Anisocorie

• Welke pupil ?

• Welke zenuwbanen ?

• Waar zit het probleem?

Regel: Anisocorie altijd groter als de

paretische spier moet werken

-Anisocorie groter in het donker - = m.dilatator pupillae (sympathisch)

-Anisocorie groter in het licht

- = m.sphincter pupillae (parasympathisch)

Casus pro diagnosi

• Man, 28 jaar oud, marinier

• Cocaïne gebruik => incidenteel

=> wel eens een verschil van pupilgrootte opgemerkt

• Motor ongeluk met hoofd trauma, helm op

• Tijdelijk dysfasie gehad

• Geen visus klachten

• Stekende pijn aan de linker zijde van zijn nek

• Neurologisch onderzoek : g.b

• CT scan hersenen : g.b

Casus pro diagnosi

• Visus ODS : 1.0

• Spleetlamp : g.b

• Oogmotiliteit : gb

• RAPD : geen

• Gezichtsveld confrontatief : gb

• Fundoscopie : gb

• Lichte ptosis linker kant

• Anisocorie: pupil OS kleiner dan pupil OD

• Op de foto van zijn rijbewijs: geen anisocorie

Pupil onderzoek

• Bij convergentie: geen anisocorie zichtbaar

• Bij fel licht : anisocorie neemt af

• Bij dim licht: anisocorie neemt toe

a.Rechter ?

b. Linker ?

Welk oog heeft een afwijkende pupil ?

a. Fysiologische Anisocorie (FA) ?

b. “Long standing” Adie Tonische pupil ?

c. Horner syndroom (HS) ?

d. Incomplete Nervus III parese ?

Ptosis en miosis: a

an welke diagnose denkt u ?

Bij twijfels tussen FA en HS

=> DILATION LAG testen !

• Licht dimmen

• Patient in de verte laten fixeren

• Gebruik een fel licht (dat aan en uit gaat) om

de dilatatie van beide pupillen observeren

• Belangrijk zijn de eerste 4-5 seconden !

– Indien dilatatie met dezelfde snelheid => F.A

– Indien een pupil dilateert trager dan de andere

(zwakke m. dilatator) => Horner pupil

• Na 12 seconden zijn de pupillen even wijd• Video van prof. Digre, Utah University : https://www.youtube.com/watch?v=hNUXRH2q570

DILATION LAG

a. Phenylefrine 1 %

b. Cocaine 10%

c. Hydroxyamphetamine 1%

d. Apraclonidine hydrochloride 1%

Welke druppels zou u

moeten gebruiken ?

THE WILLS EYE MANUAL : Anisocoria

a. Concentratie : 2%-4% : bij kinderen

5%-10%: volwassenen

b. Dosis: 1 gtt ODS, na 5 minuten herhalen

c. Wanneer onderzoeken ? => na 60 minuten

Effect:

d. Dilateert Horner pupil : 0,5 mm

e. Dilateert normale pupil : 2 mm

f. Interpretatie test (in kamer met dim licht): -

- Anisocoria > 0,8 mm is significant

- Indien kleinere pupil >2 mm dilatatie : geen HS

Is bij acute anisocorie Cocaine test altijd nodig ?

Cocaine druppels

Rationale: aan de postganglionische sympathische

zenuwuiteinde bij de m. dilatator pupillae wordt

Norepinephrine (NE) spontaan vrijgelaten,

en daarna met re-uptake geëlimineerd.

Cocaine blokkeert NE uptake waardoor meer NE de

m.dilator pupillae blijft activeren

• Normale pupil wordt wijd

• Horner pupil wordt niet wijd

(omdat in HS, NE wordt niet geproduceerd )

Cocaine druppels

Casus pro diagnosi: De Cocaine 5% test

bevestigt een Horner pupil links

Wat dan als

de Cocaine druppels

niet beschikbaar zijn ?

BOEK ADVIES !

Thurtell et al: Anisocorie

a. Concentratie: 0,5% kinderen > 6 mnd oud ( nooit indien < 6 mnd)

1% volwassenen

b. Dosis: 1 gtt ODS, na 5 minuten herhalen

c. Wanneer onderzoeken: na 60 minuten

d. Interpretatie:

- Horner pupil wordt wijd (Reversal Anisocoria) : 1 tot 4,5 mm

- Normale pupil verandert niet (of < 0,5 mm)

Apraclonidine druppels

Apraclonidine druppels

- Een orgaan, waarvan de normale innervatie

beschadigd is, wordt (na ong. 1 week) meer

sensitief (supersensitief) voor neurotransmitters

die normaal gesproken al vrijgelaten worden door

de zenuwen

- De graad van de supersensiviteit wordt bepaald

door de ernst van de denervatie

- Dit geldt voor het sympathisch en het

parasympathisch zenuwstelsel

Waarom ?

Wet van denervatie suprasensitiviteit

a. Apraclonidine is een receptoren agonist voor Alpha-2 maar ook voor Alpha-1 receptoren

b. Rationale: het effect op de Horner pupil is dus gebaseerd op een Alpha-1 supersensitiviteit van de receptoren van de m. dilatator pupillae

=> MYDRIASIS

c. Beperking van de test: de supersensitiviteit heeft meer dan 1 week nodig om zich te kunnen ontwikkelen na het ontstaan van de Anisocorie

= > NIET GESCHIKT VOOR ACUTE HS !

Apraclonidine druppels

Casus pro diagnosi: Horner pupil links

Localisatie van de laesie ?

Sympatische route: 3 neuronen

Centrale neuron = First Order Neuron (FON)

– Start in post hypothalamus, ongekruist

door hersenstam, eindig in ciliospinale

centrum van Budge (C8-T2)

Preganglionaire neuron = Second Order

Neuron (SON)

– Van ciliospinale centrum naar ganglion

cervicales superior

– Loopt vlak langs apicale pleura

Postganglionair neuron= Third Order

Neuron (TON)

– Loopt mee met carotis interna naar sinus

cavernosum N trigeminus nn

nasociliares + nn ciliares longus

m.dilatator pupillae

Sympatische route: 3 neuronen

Localisatie van de laesie

Hydroxyamphetamine 1%

a. Concentratie : 1%

b. Dosis: 1 gtt ODS, na 5 minuten herhalen

c. Wanneer onderzoeken ? => na 60 minuten

Effect:

d. Dilateert postganglionische Horner pupil:0,5 mm

e. Dilateert preganglionische Horner pupil : 2 mm

e. Dilateert normale pupil : 2 mm

f. Beperking van de HA test:

- de grondstof is niet beschikbaar (evtl Amphetamine ?)

- Test is zinvol pas 1 week na het ontstaan van HS

- Test is uitvoerbaar pas 3 DAGEN

na de Cocaine of Apraclonidine

Hydroxyamphetamine (HA) druppels

Rationale: aan de postganglionische sympatische zenuwuitende wordt Norepinephrine (NE) spontaan vrijgelaten, en daarna met re-uptake geelimineerd

Hydroxyamphetamine (HA) forceert het vrijlaten NE van de postganglionisch sympathisch zenuwuiteinde

Met HA wordt de pupil wijd alleen in aanwezigheid van endogeen NE en een intact en functionerend postganglionisch sympathisch zenuwuiteinde (TON)

Uitslag HA test:

- Mydriasis van beide pupillen

=> Centraal of Preganglionisch (FON of SON)

- Geen Mydriasis van de Horner pupil (of verschil > 0,5 mm)

=> Postganglionisch (TON)

Hydroxyamphetamine 1%

Wat dan als de

Hydroxyamphetamine

druppels niet

beschikbaar zijn ?

Phenylephrine 1% test

Phenylephrine 1% test

a. Concentratie : 1% van Phenylephrine 10% tot 1% oplossing verdunnen (*)

(0,1 ml + 0,9 ml fysiologisch zout)

b. Dosis: 1 x ODS, na 5 minuten herhalen

c. Wanneer onderzoeken ? => na 60 minuten

Effect:

d. Dilateert postganglionische Horner pupil: 2,3 mm

e. Dilateert preganglionische Horner pupil: 0,2 mm

f. Dilateert normale pupil : 0,2 mm

g. Beperking van de test:

- Sensitiviteit 81% (HA = 93%)

- Specificiteit 100% (HA = 83%)

- Test is zinvol pas 10 dagen na het ontstaan van HS

- Test is pas uitvoerbaar 2 dagen na de Cocaine of Apraclonidine

(*) het moet verdund worden omdat Phenylefrine 10% geeft mydriasis in beide pupillen en is niet geschikt voor de neuronale localisatie bij HS

Phenylephrine 1% druppels

a. Rationale : Phenylephrine heeft (net als NE) een

directe sympathomimetische effect en werkt als

neurotrasmitter in het sympathisch systeem

b. Stimuleert rechtstreeks de spiercellen van de

musculus dilatator pupillae, en geeft (zeer matige)

mydriasis, maar bij denervatie supersensitiviteit

veroorzaakt een grotere mydriasis

Phenylephrine 1% druppels

a. JA ?

b. NEE ?

Zou bij een acute pijnlijk Horner

het testen met Hydroxyamphetamine

or Phenylephrine zinvol zijn ?

U denkt aan aanvullend

NEUROIMAGING

maar u weet niet precies welk

onderzoek u moet aanvragen ?

Casus pro diagnosi: Hoe verder dan ?

Update Neuroimaging !

Update Neuroimaging !

CT SCAN zonder of met contrast

(Iodinate materiaal)

Indications: -trauma

- acute hemorrhage

- orbit

- contraindicatie for MRI

- +/- acute stroke

Pro: bone calcium, acute hemorrhage, large space / less anxiety for patients

Cons : Ionizing radiation, posterior fossa/ soft tissue/ tissue interface resolution, contrast agent reactions (allergy and renal failure)

NEUROIMAGING PRO’s – CON’s

MRI zonder of met contrast (Gadolinium)

Indications: - posterior fossa

- MS/demyelination

- stroke

- meningeal disease

Pro: soft tissue/ demyelination, acute stroke

Cons : -time

-bone and metal (Pacer, AICD),

- claustrofobia,

- contrast agent-related fibrosing syndrome

associate with renal failure

NEUROIMAGING PRO’s – CON’s

A: T1 –weighted = normale anatomie

B: T2- weighted = visuele banen,pathologie

C: FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) =>

normal high CSF signal is eliminated, to

visualize high signal pathology adiacent to the

ventricles = demyelinisatie bij MS

MRI available sequences

- Fat saturation (FAT –SAT) => to allow in great

detail orbital structure = spieren, oogzenuw

- Diffusion Weighted imaging (DWI)

= acute CVA, stroke

MRI available sequences

Sagittal

Horizontal

Coronal

CT angiography (CTA) => not invasive

MR angiography (MRA) => not invasive

Aanvullend neuroimaging

a. Geen duidelijke consensus voor Neuroimaging guidelines in anisocoria

b. Zeer belangrijk verschil:

1. Pijnlijk Horner met acute onset

2. Horner zonder pijn, geen acute onset

Neuroimaging en Anisocoria

1. Pijnlijk Horner met acute onset

a. CT ANGIOGRAM protocol vanaf de Cirkel van Willis tot de Aortaboog (T3-T4)

Op de zelfde dag van de presentatie !!!!!!!

b. Indien CT gecontraindiceerd (i.v.m. Iodium houdend contrast middel, ionizatie stralingen) dan MRI en MRA

Op de zelfde dag van de presentatie !!!!!!!

Neuroimaging en Anisocoria

2. Horner zonder pijn, geen acute onset

a. CT ANGIOGRAM protocol van de

Cirkel van Willis tot de Aortaboog

(T3-T4) binnen 6 wk

(behalve bij HS ouder dan 1 jaar)

b. Indien CT gecontraindiceerd (i.v.m.

Iodium houdend contrast middel,

ionizatie stralingen) dan MRI en MRA

Neuroimaging en Anisocoria

Davagnam et al, Eye, 2013

Horner zonder pijn, geen acute onset : welke MRI ?

FON => MRI hoofd, nek en thorax met en zonder

Gadolinium, binnen 6 wk

SON => MRI hoofd en nek met en zonder

Gadolinium en MRA nek, binnen 6 wk

TON => MRI hoofd en nek met Fat saturation, met en zonder

Gadolinium + MRA nek, binnen 6 wk

Neuroimaging en Anisocoria

Diagnose: Postganglionic (TON) Horner Syndrome OS

door Dissectie van de arterie carotis interna links

zichtbaar op MR Angiografie verricht met spoed

Horner-syndroom bij kinderen

Congenitaal

•Trauma => Stretching plexus brachialis bij de geboorte

•Tumoren : Neuroblastoom

•Andere oorzaken : Agenesie ICA

Horner-syndroom bij kinderen

Verworven

•Benigne : Zwelling in de nek => door compressie

(bv. gezwollen lymphklier tijdens luchtwegen infectie)

•Maligne :-Tumoren in de mediastinum (Ewing sarcoma, Xantogranuloma)

• -Neuroblastoom

•Na chirurgie van de nek of thorax

•Post-traumatisch (b.v. : dissectie van de Arterie Carotis Interna (ICA)

•Na aneurysma of thrombose van de ICA

Horner-syndroom bij kinderen

• Meest voorkomende tumor bij kinderen

• De incidentie: 1,1 nieuw geval/ jaar per 100.000 inwoners

• 50% van patiënten is jonger dan 2 jaar

• Neuroëndocriene tumor => cellen vormen hormonen/stoffen voor het

• zenuwstelsel (zoals Cathecholamine)

• => Komt voort uit de neurale crest dat het

• symphathische zenuwstelsel vormt

• Localisatie : - bijniermerg

- zenuweefsel in de nek (CNB), buik of bekken.

Neuroblastoom

- Cervicale Neuroblastoom (CNB)

- CNB vormt ong. 5% van alle neuroblastomen

- Diagnostiek maakt gebruik van de radionuclide meta-iodo-benzyl-guanidine:MIBG

Neuroblastoom

• Ptosis => paralyse m.van Muller

• Miosis => Anisocorie

• Anhydrosis Facialis

bij laesies onder de Ganglion Cervicalis Superior

(FON en SON laesies)

Horner-syndroom bij kinderen

Sympatische route: 3 neuronen

Gebrek aan “flushing” in het gelaat aan de kant van de laesie

(zichtbaar na inspanning of indien het kind huilt of overstuur raakt)

Harlekijn teken

• Congenitaal of verworven (indien HS < 2 jr )

• Oorzaak: de melanine productie door de melanocyten

eist een normale symphatische innervatie

» => verminderde pigment van de iris stroma

Heterochromia irides

• Anamnese

• Palpatie van de nek en oksels

• Cathecholamine screening in de urine (24 uur)

- Vanillymandelic acid (VMA)

- Homovanilly acid (HMA)

• MRI of CT scan van het hoofd en nek

• MRI of CT scan van de thorax en abdomen

Horner-syndroom bij kinderen: work-up

1. MRI onder narcose bij kinderen

2. Ionisatie stralingen bij CT scan

3. Apraclonidine 0,5% veroorzaakt extreme slaperigheid

in kinderen jonger dan 6 mnd

Horner-syndroom bij kinderen: problemen

Volwassenen versus kinderen

Meest voorkomend oorzaak en localisatie

Volwassenen: => FON : CVA, tumoren

=> TON : CVA, tumoren

Kinderen: => SON : Nek afwijkingen

42% congenitaal

15% verworven zonder chirurgie

42% verworven na chirurgie

Horner-syndroom

Casus pro diagnosi

• Vrouw, 80 jaar oud, uit Amsterdam

• In Breda voor de verjaardag van haar zoon

• Draagt Scopolamine pleisters bij auto ritten

• (=> parasympathicolyticum)

• Bekend met Astma waarvoor Atrovent 4 x daags

• (Ipratropium => parasympathicolyticum)

• Sinds enkele uren klachten

• Eerst grote pupil OS, daarna dubbelzien

• Later in de dag is de linker ooglid gaan hangen (waardoor visusdaling)

• Geen hoofdpijn

• Neurologisch onderzoek : gb, behalve ptosis links

• CT scan hersenen : gb

Casus pro diagnosi

• Visus ODS : 0.7 -0.7

• Spleetlamp : ptosis OS, anisocorie, cataract incipiens

• Fundoscopie : gb

• Pupil OS: mydriasis, areagerend

• Op de foto van het rijbewijs: geen anisocorie

Pupil onderzoek

• Bij convergentie: anisocorie ongewijzigd

• Bij fel licht : anisocorie neemt toe

• Bij dim licht : anisocorie neemt af

a.Rechter ?

b.Linker ?

Welk oog heeft een afwijkende pupil ?

Oogmotiliteit

• Oogmotiliteit : adductie en elevatie beperking OS

a. Benign Episodic Unilateral Mydriasis ?

b. Adie Tonische pupil ?

c. Scopolamine pleister ?

d. Complete Nervus III parese ?

Aan welke diagnose denkt u ?

THE WILLS EYE MANUAL : Anisocoria

a. Pilocarpine 0,1% ?

b. Pilocarpine 1% ?

c. Geen druppel test ?

Wat heeft u verder nodig om hier

de diagnostiek af te kunnen ronden ?

Bij acute complete Nervus III parese

en mydriasis

geen druppel test verrichten maar

een MRA of CTA hersenen met spoed !

Wat is de volgende stap ?

Diagnose: Complete Nervus III parese links door

aneurysma van de arterie communicans posterior

(AcommP) zichtbaar op MR Angiografie (MRA)

Anatomie en uitleg

• AcommP en N III lopen paralleel in de cisterna basalis

• In 23% van de gevallen met N.III parese secundair aan

AcommP aneurysma ruptuur ontstaat ook :

=> subarachnoidale bloeding

=> 50 % mortaliteit

• MRA detecteert 99,5% van aneurysmata’s

Klinische les : Nervus III parese met of zonder

afwijking van de pupil

• N.III met afwijking van de pupil => zenuw compressie

=> acute neuroimaging nodig (MRA/CTA)

• N.III met normale reactieve pupil => mogelijk ischemie

=> neuroimaging niet acuut nodig

TAKE HOME MESSAGE

Patienten met een acute en/of

pijnlijke anisocorie zijn

neuro-oftalmologische

spoedgevallen

waar de oogarts

een zeer belangrijk

rol kan spelen !

Dank voor uw aandacht !