QHC Brancherapport 2012 Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking

2012Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking

QHC Brancherapport

Enabling the future in healthcare

September 2012Drs. M. Sluiter, Managing PartnerDr. ir. L.Hoogerwerf, Associé Care & ZorginnovatieDrs. E.G.J. Bensdorp, Senior OnderzoekerA. Pilon, Onderzoeksassistent

QHC Brancherapport 2012Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking

Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking

01 Inleiding 7 02 Negen conclusies 8 03 De sector 10 04 Ambities van VG-instellingen 12 05 Omzet 17 06 Personeel 19 07 Vastgoed als asset 23 08 Schuld en eigen vermogen 26 09 Overige ratio’s 31 10 Transitiebeeld van de sector 36

11 Literatuur 37

12 Verantwoording 38

Inhoudsopgave

mensen met een verstandelijke beperking. Het biedt een bedrijfseconomische en beleidsmatige analyse van de sector, op basis van beleidsplannen en jaar-

Aanleiding voor het brancherapport is het verande-rende overheidsbeleid in de sector van verstandelijke gehandicaptenzorg (VG-sector). Het betre! maat-regelen die diep kunnen ingrijpen in het leven van een mens met een verstandelijke beperking. Vanzelf-sprekendheden zijn op de helling gezet, bijvoorbeeld als het gaat om wonen, dagbesteding, werken en vervoer. Zaken die van grote invloed kunnen zijn op de (beleefde) kwaliteit van bestaan, zowel in gunstige als in ongunstige zin. Tegelijkertijd groeit de vraag naar meer gepersoni"eerde zorg en ondersteuning en brengen methodische en technologische ontwikke-lingen nieuwe mogelijkheden binnen bereik.

Welke belo!e doet de sector in het licht van deze ontwikkelingen? Waar kan een mens met een verstandelijke beperking in Nederland op rekenen? Welke (regionaal) maatschappelijke en economische waarde kan van de zorginstellingen verwacht worden? Het zijn ‘grote’ vragen die niet gediend zijn bij opper-vlakkige discussies of eenzijdige bezuinigingspolitiek.

Dit rapport gee! een analyse van de sector op basis van argumenten uit de eigen rapportages van de instellingen. Het gee! tevens een mening over hoe nu verder, objectiveert bedreigingen en schat kansen

leveren aan het publieke debat. Van belang is immers dat wij in Nederland een leven met zorg zorgvuldig organiseren, passend bij een zich snel veranderende samenleving. Daarvoor zijn meningen belangrijk, zodat het publieke debat goed gevoerd kan worden, zorginstellingen strategische keuzes kunnen maken en de besluitvorming in de Tweede Kamer beter wordt gefundeerd.

wil blijven doen.

Drs. Mark SluiterManaging Partner

Dr. ir. Lieke HoogerwerfAssocié Care & Zorginnovatie

Inleiding


4. Belangrijke werkgeverDe sector is een van de grotere werkgevers in de zorg

banen. Met deze groei van het aantal personeelsleden is het in de huidige economische crisis een van de weinige groeisectoren van de Nederlandse economie.

5. Stijgende personeelskostenDe groei van de omzet gaat gepaard met een grote

-

over de gemeten instellingen. Over twee jaar gemeten bedroeg de stijging van de personeels kosten

Een schatting van de totale stijging van de hele

De kosten kunnen mede het gevolg zijn van een verdere professionalisering van de zorg en de neiging tot #exibilisering van de arbeidscontracten.

6. Stevige vermogenspositieDe VG-sector is een rijke sector met een geschat totaal

nu weinig. Het betekent in ieder geval dat instellingen door prudent cash #ow management in staat zijn bu$ers op te bouwen die bij een weerbarstige toekomst aangewend kunnen worden. Gezien de vermogens-positie kan het merendeel van de bekeken instellingen uit eigen reserves investeren en vergaande ambities realiseren. Dat zou tevens een goede ondersteuning geven aan de snelheid waarmee de wel uitgesproken ambities van de instellingen gerealiseerd kunnen worden.

1. Hervormingsgezinde ambities Wat wil de VG-sector betekenen in een leven met een verstandelijke beperking? Beleidsteksten van

zien naar een hoger ambitieniveau. De traditionele ‘instelling’ vormt zich om tot een cliëntvolgende dienstverlener die nauw samenwerkt met diverse andere zorg- en dienstverleners en proactief nieuwe diensten en mogelijkheden ontwikkelt.

2. Cliënt krijgt meer invloedZorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten (VG-instellingen) tonen groeiende ambities in het vergroten van de invloed van cliënten op hun kwaliteit

het bieden van keuzevrijheid en variatie in wonen het stimuleren van de cliënt een sociaal netwerk op te bouwen het vergroten van de regie van de cliënt over zijn leven het realiseren van samenwerking en ketenzorg die betere oplossingen voor cliënten binnen bereik brengen het actief inspelen op omgevingsveranderingen en trends en hierin in de regio een voortrekkersrol pakken

3. Omzetgroei zonder verklaringDe omzetgroei van de VG-sector, gemeten over de

Wellicht dat veranderende indicatiestellingen mede een oorzaak van de groei zijn. De sector kent niet,

Zou dat ingevoerd worden ligt er een potentiële

Negen conclusies

beleid. Het is immers niet zinvol solvabiliteitsposities

juist nu geïnvesteerd kan worden. Dat gee! tevens aan dat er ruimte genoeg is voor de overheid om én stimulerende prikkels te bieden aan de sector én tegelijkertijd te koersen op doelmatigheid.

7. Vastgoed dreigende molensteenDe VG-sector is een sector waar vastgoed een domi-

gebouwen en terreinen. Voor de ambities richting cliëntvolgende dienstverlening kan dit ongunstig zijn, omdat de #exibiliteit om te veranderen beperkt wordt door de gebondenheid aan het vastgoed. Daarbij doemt de vraag op of de boekwaarde van de instellin-gen momenteel wel overeenkomt met de marktwaarde. Tegelijkertijd wordt voor de komende jaren een daling van de vastgoedwaarde verwacht hetgeen grote onzekerheden kan veroorzaken. Niet alleen een functionele maar ook een organisatorische scheiding van wonen en zorg zou de risico’s kunnen beperken.

8. Wel reserves, geen investeringskoersDe hervormingsgezinde ambities klinken niet door in de "nanciële paragrafen. Het streven naar reserves voor ‘zwaardere tijden’ overheerst. Niet duidelijk is of deze reserves ook bedoeld zijn voor benodigde diepte-investeringen in professionalisering, ICT, zorginnovatie en wetenschappelijk onderzoek. Een duidelijker investeringskoers is wenselijk, het betre! immers investeringen die duurzame meer-waarde kunnen opleveren voor zowel cliënten als zorginstellingen als regio's.

9. Roer om of doorontwikkelen?In tijden van bezuiniging ligt de conclusie voor de hand dat ‘meer met minder’ niet teveel gevraagd is van groeiende zorginstellingen die ‘rijk genoeg zijn’. Een dergelijke beleidsarme overheidskoers lijkt echter geen recht te doen aan het hervormingspotentieel van de VG-sector. Samenwerking met de overheid is daarbij een conditio sine qua non voor succes. Daar waar diezelfde overheid de komende jaren vanuit het budgettair kader via AWBZ, zorgkantoren en gemeen-ten de substantiële kosten van de VG-sector blij! dragen, zou ze parallel instellingen kunnen stimuleren de sterke vermogensposities aan te wenden voor nieuw

Aantal plaatsen1500700100

per gemeente


Gespecialiseerde aanbieders, bijvoorbeeld op het gebied van behandeling of begeleiding zijn niet meegenomen.

de geogra"sche spreiding in Nederland. In totaal

zijn onder de VG-sector1. Voor dit rapport is met

Zorgaanbieders voor mensen met een verstandelijke beperking bieden diensten op het gebied van wonen, dagelijkse verzorging en begeleiding, behandeling, dagbesteding en werken en leren.

In deze brancheverkenning is ervoor gekozen alleen te kijken naar zorgaanbieders die een woonomgeving bieden en hier een breed palet aan andere diensten aan verbinden. De dienstverlening door deze zorgaanbie-ders wordt grotendeels bekostigd uit de AWBZ.

De sector

1 Brancherapport Gehandicaptenzorg 2010. VGN, KIWA/Prismant.

per gemeente

www.zorgatlas.nl

Kenmerkend voor de sector is een al jaren groeiende vraag naar (AWBZ-)zorg. Het aantal mensen dat een beroep doet op de AWBZ-zorg in deze sector nam

De uitgaven aan zorg voor verstandelijk gehandicapten

2 Het betre! ongeveer een kwart van de totale uitgaven in de AWBZ. Het aantal ernstig verstandelijk gehandicapten is vrijwel constant gebleven. De groei lag met name in de toename van de aantallen en de hoeveelheid zorg bij de groepen zwakbegaafden en licht verstandelijk gehandicapten.3

Met de groei is ook de bemoeienis door de Nederlandse overheid sterk toegenomen. Deze bemoeienis richt zich voornamelijk op de bedrijfsvoering, de (prestatie)verantwoording en transparantie, de kwaliteit van zorg en de continue verbetering daarvan. Vergeleken met bijvoorbeeld de ouderenzorg is deze bemoeienis opvallend beleidsarm. In toenemende mate richt de overheid zich op hervorming van de "nanciering en daarmee van het zorglandschap. Branchevereniging VGN signaleert een breed politiek draagvlak voor deze "nanciële hervorming. De verandering gaat richting een ‘kern-AWBZ’ voor de zwaardere gehandicapten-zorg (met name verblijfszorg), maar wel met scheiding van wonen en zorg. Voor overige zorg en ondersteuning zal de "nanciering door gemeenten (WMO en Jeugd-zorg) maar wellicht ook door zorgverzekeraars (ZVW) belangrijker worden.

Onduidelijk en ook onzeker is hoe deze maatregelen zullen worden uitgewerkt en uitgevoerd. Duidelijk is wel dat de gevolgen voor cliënten groot kunnen zijn. De kwaliteit van bestaan van kwetsbare mensen staat op het spel. Elke VG-instelling ziet zich voor de uitda-ging geplaatst daar een stevig antwoord op te bieden.

2 CBS, 2012. 3 SCP, 2011.

De kwaliteit van bestaan van

kwetsbare mensen staat op het spel


Dit traditionele model geldt al enige jaren niet meer als ‘de beste praktijk’. In de sector is een cliëntvolgend en netwerk organiserend model in opkomst. Dit moderne model van VG-zorg neemt voor elke cliënt de eigen mogelijkheden en kwaliteit van bestaan als

Traditioneel biedt een VG-zorginstelling een omgeving met verblijf, begeleiding, verzorging, behandeling, dag besteding, leren en vrije tijd activiteiten. Binnen de mogelijkheden van de instelling wordt vervolgens ge- streefd naar een zo goed mogelijke kwaliteit van bestaan.

Ambities van VG-instellingen

Indicator Centrale vraag

Wonen Woont de cliënt op een instellingsterrein of in een wijk en wie levert de woonvoorzieningen?

Inspraak en regie cliënt Heeft de cliënt regie over het eigen leven of regeert de instelling het leven van de cliënt?

Sociaal netwerk van cliënt Wordt de cliënt gestimuleerd om een breed sociaal netwerk op te bouwen en wordt dit netwerk ook gebruikt?

Invulling van werk/dagbesteding Is de cliënt binnen (één van de initiatieven van) de instelling actief of juist ook elders?

Maatschappelijke participatie cliënt Is de cliënt op de een of andere manier maatschappelijk actief of betrokken en wordt dit gestimuleerd?

Samenwerking/ketenzorg Levert de instelling alle zorg en ondersteuning zelf of wordt ook uitbesteed/samengewerkt wanneer dit beter is voor de cliënt?

Wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie

Is er sprake van onderzoek en innovatie gericht op de kwaliteit van bestaan van cliënten?

Houding ten opzichte van omgevingsontwikkelingen

Is de instelling bewust van de omgeving en de veranderingen/trends, speelt de instelling hier ook op in?

Portfolio van diensten Bezint de instelling zich op de meerwaarde van bestaande diensten, wordt de portfolio in breder maatschappelijk/regionaal en economisch perspectief geplaatst?

Financiële/ bedrijfseconomische doelen Investeert de instelling in de toekomst? Worden er risico’s genomen?

In hoeverre is dit nieuwe model al realiteit? We onder-zochten in hoeverre VG-instellingen, blijkens publieke beleidsteksten, de ambitie hebben om de omslag van het traditionele naar het cliëntvolgende model maken.

Telkens is gekeken naar uitspraken over de ambities

jaar nagestreefd worden. Moderne ambities leverden

ambities 5 punten. De bijlage gee! een toelichting op de puntenscore.

Cliëntvolgende ambities winnen terreinDe ambities van de onderzochte VG-instellingen blijken stevig opgeschoven te zijn richting het

zijn nog een magere 6 (score 58) als rapportcijfer, in de toekomst wenst men een dikke 7 te realiseren

Geen enkele instelling meent te kunnen volstaan met het vasthouden aan oude ambities. Er zijn maar liefst

de ambities voor nu en voor de toekomst). Ook de instellingen met een relatief hoger cliëntvolgend

toekomst toe weer hoger. Al met al zijn het dus niet slechts ‘witte raven’ die zich vooruitstrevender tonen, er is sprake van een bredere tendens.

vertrekpunt. Zorg en ondersteuning worden alleen nog ingezet wanneer de betre$ende persoon en diens directe netwerk het samen niet redden. De mogelijk-heden en onmogelijkheden van een zorginstelling gelden dan niet zondermeer als vast gegeven. De zorginstelling levert in samenspraak met de cliënt en naasten een bijdrage op maat en ontwikkelt diensten en voorzieningen, kijkend naar wat van waarde is in het leven van cliënten. Met name als het gaat om zelfredzaamheid, zelfstandigheid en (psychisch) welbevinden, maar ook kan het gaan om gezonder ouder worden en inclusie. De zorginstelling beziet haar bijdrage met scherp oog voor bijdragen van

verbanden (buurt, sport, hobby, lotgenoten, et cetera), scholen, cultuur- en welzijnsinstellingen, bedrijfsle-ven, en uiteraard andere zorg- en hulpverleners, alsook politie en justitie.

De ambities van de onderzochte instellingen zijn

stevig opgeschoven richting het moderne cliëntvolgende model

0% 60%40% 80%20% 100%

Ambitieniveau voor 2012

Toename in ambitie

Gemiddeld ambitieniveau voor 2012

Gemiddeld ambitieniveau voor de toekomst

Figuur 3: Cliëntvolgende ambities, nu en in de toekomst

De Driestroom

De Zijlen

Reinaerde

Esdégé-Reigersdaal

’s Heeren Loo

Alliade

Middin

Koraal

De Hartekamp

Triade

Estinea

Amerpoort

Amarant

ASVZ


0% 5% 10% 15% 20%

Figuur 4: Stijging in cliëntvolgend ambitieniveau

Wonen

Samenwerkingen

Netwerk cliënt

Omgevingsbewustzijn

Inspraak cliënt

Diensten

Financieel

Cliënt onderdeel van maatschappij

Wetenschappelijke instituten

Werk/dagbesteding

Daarnaast is er meer ambitie in het stimuleren van de cliënt om een sociaal netwerk op te bouwen en om de regie van de cliënt over zijn leven te vergroten.

Uit deze ‘stijgers’ kan voorzichtig geconcludeerd worden dat het nog vaak gekoesterde beeld van ‘naar binnen gekeerde intramurale instellingen’ gecorrigeerd moet worden.

Deze meer omgevingsgerichte houding komt ook tot uitdrukking in de groeiende ambitie om actief in te spelen op omgevingsveranderingen en trends en om hierin in de regio een voortrekkersrol pakken (zie "guur 4).

Cliënt hee! meer invloed en keuzeEen nadere analyse van de ambities gee! een beeld van een sector waar de cliënt meer invloed krijgt op zijn leven en waar de zorginstelling de blik sterker naar buiten richt en actiever wordt om keuzemogelijkheden te bieden.

Het hoogste scoort het bieden van keuzevrijheid en variatie in wonen. De sector lijkt hier te anticiperen op de invoering van de scheiding van wonen en zorg. Opvallend hoog scoort vervolgens de gerichtheid op netwerkvorming. Allereerst zijn de pijlen gericht op het realiseren van samenwerking/ketenzorg die betere oplossingen voor cliënten binnen bereik brengen.


patie, sociale netwerken en bijvoorbeeld samen-werking in de regio of in de wijk. De noodzaak om te investeren in onderzoek ter versterking van de expertise op die terreinen waar VG-instellingen bij uitstek meer kunnen bieden dan andere betrokkenen, zoals preventie van ziekten en psychische problemen, ouder worden met een verstandelijke beperking, hanteren van lastig gedrag, of ethische thema’s rond bijvoorbeeld sexualiteit of levenseinde.

Keuzes in de toekomstOp het vlak van onderzoek en innovatie geven instel-lingen blijk van een verrassend laag ambitieniveau in zowel de huidige situatie als in de toekomst. Dit staat haaks op signalementen van de branche-organisatie VGN, dat er vele innovaties in gang zijn gezet, gericht op zelfredzaamheid, zelfstandigheid en welbevinden van cliënten. Gezien het feit dat relatief minder tekst aangetro$en is over initiatieven en ambities op dit terrein, moet aangenomen worden dat de tekstanalyse hier tekort schiet om een goed beeld te vormen.

Toch zet deze lage score wel te denken, mede gezien de "nancieel behoudende koers en de daarmee samenhangende vraag naar de "nanciering van diepte-investeringen. Daarbij komt dat ook de aandacht voor herbezinning op de dienstenportfolio is relatief laag is. Welke diensten willen VG-instellingen blijven leveren? Met welke diensten kunnen zij beter stoppen? De onderzochte instellingen maken een omslag naar een cliëntvolgend model, maar deze ontwikkeling wordt niet doorvertaald naar (pijnlijke) keuzes in de productportfolio en evenmin is er een duidelijke lijn te ontdekken in de benodigde investeringen en inno-vaties. Mede gezien de veranderende bekostiging en de beleidsarme koers van de overheid moet betwijfeld worden of de VG-instellingen de toekomst voldoende proactief tegemoet treden.

Werk/dagbesteding en maatschappelijke participatie

zowel in de huidige als in de gewenste situatie blijk van een zeer hoog ambitieniveau, het hoogste van alle indicatoren. Kennelijk vormden werk/dagbesteding en maatschappelijke participatie al langer de belangrijkste speerpunten en blijven deze voorop staan, terwijl de stijgers cliëntregie, keuzemogelijkheden en externe relaties daar bij gekomen zijn.

Financieel behoudende koersOpvallend is dat de hervormingsgezinde tendens niet

een enkele instelling gee! – en dan nog in beperkte mate – blijk van een investeringsbereidheid of een bereidheid tot het nemen van risico’s om de kwaliteit van bestaan van cliënten te verbeteren. Wat overheerst is het streven naar reserves voor ‘zwaardere tijden’.

Het lijkt erop dat instellingen de stevige ambities binnen het budgettair kader, dus uit de (AWBZ-)zorg-gelden, willen realiseren. De vraag moet gesteld worden of er op deze wijze wel voldoende aandacht is voor ‘#ankerende’ diepte-investeringen. Het gaat om investeringen die borgen dat bovenstaande ambities duurzaam verankerd raken en zelfs verder kunnen gaan.

De noodzaak om te investeren in professionaliteit van medewerkers en de inzet van cliënten als (opge-leide) ervaringsdeskundigen. Het cliëntvolgende model vraagt een andere professionaliteit van

zelf laten doen, de zorg en ondersteuning in dialoog met cliënt en diens netwerk (naasten, hulpverleners) vormgeven, en speci"eke expertise kunnen bieden. De noodzaak om te investeren in (ICT) innovaties die passen bij het streven naar cliëntregie, partici-

4.800

5.000

5.200

5.400

5.600

5.800

6.000

2009 2010 2011

Figuur 5: Omzet VG-instellingen top-40 (x ! 1 miljoen)

een groeiplafond. Zou dat ingevoerd worden ligt en

beleid. De "nanciële groei van de omzet valt te koppelen aan het reeds door Van der Kwartel geconstateerde groei van het gebruik van verblijf en dagbesteding

van gepubliceerde cliëntpopulatie-gegevens en een inconsistente wijze van registratie door de verschillende instellingen kan helaas geen goed gefundeerd verband gelegd worden met een veranderende cliëntvraag. Dat zou eigenlijk wel moeten kunnen en pleit ervoor om landelijke afspraken te maken voor een consistente wijze van registratie van cliënten.

omzet in de sector op de rekening (zie "guur 6). Dat betekent tevens dat de overige zorg geleverd wordt door meer dan tweehonderd andere instellingen. Het is nog

De omzetgroei van de VG-sector, gemeten over de

van de permanente clustering van de sector door kleine overnames en fusies meerekenen. Echter gezien het

groei van de instellingen structureel is. De totale omzet

een rondje in het veld werd al deelverklaring gegeven dat de veranderende indicatiestellingen wel eens mede een oorzaak van de groei zouden kunnen zijn.

Omzet

0 100 500400300200 600

2009 2010 2011

Figuur 6: Omzet VG-instellingen top-10 (x ! 1 miljoen)

’s Heeren Loo

Cordaan

Philadelphia

Alliade

Ipse de Bruggen

ASVZ

Dichterbij

Amarant

Koraal

De Opbouw

2009-2011


matigheid. De trend naar regionalisering en individuali-sering van de zorg kent in ieder geval nog geen weerslag in de organisatievorm van de zorgaanbieders zelf.

niet te meten wat het positieve dan wel negatieve e$ect zou zijn van een verdere concentratie en consolidatie van de zorginstellingen op een hogere e%ciency en doel-

64%

65%

66%

67%

68%

2009 2010 2011

Figuur 7: Kosten personeel op omzet

De personele kosten als deel van de omzetDe kosten van het personeel binnen een zorginstelling worden bepaald door deze te meten als deel van de behaalde omzet (zie "guur 7). De hogere arbeids-intensiviteit van de dienstverlening in de VG-sector is er mede de oorzaak van dat de kosten op zijn gelopen

van personeel op de totale balans wel erg groot wordt en de kosten navenant meegroeien. Ook een verande-rende arbeidsmarkt met veel meer #ex-banen in de zorg zou wel eens kunnen leiden tot nog hogere kosten. Tot slot vraagt het cliëntvolgende zorgmodel om hoger gekwali"ceerd en beter betaald personeel.

De VG-sector is een van de grotere werkgevers in de

-leden is het in de huidige economische crisis een van de weinige groeisectoren van de Nederlandse economie.

De groei van de omzet gaat gepaard met een grote groei

gemeten instellingen. Over twee jaar gemeten bedroeg

de gemeten instellingen. Een schatting van de totale stijging van de hele sector over twee jaar ligt dan op

Personeel

4 QHC databank ziekenhuizen.


voorzichtig dat de VG-instellingen weliswaar stijgende personeelskosten hebben, maar wel kritischer worden als het gaat om toegevoegde waarde van het personeel.

Personeel Niet In LoondienstHet Personeel Niet In Loondienst (PNIL) is loopt op met

en vormt een extra kostendrager. Het aandeel kosten PNIL is de komende jaren extra interessant om nader te bekijken, omdat de verwachte toename van #ex-arbeid kan leiden tot structureel hogere kosten. Tevens gee! de PNIL een indicatie voor stabiliteit en continuï-

Kijkend naar de instellingen met de hoogste externe

en tevens dat de grootste drie VG-instellingen

Het landelijk gemiddelde aandeel personele kosten op -

lijke toename zien, daar waar in andere sectoren, zoals de ziekenhuizen, een duidelijke sturing op de rem van personeelskosten te bespeuren valt. Bedroegen in de

amplitude tussen hoogste kosten en laagste kosten was

Netto toegevoegde waarde per FTE-

drage per medewerker over het boekjaar. (zie "guur 8).

(vergelijk de minder arbeidsintensieve ziekenhuizen in -

ve ontwikkeling zien door een gestage toename van

Personele kosten in de VG-sector vormen structureel een zeer

hoge kostenpost. Er is meer oog voor

de toegevoegde waarde van de personeelsinzet

! 60.000

! 62.500

! 65.000

! 67.500

! 70.000

2009 2010 2011

Figuur 8: Netto toegevoegde waarde per FTE

’

4,00%

4,25%

4,50%

4,75%

5,00%

2009 2010 2011

Figuur 9: Aandeel kosten PNIL op personele kosten

0% 2,5% 10%7,5% 12,5%5% 15%

Figuur 10: PNIL op omzet 2011 top 10

De Driestroom

Philadelphia

Cordaan

Promens

Triade

Alliade


’s Heeren Loo

Trajectum

Gemiva SVG


50%

51%

52%

53%

54%

55%

56%

2009 2010 2011

Figuur 11: Gebouwen/terreinen op activa

Kamercommissie om te wijzen op enerzijds de lage vergoedingen binnen de NHC en anderzijds te wijzen op de boekwaardeproblematiek die de VG-sector kent. Dit houdt in dat een deel van het vastgoed zeer verou-derd is en eigenlijk niet meer bruikbaar. Toch vinden er nog afschrijvingen op plaats. VGN hee! vorig jaar door PWC een onderzoek laten doen van de gevolgen van de boekwaardeproblematiek waarbij een uitkomst

Na personeel is vastgoed de hoogste kostenpost in de VG-sector. Welke betekenis hee! dit vastgoed voor de ontwikkeling van de sector?

Met de komst van de normering van de huisvestings-kosten (de normatieve huisvestingscomponent, NHC) is een fundamentele omslag ontstaan in de bekostiging

naar een tarief per ‘geleverde prestatie’. De VGN

Vastgoed als asset

60% 62% 68%66% 70%64% 72%

Figuur 12: Gebouwen/terreinen op activa 2011 top-10

ASVZ

’s Heeren Loo

Sherpa

Daelzicht

Philadelphia

Gemiva SVG

Abrona

Amarant

Twentse Zorgcentra

Amerpoort


middelen moeten "nancieren. Co"nanciering (mogelijk door middel van participatie vanuit de private sector of overheden op risicodragend vast-goed) is mogelijk, maar wel tegen hogere kosten.

Zaak is dat instellingen een balans moeten vinden tussen enerzijds de functionele waarde en anderzijds de "nanciële waarde van hun vastgoed. Balanswaarde-ring is een eerste stap. In ieder geval zou iedere zorg instelling een nulmeting en quick scan moeten

Tot op heden is er weinig houvast voor bestuurders en "nancieel managers van zorginstellingen om de gevol-gen van de liberalisering van de zorgmarkt te duiden in termen van te verwachten ontwikkelingen in de vermogenskosten van VG-instellingen. Duidelijk is wel dat deze als gevolg van toenemende risico’s gaan

de risico-opslag (de zogeheten ‘credit spread’) zal toenemen. VG-instellingen zullen een deel van de toekomstige kapitaalbehoe!e wellicht uit eigen

doen van de huidige vastgoedpositie. Men moet immers volledig inzicht hebben in de huidige risico’s en "nanciële verplichtingen met een scheiding tussen de courante en niet-courante delen van het vastgoed. Vandaar uit kan een gerichte vastgoedstrategie worden ontwikkeld, waarbij een gedi$erentieerde vastgoed-strategie de risico’s kan beperken voor de korte en middellange termijn.

Wat betekent dat nu voor de VG-sector? Het aandeel van vastgoed is historisch groot en de afgelopen jaren

sector zal dat bedrag naar schatting ruim boven de

Boekwaardeproblematiek is daarbij een spookbeeld dat al jaren door de sector loopt. Naarmate de inrich-ting van de zorg steeds meer om de cliënt heen gaat lopen is de perceptie steeds meer dat de oude functio-naliteit van de gebouwen niet meer zal voldoen om gebruikt te kunnen worden voor het verlenen van zorg. En dat terwijl er wel nog jaren afgeschreven moet worden op die gebouwen.

dat het voor de VG-sector moeilijk vast te stellen is of er sprake zou kunnen zijn van een boekwaarde-probleem. Gezien de verdere invoering van het cliëntvolgende en netwerkorganiserende zorgmodel in de sector, zou het tot aanbeveling strekken na te gaan hoe groot het boekwaardeprobleem is. Bij de instellingen met de hoogste boekwaarde van gebouwen en terreinen zitten 5 instellingen die ook de grootste

Vastgoed staat voor meer dan ! 3 miljard

op de balansen van de VG-instellingen

0% 60%40% 80%20% 100%

Figuur 13: Schuld vs. eigen vermogen 2011

Totaal

’s Heeren Loo

Cordaan

Philadelphia

Alliade

Ipse de Bruggen

ASVZ

Dichterbij

Amarant

Koraal

De Opbouw

EV LVV KVV


Tegelijkertijd nam het totale vermogen van de

De verhouding tussen schuldposities en eigen vermogen bepaalt uiteindelijk het weerstandsvermogen van een instelling. Gemeten over de jaren is duidelijk dat de laatste drie jaar er een stijgende lijn zichtbaar is van de

Schuld en eigen vermogen

0% 60%40% 80%20% 100%

Figuur 14: Schuld vs. eigen vermogen 2009

Totaal

’s Heeren Loo

Cordaan

Philadelphia

Alliade

Ipse de Bruggen

ASVZ

Dichterbij

Amarant

Koraal

De Opbouw

EV LVV KVV

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2009 2010 2011

Figuur 15: Solvabiliteit


VG-sector hee! dus een betere verhouding tussen schulden en eigen vermogen dan de ziekenhuissector.

Solvabiliteit De solvabiliteit is een maat voor de "nanciële weer-baarheid van de organisatie. Bij een hoge solvabiliteit beschikt een organisatie over meer "nanciële bu$ers. In de sector is het – gegeven de huidige methodiek en regelgeving – gebruikelijk om de solvabiliteit uit te drukken als een percentage van de opbrengsten van een VG-instelling. In het overige bedrijfsleven geldt de meer gangbare ratio waarbij het eigen vermogen als percentage van het balanstotaal wordt gezien. Daar waar in de boeken van instellingen aandelen derden

Tevens is te zien hoe de leningenstructuur van de VG-instellingen zich over de laatste drie jaar hee! ontwikkeld. Waarin de ziekenhuismarkt per jaar wisselingen van kort naar lang lenen opgemerkt kunnen worden, kenmerkt de VG-markt zich de afgelopen jaren door stabiel gedrag als het gaat om de balans tussen korte en lange leningen. De verhoudingen

langlopende schuld van de gemeten instellingen in

Zorgsector (WfZ) stellen tegenwoordig strengere eisen aan zorginstellingen voor het aanbieden van een lening dan wel voor het garant staan voor een lening (het WfZ biedt instellingen de mogelijkheid om goed-koop leningen af sluiten door garant te staan voor betaling). De gedachte daarbij is is dat een bancaire instelling zoveel eigen vermogen eist dat een instelling in staat wordt geacht, vanuit die eigen vermogenspositie, aangegane "nanciële verplichtingen terug te betalen.

Het WfZ hanteert daarbij een minimale norm van

van de instellingen die we hebben gemeten komt

instellingen hanteren momenteel zelfs normen van

gemeten instellingen niet.

worden meegerekend bij het eigen vermogen hebben wij dit gecorrigeerd en toegevoegd aan de langlopende verplichtingen van de instelling, omdat dit soort belangen niet vrij ter beschikking staat aan instellingen

het hoogste eigen vermogen naast de tien met het laagste eigen vermogen gesteld. Op één uitzondering

De weerstandskas in de VG-sector is

met ! 1,5 miljard zeer goed gevuld

–20% 0% 80%60%40%20% 100%

NL 2009 NL 2010 NL 2011

2009 2010 2011

Figuur 16: Solvabiliteit

J.P. van de Bent

Aveleijn/SDT

Ons Tweede !uis

Estinea

Pameijer

Promens

NOVO

Pergamijn


Prisma

Philadelphia

Kempenhaeghe

Abrona

De Driestroom

Reinaerde

Vanboeijen

’s Heeren Loo

Trajectum

Triade

Zuidwester


Het totaal afgeschreven bedrag van de instellingen is

bij een gestegen omzet het netto resultaat praktisch

Het versneld afschrijven is natuurlijk enkel dan moge-lijk als de groei van de omzet gecontinueerd kan worden. Mocht de overheid tot een groeistop besluiten of mochten instellingen anderszins onder druk komen te staan dan zullen de zwakkere instellingen in problemen kunnen komen.

Cash "ow ratioCash#ow is een belangrijke factor omdat het de positieve of negatieve cash positie aangee! gerelateerd aan de omzet en de kosten. Het genereert inkomsten door zijn eigen winstgevendheid. De kwaliteit van het managen van de cash#ow (hiermee wordt bedoeld de wijze waarop het management van een zorginstelling de inkomsten en uitgaven kant stuurt) is belangrijk, omdat de langlopende schulden betaald moeten worden vanuit de cash#ow.

Er zijn verschillende manieren om de cash#ow te bepalen. Een van de meest geaccepteerde methodes is de netto winst te vermeerderen met de afschrijvingen. Afschrijvingen zijn hier van belang, omdat belasting

afschrijvingen voor een lager belastbaar inkomen. Het resultaat wordt uitgedrukt in percentages van het lang vreemd vermogen.

De cash#ow uitgedrukt in percentages van het lang vreemd vermogen gee! aan op welke wijze een zorg instelling aan langlopende verplichtingen kan voldoen. Het is daarom belangrijk de wensen van een zorginstelling te weten ten aanzien van de toekomstige

nodig als er een beslissing moet worden genomen over structurele investeringen. Als de ratio scherp daalt kan dit leiden tot liquiditeitsproblemen.

Het aandeel van de cash#ow op het LVV laat in eerste instantie een beeld zien waaruit opgemaakt zou kunnen worden dat instellingen zeer wisselend

om de "nanciële huishouding op orde te krijgen.

Overige ratio’s

De cash"ow positie VG-instellingen laat zien dat er nog meer dan genoeg ruimte is om te gaan investeren

in vernieuwing

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

480%

490%

Figuur 17: Spreiding cash!ow ratio VG-instellingen 2011(cash!ow/LVV)


De current ratio laat de vlottende activa zien die een onderneming kan converteren in cash als deel van het kort vreemd vermogen. Het verschil ertussen is bekend als het netto werkkapitaal en bepaalt het

Over het algemeen wordt een gezonde current ratio

zorginstelling goed in staat is de lopende schulden af te betalen. Door de structuur van de VG-sector is het

Current ratioDe current ratio is een zogeheten liquiditeitsratio. Liquiditeiten zijn de assets in een zorginstelling die snel en tegen lage kosten te converteren zijn in cash. De verschillende ratio’s die worden gehanteerd hebben allen een ander perspectief. De mogelijkheden die een zorg instelling hee! om snel te kunnen voldoen aan korte termijn verplichtingen bij bijvoorbeeld kapitaalverscha$ers worden inzichtelijk met de current ratio.

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

2009 2010 2011

Figuur 18: Current ratio

instellingen staat er #orissant voor. De gemiddelde uitstaande debiteuren tijd voor de VG-instellingen

door systeemwijzigingen geplaagde ziekenhuissector

Zolang die urgentie er niet is, en dus de current

toenemende vrije markt (scheiding wonen en zorg en zorginnovaties) instellingen onevenredig grote risico’s.

echter jarenlang geenszins urgent geweest te sturen op cash#ow. Rekeningen konden maandenlang uitstaan, omdat vanuit een budgettair kader de "nanciering plaatsvond en er altijd aan het einde van het jaar een nacalculatie plaats vond, die eventuele "nanciële plooien gladstreek.

Nog steeds is er echter geen druk op de sector een strakker cash#ow beleid te gaan voeren. Er is voldoende omzet en de eigen vermogenspositie van de meeste

8,5%

9,0%

9,5%

10,0%

10,5%

2009 2010 2011

Figuur 19: EBITDA


EBITDA is daarnaast belangrijk voor bancaire instel-lingen en investeerders, omdat bedrijfswaarderingen bij overnames vaak worden uitgedrukt in een meervoud van de EBITDA en tevens de snelheid waarmee cash kan worden gegenereerd als maatstaf wordt gehanteerd voor de groeiperspectieven van een onderneming.

Uit het onderzoek komt duidelijk naar voren dat de VG-instellingen een lage EBITDA kennen. Dit is voor dit soort instellingen niet erg, zolang er een garantie van (overheids)inkomsten (gestuurd vanuit een

EBITDAEBITDA (inkomsten voor rente, belasting, afschrijving en amortisatie) uitgedrukt in het percentage ten opzichte van de omzet, is één van de meeteenheden om cash winstgevendheid uit te drukken. Dat is nuttig als het management van een bedrijf wil weten in hoeverre een bedrijf cash kan genereren. Voldoende cash#ow hoe! nog niet altijd een ratio te zijn voor resultaat, omdat een bedrijf tegelijkertijd in liquiditeitsproblemen kan raken doordat het niet kan voldoen aan lopende verplichtingen. De EBITDA moet daarom altijd naast andere indicatoren meegewogen worden.

0% 2,5% 10%7,5% 12,5%5% 15%

Figuur 20: EBITDA 10 grootste VG-instellingen

’s Heeren Loo

Cordaan

Philadelphia

Alliade

Ipse de Bruggen

ASVZ

Dichterbij

Amarant

Koraal

De Opbouw

kapitaal kunnen genereren om de schuldpositie af te kunnen dekken.

Als de voorwaarden voor leningen verscherpen en een instelling niet aan die voorwaarden kan voldoen, zullen hogere rentetarieven het gevolg zijn, waardoor het resultaat onder druk komt te staan.

De algemene tendens is daarbij dat de EBITDA het afgelopen jaar is gedaald. Voor het bedrijfsleven

VG-instellingen in Nederland nog niet. Zowel de grote als de kleine instellingen blijven duidelijk

hoge solvabiliteit voldoende tegenwaarde om proble-men te kunnen opvangen. Niettegenstaande moet iedere instelling vanuit de eigen cash#ow voldoende


Niet duidelijk is hoe ver de hervormende ambities nog zullen reiken. Pijnlijke keuzes zijn er (nog) weinig, en de investeringen in professionalisering en toekomst-waardige innovaties onttrekken zich goeddeels aan het (publieke) zicht.

Wel hee! de sector kennelijk voldoende eigen vermogen opgebouwd om lastiger tijden tegemoet te kunnen treden. Echter is de waarde van dat kapitaal enkel op de bankgegevens af te lezen. Gelden uit het eigen vermogen worden nog onvoldoende aangewend om de veranderingen in het zorgaanbod te versnellen door gerichte innovatieve of structurele investeringen.De positie van het vastgoed van de instellingen is daarbij ook geen stimulans om kantelingen op gang te brengen.

Als de a#ossingsverplichtingen voor een gebouw nog

is, zijn de prikkels om een andere inrichting voor de zorg op te zetten niet al te groot. Het versneld doorvoeren van investeringen in gescheiden zorg- en woonconcepten zou door de dreigende boekwaarde problematiek en een voortdurende economische crisis wel eens belemmerd kunnen worden. Stimulering van investeringen in 'nieuwe' woonconcepten zou helpen indien tegelijkertijd desinvesteren in 'oud' vastgoed aantrekkelijk gemaakt wordt.

-lingen representatief is voor de hele sector, dan zou in de VG-sector een hervorming gaande zijn. Dit is opmerkelijk, wanneer we in ogenschouw nemen dat er weinig harde overheidsprikkels zijn geweest om deze ontwikkeling in gang te zetten. Budgetten stegen de afgelopen jaren nog steeds. Tarieven en sommige voorzieningen staan weliswaar onder druk, maar niet dusdanig dat de sector erdoor gedwongen werd zich-zelf te hervormen. Zorgkantoren zijn kortingen gaan hanteren die met bepaalde innovaties terugverdiend kunnen worden, maar ook deze prikkels zijn bescheiden van aard. Daar waar de overheid zich met de VG-instellingen bemoeide betrof het met name de bedrijfsvoering, verantwoording en continue kwaliteitsverbetering. Van prikkels richting moderne cliëntvolgende netwerk organisaties is geen sprake.

Het beeld dat zich opdringt is dat van een sector die op eigen initiatief en zonder al te veel overheidsinmenging serieus werk maakt van ingrijpende veranderingen in het zorglandschap. De door sommigen gewenste ruk aan de (AWBZ) geldkraan om de groei in vraag en omzet te stoppen en stevige veranderingen af te dwingen moet daarom op zijn minst betwijfeld worden. Ten eerste wordt daarmee voorbij gegaan aan de beweging die zich reeds a!ekent en die versneld en gestimuleerd kan worden door een stimulerend beleid gericht op (het vrijmaken van reserves voor) innovaties en diepte-investeringen. Ten tweede is niet ondenkbaar, dat beperkingen in de bekostiging juist leiden tot vertraging van deze beweging, mede gezien het feit dat de implementatie van de te verwachten wijzigingen in de bekostiging enorm arbeidsinstensief is.

Transitiebeeld van de sector

Re"ecties over leiderschap in de Zorg

Sluiter, M., Bensdorp, E, Nederlandse Ziekenhuizen, een regionale uitdaging

Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale

www.zorgatlas.nl, Nationale Atlas Volksgezondheid,

Westert, G.P. van den Berg, M.J., Zwakhals, S.L.N.,

Zorgbalans. De prestaties van de Nederlandse zorg. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Woittiez, I., Ras, M., Oudijk, D., IQ met beperkingen, De mate van verstandelijke handicap van zorgvragers in kaart gebracht. Sociaal en Cultureel Planbureau

Quick scan in de care, onderzoek normatieve huisvestingscomponent, CbZ, CTG/ZAio,

Brealey, R.A., Myeres, S.C., Marcus, A.J., Fundamen- tals of Corporate Finance McGraw-Hill, Inc.

Bridges, W., Managen van transities, over de menselijke kant van organisatieveranderingenZaltbommel.

Embregts, P.J.C.M., Zien, bewogen worden, in beweging komen

Le Grand, J.& W. Barlett (Eds. ), Quasi-markets and Social policy

Kröber, R. &, Dongen, J. van, Sociale inclusie, succes en faalfactoren

Kwartel, A.J.J. van der, Brancherapport Gehandicapten-zorg 2010

Literatuur


land en bevat zowel kleinere als hele grote zorginstel-

-

beleidsplannen zijn in de ambitie-analyse meegenomen.

Doel van de beleidstekstanalyse was aanwijzingen te vinden die zouden kunnen wijzen op het realiseren van moderne cliëntvolgende ambities. Concreet zijn uitspraken verzameld die betrekking hebben op

-seerd (moesten) zijn en naar uitspraken over de

Zie verder de onderstaande indicatie- en scoretabel.

Dit brancherapport is gebaseerd op een kwalitatief en een kwantitatief onderzoek. In het kwalitatieve onder-

beleidstekstanalyse onderworpen. In het kwantitatieve

Van de onderzochte instellingen zijn er 5 die in beide analyses meegenomen zijn. In deze brancheverkenning is ervoor gekozen alleen te kijken naar zorgaanbieders die woondiensten leveren en hier een breed palet aan andere diensten aan verbinden. Gespecialiseerde aanbieders, bijvoorbeeld op het gebied van behande-ling of begeleiding zijn niet meegenomen.

van de door (middels een steekproef geselecteerde) -

porten en jaarverantwoordingsdocumenten. De steek-

Verantwoording

Indicatoren 0 punten ‘traditioneel instellingsmodel’

5 punten ‘overgang’

10 punten ‘cliëntvolgend model’

Wonen Instelling bepaalt waar de cliënt woont. Alleen mogelijkheden binnen instelling. Niet uitbesteden van wonen.

De cliënt heeft ruimte om zijn voorkeur wat betreft wonen aan te geven, maar de instelling bepaalt wat het beste past bij de cliënt.

De cliënt mag zelf bepalen waar hij woont: binnen de instelling of particulier, met cliënten of in de samenleving. Stimuleren wonen in samenleving.

Inspraak en regie cliënt

Instelling bepaalt (heeft regie). Cliënt praat mee, mag voorkeur aangeven, maar instelling bepaalt.

Cliënt bepaalt (heeft regie), hij geeft in gesprek aan wat hij wil en de instelling ondersteunt, vertaalt en organiseert de realisatie.

Sociaal netwerk van cliënt

Instelling is belangrijkste in netwerk cliënt.

Instelling wil wel dat de cliënt een sociaal netwerk heeft/opbouwt, maar is hier niet actief mee bezig (wel belangrijk, geen speerpunt).

Cliënt wordt gemotiveerd/ geholpen om een sociaal netwerk op te bouwen en dit te gebruiken.

>>

Invulling van werk/dagbesteding

Cliënt kan enkel werken of de dag besteden bij (initiatief van) instelling.

Werken en dagbesteding elders kan, maar op initiatief van de cliënt wordt niet actief aan-geboden door de instelling.

Cliënt wordt actief gestimuleerd om te werken en krijgt onder-steuning in vinden passende plek, idem dagbesteding.

Maatschappelijke participatie cliënt

Cliënt woont en werkt binnen de instelling (evt. wel participeren in de maatschappij d.m.v. activiteiten).

Instelling wil dat cliënt onderdeel is van de maatschappij, maar stimuleert dit niet actief.

Instelling wil cliënt volledig onderdeel laten zijn van de maatschappij en stimuleert dit actief. Betrekken van diverse partijen in regio, zoals ouderen, bedrijven, welzijn.

Samenwerking/ketenzorg

Beperkt sprake van ketenzorg/uit- of inbesteding op vlak van zorg, wonen, werken, leren.

Er zijn wel samenwerkingen op het gebied van ketenzorg, maar instelling is hier niet actief mee bezig, focus op stroomlijnen professionele relaties.

Instelling zoekt naar de beste mogelijkheden voor de cliënt, binnen en buiten de deur.

Wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie

Geen contacten of samenwerkingsverbanden.

Wel contacten of samenwerkingsverbanden, pilots, specifieke experimenten.

Wetenschappelijk onderzoek, actief en langdurig samen-werken met universiteiten en innovatiepartners.

Houding ten opzichte van omgevings-ontwikkelingen

Niet veel aandacht voor veranderingen in de omgeving.

Veranderingen zien als bedreigingen, ermee leren leven. Veranderingen wel zien maar niet op reageren.

Veranderingen zien als kansen en hier actief op inspelen, opstellen als veranderaar in regio en samenleving.

Portfolio van diensten

Instellingen breiden uit en gaan een groter aanbod aanbieden.

Bewuster keuzes voor doelgroepen en afstemming diensten op doelgroepen.

Herbezinning op toegevoegde waarde, aanbod omvormen of stopzetten, eventueel specia-liseren of juist reorganiserende rol van dienstenaanbod in de regio pakken.

Financieel Interen: instelling gaat voor zekerheid en investeert beperkt, maakt nauwelijks gebruik van vermogenspositie.

Investeert in verbetering: optimalisatie bedrijfsvoering, professionalisering personeel, aanpassen aan maatregelen zoals scheiden wonen-zorg.

Instelling neemt risico’s, investeert, maakt wel gebruik van vermogenspositie.

Indicatoren 0 punten ‘traditioneel instellingsmodel’

5 punten ‘overgang’

10 punten ‘cliëntvolgend model’


ling is bepaald op basis van de totale omzet. Dat betekent dus niet op basis van het aantal (intramurale) cliënten of het aantal zorg- en verblijf dagen. De publieke gegevens over de cliëntpopulatie vertoonden

beschouwing gelaten.

Bij het kwantitatief analyseren van de instellingen voor

een keuze gemaakt voor het analyseren van de

uit van de grootste entiteit van een zorginstelling. Jaarverslagen worden bekeken op het hoogste, geconsolideerde niveau. De grootte van een VG-instel-

Instelling Plaats

Ons Tweede Thuis AalsmeerEstinea Aalten ’s Heeren Loo AmersfoortCordaan Groep AmsterdamSiza ArnhemPromens Care AssenVanboeijen AssenAmerpoort BaarnSherpa BaarnAveleijn/SDT BorneEsdégé-Reigersdaal Broek op LangedijkJ.P. van de Bent DeventerPergamijn EchtLunet EindhovenDe Driestroom ElstDe Twentse Zorgcentra EnschedeGemiva SVG Groep GoudaNOVO GroningenDaelzicht HeelHartekamp Groep Heemstede

Alliade HeerenveenKempenhaeghe HeezeAbrona Huis ter HeideTriade LelystadZuidwester MiddelharnisPhiladelphia NunspeetPluryn OosterbeekMiddin RijswijkPameijer RotterdamKoraal Groep SittardASVZ SliedrechtAmarant TilburgDe Zijlen TolbertDe Opbouw UtrechtReinaerde UtrechtDichterbij VenloCello VughtPrisma WaalwijkIpse de Bruggen ZwammerdamTrajectum Zwolle

Instelling Plaats

www.qhc-nl.com


QHCMiddenwetering 13543 AR Utrecht+31(0)30 265 22 [email protected]

QHC Brancherapport 2012 Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking

Documents

Transcript of QHC Brancherapport 2012 Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking