Rapport van het inspectiebezoek aan Keizer Kliniek op 3 ... · checklist. Alle elementen werden in...

Utrecht, augustus 2019

Rapport van het inspectiebezoek aan Keizer Kliniek op 3 juni 2019 te Voorschoten

Pagina 2 van 31

Inhoudsopgave

1 Inleiding ................................................................................................................................. 3

1.1 Aanleiding en belang .......................................................................................................... 3

1.2 Doel en werkwijze ............................................................................................................... 4

1.3 Onderzoeksvragen .............................................................................................................. 4

1.4 Onderzoeksmethode en periode ......................................................................................... 4

1.5 Toetsingskader .................................................................................................................... 5

1.6 Leeswijzer............................................................................................................................ 5

2 Conclusies .............................................................................................................................. 6

3 Handhaving ........................................................................................................................... 9

4 Resultaten inspectiebezoek ................................................................................................. 13

4.1 Inleiding ............................................................................................................................ 13

4.2 Algemene informatie instelling ......................................................................................... 13

4.3 Resultaten ......................................................................................................................... 14 1. Algemene voorzorgsmaatregelen ....................................................................... 14 2. Ruimten en inrichting .......................................................................................... 15 3. Opslag .................................................................................................................. 16 4. Medicatie ............................................................................................................ 18 5. Apparatuur .......................................................................................................... 18 6. Schoonmaak ........................................................................................................ 19 7. Protocollen .......................................................................................................... 19 8. MRSA/BRMO ....................................................................................................... 20 9. Antibioticabeleid ................................................................................................. 20 10. Sterilisatie medische hulpmiddelen .................................................................... 21 11. Organisatie specifieke deskundigheid ................................................................. 22 12. Goed bestuur....................................................................................................... 23 13. Dossierscreening ................................................................................................. 24 14. Holding en operatiekamer .................................................................................. 26 15. Protocollen .......................................................................................................... 27 16. Overige bevindingen ........................................................................................... 28

Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen ..................................................................... 29

Bijlage 2 Overzicht documenten die zijn ingezien ......................................................................... 31

Pagina 3 van 31

1 Inleiding

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) heeft in het kader van haar toezichthoudende taak op 3 juni 2019 een onaangekondigd toezichtsbezoek infectiepreventie, antibioticabeleid en voorwaarden voor verantwoorde zorg in het operatieve proces, gebracht aan Keizer Kliniek, Stichting Academische Zorgvernieuwing in Voorschoten.

1.1 Aanleiding en belang Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. De pijlers van het beperken van toenemende antibiotica resistentie en het beperken van introductie en circulatie van (resistente) micro-organismen zijn infectiepreventie en verantwoord antibioticagebruik.

Toezicht Infectie Preventie (TIP)

Uit onderzoek van de inspectie in 2016/20171 bleek dat de getoetste klinieken de vigerende richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid onvoldoende naleefden. Patiënten lopen hierdoor onnodig risico op schade en de verspreiding van (resistente) micro-organismen wordt onvoldoende tegengegaan. Daarnaast bleek dat het organiseren van goede zorg voor kleine klinieken een grotere uitdaging is als zij geen onderdeel uitmaken van een (grotere) organisatie waarin door feedbackmechanismen de kwaliteit beter kan worden bewaakt en verbeterd. Vanwege de geconstateerde risico’s heeft de inspectie besloten het toezicht op infectiepreventie in de particuliere klinieken opnieuw te onderzoeken.

Toezicht operatief proces (TOP)

De inspectie toetst al jaren de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het operatieve proces, dit doet zij met het Toezicht Operatief Proces (TOP). De inspectie doet dat door onaangekondigd klinieken te bezoeken. Uit verschillende wetenschappelijke publicaties bleek dat meer dan de helft van de vermijdbare patiëntschade in het operatieve proces plaatsvond en winst is te behalen in termen van patiëntveiligheid. In 2016/20171 zag de inspectie dat het operatief proces in de getoetste klinieken op onderdelen goed ging, maar dat er nog veel onderdelen zijn die verbetering behoeven.

1 Het naleven van de richtlijnen infectiepreventie en operatief proces kan en moet in particuliere klinieken nog beter, IGJ i.o., maart 2018

Pagina 4 van 31

1.2 Doel en werkwijze De inspectie toetst tijdens het inspectiebezoek op voorwaarden voor goede zorg op basis van weten regelgeving en richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), in de context van de toenemende resistentieproblematiek. Voor het Toezicht Operatief Proces wordt gebruik gemaakt van het toetsingskader “TOP Algemeen 2016” zoals vermeld op de website van de IGJ.

De inhoud van het bezoekinstrument is afgestemd op de zorg geleverd door particuliere klinieken. De inspectie heeft de particuliere klinieken getoetst op 12 thema’s voor het onderdeel TIP en 3 thema’s voor het onderdeel TOP. De onderdelen van deze thema’s zijn getoetst en gescoord op een tweepuntsschaal (voldoende of onvoldoende).

1.3 Onderzoeksvragen De hoofdvraagstelling van het onderzoek van de inspectie is:

Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de particuliere klinieken de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), in de context van de toenemende resistentie problematiek, en de richtlijnen voor het operatieve proces naleven?

De hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen:

• Hoe is het in de getoetste particuliere klinieken gesteld met de bestuurlijke verantwoordelijkheid en het interne toezicht op deze onderwerpen?

• Is in de getoetste particuliere klinieken een geborgd kwaliteitssysteem voor het voeren van een verantwoord infectiepreventiebeleid en antibioticabeleid?

• Voldoen de getoetste particuliere klinieken aan de vigerende richtlijnen en normen voor verantwoorde zorg met betrekking tot infectiepreventie en antibioticagebruik?

• In welke mate voldoen de getoetste particuliere klinieken aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het operatieve proces?

1.4 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie (locaties van) particuliere klinieken in de periode september 2018 tot juni 2019. De inspectiebezoeken zijn onaangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang door de kliniek waaronder de operatieafdeling, bestuderen van documenten, gesprekken met zorgverleners/inhoudelijk deskundigen en met de (vertegenwoordiger van de) raad van bestuur of eigenaar. Iedere kliniek ontvangt een rapport van de resultaten van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website www.igj.nl. Na alle bezoeken verschijnt een factsheet.

http://www.igj.nl/

Pagina 5 van 31

1.5 Toetsingskader Het toetsingskader vormt de basis om een oordeel te formuleren of Keizer Kliniek locatie Voorschoten voldoet aan weten regelgeving en veldnormen op het gebied van infectiepreventie, antibioticabeleid en het operatieve traject. In de basis is het toetsingskader gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Voor de uitvoering van infectiepreventie en antibioticagebruik zijn de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) gehanteerd. Voor het Toezicht Operatief Proces wordt gebruik gemaakt van het toetsingskader “TOP Algemeen 2016” dat zich baseert op richtlijnen operatief proces.

De bestuurlijke verantwoordelijkheid wordt getoetst aan het kader Goed Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Het toetsingskader TIP en het toetsingskader TOP zijn te vinden op de website van de inspectie.

1.6 Leeswijzer Hoofdstuk 2 “Conclusies” en hoofdstuk 3 “Handhaving” van dit rapport geven de conclusie van de inspectie weer en de eventuele maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen om tekortkomingen te herstellen.

Dit rapport is grotendeels in de verleden tijd geschreven omdat het rapport de bevindingen ten tijde van het inspectiebezoek beschrijft.

Pagina 6 van 31

2 Conclusies

Toezicht infectiepreventie

De inspectie concludeert dat de Keizer Kliniek locatie Voorschoten niet op alle punten de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid naleeft.

De voorwaarden voor een goede handhygiëne waren op orde.

De ruimten en inrichting waren schoon, de schoonmaak was goed georganiseerd en duidelijk belegd en werd voldoende gewaarborgd. Dit gold ook voor de reiniging en desinfectie van de medische apparatuur.

Specifieke deskundigheid was goed georganiseerd en de kliniek had de getoetste elementen ‘goed bestuur’ op orde.

In de Keizer Kliniek locatie Voorschoten zijn verbeteringen noodzakelijk op de volgende gebieden.

De richtlijnen voor persoonlijke hygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen werden onvoldoende nageleefd, handschoenen werden te lang gedragen en kwamen zo in contact met omgevingsmaterialen.

In diverse behandel/spreekkamers werden materialen aangetroffen die daar niet thuishoorden en in de naaldencontainer werden gerecapte naalden gezien.

De opslag van steriele medische hulpmiddelen en niet steriele medische hulpmiddelen was niet op orde, deze werden niet gescheiden en in afgesloten kasten bewaard. Geopende flessen, tubes en flacons waren niet altijd voorzien van datum van opening.

De hoofdvraagstelling van het onderzoek van de inspectie is:

Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de particuliere klinieken de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek en de voorwaarden voor verantwoorde zorg in het operatief proces, naleven?

Pagina 7 van 31

De medicatieopslag was niet op slot en stond in een open doorgangs- en gebruiksruimte waar medewerkers onder meer administratieve werkzaamheden uitvoerden, koffie/thee dronken en waar patiënten en hun begeleiders toegang hadden en verbleven. De inspectie concludeert ook dat er onvoldoende zicht was op mogelijk dragerschap van MRSA/BRMO bij de patiënten.

Toezicht operatief proces

De inspectie concludeert dat Keizer Kliniek locatie Voorschoten, op het gebied van het operatief proces, op de getoetste onderdelen niet aan alle voorwaarden voor goede zorg voldoet.

In de dossiers waren de stopmomenten 1, 3 en 7 onvoldoende vastgelegd en niet als stopmoment gebruikt. De stopmomenten 2, 4, 5 en 6 waren in de dossiers vastgelegd. De ontslag/huisartsenbrief (onderdeel stopmoment 7) was aanwezig maar het AMO hierin ontbrak. De implantaatregistratie en het operatieverslag waren tijdig vastgelegd. Op de holding en operatiekamer vonden de overdrachten plaats met behulp van een checklist. Alle elementen werden in de overdracht benoemd. Stopmoment 4 (time-out) en stopmoment 5 (sign-out) werden uitgevoerd. Voor het voeren van vertrouwelijke gesprekken werd door één van de behandelend artsen gebruik gemaakt van een doorgangs- en verblijfsruimte waar ook andere patiënten, begeleiders en medewerkers verbleven. De overgang van het operatiekamer complex, de ‘blauwe zone’ naar de reguliere kliniek, was niet aangegeven. De opslag op het operatiekamer complex van steriele medische hulpmiddelen was rommelig, het first in first out principe werd niet consequent toegepast. In de kleedkamer was niet aangegeven waar schoon en vies werd opgeslagen (klompen, blauwe pakken). In de kleedkamer was een koffie, thee en soep faciliteit. Gezien de opslag van (deels) vuil materiaal bestaat hiermee de kans op besmetting van voedsel/dranken met micro-organismen, afkomstig van patiënten of patiëntmateriaal. Medicatie, waaronder opiaten lagen in een onbeheerde ruimte waar patiënten en hun begeleiders ook verbleven zonder constante aanwezigheid van zorgprofessionals. In deze ruimte waar de medicatieopslag stond werd gegeten en gedronken door patiënten, begeleiders en zorgprofessionals. Op verbandkarren in deze ruimte stonden aangebroken flesjes, flacons en tubes met foutieve vermelding van de houdbaarheidsdatum. Drie van de vijf te toetsen protocollen ontbraken. Het protocol Medicatieveiligheid was niet in lijn met het VMS thema en de richtlijn VTGM.

Pagina 8 van 31

De operatiekamercomplex was volgens de bestuurder recent gevalideerd en door de valideurs en de bestuurder in orde bevonden en een luchtbeheersplan was beschikbaar. Verbeteringen zijn nodig om de tekortkomingen te herstellen.

Pagina 9 van 31

3 Handhaving

De inspectie heeft op onderstaande onderdelen tekortkomingen vastgesteld. De Keizer Kliniek locatie Voorschoten moet maatregelen nemen op de volgende onderdelen: TIP: Algemene voorzorgsmaatregelen

• Persoonlijke hygiëne Er worden geen gelakte of kunstnagels gedragen.

• Persoonlijke beschermingsmiddelen Handschoenen worden op tijd uitgetrokken, zodat zij niet in aanraking komen met de omgeving. Ruimten en inrichting:

• Spreek/onderzoek/behandelkamer Er liggen geen materialen in de behandelkamer die er niet thuishoren. Naalden worden niet gerecapt.

Opslag • Steriele medische hulpmiddelen (SMH)

De voorraad steriele medische hulpmiddelen zit in een afgesloten kast en er liggen geen materialen boven op kasten of op de vloer.

Pagina 10 van 31

• Opslag schoon linnengoed/dienstkleding Schoon linnengoed is gescheiden van het vuile linnengoed.

• Verbandwagen/middelen Alle geopende flessen, tubes en flacons zijn voorzien van een datum van opening en een correcte houdbaarheidsdatum. Medicatie De medicatiekast en medicatiekoelkast zijn op slot en staan in een afgesloten ruimte.

MRSA/BRMO Bij de MRSA/BRMO-risico inventarisatie worden de juiste vragen gesteld en van alle patiënten worden de antwoorden vastgelegd in het patiëntendossier.

Pagina 11 van 31

TOP:

Dossierscreening Voer de stopmomenten 1, 3 en 7 uit volgens de richtlijnen pre-, per en postoperatief traject. De stopmomenten worden vastgelegd. Gebruik de stopmomenten om te controleren of het voorafgaande proces volgens afspraak is verlopen, of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd, of benodigde zaken zijn gedocumenteerd en of de patiënt het beschreven traject kan vervolgen.

Geef bij ontslag van de patiënt een (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief aan de patiënt mee en stuur de ontslagbrief/huisartsenbrief tegelijkertijd naar de huisarts en eventuele andere verwijzer De (voorlopige) ontslagbrief/huisartsenbrief bevat minimaal informatie over: de diagnose, aard, ingreep, postoperatief beloop en eventuele bijzonderheden en instructies; actuele medicatieoverzicht, eventuele wijzigingen ten opzichte van de medicatie bij opname en de reden van wijziging; hoe te anticiperen op mogelijke problemen indien van toepassing; afspraken en telefoonnummer om eventueel contact op te nemen en de verantwoordelijke behandelaar.

Holding en operatiekamer

• Communicatie en overdracht Laat zorgprofessionals vertrouwelijke gesprekken met patiënten voeren in een aparte ruimte zodat de privacy van de patiënt geborgd is.

• Infectiepreventie: gedrag Draag zorg voor duidelijke markering van de grenzen van de operatieafdeling. Breng gedragsregels omtrent schoon en vuil onder de aandacht van medewerkers om het bewustzijn en naleving te vergroten. Zorg voor overzichtelijke opslag van steriele medische hulpmiddelen, conform de WIP richtlijnen en pas het FiFo principe consequent toe. Maak in de kleedkamer van de operatieafdeling duidelijk onderscheid tussen schoon en vuil. Eet en drink niet in de kleedkamer vanwege het risico op besmetting van voedsel of dranken door micro-organismen, afkomstig van patiënten of patiëntmateriaal. Verwijder drinken etenswaren uit de kleedruimte.

• Medicatieveiligheid Sla medicatie op in een afgesloten ruimte, in een afgesloten kast, alleen toegankelijk voor betrokken zorgprofessionals. In deze ruimte wordt niet gegeten of gedronken. Vermeld bij het aanbreken van flesjes, flacons en tubes de openingsdatum en de datum tot wanneer het product na opening gebruikt mag worden, raadpleeg hiervoor de bijgeleverde informatie van de fabrikant of raadpleeg de apotheker. Voer na deze datum het product af volgens de daarvoor geldende afval en milieuregels.

Pagina 12 van 31

Protocollen Stel de volgende protocollen op voor de werkwijze in de kliniek:

• Protocol waarin staat vermeld wie de thuismedicatie vastlegt en wie de medicatie zonodig aanpast voor de operatie

• Protocol klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie, breng dit in lijn met het VMS thema High Risk medicatie en de richtlijn Voor Toediening Gereed Maken en voer dit uit.

Leg het beleid voor de antibioticaprofylaxe vast en/of breng het protocol in lijn met het beleid op basis van de richtlijnen: • Protocol antibioticaprofylaxe

De inspectie verwacht dat u alle onderdelen zodanig verbetert dat deze voldoende scoren. De inspectie verwacht uiterlijk 30 september 2019 een resultaatsverslag waarin u aantoont dat deze onderdelen voldoende en verifieerbaar verbeterd zijn.

De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt gemonitord in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd (her)inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken.

Pagina 13 van 31

4 Resultaten inspectiebezoek

4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Keizer Kliniek locatie Voorschoten tijdens het inspectiebezoek scoorde op de criteria in het toetsingskader. De inspectie heeft twaalf aandachtsgebieden voor TIP en drie voor TOP benoemd en per aandachtsgebied vindt u een tabel met resultaten/scores. Deze scores zijn weergegeven op een tweepuntsschaal: ‘voldoende’ of ‘onvoldoende’. Onderwerpen kunnen daarnaast ‘niet van toepassing’ of ‘niet ’ zijn. De scores zijn gebaseerd op:

• gesprekken met verpleegkundigen, manager kwaliteit, veiligheid en ICT, medewerker kwaliteit en veiligheid en de medisch directeur;

• documenten die zijn ingezien (bijlage 3); • patiëntendossiers (N=5) die zijn ingezien; • observaties tijdens de rondgang in de kliniek; • informatie verkregen van de website.

4.2 Algemene informatie instelling De zorgaanbieder is gehuisvest aan de Zwaluwweg 2 te Voorschoten. De zorgaanbieder heeft meerdere locaties te weten: Den Haag, Voorschoten en Assen. De zorgaanbieder richt zich op bekkenbodemzorg, proctologie, liesbreukchirurgie, bevolkingsonderzoek darmkanker en vaatbehandelingen. Door de zorgaanbieder wordt alleen verzekerde zorg aangeboden. De zorgaanbieder beschikt over 3 spreek/behandelkamers (waarvan een voor de scopieën) en een operatiekamercomplex klasse 1, prestatieniveau 1 met 2 operatiekamers. Voor de anesthesiologische screening en behandeling werd gebruik gemaakt van een extern bedrijf Anesthesie Service Nederland BV.

Pagina 14 van 31

4.3 Resultaten

1. Algemene voorzorgsmaatregelen

Handhygiëne voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

1.1 In ruimten waar patiëntgebonden handelingen worden verricht zijn aanwezig: wastafel, kraan met elleboogbediening, zeepdispenser en handalcohol.

✔

1.2 Vaste dispensers zijn voorzien van elleboogbediening of non-touch en hebben geen navulbaar reservoir.

✔

1.3 Handdoekjes zijn voor eenmalig gebruik. ✔

1.4 Tijdens de werkzaamheden en in combinatie met dienstkleding worden geen ringen, armbanden of polshorloges gedragen.

✔*

In ruimten waar patiëntgebonden handelingen werden verricht waren alle voorzieningen aanwezig om handhygiëne volgens de richtlijnen toe te kunnen passen. Medewerkers droegen geen ringen, armbanden of polshorloges in combinatie met dienstkleding. *De administratieve medewerker van de kliniek had dienstkleding aan, maar droeg sieraden. Dit was niet conform het eigen kledingvoorschrift.

Persoonlijke hygiëne voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

1.5 Medewerkers die patiëntgebonden werkzaamheden verrichten of werkzaamheden met patiëntmateriaal uitvoeren dragen dienstkleding.

✔

1.6 Dienstkleding bedekt de eigen kleding (tot op kniehoogte) en jassen worden dicht gedragen.

✔

1.7 Onderarmen zijn onbedekt zodat een goede handhygiëne mogelijk is. ✔

1.8 Er worden geen gelakte nagels of kunstnagels gedragen. ✔

Pagina 15 van 31

Medewerkers die patiëntgebonden werkzaamheden uitvoerden droegen dienstkleding die de eigen kleding bedekte en de onderarmen onbedekt lieten zodat goede handhygiëne mogelijk was. Er werden gelakte nagels en kunstnagels gedragen door medewerkers.

Persoonlijke beschermingsmiddelen

voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

1.9 Persoonlijke beschermingsmiddelen zijn beschikbaar (handschoenen, neus-mondmaskers, schort en gelaat- en/of oogbescherming.

✔

1.10 Handschoenen worden eenmalig en per patiënt gedragen en komen niet in contact met omgevingsmaterialen.

✔

De zorgaanbieder stelde voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen ter beschikking en organiseerde deze beschikbaarheid gestructureerd. Handschoenen werden eenmalig en per patiënt gedragen, maar kwamen in contact met omgevingsmaterialen aangezien ze te lang werden gedragen en niet op het juiste moment uitgetrokken werden. Diverse medewerkers liepen met handschoenen aan op de gang en verrichten met dezelfde handschoenen aan handelingen in een andere ruimte.

2. Ruimten en inrichting

Ruimten algemeen voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

2.1 Vloeren, wanden en plafonds zijn onbeschadigd en glad afgewerkt. ✔

2.2 Ruimten zijn visueel schoon en stofvrij. ✔

2.3 Meubilair is visueel schoon en stofvrij. ✔

2.4 Luchtroosters zijn stofvrij. ✔

De zorgaanbieder liet schoonmaak van ruimten over aan een externe firma. De ruimten, luchtroosters en het meubilair binnen de kliniek waren visueel schoon en stofvrij. De kliniek gaf een schone indruk.

Pagina 16 van 31

Spreek/onderzoek/behandel kamer


2.5 Geen materialen die er niet thuishoren, geen opslag. ✔

2.6 Scherpe materialen worden in naaldencontainer gedeponeerd, deze mag niet overvol zijn en er mag niet gerecapt worden.

✔

De inspectie trof in de spreek- en behandelkamers onnodige materialen aan, zoals handdoekjes op de grond, een vloerwisser naast de droogkast voor endoscopieën en incontinentiemateriaal boven op dozen met niet steriele handschoenen. In een open buis die op de grond stond zaten steriele materialen. Behandelkamers waren voorzien van naaldencontainers, deze waren niet overvol. In diverse naaldencontainers werden gerecapte naalden gezien. Op twee behandelkamers lagen materialen op het aanrecht waardoor zij nat werden (doos met spatschort en tissues).

3. Opslag

Steriele medische hulpmiddelen (SMH)


3.1 De voorraad zit in een afgesloten kast. ✔

3.2 Niet steriele/steriele materialen zijn gescheiden. ✔

3.3 De expiratiedatum van SMH worden niet overschreden ✔

3.4 Verpakkingen zijn schoon en onbeschadigd. ✔

3.5 Geen materialen op vloer en bovenop kasten. ✔

3.6 De voorraad is afgestemd op gebruik. ✔

Steriele medische hulpmiddelen bevonden zich niet altijd in afgesloten kasten waarin steriele en niet steriele medische hulpmiddelen gescheiden werden bewaard. Materialen werden in draadmandjes buiten een kast bewaard. Tevens werd het first in/first out principe onvoldoende gehanteerd. Dozen met materialen werden bovenop kasten en op de vloer aangetroffen.

Pagina 17 van 31

Steriele medische hulpmiddelen die de inspectie heeft gezien overschreden de uiterste datum niet. Ook was de voorraad afgestemd op gebruik en zaten de hulpmiddelen in schone en onbeschadigde verpakkingen.

Opslag schoon linnengoed/dienstkleding


3.7 Linnengoed wordt schoon, droog, stofvrij opgeslagen en ligt strikt gescheiden van vuil linnengoed.

✔

3.8 Voorraad is afgestemd op gebruik. ✔

3.9 Schone dienstkleding komt niet met vuile dienstkleding in aanraking en wordt ruimtelijk gescheiden bewaard.

✔*

Schoon linnengoed was niet ruimtelijk gescheiden van vuil linnengoed. In een multi functionele ruimte op de begane grond stond een rek met schoon linnengoed onafgedekt naast een rek met vuil linnengoed. Op een behandelkamer (gynaecologie) lagen schone handdoeken in een draadmand op de grond. In de voorraadruimte lagen dekbedovertrekken in een open kast. De voorraad was afgestemd op gebruik. Schone dienstkleding kwam niet in aanraking met vuile dienstkleding. *In de omkleedruimte lagen de OK klompen naast schone OK kleding op een kastje.

Verbandwagen/middelen voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

3.10 De verbandwagen is visueel schoon. ✔

3.11 Geopende flessen, tubes en flacons zijn voorzien van datum van opening. ✔

3.12 Expiratiedatum van SMH op de verbandwagen wordt niet overschreden.

✔

De verbandwagens waren visueel schoon en de expiratiedatum van SMH werd niet overschreden. Op meerdere flessen, tubes, flacons en steriele medische hulpmiddelen was geen datum van opening vermeld en de uiterste houdbaarheidsdatum was niet correct opgeschreven. De uiterste gebruiksdatum werd in enkele gevallen genoteerd in plaats van de laatste datum waarop het product na openen nog gebruikt mag worden.

Pagina 18 van 31

4. Medicatie

Medicatieopslag voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

4.1 De medicatieopslag is visueel schoon. ✔

4.2 De opslag wordt alleen gebruikt voor medicatie en is op slot. ✔

4.3 Expiratiedatum van medicatie wordt niet overschreden. ✔*

4.4 Temperatuur medicatiekoelkast is tussen de 2 en 7 graden en wordt gelogd.

✔

De opslag van medicatie bevond zich in een algemene ruimte waar patiënten en hun begeleiders toegang tot hadden. De medicatiekoelkast bevond zich in de ruimte waar endoscopen werden gereinigd. De medicatiekast en medicatiekoelkast waren niet op slot. In een niet afgesloten la op een behandelkamer lag o.a. een doos midazolam. De medicatiekoelkast was voorzien van een temperatuur log systeem. De expiratiedatum van medicatie werd niet overschreden. Een geopende flacon was voorzien van een t.h.t. datum na openen die niet overeenkwam met de gebruiksaanwijzing van de fabrikant.

5. Apparatuur

Apparatuur voldoende onvoldoende Oordeel n.v.t. /niet getoetst

5.1 Er zijn vastgelegde afspraken over schoonmaak en desinfectie apparatuur. ✔

5.2 De apparatuur wordt met het juiste desinfectans gedesinfecteerd. ✔*

Reiniging en desinfectie van apparatuur werd met de juiste middelen en in de juiste frequentie gedaan en dit was vastgelegd in protocollen. *In de protocollen van de Keizer kliniek werden niet de gebruikte desinfectiedoekjes genoemd. Op een behandelkamer ontbrak een verpakking desinfectiedoekjes.

Pagina 19 van 31

6. Schoonmaak

Frequentie, afspraken, procedures en indicaties desinfectie


6.1 Frequentie schoonmaak is afgestemd op gebruik (behandelkamer dagelijks). ✔

6.2 Er zijn vastgelegde afspraken over schoonmaak en desinfectie. ✔

6.3 Medewerkers zijn bekend met de gemaakte afspraken over schoonmaak en taakverdeling.

✔

6.4 Het gebruikte schoonmaakmateriaal is in overeenstemming met de richtlijn: geen hergebruik van materiaal, juiste desinfectans, scheiding vuil/schoon op de schoonmaakkar.

Niet

getoetst

Frequentie van schoonmaak en afspraken rond reiniging en desinfectie waren vastgelegd in een protocol. Medewerkers waren op de hoogte van de gemaakte afspraken over schoonmaak en taakverdeling.

7. Protocollen

Relevante protocollen beschikbaar en up-to-date, prikaccidenten en vaccinatie


7.1 Protocollen zijn inzichtelijk en up-to-date (datum vaststellen, revisiedatum niet overschreden, auteur).

✔

7.2

De beschikbaarheid van de protocollen voor medewerkers is goed en de medewerkers zijn bekend met de protocollen.

✔

7.3 Prikaccidenten protocol aanwezig en bekend bij medewerkers. ✔

Protocollen waren inzichtelijk en up-to-date. De kliniek beschikte over een overzichtelijk systeem waarin protocollen beschikbaar waren voor medewerkers, waaronder het protocol prikaccidenten.

Pagina 20 van 31

8. MRSA/BRMO

MRSA/BRMO voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

8.1 MRSA/BRMO risico inventarisatie wordt afgenomen. ✔

8.2 De juiste vragen worden gesteld. ✔

8.3 De antwoorden worden vastgelegd in het patiëntendossier. ✔

8.4 De kliniek heeft beleid hoe om te gaan met bewezen dragers van MRSA/BRMO.

✔

De zorgaanbieder inventariseerde het risico op MRSA/BRMO bij nieuwe patiënten. Bij de uitvraag ontbrak de vraag over asielzoekers. In een van de vijf dossiers ontbrak de risico inventarisatie, omdat het hier ging om een patiënt die een aantal jaren eerder behandeld was. De vragen waren niet opnieuw gesteld. Over drie maanden kwam er een update van het EPD, waardoor het niet meer mogelijk wordt dat de risico inventarisatie ontbreekt bij patiënten die eerder behandeld zijn. Voor elke nieuwe behandeling wordt dan een nieuwe intakelijst ingevuld. De zorgaanbieder had beleid hoe om te gaan met bewezen dragers van MRSA/BRMO.

9. Antibioticabeleid

Antibioticabeleid voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

9.1 Er is een vastgesteld antibioticabeleid en deze is gebaseerd op de SWAB en/of regionaal afgestemd.

Niet van

toepassing

9.2 De kliniek heeft contact met een medisch microbioloog over het antibioticabeleid.

✔

De zorgaanbieder schrijft geen antibiotica voor. Zo nodig kon er contact worden opgenomen met een medisch microbioloog van een ziekenhuis in de regio.

Pagina 21 van 31

10. Sterilisatie medische hulpmiddelen

Validatie, scholing, uitbesteding


10.1 Indien sterilisatie in eigen beheer: de kliniek laat de autoclaaf/wasmachine periodiek (jaarlijks) valideren.

Niet van

toepassing

10.2 De kliniek laat de autoclaaf/wasmachine periodiek onderhouden.

Niet van

toepassing

10.3 Medewerkers worden periodiek geschoold en zijn opgeleid

Niet van toepassing

10.4 De kliniek heeft een beladingsvoorschrift.

Niet van toepassing

10.5 Er is een scheiding tussen vuile en schone materialen ruimtelijk gezien.

Niet van

toepassing

10.6 Indien sterilisatie uitbesteed: de kliniek heeft een contract met een externe partij voor sterilisatie van operatiesets. Hierin zijn vastgelegd de eisen voor de gebruikte sets.

✔

De eisen voor sterilisatie van (gebruikte) instrumentensets was in een contract met de externe partij vastgelegd. Overige bevinding: de ruimte waar de scopen werden gereinigd was klein en werd als opslag voor allerlei verschillende materialen gebruikt waardoor de scheiding tussen schoon en vuil onvoldoende was. De kliniek zou deze ruimte gaan verbouwen.

Pagina 22 van 31

11. Organisatie specifieke deskundigheid

Deskundigheid en doorverwijzing calamiteiten

voldoende onvoldoende oordeel n.v.t./ niet getoetst

11.1 De kliniek zorgt voor specifieke kennis en kunde op het gebied van infectiepreventie en er worden periodiek audits uitgevoerd.

✔

11.2 De kliniek heeft een contract/contacten met een ziekenhuis voor doorverwijzing bij calamiteiten en collegiaal advies.

✔

Er werd één keer per jaar een audit uitgevoerd door een externe deskundige infectiepreventie. De zorgaanbieder had afspraken met ziekenhuizen omtrent calamiteiten en collegiaal advies.

Pagina 23 van 31

12. Goed bestuur

Goed bestuur voldoende onvoldoende oordeel n.v.t. /niet getoetst

12.1 De instelling beschikt over een klachten- en geschillenregeling conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

✔

12.2 Deze regeling wordt onder de aandacht van patiënten/cliënten gebracht.

✔

12.3 De interne overlegstructuur in de instelling is vormgegeven (samenstelling/frequentie/ agenda/notulen).

✔

12.4 Er vindt bij- en nascholing van medewerkers plaats.

✔

12.5 Er wordt gestuurd op kwaliteit en veiligheid en de zorguitkomsten worden gemonitord.

✔

12.6 Er wordt gebruik gemaakt van een VIM-systeem en de implementatie van verbetermaatregelen wordt gemonitord.

✔

12.7 De instelling beschikt over een regeling voor het registreren en melden van calamiteiten aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

✔

De zorgaanbieder beschikte over een klachten- en geschillenregeling conform de Wkkgz, welke door middel van vermelding van de procedure op de website duidelijk onder de aandacht van patiënten werd gebracht. De zorgaanbieder maakte voor het VIM gebruik van een VIM-systeem waarbij verbetermaatregelen voldoende werden gemonitord. Er waren overlegstructuren vormgegeven en er vond bij- en nascholing van medewerkers plaats. Sturing op kwaliteit en veiligheid van zorguitkomsten vond onder andere plaats middels complicatie besprekingen.

Pagina 24 van 31

De zorgaanbieder had een regeling voor het melden van calamiteiten aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

13. Dossierscreening

Voldoende Onvoldoende oordeel

n.v.t. /niet getoetst

13.1 Tijdstip antibiotica

Niet van toepassing

13.2 Stopmoment 1 ✔



13.5 Stopmoment 4a

Niet van toepassing





13.10 OK-verslag ✔

13.11 Verschaft het dossier informatie over het implantaat dat is gebruikt (sticker)?

✔

Tijdstip antibiotica Antibioticaprofylaxe was bij géén van de ingrepen volgens protocol geïndiceerd.

Pagina 25 van 31

Stopmoment 1 In vijf van de vijf dossiers was een informed consent voor de ingreep aanwezig. Het informed consent werd verkregen (voorgelegd door de operateur en getekend door de patiënt) tijdens het eerste consult. Er werd geen bedenktijd gehanteerd. Patiënten werden in geval van een anesthesiologische behandeling gescreend door een anesthesioloog. Dit vond plaats op papier, op basis van een door de patiënt ingevulde gezondheidsvragenlijst welke naar de anesthesioloog werd gemaild. Bij vragen vanuit de patiënt of de anesthesioloog vond telefonisch overleg/consult tussen de patiënt en de anesthesioloog plaats. Het informed consent van de patiënt voor de anesthesiologische behandeling was niet in de dossiers vastgelegd. Stopmoment 2 Na het akkoord van de operateur en de patiënt, gevolgd door akkoord van de anesthesioloog werd de operatie gepland. Stopmoment 3 Op de dag van de ingreep, vóór stopmoment 4(a) werd door het secretariaat en de verpleegkundige gecontroleerd of alle preoperatieve afspraken waren uitgevoerd en er geen veranderingen waren opgetreden in de gezondheidstoestand van de patiënt. Verificatie van de MRSA/BRMO screening ontbrak in vijf van de vijf dossiers. Stopmoment 4a Invasieve voorbereidende handelingen buiten de operatiekamer, bijvoorbeeld het prikken van een epiduraal of spinaal op de holding, vonden niet plaats. Stopmoment 4 In vijf van de vijf dossiers was het gescande time-out formulier beschikbaar. Bij de time-out kwamen de juiste items aan bod. Na afloop van de time-out werd het formulier ondertekend door alle leden van het operatieteam. Stopmoment 5 In vijf van de vijf dossiers was het gescande sign-out formulier beschikbaar. Bij de sign-out kwamen de juiste items aan bod. Na afloop van de sign-out werd het formulier ondertekend door de operateur en door de anesthesioloog (of anesthesiemedewerker). Stopmoment 6 In vier van de vijf dossiers was stopmoment 6 vastgelegd. Voor ontslag van de verkoever, wat in de kliniek tevens ontslag naar huis inhield, werd een aangepaste Aldrete score gehanteerd. In deze Aldrete score, wat gold als een objectiveerbaar ontslagcriterium, werd ook de postoperatieve pijn betrokken. Stopmoment 7 (inclusief huisartsenbrief) Voor ontslag naar huis was een Aldrete score vereist van minimaal 14 punten (van de maximaal 16) en op geen van de items een score nul. Daarnaast werd een ontslagchecklist afgevinkt waarbij de volgende punten werden gecontroleerd: infuus en ECG plakkers verwijderd, begeleider naar huis aanwezig en huisartsenbrief (ontslagbrief) meegeven in de hand en verstuurd aan de huisarts. In vijf van vijf dossiers en huisartsenbrieven ontbrak een actueel medicatie overzicht (AMO).

Pagina 26 van 31

OK-verslag Het operatieverslag was in vijf van de vijf dossiers binnen de daarvoor gestelde tijdslimiet beschikbaar. Implantaatregistratie Dit was van toepassing bij één van de vijf dossiers, de sticker van het implantaat (matje bij liesbreuk) was in gescand in het dossier. In vier van de vijf dossiers was implantaatregistratie niet van toepassing.

14. Holding en operatiekamer



14.1 Communicatie en overdracht

✔

14.2 Infectiepreventie: gedrag

✔

14.3 Medische apparatuur ✔

14.4 Medicatieveiligheid ✔

Communicatie en overdracht Op de operatiekamer werd de time-out en de sign-out zorgvuldig en gestructureerd uitgevoerd aan de hand van een checklist en in aanwezigheid van en samen met het hele operatieteam. De overdracht van de operatiekamer naar de verkoever verliep zorgvuldig en gestructureerd, aan de hand van een checklist. De overdracht van patiënten naar de operatieafdeling vond niet plaats in een rustige ruimte. De ruimte naast de verkoever was hiervoor in gebruik. Deze ruimte werd voor verschillende doeleinden gebruikt waaronder; administratieve werkzaamheden, drinken van koffie/thee door zorgverleners en patiënten en hun begeleiders en als rustruimte voor patiënten en hun begeleiders na scopie. In deze ruimte bevond zich tevens de medicatieopslag in een kast, deze was niet op slot. Patiënten kregen een terugkoppeling van de behandelend arts, vertrouwelijk van aard, in aanwezigheid van andere patiënten en medewerkers. De ruimte was door de zorgverleners in gebruik voor administratieve werkzaamheden, overleg, drinken van thee/koffie, klaarmaken High Risk medicatie en opslag. Deze verblijfsruimte was tevens een doorgangsruimte met deuren naar de verkoever, kleedruimte operatieafdeling, wasruimte voor de scopen en de kliniek.

Pagina 27 van 31

Infectiepreventie: gedrag De overgangen van ‘blauwe zone’ (operatiekamer complex) naar de reguliere kliniek waren niet goed aangegeven. Het was eenvoudig om per ongeluk in het ‘blauw’ buiten de blauwe zone terecht te komen en terug te lopen zonder daarop aangesproken te worden door medewerkers. De opslag van steriele medische hulpmiddelen op de operatieafdeling was rommelig. Het FiFo principe werd niet consequent toegepast. In de kleedkamer van de operatieafdeling lag een stapel schone blauwe pakken op een kastje, naast de klompen, het was niet duidelijk of klompen schoon of vies waren. Ook was onbekend hoe lang deze schone kleding er lag. De kleedkamer, waar vuile pakken en klompen staan, voorzag in een koffie, thee en soep faciliteit, dit werd in de kleedkamer genuttigd. Eten en drinken dient uitsluitend plaats te vinden in daarvoor geduide en geschikte ruimten. Op de operatiekamer lagen materialen die niet in die hoeveelheden thuishoren op de operatiekamer, bijvoorbeeld een stapel dekens. Medische apparatuur Tijdens de rondgang trof de inspectie geen medische apparatuur aan zonder onderhoudssticker of met een verlopen onderhoud, volgens die onderhoudssticker. Medicatieveiligheid Medicatie lag opgeslagen in een kast waarvan de deur open stond of dicht getrokken met de sleutel erin, hierin bevonden zich ook opiaten. Deze medicijnkast stond in de ruimte naast de verkoever waar patiënten al dan niet met hun begeleider zaten om bij te komen na een endoscopie. Medewerkers dronken er koffie/thee of aten er een broodje en liepen zodoende in en uit de ruimte. In deze ruimte stonden ook verbandkarren met daarop flesjes, flacons en tubes, de daarop genoteerde datum van openen was in veel gevallen foutief. Een tube lidocaïne gel 2% was geopend op de uiterste houdbaarheidsdatum (augustus 2018) en zou volgens de handgeschreven sticker nog houdbaar zijn tot september 2019.

15. Protocollen



15.1 Protocol waarin staat vermeld wie de thuismedicatie vastlegt en wie de medicatie zonodig aanpast voor de operatie

✔

15.2 Protocol klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie

✔

15.3 Protocol antibioticaprofylaxe ✔

15.4 Protocol tromboseprofylaxe ✔

15.5 Protocol preoperatief ontharen ✔

Protocol waarin staat vermeld wie de thuismedicatie vastlegt en wie de medicatie zonodig aanpast voor de operatie Dit protocol was niet beschikbaar.

Pagina 28 van 31

Protocol klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie Het protocol Medicatieveiligheid (versie 1.2) was niet volledig in lijn met de daarvoor geldende richtlijnen. Zo ontbraken bijvoorbeeld verwijzingen naar de WIP-richtlijnen (schoon werkblad, handen desinfecteren, etc.), afspraken over etikettering, registratie, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en dubbele controle bij het klaarmaken. Protocol antibioticaprofylaxe Het beleid was om géén antibioticaprofylaxe te geven. Dit beleid was niet vastgelegd. Protocol tromboseprofylaxe Het protocol ‘Fraxiparine toedienen d.m.v. subcutane injectie’ (versie 1.4) was beschikbaar. Het protocol had deels overlap met het meer generiek bedoelde protocol ‘Medicatieveiligheid’. In het protocol voor tromboseprofylaxe werd wel een verwijzing naar de WIP richtlijnen gemaakt, maar de beschikbaarheid van een medicatieopdracht werd bijvoorbeeld niet genoemd. Protocol/beleid preoperatief ontharen Het beleid was om preoperatief niet te ontharen, dit beleid was vastgelegd in het protocol ‘Hygiënisch en veilig werken’. De protocollen waren voorzien van een auteur en een ‘controleur’, de inspectie gaat ervan uit dat hiermee niet ‘beoordelaar’ maar ‘autorisator’ wordt bedoeld, aangezien hier de bestuurder werd vermeld.

16. Overige bevindingen

Classificatie operatiekamers Tijdens het bezoek verklaarde de bestuurder dat; de operatieafdeling (luchtbehandeling) voldeed aan de vereisten van de richtlijnen, de operatieafdeling in zijn geheel gevalideerd was en er een luchtbeheersplan was opgemaakt.

Pagina 29 van 31

Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen

• Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) • Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) • Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) • Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) • Wet op de medische hulpmiddelen (Wmh) • Geneesmiddelenwet • Opiumwet • Besluit medische hulpmiddelen (Bmh) • Besluit gesteriliseerde medische hulpmiddelen in ziekenhuizen • Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch

specialistische zorg (2016, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland en ZKN) • Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer

van medische apparatuur (2008, OMS) • Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg

(2010, KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF)

• Leidraad Overdracht van Medicatiegegevens in de keten (2017, FMS e.a.) • WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011) • WIP richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012) • WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014) • WIP richtlijn Handhygiëne medewerkers (2012) • WIP richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen (2015) • WIP richtlijn Linnengoed (2006) • WIP richtlijn Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en

vloeistoffen via injectie (2011) • WIP richtlijn Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) (2012) • WIP richtlijn Bijzonder resistente micro -organismen (BRMO) (2013) • WIP richtlijn Puncties (2013) • WIP richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen

(2006) • WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in

operatieafdeling klasse 1 (2014) • WIP richtlijn Bewaren en transporteren van gebruikt instrumentarium voor

sterilisatie (2007) • WIP richtlijn Infectiepreventie bij het gebruik van laserinstrumentarium

(2007) • WIP richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen

(2007) • WIP richtlijn Validatie van reinigings - en desinfectieprocessen (2005) • WIP richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen

voor hergebruik- niet kritisch, semi-kritisch of kritisch gebruik (2017) • WIP richtlijn Microbiologische veiligheid onderhoud aan medische - en

laboratoriumapparatuur (2010) • WIP richtlijn Infectiepreventie in de huidtherapie (2004) • WIP richtlijn Accidenteel bloedcontact (2015) • Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), Richtlijn Antimicrobial

Stewardship (2017, SWAB)

Pagina 30 van 31

• VDSMH Veldnorm, Goederenstroom disposable steriele medische hulpmiddelen in ziekenhuizen (2011)

• Governancecode Zorg, Brancheorganisaties zorg, 1 januari 2017 • Kader goed bestuur (2016, NZa/IGZ) • Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH) • Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH) • Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV) • Handvest Kind en Ziekenhuis (2016, Stichting Kind en Ziekenhuis) • Verenigingsstandpunt Electieve ingrepen Kleine Locaties (2012, NVA) • Richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer

(2009, NVA, NVK e.a.) • Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die

ziekenhuiszorg verlenen NEN 8009(nl), juli 2018 • Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009, NVZA, V&VN en WIP) • VMS thema ‘High Risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia’

(2009, NVZ, NVU, Orde, LEVV, V&VN) • VMS thema: Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde

patiënt (2010, NVZ, NVU, Orde, LEVV, V&VN)

Pagina 31 van 31

Bijlage 2 Overzicht documenten die zijn ingezien

Document Publicatiedatum Revisiedatum

Protocol hygiënisch en veilig werken 08-2018 08-2021 Instructie MRSA/BRMO 02-2019 02-2022 Protocol prikaccident 01-2019 01-2022 Protocol routing instrumentarium 08-2018 08-2012 Audit infectiepreventie 17-07-2018 Protocol Fraxiparine toedienen 08-2018 08-2021 Protocol Medicatieveiligheid 08-2018 08-2021

Rapport van het inspectiebezoek aan Keizer Kliniek op 3 ... · checklist. Alle elementen werden in...

Documents

Transcript of Rapport van het inspectiebezoek aan Keizer Kliniek op 3 ... · checklist. Alle elementen werden in...