Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk Evidence Based

35
1 Psychofarmaca in de dagelijkse praktijk – evidence based medicine? Rob Heerdink

description

presentatie 3e jaarsymposium ontwikkelingsstoornissen - effectiviteit van interventies

Transcript of Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk Evidence Based

Page 1: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

1

Psychofarmaca in de dagelijkse

praktijk – evidence based medicine?

Rob Heerdink

Page 2: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

2

Rob Heerdink

Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy

Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences

Universiteit UtrechtThe Netherlands

www.pharm.uu.nl/epithera

Page 3: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

3

Suzette

16 jaar, LVB

Sinds kort opgenomen in sglvg

Jarenlang, zelfmoordpogingen, oppositioneel gedrag, risicovol gedrag loverboycircuit

Cisordinol, Risperdal, Prozac, Seresta, Valium, Depakine

Page 4: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

4

Gebruikt Suzette veel?

Wat is er over prevalentie bekend?

Eerste studie in 1970: 50%

Overzichten: 20-40% en 40-60%

Vooral antipsychotica

Polyfarmacie

Vaak jarenlang gebruik

Geen inzicht in diagnose / reden / effect

Page 5: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

5

100,000 mensen met een verstandelijke beperking

25 - 50 % psychofarmaca

10% meer dan 3 middelen tegelijk

Stolker et al 2001

Page 6: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

6

Sedatie, slaapproblemen, obstipatie, maagklachten

Gewichtstoename, metabool syndroom, diabetes

Cardiovasculair risico?

Page 7: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

7

Page 8: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

8

evidence

based medicine

?

Page 9: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

9

Page 10: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

10

Echte patiënten

Leeftijd

Page 11: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

11

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek

Page 12: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

12

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw

Page 13: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

13

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Comorbiditeit

Nemesis:

geen

1

>1

Page 14: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

14

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Comorbiditeit Comedicatie

Page 15: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

15

Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?Mark Zimmerman, M.D., Jill I. Mattia, Ph.D., and Michael A. Posternak, M.D

Am J Psychiatry 159:469-473, March 2002

‘Of 346 patients with ‘major depression’ only 14% are eligible according to inclusion criteria for trials with antidepressants’

Page 16: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

16

Tussen 1969 en 2008 zijn er 101 trials gedaan naar het effect van antipsychotica op gedragsproblemen

Totaal 12,926 deelnemers

1165 (9%) verstandelijke beperking873 (7%) kinderen/jeugd

Cave: kleine trials (n=57) onduidelijke diagnoseonduidelijke maat VBonduidelijke uitkomstmaatkorte followup

A Scheifes et al 2009

Page 17: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

17

RCTs

Geselecteerde patiënten

Niet de klinische relevante vragen!

There is a lack of well-designed trials into the effect of drugs in the management of aggression in psychiatric patients

Goedhard et al, J Clin Psych 2006

Page 18: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

18

evidence

based medicine

?

Page 19: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

19

medicine based evidence

Heerdink et al Br J Psychiatry 2004

Page 20: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

20

Benzodiazepinen -

Antidepressiva -

Antipsychotica -

Stimulantia 6+

Geregistreerde indicaties bij kinderen

Page 21: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

21

www.kenniscentrum-kjp.nl

Page 22: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

22

Stimulantia

Methylfenidaat (Ritalin / Concerta) Atomoxetine (Strattera)

Page 23: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

23

Stimulantia

Methylfenidaat (Ritalin / Concerta) Atomoxetine (Strattera)

6+ met ADHD Toxiciteit/ bijwerkingen Meerdere doseringen/dag vs slow release/1 dd Lange termijn effecten

Werkzaamheid bij verstandelijke beperking?

Page 24: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

24

Antipsychotica

Page 25: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

25

Antipsychotica

Kalverdijk et al Psych Serv 2008

Page 26: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

26

Antipsychotica

Risperidon (Risperdal), Haloperidol (Haldol) best onderzocht bij kinderen

Olanzapine, pimozide, quetiapine, clozapine, pipamperon!

Gedragsproblemen (ADHD, ASS), tics, psychose, manie Dosering? Bijwerkingen: gewichtstoename/diabetes, prolactine,

sedatie, cardiale problemen Werkzaamheid?

Page 27: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

27

Antidepressiva

Page 28: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

28

Antidepressiva

SSRI’s – fluoxetine, citalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine

Depressie, Angst, OCS Gebruik onder de 18 wordt ontraden (CBG) Werkzaamheid? Bijwerkingen: ‘suicidaliteit’, gedragsactivatie, agitatie, tics?

Page 29: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

29

Anxiolytica/hypnotica

Benzodiazepinen

Niet bij kinderen

Bijwerkingen: sedatie (!), concentratieproblemen, tolerantie/afhankelijkheid, disinhibitie (!)

Werkzaamheid Misbruik

Page 30: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

30

Page 31: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

31

Haloperidol2-10 mg

Loxapine50mg

Zuclopenthixol acetate

50-200mg Droperidol2,5-10mg

Lorazepam2-4mg

Midazolam15mg

Haloperidol/ promethazine

5-10mg/25-50mg Haloperidol/lorazepam2-4mg/ 5mg

Risperidone/ Lorazepam2mg/2mg

Flunitrazepam1mg

Olanzapine2-10mg

Clonazepam1-2mg

Placebo

Chlorpromazine25mg

H/L:41 L:42

L:51 P:51

H:214 O

:366

Z:81 H:73

C:8 H:8

F:15 H:13 H

:15 L:15

H:10 C

:10

H:32 D:33

H:176 P:110

HL:24 H:21

H:32D:33

M:151H/P:150 O

:230

P:108

H:35 L:32

D:19 P:22

H/P:100 L:100

L: 51 O: 99

Thiothixene4-8 mg

T: 15 H:15

Page 32: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

32

Voorgesteld beleid

Wetenschappelijke onderbouwing: onvolledig

Onderliggend lijden behandelen Indien farmacotherapie

Agressie meten “Lang genoeg” behandelen Geen effect: stop

Page 33: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

33

Middel Effectief

Atypische antipsychotica

Clozapine: therapieresistente schizofrenieRisperidone: vermindering “vijandigheid” Olanzapine: BPD

Antidepressiva Schizofrenie, autisme, cluster B phs

Anticonvulsiva Valproaat: cluster B phs

Bètablokkers Schizofrenie

Welk middel?

Page 34: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

34

Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes, et non pas de leursmaladies.

Moliere, Le Malade Imaginaire (1673), Act III, sc. iii

Page 35: Psychofarmaca In De Dagelijkse Praktijk   Evidence Based

35

Medicatie zonder goede start en zonder zicht op een duidelijk einde is slechte therapie

email: [email protected]: @robheerdinkwww.slideshare.net/robheerdink