ziekteverschijnsel, pijn, verwonding of gebrek bij de mens. • Het herstellen, verbeteren of wijzigen van het functioneren van organen

bij de mens. • Het stellen van een medische diagnose door toediening aan of

aanwending bij de mens.” !Onder 'substantie' wordt in deze wet verstaan: “stof van menselijke, dierlijke, plantaardige of chemische oorsprong, daaronder begrepen dieren, planten, delen van dieren of planten, evenals micro-organismen”. Het Griekse 'Farmacon' of 'Pharmagon' had in vroegere tijden de betekenis van een tovermiddel, een onbekende stof. Later kwamen er andere benamingen bij als 'giftig kruid', 'geneeskrachtig kruid' en 'geneesmiddel'. !!

1.2 Definities !Dit zijn verschillende definities van farmacologische begrippen: !

• Farmacologie is de wetenschap die de uitwerking van vreemde stoffen op mensen en dieren bestudeert.

• Farmacotherapie is de geneeswijze die door middel van het voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen plaatsvindt.

• Farmacie is de wetenschap rond de bereiding, onderzoek en toepassing van geneesmiddelen, ook wel bekend als artsenijbereidkunde of wetenschap van de apotheker.

• Farmaceut is de ons bekende apotheker. !�3

1.3 Oorsprong van Geneesmiddelen !Vroeger werden geneesmiddelen uitsluitend uit natuurlijke producten bereid. Dat wil zeggen: van dieren, planten en mineralen. Tegenwoordig zijn de ongeveer 3500 farmaceutische samenstellingen vooral chemisch/synthetisch nagemaakt. Dat wil zeggen: kunstmatig bereid in chemische en farmaceutische fabrieken. Vooral na de Tweede Wereldoorlog is de productie van geneesmiddelen op dee manier steeds meer gangbaar geworden. !Slechts 300 samenstellingen bestaan nog uit natuurlijke grondstoffen, waaronder insuline, heparine, vaccins, sera en sommige antibiotica. Sommige stoffen zijn uit delen van planten gehaald en geïsoleerd uit delen van de plant, zoals kinine, atropine, digoxine, morfine en codeïne. !Voorschrijven van geneesmiddelen: het schrijven van een recept voor reguliere geneesmiddelen is voorbehouden aan een arts. Reguliere geneesmiddelen zijn die middelen die volgens de Wet geregistreerd zijn in het Repertorium: het overzicht van door het College te Beoordeling van Geneesmiddelen geregistreerde informatie- teksten van Farmaceutische specialités. !Geneesmiddelen, die gangbaar zijn binnen de natuurgeneeswijzen kunnen voorge-schreven worden door therapeuten en zijn niet opgenomen in dit repertorium. Wel is er een speciaal register voor natuurgeneesmiddelen, dat steeds uitgebreid wordt. !1.4 Het Recept !Op het recept staat:

- naam en geboortedatum van de patiënt - naam van het geneesmiddel - vorm en sterkte van het geneesmiddel - toediening - dosering per keer en per dag - ingangsdatum en ook de stopdatum of behandeltermijn - handtekening en naam van de arts !

De apotheker is belast met inkoop, opslag en beheer van geneesmiddelen, het maken en afleveren van geneesmiddelen, het geven van advies en controle aan patiënt en arts; en het in de apotheek bereiden van geneesmiddelen. De op deze manier gemaakte medicijnen worden ook wel de 'magistrale middelen' genoemd. !Recept-taal. Op recepten staan veel afkortingen; de regulier meest gangbare zijn: !Afkorting Latijnse naam Nederlands Ac ante cenam voor het Acet ccetum zuur Ad us ad usum voor Aeg comp aegulis samengesteld Aqu aqua water D detur geeft Dd de die per dag Emuls emulsie emulsie Ext extern uitwendig Gtt guttae druppels Inf infusum infuus !!!

�4

Afkorting Latijnse naam Nederlands Mucil mucilagum slijm Ol oleum olie Pil pilila pil Pix pix teer Pro die pro die per dag Pro dosi pro dosi per dosis Pulv pulvis verpoederd Sirup sirupus siroop Supp suppositorium zetpil Tinc tinctura tinctuur Ungt unguentum zalf Ø oertinctuur

2. Indeling geneesmiddelen !Geneesmiddelen zijn in te delen naar hun wijze van werking en toediening. De meest gangbare terminologie wordt hier beschreven. !2.1 Indeling naar werkwijze !Er worden diverse begrippen gebruikt, die herkenbaar maken wat de werkwijze van een geneesmiddel is of kan zijn: !Causaal Waarbij de ziekte oorzakelijk wordt aangegrepen. Een voorbeeld hiervan is de werking van een antibiotica op een specifiek micro-organisme. !Profylactisch of preventief Gericht op het voorkómen van ziekte. Een voorbeeld hiervan is vaccineren, het toedienen van een antibioticum of een antistollingsmiddel. !Symptomatisch De symptomen van een ziekte worden aangepakt. De meest voorkomende genees-middelen werken hierop. In dit verband wordt ook wel eens de term 'palliatief' gebruikt, wat 'verzachtend' betekent. Bijvoorbeeld pijnstilling. !Substitutie Een bestaand tekort in het lichaam wordt aangevuld, denk hierbij aan insuline, vitaminen en mineralen. !Placebo Een preparaat, dat geen werkzame stof bevat en in een aantal gevallen gegeven wordt om de suggestie van een geneesmiddel te bewerkstelligen. Esthetisch juist handelen is hierbij nodig. !2.2 Indeling naar toedieningswijze !Onderscheid wordt gemaakt tussen systemische of algemene toedieningswijze, en een lokale toedieningswijze. Bij de systemische toediening komt het geneesmiddel in de bloedcirculatie en in principe in alle lichaamsweefsels en cellen terecht. Qua toedieningsvorm zijn er de volgende manieren: oraal, oromuscuaal, inhalatie, rectaal en parenteraal. !Oraal = per os =per oraal Via de mond wordt het geneesmiddel ingenomen en komt in de maag terecht:

• poeder: in papiertje gevouwen met 1 dosis van een of meer geneesmiddelen.

• tablet: mengsel van geneesmiddelen en hulpstoffen geperst tot een gewenste vorm. Zwelt in de maag op en valt uit elkaar. Sommige tabletten vallen niet uit elkaar en daar moet eerst op gekauwd of gezogen worden. Implantatietabletten worden onderhuids ingebracht of in een orgaan en geven hun werkzame stof daarna langzaam af.

• dragee: een tablet omgeven door een gekleurde suikerlaag, die de werkzame stof moeten beschermen tegen de inwerking van lucht, licht, vocht, enzovoort.

• capsule: kokertje van gelatine of vegetarische stof met twee helften, dat onder invloed van het maagsap verteert; de inhoud is een vloeistof of poeder.

• parel: kleine ronde, fabrieksmatig bereide capsule, met een vloeibaar geneesmiddel. Niet te openen. Deze verteerd onder invloed van het maagsap en darmsap.

• granulaat: samengeklitte korreltjes geneesmiddel. �5

• ouwel/sachet: doosje of schijfje van zetmeel met een mengsel van geneesmiddel(en) en hulpstoffen.

• drank: vloeistof bestaande uit geneesmiddel(en) opgelost of verdeeld in water. Dit wordt gedoseerd in milliliters. Soms in de vorm van een druppelvloeistof waarbij druppeldosering plaatsvindt.

• suspensie: een mengsel van een of meer onopgeloste vaste stoffen in een vloeistof. Een 'emulsie' bestaat uit twee niet mengbare vloei-stoffen.

• enteric-coated: geneesmiddel omgeven door een speciale laag die pas in de darm oplost. !

Oromuscaal Het geneesmiddel wordt direct op het mondslijmvlies gelegd of gespoten en van daaruit meteen opgenomen in het bloed. Dit gebeurt bij sommige stoffen erg snel. Denk aan hartmedicatie. !Inhalatie Het inademen van gasvormige stoffen, waardoor zij vrijwel direct via de longen in het bloed worden opgenomen. Het effect is snel. !Rectaal Het geneesmiddel wordt direct in de endeldarm gebracht en wordt via het darmslijmvlies opgenomen in de kleine bloedvaten en in de grote bloeds-omloop. De passage van de lever wordt op deze manier vermeden, zodat er niet direct afbraak of omzetting van werkzame stoffen kan plaatsvinden. !De voordelen van rectale toediening zijn:

• geen smaak- en geurbezwaren. • geen maagirritatie • geen slikproblemen • werking treedt sneller op dan bij orale inname • omzeiling van de lever (stapeling, omzetting of afbraak van het

geneesmiddel wordt voorkomen) • toepasbaar bij een verbod op orale inname (braken/rust) • geen mogelijkheid tot misbruik !

De nadelen van rectale toediening zijn: • niet bij alle geneesmiddelen toepasbaar • opname van werkzame stoffen kan onzeker, onbekend of wisselend zijn. !

Qua vorm vindt rectale toediening plaats door middel van: • zetpil: 'suppositorium', een torpedovormig staafje van een bij lichaams-

temperatuur smeltend of in water oplosbaar vet, waarin de geneesmidde-len verwerkt zijn, voor algemene of lokale werking.

• klysma: een bepaalde hoeveelheid vloeistof met geneesmiddel(en) voor algehele of lokale werking.

• lavement: grote hoeveelheid vloeistof met geneesmiddel(en), vaker voor lokale werking. !

Parenteraal Dit is de toedieningsvorm per injectie. Intraveneus, intramusculair, subcutaan, intra-arterieel, intracardiaal, intralumbaal, intraperitoneaal of intracutaan. !!!

�6

Lokale toediening Hier gaat het om de lokale werking van het geneesmiddel. Een deel van het geneesmiddel zal wel het lichaam binnendringen. Dat kan in bepaalde doseringen, vergiftigend werken of bijwerkingen geven. Bepaalde pijnmedicatie en hartmedi-catie wordt bij voorkeur via de huid gegeven, vaak via een pleister, vanwege de geleidelijke opname. !Huid - Op de wel of niet intacte huid worden de volgende vormen beschreven:

• zalf of pasta: een vetachtige massa met toevoeging van geneesmiddelen. Een pasta is compacter dan een zalf.

• crème: bevat vrij veel water en kan daardoor gemakkelijk uitdrogen. Deze wordt bij voorkeur afgeleverd in een tube.

• smeersel, schudsel, lotion: nog dunner dan crème. • diversen: zoals gaas, strooipoeder, spray, shampoo en pleister. !

Slijmvliezen - Hierbij kun je denken aan alle slijmvliezen die van buitenaf toegankelijk zijn

• mondholte en keel: zuigtablet, gorgeldrank, aanstipvloeistof. • oren en neus: druppels, zalf, neusspray. • ogen: oogdruppels, oogzalf. • bronchiën: inhalatievloeistof, poeder via spray, nebulisator, rotahaler, enz. • urethra: staafjes. • vagina: tabletten, ovula, irrigatievloeistof. • rectum: zetpillen, zalf, klysma. !

Diversen - Zoals intra-articulaire injectie; injectie in een gewricht; lokale anesthesie: plaatselijke verdoving; blaasspoeling; vaginale spoeling; intrapleurale spoeling: spoeling van de longbladen. !!3. Toepassing van geneesmiddelen !Het toepassen van geneesmiddelen gaat uit van bepaalde principes die aan bod komen in de volgende paragrafen. Het belang van de patiënt staat altijd voorop en dat betekent in veel gevallen dat er maatwerk nodig is om het geneesmiddel goed te doseren. !3.1 Dosering !Het concreet toepassen van geneesmiddelen is nauwkeurig werk. De juiste dosering van geneesmiddelen is bepalend voor het effect ervan. De dosis is de hoeveelheid van het geneesmiddel, die per keer en in een bepaalde periode wordt voorgeschreven aan de patiënt. Een juiste dosis is die dosis, die een therapeu-tische of curatieve waarde heeft. !Onjuiste doseringen zijn:

• te lage dosis: subtherapeutisch en in sommige gevallen schadelijk. • te hoge dosis: toxisch, leidend tot acuut, chronische of letale problemen. !

Juiste dosering wordt bepaald door: • leeftijd, lichaamsgewicht, lengte en de conditie van de patiënt. • wijze en tijdstip van toediening. !

Een veilig geneesmiddel heeft een grote therapeutische breedte. Dat wil zeggen, dat er een groot verschil is tussen de toxische hoeveelheid (=groot) en de therapeutische dosis (=kleine hoeveelheid).

�7

3.2 De farmacokinetische fase !'Farmacon' = geneesmiddel; 'kinetos' = beweging of verplaatsing. Farmacokinese is de wetenschap die zich bezighoudt met de manier waarop een geneesmiddel door het lichaam gaat en welke effecten dat heeft. Kennis hiervan is uitermate belangrijk om te kunnen begrijpen hoe het medicijn werkt en om uiteindelijk de juiste dosis van een geneesmiddel te kunnen bepalen. Deze kennis heeft ook betrekking op de juiste vorm, een bepaald tijdstip en het gewenste effect. !Absorptie: Ook wel 'resorptie' of 'opname' genoemd, van een geneesmiddel. Absorptie vindt na de inname plaats. Via de absorptie wordt een geneesmiddel door de darmwand opgenomen en naar de bloedbaan geleid. De geneesmiddelen die vanuit de darm in het bloed worden opgenomen, passeren de lever via de grote bloedsomloop. Dan spreek je van 'de eerste leverpassage'. !Distributie: Dit is de verdeling van het geneesmiddel vanuit het bloed naar de weefsels en de cellen. !Eliminatie: Eliminatie is de verwijdering van het geneesmiddel. Dit vindt plaats door excretie via de urine of faeces of uitscheiding en/of chemische omzetting (metabolisme). !In veel gevallen moet er een bepaald gehalte in het bloed aanwezig zijn om het gewenste effect van het geneesmiddel te bereiken. Voor onderzoek van die effecten en wensen bepaalt men vaak de bloedspiegel: het gehalte van het middel in het bloed. Regelmatig onderzoek geeft een statistiek en dat geeft inzicht in het verantwoord toepassen van het geneesmiddel. !Voorbeeld: Het salicylzuurgehalte van het bloed voor en na orale toediening van 500 mg. De top van het gehalte van het geneesmiddel in het bloed, 60 mg, is na ongeveer een uur bereikt. Het gehalte daalt via 40 mg, na ongeveer 2 uur na de inname tot 20 mg. Dat is ongeveer na 4 ½ uur. Die tijd noemt men de 'half-waardetijd' van het geneesmiddel. De halfwaardetijd van een geneesmiddel is de tijdsduur die nodig is om de bloedspiegel tot de helft van de gekozen uitgangs-waarde te laten dalen. Het geeft een bepaling voor de werkingsduur en de frequentie van de dosering van het geneesmiddel. !Een goede bloedspiegelcurve wordt bepaald door drie processen die min of meer op gang komen als het geneesmiddel in de dunne darm is aangekomen:

1. de opname of darmwandpassage: absorptie maakt dat de bloedspiegel stijgt.

2. de overgang van het geneesmiddel van de bloedbaan naar de weefsels: distributie maakt dat de bloedspiegel daalt.

3. de uitscheiding van het geneesmiddel door de nieren en darmen: eliminatie maakt dat de bloedspiegel definitief verlaagd raakt. !

De echte werking komt pas tot stand als het doel bereikt is: doordringen in de betreffende weefsels. Voor elk geneesmiddel is er een bloedspiegelwaarde, de 'therapeutische spiegel'. Als die bloedspiegelwaarde bereikt is, ontstaat de gewenste werking. Vermindering van de werking vindt plaats bij daling van de bloedspiegelwaarde. De tijd hiertussen noemt men de 'werkingsduur'. !De verdere werking hangt af van de conditie van de lever en de nieren. Toxiciteit van een geneesmiddel kan bij een slechte nierfunctie of leverfunctie een complicatie vormen. De dosering moet dan worden aangepast of goed bewaakt worden. In dat geval kan men ook kiezen voor een langzamere afgifte door het geven van een 'durette' of een 'retard'. !

�8

3.3 Invloed van voeding op de resorptie van geneesmiddelen !Regelmatig is dit onderwerp binnen de wetenschap actueel: er wordt veel onder-zoek naar gedaan. Voeding vertraagt de absorptie van geneesmiddelen in de maag, waardoor er een lagere bloedspiegel ontstaat. Voeding vormt ook een bescherming tegen de invloed van geneesmiddelen op de maagwand. En draagt daarmee zorg voor minder irritatie of andere maagbezwaren. !Het tijdstip van toediening komt nauw:

• toedienen voor het eten - ½ uur voor of minstens 2 uur na de maaltijd - is van belang voor de geneesmiddelen waarvan snelle resorptie gewenst is.

• toediening tijdens of aansluitend aan de maaltijd is belangrijk voor die middelen waarvan bekend is, dat ze maagbezwaren geven in nuchtere toestand. Als ze nuchter gegeven worden, moeten ze met veel water worden ingenomen.

• toediening tussen de maaltijden en ook voor en tijdens de nacht, zijn geschikte tijden voor geneesmiddelen als zuurremmers. !

Invloed van de toedieningswijze op de farmacokinetiek Bovenstaande toedieningswijzen hebben invloed op de werkzaamheid van het geneesmiddel. Bij orale opname kan een verlies van werkzaamheid van het geneesmiddel optreden als gevolg van een onvolledige absorptie in de darm. Voor absorptie is een bepaalde tijd nodig. Verder moet rekening gehouden worden met de invloed van de eerste leverpassage, doordat een deel van het ingenomen geneesmiddel voor de overgang in de grote circulatie door de lever wordt vastge-houden en omgezet in onwerkzame stoffen. Om die redenen is de dosis van orale geneesmiddelen vrijwel altijd hoger dan via een andere toedieningswijze.

Rectale opname kan ervoor zorgen dat er meer van het geneesmiddel op de bedoelde locatie terecht komt, omdat de lever in eerste instantie niet gepasseerd wordt. Alleen absorberen enkele geneesmiddelen slecht via het rectum, of de absorptie is wisselend, waardoor minder goed te voorspellen valt hoeveel geneesmiddel er daadwerkelijk opgenomen wordt. Ook wordt de rectale prikkeling door een rectaal geneesmiddel gestimuleerd, waardoor mogelijk eerder defecatie plaatsvindt dan gewenst is voor de absorptie van het geneesmiddel. !Parenterale toediening geeft de meeste zekerheid, hoewel ook hier de wijze waarop invloed heeft op de snelheid van de absorptie.

• intramusculair = in de spier; opname vanuit de omringende bloedvaten. • subcutaan = onderhuids; opname vindt plaats via de kleine bloedvaatjes. • intraveneus = directe opname in het bloed en dus het meest doelgericht. !

3.4 Eliminatie van geneesmiddelen !Er zijn een aantal processen, die de eliminatie van geneesmiddelen in ons lichaam laten plaatsvinden: !!Metabolisme De omzetting van vrijwel alle geneesmiddelen gebeurt in de lever. Een aantal geneesmiddelen wordt geheel of gedeeltelijk omgezet in stoffen die de therapeu-tische eigenschappen van de moederstof verloren hebben. Van veel genees-middelen is bekend dat de door de stofwisseling omgezette werkzame stoffen (metabolieten) dezelfde werking hebben als de moederstof waaruit ze ontstaan zijn. Daarnaast worden een groot aantal geneesmiddelen en/of hun metabolieten in de lever gekoppeld aan zuren, waardoor zij beter geschikt worden voor uitschei-ding via de nieren. Buiten de nieren zijn er nog andere organen die geneesmid-delen uitscheiden. Ze worden hierna nader omschreven. !

�9

Nieren De meeste geneesmiddelen verlaten het lichaam via de nieren met de urine. Als werkzame stof of als metaboliet. Deze manier van eliminatie komt tot stand via het bloed en is onafhankelijk van de toedieningswijze. !Darmen Via de faeces verlaat het residu van het geneesmiddel het lichaam. Of ze worden niet helemaal opgenomen of worden via de gal de darm ingeloodst. !Adem Vluchtige gasvormige stoffen verlaten het lichaam via de uitademingslucht. Meestal zijn dit narcosegassen. !Huid In beperkte mate kunnen geneesmiddelen opgelost in zweet het lichaam verlaten. !3.5 Invloed van het geneesmiddel op de mens !Wetenschappelijk onderzoek en ervaring bepalen de 'normdosering' voor de mens, de dosis waarvan het zeer waarschijnlijk is, dat deze het gewenste effect bereikt bij de gemiddelde mens. Er worden verschillende manieren toegepast om vast te stellen of de dosis juist is:

• nagaan wat het therapeutische effect is• observatie van de bijwerkingen • meting van de bloedspiegel !

Bij het vaststellen van de feitelijke normdosering wordt rekening gehouden met: • leeftijd, lengte en gewicht van de patiënt (elk aspect bepaalt de hoeveel-

heid geneesmiddel dat verwerkt kan worden) • conditie van de patiënt en de nier- en leverfuncties. Bij oudere mensen

verloopt de stofwisseling trager • individuele bepaling van het geneesmiddel; controle via bloedspiegel-

bepalingen !!4. Farmacodynamische fase !Deze fase beschrijft het gehele proces van de werking van een geneesmiddel. !4.1 Hoofdwerking en bijwerking !Onder de 'hoofdwerking' wordt de beoogde werking verstaan. Een 'bijwerking' of 'neveneffect' is elk ander optredend effect. Dit kan zowel positief als negatief zijn. Voorbeeld: Pijnstilling door morfine geeft pijnvermindering en obstipatie. !Vaak zijn bijwerkingen schadelijk. Ze worden binnen de reguliere geneeswijze op de koop toe genomen en hebben soms weer andere geneesmiddelen nodig om deze te behandelen. Een aantal bijwerkingen:

• idiosyncrasie: heftig reageren van sommige patiënten op bepaalde geneesmiddelen. Een lage dosis geeft dan al effecten die normalerwijze slechts bij zeer hoge doses optreden.

• overgevoeligheid: bij een eerdere aanraking met dit geneesmiddel hebben zich antistoffen gevormd. Dat leidt tot diverse overgevoeligheidsreacties zoals huidirritatie, koorts, loopneus, en soms ook anafylactische shock.

• gewenning of tolerantie-ontwikkeling, waarbij er gewenning is opgetreden en het beoogde effect verminderd wordt. De dosis moet telkens hoger worden. Dit kan veroorzaakt worden door een versnelde eliminatie of door ontwikkelde tegeneffecten.

�10

• afhankelijkheid: de patiënt kan het middel niet meer missen. Geestelijk of lichamelijk kan dit grote problemen geven. Er treden ontwenningsverschijn-selen op. Goede afbouw is een voorwaarde. Afhankelijkheid moet zoveel mogelijk vermeden worden. !

4.2 Indicatie en contra-indicatie !Indicatie: het geneesmiddel is geschikt voor een bepaald doel bij een ziektebeeld of symptoom. Contra-indicatie: een reden om het geneesmiddel niet toe te gaan dienen, meestal gerelateerd aan bijwerkingen. !De arts, apotheker en de fabrikanten bewaken dit. Mede door het afnemen van een anamnese, geneesmiddelen anamnese en observaties. !4.3 Interacties !'Interacties' zijn de invloeden die verschillende geneesmiddelen op elkaars werking en bijwerkingen kunnen hebben. Als een interactie als nadelig wordt beschouwd voor de werking van het geneesmiddel of leidt tot een schadelijk effect voor de patiënt, is deze interactie onaanvaardbaar. !4.4 Additie, potentiering, synergisme, antagonisme !Toediening van twee of meer geneesmiddelen met min of meer dezelfde effecten, kan het uiteindelijke effect gelijk zijn aan de som van de afzonderlijke stoffen. Dan spreekt men van 'additie' = gelijkheid/optelling. Is het uiteindelijke effect sterker, dan wordt gesproken van 'potentiering' (versterking), bijvoorbeeld wanneer men valium met alcohol gebruikt. Als twee geneesmiddelen met elkaar samenwerken wordt dit 'synergisme' genoemd.Twee geneesmiddelen die tegenovergesteld aan elkaar werken worden 'antagonisten' genoemd. Bijvoorbeeld corticosteroïden die de antidiabetische medicatie verzwakken. !4.5 Gewenning en verslaving !In 1928 is de Opiumwet door het parlement aangenomen en wereldwijd in alle ontwikkelde landen heeft deze wet dezelfde strekking. In 1964 is de wet aangepast en gaat men ervan uit, dat opiaten een perfecte pijnbestrijding voorzien, maar verder verslavend kunnen werken en ernstig kwaad kunnen veroorzaken. Misbruik daarvan leidt tot allerlei maatregelen. In de wet wordt beschreven wat toelaatbaar is, door wie het middel voorgeschreven wordt en onder welke condities de middelen verbouwd, vervoerd en verhandeld moeten worden. !Onder de Opiumwet vallen:

• alle delen van en stoffen uit de: o opiumplant, papaver somniferum, morfine, codeïne en thebaïne,

heroïne, codinovo, vilan. o cocabladeren en cocaïne o indische hennep, cannabis en marihuana

• en verder: o synthetische middelen: pethidine, methadon, burgodin, fentanyl,

thalamonal o diversen: wekaminen, LSD, mescaline, psilocybine en methaqualon !!!

�11

5. Belangrijkste groepen geneesmiddelen !5.1 Toelichting op begrippen per geneesmiddel !- Naam geneesmiddel: Uniformiteit via het CBG: College ter Beoordeling van

Geneesmiddelen. - Samenstelling: Bestanddeel(en). - Eigenschappen: Werking en werkingsmechanisme. - Indicatie: Doel, wanneer in te zetten. - Contra-indicatie: Redenen om het middel niet voor te schrijven of te waarschuwen. - Zwagerschap en lactatie: Invloed van geneesmiddel op zwangerschap/lactatie. - Bijwerking: Iedere schadelijke, niet-bedoelde werking van een geneesmiddel. - Interacties: Wisselwerking met andere geneesmiddelen. - Waarschuwing en voorzorgen: Om bijwerkingen zo klein mogelijk te houden, advies

op bv. rijvaardigheid, controle en duur van de behandeling. - Gevolgen van overdosering: Maatregelen die genomen kunnen worden en sympto-

men die kunnen optreden. - Dosering: Wordt per indicatie, dosis en duur vermeld. !5.2 Belangrijkste geneesmiddelgroepen !!

• analgetica pijnstilling bij alle vormen van pijn • anti-allergica ter preventie en behandeling van allergische reacties • antacida maagzuurbinding bij zweervorming en maagzuurbranden • anti-arrhythmica ter behandeling van ritmestoornissen van het hart • antidepressiva ter preventie of behandeling van depressies • antidiarrhoica bestrijding van diarree • anti-emetica tegen misselijkheid en/of braken • anti-epileptica ingezet bij epileptische aandoeningen • anaesthetica algehele of plaatselijke verdoving • antihistaminica bij allergische overgevoeligheid voor bepaalde stoffen • antihypertensiva bloeddrukverlagend bij hypertensie • antihypotensiva bloeddrukverhogend bij hypotensie • antiseptica antibiotica en andere ontstekingsremmers, bij

ontstekingen door een bacteriële infectie • antipsychotica ter behandeling van psychische stoornissen • antithrombotica antistolling bij verdikking of klontering van het bloed • corticosteroïden ontstekingsremmende werking bij benigne en

maligne processen en ontstekingen • diuretica ter bevordering van de uitscheiding van vocht en

behandeling van het vasthouden van vocht • hartglycosiden versterking van de hartfunctie bij hartinsufficiëntie • hemostatica bloedstelpend, ter voorkoming of verhelpen van bloedingen • hormonen beïnvloeding van hormonaal systeem • laxantia middelen tot ontlasting bij obstipatie • migrainemiddelen tegen hoofdpijn en migraineaanvallen • nitraten veneuze verwijding bij hartlijden • oncolytia cytostatica • sedativa rustgevend bij nervositeit en spanning • spasmolytica ontspanning van verkrampte spieren !

*** !!�12

Hoofdstuk 2

Psychofarmaca - Psychosociale Basiskennis Versie: 2.0, mei 2016

!! Inhoudsopgave pagina

Waarom dit hoofdstuk Psychofarmaca? 14

Psychofarmaca: geneesmiddelen? 14

Psychofarmaca: hulpmiddelen? 14

Hulpmiddelen goede gebruiken 14

Wie schrijft psychofarmaca voor? 15

De rol van de complementair therapeut 15

Onderverdeling van Psychofarmaca 16

Benzodiazepinen 16

Hypnotica / slaapmedicatie 16

Anxiolytica / sedativa 17

Antipsychotica 19

Antidepressiva 21

Stemmingsstabilisatoren 23

ADHD en neuroleptica 23

Medicatie bij de ziekte van Alzheimer 24

Farmacotherapeutisch kompas 25

De Keerzijde 26

Tot slot 27

!!*** !!!!!!!!!!

�13

Waarom een hoofdstuk over Psychofarmaca in deze reader? !Dit hoofdstuk is geschreven voor de complementaire therapeut, in het kader van de opleiding Psychosociale Basiskennis (PSBK). In de praktijk word je als complementair therapeut meestal niet dagelijks geconfronteerd met intense psychische stoornissen en/of cliënten die psychofarmaca gebruiken. Daardoor bouw je niet snel een geroutineerd inzicht op in het gebruik van psychofarmaca. Dit hoofdtuk is dan ook opgezet als een blijvend naslagwerk, dat je ook na de opleiding kan gebruiken. !Hierin wordt beschreven wat psychofarmaca zijn. Hoe, waarom en wanneer ze meestal gebruikt worden, wat werking er van is en van welke bijwerkingen er sprake zou kunnen zijn. Maar ook wat de taak van de complementair therapeut daarbij is. Hoe de werking, normale dosering, bijwerkingen en gevaren van elk middel snel opgezocht kunnen worden en wanneer overleg met de voorschrijvend arts zinvol of noodzakelijk is. Tot slot worden in 'de Keerzijde' de laatste wetenschappelijke inzichten gedeeld, namelijk rond het nut en de effectiviteit van psychofarmaca en de rol van de farmaceutische industrie. !Psychofarmaca: geneesmiddelen? !Van een 'geneesmiddel' mag je verwachten dat iemand daadwerkelijk 'geneest', dus dat het middel de oorzaak van de ziekte aanpakt en oplost. Psychische problemen en - stoornissen hebben altijd meerdere oorzaken, die zijn ingebed in het fysieke lichaam, de levensgeschiedenis en de persoonlijkheid van degene die er aan lijdt. Dat betekent dat elk psychisch probleem uniek is en de oorzaken die er aan ten grondslag liggen ook. Dat kan onmogelijk door één 'geneesmiddel' opgelost worden. Psychofarmaca zijn dan ook eerder 'hulpmiddelen': middelen die de symptomen bestrijden. Soms schept dat een situatie, die het mogelijk maakt om de oorzaak op te sporen en zo mogelijk te verhelpen. !Psychofarmaca: hulpmiddelen? !Een hulpmiddel is altijd 'tijdelijk'. Als je een schilderijtje wil ophangen, heb je een boormachine nodig om een gat in de muur te maken. De boormachine is een hulpmiddel, dat je weer weglegt zodra het zijn werk heeft gedaan. Zo is het met psychofarmaca ook. Alles draait om het therapeutische proces tussen cliënt en therapeut, waarbij de therapeut de cliënt helpt om zichzelf (weer) te helpen. Dat kan vaak zonder hulpmiddelen. Maar soms lukt dat niet. Dan gebruik je een hulpmiddel (psychofarmaca), tot dit hulpmiddel zijn werk heeft gedaan. Daarna 'leg je het weg'. !Maar soms zijn de symptomen van de stoornis zo ernstig, dat ze ondanks alle therapeutische mogelijkheden niet, of niet voldoende verminderen. Dan is er sprake van een chronische situatie, waarin dagelijks gebruik van psychofarmaca langdurig noodzakelijk is; vaak zelfs levenslang. Meestal worden dan 'antipsychotica' in lage dosering gebruikt, waardoor het leven dragelijker wordt. !Hulpmiddelen goed gebruiken !Veel van deze cliënten hebben een haat-liefde verhouding met de psychofarmaca die ze slikken. Aan de ene kant hebben zij het nodig, omdat anders de symptomen van de stoornis het leven teveel beheersen. Aan de andere kant hebben ze het gevoel het leven nog steeds niet zelf in de hand te hebben. Daarnaast zijn er de bijwerkingen, die soms net zo storend zijn als de kwaal. Psychofarmaca zijn in wezen allemaal vergiften, die het lichaam moet zien af te breken en op te ruimen. Dat voelt vaak niet goed. De bijwerkingen kunnen dan ook aanleiding zijn om er mee te stoppen. Sommige psychofarmaca werken direct, terwijl andere psychofarmaca pas op termijn gaan werken door het opbouwen van de juiste bloedspiegel. Ineens helemaal stoppen

�14

is in dat geval echt niet goed. Daarom is een juiste uitleg aan de cliënt van groot belang: - Hoe werkt het middel? - Wat zijn de bijwerkingen? - Waarom gebruiken we het? - Voor hoelang? - Hoe checken we of het nog nodig is? Daarnaast kan door een goede uitleg en doorgaande begeleiding de haat-liefde verhouding van de cliënt omslaan in acceptatie. De strijd verdwijnt. Dan worden de bijwerkingen beter verdragen en kan het middel beter zijn werk doen. En zo wordt eerder het beoogde resultaat bereikt en kan de medicatie ook eerder beëindigd worden. !Wie schrijft psychofarmaca voor? !Psychofarmaca wordt alleen op recept verstrekt. Het wordt dan ook door een arts, huisarts of psychiater, voorgeschreven. Een psycholoog is geen arts en heeft dan ook geen bevoegdheid om psychofarmaca voor te schrijven. Veel huisartsen hebben een samenwerkingsverband met een vaste psycholoog, zodat de medicamenteuze en de psychische hulpverlening goed op elkaar afgestemd kunnen worden. De verantwoordelijkheid voor de juiste uitleg, doorgaande begeleiding, aanpassing van de dosering, verandering van medicatie en het besluit om te stoppen ligt bij de arts die het middel voorschrijft. Helaas wordt in de reguliere zorg niet altijd uitgegaan van de stelling dat psycho-farmaca zo veel mogelijk als een tijdelijk hulpmiddel gezien moet worden. "Ach, een pilletje per dag kan geen kwaad. En je wordt er rustig van…" !De rol van de complementair therapeut !Als complementair therapeut hoor je te weten welke medicatie je cliënt slikt. Bij alle medicatie, dus ook bij gebruik van psychofarmaca, heb je een signalerende functie. Je mag immers geen medicijnen voorschrijven en/of wijzigen, of de dosering aanpassen. Dat mag alleen een arts doen. !Vanuit jouw signalerende functie kan je in kaart brengen: !- Waarom je cliënt dit middel heeft voorgeschreven gekregen - Hoe lang je cliënt het middel slikt - Of de cliënt het volgens voorschrift inneemt. Met andere woorden: hoe het staat

met de haat-liefde verhouding, formeel ook wel 'therapietrouw' genoemd? - Wat de effecten tot nu toe zijn. Voldoet het middel aan de verwachtingen van

'hulpmiddel' in relatie met de gebruikte vormen van therapie? !Dit kan er toe leiden, dat je jezelf als therapeut één of meer vragen stelt. Het is altijd goed en zelfs van belang om die vragen voor te leggen aan de arts die het middel heeft voorgeschreven. Uiteraard doe je dat pas na overleg met en toestemming van de cliënt. Daarbij kan je afspreken of jij zelf, of de cliënt contact met die arts op-neemt. Eventueel met behulp van een korte schriftelijke uitleg van jou als therapeut. !Waar het om gaat is dat je misschien iets signaleert, waardoor de arts besluit dat het middel niet meer nodig is, of een andere dosering moet krijgen. Of je krijgt uitleg waarom het middel juist noodzakelijk is. Daarmee kan je je cliënt helpen om die uitleg te begrijpen en te accepteren, zodat het middel beter zijn werk kan doen. !Samenwerken met de arts, huisarts en/of psychiater, blijft steeds belangrijk. Door het werk dat je als complementair therapeut doet, kan je cliënt immers in een nieuwe fase komen. Dat kan een verandering in de medicatie of het stoppen daarvan tot gevolg hebben. Blijf dus signaleren en overleggen! !

�15

Onderverdeling van Psychofarmaca !Psychofarmaca worden onderverdeeld in de onderstaande groepen, gericht op de psychische problemen en - stoornissen waarvoor ze worden voorgeschreven: !1. Benzodiazepinen

1. hypnotica/slaapmedicatie (middelen tegen slapeloosheid) 2. anxiolitica/sedativa (kalmerende middelen, bij angst, paniek en

angststoornissen) 2. Antipsychotica (middelen tegen psychosen) 3. Antidepressiva (middelen tegen depressies) 4. Stemmingsstabilisatoren (middelen tegen Bipolaire Stoornissen) 5. Middelen die bij ADHD en narcolepsie worden voorgeschreven 6. Middelen die worden voorgeschreven bij dementie en de ziekte van Alzheimer !Van elke groep wordt beschreven: - wanneer en waarom is het nodig; wanneer niet? - voorbeelden van deze groep medicijnen - welke symptomen kunnen verdwijnen en welke niet? - wanneer treedt het verwachte effect op? - wat kan er gebeuren als het middel niet of niet goed ingenomen wordt? - wat zijn de bijwerkingen, en wat kan je er aan doen? Op enkele plekken is een 'opmerking van de huisarts' opgenomen (zie 'Verantwoor-ding' op bld. 28) !!1. Benzodiazepinen !

1. Hypnotica/Slaapmedicatie !Wanneer zijn slaapmiddelen nodig? !Iemand die 'slecht slaapt' is vaak meerdere keren per nacht wakker en is zich meestal niet bewust wanneer en hoeveel hij in werkelijkheid slaapt. Zolang iemand overdag goed functioneert, is er niets aan de hand en zijn er geen slaapmiddelen nodig. Uitleg en hulp of advies m.b.t. meer en beter ontspannen is aan te raden, net als 'slaapvoorlichting': - Niets meer eten na 20.00 uur. - Geen koffie of cola 's avonds. - Voor het slapengaan tenminste 1 uur geen beeldschermen gebruiken. - Die tijd gebruiken om te ontspannen. - Smartphone uit en niet naast het bed. De behandeling van slapeloosheid is dus vooral niet-medicamenteus. !Als het functioneren van deze persoon overdag wel beïnvloed wordt, is het de vraag of er een lichamelijke oorzaak voor is. Dit kan worden uitgezocht worden door de huisarts. Zo niet, dan is de slapeloosheid een gevolg van een psychisch probleem. Dan is het de vraag hoe lang de slapeloosheid al duurt: !- Korter dan drie weken: Zoek de reden(en) uit en behandel deze. Voeg daar

'slaapvoorlichting' aan toe (zie hierboven). - Langer dan drie weken: Nu is er sprake van een chronisch probleem. Slaapvoorlich-

ting is zinvol, maar meestal niet voldoende vanwege de ingeslopen gewoonte-vorming. Daarom is een slaapcursus een goede mogelijkheid.

- Voor een medicijn is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend (gedurende enkele nachten). !!!

�16

Voorbeelden van slaapmiddelen !De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist (agonist = activerende stof): lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. *) ) Met deze 1

middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag. !Welke symptomen kunnen verdwijnen en welke niet? !Meestal slaapt iemand in het begin met slaapmedicatie goed in en door. Er treedt echter nogal snel gewenning op, waardoor iemand ook met het middel wakker kan blijven. !Wanneer treedt het verwachte effect op? !Meestal heel snel: binnen een half uur tot een uur. !Wat kan er gebeuren als het middel niet of niet goed ingenomen wordt? !Slaapmiddelen worden nog wel eens gebruikt voor zelfmoordpogingen. Bij de huidige slaapmiddelen is dat risico niet meer zo groot als vroeger. Maar de aangegeven dosis mag men nooit overschrijden (zie de opmerking van de huisarts, verderop). Als het middel niet meer werkt of niet meer voldoet, dient de cliënt contact met de arts op te nemen. !Wat zijn de bijwerkingen en wat kan je er tegen doen? !Sufheid en slaperigheid overdag. Concentratieproblemen. Dus ook risico's bij autorijden en het bedienen van machines. De dosering is dan waarschijnlijk te hoog en moet aangepast worden. Hou er rekening mee dat cliënt zelf de dosering verhoogd kan hebben, doordat het middel ten gevolge van gewenning minder of geen effect meer heeft. In deze gevallen is het noodzakelijk contact met de arts op te nemen om de dosering te laten checken. Gelijktijdig gebruik van alcohol verhoogt de werking van zowel het slaapmiddel, de alcohol als de bijwerkingen, dus het drinken van alcohol moet vermeden worden. Als de halfwaardetijd van het medicament langer dan 6 uur is (zie de info in het Farmacotherapeutisch Kompas. Het staat aangegeven bij: 'T 1/2 el'), geeft dat aan dat het medicament de volgende dag niet uitgewerkt is.!!Opmerking van de huisarts: !

Slaapmedicatie moet alleen in noodgevallen gebruikt worden en dan alleen kortdurend. Er treedt snel gewenning en afhankelijkheid op en na 10-14 dagen gebruik werken deze medicijnen al niet meer! Het is erg moeilijk om er mee te stoppen. Geschat word dat 1 miljoen Nederlanders regelmatig benzodiazepinen gebruiken; velen al heel erg lang. Met name in het verleden zijn deze medicamenten te gemakkelijk voorgeschreven. Ook ouderen gebruiken het veel. De bijwerkingen zijn ernstig: er is een hang-over effect in de dag, waardoor iemand minder alert en meer vergeetachtig is. Er is een verhoogde kans op vallen - met groot risico een heup te breken. !!2. Anxiolitica/Sedativa !

Wanneer zijn Anxiolitica/Sedativa (kalmerende middelen) nodig? !Deze middelen worden 'sedativa' genoemd omdat ze de emoties dempen. Deze medicatie zijn in de volksmond het meest bekend als 'pammetjes'. Dit komt omdat de stofnamen bijna allemaal op '-pam' eindigen. Ze behoren tot één groep chemicaliën:

�17) Dit *) teken verwijst naar de info van Farmacotherapeutisch Kompas - zie bld. 251

de benzodiazepinen, die in specifieke vorm ook gebruikt worden als slaapmiddel (zie de stofnamen bij 1.1) !Deze middelen worden ingezet bij alle vormen van angst, paniek en angstaanvallen, en bij psychische stoornissen die te maken hebben met angst, zoals: !- Algemene angst en spanning - Acute opwinding - Delier - Alcoholdetox - Paniekstoornis - Fobieën, zoals sociale fobie, pleinvrees, specifieke fobieën (voor spinnen, onweer,

tandarts, slikken, etc.) - Obsessieve Compulsieve Stoornis (Dwangneurose) - Post Traumatisch Stress Syndroom - Persoonlijkheidsstoornissen - Als ondersteunende medicatie bij:

- Depressie - Schizofrenie - Psychosen - Bipolaire Stoornis. !

Voorbeelden van deze middelen !bromazepam, oxazepam, clobazam, clorazepaat, diazepam, lorazepam) *) !Deze middelen worden veel voorgeschreven, vaak ook voor langere tijd en vaak zonder dat er een andere therapievorm wordt ingezet. Daarmee wordt niet voldaan aan de stelregel dat het hulpmiddelen zijn, die zo'n therapie juist mogelijk zouden moeten maken. Deze middelen worden terecht gebruikt als iemand zo opgewonden, geagiteerd en/of angstig is, dat het hebben van normaal, constructief contact niet goed mogelijk is. Als het middel helpt om dit contact te herstellen, kan een adequate therapie gestart worden. In overleg met degene die die therapie uitvoert, kan de arts deze middelen gaandeweg verminderen en stoppen. !Welke symptomen kunnen verdwijnen en welke niet? !De angst wordt onderdrukt en daarmee ook de bestaande uitingsvormen van angst. Als de medicatie zonder verdere therapie wordt gestaakt, keert de angst meestal in dezelfde of een andere uitingsvorm terug. !Wanneer treedt het verwachte effect op? !Redelijk snel, meestal binnen 1 à 2 uur. !Wat kan er gebeuren als het middel niet of niet goed ingenomen wordt? !Deze middelen worden nog wel eens gebruikt voor zelfmoordpogingen. Bij de huidige middelen is dat risico niet meer zo groot als vroeger. Maar de aangegeven dosis nooit overschrijden. Bij deze middelen kan wat gewenning optreden, zeker bij langer gebruik, zodat het effect afneemt. Als het middel niet meer voldoet, dient er contact met de arts opgenomen te worden. !Wat zijn de bijwerkingen en wat kan je er tegen doen? !Sufheid en slaperigheid overdag. Concentratieproblemen. Dus ook risico's bij autorijden en het bedienen van machines. De dosering is dan waarschijnlijk te hoog en moet dan aangepast worden. Hou er rekening mee dat cliënt zelf de dosering verhoogd kan hebben, doordat het middel ten gevolge van gewenning minder of geen

�18

effect meer heeft. In deze gevallen is het noodzakelijk contact met de arts op te nemen om de dosering te laten checken. Gelijktijdig gebruik van alcohol verhoogt de werking van zowel het medicament, de alcohol als de bijwerkingen, dus het drinken van alcohol moet vermeden worden. Als de halfwaardetijd van het medicament langer dan 6 uur is (zie de info in het Farmacotherapeutisch Kompas. Het staat aangegeven bij: 'T 1/2 el'), geeft dat aan dat het medicament de volgende dag niet uitgewerkt is.!!Opmerking van de huisarts: !

Omdat anxiolitica/sedativa (kalmerende middelen) tot dezelfde groep chemicaliën behoren als de slaapmiddelen (benzodiazepinen) is het verslavende effect identiek. Om hetzelfde effect te bereiken moet bij langer gebruik (meer dan 2 weken) de dosering steeds verder omhoog. Dit ontstaat door gewenning. Daardoor zijn deze middelen verslavingsgevoelig. Ze werken ook verslavingsgedrag in de hand: patiënten vragen steeds meer ervan, kopen ze op de zwarte markt, proberen ze van andere doktoren te krijgen, of van andere patiënten. In feite is langdurig gebruik alleen gerechtvaardigd als alle andere behandelmogelijkheden uitgeput zijn. !!

2. Antipsychotica !Wanneer zijn antipsychotica nodig? !Antipsychotica worden op twee manieren gebruikt. Als iemand extreem geagiteerd is, zodanig dat iemand zowel agressief als onaanspreekbaar is, worden deze middelen ingezet om iemand tot rust te brengen. Daarnaast worden antipsychotica gebruikt bij mensen die chronisch lijden aan psychosen. Zij hebben dan dagelijks en continu last van hallucinaties, zoals stemmen horen en/of beelden zien, die voor anderen niet waarneembaar zijn. Omdat deze hallucinaties vaak een zeer beangstigende inhoud hebben, kunnen antipsychotica een uitkomst zijn als niets anders (meer) helpt. De oorzaak wordt niet opgelost, maar de symptomen worden minder door de sterke, emotioneel afvlakkende werking van deze middelen: je wordt er heel onverschillig van. Vaak zijn lage dosis antipsychotica, die dagelijks ingenomen moeten worden, dan voldoende. Als indicaties worden daarom genoemd: - (kortdurende) psychosen - chronische psychosen - psychosen die ontstaan door interne of externe vergiftigingen (delier) - schizofrenie. !Voorbeelden van deze middelen !Deze middelen zijn in 2 groepen in te delen: de 'klassieke' antipsychotica en de 'atypische antipsychotica'. De 'klassieken' (of 'typische') zijn o.m.: haloperidol, pimozide en chloorpromazine. *) Dit zijn voorbeelden uit drie verschillende chemische groepen. De 'atypische' zijn o.m.: aripiprazol, clozapine, risperidon, olanzapine, paliperidon en quetiapine. *) Qua werking en effectiviteit zijn de wetenschappelijke onderzoekers het nog niet met elkaar eens. Het meest belangrijke verschil tussen de 'klassieke' en 'atypische' psychofarmaca zijn de bijwerkingen. De 'klassieke' antipsychotica onderdrukken sterk de afgifte van dopamine en veroorzaken daardoor 'extrapiramidale bijwerkingen': zeer hinderlijke klachten die lijken op de ziekte van Parkinson. Bij de 'atypische' anti-psychotica komen extrapiramidale bijwerkingen veel minder voor. !!

�19

Welke symptomen kunnen verdwijnen en welke niet? !De extrapiramidale bijwerkingen zijn afhankelijk van de dosering. Een lagere dosering kan echter ook de hallucinaties weer doen toenemen. Omdat er over de hele linie een sterke emotionele afvlakking ontstaat, worden niet alleen de beangstigende ervaringen gedempt, maar ook alle andere emotionele ervaringen en gevoelens. Deze middelen zijn bijna allemaal zowel in injectievloeistof als in tabletvorm verkrijg-baar. De injectievloeistof wordt gebruikt in situaties waarbij iemand extreem geagiteerd en onaanspreekbaar is. De dosis is dan zo hoog dat iemand daarmee enige tijd in 'slaap' gebracht wordt. Ook wordt soms een injectievloeistof als 'depot' (met langzame afgifte) gebruikt voor mensen die door hun chronische problematiek steeds vergeten hun pillen in te nemen. Stoppen of verminderen van de dosering brengt bij chronische psychosen de wanen en/of hallucinaties meestal weer terug. Maar de meeste psychosen zijn tijdelijk. Daarom moet de arts of psychiater de medicatie en de dosering in alle gevallen nauwlettend in de gaten houden en continu begeleiden. !Wanneer treedt het verwachte effect op? !Als een antipsychoticum bij extreme agitatie via injectie wordt toegediend, duurt het slechts enkele minuten voor iemand in 'slaap' valt. De werking via tabletten neemt meer tijd. Tabletten worden vooral gebruikt als 'onderhoudsdosering'. !Wat kan er gebeuren als het middel niet of niet goed ingenomen wordt? !Het effect is afhankelijk van de juiste bloedspiegel, dus het op tijd innemen van de medicatie is van belang voor voortdurend effect: het onderdrukken van de beangstigende ervaringen. Bij een te lage bloedspiegel kunnen deze ervaringen weer opspelen. Bij te hoge doseringen is er sprake van invloed op het bewustzijn, zoals: sufheid, verwardheid, desoriëntatie, tot het verlies aan bewustzijn aan toe. Soms worden deze hoge doseringen dus bewust gebruikt om iemand die extreem geagiteerd is in 'slaap' te brengen. Uiteraard moet dit heel goed begeleid worden. Te hoge doseringen zijn dan ook gevaarlijk. Daarmee is ook duidelijk dat deze medicatie gevaar voor suïcide geeft (alle pillen ineens innemen). !Wat zijn de bijwerkingen en wat kan je er tegen doen? !Deze middelen hebben nogal wat bijwerkingen. Zoals de al eerder genoemde 'extrapiramidale bijwerkingen' bij de 'klassieke' antipsychotica. Daarnaast kunnen bij alle antipsychotica deze bijwerkingen voorkomen: - veel speeksel of juist een droge mond - droge ogen - verminderd reactievermogen - concentratieproblemen - plotselinge bloeddrukdalingen - hartritmestoornissen- leukopenie (verminderde afweer door tekort aan witte bloedlichaampjes) - maagdarmklachten zoals misselijkheid, diarree en obstipatie - slaperigheid - duizeligheid - slecht dichtbij zien (moeilijk lezen) - pigmentatie van de ooglens en retina - een onregelmatige menstruatie - minder of geen zin in seks - gewichtstoename !Er is weinig tegen de bijwerkingen te doen. Bij langer gebruik nemen sommige bijwerkingen soms af; dat is individueel heel verschillend. Een lagere dosering vermindert de bijwerkingen, maar ook de effectiviteit van het middel.

�20

Tegen de 'extrapiramidale bijwerkingen' kan de arts een afzonderlijk medicijn voorschrijven. Dat is vaak een 'anti-parkinson' medicijn, bijvoorbeeld levodopa. *) !!3. Antidepressiva !Wanneer zijn antidepressiva nodig? !Antidepressiva worden veel, vaak en ook te snel voorgeschreven. De indicaties worden steeds verder uitgebreid. Behalve voor depressies worden anti-depressiva ook voorgeschreven bij o.m. eetstoornissen, premenstruele stoornissen, ADHD, onbegrepen somatische klachten, stoornissen in impulsregulatie, chronische pijn, autisme, vroegtijdige zaadlozing, etc. !Opmerking van de huisarts: !

Nu gebruiken ongeveer 1 miljoen Nederlanders een anti-depressiva. Niet alleen voor depressies, maar ook voor de hierboven genoemde indicaties. De afgelopen jaren is er veel discussie ontstaan over de medicalisering van deze problemen. Het lijkt erop dat er steeds nieuwe indicaties zijn gevonden voor deze, al bestaande medicamenten. Over het nut en de noodzaak hiervan is veel te doen in de beroepsgroep van huisartsen en psychiaters. Er is te weinig bewijs dat medicatie helpt. Bovendien komen mensen vaak niet meer van de medicatie af. Terughoudendheid bij het voorschrijven van deze medicatie is op zijn plaats. !

Ook als antidepressiva voorgeschreven worden voor depressie, dient eerst onderzocht te worden of er geen lichamelijke oorzaken en contra-indicaties zijn. Met andere woorden welke geestelijke en lichamelijke symptomen (bijv. slaapproblemen, moeheid, eetproblemen, e.d.) van depressie er zijn. En of het sociale of beroeps-matige functioneren beperkt wordt. Zo kan de ernst van de depressieve episode (mild/matig/ernstig) ingeschat worden. Depressies zijn meestal tijdelijk en gaan meestal vanzelf over. Zolang iemand er voor open staat om samen met de therapeut naar de oorzaak te zoeken en, als die gevonden is, in staat is zijn manier van leven aan te passen, is medicatie niet noodzakelijk. Maar sommige depressies kunnen zo diep en langdurig zijn, dat iemand niet meer goed aanspreekbaar is. Dan zijn antidepressiva vaak de enige manier om hulp te bieden om uit het diepe dal te komen. !Voorbeelden van deze middelen !Antidepressiva worden ingedeeld in de volgende groepen: !- Tricyclisch, bijv. amytriptiline, imipramine, clomipramine, trimipamine - SSRI's (serotonin selective reuptake inhibitors), bijv. citalopram, fluoxetine,

sertraline - SNRI's (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor), bijv. mirtazapine - MAOI's (monoamine oxidase inhibitor), bijv. phenelzine, isocarboxazid, selegeline - Nieuwe combinaties, bijv. desipramine, maprotiline *) !Dit is het werkingsprincipe van alle antidrepressiva: de normale afbraak van neurotransmitters wordt onderbroken ('inhibitor' = 'remmer'), zodat er meer van deze stoffen in het lichaam (vooral de hersenen) blijven circuleren. De belangrijkste neurotransmitter die zo verhoogt wordt, is serotonine. Dit zorgt ervoor dat het lichaam overdag langere tijd en gelijkmatig actief kan zijn. Andere neurotransmitters die zo verhoogd worden zijn noradrenaline en dopamine.

!!�21

Welke symptomen kunnen verdwijnen en welke niet? !Depressies, vooral met een matig en ernstig karakter, kunnen gepaard gaan met ervaringen van diepe uitzichtloosheid, zware, wanhopige gedachten en totale zinloos-heid. De remming van lichamelijke activiteit die bij een depressie hoort, kan iemand misschien nog behoeden voor zelfmoord. Als antidepressiva gaan werken, vermindert eerst de lichamelijke remming. Doordat het leven dan nog steeds als totaal uitzicht-loos en zinloos ervaren wordt, neemt het risico op daadwerkelijke suïcide toe. Goede, continue begeleiding is daarom letterlijk en figuurlijk van levensbelang. !Opmerking van de huisarts: !

Bij jongeren en jong volwassen wordt een relatie gelegd tussen het gebruik van SSRI's en agressief en/of gewelddadig gedrag. Het komt incidenteel voor, maar heeft soms ernstige gevolgen. Ook in de media worden situaties genoemd waarbij dit verband gezien wordt. !

Wanneer treedt het verwachte effect op? !Bij de 'klassieke' antidepressiva (de tricyclische, SSRI's. SNRI's en MAOI's) wordt het effect pas na enige tijd merkbaar. Dat heeft er mee te maken dat de werking pas goed op gang komt als er een bloedspiegel is opgebouwd, wat meestal enkele weken duurt. Nadat de depressie is verdwenen, mag men niet direct of abrupt stoppen. Om te voorkomen dat de depressie terugkomt, wordt meestal geadviseerd pas na een half jaar nadat de depressie verdwenen is, met de afbouw te beginnen. Maar ook dan moet de medicatie langzaam afgebouwd worden. Want bij stoppen van de medicatie kan er ontwenning optreden, met klachten die lijken op de klachten waarvoor de medicatie is voorgeschreven. Dit kan tot 6 weken duren en bemoeilijkt het stoppen. Mensen interpreteren dit vaak zo, dat 'de klacht weer terug is gekomen'. !Wat kan er gebeuren als het middel niet of niet goed ingenomen wordt? !Als het middel niet regelmatig ingenomen wordt, kan het effect verdwijnen en de depressie terugkomen. De aanbevolen dosering mag men nooit overschrijden, want de therapeutische dosering (de bloedspiegel waardoor het middel werkt) en voor het lichaam schadelijke dosering (de bloedspiegel die het lichaam vergiftigt) ligt vrij dicht bij elkaar. Dit geldt vooral voor de 'klassieke' antidepressiva. Dit verhoogt het risico op suïcide nog meer (zelfmoord plegen door teveel antidepressiva tegelijk in te nemen). Bij de nieuwe combinaties is dit gevaar kleiner, maar niet afwezig. Dit onderstreept nog eens de noodzaak van continue en goede begeleiding door de arts of psychiater. !Wat zijn de bijwerkingen en wat kan je er tegen doen? !Er kunnen veel bijwerkingen voorkomen. Ingedeeld zijn dit: - Centraal zenuwstelsel: hypnosedatie (sufheid), agitatie, angstfenomenen,

slapeloosheid, problemen met de impulsregulatie, suïcidaliteit, agressieve uitbarstingen, hypomanie, insulten, extrapiramidale bijwerkingen, zoals tremoren en myoclonieën, verwardheid en verergering van wanen.

- Hart en bloedvaten: cardiovasculaire bijwerkingen komen veel voor en zijn vaak ernstig, effecten op de bloeddruk: orthostatische hypotensie, hartfrequentie: tachycardie, intra-cardiale geleidingsstoornissen, verminderde contractiliteit

- Spijsvertering: droge mond, obstipatie, misselijkheid en braken, leverproblemen (alkalisch fosfatase, ASAT, ALAT, gamma-GT, bilirubinegehalte)

- Urogenitaal stelsel en seksueel functioneren: mictieproblemen (niet goed kunnen plassen en urineretentie), seksuele problemen (bij 80% van de gebruikers)

- Metabool en endocrien stelsel: hyponatriëmie, gewichtstoename - Ogen: visusstoornissen - Bloed: leukopenie - Huid: overmatig zweten, huiduitslag

�22

4. Stemmingsstabilisatoren !Wanneer zijn stemmingsstabilisatoren nodig? !Depressies kunnen afzonderlijk voorkomen, maar ook in afwisseling met een vorm van manie. En soms dienen zowel de depressie als de manie zich bij één persoon aan: de bipolaire stoornis. Stemmingsstabilisatoren zijn middelen die de extreme pieken (manie) en dalen (depressie) afvlakken tot een min of meer 'gewenst' emotioneel patroon. !Voorbeeld van deze middelen !lithium *) !Welke symptomen kunnen verdwijnen en welke niet? !De enorme pieken en dalen kunnen afvlakken, maar sommige cliënten vinden het leven daardoor 'kleurloos en saai'. De extreme levenslust, energie en spectaculaire inzichten die bij een manie kunnen optreden, blijven dan uit. Dat kan als een gemis ervaren worden. !Wanneer treedt het verwachte effect op? !Lithium is alleen goed werkzaam bij de juiste bloedspiegel. Maar deze spiegel ligt heel dicht bij de grens van vergiftiging. Daarom wordt lithium op basis van een frequente laboratoriumbepaling van de bloedspiegel gedoseerd. Het kan daarom een poosje duren voor het verwachte effect optreedt. !Wat kan er gebeuren als het middel niet of niet goed ingenomen wordt? !Als de bloedspiegel te hoog wordt, treden vergiftigingsverschijnselen op. Dit kan al ontstaan door vochtverlies: denk aan plastabletten (zelfmedicatie); infecties met braken en/of diarree; zweten bij extreem warm weer; urineweginfecties, e.d. Omdat een te hoge bloedspiegel ook extra vochtverlies veroorzaakt -in een poging van het lichaam om de lithium af te voeren- verergert dit de vergiftiging. Als zich dit in jouw bijzijn voordoet, laat de cliënt dan water drinken, en bel de arts die de medicatie heeft voorgeschreven. Bij sufheid, spraakstoornissen en bewustzijnsdaling is sprake van ernstige vergiftiging en is direct ingrijpen absoluut noodzakelijk. Mocht je cliënt aangeven dat hij deze verschijnselen heeft, of merk je tijdens een consult dat dit het geval is, wacht dan niet af, maar bel 112 en vertel dat de cliënt lithium gebruikt. Licht daarna ook de arts die de medicatie heeft voorgeschreven in. !Wat zijn de bijwerkingen en wat kan je er tegen doen? !Lithium heeft zeer veel bijwerkingen en interacties. De belangrijkste bijwerkingen zijn: parkinsonisme - zoals tremor, epileptische insulten, problemen met hart en bloedvaten, huidproblemen. Lithium is gevaarlijk voor een ongeboren foetus. Er is vrijwel niets tegen de bijwerkingen te doen. !!5. ADHD en Narcolepsie !Wanneer is ADHD medicatie nodig? !ADHD (Attention Defecit Hyperactivity Disorder) is een diagnose, die nog maar relatief kortgeleden in de DSM is ingevoerd. Medicatie is alleen nodig als hulp bij opvoeden, voorlichting en psychologische beïnvloeding (bijvoorbeeld door Cognitieve Gedrags-therapie) geen oplossing (meer) biedt. !

�23

Voorbeeld van deze middelen !Methylfenidaat. Dit is een vorm van amfetamine en valt daardoor onder de Opiumwet. Dit middel worden overigens ook gegeven aan mensen met Narcolepsie: neurologische stoornissen in het slaap-waakritme, waardoor mensen overdag spontaan in slaap kunnen vallen en 's nachts vaak niet kunnen slapen. Welke ADHD symptomen kunnen verdwijnen en welke niet? !De medicatie helpt om het hyperactieve gedrag af te vlakken. Het werkt echter stimulerend op het zenuwstelsel waardoor er bepaalde bijwerkingen kunnen ontstaan (zie verderop). !Wanneer treedt het verwachte effect op? !Het effect treedt vrij snel na inname op en houdt een aantal uren aan. Methylfenidaat in tabletvorm tot 5 uur, bij tabletten met gereguleerde afgifte tot 12 uur. !Wat kan er gebeuren als het middel niet of niet goed ingenomen wordt? !Als het middel niet of niet regelmatig wordt ingenomen, kunnen de klachten terug-komen. Te hoge doseringen kunnen leiden tot agitatie, agressie en psychotische reacties. !Wat zijn de bijwerkingen en wat kan je er tegen doen? !De stimulerende werking op het zenuwstelsel veroorzaakt bijwerkingen als hogere hartslag, nervositeit, hoofdpijn, slapeloosheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Er is niet veel tegen de bijwerkingen te doen. Indien gewenst kan een ander, vergelijkbaar middel uitgeprobeerd worden. !Opmerking van de huisarts: !

Over deze medicatie is zo mogelijk nog meer discussie dan over de SSRI's. Het gebruik is fors toegenomen, en het gaat om (jonge) kinderen. Het lange termijn effect is onbekend. Gedragsproblemen hebben altijd meerdere oorzaken. Het is de vraag of je met deze medicatie hier een juist antwoord op geeft. Uiteraard kan dit in moeilijke en complexe gevallen wel helpen, maar het hoge gebruik lijkt hier niet mee overeen te stemmen. Ook deze medicatie heeft verslavende effecten. Het valt onder de Opiumwet. !!

6. Medicatie bij dementie en de ziekte van Alzheimer !Vooraf !Strikt genomen vallen deze medicijnen niet onder de psychofarmaca. Psychofarmaca zijn bedoeld voor psychiatrische aandoeningen; dat is dementie niet. Het is een neurologische ziekte. Het is degeneratief, en de medicatie moet dit proces vertragen. !Wanneer is medicatie bij dementie en de ziekte van Alzheimer nodig? !Deze middelen worden gebruikt om de symptomen van dementie en de ziekte van Alzheimer te verminderen. Doordat deze middelen inwerken op de cholinerge neuronen bevorderen ze de cognitie. Maar het effect is helaas marginaal. Het farmacotherapeutisch kompas schrijft hierover: 'Het voorschrijven van cholinesteraseremmers (distigmine, neostigmine en pyridostigmine) of memantine heeft een beperkte plaats en is bij de meeste patiënten niet effectief'. !Voorbeelden van deze middelen !rivastigmine, galatamine, donepezil *)

�24

Welke symptomen kunnen verdwijnen en welke niet? !Dementie en de ziekte van Alzheimer zijn een doorgaand aftakelingsproces van de hersenen. Deze middelen kunnen dat proces niet stoppen, hoogstens enigszins vertragen. De cognitieve functies blijven zo wat langer in stand. !Wanneer treedt het verwachte effect op? !Het effect is in de bloedspiegel na enkel uren te meten. Daadwerkelijke verbetering in cognitie is per individu heel verschillend en moeilijk te meten. !Wat kan er gebeuren als het middel niet of niet goed ingenomen wordt? !Voor effect is het nodig dat het middel dagelijks ingenomen wordt. Als het middel niet of niet regelmatig wordt ingenomen, vermindert of verdwijnt het effect. Te hoge doseringen kunnen leiden tot spierzwakte (gevaar van vallen, ook bij deze middelen). !Wat zijn de bijwerkingen en wat kan je er tegen doen? !Vaak misselijkheid en hoofdpijn. Ook incontinentie van urine, duizeligheid en agressiviteit komen voor. Dit verhoogt weer de gevaren van vallen. Bijwerkingen kunnen verminderen als de dosering wordt aangepast, maar dit heeft ook een verminderend effect op de cognitieve verbetering. !!*) Farmacotherapeutisch Kompas !Het is onmogelijk om alle middelen in deze reader op te nemen. Maar je kunt uitgebreide informatie over vele middelen, al dan niet vermeld niet in deze reader, opzoeken in het Farmacotherapeutisch Kompas. !NB: Hoewel 'in de volksmond' nog regelmatig merknamen van medicijnen gebruikt worden, is het tegenwoordig een goede gewoonte om alleen de stofnamen te gebruiken. Zo voorkom je dat er verwarring ontstaat als één medicinale stof onder meerdere merknamen op de markt is. In het Farmacotherapeutisch Kompas kan je wel op merknamen zoeken. Dat is handig als je de stofnaam niet weet; die staat er altijd bij vermeld. !Ga naar: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek en dan naar 'geneesmiddelen' en vervolgens naar 'centraal zenuwstelsel (psychische aandoeningen)'; klik dan de groep aan en vervolgens het middel. !Tip: download de app ! Daarmee kan je direct, dus ook samen met je cliënt de samenstelling, werking, bijwerkingen, dosering, gevaren en voorzorgen van het middel nakijken. !Voor Apple gebruikers: https://itunes.apple.com/nl/app/fk/id472432046?mt=8 Voor Android gebruikers: https://play.google.com/store/apps/details?id=nl.cvz.fk&hl=nl !!Meer informatie !Opmerking van de huisarts !

'Ivan Wolffers en Bert Keizer hebben goede boeken en columns geschreven over medicatie. Bert Keizer ook over geriatrie. Zij gelden een beetje als het geweten van onze beroepsgroep. Zij leggen vaak de vinger op de zere plek, weten ons handelen sterk te relativeren en in een juiste context te plaatsen. Hun boeken en columns zijn voor iedereen goed leesbaar.' !!

�25

De Keerzijde !Hierboven zijn de psychofarmaca beschreven volgens de meest gebruikelijke visies, die zowel door (huis)artsen, psychologen, psychiaters en veel alternatief / comple-mentair therapeuten gedeeld en onderschreven worden. Deze visies zijn vaak ook wetenschappelijke onderbouwd, zowel door onderzoek dat door de farmaceutische industrie is betaald, als ook door onafhankelijk uitgevoerd onderzoek. Het hoeft geen betoog dat de inzichten die in de dagelijkse praktijk gebruikt worden, meestal achterlopen bij de laatste wetenschappelijke inzichten, onderzoeken en conclusies. Bovendien is elke visie deel van een veel groter, algemeen geaccepteerd denkraam: dat van de cultuur, de (recente) geschiedenis en van vele persoonlijke ervaringen, die echter ook weer door diezelfde visies gekleurd zijn en zo hun betekenis hebben gekregen. Dit is een zichzelf in stand houdend proces. Dit roept direct de vraag op of er recente nieuwe inzichten zijn die deze vicieuze cirkel doorbreken. Of er, anders gezegd, een keerzijde bestaat van de algemeen aanvaarde visie op psychofarmaca. Het antwoord is: "Ja". !In maart 2016 verscheen er in 'Medisch Dossier' een overzichtsartikel rond dit onder-werp. Allereerst wordt er ingegaan op de aanname dat psychische problematiek een 'ziekte' of 'stoornis' is. Alleen Dementie en Alzheimer hebben een aantoonbare biologische oorzaak, wat betekent dat ze te zien zijn op een scan of bij een onderzoek, stelt Bryan Hubbard in het artikel. Wat de rest aangaat, en dat zijn ongeveer alle psychiatrische aandoenin-gen, wordt de diagnose gesteld op basis van de subjectieve waarnemingen van de psychiater, die daarvoor zoekt naar gedragspatronen: iemand die depressief is voelt zich somber of heeft nergens zin in; iemand die psychotisch is gedraagt zich irrationeel; de bipolaire patiënt heeft extreme stemmingswisselingen; enzovoort. Maar zoals de toezichthouder op de geestelijke gezondheidszorg, de Citizens Commission on Human Rights (CCHR) International benadrukt: "Gedrag is niet hetzelfde als een ziekte". En als er geen sprake is van een ziekte, kan de geneeskunde het niet genezen. !De farmaceutische industrie is het daar niet mee eens. Meer dan veertig jaar hebben haar onderzoekers de boodschap verspreid dat depressie wel degelijk een lichamelijke oorzaak heeft: de chemische disbalans in de hersenen. Ze noemen met name een tekort aan serotonine. Deze theorie zorgde ervoor dat de SSRI's op de markt kwamen. Maar de theorie klopt niet. Zelfs de Amerikaanse Vereniging voor Psychiatrie APA heeft zich er stilletjes van gedistantieerd. Het vakblad Psychiatric Times is het daarmee eens. Zoals hoofdredacteur Ronald Pies schreef: "In werkelijkheid was de chemische disbalans altijd een broodje-aap verhaal, nooit een theorie die serieus door deskundige psychiaters naar voren is gebracht" ). 2!Maar: als de theorie over de hersenchemie niet klopt, hoe kan het dan dat SSRI's lijken te werken? Irving Kirsch van de medische faculteit van Harvard concludeerde na een analyse van alle gegevens - inclusief gepubliceerd onderzoek, ongepubliceerde artikelen en studies die door de geneesmiddelenindustrie zijn verzwegen - dat sommige antidepressiva het gehalte aan serotonine verhogen, andere het verlagen en de rest geen enkele invloed heeft. Toch hebben ze allemaal hetzelfde therapeutische effect, zij het dat het ongeveer gelijk is aan een placebo. Behalve dat SSRI's niet lijken te werken, kunnen ze op de lange duur de problemen ook verergeren. "Net als bij andere theorieën in de geschiedenis van de wetenschap, is de serotonine theorie onjuist gebleken. In plaats van depressie te genezen, kunnen

�26 ) Pies, R.W. 'Psychiatry's New Brain-Mind and the legend of the 'Chemical Imbalance' Psychiatric Times, 11 juli 2011.2

deze populaire antidepressiva een biologische kwetsbaarheid teweegbrengen, die mensen op de lange termijn vatbaarder maakt voor depressies", schrijft Kirsch ). 3!'Studie 329' is inmiddels een berucht voorbeeld van verdraaiing van wetenschap-pelijke resultaten in een door de farmaceutische industrie gepubliceerd artikel. De onderzoekers van GlaxoSmithCline (GSK) wisten dat paroxetine niet tegen depressie hielp, maar eerder de kans op suïcidaal gedrag vergrootte. Ze lieten een marketing-bedrijf een artikel over het onderzoek schrijven, dat concludeerde dat paroxetine bij jongeren met een milde depressie veilig en werkzaam was. Ook betaalden ze een vooraanstaand psychiater om zijn naam aan het onderzoek te lenen ). Nadat dit 4

binnen een jaar aan het licht kwam, kreeg de Universiteit van Adelaide in Australië de opdracht om alle gegevens van studie 329 door te nemen. Zo ontdekte men dat duizenden pagina's met resultaten nooit waren gepubliceerd. Uit de gegevens bleek dat elf deelnemers die paroxetine slikten een zelfmoordpoging hadden gedaan, en niet vijf, zoals GSK beweerde ). 5!De Deense hoogleraar Peter Gøtzsche, onderzoeker aan het onafhankelijke onder-zoeksinstituut Cochrane Collaboration, beweert dat regelgevende instanties opzettelijk de gevaren van psychofarmaca hebben gebagatelliseerd en gegevens hebben afgezwakt. Het aantal zelfdodingen onder jongeren en jongvolwassenen die SSRI's slikken is vijftien keer zo groot als de Amerikaanse Food and Drug Administration beweert, aldus Gøtzsche. Hij liet drie studenten alle gevaren van psychofarmaca onderzoeken. De conclusies: slaappillen werken na drie weken niet meer, maar toch blijven patiënten ze jarenlang slikken. Antipsychotica worden goedgekeurd als ze in twee placebo gecontroleerde onderzoeken een therapeutisch effect blijken te hebben, hoe klein dat effect ook is, aldus Gøtzsche. "En dat effect is zelden meer dan dat van een placebo", schrijft Medisch Dossier ). 6!!Tot slot !Psychofarmaca zijn potentieel gevaarlijk - net als alle andere medicijnen. Maar moet je ze daarom nooit gebruiken? Er zijn momenten dat je echt niets anders kan. Ik heb meerdere keren gezien hoe een grote beer van een vent, die door z'n psychose zo agressief en geagiteerd was dat hij door drie agenten niet in bedwang gehouden kon worden, in 'slaap' zakte na één spuitje haloperidol. Geloof me, dan ben je blij dat dat spul er is. Ik heb mensen op zien knappen uit heel diepe depressies, die we met anti-depressiva, psycho- en groepstherapie, plus sociale ondersteuning begeleidden. Kwam dat door de therapie of door de pillen, of door alles samen? !Wat leert ons dit? Dat je, als het gaat om psychische problematiek, nooit kan zeggen dat je het met een pilletje kan oplossen. Maar je kunt ook niet kan zeggen dat het altijd zonder deze medicijnen kan. Hulpverlening aan mensen in psychische nood is maatwerk. Zeer persoonlijk, liefdevol maatwerk, dat je doet vanuit je kennis, je ervaring, je vakbekwaamheid, je compassie en vanuit je gezond verstand. Waarbij je steeds weer afweegt wat nu het beste is. !

�27

) Z Psychol, 2014; 222: 128-34.3

) British Medical Journal, 2015; 351: h46294

) British Medical Journal, 2015; 351: h43205

) De informatie in 'de Keerzijde' is met schriftelijke toestemming van de schrijver, Bryan Hubbard, overgenomen uit 6

'Medisch Dossier' (Ned. vertaling van WDDTY), jaargang 18, nr. 1 maart 2016, bld 16, 17.

Dat betekent dat je, als het op medicatie aankomt, jouw functie en verantwoordelijk-heid van 'signaleren' steeds serieus neemt, ook als het om psychofarmaca gaat. Overleggen over wat je ziet en ervaart, en de vragen die dat bij je oproept aan de orde stellen. Uiteraard overleg je, met toestemming van je cliënt, met de arts die de medicatie voorschrijft en het gebruik begeleidt, maar deel het resultaat van dat overleg altijd met je cliënt. Om zo samen tot het beste beleid te komen: de arts, de cliënt en jij. Om daarin niet alleen de therapie, maar ook de medicatie de plek te geven die het beste uitwerkt voor je cliënt. !Krijn Koetsveld, maart-mei 2016. !!

*** !! !!

Reader Farmacologie en Psychofarmaca t.b.v. de lessen MBK en PSBK van de Energieschool

!Verantwoording !Voor het hoofdstuk Farmacologie heeft Netty Nieuwlaat uittreksels gemaakt van informatie uit verschillende bronnen rond farmacologie. !Het hoofdstuk Psychofarmaca is mede tot stand gekomen dankzij de hulp en inzet van Rinze Boersma, huisarts te Groningen. Krijn Koetsveld dankt hem van harte voor zijn zinvolle tips, opmerkingen, correcties en suggesties. !!Copyright !Deze reader wordt uitgereikt aan studenten aan de Energieschool in het kader van de lessen Medische Basiskennis en/of Psychosociale Basiskennis. Zij zijn vrij om de inhoud van deze reader te gebruiken, zowel tijdens de studie als daarna, binnen hun eigen praktijk. !Uitlenen, vermenigvuldigen, kopiëren en uitgeven, in geheel of in delen en in welke vorm dan ook, is niet toegestaan zonder voorafgaande, schriftelijke toestemming van de uitgever (© Energieschool) en de auteur: © Netty Nieuwlaat voor het hoofdstuk Farmacologie. © Krijn Koetsveld voor het hoofdstuk Psychofarmaca. !!

*** ! !!!!�28